Casus 01L Fase A

Casus 25N Fase A
Titel
S'nachts plassen en erg moe
Onderwerp
Diabetes mellitus
Inhoudsdeskundige
Dr. F. Huysmans, internist-nefroloog UMCN
Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN
Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke
Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt
onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Water en
Zouthuishouding.
Literatuur
Kumar Clark, Clinical Medicine: a textbook for medical students and doctors
Bruining, Leerboek chirurgie index
Rubin Farber, Pathology
Farmocotherapeutisch Kompas 2002
Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van
docenten en van de afdeling Urologie van het UMCN st Radboud.
Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten
behoeve van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop
Een 47 jaar oude man kwam s’ochtends op de Interne Poli in verband met klachten over
s'nachts plassen en erg moe zijn. Patient heeft een respectabele voorgeschiedenis met
ernstige cardiale problemen en frequente ontstekingen (steenpuisten). Het blijkt dat patient
zich sinds 1 tot 1,5 week slechter is gaan voelen: hij is toemenend moe en slaperig, drinkt
heel veel, heeft last van een droge mond, plast veel, vooral ook ’s nachts. Tijdens die poli is
bloed afgenomen. In afwachting op de uitslag van het bloedonderzoek is patiënt direct
opgenomen.
Bevindingen bij anamnese en onderzoek:
Sinds 2 weken veminderde eetlust; ongeveer 10 kg afgevallen; sinds 1-1,5 week veel drinken,
droge mond, polyurie, en nycturie. De urine was waterkleurig. Matige roker. Sinds een jaar of
acht psoriasis, die vrij therapie-resistent is. Patient heeft een verlaagde turgor, een fors
overgewicht, aan het hart zijn kunstkleptonen hoorbaar en er zijn uitgebreide psoriasis-leasies
op armen, benen en hoofdhuid. Patient gebruikt een uitgebreide hoeveelheid medicijnen in
verband met de cardiale situatie. Bij opname worden een aantal medicijnen tijdelijk gestaakt.
1
Er spelen bij patient twee problemen door elkaar, die sterk met elkaar samenhangen: de
slechte hartfunctie en een te diagnostiseren diabetes mellitus type II.
Het beleid is om de hyperosmolaire diabetes mellitus te behandelen met een infuus 4 liter/24
uur, de bloeddrukverlagende middelen tijdelijk te stoppen, het glucosegehalte omlaag te
brengen met insuline, profylactisch stafylokokkeninfectie behandelen en controle van de
nierfunctie. Tijdens de behandeling de hartfunctie monitoren en tekenen van decompensatie
in de gaten houden.
Introductie
Meneer E., 47 jaar oud, had vanochtend een Poli afspraak bij Interne Geneeskunde in
verband met met klachten over s'nachts plassen en erg moe zijn. Patient heeft een
respectabele voorgeschiedenis met ernstige cardiale problemen en frequente ontstekingen
(steenpuisten). Het blijkt dat patient zich sinds 1 tot 1,5 week slechter is gaan voelen: hij is
toemenend moe en slaperig, drinkt heel veel, heeft last van een droge mond, plast veel,
vooral ook ’s nachts. Tijdens die poli is bloed afgenomen. In afwachting op de uitslag van het
bloedonderzoek is patiënt direct opgenomen.
Anamnese
SCEGS
Sociaal:
Patient wil zo vlug mogelijk weer naar huis in verband met de ernstige ziekte van zijn vrouw.
Cognitief:
Hij denkt dat zijn klachten vooral veroorzaakt worden door de spanningen thuis, die
samenhangen met de ziekte van zijn vrouw.
Emoties:
Patient is erg geemotioneerd als hij te horen krijgt dat hij in het ziekenhuis moet blijven.
Gedrag:
Patient werkt toch geduldig mee, maar zegt wel steeds dat hij weer snel naar huis wil.
Somatisch:
Voelt zich erg moe en lusteloos
Verwachtingen:
Wil zo vlug mogelijk weer naar huis, als hij is opgelapt.
