aanvraagformulier

__________________________________________________________________________________________
Algemene informatie van de lokale partner
Naam van de organisatie/ congregatie:
Juridisch statuut (NGO, vereniging, stichting,…) :
Datum van oprichting:
Datum van inschrijving en officieel inschrijvingsnummer :
Adres:
Telefoon:
Email:
Website:
Prioriteiten van de organisatie/
congregatie
Personneel de organisatie/ congregatie (geef enkel het aantal aan) :
Betaald:
Vrijwillig:
Geografische zone waar de organisatie/congregatie werkzaam is
Lokaal:
Regionaal:
Nationaal:
Legaal vertegenwoordiger
Naam:
Adres :
Partners of andere:
Internationaal:
Functie:
E-mail:
Verantwoordelijke van het project / contactpersoon
Naam:
Functie:
Ervaring:
e-mail:
Algemene beschrijving van het project
a) Naam van het projet:
b) Primaire doelstelling:
c) Land en exacte locatie waar de uitvoering zal plaatsvinden:
d) Omschrijving van de doelgroep (Vrouwen, kinderen, vluchtelingen, plattelandsbevolking)
1
__________________________________________________________________________________________
e) Duur van het project (in maanden):
f)
Begunstigden: (Geef enkel het aantal aan)
Direct:
Indirect:
g) Financiering van het project: (uitgedrukt in de lokale munteenheid)
Totaalkost:
Lokale bijdrage: (Geef aan of het hier al dan niet om financiële steun gaat)
A) Lokale partner:
B) Begunstigden:
C) Anderen (vermeld wie) :
Financiële steun gevraagd aan Memisa België:
h) Andere pistes die momenteel worden bewandeld om financiering te verkrijgen:
i)
Gelieve in bijlage het volgende aan te leveren:
- Minstens één getuigenis van een begunstigde (die vanuit een persoonlijk standpunt de
noodzaak van het project toelicht)
- Een foto van de persoon die de getuigenis geeft
- Eventueel enkele foto’s van de plek waar het project zal plaatsvinden/ die de noodzaak van de
interventie duidelijk maken.
Korte omschrijving van het project (gelieve de hiervoor voorziene ruimte te
respecteren)
Doelstelling(en)
Activiteiten
Beoogde resultaten
2