Richtlijnen

Paracetamol - Richtlijnen
Invented name of the medicinal
Alle geneesmiddelen op basis van paracetamol
product:
(uitgezonderd parenterale toediening)
INN (or common name) of the
paracetamol
active substance(s):
Pharmaco-therapeutic group
N02BE01
(ATC Code):
Indication(s)
Symptomatische behandeling van pijn en koorts
Context
-
Deze “Richtlijnen” voor paracetamol werd opgesteld op basis van beschikbare
wetenschappelijke
literatuur,
Europese
aanbevelingen
alsook
recent
gefinaliseerde Europese vergunningaanvragen voor paracetamol en dient als
referentie gebruikt te worden bij nazicht van de productinformatie van
geneesmiddelen op basis van paracetamol, voor oraal / rectaal gebruik.
-
Vergunninghouders worden eraan herinnerd dat de productinformatie dient
aangepast te worden aan de actuele wetenschappelijke kennis, met inbegrip
van de conclusies van beoordelingen en aanbevelingen, gepubliceerd op het
Europese webportaal (Wet van 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, artikel
6 § 1 quater).
-
De veiligheidsinformatie, vermeld in rubriek 4.2 tot 4.9 van deze richtlijnen,
wordt beschouwd als een minimum en dient opgenomen te worden in de
samenvatting van de productkenmerken (SKP) en / of bijsluiter van alle
betrokken geneesmiddelen.
-
De “Richtlijnen” houdt rekening met volgende Europese aanbevelingen over
paracetamol:
-
De aanbevelingen van de PhVWP betreffende het gebruik van paracetamol bij
ernstige leverinsufficiëntie en ernstige hemolytische anemie / G6PD deficiëntie
(Doc. Ref.: CMDh/PhWP/032/2011, september 2011, in bijlage).
Op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur, concludeerde de
PhVWP dat er onvoldoende evidentie was om een contra-indicatie te
ondersteunen, en formuleerde aanbevelingen voor rubriek 4.2 en 4.4 van de
SmPC.
CMDh
Paracetamol-Summary_of_Assessment_outcome.pdf
-
PRAC aanbeveling voor het signaal ‘Paracetamol - Drug-induced StevensJohnson syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN), and acute
generalised
exanthematous
pustulosis
(AGEP)’
EMA/PRAC/65788/2014, 24 februari 2014, in bijlage).
PRAC
recommendation Feb 2014.pdf
(Doc.
Ref.:
Richtlijnen
Paracetamol (orale en rectale toediening)
Samenvatting van de productkenmerken
4.2 Dosering en wijze van toediening
<Indien de sterkte / farmaceutische vorm niet geschikt is voor een bepaalde
leeftijdscategorie, dient dit vermeld te worden en kan er eventueel naar geschikte
sterktes / doseringsvormen verwezen worden, bijvoorbeeld:
-
Paracetamol 1000 mg (niet deelbaar): “Deze presentatie is bestemd voor
gebruik
bij
volwassenen
en
adolescenten
van
16
jaar
en
ouder
(lichaamsgewicht > 50 kg).”
- Paracetamol 500 mg (niet deelbaar): “Deze presentatie is bestemd voor
gebruik bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder.”>
De duur van de behandeling dient zo kort mogelijk te zijn en gelimiteerd tot de
periode waarin de symptomen aanwezig zijn.
Dosering
Kinderen en adolescenten (lichaamsgewicht < 50 kg)
[2,5]
De gebruikelijke dosisa is 15 mg / kg per keer, tot maximaal 4 maal per dag.
Het toedieningsinterval dient tenminste 4 uur te bedragen. De maximale doses
zijn 15 mg /kg per inname en 60 mg / kg / dag.
<Specifieke
aanbevelingen
dienen
toegevoegd
te
worden
voor
elke
doseringsvorm / sterkte, bij voorkeur uitgedrukt per leeftijdscategorie en
lichaamsgewicht.
a
In MRP/DCP werd het volgende al goedgekeurd: “The recommended daily dose
