De sterkste schakel: de mens of de procedure?

De sterkste schakel: de mens of
de procedure?
David Passenier
Organisatiewetenschap
VU Amsterdam
1
Overzicht
• Dilemma: improvisatie of standaardisatie?
• Benadering organisatiewetenschap
• Verkennende studie Human Factors in
aviation
• Vier visies op het dilemma
• Verder onderzoek
2
Improvisatie of
standaardisatie?
•
•
•
•
•
•
Ongeval: falende organisaties in de samenleving
Reconstructie: keten van oorzaken
Les: regelgeving, normen, handhaving SOPs
Vakman: Golven strakkere en lossere regels
Politiek van anticipatie (Wildawsky, 1988)
Alternatief: politiek van resilience?
3
Benadering
Organisatiewetenschap
•Multidisciplinair onderzoeksveld
•Antropologisch/sociologische benadering
•Interpreteren van culturele betekenissen
•Sociale context
•Politiek spel
4
Wereldwijde standaardisatie
• Aantal organisaties groeit explosief
• Organisaties rationaliseren sociale
domeinen (zoals safety)
• Eindeloos herstructureren naar
mondiale standaarden
5
Wereldwijde standaardisatie
Sociologische
Economische
verklaring:
verklaring:
Beste organisatievorm Cultureel fenomeen,
verspreiding bepaalde
in een complexe,
ideologie
competitieve wereld
6
Ideologie van controle
De manager:
• kwantificeerbare standaarden
•dashboard indicators
De professional:
•eigen verantwoordelijkheid
• gestandaardiseerd handelen.
7
Ongeval
SOPs zijn belangrijke safety barriers:
procedures hadden gevolgd moeten
worden.
Human Factors inzicht:
de machine zo maken dat mensen optimaal kunnen
ingrijpen in spaaklopende processen.
Paradox:
Standaardisaties moeten veiligheid waarborgen maar
onverwachte situaties noodzaken menselijke
improvisatie.
8
De sterkste schakel: de mens of
de procedure?
9
In theorie…
• Normal Accident Theory (Perrow, 1984)
– Vliegtuigen: per definitie catastrofale technologie
– Complex interactions en tight coupling
• High Reliability Organisation (Weick & Sutcliffe,
2007)
– Anticipation: SOPs worden mindful toegepast
– Resilience: improvisatie om crises te beheersen
• Vindt improvisatie ook plaats in alledaagse
situaties?
10
Verkennende studie:
improvisatie – standaardisatie
paradox in aviation.
Verhalen die zich ontwikkelen in de
maatschappelijke context naar aanleiding van falen.
Vanuit vier karakteristieke standpunten:
•Kritische journalist
•Dominante ideoloog
•Ervaren vakman
•Dissidente onderzoeker
11
Kritische journalist
Karakter: onverschrokken doorvrager,
controleur van de macht
Pointe: de oorzaak zullen we vinden!
Verhaal: spannend heldenverhaal
Plot: de politieke draaiers zijn schuldig!
12
Dominante ideoloog
Karakter: raadgever van de industrie
Pointe: Verbeter aviation safety cultures!
Verhaal: The long, hard and winding road
Plot: overkom weerstand tegen passende
SOP compliance!
13
Ervaren vakman
Karakter: Ietwat cynische maar bevlogen
pragmaticus
Pointe: De waarde van zowel procedures als
vakmanschap wordt miskend.
Verhaal: Duivels dilemma.
Plot: Dilemma ontstijgt organisatie!
14
Dissidente
onderzoekers
Karakter: Gedreven humanist
Pointe: Leren van de dagelijkse praktijk!
Verhaal: De nieuwe kleren van de keizer
Plot: Het huidige safety-denken begrijpt
vakkundige improvisatie verkeerd!
15
Vier politieke visies
•Gebruik: Schakelen tussen perspectieven
op het standaardisatie-improvisatie
dilemma
•Kritische journalist
•Dominante ideoloog
•Ervaren vakman/-vrouw
•Dissidente onderzoeker
•…etc.
16
Voorbeeld
• Welke rol speelt ….
– Een autoriteit: Openbaar Ministerie
•
•
•
•
Journalist: toont menselijk falen aan
Ideoloog: rechtssysteem verfijnen
Vakman: moeilijk, soms willekeurig
Dissident: pervers, hindsight bias
– Een type gebeurtenis: ‘What’s it doing now?’
• …?
17
Schakelen tussen mens en
procedure
• Wat kan schakelen opleveren?
– Breder/dieper inzicht verwerven
– Inzichten communiceren
– Gepolariseerd debat vlottrekken
• Ander antwoord op falen: politiek van
resilience?
18
Verder onderzoek
•Verhalen controleren, aanvullen, aanpassen
•Praktijken onderzoeken
•Toegang tot organisaties en personen
•Financiering
19
Verder
onderzoek
Ontwerpprojecten
Ongevallen
Onderzoek
•
•
•
•
Praktijken
Relaties
Interacties
Verhalen
Training
Settings
Complexe
Ruimtes
20