Nieuwsbrief 3 - Meek-it

Nieuwsbrief 3 (hoogtepunten)
Inhoud
Drie basis rollen
PePs
Generieke module familieondersteuning
Antipsychotica bij BPS
Nieuws vanuit kenniscentrum persoonlijkheidsstoornissen (KPS)
PS NAO niet meer vergoed...?
Drie basisrollen
Dit is een samenvatting van een belangrijk onderdeel van het artikel ‘De rollen van de
psychiater; medisch, contextueel é n persoonsgericht denken en handelen in de
psychiatrie’ van Flip Jan van Oenen, Saskia van Deursen en Jurgen Cornelis in het
Tijdschrift voor psychiatrie | jaargang 56 | november 2014.
Dit en nog vele andere zaken presenteren Flip Jan en Jurgen op de studiedag
Crisismanagement op 23 april as. (www.benecke.nl)
DE EXPERT
De rol van de psychiater gedefinieerd vanuit een natuurwetenschappelijke invalshoek, is
die van buitenstaander die over exclusieve expertise beschikt: een ‘expert’. De taak van
de expert is om de patië nt te observeren, de stoornis vast te stellen en op gerichte wijze
de stoornis te verhelpen. Voorbeelden zijn het voorschrijven van een protocollair
vastgelegde behandeling en het geven van psycho-educatie. Dit script heeft als doel de
kennis van de deskundige toe te passen en over te dragen op de leek. De psychiater
evalueert binnen dit kader zijn of haar handelen door te letten op toe- of afname van
symptomen, gerelateerd aan specifieke interventies.
DE PROCESCONSULENT
In een procesmatige benadering staan relationele en contextuele factoren en de eigen
kracht van ‘het systeem’ centraal. Vanuit het systeemtheoretisch gedachtegoed worden
causale verbanden gezien als wederkerig (circulair) en kunnen meerdere visies naast
elkaar bestaan. Het uitgangspunt is dat diagnoses geen objectieve waarheden zijn, maar
constructen die in sommige contexten wel effectief zijn en in andere niet. De ene zowel
als de andere verklaring kan geldig zijn (‘en/ en’-waarheidsvindingsprincipe).
Evaluatie vindt plaats in samenspraak met zowel de patië nt, de ‘zieke’, als de naasten.
Dit sluit aan bij de behoefte vanuit de samenleving tot het betrekken van naasten en
‘collaborative care’.
De psychiater heeft geen hië rarchisch hogere positie tegenover patië nt en naasten wat
betreft de inbreng van inhoudelijke kennis. In systeemtheoretische termen wordt deze
positie beschreven als ‘not-knowing’. Zowel deskundigheid van de behandelaar als die
van de patië nt en de naasten wordt benut. Voorbeelden uit de ggz-praktijk zijn de
systeemtherapie, de moderne psychodynamische therapie en dialectische
gedragstherapie.
DE PARTICIPANT
Ten slotte kunnen we een ‘persoonsgerichte’ benadering onderscheiden waarbij –
unieke – (inter)persoonlijke factoren zoals ‘de persoon van de psychiater’ en de
‘algemeen werkzame therapeutische factoren’ worden geacht de belangrijkste factoren
in het behandelproces te vormen. Men zoekt naar nieuwe betekenissen, die slechts in
het – voorbijgaande – moment gevonden kunnen worden. Er zijn in dit denkkader geen
waarheden: noch de ene, noch de andere verklaring is toereikend (‘noch/noch’-waarheidsvindingsprincipe). De hulpverlener stelt zich op gelijkwaardige basis open voor
eigen verandering en reflecteert op ‘opmerkelijke momenten’ in de ontmoeting. Een
behandelsessie is een ‘meeting of living persons’. Hier spreekt vooral de mens, de
persoon van de psychiater, waarbij het accent ligt op de verbindende aspecten in de
samenwerking: ‘zijn waar de ander is’. Voorbeeld in de praktijk is
mindfulnessbehandeling. Evaluatie vindt plaats in de vorm van persoonlijke feedback op
het samenwerkings- proces waarbij de psychiater ook de eigen persoon ter discussie
stelt.
