Acute buikklachten: denk ook aan hartfalen

Acute buikklachten: denk ook aan hartfalen
Corstiaan A. den Uil, Kadir Caliskan en Aggie H.M.M. Balk
Dames en Heren,
De differentiaaldiagnose van buikklachten is uitgebreid.
In deze klinische les beargumenteren wij aan de hand
van 2 casussen dat hartfalen buikklachten kan veroorzaken en dus in de differentiaaldiagnose meegenomen moet
worden. Hoewel de prevalentie van hartfalen in de algemene populatie toeneemt, is dit ziektebeeld zeldzaam bij
jonge mensen. Bij jonge patiënten ziet men deze diagnose
dus gemakkelijk over het hoofd.
Erasmus MC, Thoraxcentrum,
afd. Cardiologie, Rotterdam.
Drs. C.A. den Uil, arts in opleiding tot cardioloog;
drs. K. Caliskan en dr. A.H.M.M. Balk,
cardiologen.
Conctactpersoon: drs. C.A. den Uil
([email protected]).
De huisarts van patiënt A, een 31-jarige vrouw, verwees
haar naar de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) wegens
buikpijn bij mogelijk acute cholecystitis. Zij had 2 jaar
tevoren een mitralisklepplastiek ondergaan wegens ernstige mitralisklepinsufficiëntie bij een redelijke linkerventrikelfunctie. Patiënte klaagde nu over continue,
zeurende pijn rechts boven in de buik. De defecatie was
niet afwijkend.
Bij lichamelijk onderzoek zag de SEH-arts een niet-acuut
zieke vrouw met een lichaamstemperatuur van 36,0°C,
een hartfrequentie van 110/min en een bloeddruk van
105/88 mmHg. Over de longen hoorde hij vesiculair
ademgeruis. Bij auscultatie van het hart waren er normale
harttonen zonder souffles. De buik was bol en bij auscultatie beluisterde hij een levendige peristaltiek. De buik
was soepel met drukpijn in de rechterbovenbuik. Er was
geen loslaatpijn.
Laboratoriumonderzoek liet, behoudens een licht verhoogde bilirubinewaarde, geen afwijkingen zien. Het ecg
toonde een sinusritme van 99/min, aspecifieke intraventriculaire geleidingsvertraging (QRS-duur 110 ms), een
intermediaire hartas en geringe ST-segmentdepressie,
vooral anterolateraal. Retrospectief zagen we op de thoraxfoto een duidelijk stuwingsbeeld met cardiomegalie
en diffuus reticulaire versterking van de longvaattekening (figuur 1).
De dienstdoende radioloog verrichtte echografie van de
buik en zag een verdikte wand van de galblaas, zonder
stenen. Er waren geen uitgezette galwegen zichtbaar; er
was echter wel vrij vocht aanwezig. De V. cava inferior en
de levervenen waren verwijd en er was tevens pleuravocht.
Aansluitend werd de patiënt opgenomen op de afdeling
Heelkunde. Onder de werkdiagnose ‘acute cholecystitis’
verrichte men een diagnostische laparoscopie, maar men
zag geen afwijkingen aan de galblaas en de overige organen.
Patiënt werd vervolgens uit de klinische zorg ontslagen.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A238
1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Klinische les
K L I NI SCH E PR AK TI JK
cerclagedraden
klepring (mitralisklep)
stompe costofrenische hoek
FIGUUR 1 Voor-achterwaartse röntgenopname van de thorax van patiënt A na sternotomie. Ter hoogte van de mitralisklep is een klepring zichtbaar. Het hart is
vergroot met prominente vasculaire tekening van de hili en reticulair versterkte longvaattekening, passend bij stuwingsbeeld. De costofrenische hoek rechts is
stomp; dit past bij een geringe hoeveelheid pleuravocht.
Na een maand meldde zij zich opnieuw op de SEH-afdeling wegens toename van de bovenbuikklachten. Bovendien had zij klachten van dyspneu, orthopneu en vermoeidheid, in verband waarmee de cardioloog werd
geconsulteerd. Bij echocardiografie zagen we een gedilateerd, dunwandig linker ventrikel met een slechte systolische functie (figuur 2). Er was geen belangrijke mitralisklepinsufficiëntie.
