01/01/2016

[V – Verord 29-1-07 – B.S. 7-2; V – Verord. 29-3-10 – B.S. 5-7 – ed. 2; V – Verord. 20-4-15 –
B.S. 4-5 – art. 1; V - Verord. 5-10-15 – B.S. 15-10 – art. 1] (°)
[Bijlage 30
CONTANTE BETALING (1)
VAN DE VERGOEDBARE FARMACEUTISCHE VERSTREKKINGEN
Kleefvignet V.I.
Voorgeschreven door: .........................................................................................................................................................................................
Identificatienummer RIZIV: .................................................................................................................................................................................
voor ................................................................................................ op .................................................................................................................
NAAM EN IDENTIFICATIENUMMER RIZIV EN KBO-NUMMER VAN DE APOTHEEK
Tarifering per recept
CNK-code en benaming productformule magistrale bereiding
Ontvangen het totale bedrag van ..................................................................................
Datum van het afschrift .................................................................................................
Uitvoeringsdatum van het voorschrift ...........................................................................
Voor eensluidend afschrift.
(handtekening van de apotheker)
(1)
Contante betaling om één van de volgende redenen (met een kruisje aan te duiden in het passende vakje):
□
Het recept in niet gesteld op het officiële geneesmiddelenvoorschrift.
□
De nodige voorwaarde voor de derdebetalersregeling werd niet vermeld door de voorschrijver.
□
Contant af te leveren producten.
□
Netwerk MyCareNet onbeschikbaar.
□
Machtiging niet voorgelegd/ontbreekt.
Belangrijke opmerking:
Dit document wordt opgemaakt per geneesmiddelenvoorschrift.
/mod/Bijlage 30
]
(°) Van toepassing vanaf 1-1-2016. Het vorige model van het document blijft geldig gedurende zes maanden na de
inwerkingtreding van deze verordening
Bijwerking 44/2015
-1-