PePs
Psychiater Expertgroep Persoonlijkheidsstoornissen
Sinds: 2001
Aangesloten: 97 psychiaters
Voorzitters/organisatoren: Herman en Groen en Theo Ingenhoven
Bijeenkomsten in 2015: 4 maart, 3 juni, 18 november (alleen voor psychiaters)
Formule: Middagprogramma, borrel/diner, avondprogramma
Maximaal 25 deelnemers, interactief
Locatie De Veste Zon & Schild Amersfoort
Accreditatie NVvP (5 punten)
Aansluiten/info: [email protected]
Generieke Module Ondersteuning familiesysteem en mantelzorg
(GGz) Subsidie: Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz
Doel
Oplevering van een generieke module, voor inpassing in de gehele keten van GGz: van
huisarts, generalistische (basis) GGz tot specialistische GGz, over het betrekken en
ondersteunen van naastbetrokkenen (familiesysteem, mantelzorgers) bij de zorg aan
patiënten met psychische problematiek.
De module zal concrete aanbevelingen geven aan zorgverleners en daarnaast
aanwijzingen geven voor de organisatie (toegang, samenwerking) van het betrekken en
ondersteunen van naastbetrokkenen binnen de geldende (wettelijke) randvoorwaarden.
Achtergrond
Naastbetrokkenen zoals ouders, partners, vrienden en (volwassen) kinderen van
mensen met psychische problematiek spelen vaak een belangrijke rol bij de
onderkenning van deze problemen en (het volhouden van) de behandeling of
begeleiding ervan. Daarom kunnen zij van groot belang zijn voor het herstel van de
patiënt en zijn zij een onmisbare schakel in de zorg. Tegelijkertijd heeft de
betrokkenheid bij iemand met psychische problematiek vaak een grote impact op het
leven van deze naastbetrokkenen zelf. Daarom is aandacht nodig voor het risico op
overbelasting en emotionele stoornissen bij deze naastbetrokkenen.
Plan van aanpak
Een werkgroep bestaande uit zorgprofessionals van verschillende disciplines en familie& mantelzorgvertegenwoordigers ontwikkelt in onderlinge samenspraak de generieke
module in vier fasen. Deze werkgroep wordt methodisch en procesmatig ondersteund
door een projectgroep van LPGGz en Trimbos-instituut. De looptijd van het project is 12
maanden. In deze periode wordt de generieke module op een systematische wijze
ontwikkeld, vinden een of meer commentaarrondes plaats en een praktijktest bij GGZaanbieders. Daarna wordt de module ter autorisatie aan de verschillende stakeholders
aangeboden. De Criteria familiebeleid vanuit cliënten- en familieperspectief van het
Landelijk Platform GGz (LPGGz) en haar lidorganisaties vormen het richtsnoer voor de
ontwikkeling van de module evenals de inzichten uit de bestaande GGZ-richtlijnen.
Daarnaast vindt aanvullend literatuuronderzoek plaats.
Door wie
Aangevraagd en gecoördineerd door: Landelijk Platform GGz en Trimbos-instituut,
gesteund door: Beroepsverenigingen in de GGz, huisartsenzorg, familieorganisaties,
Mezzo Landelijke vereniging voor mantelzorgers en vrijwilligerswerk, Platform Familie
Ervaringsdeskundigheid, GGZNederland
Adhesie: Kamer Familieraden, Ypsilon, Labyrint-In Perspectief, Kenniscentrum
Phrenos/Platform Familie Ervaringsdeskundigheid, Nederlandse Vereniging voor
Psychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie, Nederlandse
Vereniging voor Psychotherapie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Vereniging van
Verpleegkundigen & Verzorgenden, GGZNederland
Wel of geen antipsychotica voor de borderline persoonlijkheidsstoornis ?
Door: Dr. Theo Ingenhoven, psychiater
23 december 2014
Het recente nummer van de American Journal of Psychiatry, een zeer toonaangevend
wetenschappelijk tijdschrift, doet verslag van de hoopvolle resultaten van een
placebogecontroleerd onderzoek met Quetiapine bij mensen met een borderline
persoonlijkheidsstoornis (BPS) (Black e.a., 2014). Ook in het Editorial, het redactionele
commentaar van het nummer, wordt daar uitgebreid aandacht aan besteed (Tohen,
2014). Dat is opmerkelijk ! Maar waarom zoveel aandacht voor dit onderzoek?