of paracetamol is 60 mg/kg/day which is divided into 4 or 6 administrations daily,
i.e. 15 mg/kg every 6 hours or 10 mg/kg every 4 hours.” Bijgevolg is een
gebruikelijke dosis van “10 mg/kg per keer, tot 6 maal per dag” ook
aanvaardbaar.
Voor vloeibare orale vormen (oplossingen, suspensies, siroop, ..), wordt een pipet
aanbevolen
met een onderverdeling die nauwkeurig genoeg is, om de juiste
dosis in functie van het lichaamsgewicht te kunnen toedienen.
Volgende tabel uit “Nelson textbook of pediatrics” kan gebruikt worden om de
doses te verifiëren:
Leeftijd
Lichaamsgewicht
0-3 maand
3-6 kg
3-6 maand
6-8 kg
6-12 maand
8-10 kg
12-24 maand
10-13 kg
2-4 jaar
13-17 kg
4-7 jaar
17-23 kg
7-9 jaar
23-28 kg
9-12 jaar
28-40 kg
12 – 15 jaar
41-50 kg
>
<Optionele info: Voor zuigelingen kan het gebruik van zetpillen overwogen
worden in de gevallen waar orale toediening niet mogelijk is om klinische
redenen>.
Adolescenten en volwassenen (lichaamsgewicht > 50 kg) [1,5]
De gebruikelijke dosis is 500 mg à 1 g per keer, zo nodig respectievelijk elke 4 of
6 uur te herhalen, tot 3 g per dag. In geval van meer intense pijn of koorts, kan
de dagdosis worden verhoogd tot 4 g per dag.
Het toedieningsinterval dient ten minste 4 uur te bedragen. De maximale doses
zijn 1 g per keer en 4 g per dag.
Voor volwassenen die minder dan 50 kg wegen, is de maximale dagdosis 60 mg /
kg / dag
[3]
.
Verminderde leverfunctie, chronisch alcoholgebruik [2,3]
Bij
patiënten
met
een
verminderde
leverfunctie,
moet
de
dosis
verminderd of het doseringsinterval verlengd.
De dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 2 g in de volgende situaties:
-
Leverinsufficiëntie
worden
-
Syndroom van Gilbert (familiale niet-hemolytische geelzucht)
-
Chronisch alcoholgebruik
Nierinsufficiëntie
[2]
In geval van matige en ernstige nierinsufficiëntie moet de dosis verminderd
worden:
Glomerulaire filtratie
Dosis
10 – 50 mL/min
500 mg elke 6 uur
< 10 mL/min
500 mg elke 8 uur
<Indien de sterkte / farmaceutische vorm niet geschikt is voor toediening van
een verminderde dosis, dient dit vermeld te worden:
X is niet geschikt voor patiënten met lever- en nierinsufficiëntie, als een
vermindering van de dosis nodig is. Andere meer geschikte farmaceutische
vormen / sterktes dienen gebruikt te worden. >
Ouderen
Op basis van farmacokinetische gegevens is geen dosisaanpassing nodig. Men
moet echter rekening houden met het feit dat nier- en / of leverinsufficiëntie
vaker voorkomen bij ouderen.
4.3 Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de
hulpstoffen
< Ernstige leverinsufficiëntie en ernstige hemolytische anemie / G6PD deficiëntie
zijn geen contra-indicaties: de PhVWP heeft besloten dat er onvoldoende
evidentie
is,
om
een
contra-indicatie
te
ondersteunen
bij
ernstige
leverinsufficiëntie, ernstige hemolytische anemie / G6PD deficiëntie bij gebruik
van therapeutische doses, en zij houdt ook rekening met de veiligheid van
alternatieven voor paracetamol in deze populaties. De PhVWP formuleerde
aanbevelingen voor rubriek 4.2 en 4.4 van de SmPC: een aangepaste dosering en
duidelijke waarschuwingen over de potentiële risico's bij deze patiënten zijn meer
geschikt en weerspiegelen de bestaande evidentie
[2]
.>
4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Langdurig of veelvuldig gebruik wordt afgeraden. Langdurig gebruik, behalve
onder medisch toezicht, kan schadelijk zijn

