bespreking

DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
BUIKTYFUS
Buiktyfus
Ziektebeeld
Buiktyfus is een zeer ernstige, systemische bacteriële infectie met mogelijk dodelijke afloop.
De ziekte wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin met aanhoudende koorts, hoofdpijn,
malaise, anorexie, buikpijn, relatieve bradycardie, hepatosplenomegalie, niet-productieve
hoest in het begin van de ziekte en soms roze vlekken (roseolen) op de romp. Zowel
constipatie (eerder bij volwassenen) als diarree (eerder bij kinderen) kunnen aanwezig zijn.
Het bewustzijn kan verminderd zijn (τυφος betekent ‘rook’, ook wel ‘beneveld bewustzijn’,
‘bedwelming’).
Het klinisch beeld kan variëren van een milde ziekte met lichte koorts (het kan dan lijken op
een ‘gewone’ gastro-enteritis) tot een zeer ernstige ziekte met meerdere complicaties. De ernst
wordt beïnvloed door factoren zoals de virulentie van de kiem, de grootte van het inoculum,
het tijdstip van adequate behandeling en eventuele vroegere vaccinatie.
Na een koortsvrije periode van variabele duur kan een recidief ontstaan vanuit lymfoïde
weefsels in de buikholte, waar de kiemen na fagocytose kunnen overleven in macrofagen.
Meestal is een recidief milder dan de initiële ziekte.
Bij kinderen jonger dan twee jaar verloopt buiktyfus vaak atypisch en wordt dan niet altijd als
zodanig herkend. Ernstige ziekte met koorts en blijvende of intermittente bacteriëmie is
mogelijk.
Ongeveer 1 tot 5% van de patiënten met buiktyfus, wordt chronisch drager. De kiemen blijven
aanwezig in de galblaas en worden uitgescheiden gedurende minstens een jaar, zonder dat de
patiënt hier noodzakelijk ziek van is. Chronisch dragerschap komt bij kinderen echter zelden
voor.
Zonder behandeling overlijdt 10 tot 25% van de patiënten ten gevolge van verwikkelingen.
Met doeltreffende behandeling is de letaliteit in Westerse landen veel lager (<1%).
De meest frequente verwikkelingen (ca. 1%) zijn darmulceratie met bloeding of perforatie.
Andere verwikkelingen: pneumonie, hepatitis, cholecystitis. Via verspreiding in de bloedbaan
(sepsis) kan elk orgaan geïnfecteerd geraken, en aanleiding geven tot osteomyelitis, artritis,
meningitis, myocarditis, e.a. Ook coördinatiestoornissen, delirium en psychose kunnen
optreden.
Incubatieperiode
Meestal 1 tot 2 weken (spreiding 3 dagen tot 3 maanden).
juli 2010 – versie 0.1
43
44
BUIKTYFUS
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
Ziekteverwekker
Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi, gewoonlijk Salmonella Typhi genoemd.
Salmonella enterica subsp. enterica serovars Paratyphi A, B en C, gewoonlijk Salmonella
Paratyphi A, B en C genoemd.
Beide subtypes veroorzaken een gelijkaardig klinisch beeld. Salmonella Typhi is de meest
frequente verwekker: 4 keer frequenter dan Salmonella Paratyphi A en B. Salmonella
Paratyphi C is zeldzaam.
Het genus Salmonella behoort tot de familie van de Enterobacteriaceae.
Salmonella Typhi draagt een virulentiefactor (Vi-antigeen) waardoor fagocytose bemoeilijkt
wordt.
Voorkomen
In de meeste landen van Zuid- en Zuidoost-Azië, Centraal- en Zuid-Amerika en Afrika vormt
buiktyfus een groot gezondheidsprobleem onder de lokale bevolking. Schattingen van het
aantal gevallen wereldwijd variëren tussen 17 en 33 miljoen per jaar met jaarlijks 200 000 tot
500 000 doden.