Onder de diagnose ‘gedecompenseerd hartfalen op basis
van gedilateerde cardiomyopathie bij voorafgaand klep­
lijden’ behandelden we de patiënte met intraveneuze
diuretica. Tevens stelden we haar in op een ACE-remmer
en, na ontwatering, op een β-blokker. De dosis daarvan
werd poliklinisch geleidelijk verhoogd tot de maximale
dosis. Onder dit regime knapte patiënte klinisch sterk op.
Bij controle-echocardiografie zagen we dat de omvang
van het hart was afgenomen en dat de linkerventrikelfunctie was verbeterd. Momenteel is haar cardiale toe2
stand stabiel met een geschatte functionele klasse II volgens de classificatie van de New York Heart Association.
Patiënt B, een 43-jarige man, werd door de huisarts verwezen naar een SEH-afdeling elders in verband met
buikpijn. Patiënt had 3 jaar tevoren een myocardinfarct
doorgemaakt en 3 maanden vóór de huidige opname een
recidiefmyocardinfarct. In verband daarmee was een
primaire percutane coronaire interventie van de ramus
descendens anterior en de ramus circumflexus verricht.
Patiënt klaagde nu over pijn in de bovenbuik sinds 2
weken. De klachten waren niet gebonden aan de maaltijd
en traden ook ’s nachts op. Hij had geen klachten van
misselijkheid, braken, of zuurbranden. Het defecatie­
patroon was onveranderd. Bij lichamelijk onderzoek zag
men een grauwe man met een hartfrequentie van 95/min
en een bloeddruk van 115/65 mmHg. De centraalveneuze
druk werd beoordeeld als niet verhoogd en over hart en
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A238
K L I NI SCH E PR AK TI JK
rechter
ventrikel
interventriculair
septum
aortaklep
linker
ventrikel
mitralisklep
linker
atrium
FIGUUR 2 Echocardiogram van patiënt A (opname langs de parasternale lange as). De einddiastolische diameter van het linker ventrikel bedraagt 76 mm (normaal
< 55 mm bij vrouwen en < 60 mm bij mannen). Het fors gedilateerde linker ventrikel vertoont echografisch een dunne wand.
longen werden geen afwijkingen beluisterd. Er bestonden
geen perifere oedemen.
Het ecg toonde een sinusritme van 119/min met een
rechter bundeltakblokpatroon en pathologische Q-toppen en QS-complexen over de voorwandafleidingen, passend bij een oud anterolateraal myocardinfarct (figuur 3).
Op een thoraxfoto zag men een vergroot hart met
pleuravocht in de rechter costofrenische sinus. Bij echografie van het abdomen zag de beoordelend radioloog
een gestuwde lever en wat vrij vocht in de excavatio
recto­uterina (cavum Douglasi).
Patiënt werd vervolgens opgenomen op de afdeling
Maag-, Darm- en Leverziekten ter analyse van zijn buikklachten. Omdat achtereenvolgens een CT van het abdomen, gastroscopie en colonoscopie geen afwijkingen
toonden, werd hij overgeplaatst naar een ander ziekenhuis voor specialistisch 24-uurstonometrisch onderzoek
van de maag. Hierbij vond men aanwijzingen voor diffuse
ischemie van het jejunum. Er werden echter geen vaatstenoses aangetoond, waarop men de diagnose ‘nonocclusieve mesenteriale ischemie bij hartfalen’ stelde.
Bij terugplaatsing naar het oorspronkelijke ziekenhuis,
maar nu op de afdeling Cardiologie, had patiënt nog
steeds buikpijnklachten. Bij navraag klaagde hij tevens
over vermoeidheid en kortademigheid. Bij lichamelijk
onderzoek was er sprake van koude acra. Onder de werk-
diagnose ‘ernstig hartfalen met tekenen van “forward
failure”’ bij een echocardiografisch gemeten linkerventrikelejectiefractie van 20% (normaal: 50-85%) en een
matige mitralisklepinsufficiëntie, begon men met intraveneuze toediening van diuretica en inotropica. De buikpijn werd echter heviger. Omdat ook de lactaatconcentratie in het plasma steeg tot 10 mmol/l, vermoedde men
een acute darmischemie. Daarop verrichtte men een
proeflaparotomie waarbij een bleek, maar vitaal darmpakket werd waargenomen. Wel was de leverrand stomp
en er bevond zich veel waterig ascitesvocht in de buik.