Wat is quetiapine?
Quetiapine is een van de moderne antipsychotica. Samen met o.a. risperidone,
olanzapine en aripiprazol wordt quetiapine ookwel een ‘tweede generatie
antipsychoticum’ of ‘atypische antipsychoticum’ genoemd, dit vanwegen het andere
werkingsprofiel en vanwegen het verschil in bijwerkingen met de ‘eerste generatie’
ofwel ‘klassieke’ antipsychotica (zoals b.v. haloperidol). We merken in de praktijk dat
quetiapine momenteel vaak aan patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis
wordt voorgeschreven in Nederland, hoeveel precies weten we niet omdat dit nergens
zorgvuldig en systematisch wordt bijgehouden. Maar mogelijk heeft het de SSRI’s en
andere moderne antidepressiva van de eerste plaats verdrongen. Blijkbaar zijn de
patiënten met BPS en hun behandelaren voldoende positief over het middel, dit terwijl
er nauwelijks enig wetenschappelijk onderzoek naar is verricht (Ingenhoven & Rinne,
2012). Het middel wordt in de landelijke Multidisciplinaire Richtlijn
Persoonlijkheidsstoornissen (CBO, 2008) niet eens genoemd.
Quetiapine en de andere antipsychotica zijn niet als zodanig voor de borderline
persoonlijkheidsstoornis als geneesmiddel geregistreerd, noch in Nederland, noch in het
buitenland. Het wordt dus massaal off-label voorgeschreven, maar dat is op zich niet
verkeerd of verboden (mits daar een goede indicatie voor is, mits dat duidelijk met de
patient wordt besproken, en mits het als zodanig in de dossier wordt geregistreerd en
aan de apotheek wordt gemeld).
Behandelrichtlijnen
Tot een kleine tien jaar geleden verscheen de ene na de andere studie over
farmacotherapie bij BPS. De resultaten daarvan warden samengevat in systematische
reviews (bijvoorbeeld Rinne & Ingenhoven, 1997) en in meta-analyses (Lieb, 2010;
Ingenhoven e.a., 2010, 2011). Op basis daarvan verschenen behandelrichtlijnen voor
persoonlijkheidsstoornissen, aanvankelijk in Noord America (APA, 2001), later in
Nederland (CBO,2008), Engeland (NICE, 2009) en Duitsland (DGPPN, 2009), en recent
ook in Australië (NHMRC, 2013). Die internationale behandelrichtlijnen zijn het over
een aantal zaken eens, m.n. over het feit dat psychotherapie (waar mogelijk) de eerste
keuzebehandeling is voor de (borderline) persoonlijkheidsstoornis, en dat
farmacotherapie slechts tijdelijk ondersteunend kan zijn, en dat overmatig gebruik van
psychofarmaca (met name polyfarmacie) schadelijk kan zijn en dient te worden
voorkomen (Ingenhoven, 2014).
Antipsychotica bij BPS?
In eerdere studies zijn zowel de eerste als tweede generatie antipsychotica bij BPS
onderzocht. Mede op basis van de genoemde meta-analyses is duidelijk geworden dat
deze middelen, in relatief lage dosering (d.w.z. een lagere dosering dan bij psychosen
wordt geadviseerd), effectief kunnen zijn bij ‘cognitief-perceptuele’ symptomen, en ook
tegen impulsiviteit en angstklachten. Met ‘cognitief-perceptuele symptomen’ worden
klachten bedoeld die ook bij een psychotische stoornis worden gezien zoals achterdocht,
betrekkingsideeën, paranoïde gedachten, illusoire vervalsingen, derealisatie,
depersonalisatie en (pseudo) hallucinatoire belevingen (b.v. stemmen horen). De
klassieke en atypische antipsychotica doen hierbij niet veel voor elkaar onder wat de
beoogde werking betreft, wel vertonen ze een heel verschillend bijwerkingenprofiel.
De genoemde internationale richtlijnen lopen echter nogal uiteen wat betreft de
aanbevelingen voor farmacotherapie bij BPS. De Amerikaanse, Nederlandse een Duitse
richtlijn adviseren bepaalde groepen van psychofarmaca (antipsychotica, antidepressiva
en stemmingsstabilisatoren) gericht in te zetten voor specifieke klachten en symptomen.
