Vitamine D suppletie bij mensen met een

Vitamine D suppletie bij mensen met een verstandelijke handicap
op ’s Heeren Loo Midden-Nederland, locatie Schuylenburg
Kwaliteitsproject i.h.k.v. de opleiding tot AVG
Barber Tinselboer, AIOS-AVG
AVG-opleiding, afdeling Huisartsgeneeskunde
Erasmus Universiteit Rotterdam
1
Inhoudsopgave
1. Kwaliteitsproject ……………………………………………………………………. 3
2. Vitamine D …………………………………………………………………………..
2.1 Vitamine D ………………………………………………………………………
2.2 Vitamine D suppletie in de algemene bevolking ………………………………...
2.3 Vitamine D suppletie bij mensen met een verstandelijke handicap ……………..
4
4
4
4
3. Opzet (‘plan’) ……………………………………………………………………….. 5
3.1 Welke mensen in de instelling zouden vitamine D suppletie moeten krijgen? ….. 5
3.2 Identificeren van deze groepen mensen ………………………………………… 8
3.3 Krijgen zij al vitamine D? ………………………………………………………. 8
3.4 Voorschrijven vitamine D suppletie …………………………………………….. 8
3.6 Bepaling van 25-OH-vitamine D ……………………………………………….. 8
3.7 Vitamine D suppletie in de toekomst ……………………………………………. 9
3.8 Check ……………………………………………………………………………. 9
4. Uitvoering (‘do’) ……………………………………………………………………. 10
5. Evaluatie (‘check’) ………………………………………………………………….. 11
6. Bijstellen (‘act’) …………………………………………………………………….. 12
7. Beschouwing ………………………………………………………………………... 13
8. Referenties ……………………………………………………………………………14
2
1. Kwaliteitsproject
In het kader van de opleiding tot AVG aan de Erasmus Universiteit Rotterdam wordt in het 3e
opleidingsjaar een kwaliteitsproject uitgevoerd. Doel is ervaring op te doen met manieren waarop
kwaliteit in de (medische) zorg verbeterd kan worden.
Dit kwaliteitsproject is opgezet volgens de kwaliteitscirkel van dr. W. Edwards Deming1:
Plan
Act
Do
Check
‘Plan’ heeft betrekking op het constateren van een probleem, het inventariseren ervan en het bedenken
van maatregelen om de situatie te verbeteren. De volgende fase is ‘do’: de verbeteringsmaatregelen in
praktijk brengen. Bij ‘check’ vindt een evaluatie plaats of er daadwerkelijk een kwaliteitsverbetering
is opgetreden. Daar kan vervolgens weer actie op volgen (‘act’) door de maatregelen waar nodig bij te
stellen of uit te breiden.
Naar aanleiding van een artsenoverleg in het eerste jaar over vitamine D, besloot ik in mijn
kwaliteitsproject te kijken naar vitamine D suppletie bij de bewoners van Schuylenburg.
3
2. Vitamine D
2.1 Vitamine D
Vitamine D is geen vitamine op zich maar een groep van (pro-)vitamines die nauw met elkaar
samenhangt. Calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol) is de werkzame metaboliet. Deze wordt in
lever en nieren gevormd uit cholecalciferol (vitamine D3) en ergocalciferol (vitamine D2). Beide
worden uit de voeding opgenomen. Daarnaast wordt cholecalciferol in het lichaam zelf aangemaakt
door omzetting van 7-dehydrocholesterol. Dit gebeurt in de huid onder invloed van zonlicht. De
belangrijkste werking van calcitriol is op de calcium- en fosfaathuishouding en de botmineralisatie.
Vitamine D deficiëntie kan ontstaan door onvoldoende opname in de darm (deficiënt dieet, gastrointestinale stoornis) en/of onvoldoende aanmaak in het lichaam (te weinig zonlicht, chronische
nierinsufficiëntie). Een tekort aan vitamine D leidt tot onvoldoende resorptie van calcium in de darm.