Postoperatief verslechterde de hemodynamische situatie
van de patiënt verder. Via een ander academisch ziekenhuis werd hij naar ons centrum overgeplaatst.
Wij behandelden de patiënt met hoge doseringen inotropica en een intra-aortale ballonpomp. Gezien de persisterend zeer marginale hemodynamiek werd met spoed een
screening verricht voor eventuele harttransplantatie.
Tijdens de screeningsonderzoeken waren er geen bijzondere bevindingen die een eventuele harttransplantatie in
de weg zouden kunnen staan; in het bijzonder vonden we
geen aanwijzingen voor buikafwijkingen. We plaatsten
de patiënt met urgentie op de wachtlijst voor harttransplantatie. Na 2 weken kwam een donorhart beschikbaar
en verrichtten we een succesvolle harttransplantatie.
Postoperatief herstelde patiënt voorspoedig en 3 weken
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A238
3
K L I NI SCH E PR AK TI JK
FIGUUR 3 Ecg van patiënt B. Er is een sinustachycardie van 119/min met aanwijzingen voor een linker anterieur hemiblok (elektrische hartas: –102 graden) en een
rechterbundeltakblok (QRS-duur 124 ms). Daarnaast zijn pathologische Q-toppen en QS-complexen zichtbaar in de precordiale afleidingen V2 en V6 en een
pathologische Q in de extremiteitsafleidingen I en aVL. Dit ecg past bij een doorgemaakt groot voorwandinfarct op basis van een afsluiting van de proximale ramus
descendens anterior (papiersnelheid 25 mm/s; amplitude 10 mm/mV).
na de transplantatie kon hij in een goede conditie het
ziekenhuis verlaten. Nu, 2,5 jaar later, maakt patiënt het
goed en heeft hij geen buikklachten meer gehad.
doorgemaakt.4 Hartfalen gaat gepaard met een hoge
morbiditeit en sterfte.5-7 Het heeft een slechtere prognose
dan de meeste vormen van kanker.8
Beide ziektegeschiedenissen illustreren het belang van
de diagnose ‘hartfalen’ bij een patiënt met buikklachten.
Als men de diagnose ‘hartfalen’ terecht stelt, heeft dat
zeer grote therapeutische consequenties en kan men
ernstige morbiditeit en sterfte voorkómen. Richtlijnen
definiëren hartfalen als volgt: ‘Een syndroom gekenmerkt
door symptomen (zoals kortademigheid of vermoeidheid) en tekenen van vochtretentie (bijvoorbeeld longstuwing of enkeloedeem) en objectief bewijs voor een
abnormale structuur of functie van het hart’.1,2
Pathofysiologie
Epidemiologie
De prevalentie van hartfalen hangt sterk af van de leeftijd: 2-4% in de algemene bevolking en 10-20% bij mensen
ouder dan 70 jaar.3 Er zijn aanwijzingen dat de prevalentie
van hartfalen de laatste jaren toeneemt als gevolg van de
vergrijzing van de bevolking en de beschikbaarheid van
betere behandelingsstrategieën. Deze resulteren in een
langere overleving van patiënten met chronisch hartfalen
en van patiënten die een acuut myocardinfarct hebben
4
Buikklachten komen frequent voor in de klinische praktijk. Ze maken onderdeel uit van de symptomen bij
patiënten met chronisch hartfalen,1 maar buikpijn als
TABEL Bevindingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek die wijzen
op hartfalen
orgaan
bevindingen
hart
cardiomegalie
heffende ictus
S3-galopritme (3e harttoon)
souffles
crepitaties
aanwijzingen voor pleuravocht
hepatomegalie
ascites
koude acra
oedeem
longen
buik
extremiteiten
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A238
K L I NI SCH E PR AK TI JK
levervene
lever
rechter
atrium
V. cava
inferior
FIGUUR 4 Voorbeeld van een subcostaal echobeeld waarop een gedilateerde V. cava inferior zichtbaar is met een diameter van 2,3 cm (normaal: < 1,7 cm), passend
bij rechtsdecompensatie.
