27,30 eur voor de gezichts- en mondfoto`s.

WWW.ORTHODONTIE.NU
ORTHODONTIEPRAKTIJK
JEF NELISSEN
ISO 9001: 2000 Kwaliteitscertificaat
Bredabaan 1175
2900 ANTWERPEN - SCHOTEN
Tel. 036459269
Fax. 034882071
e-mail: [email protected]
__________________________________________________________________
____________
Schoten, 20-04-2002
Terug naar Start
Aan NAAM
Dorp 12
2920 Kalmthout-Nieuwmoer
Beste Petra,
Eerst en vooral houden we eraan je te bedanken voor het in ons gestelde vertrouwen. Om
een eerste contact in je orthodontiepraktijk zo vlot mogelijk te laten verlopen, vinden we het
nuttig reeds op voorhand enige zeer algemene uitleg te verschaffen.
Tijdens deze afspraak bekijken wij de aard en de eventuele oorzaken van je orthodontisch
probleem en of het momenteel wel het geschikte tijdstip is om een behandeling te plannen.
Omdat een afwijking in de tandenstand kan samenhangen met, of zijn oorzaak kan
vinden in
 mondademhaling, verkeerd tonggedrag, open lippenrelatie…
 afwijkende stand en/of groei van de kaken
 onregelmatigheden in de aangezichtsverhoudingen of
 asymmetrische lichaamshouding
wordt dit grondig onderzocht om een eventuele ontgoocheling na de behandeling te
vermijden !
Daarom wordt begonnen met een onderzoek dat een exacte diagnose en een aangepaste
behandeling nastreeft. Deze studie bestaat uit:
1. het nemen van Röntgenfoto’s, gezichtsfoto’s, en mondfoto’s.
2. het registreren van je ‘beet’ aan de hand van een wasrolletje.
3. een klinisch onderzoek nl het meten van je gezichtsverhoudingen, je
kaakbewegingen etc.
4. het doornemen van de vragenlijst over je gezondheid, je gewoontes en dergelijke.
5. het nemen van afdrukken van je tandenbogen.
Deze gegevens worden dan meteen verwerkt en indien geen bijkomende onderzoeken nodig
zijn zullen we, in samenspraak met jou, een vrijblijvend behandelplan en prijsbestek
opstellen. Ook het formulier 42 N “aanvraag om tegemoetkoming van de verzekering
voor geneeskundige verzorging voor orthodontische behandeling” wordt meegegeven.
Omwille van de langere tijdsduur die dit onderzoek in beslag neemt is deze afspraak
uitzonderlijk tijdens de schooluren. Indien je later (met je ouders) alles nog eens wil
doornemen, kan dit op een 2de afspraak s’avonds! De maandelijkse routinecontroles,
indien er later apparatuur moet gedragen worden, kunnen na de schooluren plaatsvinden.
INF.01A.01
WWW.ORTHODONTIE.NU
ORTHODONTIEPRAKTIJK
JEF NELISSEN
ISO 9001: 2000 Kwaliteitscertificaat
Bredabaan 1175
2900 ANTWERPEN - SCHOTEN
Tel. 036459269
Fax. 034882071
e-mail: [email protected]
__________________________________________________________________
____________
De kostprijs van deze consultatie bedraagt:
66,95 eur voor de Röntgenfoto’s.
64,45 eur voor de gipsmodellen + beetregistratie.
27,30 eur voor de gezichts- en mondfoto’s.
27,30 eur voor het opstellen van het behandelplan.
Mogen we je vragen eventueel bestaande,
minder dan 6 maanden oud Röntgenfoto’s
van schedel of tandenboog evenals bijgevoegde
vragenlijst in de mate van het mogelijke in te
vullen en mee te brengen op je afspraak.
In de hoop je hiermee enig inzicht in onze werkwijze te geven, verheugen we ons op
een spoedige kennismaking !
Jef Nelissen, LTH, Specialist in de Orthodontie
en zijn medewerkers Inge, Annick, Elke en Reinhilde .
INF.01B.01
WWW.ORTHODONTIE.NU
ORTHODONTIEPRAKTIJK
JEF NELISSEN
ISO 9001: 2000 Kwaliteitscertificaat
Bredabaan 1175
2900 ANTWERPEN - SCHOTEN
Tel. 036459269
Fax. 034882071
e-mail: [email protected]
__________________________________________________________________
____________
Graag hieronder je gegevens…….