Hoofdklacht
Moet s'nachts het bed uit om te plassen en is erg moe
Speciële anamnese
Sinds enkele maanden toenemend moe en slaperig. De algehele conditie was de laatste tijd
achteruitgegaan. Sinds 1-1,5 week veel drinken, droge mond, polyurie, en nycturie. De urine
was waterkleurig. ’s Nachts moest hij ieder uur plassen, maar dronk hij ook heel veel. Als hij
minder dronk, maar alleen zijn lippen vochtig maakte, hoefde hij maar om het uur te plassen.
De eetlust was verminderd sinds 2 weken. Patiënt is 10 kg afgevallen. Sinds ongeveer 2-3
weken ook wazig zien. Geen jeuk, laatste steenpuist was drie maanden geleden. Drie weken
voor opname heeft patiënt een aantal dagen last gehad van hoesten, diarree en een aantal
keer ’s avonds overgeven, met name na het drinken van frisdrank.
Algemeen welbevinden
De algehele conditie was de laatste tijd achteruitgegaan.
Moeheid
Toenemend moe sinds maanden; patiënt dacht dat dit aan problemen thuis lag
Koorts
Geen koorts
Gewicht
Patiënt is 10 kg afgevallen in 1 ½ week
Voorgeschiedenis
- 14 jaar geleden: Coxitis rechter heup (Staf. Epidermidus)
- 9 jaar geleden: Totaal AV-block met ventriculair escape ritme bij ernstige
aortaklependocarditis met decompensatio cordis o.b.v. aortaklepinsufficientie
(bloedkweek Staf. Aureus). Aortaklepprothese volgde (Carbomedics no. 29)
- 9 jaar geleden 16/09: DDD-pacemakerimplantatie i.v.m. postoperatief persisterende
asystolieën.
2
-
9 jaar geleden: Furuncel linker onderbeen.
7 jaar geleden: Echo cor: goede functie aortaklep, geen aortaklepinsufficientie, LV
hypertrofie, verwijding aorta ascendens (54 mm), verwijding aortaboog (50 mm).
- 5 jaar geleden: Echo cor: matige LV functie, verwijding aorta ascendens (58 mm),
verwijding aortaboog (45 mm).
- Sinds 7 á 8 jaar psoriasis: psoriasis vulgaris et inversa et capitis. psoriasis is vrij
therapieresistent. UVA helpt goed, maar mag niet zo vaak.
- 1 jaar geleden: Echo cor: zeer grote, slechte LV functie, sterk verwijde vena cava inferior
→ decompensatio cordis links en rechts bij een zeer slechte, gedilateerde LV.
- 4 maanden geleden: coronair angiografie (CAG) en vervanging pacemaker.
- Drie maanden geleden furunculose: laatste steenpuist, toen heeft patiënt Floxacilline
gebruikt.
- Vanochtend had hij een Poli afspraak in verband met recidiverende Stafylokokken
problemen.
Medicatie
- Marcoumar v.v.
- Carvedilol (Eucardic) 2 dd 25 mg – voorlopig gestopt
- Lisinopril 1 dd 20 mg – 2 dagen na opname gestopt
- Spironolacton 1 dd 50 mg – opnamedag gestopt, 4 dagen na opname gestart
- Digoxine (Lanoxin) 1 dd 0.25 mg – opnamedag gestopt, 4 dagen na opname gestart
- Furosemide (Lasix) 80 mg – voorlopig gestopt
Intoxicaties
Roken 3-4 sigaretten/dag, alcohol sporadisch
Allergische reacties
Bruine pleisters (-), antibiotica (-)
Hartkloppingen
Angina pectoris: stabiele situatie
Palpitaties (+) hartklep tikt luid, bij bv. vergadering een probleem dat iedereen hoort wanneer
hij zich druk maakt
Kortademig
Dyspnoe d’effort (-), wel achteruitgang conditie
Nycturie
Nycturie: 1x per uur, afhankelijk van drinken
Oedeem
Enkel oedeem (-)
Claudicatie
Claudicatio (-)
Orthopnoe
Plat slapen gaat goed
Doorbloeding extremiteiten
Koude extremiteiten (-)
Bloedingsneiging
Bloedingsneiging (-), blauwe plekken (-)
Hoesten
Droge hoest
Piepen
Piepen (-)
Opgeven van sputum
Sputum (-)
Pijn bij ademhaling
Pijn bij ademhaling (-)
Opgeven van Bloed
Bloed (-)
Benauwd
Benauwd (-)
Eetlust
De eetlust was verminderd sinds 2 weken.