In Europa was de globale incidentie 0,03 per 100 000 in 2005. In Vlaanderen werden de
voorbije 10 jaar 4 tot 11 gevallen per jaar gemeld aan de dienst Infectieziektebestrijding van
de afdeling Toezicht Volksgezondheid.
De meeste gevallen worden gemeld in de periode augustus-september, met een tweede,
kleinere piek in maart en april. Buiktyfus treft in Europa vooral jonge kinderen (<5j). Het
betreffen meestal importgevallen.
Reservoir
De mens is het enige reservoir voor Salmonella Typhi.
De mens en mogelijk ook (huis)dieren vormen het reservoir voor Salmonella Paratyphi.
Transmissie
De overdracht gebeurt in hoofdzaak feco-oraal: via met feces besmet water of voedsel (zoals
rauwe groenten, rauw fruit, schelpdieren, melkproducten). Buiktyfus is een groot
gezondheidsprobleem in landen met slechte sanitaire voorzieningen en onzuiver drinkwater.
Overdracht van mens op mens is ongewoon, maar niet onbestaande (via met feces besmette
kleding of beddengoed, via oro-anaal seksueel contact).
De besmettelijkheid is afhankelijk van de grootte van het inoculum en van het
voedingsmiddel: maagzuur kan de bacterie inactiveren, maar sommige voedingsmiddelen
kunnen optreden als buffer. De bacterie kan ook gedurende meerdere weken in water
overleven, maar sterft snel af op oppervlakken. Op ongewassen handen is er een overleving
van ongeveer 20 minuten. Handenwassen elimineert het besmettingsrisico.
juli 2010 – versie 0.1
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
BUIKTYFUS
Besmettelijke periode
Zonder behandeling is een patiënt met buiktyfus door S. Typhi besmettelijk vanaf de eerste
ziekteweek en minstens totdat hij volledig genezen is. Ongeveer 10% blijft echter besmettelijk
gedurende 3 maanden en 1 tot 5% wordt chronisch drager. Men spreekt van chronisch
dragerschap indien kiemen worden uitgescheiden gedurende minstens 1 jaar. De kiemen zijn
dan chronisch aanwezig in de galblaas. Dragerschap komt vooral voor bij personen met
afwijkingen ter hoogte van de galwegen, zoals de aanwezigheid van galstenen. De kans om
chronisch drager te worden is groter voor vrouwen en neemt toe met toenemende leeftijd (dit
komt overeen met de epidemiologie van galblaaspathologie). Chronisch dragerschap in de
urine is ook beschreven (vaak samen met nierstenen of een Schistosoma-infectie).
Een patiënt met buiktyfus door S. Paratyphi is gemiddeld gedurende 1 tot 2 weken
besmettelijk en deze infectie leidt minder frequent tot chronisch dragerschap.
Vatbaarheid
Bepaalde aandoeningen geven een verhoogde vatbaarheid:
 a- of hypochloorhydrie (na gastrectomie, gastritis, behandeling met antacida en/of
maagzuursecretieremmers);
 hiv-infectie en andere aandoeningen die gepaard gaan met gestoorde cellulaire
immuniteit;
 darmtumoren en chronische darmaandoeningen.
Risicopersonen uit niet-endemische gebieden zijn:
 reizigers naar gebieden waar buiktyfus wel endemisch is;
 personen die oro-anaal seksueel contact hebben met een persoon die S.
(Para)Typhi uitscheidt.
Personen met een vaat- of gewrichtsprothese hebben een verhoogde kans op een ernstig
verloop.
Immuniteit
Na natuurlijke infectie zijn de meeste personen waarschijnlijk langdurig immuun. Herinfectie
is mogelijk en is vaak geassocieerd met het vroegtijdig toedienen van antibiotica tijdens de
(eerste) infectie.
De mate van immuniteit na vaccinatie is niet duidelijk. Bescherming is vaak kortdurend en
onvolledig: bij blootstelling aan een groot inoculum is de bescherming mogelijk onvoldoende.