[2]
.
De maximale dosis mag in geen geval overschreden worden. Om het risico
van een overdosis te vermijden, mogen geen andere paracetamol-bevattende
producten gelijktijdig ingenomen worden[2].

Het in eenmaal innemen van meerdere dagdoses kan de lever zeer ernstig
beschadigen; bewusteloosheid treedt daarbij niet altijd op. Toch dient
onmiddellijk medische hulp te worden ingeroepen, omwille van het risico van
irreversibele leverschade (zie rubriek 4.9)

[2]
.
Voorzichtigheid is geboden bij aanwezigheid van volgende risicofactoren, die
de
drempel
voor
levertoxiciteit
mogelijk
verlagen:
leverinsufficiëntie
(waaronder het syndroom van Gilbert), acute hepatitis, nierinsufficiëntie,
chronisch alcoholgebruik en zeer magere volwassenen (<50 kg). De dosering
dient in deze gevallen aangepast te worden (zie rubriek 4.2)

[2,3]
.
Gelijktijdige behandeling met geneesmiddelen die de leverfunctie beïnvloeden,
dehydratie
en
chronische
ondervoeding
(lage
reserves
van
hepatisch
glutathion) zijn eveneens risicofactoren voor het optreden van hepatotoxiciteit
en kunnen de drempel voor levertoxiciteit mogelijk verlagen
[,2,3]
. De
maximale dagdosis mag bij deze patiënten zeker niet overschreden worden.

Bij kinderen en adolescenten die behandeld worden met 60 mg / kg
paracetamol per dag, is de combinatie met een ander koortswerend middel
niet gerechtvaardigd, behalve in het geval van ineffectiviteit

[2]
.
Voorzichtigheid is geboden bij toediening van paracetamol aan patiënten met
glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficiëntie en haemolytische anemie

.
Bij hoge koorts, of tekenen van secundaire infectie of voortduren van de
klachten, dient een arts geraadpleegd te worden

[2]
[2]
.
< De guideline “Excipients in the label and package leaflet of medicinal
products for human use” dient toegepast te worden.>
4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van
interactie
Paracetamol
wordt
uitgebreid
gemetaboliseerd
in
de
lever.
Sommige
metabolieten van paracetamol zijn hepatotoxisch, en daarom kan gelijktijdige
toediening met krachtige enzyminductoren (rifampicine, bepaalde anticonvulsiva,
enz.) leiden tot hepatotoxische reacties, vooral bij gebruik van hoge doses
paracetamol[7].

Colestyramine:
Colestyramine
kan
de
absorptie
van
paracetamol
verminderen. Als gelijktijdige toediening van paracetamol en colestyramine
noodzakelijk is, dan moet paracetamol minstens 1 uur voor of 4 uren na de
toediening van colestyramine worden ingenomen

[2,4]
.
Enzyminductoren en alcohol: Het risico van hepatotoxiciteit is mogelijk
verhoogd
bij
gebruik
van
enzyminductoren
zoals
barbituraten,
carbamazepine, fenytoïne, primidone, isoniazide, rifampicine en alcohol
[1,2,4]
.
De maximale dagdosis mag bij deze patiënten zeker niet overschreden
worden (zie rubriek 4.2, 4.4 en 4.9).

Probenicide: probenicide kan de klaring van paracetamol quasi halveren, door
remming van de conjugatie met glucuronzuur. Een verlaging van de dosis
paracetamol dient te worden overwogen bij gelijktijdige behandeling met
probenicide

[1,2,4]
.
Zidovudine: gelijktijdige toediening van paracetamol en zidovudine kan leiden
tot neutropenie en hepatotoxiciteit. Het chronisch / veelvuldig gebruik van
paracetamol bij patiënten die met zidovudine worden behandeld, dient te
worden vermeden. Indien chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine
noodzakelijk
is,
dienen
witte
bloedcellen
en
leverfunctie
gecontroleerd, in het bijzonder bij ondervoede patiënten

[1,2,4]
te
worden
.
Vitamine K-antagonisten: Versterking van het effect van vitamine Kantagonisten kan optreden, vooral bij regelmatige inname van hoge doses
paracetamol. In dit geval is een regelmatige controle van de International
Normalised Ratio (INR) aanbevolen

[1]
.
Lamotrigine: afname van de biologische beschikbaarheid van lamotrigine, met
een mogelijke vermindering van het therapeutische effect, als gevolg van
mogelijke inductie van het metabolisme in de lever

[1,2,4]
.
Metoclopramide en domperidon[1,2,4]: versnelde resorptie van paracetamol in
de dunne darm als gevolg van de versnelde maaglediging.

