Paraplustudie - Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

commentaren
Vruchtbaarheidsbehandelingen: mogelijkheden voor minder
meerlingen en lagere kosten – de ‘Paraplustudie’
J.M.W.M.Merkus
In 1978 werd in Engeland de eerste baby na in-vitrofertilisatie (ivf ) geboren. Vijf jaar later werd in Nederland de eerste
ivf-baby geboren. De behandelingen van vruchtbaarheidsstoornissen hebben sinds die doorbraak een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Via een speciale subsidieregeling van
de toenmalige Ziekenfondsraad, nu College voor zorgverzekeringen (CVZ), werden in 1985 in 11 centra in Nederland ivf-behandelingen vergoed. Thans zijn er 13 centra die
een vergunning hebben (artikel 2 van de Wet Bijzondere
Medische Verrichtingen). Naast deze centra zijn er ongeveer
25 transport- en satellietklinieken die met één of meerdere
ivf-centra samenwerken.
Een ivf-behandeling bestaat uit 4 fasen: (1) stimulatie (rijping van de eicellen); (2) punctie (het aanprikken van de follikels die de eicellen bevatten); (3) laboratoriumhandeling
(ivf in strikte zin); en (4) embryotransfer (overplaatsen van
1 of 2 embryo’s in de uterus). Transportklinieken doen fase
1 en 2, terwijl satellietklinieken alleen fase 1 verrichten.
Het aantal transport- en satellietklinieken en het totale
aantal ivf-behandelingen in de vergunninghoudende centra
is niet geregeld. Het aantal ivf-behandelingen steeg van
ruim 1000 in 1985 via ruim 10.000 in 1995 tot ruim 15.000 in
2003. In 2004 was er geen stijging meer. Van de kinderen
die in 2004 in Nederland werden geboren, kwamen er 4592
(ruim 2%) voort uit een ivf-behandeling (www.nvog.nl).
Door de introductie van ivf ontstond er tevens een hernieuwde belangstelling voor een reeds in 1790 beschreven
behandeling: kunstmatige inseminatie.1 Ivf maakt namelijk
gebruik van bewerkt sperma, waarbij onder andere prostaglandinen en bacteriën worden verwijderd. Toepassing van
deze techniek maakt intra-uteriene inseminatie (iui) mogelijk, zonder dat dit pijnlijk is. Daarnaast werd bij iui de
bij ivf gebruikelijke ovariële hyperstimulatie toegepast: het
zodanig met gonadotropinen stimuleren van de ovaria dat
meerdere eicellen gelijktijdig rijp zijn.
De ivf-, maar eveneens de iui-behandelingen hebben
vervolgens bijgedragen aan een explosieve stijging van het
aantal meerlingen. Tot 1985 was er een duidelijke relatie
tussen het aantal tweelingzwangerschappen en het percentage vrouwen die bij de geboorte ouder dan 29 jaar waren
(figuur). Daarna is het aantal tweelingen, als gevolg van be-
Hr.prof.dr.J.M.W.M.Merkus, gynaecoloog, Mortelpleintje 3, 5051 BW
Goirle ([email protected]).
1162
handeling met ivf en iui, veel sterker gestegen.2 3 In 2004
werd 1 van de 4 tweelingen na ivf en waarschijnlijk eenzelfde aantal na iui geboren. De forse stijging van het aantal
ivf- en iui-behandelingen en de forse stijging van het aantal
meerlingen riepen zowel bij de beroepsgroep als bij de overheid de vraag op of de vruchtbaarheidsbehandelingen in
Nederland doelmatiger kunnen worden toegepast.