Hierdoor ontstaat een dreigende hypocalciëmie, hetgeen aanleiding geeft tot een secundaire
hyperparathyreoïdie en botdemineralisatie. Bij kinderen uit zich dit in rachitis, bij volwassenen in
osteomalacie en versnelde osteoporose.
2.2 Vitamine D suppletie in de algemene bevolking
Voor volwassenen tot 50 jaar is de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid vitamine D (cholecalciferol
en/of ergocalciferol) 2,5 mcg oftewel 100 IE. Vitamine D suppletie is aangewezen als er een bewezen
tekort aan vitamine D in het lichaam is. Doorgaans wordt gesuppleerd met cholecalciferol.
Bij sommige groepen in de algemene bevolking wordt echter ook profylactisch vitamine D gegeven.
Dit kan zijn omdat zij een verhoogde behoefte hebben aan vitamine D of een vergrote kans op een
tekort er aan. Dit geldt voor kinderen onder de 4 jaar, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding
geven, en mensen boven de 50 jaar2. Wanneer in dit kwaliteitsproject wordt gesproken over vitamine
D suppletie wordt dit profylactisch suppleren van vitamine D bedoeld.
2.3 Vitamine D suppletie bij mensen met een verstandelijke handicap
Hoe zit het met vitamine D suppletie bij mensen met een verstandelijke handicap?
Zijn zij vergelijkbaar met de algemene bevolking als het om vitamine D gaat? Krijgen zij vitamine D
suppletie als zij in een van bovengenoemde groepen vallen? Zijn onder hen meer groepen te definiëren
die vitamine D suppletie verdienen? Bijvoorbeeld mensen met osteoporose of anti-epilepticagebruik?
Door middel van mijn kwaliteitsproject hoop ik deze vragen te kunnen beantwoorden en de huidige
situatie met betrekking tot vitamine D suppletie op de instelling waar ik werkzaam ben zo nodig aan te
passen.
4
3. Opzet: ‘Plan’
3.1 Welke mensen in de instelling zouden vitamine D suppletie moeten krijgen?
In de medische wereld en de voedingssector zijn een aantal documenten opgesteld die uitspraken doen
over en adviezen geven met betrekking tot vitamine D inname en suppletie.
In het Gezondheidsraadrapport Voedingsnormen2 uit 2000 is de volgende tabel met betrekking tot
vitamine D behoefte te vinden:
Vit. D
mcg/dag
0-3 jr
4-18 jr
19-50 jr
51-70 jr
> 70 jr
Man
5
2,5
2,5
5-10 (1)
12,5-15 (2)
Vrouw
5
2,5
2,5
5-10 (1)
12,5-15 (2)
Zwanger
7,5 (3)
Borstvoedend
7,5 (3)
1) Voor de groep 51-60 jr geldt een adequate inneming van 5 mcg/dag; voor de groep 61-70 jr geldt 7,5 mcg/dag bij een
gebruikelijke zonlichtblootselling (ca. 15 minuten per dag) en 10 mcg/dag bij afwezigheid van zonlichtblootstelling.
2) Voor de groep >70 jr geldt een adequate inneming van 12,5 mcg/dag bij een gebruikelijke zonlichtblootselling en 15 mcg/dag
bij afwezigheid van zonlichtblootstelling.
3) Voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven met een lichte huidskleur geldt een adequate inneming van 7,5
mcg/dag bij een gebruikelijke zonlichtblootstelling (ca. 15 minuten per dag).
Uit de tabel kan worden afgeleid dat in de leeftijdsgroepen jonger dan 4 jaar en ouder dan 50 jaar extra
vitamine D inname nodig is. Mensen met een gepigmenteerde huid zijn niet specifiek in de tabel
opgenomen. Hoewel het rapport vermeldt dat ‘bij mensen met een sterk gepigmenteerde huid in
Nederland relatief snel een inadequate vitamine D status kan ontstaan’, worden er voor deze groep
geen adviezen met betrekking tot vitamine D suppletie gegeven.