De Engelse en Australische richlijnmakers zijn, op basis van dezelfde studies, echter veel
terughoudender in hun adviezen wat medicatie betreft: liever helemaal geen medicatie
bij BPS ! (tenzij voor een bijkomende psychische stoornis zoals bijvoorbeeld een acute
psychose, een aanhoudende depressie of voor ADHD).
Nieuw onderzoek
In het recent gepubliceerde onderzoek (Black e.a., 2014) worden drie groepen patiënten
met BPS vergeleken middels een placebo-gecontroleerd gerandomiseerd dubbel-blind
onderzoek (RCT): 33 patiënten met een relatief lage dosering quetiapine (150 mg/dag
met vertraagde afgifte), 33 patiënten met een wat hogere dosering quetiapine (300
mg/dag met vertraagde afgifte) en 29 patiënten met nep-medicatie (placebo). Patiënten
die 150 mg quetiapine bleken te gebruiken hadden na 8 weken significant minder
"borderline"-symptomen (zoals stemmingsproblemen, impulsiviteit) dan de mensen in
de placebogroep. Een hogere dosering quetiapine bleek geen verdere vermindering van
klachten te bewerkstelligen, maar juist wel meer bijwerkingen te veroorzaken (m.n.
sufheid, toegenomen eetlust, droge mond en hoofdpijn). Derhalve wordt quetiapine op
mbasis van dit onderzoek in een dosering van 150 mg/dag aanbevolen. Alles dus
conform de verwachtingen. Conclusie: niks nieuws onder de zon ? Of toch wel?
Betekenis van deze nieuwe RCT
De laatste zeven jaar is er nauwelijk goed onderzoek verschenen naar de effecten van
verschillende groepen psychofarmaca op klachten en symptomen passend bij BPS. Goed
dat er meer duidelijkheid komt over wat medicatie wel of niet kan bijdragen aan
evidence based behandelrichtlijnen. Bij nadere bestudering van het artikel blijken er aan
dit onderzoek echter ook forse beperkingen te kleven. De patiënten die meededen
kwamen niet uit een "gewone" behandelpraktijk, maar waren middels een advertentie
en via mond-op-mond-reclame geworven voor dit onderzoek. Bovendien mochten ze
geen psychotische klachten hebben, niet depressief zijn, en mocht er geen spraken zijn
van een PTSS, een angststoornis of een dwangstoornis. Verder mochten ze geen alcohol
of drugs gebruiken, niet suicidaal zijn, geen andere medicijnen gebruiken, en ze
mochten niet tijdens het onderzoek aan psychotherapie beginnen. Al met al dus niet erg
typisch voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis! Zegt dit dan wel
wat over ECHTE patiënten met BPS? Mogenlijk niet zo veel. Toch is het van belang om te
weten dat ook quetiapine in principe werkzaam kan zijn voor bepaalde symptomen van
BPS. Onderzoek in de behandelpraktijk zal echter aan moeten tonen in welke mate dit
ook efficiënt is in de dagelijkse hulpverlening, en of de voordelen wel opwegen tegen de
nadelen (stigma, bijwerkingen, kosten). Aan dergelijk goed opgezet praktijkgericht
onderzoek ontbreekt het echter nogal.
Praktijkgericht onderzoek
In recent gepubliceerd onderzoek is echter wel duidelijk geworden dat de overgrote
meerderheid (87%) van de borderline patiënten in Engelenad medicatie gebruikt, de
meesten in de vorm van ongewenste polyfarmacy: 68% antidepressiva, 59%
antipsychotica, 59% kalmeringsmiddelen, 23% stemmingsstabilisatoren (Paton e.a.,
2014). Bij ons in Nederland zal het waarschijnlijk niet veel anders zijn.
Bovendien, eenmaal voorgeschreven blijkt de medicatie vaak automatisch te worden
herhaald, en langdurig te worden verlengd, zonder adekwate tussentijdse evaluaties op
werking en bijwerkingen, en vaak zonder de benodigde medische controles (Sanatini,
2014) ! Neglect as usual?
Conclusie
Psychotherapie (indien mogelijk) is en blijft de behandeling van eerste keuze.
