Zwangerschap tijdens en na borstkanker

Zwangerschap tijdens en na borstkanker
Sileny Han
Multidisciplinair borstcentrum UZ Leuven
Zwangerschap en borstkanker???
• Borstkanker tijdens de zwangerschap
• Zwangerschap na borstkanker
Borstkanker incidentie in België ‐ 2014
5%
www.kankerregister.org
Registratiestudie www.cancerinpregnancy.org
Andere, 11%
Hersen, 3%
Schildklier, 3%
Gastro‐intestinaal, 4%
Borst, 37%
Melanoom, 5%
Leukemie, 7%
Ovarium, 8%
Lymfoom, 9%
Cervix, 13%
1440 patiënten uit 45 centra in 21 landen
Is borstkanker anders tijdens de zwangerschap?
• Zorgen om het ongeboren kind
• Is het lichaam sterk genoeg voor chemo + zwangerschap?
• Is de behandeling minder goed?
• Beïnvloedt de zwangerschap (en daarbij behorende hormonen) de kankercellen? • Zorgen over eigen overleving
Factoren die diagnose, behandeling en uitkomst kunnen beïnvloeden
• Patient and doctor’s delay
• Angst voor diagnostiek en behandeling tijdens de zwangerschap • Fysiologie van de zwangere:
• Farmacokinetiek
• Immuun systeem
• Hormonale milieu
Maar: zwangerschapsafbreking verbetert de prognose NIET!
Een vrouw met borstkanker
Symptomen
Diagnose en staging
Behandeling
Uitkomst
Symptomen
• Zwelling/harde plek
• Tepeluitvloed
• Huidveranderingen
• Ingetrokken tepel
Symptomen
Diagnose en staging
Behandeling
Uitkomst
• Correcte staging maakt optimale behandeling mogelijk
– Lokaal: Mammo‐echografie (en MRI?)
– Op afstand: Rx thorax, echo lever en MR wervelzuil
Whole body MRI als nieuwe stagingsmethode
tijdens de zwangerschap?
Pilootstudie UZ Leuven met 16 zwangere vrouwen
Han et al. 2016 European Radiology submitted
Symptomen
Diagnose en staging
Behandeling
Uitkomst
• Wat is nodig om de moeder optimaal te behandelen?
• Wat is veilig voor het ongeboren kind?
Chirurgie
• Veilig tijdens de zwangerschap
• Zorg voor goede conditie van de moeder
• Monitoring van de foetus?
• Sentinelklier of okselevidement?
Sentinelklier of okselevidement?
2014 ASCO richtlijnen
adviseren geen sentinel te
gebruiken tijdens de zwangerschap
(Lyman et al 2014).
Veiligheid van sentinel tijdens de zwangerschap
• N=145
• Alle patiënten cN0 (cT1‐2: 95.9%; cT3‐4: 4.1%)
• Gemiddeld aantal sentinel’s 2.2 (0‐7). • Positieve sentinels in 22 patiënten (22,7%)
• 1 patiënt met een axillair recidief na 1 jaar
Conclusie: Sentinelklier procedure kan veilig tijdens de zwangerschap worden verricht
Han et al. 2016 Submitted JCO
Chemotherapie
• Veilig vanaf 2de trimester
• Cave farmacokinetiek > dosisaanpassing??
Van Hasselt et al. Ann Oncol 2014
Radiotherapie
• Weinig gegevens over veiligheid voor de foetus
• Stralingsbelasting individueel te berekenen
Klinisch geneticus
Vroedvrouw
Kinesist
Huisarts
Sociaal assistent
Borst chirurg
Borst verpleegkundige
Pediater
Medisch ethicus
Radioloog
Patholoog
Psycholoog
Medisch oncoloog
Radiotherapeut
Gynaecoloog
Plastisch chirurg
Pediatrisch verpleegkundige
Symptomen
Diagnose en staging
Behandeling
Uitkomst
• Is dit een verhaal met een happy ending?
• 447 patienten
• Leeftijd gemiddeld 33 j (22‐51j)
• Zwangerschapsduur 24w (5‐40w)
• 48% chemotherapie tijdens zws
• Geen trastuzumab, tamoxifen of radiotherapie tijdens zws
Uitkomst van de zwangerschap
Zwangerschapscomplicaties
• Chemotherapie tijdens zwangerschap: vaker prematuur gebroken vliezen (14 vs 3; p=0,012)
• Geen verschillen voor zwangerschapsdiabetes, hypertensie, pre‐eclampsie, oligohydramnion, cervix insufficientie, placenta insufficientie, solutio placentae, vaginaal bloedverlies, intrauteriene
groeirestrictie
Neonatale uitkomsten
• 2 neonatale sterftes
‐trisomie 18
‐necrotiserende enterocolitis (geboorte 31w)
• Neonatale ‘events’:
<37w: 31/191 (16%)
>=37w: 9/195 (5%)
p=0.0002
• Neonatale ‘events’ na CT in utero:
Chemo: 31/203 (15%)
Geen chemo: 7/170 (4%) p=0.00045
• Multicentrische Europese cohort studie
• Periode 2000‐2011
• Median follow‐up 61 maanden
• 311 zwangeren vs 865 controles (1:2,7)
Effect van zwangerschap op overleving
Ziektevrije overleving
Algemene overleving
Adjusting for age, stage, grade, hormone receptor status, HER2 status, histology, type of treatment
Conclusie over uitkomst
• Niet meer obstetrische complicaties, maar wel meer keizersnedes bij borstkanker tijdens de zwangerschap
• Meer neonatale morbiditeit na chemotherapie tijdens de zwangerschap, maar ook na preterme
geboorte • Zwangerschap beïnvloedt de prognose niet
• Borstkanker tijdens de zwangerschap
• Zwangerschap na borstkanker
Is er nog kinderwens?
Totaal (Leukemie, hodgkin, non‐hodgkin, borst, gastrointestinaal)
N=918
Borstca
N=223
Leeftijd bij diagnose
31,5 ± 6,7
36,6 ± 4,0
Leeftijd bij invullen vragenlijst
40,9 ± 8,4
47,1 ± 5,9
Aantal jaar sinds diagnose
9,6 ± 4,4
10,8 ± 4,5
Aantal ptn met kinderen vóór diagnose
476 (52%)
163 (73%)
Aantal pten met kinderwens na behandeling
504 (54%)
104 (47%)
Letourneau 2012 Cancer
Zwangerschap na borstkanker
Is het veilig?
Zwangerschapshormonen kunnen tumorprogressie stimuleren
Meta‐analyse
Azim et al Eur J Cancer 2011
Beperkingen van de studies
• Selection bias
geen herval bij zwangere cohort ten tijde van inclusie, mogelijk wel het geval bij de controles
• ER+ tumoren?
geen specifieke analyse voor ER+ borstca
• Invloed van zwangerschapsterminatie?
30% advies: terminatie
• Europese retrospectieve studie
• Studiepatiënten vs controles 1:3 • Follow‐up sinds conceptie: 4,7jaar (mediaan)
• Gematched:
•
•
•
•
•
ER+ vs ‐
N+ vs –
Adjuvant chemo/nolvadex (ja vs nee)
Leeftijd (< vs > 35 jaar)
Jaar van diagnose ( ±5 jaar)
Alle patiënten
Zwangerschap na borstca beïnvloedt prognose NIET
50‐70% heeft kinderwens
4‐7% wordt zwanger
Take home messages
• Borstkanker tijdens de zws
Vergelijkbare prognose indien standaard‐
behandeling • Zwangerschap na borstkanker:
Ja!
Met dank aan
www.cancerinpregnancy.org