Microsoft Word - Slachtoffer registratie formulie

EHBO registratieformulier
Patiëntgegevens:
Hulpverleningsgegevens:
Naam:
Datum:
Adresgegevens:
Hulpverleners:
Geboortedatum:
Geslacht:
Man
Tijdstip:
Vrouw
Toestand patiënt:
Letsel / aandoening:
Airway:
DOEN
O Bij trauma: manuele fixatie nek
O Verwijder vreemde loszittende
voorwerpen uit de mond.
OBSERVEER
O Normale mogelijkheid tot spreken
en hoesten?
O Helder of hees spreken?
O Bedreigde of belemmerde luchtweg?
O Zwelling van gezicht, tong,
mond/keelholte en/of de hals?
O Verwondingen of bloed rondom
mond, neus en/of gezicht?
O Bijgeluiden bij ademhaling (rochelen,
gieren, snurken)?
Breathing:
DOEN
O Bij ademnood: halfzittende
houding
OBSERVEER
O Controleer op blauwpaarse
verkleuring van lippen, slijmvliezen
en gezicht.
O Gebruik ademhalingsspieren?
O Normale ademteugen
(oppervlakkig, normaal of diep)?
O Lukt spreken met volzinnen?
O Gaat borstkas symmetrisch (beide
kanten) op en neer?
O Ademhalingsfrequentie (normaal
= 12-15x/min.)
O Mogelijkheid tot ribfracturen?
O Botbreuk / fractuur
O Brandwond O 1e gr O 2e gr O 3e gr
O <9%
O >9% oppervlakte
O CVA / TIA
O Ernstige bloeding
O Flauwte
O Hyperventilatie
O Insektensteek
O Inwendig letsel
O Kneuzing / verstuiking / ontwrichting
O Onderkoeling
O Open wond
O Oppervlakkige wond
O Verslikking / verstikking
O Voorwerp in huid
O Voorwerp in natuurlijke opening
O Warmteletsel
O Overig, namelijk:
Circulation:
DOEN
O Uitwendig: bloeding stelpen
(wonddrukverband / traumazwachtel)
O Gebruik bij allergische reactie EpiPen
(van het slachtoffer zelf).
O Laat slachtoffer liggen bij shock –
geef niets te drinken.
OBSERVEER
O Controleer op inwendig bloedverlies
(foetushouding, blauwe plekken,
tekenen bekkenbreuk).
O Kleur van de huid, temperatuur,
vochtigheid huid (zweten).
O Temperatuur van handen en voeten.
O Laatste keer geplast?
O Controleer pols (snelheid, regelmaat,
kracht).
O Controleer bloeddruk.
Disability:
DOEN
O Controleer bewustzijn met AVPU.
► Slachtoffer reageert alert – verbal
– pain – unresponsive.
O Bij verdenking op een CVA de
FAST-test afnemen
► Observeer face – arm – speech –
time.
OBSERVEER
O Schedelhersenletsel (bloed of
vocht uit neus en/of oren,
brilhematoom, pupilverschil).
O Epilepsie.
O Vergiftigingen.
O Flauwte.
O Weet slachtoffer waar hij is en
welke dag het is?
O Controleer bloedsuiker bij
diabetes
Exposure:
DOEN
O Bescherm het slachtoffer tegen
afkoeling of oververhitting.
OBSERVEER
O Houding van het slachtoffer.
O Is er urineverlies?
O Kleur van de huid?
O Controleer het lichaam van boven
naar beneden op verwondingen.
► Volgorde: hoofd en gelaat - nek &
wervelkolom - borstkas - buik bovenste ledematen (inclusief
schoudergordel) - onderste ledematen
Plaatsaanduiding:
Nadere omschrijving letsel / aandoening:
Vragen aan patiënt (voor overdracht):
Bent u allergisch (zo ja, waarvoor?):
Gebruikt u medicijnen (zo ja, welke, hoe vaak en wanneer voor het laatst genomen?):
Bent u bekend met ziekten / aandoeningen (zo ja, welke?):
Wanneer heeft u het laatst gegeten / gedronken (wat en hoe lang geleden?):
Actie / afhandeling:
Eerste hulp verleend zonder doorverwijzing
Eerste hulp verleend met advies consult huisarts / HAP
Eerste hulp verleend met doorverwijzing huisarts / HAP
Eerste hulp verleend met alarmering ambulance
Overleg met arts / HAP
Gewaarschuwd:
Arts / HAP
Ambulance
Brandweer
Politie
Familie
Tijdstip:
Omschrijving eerste hulp / overleg:
Aanwezig:
Arts / HAP
Ambulance
Brandweer
Politie
Familie
Tijdstip:
Vervoerd
door:
N.v.t.
Eigen vervoer
Familie
Derden ( niet
familie)
Taxi
Ambulance