doelmatigheidsonderzoek
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
gaf in 1999 opdracht aan de toenmalige Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek(NWO)-Medische Wetenschappen (MW) om een 4-jarig programma ‘Doelmatigheidsonderzoek’ te ontwikkelen (2001-2004). Met name vroeg de minister om bij de start van dat programma
aandacht te besteden aan vruchtbaarheidsstoornissen. Zo
werd door ZonMw samen met het CVZ een onderzoeksprogramma ontwikkeld en als resultaat verscheen in de zomer
van 2005 de ‘Paraplustudie’ (www.zonmw.nl/doelmatigheids
onderzoek).4 De studie is de samenvatting van 6 studies
waarvoor subsidie werd verleend binnen bovengenoemd
programma, aangevuld met gegevens uit de internationale
literatuur. Vier studies handelden over verschillende strategieën bij ivf, één onderzoek bestudeerde het naleven van
richtlijnen voor iui en één studie handelde over het oriënterend fertiliteitsonderzoek.4 Hierbij werd niet alleen naar de
kosten van de vruchtbaarheidsbehandelingen zelf gekeken,
maar ook naar de kosten van de zwangerschap en van de
eventuele behandeling van de pasgeborene in de eerste 6
weken na de geboorte.
Vier scenario’s werden beschreven om doelmatigheidswinst te bereiken bij de behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Ten eerste was er een model voor het voorspellen van de spontane kans op zwangerschap, dat goed
voldeed. Een voorspelde kans van 30% of meer op een
spontane zwangerschap binnen een jaar betekende dat een
iui-behandeling geen meerwaarde had en dus niet zinvol
was. Berekend werd dat € 335.000,– per jaar wordt bespaard
als alle behandelaars zich aan de richtlijnen houden om
de spontane zwangerschapskans optimaal te benutten. Ten
tweede bleek dat het beter opvolgen van de richtlijn ‘Intrauteriene inseminatie’ van de Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), met name waar het de
hormonale stimulatie betreft, goedkoper was in de medica-
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 27 mei;150(21)
18
17
93
16
83
15
73
14
63
13
53
12
43
11
33
10
percentage moeders > 29 jaar
aantal tweelingen per 1 000 levendgeborenen
19
23
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Aantal tweelingen per 1000 levendgeborenen (
; af te lezen aan de linker y-as) en het percentage moeders ouder dan 29 jaar ten tijde
) in Nederland, 1955-2004 (bron: www.cbs.nl).
van de partus (
tiekosten (voordeel: € 4,4 miljoen per jaar) en tot minder
tweelingen leidde (voordeel: € 2,6 miljoen). Ten derde leidde minder forse stimulatie bij ivf tot vergelijkbare zwangerschapscijfers als bij gebruikelijke stimulatie. Indien dit voor
80% van de cycli zou worden toegepast, leverde dit een besparing op de medicatie van € 5 miljoen op. Ten vierde was
een beleid dat tot minder tweelingen leidde (door het plaatsen van 1 embryo en niet 2, in de eerste cyclus bij vrouwen
onder de 36 jaar) en toch evenveel zwangerschappen opleverde (door meer behandelingen te verrichten), kostenneutraal wanneer de kosten tot 6 weken na de geboorte werden
berekend, terwijl het € 5-7 miljoen zou besparen indien de
kosten van latere handicaps werden meegerekend.
Een aantal studies is inmiddels in vooraanstaande internationale tijdschriften gepubliceerd.5-11 Het totale pakket
aan berekende besparingen is € 12 miljoen/jaar indien de
kosten tot 6 weken worden berekend en € 22 miljoen/jaar
indien de levenslange kosten worden meegeteld bij een
gelijk aantal zwangerschappen.
Deze ZonMw-activiteit is een fraai voorbeeld van geslaagde ‘top-down’-aansturing van wetenschappelijk doelmatigheidsonderzoek. De kosten van het onderzoek waren
3,2 miljoen euro. Deze lijken dus in 2 maanden te kunnen
worden terugverdiend. Daartoe is echter wel actie nodig van
de genoemde partijen.
beleid op basis van onderzoek
De beroepsgroep van gynaecologen (NVOG) en de Vereniging van Klinisch Embryologen (KLEM) moeten voortgaan
met het verwerken van deze gegevens in hun richtlijnen en
praktijkvoering. Ze hebben hierin al het voortouw genomen
door een onderscheid te maken in een ivf-behandelcyclus
en een ivf-behandeltraject. Het behandeltraject, bestaande
uit een maximumaantal af te spreken cycli, is dan het uitgangspunt voor de financiering en de vergoeding van de
ivf.