Verder wordt in het rapport nog de ‘aanvaardbare bovengrens’ van vitamine D inname vastgesteld. Dit
is 25 mcg/dag voor kinderen tot 4 jaar en 50 mcg/dag voor alle andere leeftijdsgroepen.
De uitkomsten van het Gezondheidsraadrapport vertalen zich in een advies van het
Voedingscentrum in Den Haag om in bepaalde groepen mensen vitamine D (cholecalciferol) te
suppleren. Het volgende advies wordt gegeven op hun web-site www.voedingscentrum.nl:
Kinderen jonger dan 4 jaar:
Zwangeren/borstvoedenden:
Vrouwen van 50 - 60 jaar:
Vrouwen van 60 - 70 jaar:
Vrouwen vanaf 70 jaar:
Mannen van 60 - 70 jaar:
Mannen vanaf 70 jaar:
5 microgram per dag
5 microgram per dag
2,5 microgram per dag
5 microgram per dag
10 microgram per dag
2,5 microgram per dag
7,5 microgram per dag
5
In de CBO-richtlijn Osteoporose3 wordt de relatie tussen vitamine D en osteoporose besproken.
Men is niet in staat harde conclusies te trekken m.b.t. vitamine D deficiëntie en osteoporose:
1. Er zijn aanwijzingen dat vitamine D deficiëntie gepaard gaat met versneld botverlies –
bewijsniveau 3
2. Het is aannemelijk dat de botdichtheid van de heup door suppletie met 10 mcg vitamine D per
dag bij hoogbejaarden niet afneemt – bewijsniveau 2
3. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat vitamine D suppletie zinvol is bij de preventie en
behandeling van osteoporotische fracturen onder de algemene bevolking - bewijsniveau 3
4. Er zijn aanwijzingen dat bij hoogbejaarde verpleeghuisbewoners met een verlaagde calciumen vitamine D inneming extra calcium- en vitamine D toediening niet-vertebrale en
heupfracturen kan voorkomen - bewijsniveau 3
De enige aanbeveling die, op rationele gronden, met betrekking tot vitamine D suppletie gegeven
wordt, luidt als volgt:
Suppletie van vitamine D wordt aanbevolen bij personen die niet in de buitenlucht komen
In de NHG-standaard Osteoporose4 beveelt men in het geheel geen (profylactische) vitamine D
suppletie aan:
- Suppletie van de voeding met vitamine D ter preventie van osteoporose bij postmenopauzale
vrouwen wordt niet aanbevolen
- Vitamine D suppletie van de voeding van personen die weinig in de buitenlucht komen,
wordt niet aanbevolen, omdat onvoldoende duidelijk is of dit daadwerkelijk leidt tot een
reductie van het aantal osteoporotische fracturen
De bovengenoemde documenten zijn opgesteld met betrekking tot de algemene bevolking. Het
kwaliteitsproject heeft gaat over mensen wonende in een instelling voor verstandelijk gehandicapten.
Daarom zijn een aantal groepen mensen en/of situaties door middel van literatuuronderzoek nader
onderzocht met betrekking tot vitamine D status:
- mensen die anti-epileptica gebruiken
- chronisch immobiele mensen
- mensen in een slechte voedingstoestand
Met betrekking tot medicatie is fenytoïne een middel dat vitamine D deficiëntie, hypocalciëmie en
osteomalacie kan geven5. Dit is te wijten aan de beïnvloeding door fenytoïne van verschillende
microsomale enzymen in de lever. Vitamine D suppletie bij fenytoïne gebruik is daarom aangewezen.
Permanent immobiele mensen zijn mensen die rolstoelgebonden of bedlegerig zijn. Dit is een
risicofactor voor osteoporose. In zichzelf is dit geen reden voor vitamine D suppletie, want dat zal
alleen effect hebben als daarmee een vitamine D deficiëntie wordt gecorrigeerd.
