Aanvraagformulier afschrift - inzage - correctie of aanvulling van het

Aanvraagformulier
Voor inzage, afschrift, correctie of aanvulling van medische gegevens
Betreft patiënt
Voorletters en naam
: .........................................................
Meisjesnaam
: .........................................................
Geboortedatum
: .........................................................
Adres
: .........................................................
man
vrouw
Postcode en Woonplaats : .........................................................
Aanvrager:
Voorletters en naam
: .........................................................
Meisjesnaam
: .........................................................
Adres
: .........................................................
man
vrouw
Postcode en Woonplaats : .........................................................
Telefoon (privé)
: .........................................................
Telefoon (werk)
: .........................................................
Registratienummer legitimatiebewijs (kopie meesturen) : .........................................................
Indien u de gegevens opvraagt van een ander, dient u een machtiging mee te sturen.
Verzoekt om:
Inzage in de medische gegevens
Afschrift van de medische gegevens
Correctie van de (medische) gegevens
Aanvulling van de medische gegevens
→ Het betreft het
poliklinisch dossier
klinisch dossier (ziekenhuisopname)
beide
→ Het betreft de medische gegevens omtrent de behandeling van de specialismen / de specialisten:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
→ In welke periode(n) vond(en) de behandeling(en) plaats?
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
→ Indien het verzoek bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Bij afschrift van de medische gegevens:
Kom ik het ophalen
Aangetekend verzenden, kosten € 7,95 voor eigen rekening.
Datum:
Plaats:
.........................................................
.........................................................
Handtekening:
Kopie legitimatiebewijs
1/3
Machtiging in verband met kosten
Ondergetekende geeft hierbij toestemming voor een eenmalige machtiging aan Stichting Het Van
Weel-Bethesda Ziekenhuis te Dirksland om van zijn/haar bank- of girorekening een bedrag af te
schrijven voor de kosten verbonden aan het verzoek tot afschrift conform de tarieflijst afschrift
medisch dossier.
IBAN (rekening)nummer
.........................................................
Naam
.........................................................
Adres
.........................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................
Datum
.........................................................
Plaats
.........................................................
Handtekening
.........................................................
2/3
Toelichting
op het aanvraagformulier
voor inzage, afschrift, correctie, of aanvulling van medische gegevens
Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis wil u graag behulpzaam zijn bij het uitoefenen van uw recht op informatie
met betrekking tot uw medische gegevens.
U dient er wel rekening mee te houden dat Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis ingevolge de Wet op de
Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, medische gegevens in principe vijftien jaar na datum van de
laatste behandeling bewaart.
Met dit formulier kunt u:
-
Inzage of afschrift vragen van medische gegevens;
Verzoeken om correctie van feitelijke onjuiste gegevens;
Verzoeken om aanvulling van medische gegevens.
Wij verzoeken u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De door u verstrekte gegevens zullen door ons
strikt vertrouwelijk worden behandeld.
Voordat u een afschrift krijgt van uw medische gegevens of uw medische gegevens kunt inzien, zal dit eerst
kenbaar worden gemaakt aan de desbetreffende specialist. Deze zal nagaan of er geen gegevens afkomstig
van derden of over derden zijn opgenomen, die niet door u ingezien mogen worden. Indien u tijdens uw opname
om inzage vraagt, zullen wij trachten dit tijdens uw verblijf te regelen.
Indien u de gegevens van een ander dan uzelf opvraagt, dient u een machtiging te overleggen.
Wanneer u een andere specialist wilt bezoeken voor een second opinion, hoeft u niet zelf voor de overdracht
van uw dossier te zorgen. U kunt de arts die u wilt bezoeken vragen om uw dossier op te vragen bij uw
behandelend specialist in Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis.
Aan het inzien, de correctie of de aanvulling van uw gegevens zijn geen kosten verbonden.
Tarieflijst afschrift medisch dossier
Indien u afschriften van uw dossier wilt ontvangen, zijn wij genoodzaakt daar kosten voor te berekenen.
Deze kosten bedragen:
-
€ 0,23 per pagina met een maximum van € 5,00 per verzoek;
-
afschriften van 100 pagina’s en meer wordt een redelijke vergoeding in rekening
gebracht met een maximum van € 22,50;
-
afschriften op andere gegevensdragers dan papier (röntgenfoto’s / diskettes) wordt een redelijke vergoeding in rekening gebracht met een
maximum van € 22,50;
-
afschriften van een vanwege de aard van de vaststelling moeilijk toegankelijke
registratie (bijv. gegevens op microfilm) wordt een redelijke vergoeding in rekening
gebracht met een maximum van € 22,50;
-
Aangetekend versturen van de kopieën € 7,95.
Het ingevulde aanvraagformulier met de ondertekende machtiging voor de kosten tezamen met een kopie van
uw legitimatiebewijs kunt u sturen naar:
Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis
t.a.v. secretariaat Raad van Bestuur
Postbus 153
3240 AD Middelharnis
Het is ook mogelijk om een scan of duidelijke foto’s van de formulieren te e-mailen naar
[email protected]
3/3