De verzekeraars moeten tonen dat zij openstaan voor
doelmatigheid door de vergoeding van ivf te baseren op een
behandeltraject. Tevens moeten zij stilstaan bij de gevolgen
van de zorg die in het buitenland geboden wordt: indien in
Nederland de 1e ivf-behandeling weer wordt vergoed onder
de afspraak dat de beroepsgroep, waar zinvol, kiest voor
plaatsen van 1 embryo en niet 2, gaat het bedoelde effect,
namelijk minder meerlingen, verloren indien paren er dan
voor kiezen de 1e ivf-behandeling in het buitenland te laten
verrichten en daar 2 embryo’s laten plaatsen. De kosten
van de hieruit voortkomende meerlingen blijven echter in
Nederland gemaakt worden.
De doelgroep – verenigd in de patiëntenvereniging Freya
– moet energie steken in het wijzen van patiënten op het nut
van een afwachtend beleid. De beroepsgroep zal dan hopelijk minder vaak geconfronteerd worden met paren die niet
openstaan voor een expectatief beleid.
De minister van VWS, die ZonMw om deze studie verzocht, moet de resultaten in het beleid implementeren. Dat
is tot heden ten dele gebeurd door een behandeling waarin
alleen een embryo wordt overgeplaatst dat vooraf was ingevroren (cryobehandeling) niet als een volwaardige ivf-behandeling te zien, maar als onderdeel van een voorafgegane
ivf-behandeling. De eerste ivf-behandeling wordt echter
nog steeds niet vergoed en de huidige vergoedingsregelingen bemoeilijken het invoeren van het beleid om meer
gebruik te maken van het overplaatsen van 1 embryo.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 27 mei;150(21)
1163
Het ZonMw-doelmatigheidsonderzoek is een vervolg van
het onderzoek dat vanaf 1988 plaatsvond via het fonds
Ontwikkelingsgeneeskunde van de toenmalige Ziekenfondsraad. Het budget daarvoor bedroeg vanaf de start € 12,3 miljoen per jaar. Het betrof uitsluitend ‘bottom-up’-onderzoek.
Inmiddels zijn wij 18 jaar verder en zijn de kosten van de gezondheidszorg meer dan verdubbeld. Er wordt echter nog
steeds met hetzelfde budget van 12,3 miljoen gewerkt. Er is
een overdreven roep om implementatieonderzoek. Dat betekent dat deze ontwikkeling ten koste gaat van door nieuwsgierigheid gedreven onderzoek dat nog steeds tot het beste
fundamentele en patiëntgebonden onderzoek behoort. Het
is ruim een halfjaar na het verschijnen van de studie onzeker wat er uiteindelijk met de beleidsinformatie gebeurt.
Wij lopen daarbij achter op onze zuiderburen. In België is
namelijk al in 2003 een wet aangenomen die onder andere
het embryotransferbeleid regelt. De gunstige effecten hiervan werden onlangs beschreven.12
Zolang bovengenoemde onzekerheid bestaat, is het ook onzeker of doelmatigheidsonderzoek doelmatig is. Dat is een
sombere conclusie naar aanleiding van een gedegen, mooi
uitgevoerde doelmatigheidsstudie. Als de resultaten van de
Paraplustudie niet in beleid worden vertaald, raken wij van
de regen in de drup. Daar zal de paraplu toch niet voor
bedoeld zijn?
4
Vruchtbaarheidsstoornissen, kansen voor doelmatiger zorg. Den Haag:
ZonMw; 2005.
