Presentatie S Heijnen-Kohl.congresOuderenpsychologie.2febr2017

7-2-2017
Persoonlijkheidsstoornissen
bij ouderen
Topspecialistische problematiek
Doel workshop
• Uitwisseling
• Wat is er bekend?
• Vanuit expertisecentrum: onderzoek en innovatie
• Oefenen met voorbeelden uit de praktijk
Sylvia Heijnen-Kohl,
klinisch psycholoog/psychotherapeut
• Waarom topspecialistisch?
Mondriaan Ouderen
DSM-5-construct…
• Duurzaam patroon
• Dit patroon wijkt af op het gebied van:
–
–
–
–
Cognities
Affectiviteit
Interpersoonlijk functioneren
Impulsbeheersing
• Inflexibel patroon over verschillende situaties
• Stabiel patroon vanaf de jongvolwassenheid
• Een andere psychische stoornis, somatische aandoening of
fysiologisch effecten van een middel dienen te worden
uitgesloten
DSM-5-construct…
Cluster A
Paranoïde persoonlijkheidsstoornis
Schizoïde persoonlijkheidsstoornis
Schizotypische persoonlijkheidsstoornis
Cluster B
Antisociale persoonlijkheidsstoornis
Borderline persoonlijkheidsstoornis
Histrionische persoonlijkheidsstoornis
Narcistische persoonlijkheidsstoornis
Cluster C
Vermijdende persoonlijkheidsstoornis
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis
Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis
Vb. een persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening
Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornissen
< criteria van één van de tien specifieke persoonlijkheidsstoornissen
= de algemeen diagnostische criteria voor persoonlijkheidsstoornis
1
7-2-2017
Temporele instabiliteit
Prevalentie
• De prevalentiecijfers van persoonlijkheidsstoornissen (PS) onder 65plussers lopen sterk uiteen:
Algemene bevolking
3% -13%
Poliklinische populatie
5% - 33%
Klinische populatie
7% - 80%
VVT-populatie
3% - 25%
Forensische populatie
?
PS zijn minder persisterend dan voorheen werd
aangenomen. Bij de borderline en antisociale PS wordt
een sterke verbetering gerapporteerd op latere leeftijd.
• Bij ouderen wordt het vaakst een dwangmatige, vermijdende of
schizoide PS geclassificeerd.
Trull et al., Social and Personality Compass, 2010
Heterotypische continuïteit
Ouderen met subtreshold PS
Meets DSM-IV Criteria
One criterion short
Paranoid
Onderliggende latente persoonlijkheidskarakteristieken blijven
stabiel gedurende de gehele levensloop, maar de vorm waarin
deze tot uitdrukking komt is veranderlijk.
Schizoïd
Schizotypal
Antisocial
Borderline
Histrionic
Narcissistic
Avoidant
Dependent
Obsessive-compulsive
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9% 10%
Powers et al., Journal of Abnormal Psychology, 2013
2
7-2-2017
DSM-5 deel III
Hybride benadering
Continuüm voor persoonlijkheidsfunctioneren (0-4)
voor zes specifieke persoonlijkheidsstoornissen en
restgroep (PDTS):
1. Zelf (identiteitsintegratie en zelfsturing)
2. Interpersoonlijk (empathie en intimiteit)
B.
Vijf (bipolaire) trekken(domeinen), geoperationaliseerd in 25
facetten:
1. Negatieve affectiviteit (7 facetten)
2. Onthechting (4 facetten)
3. Antagonisme (6 facetten)
4. Disinhibitie (5 facetten)
5. Psychoticisme (3 facetten)
Categoriaal
A.
Adaptief
o
Maladaptief
Dimensionaal
Model voor persoonlijkheidsfunctioneren (kenniscentrum)
Persoonlijkheidsonderzoek en behandeling
bij ouderen: waarom en hoe?
Diagnostiek:
Zelffunctioneren
◦ Identiteit
◦ Zelfsturing
Adaptatie
◦ Afweer
◦ Hanteren van emoties
Interpersoonlijk
functioneren
◦ Empathie
◦ Intimiteit
Cognitieve vaardigheden
◦ Probleemoplossing
◦ Reflectie
◦ Mentaliseren
• Kloppen de criteria? Of gaan we af op onze (feilbare) klinische blik?
• Zijn instrumenten valide en bruikbaar voor ouderen?
• Wie vraagt erom?
Behandeling:
• Is het mogelijk? Bij wie wel?
• Volstaat oud, of is nieuw nodig?