eerste presentatie van hartfalen is zeldzaam.9 Het mechanisme van deze klachten berust waarschijnlijk op veneuze
stuwing van de lever en andere viscerale organen enerzijds en op de aanwezigheid van ascites anderzijds. Dit
kan resulteren in stijging van de intra-abdominale druk.10
Ook kunnen bij een ‘low-output’-syndroom, gecombineerd met rechtszijdige stuwing, hypoperfusie en ischemie van organen ontstaan.11
Diagnose
Hartfalen kan zich heel atypisch presenteren, zoals blijkt
uit de beschreven ziektegeschiedenissen. Met een systematischer anamnese en lichamelijk onderzoek had men
het hartfalen echter eerder kunnen herkennen. Klep­
lijden of een myocardinfarct in de voorgeschiedenis zou
de aandacht moeten vestigen op een cardiale oorzaak van
de klachten. Achteraf gezien heeft men bij onze beide
patiënten het bestaan van een verhoogde centraalveneuze
druk, galopritme en hepatomegalie herhaaldelijk onvoldoende onderkend. Ook werd echografisch vastgestelde
veneuze leverstuwing onvoldoende op waarde geschat.
Bij een systematischer aanpak van anamnese, lichamelijk
onderzoek en aanvullend onderzoek waren de patiënten
onnodige behandelingen bespaard gebleven. Met de
steeds verder toenemende superspecialisatie van artsen
dreigen veel van deze basale vaardigheden echter ver­
loren te gaan. Symptomen van hartfalen, zoals vermoeidheid, kortademigheid, oedemen, nycturie of een vol
gevoel in de buik, zijn dikwijls aspecifiek. Desalniettemin
blijven de anamnese en de voorgeschiedenis zeer belangrijk voor het inschatten van de a-priorikans op hartfalen.
Deze kans neemt sterk toe bij coronairlijden, hypertensie
of significant kleplijden in de voorgeschiedenis.12
Bij lichamelijk onderzoek zijn de tekenen van hartfalen
vaak duidelijk, maar de bevindingen zijn afhankelijk van
de vaardigheden en de nauwgezetheid van de onderzoekende arts. Afwijkingen zoals dyspneu, tachycardie en
verhoogde centraalveneuze druk zijn vaak snel en eenvoudig vast te stellen. Ook het fysisch-diagnostisch
onderzoek van hart, longen, buik en extremiteiten is van
essentieel belang (tabel).
Aanvullend onderzoek
De klinische diagnose ‘hartfalen’ kan men bevestigen
dan wel onwaarschijnlijk maken door het juiste aanvullende onderzoek te verrichten. Overigens, wanneer de
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A238
5
▼ Leerpunten ▼
K L I NI SCH E PR AK TI JK
• Door de stijgende prevalentie van hartfalen zullen artsen vaker
patiënten met dit ziektebeeld te zien krijgen.
• Ook bij jonge patiënten kan hartfalen optreden.
• Buikpijnklachten zijn gewoonlijk niet de eerste uiting van
hartfalen.
• Toch hoort hartfalen ook een plaats te hebben in de differentiaaldiagnose van buikklachten.
a-priorikans op hartfalen hoog is, zal de diagnostische
waarde van aanvullend onderzoek in het algemeen
beperkt zijn. De belangrijkste aanvullende onderzoeken
zijn elektrocardiografie, röntgenfoto van de thorax,
echocardiografie en bepaling van de concentratie B-type
natriuretisch peptide (BNP) of N-terminaal proBNP
(NT-proBNP) in plasma.
Elektrocardiografie
Bij vermoeden van hartfalen dient men altijd een ecg te
maken. Een volstrekt normaal ecg sluit het bestaan van
hartfalen, in het bijzonder systolisch hartfalen, vrijwel
uit.1,2 Het optreden van atriumfibrilleren heeft een hoge
specificiteit.12 Verder kan een afwijkend ecg inzicht geven
in de oorzaak van het hartfalen.13
Thoraxfoto
Een thoraxfoto dient ter analyse van de hartgrootte (corthoraxratio), ventrikel- en atriumgrootte, longoedeem
en pleura-effusie. Veneuze longstuwing, interstitieel
oedeem, cardiomegalie en pleuravocht hebben een be­­
langrijke diagnostische waarde.12 Verder is het vervaardigen van een thoraxfoto belangrijk om eventuele pulmonale oorzaken van de klachten uit te sluiten.
zoek dat aan het bed kan worden uitgevoerd en waarmee
men belangrijke informatie verkrijgt over de oorzaak en
de ernst van de systolische of diastolische disfunctie,
eventueel bijkomend kleplijden en de hoogte van de vullingsdrukken (figuur 4).