Farmacotherapie heeft slechts een beperkte plaats binnen de behandelrichtlijnen van
een (borderline) persoonlijkheidsstoornis (Schulz e.a., 2014). Indien medicatie wordt
gestart dienen de voordelen op te wegen tegen de nadelen (beleving; stigma;
bijwerkingen), en dient langdurig gebruik en polyfarmacie te worden voorkomen.
Probeer samen met de patiënt tot een goed afgewogen besluit te komen (shared
decission making). Houd de bijwerkingen goed in de gaten en bouw medicatie ook weer
tijdig af!
Literatuur:
American Psychiatric Association (2001). Practice guideline for the treatment of
patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association.
American Journal of Psychiatry, 158, 1-52.
Black, D.W., Zanarini, M.C., Romine, A., Shaw, M., Allen, J. & Schulz, S.C. (2014).
Comparison of low and moderate dosages of Extended-release quetiapine in borderline
personality disorder: a randomized, double-blind, placebo-controled trial. American
Journal of psychiatry, 171 (11), 1174-1182.
DGPPN. Deutsche Geselschaft für Psychiatry, Psychotherapie und Nervenheilkunde
(2009). Behandlungsleitlinie Persönlichkeitstörungen. Steinkopff Verlag.
Ingenhoven, T., Lafay, P., Rinne, T., et al. (2010). Effectiveness of pharmacotherapy for
severe personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials. Journal of
Clinical Psychiatry, 71, 14-25
Ingenhoven, T., & Duivenvoorden, H. (2011). Differential Effectiveness of Antipsychotics
in Borderline Personality Disorder. Meta-analyses of Placebo-controlled Randomized
Clinical Trials on Specific Symptomatic Outcome Domains. Journal of Clinical
Psychopharmacology, 31,489-496.
Ingenhoven, T. & Rinne, T. (2012). Farmacotherapeutische interventies. In: Ingenhoven,
T., Van Reekum, A., van Luyn, B. & Luyten, P. (redactie). Handboek borderline
persoonlijkheidsstoornis, De Tijdstroom, Utrecht.
Ingenhoven, T. (2014/2015). Pharmacotherapy for borderline patients: bussiness as
usual or by default? (Comment on Paton et al.). Journal of Clinical Psychiatry, in press.
Ingenhoven, T. (2014). If any: what to prescribe ?? Evidence based algorithms in
international personality disorder guidelines. Presented in Invited Symposium:
Pharmacotherapy for Borderline Personality Disorder: What’s new ? ESSPD congress,
Rome
National Collaborating Centre for Mental Health (2009). Borderline Personality Disorder.
The NICE Guideline on Treatment and management. National Clinical Practice Guideline
No. 78. British Psychological Society & Royal Collage of Psychiatrists.
National Health and Medical Research Council Australian Goverment (2013). Clinical
Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. (available
online at: http://www.clinicalguidelines.gov.au)
Paton, C., Crawford,MJ, Bhatti,SF, Patel MX & Barnes TRB (2014/2015). The use of
psychotropic medication in patients with emotionally unstable personality disorder
under the care of UK mental health service. Journal of Clinical Psychiatry, in press.
Rinne T. & Ingenhoven, T. (2007). Pharmacotherapy of severe personality disorders: a
critical review.
In: B. van Luyn, S. Akhtar & J. Livesley (editors). Severe Personality disorders, major
issues in everyday practice. New York, Cambridge, Melbourne: The Cambridge Press
Sanatinia, R (2014). Quality of prescribing and physical health monitoring for people
with
personality disorder. Presented on Invited Symposium: Pharmacotherapy for Borderline
Personality Disorder: What’s new ? ESSPD congress, Rome
Schultz, SC & Nelson, KJ (2014). Somatic treatments. In: Oldham, J.M., Skodol, A.E. &
Bender, D.S. (editors). Textbook of personality disorders, DSM-5 edition. The American
Psychiatric Publishing, Arlington.
Tohen, M. (2014). Editorial. Pharmacologic treatments for borderline personality
disorder. American Journal of psychiatry, 171 (11), 1139-1141.
Kaalslag dreigt bij persoonlijkheidsstoornissen !!
(en een nieuwe brutale aanslag op de psychotherapie in Nederland?)