Slikken
Slikklachten (-),passageklachten (+) bij veel drinken. Sinds 1-1,5 week droge mond ondanks
veel drinken.
3
Maagklachten
Zuurbranden (-), misselijk (-)
Opboeren
Opboeren (-)
Braken
Drie weken voor opname heeft patiënt een aantal keer ’s avonds overgeven, m.n. na het
drinken van frisdrank.
Defaecatie
Ontlasting: bruin, normale frequentie. 3 weken geleden diarree gehad, bloed (-), slijm (-)
Mictie
Frequentie: zeer vaak tot 1 x per uur in de laatste dagen voor opname. ’s Nachts moest hij
ieder uur plassen, maar dronk hij ook heel veel. Als hij minder dronk, maar alleen zijn lippen
vochtig maakte, hoefde hij maar om het uur te plassen. Geen pijn bij het plassen.
Incontinentie mictie
Geen incontinentie.
Urine
Urine geel tot wit. De urine was waterkleurig.
Hoofdpijn
Hoofdpijn (-)
Duizeligheid
Duizeligheid (-), evenwichtsstoornissen (-)
Gezichtvermogen
Visus was verminderd. Sinds ongeveer 2-3 weken ook wazig zien.
Gehoor
Gehoor (n)
Slaapstoornissen
Sinds enkele maanden toenemend moe en slaperig
Wegraking
Wegraking (+)
Reuk
Reuk (n)
Smaak
Smaak (n)
Gewrichten van armen en benen
Rugpijn (-), gewrichtsklachten (-)
Sociale omstandigheden
Manager van beroep, twee kinderen, 19 en 15 jaar oud. Vrouw is recent
geopereerd aan tumor van de nier. Is nu weer heropgenomen, heeft recent slecht nieuws te
horen gekregen. Patiënt wil zo snel mogelijk naar huis.
Ziektes in de familie
Geen psoriasis in de familie, familieleden hebben nooit stafylokokken problemen.
Beven
Gejaagd gevoel (-)
Polyurie
Sinds 1 a 1,5 week polyurie
Warmte/koude intolerantie
Koude/warmte intolerantie (-)
Jeuk
Geen jeuk.
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Meneer ziet er niet goed uit.
ACIDOT
A- C- I- D- O- T verlaagd
Inspectie hoofd/hals
Neus goed doorgankelijk
Inspectie mondholte
Geen kloppijn sinussen. Mond geen bijzonderheden
4
Oogbewegingen
Goede volgbewegingen
Pupillen
Isocore pupillen, lichtreactie direct +/+, indirect +/+
Palpatie hoofd/hals
Geen lymfomen palpabel in hals. Schildklier niet vergroot.
CVD
Niet verhoogd.
Inspectie thorax
Hart flink vergroot
Auscultatie thorax
Geen bijgeluiden
Cor: S1, S2
normaal VAG
Percussie thorax
Sonore percussie
Longgrenzen goed verschuifbaar
Palpatie thorax
Voelt ictus buiten MCL, kunstkleptonen.
Inspectie abdomen
Soepele adipeuze buik.
Auscultatie abdomen
Normale darmperistaltiek hoorbaar. Souffles aorta (-), a. renalis (-/-).
Percussie abdomen
Wisselende tympanie, Traube helder
Palpatie abdomen
Lever en milt niet palpabel, geen lymfomen palpabel in buik en liezen.
Reflexen armen en benen
KPR ++, APR ++
Inspectie Extremiteiten
Uitgebreide psoriasis lesies op armen, hoofdhuid en benen. geen oedeem rond enkels
Auscultatie vaten benen
a. femoralis +/+, S -/-, a. dorsalis pedis +/+, a. tibialis anterior +/+
Arteriele pulsaties
carotiden +/+, souffles -/-
Aanvullend onderzoek
Kweek keel, neus
Er wordt stafylokokken dragerschap vastgesteld.