5 Montfoort AP van, Fiddelers AA, Janssen JM, Derhaag JG, Dirksen
CD, Dunselman GA, et al. In unselected patients, elective single
embryo transfer prevents all multiples, but results in significantly
lower pregnancy rates compared with double embryo transfer: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2006;21:338-43.
6 Eijkemans MJ, Heijnen EM, Klerk C de, Habbema JD, Fauser BC.
Comparison of different treatment strategies in IVF with cumulative
live birth over a given period of time as the primary end-point: methodological considerations on a randomized controlled non-inferiority
trial. Hum Reprod. 2006;21:344-51.
7 Lintsen AM, Pasker-de Jong PC, Boer EJ de, Burger CW, Jansen CA,
Braat DD, et al. Effects of subfertility cause, smoking and body weight
on the success rate of IVF. Hum Reprod. 2005;20:1867-75.
8 Haagen EC, Nelen WL, Hermens RP, Braat DD, Grol RP, Kremer
JA. Barriers to physician adherence to a subfertility guideline. Hum
Reprod. 2005;20:3301-6.
9 Pelinck MJ, Vogel NE, Hoek A, Arts EG, Simons AH, Heineman MJ.
Minimal stimulation IVF with late follicular phase administration of
the GnRH antagonist cetrorelix and concomitant substitution with
recombinant FSH: a pilot study. Hum Reprod. 2005;20:642-8.
10 Weert JM van, Repping S, Steeg JW van der, Steures P, Veen F van der,
Mol BW. IUI in male subfertility: are we able to select the proper
patients? Reprod Biomed Online. 2005;11:624-31.
11 Steeg JW van der, Steures P, Hompes PG, Eijkemans MJ, Veen F van
der, Mol BW. Investigation of the infertile couple: a basic fertility
work-up performed within 12 months of trying to conceive generates
costs and complications for no particular benefit. Hum Reprod.
2005;20:2672-4.
12 Sutter P de, Gerris J. Impact van ‘single embryo transfer’-beleid in
België op het aantal meerlinggeboorten en de kosten van fertiliteitsbehandeling. Tijdschrift voor Fertiliteitsonderzoek. 2006;3:16-9.
Abstract
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 maart 2006
Literatuur
1
2
3
Huszar G, DeCherney A. The role of intrauterine insemination in the
treatment of infertile couples. Semin Reprod Endocrinol. 1987;5:
11-21.
Braat DDM, Schönbeck Y, Kremer JAM. Meerlingzwangerschappen;
epidemiologie en beleid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1952-5.
Steegers-Theunissen RP, Zwertbroek WM, Huisjes AJ, Kanhai HH,
Bruinse HW, Merkus JMWM. Multiple birth prevalence in the Netherlands. Impact of maternal age and assisted reproductive techniques.
J Reprod Med. 1998;43:173-9.
1164
Fertility treatments: possibilities for fewer multiple births and lower
costs – the ‘Umbrella’ study. – Since the 1980s, increasingly more fertility
treatments have been performed in the Netherlands. The use of ovarian
hyperstimulation during in vitro fertilisation (IVF) and intrauterine insemination (IUI) has contributed to an explosive increase in the number
of multiple births. To control the costs of treatment and outcomes, the
Minister of Health, Welfare and Sport commissioned research on possible improvements in the performance of fertility treatments in 1999.
The results of this research (‘Umbrella study’), reported in 2005, suggested that costs and the incidence of multiple births could be reduced if (a)
IUI is only performed if the chance of spontaneous pregnancy is less than
30%; (b) the guideline ‘Intrauterine insemination’ is followed more
closely regarding hormonal stimulation; (c) stimulation is used less
frequently during IVF; and (d) no more than 1 embryo is placed in the
uterus at a time. To achieve these results, all parties involved must revise
their policies. In particular, current reimbursement regulations inhibit
the implementation of the research results in practice.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1162-4
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 27 mei;150(21)