View PDF - ZorgSaam

Instabiliteit van de schouder
Bij alle bewegingen van een normale schouder bevindt de schouderkop zich
centraal in de schouderkom. Indien het contact tussen de kop en de kom verdwijnt
duidt dit op instabiliteit. Het is één van de meest voorkomende problemen van de
schouder. Er zijn verschillende elementen die ervoor zorgen dat de kop stabiel in de
kom blijft (figuur 1).
Dynamische elementen: De rotator cuff (dit zijn de pezen en spieren rond de
schouderkop en de spieren van het schouderblad).
Statische elementen: Het kapsel (het vlies dat zich rondom de schouder
bevindt) met de verstevigingen in het kapsel, die de ligamenten of
gewrichtsbanden genoemd worden. Ook de kraakbenige aanhechting van het
kapsel op de kom (“labrum”) en het bot zelf (van de kop en vooral de kom)
spelen een belangrijke rol in de stabiliteit van de schouder.
Figuur 1
Letsels van deze statische en dynamische elementen kunnen ervoor zorgen dat de
schouder instabiel wordt. De meest voorkomende vorm van instabiliteit is
posttraumatische instabiliteit. Dit treedt op als gevolg van een ongeval, waarbij een
letsel wordt veroorzaakt van het kapsel en het labrum van de rand van de kom (dit
wordt een Bankart letsel genoemd). Minder frequent kan ook het bot afbreken of de
pezen van de rotator cuff afscheuren. Een tweede vorm van instabiliteit van de
schouder is de aangeboren instabiliteit. Dit wordt veroorzaakt door een
veralgemeende laxiteit van de gewrichten (“zeer losse gewrichten”), waarbij het
kapsel niet strak aangespannen staat en waardoor het contact tussen kop en kom
af en toe verdwijnt. Een laatste vorm van instabiliteit van de schouder is de
verworven instabiliteit. Deze treedt op door de schouder herhaaldelijk in extreme
posities te brengen. We vinden deze vorm van instabiliteit vooral bij sporters, die
bewegingen boven het hoofd moeten maken (tennis, volleybal, handbal,
zwemmen). Hierbij wordt het kapsel langzaam verder en verder uitgerekt, tot ook
hier het contact tussen kop en kom verdwijnt.
Symptomen
Als de schouder volledig uit de kom gaat is er meestal erge pijn en
bewegingsbeperking. Gewoonlijk is er ook een duidelijke misvorming van het
gewricht. Bij een gedeeltelijke ontwrichting (subluxatie) voelt men een klik met een
oncomfortabel gevoel in de schouder zonder dat de schouder volledig uit de kom
gaat. Door vaak voorkomende subluxaties kan er een overbelasting van de rotator
cuff ontstaan met peesontsteking als gevolg.
Onderzoek
Bij een chronische instabiliteit zal een volledig klinisch onderzoek van de schouder
moeten worden uitgevoerd. Dit is vooral belangrijk om de richting van de
instabiliteit te vinden. Naar anterieur en inferieur (voor- en onderzijde) is meest
voorkomend, maar posterieur (achterzijde) en multidirectioneel (alle zijden) is ook
mogelijk. Daarnaast zal ook gezocht worden naar een eventueel letsel van zenuwen
en spieren. Om de diagnose compleet te maken is radiografisch onderzoek nodig.
Naast een eenvoudige radiografie, is meestal een CT scan of MRI met contrast
nodig om het letsel duidelijk aan te tonen. Een acute volledige ontwrichting moet zo
snel mogelijk behandeld worden. Dit kan soms gebeuren op de spoedeisende hulp
zonder narcose. De arts kan ook besluiten dit onder lichte narcose te doen op de
operatiekamer. Na de ingreep zal de arts bepalen of immobilisatie in een mitella
nodig is. Meestal is daarna fysiotherapie noodzakelijk om zowel kracht als
beweeglijkheid te herwinnen. Verdere therapie zal afhangen van het subjectieve
gevoel van stabiliteit, het risicogedrag van patiënt en de leeftijd.
Behandeling
Bij chronische instabiliteit kan gestart worden met fysiotherapie gericht op
versteviging van de spieren rondom de schouder. Dit heeft zeker zijn nut bij
aangeboren en verworven instabiliteit. Bij posttraumatische instabiliteit (na een
ongeval) wordt er meestal sneller beslist om het letsel operatief te behandelen,
aangezien fysiotherapie hier minder effect heeft. Dit is zeker het geval bij jonge
mensen, waarbij de kans op terugkerende luxaties veel groter is dan bij oudere
mensen.
Figuur 2
Operatie
Operatief wordt het afgescheurde labrum en kapsel hersteld. Met ankers worden
deze terug op het bot gehecht( fig 2). Dit kan zowel via een open als een
arthroscopische operatie. Indien er een defect is van het bot van de schouderkom
kan de arts dit herstellen met een ingreep van Bristow-Latarjet. Hierbij wordt het
voorste botuitsteeksel van het schouderblad (processus coracoideus) losgemaakt
en vast gezet met schroeven op de voorste rand van het glenoid.
Complicaties
Zoals bij elke ingreep kan er een letsel van een zenuw, bloedvat of spier optreden.
Dit is zeer uitzonderlijk. Hoewel een ingreep voor instabiliteit van de schouder hoge
slaagkansen heeft, kan er nadien opnieuw een luxatie of subluxatie optreden. De
hoogste slaagkansen worden gezien bij het herstel van een posttraumatische
instabiliteit. Na de operatie kan, zelden, een stijve schouder (frozen shoulder)
worden gezien. Dit kan optreden door een reactie van het kapsel (capsulitis =
ontsteking van het kapsel) in combinatie met het opspannen van het kapsel tijdens
de ingreep.
Revalidatie
Na de operatie zal de arm tijdelijk geïmmobiliseerd worden in een draagdoek. Hoe
lang hangt af van het type van ingreep en letsel, meestal 4 tot 6 weken. Tijdens,
maar vooral daarna, zal intensieve fysiotherapie gestart worden. Gewoonlijk duurt
het ongeveer drie maanden voor er een functionele mobiliteit aanwezig is en 4 tot 6
maanden voor alle activiteiten mogelijk zijn. Meer informatie vindt u op de volgende websites:
www.scopie.org, www.flesss.be en www.orthopeden.org