Bloedonderzoek
dag 1 dag 1 dag 1 dag 2
15u
18u
21u
5u
Natrium (mmol/l)
Kalium (mmol/l)
Ureum (mmol/l)
Kreatinine (umol/l)
HbAIc ( %)
116
6.2
17.0
191
15.4
118
5.8
127
4.6
135
4.3
273
dag 2
9u
dag 2
15u
dag 3
12u
dag 5
Normaal
132
4.4
19.1
298
129
4.3
19.2
279
132
3.9
14.7
171
139
3.9
7.0
115
137 -144
3.4 – 4.6
3–7
60 - 110
4,2-6,3%
Plasma HCO3
laag
Plasma Cl
laag
5
Glucose
dag 1
15u
dag 1
18u
dag 1
21u
dag 2
5u
dag 2
9u
dag 2
15u
dag 3
12u
dag 5
Normaal
Glucose (mmol/l)
62,8
45.4
37.9
9.1
13.7
22.6
11.8
6.3
4 - 5.5
Waterdeprivatietest
Omdat de patient een laag Natrium gehalte kent is het uitert onverstandig om hem een aantal
uren niet te laten drinken om diabetes insipidus te testen.
Diastolische bloeddruk
Liggend: 50 mmHg
Gewicht
127 kg
Lengte
1.94 m
Systolische bloeddruk
Liggend: 70 mmHg
Temperatuur rectaal
37°C
Pols frequentie
76 / min. irregulair inaequaal
Therapie
Beleid bij hyperosmolaire diabetes mellitus:
- Infuus: 4l/24 uur
- Actrapid i.v. – 6e dag na opname gestopt
- Mixtard 30/70 v.v. – 6e dag na opname gestart
o Als glucose eenmaal omlaag is gebracht met insuline, voldoet daarna vaak
een dieet en orale medicatie
- Glucose ieder uur meten, daarna frequentie van meting afbouwen
- Medicatie: bloeddrukverlagende middelen tijdelijk stoppen
- INR (International Normalised Ratio. stolbaarheid bloed) bepalen
- Cave :
o hypokaliëmie door verlies van kalium in de urine bij osmotische diurese
o hyperchloremische acidose
o complicaties van de therapie: hypoglycemie
o decomensatio cordis
o hypotensie
o hersenoedeem
o coma
o late complicatie: diepe veneuze trombose
- Controle: natrium, kalium, kreatinine, ureum, glucose
Chloorhexidine
Hibiscrub (Chloorhexidine), antibiotica
omdat de psoriasis een port d’entree voor stafylokokken vormt
Nabespreking
De diagnose diabetes staat op de voorgrond. Belangrijk is om te differentieren tussen
diabetes mellitus en diabetes insipidus. Gewichtsverlies, polyurie en laag Natrium gehalte in
bloedonderzoek wijst in de richting van dehydratie. De lage polsfrequentie en slechte
ventrikelfunctie versterken dit.
Dehydratie:
1. renaal verlies
overmatig diuretica gebruik
osmotische diurese (bv. hyperglycemie, ernstige uraemie)
→ hyperosmolaire diabetes mellitus type II
bijnierschorsinsufficiëntie
6
→ Addisonse crise: zwakte, moeheid, gewichtsverlies, verminderde eetlust.
maar: dan juist laag bloedglucose
unilaterale nierarteriestenose
acute tubulaire necrose
2. gastro-intestinaal verlies:
overgeven
diarree
ileus
bloeding
3. verlies via de huid
brandwonden – niet van toepassing bij deze patiënt
De klacht van patient met betrekking tot het vele drinken en plassen:
(Polyurie, polydipsie) hiervoor differentieert u tussen :
1. diabetes mellitus -> bloedglucose, glucose-dagcurve
2. diabetes insipidus -> water deprivatie test (indien nodig)
3. psychogeen: niet van toepassing
Recidiverende stafylokokken infecties / furunculose
1. stafylokokken dragerschap / resistentie -> kweek: keel, neus.