Door: Theo Ingenhoven, psychiater/psychotherapeut
Bestuurslid NVP, en afdeling psychotherapie NVvP
Psychiater Expertgroep Persoonlijkheidsstoornissen (PePs)
Met de invoering van de DSM-5 in Nederland, vermoedelijk begin 2016, dreigt een groot
deel van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis niet langer aanspraak te kunnen
maken op vergoeding van behandeling vanuit het verzekerde pakket !! Het Zorginstituut
Nederland heeft recentelijk minister Schippers geadviseerd om de behandeling van de
DSM-5 “andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis” (in de DSM-IV de veelvuldig
gestelde classificatie “persoonlijkheidsstoornis NAO”) niet langer te vergoeden. Indien
het de tweede kamer niet lukt dit voornemen bij te stellen dreigt er een catastrofe voor
deze patiënten, en voor hun (psycho-) therapeuten.
Wat is er aan de hand?
Het Zorginstituut Nederland (ZiNL) geeft in haar nota “De nieuwe DSM-5 en de gevolgen
voor de verzekering” (16 december 2014) advies aan de minister van Volksgezondheid,
welzijn en sport betreffende de toekomstige samenstelling van het verzekerde pakket
voor psychische stoornissen als in Nederland de DSM-5 wordt ingevoerd. Zij komt, na
consultatie van de beroepsgroepen, tot de conclusie dat “de invoering van de DSM-5 in
de behandelpraktijk geen grote gevolgen zal hebben in de zin van uitbreiding van het te
verzekeren pakket”. Men was bang dat de invoering van nieuwe DSM-5 stoornissen de
kosten op zouden gaan jagen. Het was blijkbaar zaak om dat te voorkomen. Dat is gelukt,
maar en passant wordt een deel van de huidige verzekerde zorg geschrapt, een
geruisloze afbraak !?
In de slip stream van deze exercitie wordt namelijk geadviseerd om de zorg voor
“Andere gespecificeerde stoornis”, zoals die aan het eind van elk van de DSM-5
hoofdstukken staat omschreven, niet te vergoeden (tenzij het gaat om een psychotische
stoornis die vroeg-interventie vereist).
Zoals bekend zijn de persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-IV onveranderd
overgenomen in Deel II van de DSM-5. Een alternatief model voor
persoonlijkheidsstoornissen, zoals dat door de APA werkgroep was voorgesteld, is voor
verdere ontwikkeling en onderzoek vooralsnog opgenomen in Deel III van de DSM-5.
Aan de criteria van de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen is dus tussentijds niet
gesleuteld, deze zijn onveranderd gebleven. De komst van de DSM-5 zou dus op dit punt
niet tot een beleidswijziging hoeven te leiden, integendeel!
De commissie van ZiNL die zich hiermee bezighield was echter van mening dat het
ondoenlijk zou zijn zo’n “andere gespecificeerde stoornis” op ernst in te schatten: “Deze
classificatie kan er toe leiden dat al te gemakkelijk de behandeling in de generalistische
basis GGZ of gespecialiseerde GGZ (geneeskundige GGZ) wordt gestart zonder dat er
sprake is van een circumscripte stoornis”. Onze beroepsgroep is blijkbaar niet te
vertrouwen. Dus zou een dergelijke classificatie gemotiveerd dienen te worden in het
EPD opdat de zorgverzekeraar (achteraf) kan controleren en beoordelen of een
aanspraak op vergoeding gerechtvaardigd is (of terug moet worden betaald). Dit stuitte
echter vervolgens op bezwaren vanuit de beroepsgroepen ten aanzien van de schending
van de privacy van patiënten en het beroepsgeheim van de therapeuten. Het resultaat
laat zich raden: dan maar helemaal geen vergoeding meer van deze zogenaamde lichte
“andere gespecificeerde” restcategorie.
Hoe heeft het zo ver kunnen komen?