Biomarkers
Voor de diagnostiek van hartfalen in de eerste lijn en op
de SEH-afdeling kan men de laatste jaren gebruikmaken
van metingen van BNP of NT-proBNP in plasma. Recent
is een overzicht van de waarde van dit diagnosticum
gepubliceerd in dit tijdschrift.14 De negatief voorspellende waarde van beide biomarkers is hoog.2 Verder zijn
sterk verhoogde concentraties van BNP of NT-proBNP
zeer suggestief voor het bestaan van hartfalen.
Dames en Heren, naar verwachting zal het aantal personen met hartfalen in Nederland tussen 2005 en 2025 met
bijna 50% stijgen.15 Artsen zullen daardoor vaker te maken
krijgen met deze patiëntengroep. Hoewel men bij de primaire klacht ‘buikpijn’ vaak niet direct denkt aan hart­
falen als mogelijke diagnose, verdient dit ziektebeeld een
zekere plaats in de differentiaaldiagnose. Hartfalen heeft
een potentieel letaal beloop, maar is, mits tijdig onderkend, vaak goed behandelbaar. Een adequate anamnese
en lichamelijk onderzoek zijn van groot belang om de
clinicus op het spoor van hartfalen te brengen bij patiënten met buikklachten. Bij twijfel zijn aanvullende onderzoeken beschikbaar om de diagnose te bevestigen dan
wel minder waarschijnlijk te maken.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 25 maart 2009
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A238
Echocardiografie
Echocardiografie is obligaat bij het achterhalen van de
oorzaak van het hartfalen. Het is een non-invasief onder-
>Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
●
Literatuur
1
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P,
4
and survival in a 10-year period. Arch Intern Med. 1999;159:29-34.
acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis
and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European
2
5
O’Connor CM, Abraham WT, Albert NM, Clare R, Gattis Stough W,
Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 29:2388-442.
Gheorghiade M, et al. Predictors of mortality after discharge in patients
NHG-Standaard Hartfalen. M51. 2005 (http://nhg.artsennet.nl/
hospitalized with heart failure: an analysis from the Organized Program
kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden.htm, klik op ‘tractus
to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart
Failure (OPTIMIZE-HF). Am Heart J. 2008;156:662-73.
circulatorius’).
3
Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, Bailey
KR, et al. Congestive heart failure in the community: trends in incidence
Poole-Wilson PA, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart.
2007;93:1137-46.
6
Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Suresh V, Poole-Wilson
PA, et al. Survival of patients with a new diagnosis of heart failure:
a population based study. Heart. 2000;83:505-10.
6
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A238
Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA,
Suresh V, et al. Incidence and aetiology of heart failure; a populationStewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More
‘malignant’ than cancer? Five-year survival following a first admission for
13 Mosterd A. Diagnostiek. In: Dunselman PH, redacteur. Hartfalen
handboek. Utrecht: Academic Pharmaceutical Productions; 2006.
p. 11-24.
heart failure. Eur J Heart Fail. 2001;3:315-22.
9
dyspneic patient in the emergency department have congestive heart
failure? JAMA. 2005;294:1944-56.
based study. Eur Heart J. 1999;20:421-8.
8
12 Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this
Baumgartner F, Velez M, Zulim R, State D. Abdominal pain, colomegaly,
and jaundice from heart failure related to mitral stenosis. J Natl Med
14 Rutten JH, Boomsma F, van den Meiracker AH. Diagnostische en
prognostische waarde van B-type-natriuretische peptiden bij hartfalen of
bij aanwijzingen daarvoor. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2553-7.
Assoc. 1989;10:1091-3.
10 Mullens W, Abrahams Z, Skouri HN, Francis GS, Taylor DO, Starling RC,
15 Hoes AW, Mosterd A, Rutten FH, Poos MJ. Neemt het aantal mensen
et al. Elevated intra-abdominal pressure in acute decompensated heart
met hartfalen toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
failure: a potential contributor to worsening renal function? J Am Coll
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM; 2006.
Cardiol. 2008;51:300-6.
11
Den Uil CA, Klijn E, Lagrand WK, Brugts JJ, Ince C, Spronk PE, et al.
The microcirculation in health and critical disease. Prog Cardiovasc Dis.
2008;51:161-70.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A238
7
K L I NI SCH E PR AK TI JK
7