-
Geslacht:
M/V
Geboortedatum:
/ /
Achternaam:
Voornaam:
Adres 1: Straat;
nr;
Postnr;
Gemeente;
- Adres 2: Straat;
nr;
Postnr;
Gemeente;
- Telefoonnummer 1:
- Telefoonnummer 2:
- Fax:
- GSM:
+ SMS;
JA/NEEN
- E-mailadres:
@
- Andere (beeper, etc.):
- School / Werkgever:
Gemeente;
- Hobby’s 1………………………
…………………….aantal uren/ week
2………………………
…………………….aantal uren/ week
3………………………
…………………….aantal uren/ week
- Huistandarts:
- Huisdokter:
- Ziekenfonds:
- Verzekering Grote Risico’s / Kleine Risico’s
- Doorverwezen via ° vriend of familie: (wie)
° tandarts: (wie)
° anderen: (wie)
neen, op eigen initiatief via Gouden Gids
bord aan de straat
andere…..
- Reeds orthobehandeling gehad  wanneer ?Van
tot
(jaartal)
- Documenten van vroeger ortho-onderzoek ter beschikking.
Ja / Nee
- Recente panoramische RX opname van je tanden in jouw bezit?
Ja / Nee
 Datum waarop RX genomen is…
- Recente andere “grote” RX foto’s van tanden / hoofd.
Ja / Nee
INF.01C.01
WWW.ORTHODONTIE.NU
ORTHODONTIEPRAKTIJK
JEF NELISSEN
ISO 9001: 2000 Kwaliteitscertificaat
Bredabaan 1175
2900 ANTWERPEN - SCHOTEN
Tel. 036459269
Fax. 034882071
e-mail: [email protected]
__________________________________________________________________
____________
DEZE VRAGENLIJST INVULLEN IS ZEER WENSELIJK.
Hij is noodzakelijk voor een succesrijke behandeling!
( Schrap en duidt aan AUB)
ALGEMEEN MEDISCHE GEGEVENS
o Je was in doktersbehandeling voor…
o Je bent allergisch voor…
(vb. nikkel, latex, huisstofmijt, pollen etc.)
o Je was reeds bij een kaakchirurg (of andere
……………………………………………..)
 Om welke reden?
o je had vroeger “een ongeluk” waarbij je tanden “geraakt” werden.
 Op welke leeftijd?
o Je hebt onlangs nog RX-foto’s van je tanden/ hoofd laten nemen
 Op welke datum?
Panoramisch / andere
o Je snurkt soms / veel
o Je neuspoliepen / keelamandelen zijn weggenomen
 Op welke leeftijd?
o Je had / hebt buisjes in je oren
 Op welke leeftijd?
o Je had / hebt last van sinusontstekingen
o Je staat dikwijls ’s morgens op met een droge mond
o Je slaapt met je mond open
o Je zit altijd / soms / nooit onbewust met je lippen niet op elkaar
o Je hebt andere problemen in het neus-keel-oorgebied: …
o Je rookt
o Je hebt/ had leermoeilijkheden op school
INF.01D.01
WWW.ORTHODONTIE.NU
ORTHODONTIEPRAKTIJK
JEF NELISSEN
ISO 9001: 2000 Kwaliteitscertificaat
Bredabaan 1175
2900 ANTWERPEN - SCHOTEN
Tel. 036459269
Fax. 034882071
e-mail: [email protected]
__________________________________________________________________
____________
MONDGEDRAG en KAAKGEWRICHT
o Je hebt soms last van nek en / of rugpijnen
o Je hebt soms last van hoofdpijnen
 voorhoofd // zijkant L en / of R // +/- overal
 ‘s morgens / ‘s avonds / als je moe bent /zomaar
o Je hoort soms je kaakgewricht “knappen”
 L en / of R
 bij het openen en / sluiten van je mond
 je kan soms je mond niet meer openen en / of sluiten na ver openen
 (vb.bij gapen, lachen, roepen)
o Je was reeds in behandeling voor je kaakgewricht
 Op welke leeftijd?
 Bij wie?
o Je knarsetandt overdag en / of ’s nachts
o Je ontwaakt regelmatig s’morgens met stijve kauwspieren
o Je klemt je tanden op elkaar s’nachts / overdag
o Je had reeds logopedie
 Op welke leeftijd?
 Om welke redenen?
o Je hebt een probleem met slikken en / of kauwen
o Je praat niet duidelijk volgens de anderen
o Je onderste snijtanden bijten soms / dikwijls in het tandvlees achter je bovenste
snijtanden
o Je hebt op je duim, vinger gezogen tot … (jaar / vandaag)
o Je had een fopspeen tot …
o Je hebt andere gewoontes die betrekking hebben op je tanden
 (vb. lipbijten, nagelbijten,potloodbijten…)
o Je was laatst bij de huistandarts op … / … / …
o Je bent zeer “cariesgevoelig”, je hebt regelmatig ‘gaatjes’ in je tanden
o Je poetst 1/2/3 maal per week/ per dag je tanden
o Je tandvlees bloedt soms/ altijd / nooit
o Je hebt losstaande (melk)tanden
o Je hebt reeds tanden laten trekken
INF.01E.01
WWW.ORTHODONTIE.NU
ORTHODONTIEPRAKTIJK
JEF NELISSEN
ISO 9001: 2000 Kwaliteitscertificaat
Bredabaan 1175
2900 ANTWERPEN - SCHOTEN
Tel. 036459269
Fax. 034882071
e-mail: [email protected]
__________________________________________________________________
____________
WWW.ORTHODONTIE.NU
ORTHODONTIEPRAKTIJK
JEF NELISSEN
ISO 9001: 2000 Kwaliteitscertificaat
Bredabaan 1175
2900 ANTWERPEN - SCHOTEN
Tel. 036459269
Fax. 034882071
e-mail: [email protected]
__________________________________________________________________
____________
GROEIVOORSPELLING
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Je puberteitsjaren zijn nog niet begonnen / reeds begonnen / voorbij
Jongens;je stemverandering (eigen aan de puberteitsjaren) had reeds plaats ?