Interactie met diagnostische testen: De toediening van paracetamol kan
interfereren met de bepaling van het urinezuurgehalte in het bloed door de
fosforwolfraamzuurmethode en de bepaling van de bloedglucose door de
glucoseoxidase-peroxidasemethode [2].

<Optioneel: Hormonale anticonceptiva / oestrogenen[7]: vermindering van de
paracetamol plasmaspiegel met mogelijk verminderde effectiviteit, als gevolg
van inductie van het metabolisme.>

<Optioneel: Chlooramfenicol[4,7]: mogelijke versterking van de toxiciteit van
chlooramfenicol, door remming van levermetabolisme.
4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap
Een grote hoeveelheid gegevens over zwangere vrouwen (meer dan 1000
blootgestelde zwangerschappen) wijzen niet op misvorming of foetale / neonatale
toxiciteit. {Fantasienaam} kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap indien
klinisch noodzakelijk.
Borstvoeding
Paracetamol en zijn metabolieten wordt uitgescheiden in de moedermelk, maar
bij therapeutische doses van {Fantasienaam} worden geen effecten verwacht bij
kinderen die borstvoeding krijgen. {Fantasienaam} kan gebruikt worden tijdens
het geven van borstvoeding.
Vruchtbaarheid
Er zijn geen adequate klinische gegevens beschikbaar over mannelijke of
vrouwelijke vruchtbaarheid.
4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te
bedienen[2]
Paracetamol heeft geen invloed op de rijvaardigheid en het gebruik van
machines.
4.8 Bijwerkingen
[1,2]
De bijwerkingen zijn weergegeven per orgaanklasse en volgens frequentie van
optreden.
De volgende conventie werd gebruikt voor de classificatie van bijwerkingen per
frequentie:
Zeer vaak (>1/10); vaak (>1/100, <1/10), soms (>1/1.000, <1/100), zelden
(>1/10.000, <1/1.000), zeer zelden (<1/10.000), niet bekend (kan met de
beschikbare gegevens niet worden bepaald).
Systeem/orgaanklassen
zelden
zeer zelden
Frequentie
(>1/10.000,
(<1/10.000)
niet gekend
Bloed- en lymfestelsel-
Thrombocytopenie1,2,
anemie8,2
aandoeningen
leukopenie1,2,
<1/1.000)
pancytopenie1,2,
neutropenie1,2
hemolytische
anemie8,2,
agranulocytose1,2
Immuunsysteem-
allergische
allergische reacties
anafylactische
aandoeningen
reacties1,2,
die stopzetten van de
shock1,2
behandeling vereisen
Zenuwstelsel-
hoofdpijn8,2,
aandoeningen
Maagdarmstelsel-
buikpijn8,2,
aandoeningen
diarree8,2,
nausea8,2,
braken8,2,
constipatie8,2
Lever- en
gestoorde
galaandoeningen
leverfunctie8,2,
hepatotoxiciteit8,2
hepatitis8,2
leverfalen8,2,
levernecrose8,2,
icterus8,2
Huid- en
pruritus8,2,
Zeer zeldzame
onderhuidaandoeningen
rash1,2,
gevallen van ernstige
zweten1,2,
huidreacties werden
angio-
gemeld10
oedeem1,2,
urticaria1,2
Nier- en urineweg-
steriele pyurie
aandoeningen
(troebele urine)
nefropathieën
2
(interstitiële
nefritis,
tubulaire
necrose) na
langdurig
gebruik van
hoge doses9
Algemene
duizeligheid8,2,
aandoeningen en
malaise9,
toedieningsplaatsstoornissen
Letsels, intoxicaties en
overdosis en
verrichtings-
intoxicatie
complicaties
Melding van vermoedelijke bijwerkingen
Het
is
belangrijk
om
na
toelating
van
het
geneesmiddel
vermoedelijke
bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en
risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren
in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden
via het nationale meldsysteem:
Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten
Afdeling Vigilantie
EUROSTATION II
Victor Hortaplein, 40/ 40
B-1060 Brussel
Website: www.fagg.be
e-mail: [email protected]
4.9 Overdosering
[1,2,3,5]
Bij overdosering is er een risico van ernstige levertoxiciteit, in het bijzonder bij
ouderen, jonge kinderen, lever- of nierinsufficiëntie, chronisch alcoholgebruik,
chronische ondervoeding, bij gebruik van enzyminducerende middelen en bij zeer
magere volwassenen (<50 kg).
<Optioneel: Patients on long term treatment with carbamazepine, phenobarbital,
phenytoin, primidone, rifampicin, St John’s Wort or other drugs that induce liver
enzymes, also have a higher risk for overdose.[7] >
De levertoxiciteit treedt dikwijls pas 24 tot 48 uur na de inname op. Overdosering
kan fataal zijn. In geval van overdosering moet onmiddellijk een arts worden
geraadpleegd, zelfs als er geen symptomen zijn.
Symptomen:
Misselijkheid, braken, anorexie, bleekheid, buikpijn treedt gewoonlijk op binnen
de eerste 24 uur.
Een sterke overdosering (vanaf 10 g bij volwassenen en 150 mg/kg bij kinderen)
veroorzaakt ernstige levertoxiciteit, met hepatische cytolyse, resulterend in
hepatocellulaire insufficiëntie, metabole acidose en encefalopathie, welke kunnen
leiden tot coma en dood. Tegelijkertijd zijn verhoogde spiegels van hepatische
transaminasen (AST, ALT), lactaatdehydrogenase en bilirubine vastgesteld, in
combinatie met een verlengde protrombinetijd (12 tot 48 uur na toediening).
De drempel voor levertoxiciteit kan verlaagd zijn bij aanwezigheid van hoger
genoemde risicofactoren.
Spoedprocedure