In vier studies6,7,8,9 naar vitamine D status bij kinderen en volwassenen met een verstandelijke
handicap werd in drie daarvan aangetoond dat immobiliteit samenhangt met een lage vitamine D
spiegel terwijl in de vierde studie geen verband kon worden aangetoond. Mede omdat niet vermeld
werd of de deelnemers voldoende buiten kwamen, blijft het onduidelijk of vitamine D deficiëntie
vaker voorkomt bij immobiliteit.
Met betrekking tot mensen in een slechte voedingstoestand kan worden aangenomen dat zij zeer
waarschijnlijk niet de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitamine D binnen krijgen. Daarom is
vitamine D suppletie aangewezen bij hen.
6
Concluderend kan uit bovenstaande af worden geleid dat vitamine D suppletie wenselijk is voor de
volgende groepen mensen op Schuylenburg:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
kinderen < 4 jaar
mensen > 50 jaar
zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven
mensen die < 15 minuten met ontbloot gelaat en handen per dag buiten komen
mensen die fenytoïne gebruiken
mensen in een slechte voedingstoestand
Met betrekking tot groep 3 kan gesteld worden dat hiervan zeer zelden sprake is op Schuylenburg.
Deze groep wordt daarom in dit kwaliteitsproject buiten beschouwing gelaten.
Met betrekking tot groep 4 is de volgende aanname gedaan: op Schuylenburg komt iedereen minstens
15 minuten per dag buiten met ontbloot gezicht en handen. Deze aanname lijkt reëel omdat er veel
aandacht is voor het voldoende buiten komen van de bewoners. Door de artsen wordt hierop gehamerd
en het advies leeft ook op de groepen.
Met betrekking tot de groep 6 is de volgende aanname gedaan: op Schuylenburg staan mensen in een
slechte voedingstoestand onder begeleiding van de diëtiste. Zij let op voldoende inname van alle
voedingsstoffen, inclusief vitamine D, en suppleert waar nodig.
Tenslotte is het onduidelijk of vitamine D suppletie aangewezen is bij mensen met een
gepigmenteerde huid en permanent immobiele mensen. Publicaties van wisselende kwaliteit laten
verschillende uitkomsten met betrekking tot vitamine D deficiëntie in deze groepen mensen zien. Er is
geen consensus met betrekking tot suppletie. Daarom is besloten bij deze mensen een bepaling van het
25-OH-vitamine D te doen en zo nodig gericht te suppleren.
Dit levert de volgende groepen voor het kwaliteitsproject op:
1.
2.
3.
4.
5.
kinderen < 4 jaar
mensen > 50 jaar
mensen die fenytoïne gebruiken
permanent immobiele mensen
mensen met een gepigmenteerde huid
7
3.2 Identificeren van deze groepen mensen
Op de volgende manieren worden de vijf groepen geïdentificeerd:
Groep 1: via bewonerslijst met geboortedata, alle kinderen vanaf oktober 2001
Groep 2: via bewonerslijst met geboortedata, alle mensen vanaf 1955
Groep 3: via apothekerssysteem: uitdraai van alle fenytoine-gebruikers
Groep 4: via email aan alle woongroepen: wie zijn volledig rolstoelafhankelijk of bedlegerig?
Groep 5: via email aan alle woongroepen: wie hebben een donkere of getinte huidskleur?
3.3 Krijgen zij al vitamine D?
Of deze personen al vitamine D gebruiken wordt nagegaan door te crossmatchen met een apothekers
uitdraai van alle personen die een vorm van vitamine D gebruiken, namelijk:
- alfacalcidol
- calcitriol
- cholecalciferol
- ergocalciferol
- combinatiepreparaten
3.4 Voorschrijven vitamine D suppletie
Vitamine D suppletie zal voorgeschreven worden door de behandelend arts. Hiertoe wordt de lijst met
geselecteerde mensen aangeleverd aan alle artsen, die hier zelf hun eigen patiënten uit zoeken.