Aan een gebrek aan kennis bij het ZiNL kan dit vermoedelijk niet gelegen hebben omdat
de commissie in 2014 vanuit de NVvP herhaaldelijk en uitgebreid voorgelicht is over de
ins and outs van de veranderingen in de DSM-5 waarbij deze punten expliciet aan de
orde zijn geweest. In commentaren vanuit de NVP en NVvP is er bovendien herhaaldelijk
op gewezen dat ook de DSM-IV classificatie “persoonlijkheidsstoornis NAO” (en dus de
“Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis” uit de DSM-5 Deel II) een
invaliderende psychische stoornis betreft die qua ernst niet onder hoeft te doen voor
een van de tien gespecificeerde persoonlijkheidsstoornissen in het classificatiesysteem.
Behandeling daarvan kan dus aangewezen zijn, effectief en kosteneffectief, dit ook
conform de door ons zorgvuldig opgestelde Multidisciplinaire behandelrichtlijn
persoonlijkheidsstoornissen (2008).
Indien, na een grondig diagnostisch onderzoek, de DSM-5 classificatie “andere
gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis” wordt geclassificeerd dan mag men er in
principe vanuit gaan dat de behandelaar vindt dat 1.) er bij de patiënt sprake is van
voldoende lijdensdruk of sociale beperkingen op basis van een “psychische stoornis”
(conform de definitie in Deel I); 2.) dat er een klinische noodzaak is om tot een
dergelijke classificatie over te gaan (conform Deel I); 3.) dat er sprake is van een DSM-5
persoonlijkheidsstoornis (conform de algemene definitie daarvan in de DSM-IV en in
Deel II van de DSM-5); 4.) dat er na grondig onderzoek niet volledig voldaan wordt aan
de criteria van een of meer van de tien specifiek omschreven
persoonlijkheidsstoornissen (b.v. borderline, vermijdend, narcistisch, schizotypisch….);
5.) en dat er dus sprake is van een “andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis” die
behandeling behoeft (clinical utility). Dat was in de DSM-IV al zo, en dat is met de komst
van de DSM-5 ook niet veranderd !
In de praktijk blijkt de classificatie “persoonlijkheidsstoornis NAO” een veelgebruikte
classificatie. Op ongeveer de helft van de patiënten die behandeling krijgt voor een
persoonlijkheidsstoornis is die classificatie van toepassing, en geheel terecht gesteld.
Ongehoord en onrechtvaardig!
Mede op basis van het “bestuurlijk akkoord” worden momenteel forse bezuinigingen in
de GGz doorgevoerd. Daarbij is veel macht neergelegd bij de politiek en de
zorgverzekeraars. Zij kunnen het pakket aan vergoedingen verschralen door, onder het
mom van zogenaamde “kwaliteitseisen”, niet langer over te gaan van vergoeding van
bepaalde behandelingen, GGz-instellingen niet meer te contracteren, of de zorg bij
vrijgevestigden niet langer “in te kopen”. Marktwerking in optima forma? De autonomie
en expertise van psychiaters, klinisch psychologen en psychotherapeuten wordt daaraan
ondergeschikt gemaakt. De GGz is vogelvrij, en binnen die GGz lijkt de patiënt met een
persoonlijkheidsstoornis het kind van de rekening te worden. Al eerder dreigde
zorgverzekeraars een klinisch-psychotherapeutische behandeling bij
persoonlijkheidsstoornissen niet langer te zullen vergoeden. Een ambulante
behandeling van een persoonlijkheidsstoornis mag van hen na het eerste jaar slechts in
een minderheid van de gevallen worden voortgezet, terwijl uit wetenschappelijk
onderzoek juist is gebleken dat voortgezette behandeling effectief is. Het advies van
ZiNL aan de minister markeert daarom een nieuw en ernstig dieptepunt. Via deze
sluiproute dreigt opnieuw een deel van de behandelingen in 2016 niet langer te zullen
worden vergoed. De invoering van de DSM-5 wordt daarbij misbruikt om weer een
bezuinigingsslag te slaan. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis waren al vaak het
kind van rekening, zij zullen zich ook nu niet verweren. Maar wees niet verbaasd indien
het aantal suïcides in Nederland gestaag verder stijgt.
Utrecht, 12 januari 2015
Het betreffende advies van ZiNL aan de minister is te vinden op:
http://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinlwww/documenten/publicaties/rapporten-en-standpunten/2014/1412-de-nieuwedsm-5-en-de-gevolgen-voor-de-verzekering/De+nieuwe+DSM5+en+de+gevolgen+voor+de+verzekering.pdf