2. diabetes mellitus -> hibiscrub, antibiotica
3. immunosuppressie -> evt. profylactisch
4. psoriasis: port d’entree voor stafylokokken. -> chloorhexidine
Uit de glucosewaarde blijkt:
Hyperglycemie:
1. niet onderkende diabetes mellitus type II
2. precipiterende factoren voor hyperosmolaire ontregeling:
eten van glucose-rijk voedsel
medicatie zoals thiazide diuretica of steroiden: patiënt gebruikt lisdiuretica
intercurrente ziekte: periode van hoesten en diarree aan ong. 3 weken voor opname
patiënt was bang om veel te drinken vanwege zijn slechte LV functie: daardoor
eerder uitdroging.
NB: De hyperosmolaire staat kan een CVA, hart infarct of arteriële insufficiëntie uitlokken.
Daarom bij deze man de hartfunctie goed monitoren, bij zijn reeds slechte LV functie. Ook
met vullen goed letten op tekenen van decompensatio cordis.
Klinisch redeneren
Activerende gegevens
Anamnese
1. recidiverende Stafylokokken problemen
2. moe
3. slaperig
4. gedaalde algehele conditie
5. veel drinken
6. droge mond
7. polyurie
8. nycturie
9. eetlust verminderd
10. 10 kg afgevallen in 1 ½ week
11. wazig zien
12. hoesten, 3wk
13. diarree, 3wk
14. overgeven, 3wk
15. coxitis rechter heup (S.Epidermidus), 14j
16. aortaklepprothese (S. Aureus), 9j
17. pacemakerimplantatie, 9j
18. furunkel linker onderbeen, 9j
7
19. verwijding aorta ascendens en aortaboog, 7j
20. slechte LV functie, 5j
21. psoriasis vulgaris et inversa et capitis, 8 j
22. decompensatio cordis, 1j
23. coronair angiografie (CAG)
24. vervanging pacemaker, 4mnd
25. furunculose: laatste steenpuist, 3mnd
26. floxacilline i.v.m. furunkel
27. roken 3-4 sigaretten/dag
28. thuissituatie met zieke vrouw
29. medicijnen
Lichamelijk onderzoek
30. verlaagde turgor
31. diastolische bloeddruk liggend verlaagd
32. systolische bloeddruk liggend verlaagd
33. kunstkleptonen
34. uitgebreide psoriasis lesies
35. palpitaties
Probleemlijst
Actuele problemen
I.
Dehydratie (6, 30, 31, 33)
II.
Polydipsie, polyurie (5,6, 7, 8)
III.
Recidiverende stafylokokken infecties: oa furunkels, vegetatie op aortaklep (1,
17, 20, 27, 28)
IV.
Moeheid, zich slecht voelen (2, 3, 4)
V.
Hyperglycemie (11)
VI.
Gewichtsverlies (9,10)
VII.
Medicatie (31)
VIII.
Dreigende decompensatio cordis (35)
Niet actuele problemen
IX.
Griepachtige verschijnselen (12, 13, 14) NA
X.
Psoriasis (21, 33)
XI.
Hartklepprothese (16, 34)
XII.
Slechte hartfunctie (19, 20, 22, 23)
XIII.
Pacemaker (18, 24)
XIV.
Roken (27)
XV.
Thuissituatie (28)
8
Probleemboom
Diagnoses
1. Diabetes Mellitus
2. Diabetes Insipidus
3. Decompensatio cordis
Technische opbouw casus
Indien selectie tot Plasma Glucose, of Natrium, Kalium, Ureum, Kreatinine of HbAIc, dan
wordt de keuze geboden respectievelijk Glucose dagcurve of Waterdeprivatietest te doen.
Na het KPA gedeelte wordt gevraagd welk ziektebeeld behandeld moet worden. Afhankelijk
van het antwoord worden therapieen voorgesteld en punten gegeven. De casus stopt indien
Diabetes Mellitus en de Staphylococceninfectie zijn behandeld.
9