Meisjes;je had reeds je eerste menstruatie ?
Je komt uit een familie van grote / kleine mensen aan moeders kant Lengte mama:
Je komt uit een familie van grote / kleine mensen aan vaders kant Lengte papa:
Je bent bij de kleinste / middelmaat / grootste van de klas
Jouw lengte:
Je melktanden zijn verschenen vòòr je 6e levensmaand
tijdens je 6 ,7 levensmaand
na je 8 levensmaand
Je eerste blijvende snijtanden verschenen vòòr je 6e levensjaar
tijdens je 6 ,7 levensjaar
na je 7 levensjaar
Je slaaphouding is meestal op je rug
op je buik
op je linkse zijde
op je rechtse zijde
onregelmatig
In je familie zijn nog soortgelijke orthodontische afwijkingen voorgekomen?
 Wie ?
Andere opmerkingen:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………
INF.01F.01
WWW.ORTHODONTIE.NU
ORTHODONTIEPRAKTIJK
JEF NELISSEN
ISO 9001: 2000 Kwaliteitscertificaat
Bredabaan 1175
2900 ANTWERPEN - SCHOTEN
Tel. 036459269
Fax. 034882071
e-mail: [email protected]
__________________________________________________________________
____________
Welke beschrijving is op jou van toepassing?
( Schrap en duidt aan AUB)
Niet Matig Veel
1. Plaatsgebrek voor je voorste en / of achterste tanden in
bovenkaak
2. Plaatsgebrek voor je voorste en / of achterste tanden in
onderkaak
3. Spleetjes tussen je voorste en / of achterste tanden in bovenkaak
4. Spleetjes tussen je voorste en / of achterste tanden in onderkaak
5. Je tanden (boven en / of onderkaak) steken te ver vooruit
6. Je tanden (boven en / of onderkaak) staan te steil naar achter
7. Je bovenkaak staat te ver naar voor / achter
8. Je onderkaak staat te ver naar voor / achter
9. Je kinpunt staat te ver naar voor / achter
10. Je kinpunt staat te ver naar links / rechts
11. Je bovenlip is te dun / te dik
12. Je onderlip is te dun / te dik
13. Je lacht te veel tandvlees bloot
14. Je vindt je tanden te kort / te lang
15. Je vindt je tanden te rond, te driehoekig , te recht van vorm
16. Je vindt je neus te scherp / te stomp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Het stoort je…
Je mag, al of niet met bovenstaande woorden en zinnen, je probleem in een zelf
geschreven zin hieronder formuleren.
................................................. ..........
INF.01G.01
WWW.ORTHODONTIE.NU
ORTHODONTIEPRAKTIJK
JEF NELISSEN
ISO 9001: 2000 Kwaliteitscertificaat
Bredabaan 1175
2900 ANTWERPEN - SCHOTEN
Tel. 036459269
Fax. 034882071
e-mail: [email protected]
__________________________________________________________________
____________
Parkeergelegenheid : Parking vlak voor de praktijkingang.
Openbaar vervoer : Volgende lijnbussen stoppen op 30m van de praktijkingang, halte
“ Merksem – Fortsesteenweg ” 64.0 Antwerpen –Brasschaat –Wuustwezel –Loenhout
64.2 Antwerpen –MariaTerHeide
64.3 Antwerpen – Brasschaat LageKaart
65.0 Antwerpen – Kapellen – Putte
67.0 Antwerpen – Kapellen – Essen
Schoolverlatersbriefje _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
WWW.ORTHODONTIE.NU
ORTHODONTIEPRAKTIJK
JEF NELISSEN
e-mail : [email protected]
Bredabaan 1175
2900 Antwerpen-Schoten
Tel. 036459269
Fax. 034882071
Ondergetekende, Jef Nelissen, Orthodontist, bevestigt dat
…………………………………………………………….
op Woensdag 22-05-2002 19:15
Vrijdag 24-05-2002 15:306/2/2002 om 9 00 uur een afspraak heeft m.b.t. een
orthodontische behandeling.
Handtekening + Stempel.
INF.01H.01