MS Impact Profile (MSIP)

MS Impact Profile (MSIP)
De MSIP is een vragenlijst die betrekking heeft op uw welbevinden en klachten. De vragenlijst bevat
43 vragen. Het kost wat tijd om in te vullen, maar aan de hand van uw ingevulde formulier kunnen
behandelaars bij Nieuw Unicum sneller een volledig beeld van uw welbevinden en klachten krijgen.
De volgende thema’s komen aan de orde:
-
Communicatie
Bewegen
Voortbewegen
Zelfverzorging
Uitscheiding
Huishouden
Overige lichaamsfuncties
Relaties
Werk en inkomen
Recreëren
Ondersteuning
U kunt dit formulier online invullen door kruisjes te zetten bij het antwoord dat het meest aansluit
op uw situatie. Vervolgens slaat u de vragenlijst op uw computer op en kunt u het bestand via uw
eigen e-mailbox per e-mail versturen naar [email protected].
U kunt dit formulier ook printen en met pen invullen en vervolgens terugsturen, naar:
Nieuw Unicum
T.a.v. afdeling MS-verpleegkundigen
Zandvoortselaan 165
2042 XK Zandvoort
Wij willen u er wel op attenderen dat de vragenlijst 20 pagina’s lang is en dat wij daarom adviseren
het formulier digitaal in te vullen en per e-mail te versturen.
1
Naam …………………………………………………………………………………………………………………….
Geboortedatum …………………………………………………………………………………………………….
Communiceren
1a
Is er bij u sprake van een stoornis in het spreken?
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 2a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
1b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
2a
Is er bij u sprake van een stoornis in het vinden van de juiste woorden? (bijv. in een gesprek
of bij het opstellen van een brief
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 3a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
2b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
2
3a
Is er bij u sprake van een stoornis in het horen?
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 4a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
3b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
4a
Is er bij u sprake van een stoornis in het begrijpen van de taal? (wat er gezegd wordt of
geschreven staat)
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 5a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
4b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
3
Bewegen
5a
Is er bij u sprake van krachtsverlies in de spieren?
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 6a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
5b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
6a
Is er bij u sprake van spierstijfheid en spierspasmen?
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 7a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
6b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
7a
Is er bij u sprake van onwillekeurige bewegingen (bijv. tremoren of tics)?
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 8a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
4
7b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
8a
Is er bij u sprake van een verminderde controle en coördinatie van uw bewegingen?
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 9a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
8b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
9a
Zijn er voor u beperkingen in het handhaven van uw lichaamshouding? (bijv. het kunnen
blijven staan of zitten)
☐ Nee (ga door naar vraag 10a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
9b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
5
10a
Zijn er voor u beperkingen in het veranderen van uw lichaamshouding? (bijv. van liggen
gaan zitten of vanuit staan gaan zitten)
☐ Nee (ga door naar vraag 11a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
10b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
11a
Zijn er voor u beperkingen in het kunnen verplaatsen van uzelf? (bijv. van stoel naar bed of
van rolstoel in de autostoel)
☐ Nee (ga door naar vraag 12a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
11b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
12a
Zijn er voor u beperkingen in het nauwkeurig kunnen gebruiken van uw hand(en)? (bijv. het
oppakken van kleine voorwerpen of het gebruiken van een toetsenbord)
☐ Nee (ga door naar vraag 13a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
6
12b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
13a
Zijn er voor u beperkingen in het gebruiken van uw arm(en) én hand(en)? (bijv. trekken of
duwen van voorwerpen, omhoog of omlaag drukken van knoppen, reiken naar keukenkastje)
☐ Nee (ga door naar vraag 14a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
13b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
Voortbewegen
14a
Zijn er voor u beperkingen in het lopen?
☐
Nee (ga door naar vraag 15a)
☐
Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐
Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐
Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
14b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
7
15a
Zijn er belemmeringen in uw omgeving die uw mobiliteit binnen- en buitenshuis
bemoeilijken?(bijv. drempels, stoepranden, afwezigheid van liften)
☐ Nee (ga door naar vraag 16a)
☐ Ja, het voortbewegen kost mij hierdoor enige moeite
☐ Ja, het voortbewegen kost mij hierdoor moeite
☐ Ja, het voortbewegen kost mij hierdoor veel moeite
☐ Ja, het voortbewegen is hierdoor (vrijwel) niet mogelijk
15b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
Verzorgen van uzelf
16a
Zijn er voor u beperkingen in het wassen van uzelf?