3
7-2-2017
Persoonlijkheidsonderzoek: stepped
diagnostiek
Anamnese bij ouderen:
• Anamnese
• Moeite met ontwikkelingsperspectief
• Heteroanamnese
• Meer informatie door langere levensloop
• Gedragsobservatie clinicus
• Veel uiteenlopende situaties, ervaringen en rollen
• Klinimetrie / screening: explorerend
• Zingeving, kwaliteit van leven
• Classificatie (DSM)
• Kost meer tijd of juist minder?
• Verdiepende diagnostiek: persoonlijkheidsstructuur,
hypothesetoetsend
Klinimetrie bij ouderen:
Assessment: leeftijdsneutraal vs.
leeftijdsspecifiek
Voor ouderen ontwikkeld / gevalideerd:
GPS: gerontologische persoonlijkheidsstoornissen schaal
HAP: hetero-anamnestische persoonlijkheidsvragenlijst
SIPP sf (severity indices of personality problems in
onderzoek)
Aanvullend:
Mondriaan: BSI, CISS in onderzoek
Breburg: ACE (adverse childhood experiences), SQ48
4
7-2-2017
Leeftijdsneutraliteit
• De leeftijdsneutraliteit van de NEO-Personality Inventory
Revised (NEO-PI-R) is onderzocht in een algemene populatie;
vooral de Extraversieschaal toonde onvoldoende
leeftijdsneutraliteit aan.
• Zowel de Young Schema Questionnaire (YSQ) als de
Assessment of DSM-IV Personality Disorders (ADP-IV) bleken
in een GGz-populatie met verslavingsproblematiek qua items en
schalen nagenoeg volledig leeftijdsneutraal. Wel bleek de YSFschaal Veeleisendheid/grootsheid leeftijdsgevoelig.
• Op de Personality Inventory DSM-5 (PID-5) werd in een
algemene populatie leeftijdsvertekening aangetoond op de vier
facetten: Sociale teruggetrokkenheid, Aandacht zoeken, Rigide
perfectionisme en Ongewone overtuigingen en ervaringen.
Verdiepende diagnostiek
Meerwaarde voor ouderen?
Zelfrapportage vragenlijsten
◦ VTCI (in onderzoek)
◦ NEO FFI (in onderzoek)
◦ MMPI (rf)
◦ Schemavragenlijsten (voor ouderen)
◦ Projectief materiaal
Voor de toekomst?
STiP 5 (semi-gestructureerd interview voor
Classificatie bij ouderen (DSM):
SCID II
PID 5
Beperkingen ook bij volwassen populatie
Bij ouderen: moeite met zelfrapportage, items zijn niet op
ouderen gericht
29% van de diagnostische criteria van de DSM-IV leidt tot overen onderdiagnostiek van persoonlijkheidspathologie bij
ouderen.
Dezelfde diagnostische problemen worden voor de DSM 5
verwacht t.a.v. dit interview bij ouderen.
Persoonlijkheidsdiagnostiek in PG setting
Observatie en anamnese, premorbide persoonlijkheid,
klinimetrie: HAP
Verhelderen kernbehoefte
via ABC bespreking (mediatief CGT model; in onderzoek)
-Actie / gedrag
-Bewegers
-Consequenties
persoonlijkheidsfunctioneren)
SWAP
oordeel
(shedler westen assessment procedure; klinisch
gestructureerd)
5
7-2-2017
Kernbehoefte mediatief in kaart brengen: ABC
(Beck)
Persoonlijkheid
Pt vindt zichzelf…
Pt vindt anderen… Pt reageert op spanning
met..
Basisemotie bij pt
lijkt…
Zo zou het ABC kunnen zijn
• Actie: Joke moet alles precies op haar manier kunnen doen
• Beweger:
Paranoïde
Minderwaardig
Gebruikers
Achterdocht
Woede
Schizoïde
Eenling
Opdringerig
Isoleren
Schizotypisch
Vreemdeling
Bedreigend
Magisch denken
Gebrek aan
gevoel
Angst
Narcistisch
Bijzonder
Minderwaardig
Competitie/strijd
Trots
Antisociaal
Sterk
Te gebruiken
Manipuleren
Woede
Borderline
Hulpeloos
Misbruikend
Aantrekken/afstoten
Wanhoop
Histrionisch
Aantrekkelijk
Verleidbaar
Overdrijven/charmeren
Jaloezie
*Gewenst gedrag: Joke kan meer contact en aanraking toelaten
Afhankelijk
Hulpeloos
Steunend
Claimen
Vermijdend
Incompetent
Kritisch
Vermijden
*Oude en nieuwe bewegers: angst verminderen, zelf stappenplan
laten maken, haalbare doelen
Dwangmatig
Verantwoordelijk
Incompetent
Perfectionisme/ordenen
Angst/
Somberheid
Angst/
Somberheid
Irritatie/angst
Behandeling
Effectiviteit: richtlijnen en protocollen,
bij ouderen?