De meest aangewezen vorm van suppletie was tot voor kort Devaron tablet 10 mcg (cholecalciferol).
Recent is dit echter uit de handel genomen. Twee vergelijkbare preparaten zijn Davitamon D tablet 2,5
mcg en Davitamon D aquosum druppels 1mcg/druppel, beide cholecalciferol.
Volgens de website van het Gezondheidscentrum moet per leeftijdsgroep een verschillende
hoeveelheid vitamine D gesuppleerd worden. Dit zal in de praktijk niet haalbaar zijn, met name omdat
het moeilijk in het oog te houden is wanneer iemand een leeftijdsgrens passeert en dus een hogere
dosis zou moeten krijgen. Daarbij is de aanvaardbare bovengrens voor vitamine D inname hoog: 50
mcg/dag voor volwassenen. Daarom is besloten om bij kinderen 5 mcg/dag te suppleren en bij
volwassenen 10 mcg/dag.
3.6 Bepaling van 25-OH-vitamine D
Bij de personen uit groep 4 en 5 wordt een bepaling van het 25-OH-vitamine D gedaan, de
aangewezen bepaling om een vitamine D deficiëntie aan te tonen dan wel uit te sluiten. Zo mogelijk
wordt de bepaling gedaan als bij de persoon om een andere reden al een bloedafname plaats moet
vinden. Als dit binnen 3 maanden niet het geval is, wordt de persoon speciaal geprikt op 25-OHvitamine D.
Hiertoe wordt de lijst met namen van mensen uit groep 4 en 5 op het laboratorium gelegd. De twee
personeelsleden en de stagiaire die bloedafnames verrichten, worden geïnstrueerd om ’s ochtends te
controleren of de mensen die die dag geprikt gaan worden, voorkomen op de lijst. Als dit het geval is,
dient op het prikformulier ook 25-OH-vitamine D aan te worden gekruist. Hierna wordt de naam van
de betreffende persoon doorgestreept. De mensen die na drie maanden nog op de lijst staan, worden
opgeroepen voor een bloedafname voor 25-OH-vitamine D.
De uitslagen van deze bepalingen komen bij de behandelend arts terecht. Wanneer sprake is van een
vitamine D deficiëntie suppleert de arts cholecalciferol. Aanvankelijk dient een hoge dosis van
25-50 mcg/dag te worden gesuppleerd, onder controle van het 25-OH-vitamine D en calcium- en
fosfaatgehalte. De onderhoudsdosering is 10 mcg/dag. De drie artsen en de doktersassistente wordt
8
gevraagd de aanvankelijke uitslagen van 25-OH-vitamine D door te geven aan de AIOS-AVG. Deze
verwerkt na drie maanden alle uitslagen: welk percentage per groep heeft een vitamine D deficiëntie?
3.7 Vitamine D suppletie in de toekomst
Door middel van dit kwaliteitsproject worden alle mensen die op dit moment op Schuylenburg wonen
op dit moment gecontroleerd op de noodzaak voor vitamine D suppletie. Met het verstrijken van de
tijd zullen er nieuwe bewoners bijkomen en zullen oude bewoners de aangegeven leeftijdsgrens gaan
passeren. Hoe kan er, op een gestructureerde wijze, voor worden zorggedragen dat bewoners ook in de
toekomst op basis van hun leeftijd vitamine D suppletie zullen krijgen?
De beste manier lijkt om eens per jaar de bewoners die het afgelopen jaar vijftig zijn geworden uit de
bewonerslijst te selecteren. Dit kan bijvoorbeeld in de eerste week van het nieuwe jaar plaatsvinden
door de doktersassistente.