Diagnose
Een bloedkweek vormt de gouden standaard voor diagnose. Een antibiogram moet steeds
bepaald worden. Kweek uit feces is pas mogelijk na een week en is dus niet nuttig bij het
stellen van de acute diagnose.
juli 2010 – versie 0.1
45
46
BUIKTYFUS
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
Om dragerschap te kunnen vaststellen/uitsluiten is bacteriologische nacontrole (feceskweek)
van bevestigde gevallen vooral belangrijk bij personen die professioneel een
besmettingsgevaar inhouden, zoals zorgverleners en personen werkzaam in de
voedingsindustrie.
Behandeling
Een behandeling met antibiotica is nodig. De keuze, de toedieningsweg en de
behandelingsduur zijn afhankelijk van de gevoeligheid van de stam, de infectielokalisatie, de
gastheer en het klinisch antwoord. Multidrug resistentie is beschreven. Bij chronisch
dragerschap is een langdurige antibioticabehandeling nodig. Bij chronisch dragerschap kan
een cholecystectomie aangewezen zijn.
Preventie
Algemene hygiënemaatregelen ter preventie van overdracht van ziekten via voedsel moeten
nageleefd worden. (zie fiche Gastro-enteritis)
Vaccinatie wordt in België aanbevolen voor reizigers die langdurig in een endemisch gebied
zullen verblijven (minstens 3 weken). Vaccinatie is ook aanbevolen bij korter verblijf in
endemisch gebied indien er kans is op blootstelling aan onveilig voedsel en water of bij nauw
contact in landelijke gebieden met de lokale bevolking. Er zijn in België twee verschillende
merknamen van inspuitbare, geïnactiveerde vaccins beschikbaar en een oraal, levend
verzwakt vaccin. Bescherming treedt op vanaf de derde week na vaccinatie. De mate van
immuniteit na vaccinatie is niet duidelijk (wordt geschat op 66% met een grote variatie).
Bescherming is vaak kortdurend en onvolledig: bij blootstelling aan een groot inoculum van
de kiem is de bescherming mogelijk onvoldoende. Hervaccinatie wordt aangeraden na
maximaal 3 jaar bij blijvende of hernieuwde blootstelling, ook bij personen die buiktyfus
hebben doorgemaakt. De vaccinatie van kinderen < 2 jaar wordt niet aanbevolen, omdat de
immuunrespons in deze leeftijdsgroep zeer laag is. Bovendien is buiktyfus uitzonderlijk bij
reizigers (of ‘expats’) onder de leeftijd van 2 jaar.
Passieve immunisatie wordt niet toegepast.
Maatregelen naar aanleiding van een geval
Gevalsdefinitie:
Vermoedelijk: patiënt met een klinisch verdacht beeld die epidemiologisch gelinkt is aan een
bewezen geval.
Geconfirmeerd: klinisch compatibel met laboratoriumconfirmatie.
Laboratoriumcriteria:
Suggestief: isolatie van S. Typhi/Paratyphi zonder kliniek.
Laboratoriumconfirmatie: isolatie van S. Typhi/Paratyphi uit bloed, feces of ander.
juli 2010 – versie 0.1
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
BUIKTYFUS
Melding:
Elk geval van buiktyfus moet zo snel mogelijk gemeld worden aan de dienst
Infectieziektebestrijding van de afdeling Toezicht Volksgezondheid.
Gevalsopsporing:
Bronopsporing is altijd aangewezen.
Contactonderzoek wordt slechts in bepaalde gevallen uitgevoerd omdat de kans op overdracht
van mens tot mens zeer klein is in onze regio. Mogelijke gevallen waarbij contactonderzoek
(met feceskweek) aangewezen is, zijn o.a. gevallen waarbij de indexpatiënt geen of
onvoldoende besef van of vaardigheden voor een goede hygiëne heeft (bv. personen met een
verstandelijke handicap of jonge kinderen) of zorg draagt voor voedselbereiding. Bij
contacten die werken met voedingsmiddelen in de levensmiddelensector of in de verzorgende
sector en bij contacten die klachten hebben die zouden kunnen passen bij buiktyfus, wordt
best ook een feceskweek verricht. Indien er minstens twee gevallen zijn in een groep die
dezelfde reis heeft gemaakt, wordt een feceskweek uitgevoerd bij alle andere leden van deze
groep.