•
Multidisciplinaire richtlijnen: focus op (hoofd)diagnose:
depressie, angst, psychose, persoonlijkheidsstoornissen
enz.
•
Addenda voor ouderen (maar niet bij
persoonlijkheidsstoornissen)
•
Psychotherapie (i.e.z.) effectief en aanbevolen in alle
richtlijnen
Intern: smetvrees, angst voor ziekte en gevaar
Extern: aanraking, contact met anderen
• Consequentie: Rust (+c+), controle (+c+), opname in GGZ (+cmaar ook +), sociaal isolement en conflicten (+c-), niet goed
behandeld kunnen worden (-c+)
*Consequenties: minder zwaar leven (-c-), mogelijkheid tot
contact en betere behandeling (+c+)
Geïntegreerde richtlijnbehandeling
Behandelkader gebaseerd op gemeenschappelijke kenmerken van
bewezen effectieve modellen:
1. Gestructureerde behandeling, zoals heldere
behandeldoelen, afspraken over sessies, continuïteit van
zorg, grenzen van de behandeling
2. Geïntegreerde behandeling met regievoerder
3. Consistentie in behandelkader, -visie en –aanpak
4. Samenwerkende, gelijkwaardige, actieve houding met
focus op gezamenlijke besluitvorming & evaluatie
5. Gericht op het hanteren van crisis
6. Gericht op het bevorderen van de therapeutische relatie
(Hutsebaut et al., in druk)
6
7-2-2017
Werken met verschillende behandelniveaus
• Steunend / structurerend, bijv.
– Steunende gesprekken
– Mediatietherapie
– Psychoeducatie
– Thuisbegeleiding
• Adaptatiegericht/Klachtgericht, bijv.
– Cognitieve gedragstherapie
– Gedragstherapie
– IPT
– MBCT
• Persoonlijkheidssveranderend, bijv.
– Schemafocused therapie
– EMDR (in onderzoek)
•
Depressive ouderen met minimaal één persoonlijkheidsstoornis
vastgesteld door de SCID-II
•
Deze ouderen profiteerden eerder niet van een anitidepressivum (AD)
•
37 patienten werden gerandomiseerd in AD-behandeling óf ADbehandeling met dialectische gedragstherapie
•
Combinatiebehandeling bleek significant beter ten aanzien van
interpersoonlijk sensitiviteit en agressie
Psychotherapie
persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen
eindtermen therapie
meer tijd nodig
minder belang aan traumaverwerking
eigen ouderrol
evaluatieve terugblik
•
31 poliklinische ouderen met chroniche depressie en/of
persoonlijkheidsstoornissen of -trekken
•
Pre-post design met een medium behandeleffect wat betreft reductie
van depressieve symptomen, disfunctionele schema’s en schema-modi
•
De reductie van symptomen kwam tot stand door veranderingen in de
disfunctionele schema’s
taken derde en vierde levensfase
somatische aandoeningen
cohortgebonden en socioculturele overtuigingen
intergenerationele banden
verlies van sociale rollen
zingeving
7
7-2-2017
Conclusies
• Persoonlijkheidsstoornissen komen bij ouderen steeds beter in
the picture
Echter uitingswijze kan per levensfase andere accenten hebben
• Min of meer stabiel patroon, hoeft niet enkel vanaf de
jongvolwassenheid te worden vastgesteld, kan ook eerder of
juist later
• Diagnostiek: criteria zijn niet leeftijdsneutraal; valide
instrumentarium is beperkt
• Behandeling is mogelijk! Ben creatief: van psychotherapie naar
mediatietherapie. Met oog voor gerontologische aspecten.
• Expertisecentra nodig voor doorontwikkeling en onderzoek
Meer info?
[email protected]
Bedankt
voor de
aandacht!
Consultatie & second opinions
• Beeldconsulatie: Iedere dinsdag- & donderdagochtend
van 9.00-10.00 uur, en op de eerste donderdag van
de maand van 11.00-12.30 uur kan advies worden
ingewonnen bij het Expertisecentrum
persoonlijkheidsstoornissen bij Ouderen van
Mondriaan
• Interesse? Neem dan contact op met prof. dr. Bas van
Alphen:
Tel: 088-5066363 of e-mail: [email protected]
8