onmiddellijke hospitalisatie

bloedafname, om de initiële paracetamol plasmaconcentratie te bepalen

toedienen van het antidotum N-acetylcysteïne, intraveneus of oraal, indien
mogelijk binnen de 8 uren na inname

toedienen van actieve kool, indien binnen het uur na de inname

symptomatische behandeling.
Bijsluiter
Cfr. SKP
Toevoegen:

Een arts dient geraadpleegd te worden, indien de pijn of koorts langer dan
3 dagen aanhoudt (Hoe gebruikt u dit middel?).

Alcohol dient niet te worden gebruikt tijdens de behandeling met
paracetamol (Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel?)
Referenties
1. MARTINDALE - The Complete Drug Reference (last access 17 Jan 2013)
2. “Paracetamol use at therapeutic doses in severe hepatic impairment or severe
haemolytic anaemia - Summary of Assessment Outcome agreed by PhVWP in
July 2011” Doc. Ref.: CMDh/PhWP/032/2011 dd. September 2011 [Available
from: http://www.hma.eu/222.html]
Public Assessment Report (UK/H/1253/1/DC) for Paracetamol Accord 500 mg
Effervescent tablets [Available from:
http://www.mhra.gov.uk/home/groups/par/documents/websiteresources/con
065551.pdf]
3. Claridge LC, Eksteen B, Smith A, Shah T, Holt AP. Acute liver failure after
administration of paracetamol at the maximum recommended daily dose in
adults. BMJ. 2010 Dec 2;341
4. "Stockley's Drug Interactions." Ed. Baxter K London, UK: Pharmaceutical
Press, 2008.
5. Gecommentarieerd
Geneesmiddelenrepertorium
2013
[Available
from :
http://www.bcfi.be/, last access 17 Jan 2013]
6. Kristensen, D. M. et al. Intrauterine exposure to mild analgesics is a risk
factor for development of male reproductive disorders in human and rat.
Hum. Reprod. 26, 235–244 (2011)
7. Final SmPC for paracetamol Basi (PT-H-618-01-DC)
8. Micromedex 2.0 online drug reference (last access 17 Jan 2013)
9. Farmacotherapeutisch Kompas [Available from: http://www.fk.cvz.nl/, last
access 17 Jan 2013]
10. PRAC aanbeveling voor het signaal ‘Paracetamol - Drug-induced StevensJohnson syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN), and acute
generalised
exanthematous
EMA/PRAC/65788/2014,
24
pustulosis
februari
(AGEP)’
2014)
(Doc.
Ref.:
[Available
from:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_l
isting/document_listing_000375.jsp&mid=WC0b01ac0580727d1c]