Daarmee zijn nog niet de nieuwe bewoners met een gepigmenteerde huid of permanente immobiliteit
gedekt. Zij zouden bij opname gecontroleerd moeten worden op vitamine D deficiëntie. Een gedegen
vangnet in deze lijkt voor hen niet voorhanden. Als er een checklist voor de intake van nieuwe
bewoners zou zijn, zou dit item hierin opgenomen kunnen worden. Nu dit niet het geval is, is de hoop
dat de ‘awareness’ die door dit kwaliteitsproject wordt geschapen er toe leidt dat toch een vitamine D
status wordt bepaald.
3.8 Check
Na 6 weken wordt door middel van een apothekers uitdraai van alle vormen van vitamine D
gecontroleerd of alle geselecteerde personen inmiddels vitamine D voorgeschreven hebben gekregen.
Bij degenen bij wie dit niet het geval is, wordt aan de behandelend arts nagevraagd wat de reden
hiervoor is.
Zoals genoemd bepaalt de AIOS-AVG na drie maanden de percentages van vitamine D deficiëntie in
de groepen 4 en 5. Bij de mensen die deficiënt waren, wordt met behulp van een apothekers uitdraai
nagegaan of zij suppletie hebben gekregen.
9
4. Uitvoering: ‘Do’
4.1 Identificeren van de groepen
Na het nakijken van bewonerslijsten en apothekers uitdraaien en het e-mailen van alle woongroepen
zijn de volgende aantallen personen per groep gebleken:
Groep 1, kinderen < 4 jaar:
Groep 2, mensen > 50 jaar:
Groep 3, fenytoïne-gebruik:
Groep 4, immobiliteit:
Groep 5, donkere huidskleur:
1
481
11 (7 overlap met 2)
volgt
volgt
Dit is op een totaal van 710 bewoners. Tussen de groepen bestaan verschillende overlappen, waardoor
het totale aantal van groep 1, 2 en 3 komt op 486, en het totaal van groep 4 en 5 op X.
4.2 Krijgen zij al vitamine D?
In de volgende tabel is inzichtelijk gemaakt hoeveel personen uit de verschillende groepen reeds
vitamine D gebruiken. Dit betreft een van de volgende vormen van vitamine D:
Davitamon AD aquosum druppels, Davitamon D aquosum druppels, Davitamon AD tablet,
Davitamon D tablet, Davitamon compleet dragee, Dagravit totaal ‘8’ druppels, Dagravit totaal dragee,
Supradyn complex bruistablet, Etalpha Leo capsule, Rocaltrol capsule.
Groep 1
Groep 2
Groep 3
Groep 4
Groep 5
Aantal personen
1
317
11
?
?
Vitamine D
0
21
4
?
?
10
5. Evaluatie: ‘Check’
11
6. Bijstellen: ‘Act’
12
7. Beschouwing
13
8. Referenties
1. J.A. Walburg. Uitkomstenmanagement in de gezondheidszorg, 2003, Elsevier Gezondheidszorg
2. Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr 2000/12
3. Osteoporose Tweede Herziene Richtlijn, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, van
Zuiden Communications, 2002
4. NHG-standaard Osteoporose, maart 1999
5. Farmacotherapeutisch Kompas, CVZ, 2005
6. Greenway A, Zacharin M. Vitamin D status of chronically ill or disabled children in Victoria.
J Paediatr Child Health. 2003 Sep-Oct;39(7):543-7
7. Wagemans AM, Fiolet JF, van der Linden ES, Menheere PP. Osteoporosis and intellectual
disability: is there any relation? J Intellect Disabil Res. 1998 Oct;42 ( Pt 5):370-4
8. Baer MT, Kozlowski BW, Blyler EM, Trahms CM, Taylor ML, Hogan MP. Vitamin D, calcium,
and bone status in children with developmental delay in relation to anticonvulsant use and ambulatory
status. Am J Clin Nutr. 1997 Apr;65(4):1042-51.
9. Lamberg-Allardt C, Wilska M, Saraste KL, Gronlund T. Vitamin D status of ambulatory and
nonambulatory mentally retarded children with and without carbamazepine treatment. Ann Nutr
Metab. 1990;34(4):216-20.
14