Veiligheidsboek - Werken bij Chain

Melding, Rapportage & Onderzoek van Onveilige Situaties, Incidenten/(Bijna)Ongevallen
Voor de melding en registratie van (bijna)ongevallen of onveilige situaties dient dit formulier zo volledig
mogelijk te worden ingevuld. Tevens is het van belang dat het (bijna)ongeval direct telefonisch gemeld wordt
aan de V&G-Coördinator binnen Chain Technical Professionals via het telefoonnummer 010 31 33 200.
Gegevens (bijna)ongeval / onveilige situatie
datum ongeval:
tijdstip:
datum Rapport:
Naam medewerker:
Naam slachtoffer(s):
opdrachtgever:
plaats:
plaats incident / onveilige
situatie (bijna)ongeval:
Soort (bijna) ongeval / onveilige situatie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
bijna-ongeval
ongeval zonder verzuim
ongeval met verzuim
dodelijk ongeval
materiële schade
milieu-incident
gevaarlijke situatie
vanaf:
Soort letsel (alleen in te vullen bij een ongeval)
1. snijwond
2. schaafwond
3. amputatie
4. verstuiking / verrekking
5. fractuur
6. kneuzing
7. bedwelming/vergiftiging
8. brandwond
9. vuil in oog
10. overige
omschrijving:
Formulier Melding, Rapportage & Onderzoek van Onveilige Situaties, Incidenten/(Bijna)Ongevallen
Revisiedatum 11 april 2016
Pagina 1 van 5
Letsel plaats (alleen in te vullen bij een ongeval)
1. hoofd
2. oog
links
rechts
5. arm
links
rechts
6. pols
links
rechts
7. hand
links
rechts
8. vinger
links
rechts
9. been
links
rechts
10. enkel
links
rechts
11. voet
links
rechts
12. teen
links
rechts
3. romp
4. inwendig
Toxische stoffen
Is er sprake van een toxische of agressieve stoffen?
1. ja
vloeistof
gas
damp
stof
2. naam van de stof
3. nee
Eerste behandeling (alleen in te vullen bij een ongeval)
1. EHBO
doorverwezen?
naar:
2. BGD
doorverwezen?
3. (huis)arts
doorverwezen?
4. ziekenhuis
opgenomen?
naar:
naar:
naam ziekenhuis:
Formulier Melding, Rapportage & Onderzoek van Onveilige Situaties, Incidenten/(Bijna)Ongevallen
Revisiedatum 11 april 2016
Pagina 2 van 5
Ooggetuigen
1. ooggetuige naam:
tel:
2. ooggetuige naam:
tel:
3. ooggetuige naam:
tel:
Het (bijna) ongeval / incident
Geef een volledige beschrijving van het (bijna)ongeval of de onveilige situatie: (eventueel
extra toelichting of uitgebreide verslagen apart bijvoegen)
Is er een werkvergunning afgegeven? (eventueel kopie van de werkvergunning bijvoegen)
ja
Is de werkvergunning ook nageleefd?
nee
Waarom niet?
ja
nee
Waren er maatregelen voor het veilig stellen van de installatie genomen?
ja
Waren ze voldoende?
nee
Waarom niet?
ja
nee
Zijn de voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen correct gebruikt?
ja
nee
helm
handschoenen
overige
namelijk:
veiligheidschoenen
Waarom niet?
Wat was de werkinstructie?
Gebruikt gereedschap?
Formulier Melding, Rapportage & Onderzoek van Onveilige Situaties, Incidenten/(Bijna)Ongevallen
Revisiedatum 11 april 2016
Pagina 3 van 5
bril
Acties
Omschrijf de actie(s) die onmiddellijk na het (bijna)ongeval of de gevaarlijke situatie zijn
genomen ter voorkoming van herhaling:
Actie genomen op (datum):
door(naam):
Heeft de betrokkene na het ongeval aangepast werk gekregen?
ja
Wat voor soort werk?
nee
Omschrijf de acties(s) die in de naaste toekomst genomen gaan worden, of geeft uw visie
op eventueel te nemen acties:
Is de arbeidsinspectie ingelicht?
nee
ja
per:
Risicobeoordeling
Hoe groot acht u de kans dat een dergelijk ongeval plaatsvindt: (max.1 mogelijkheid)
1. frequent
veelvuldig geconstateerd of grote kans op optreden
2. regelmatig
verscheidene keren geconstateerd of optredend
3. soms
nu en dan geconstateerd of optredend
4. sporadisch
kan worden geconstateerd of kan optreden
5. onwaarschijnlijk
constatering of optreden is onwaarschijnlijk
6. onmogelijk
praktisch onmogelijk, maar niet uit te sluiten
Omschrijf hieronder wat dit mogelijk voor schade, verwonding of verzuim tot gevolg kan
hebben.
1. mogelijke schade:
2. mogelijk verzuim:
3. mogelijke verwonding:
Formulier Melding, Rapportage & Onderzoek van Onveilige Situaties, Incidenten/(Bijna)Ongevallen
Revisiedatum 11 april 2016
Pagina 4 van 5
Rapportage
Naam rapporteur:
Telefoon:
Datum:
Handtekening:
Opdrachtgever:
Contactpersoon:
Telefoon:
Datum:
Handtekening
Naam slachtoffer:
Telefoon:
Datum:
Handtekening
Overige
1. Bijlagen:
2. Opmerkingen:
Formulier Melding, Rapportage & Onderzoek van Onveilige Situaties, Incidenten/(Bijna)Ongevallen
Revisiedatum 11 april 2016
Pagina 5 van 5