☐ Nee (ga door naar vraag 17a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
16b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
8
17a
Zijn er voor u beperkingen in het verzorgen van lichaamsdelen? (bijv. tanden poetsen,
nagels knippen, scheren)
☐ Nee (ga door naar vraag 18a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
17b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
18a
Zijn er voor u beperkingen in het aan- en uitkleden?
☐ Nee (ga door naar vraag 19a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
18b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
19a
Zijn er voor u beperkingen in het bereiden van maaltijden?
☐ Nee (ga door naar vraag 20a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
9
19b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
20a
Zijn er voor u beperkingen bij het eten en drinken?
☐ Nee, nooit (ga door naar vraag 21a)
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
20b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
21a
Zijn er voor u belemmeringen in uw omgeving die uw persoonlijke verzorging bemoeilijken?
(bijv. het niet kunnen beschikken over aanpassingen en hulpmiddelen die nodig zijn)
☐ Nee (ga door naar vraag 22a)
☐ Ja, het voortbewegen kost mij hierdoor enige moeite
☐ Ja, het voortbewegen kost mij hierdoor moeite
☐ Ja, het voortbewegen kost mij hierdoor veel moeite
☐ Ja, het voortbewegen is hierdoor (vrijwel) niet mogelijk
21b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
10
Uitscheiding
22a
Is er bij u sprake van een afwijkend ontlastingspatroon? (bijv. verandering in frequentie,
obstipatie, incontinentie)
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 23a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
22b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
23a
Is er bij u sprake van een afwijkend patroon van urineren? (ophouden van de plas,
incontinentie, moeilijk kunnen plassen)
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 24a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
23b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
11
24a
Zijn er voor u beperkingen in de toiletgang?
☐ Nee (ga door naar vraag 25a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
24b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
Huishouden
25a
Zijn er voor u beperkingen in het doen van het huishouden?
☐ Nee (ga door naar vraag 26a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
25b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
Overige lichaamsfuncties
26a
Is er bij u sprake van vermoeidheid? (bijv. verminderde energie en uithoudingsvermogen)
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 27a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
12
26b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
27a
Heeft warmte een belemmerend effect op u? (last van loomheid, slapte of slaperigheid
bijvoorbeeld na het gebruik van een warme douche)
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 28a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
27b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
28a
Is er bij u sprake van een stoornis in het kauwen en/of slikken? (bijv. het kauwen gaat
moeizaam of tijdens het eten en/of drinken verslikt u zich of moet u hoesten)
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 29a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
28b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
13
29a
Heeft u pijn?
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 30a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
29b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
30a
Is er bij u sprake van een afwijkend slaappatroon? (bijv. het inslapen, doorslapen of de
kwaliteit van de slaap)
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 31a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
30b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
31a
Is er bij u sprake van een stoornis in het zien? (met bril op of contactlenzen in)
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 32a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
14
31b
Indien ja, ervaart u deze stoornis als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
32a
Is er bij u sprake van een verandering in uw verstandelijke vermogens?(bijv. in het logisch
kunnen denken, het onthouden van dingen, het kunnen concentreren)
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 33a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
32b
Indien ja, ervaart u deze verandering als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
33a
Is er bij u sprake van een verandering in uw stemming? (bijv. angst, somberheid, vreugde)
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 34a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
33b
Indien ja, ervaart u deze verandering als een probleem?
☐
Nee, nooit
☐
Ja, soms
☐
Ja, vaak
☐
Ja, altijd
15
Relaties
34a
Zijn er belemmeringen in uw omgeving die het onderhouden van uw relaties met uw naaste
familie, vrienden of bekenden bemoeilijken?(bijv. reisafstand, de houding van anderen)
☐ Nee (ga door naar vraag 35a)
☐ Ja, het onderhouden van deze relaties kost mij hierdoor enige moeite
☐ Ja, het onderhouden van deze relaties kost mij hierdoor moeite
☐ Ja, het onderhouden van deze relaties kost mij hierdoor veel moeite
☐ Ja, het onderhouden van deze relaties is hierdoor (vrijwel) niet mogelijk
34b
Indien ja, ervaart u deze belemmering als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
35a
Zijn er voor u beperkingen op seksueel gebied?