Maatregelen te nemen door de CLB-arts bij elk geval:





Wering van school:
- Wering van de patiënt is aangewezen tot klinisch herstel, mits goede hand- en
toilethygiëne kan uitgevoerd worden. Voor kinderen die onvoldoende kunnen
zorgen voor een goede hand- en toilethygiëne (bv. kleuters, personen met een
verstandelijke handicap), dient de duur van wering bepaald te worden in overleg
met de dienst Infectieziektebestrijding.
- Wering van contacten: Een broer of zus van een patiënt met klachten die kunnen
passen bij buiktyfus, moet ook thuisblijven van school tot de uitslag van het
laboratoriumonderzoek negatief is. Bij een positief resultaat is er een nieuw
bevestigd geval.
Contact opnemen met de behandelende arts voor bijkomende informatie en overleg.
Bespreken wie de melding op zich heeft genomen of zal nemen.
Informeren van ouders, medeleerlingen en personeel over het ziektebeeld en adviseren
een arts te raadplegen bij symptomen. Belang benadrukken van algemene
hygiënemaatregelen ter preventie van feco-orale overdracht van ziekten en ter
preventie van overdracht van ziekten via voedsel (zie fiche Gastro-enteritis). Zie
voorbeeldbrieven buiktyfus.
Informeren van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk van de
school.
Ook de schoonmaakdienst van de school wordt best ingelicht, zodat ook deze strenge
hygiënemaatregelen kan hanteren.
Chemoprofylaxe:
Geen
juli 2010 – versie 0.1
47
48
BUIKTYFUS
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
Bijkomende hygiënemaatregelen:
Extra aandacht voor hygiëne is belangrijk. Een goede handhygiëne en correct omgaan met
feces (zie Hoe omgaan met bloed en andere lichaamsvochten?) en mogelijk met feces
besmette oppervlakken of voorwerpen is cruciaal.
In een gezinssituatie volstaan beperkte hygiënemaatregelen gedurende een week:
 goed de handen wassen na toiletgebruik, met vloeibare zeep, na het verschonen van een
luier, het helpen van een kind met de toiletgang, en vóór het (bereiden van) eten;
 papieren wegwerpluiers gebruiken;
 tenminste dagelijkse reiniging van de toiletten; geen desinfectie;
 dagelijks verschonen van handdoeken en eigen handdoek voor de patiënt;
 nagels kort houden.
In instellingen zijn uitgebreide hygiënemaatregelen noodzakelijk gedurende minimum twee
weken na het ziek worden van het laatste geval. Men dient naast de maatregelen die gelden in
een gezinssituatie ook:
 te zorgen voor een goede handhygiëne bij de voedselverzorging en voedselbereiding
(dit is cruciaal);
 in residentiële instellingen bewoners/kinderen met klachten te weren bij (meehelpen
met) gemeenschappelijke voedselbereidingsactiviteiten;
 toiletten te reinigen en desinfecteren na elk gebruik door de patiënt of een geïnfecteerd
contact. Hieronder vallen niet alleen pot en bril, maar ook de aangeraakte deurknoppen,
doorspoeltrekkers/drukknoppen en kranen. Bij het reinigen en desinfecteren moet men
wegwerphandschoenen dragen;
 indien mogelijk te zorgen voor een eigen toilet voor de patiënt;
 vloeibare zeep en papieren handdoekjes te gebruiken;
 te zorgen dat de patiënt en eventuele verzorgers geen ringen dragen;
 in dagopvangvoorzieningen geïnfecteerde personen en personen met klachten (nog niet
bevestigde gevallen) te weren;
 schoonmaakbedrijf en schoonmakers in te lichten;
 voedsel op de juiste manier te bewaren: bij de juiste temperatuur en afgedekt.
juli 2010 – versie 0.1