☐ Nee, helemaal niet (ga door naar vraag 36a)
☐ Ja, een beetje
☐ Ja, behoorlijk
☐ Ja, ernstig
☐ Ja, zeer ernstig
35b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
16
Werk en inkomen
36a
Zijn er belemmeringen in uw omgeving die het werken bemoeilijken? (bijv. een niet
aangepaste werkplek, de houding van uw collega’s en/of leidinggevende)
☐ Nee (ga door naar vraag 37a)
☐ Ja, werken kost mij hierdoor enige moeite
☐ Ja, werken kost mij hierdoor moeite
☐ Ja, werken kost mij hierdoor veel moeite
☐ Ja, werken is hierdoor (vrijwel) niet mogelijk
36b
Indien ja, ervaart u deze belemmering als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
37a
Ontvangt u voldoende steun bij het behartigen van uw belangen? (bijv. met het regelen van
financiële zaken en/of het regelen van zaken met hulpverleners)
☐ Nee, niet (ga door naar vraag 38a)
☐ Ja, enigszins
☐ Ja, zeer
37b
Indien ja, ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
Recreëren
38a
Zijn er voor u beperkingen bij wat u in uw vrije tijd graag zou willen doen?
☐ Nee (ga door naar vraag 39a)
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn niet nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen zijn wel nodig
☐ Ja, maar hulpmiddelen en/of aanpassingen én hulp van anderen zijn nodig
17
38b
Indien ja, ervaart u deze beperking als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
39a
Zijn er voor u belemmeringen in uw omgeving die vrijetijdsbesteding bemoeilijken? (bijv.
bereikbaarheid van clubs of verenigingen)
☐ Nee (ga door naar vraag 40a)
☐ Ja, vrijetijdsbesteding kost mij hierdoor enige moeite
☐ Ja, vrijetijdsbesteding kost mij hierdoor moeite
☐ Ja, vrijetijdsbesteding kost mij hierdoor veel moeite
☐ Ja, vrijetijdsbesteding is hierdoor (vrijwel) niet mogelijk
39b
Indien ja, ervaart u deze belemmering als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
Ondersteuning
40a
Is uw naaste familie ondersteunend voor u? (partner, kinderen, ouders, broers en zusters,
enz.)
☐ Ja, (zeer) ondersteunend (ga door naar vraag 41a)
☐ Ja, enigszins ondersteunend
☐ Nee, niet ondersteunend
40b
Indien niet, of enigszins ondersteunend ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
18
41a
Is de professionele hulp en ondersteuning die u ontvangt ondersteunend voor u?
☐ Ja, (zeer) ondersteunend (ga door naar vraag 42a)
☐ Ja, enigszins ondersteunend
☐ Nee, niet ondersteunend
41b
Indien niet, of enigszins ondersteunend ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
42a
Zijn de voorzieningen op het gebied van de sociale zekerheid ondersteunend voor u? (bijv.
inkomenssteun, uitkeringen en uitkerende instanties)
☐ Ja, (zeer) ondersteunend (ga door naar vraag 43a)
☐ Ja, enigszins ondersteunend
☐ Nee, niet ondersteunend
42b
Indien niet, of enigszins ondersteunend ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
43a
Zijn de gezondheidszorgvoorzieningen ondersteunend voor u? (bijv. medische en
verpleegkundige zorg)
☐ Ja, (zeer) ondersteunend
☐ Ja, enigszins ondersteunend
☐ Nee, niet ondersteunend
43b
Indien niet, of enigszins ondersteunend ervaart u dit als een probleem?
☐ Nee, nooit
☐ Ja, soms
☐ Ja, vaak
☐ Ja, altijd
19
Dit was de laatste vraag. Dank u voor het invullen. In de inleiding van dit formulier staat waar
u het naar toe kunt zenden.
20