Niks insuline, afvallen

Niks insuline, afvallen!
Diabetes-2 is een vetprobleem
Noorderlicht.vpro.nl, april 2008
Veel artsen kijken nog steeds door een verkeerde bril naar diabetes, betoogt een Amerikaanse internist. Niet
suiker, maar vet hoort centraal te staan. Als dikke patiënt moet je alles op alles zetten om af te vallen, want
insuline spuiten kan je toestand soms juist verergeren.
Is type 2 diabetes (‘ouderdomssuiker’) een chronische ziekte? Dat lijkt een makkelijke vraag, want er lijden wereldwijd
honderden miljoenen mensen aan, die zelden beter worden. Hun cellen zijn verminderd gevoelig voor insuline, de stof die zorgt
dat ze de brandstof glucose uit het bloed kunnen opnemen.
Even terzijde: bij type 1 diabetes is er iets anders aan de hand. Dat is een ziekte waarbij afweercellen de insulineproducerende
cellen in de alvleesklier vernietigen. Regelmatig insuline spuiten wordt dan van levensbelang, omdat er anders veel te veel
glucose in het bloed terechtkomt.
Maar terug naar type 2. Hoewel zij vaak juist meer insuline maken dan normaal, blijft ook in het bloed van deze patiënten te veel
glucose zitten. Dat beschadigt de vaten, met overal in het lijf ellende tot gevolg, met name aan ogen, zenuwen, nieren en het hart.
Ook de cellen in de alvleesklier die insuline maken, kunnen in de problemen komen, waardoor de productie van die stof steeds
verder achteruitgaat. Dan gaat de ziekte, verwarrend genoeg, lijken op type 1.
Glucose meten hoort voor miljoenen mensen bij de dagelijkse routine.
Volgens Roger Unger gaan dikke diabetespatienten nog meer vet opslaan als ze insuline
spuiten. (University of Texas Southwestern Medical Center)
De insulinespuit zou echt een laatste redmiddel moeten zijn, vindt Unger.
Meer bewegen...
... en gezond eten, dat is de boodschap.
Omlaag brengen dus, dat glucosegehalte, is het devies. Onder meer door de patiënt regelmatig extra insuline in te laten spuiten.
Vaak zit die daar de rest van z’n leven aan vast. Maar volgens Roger Unger, een oude vos aan de universiteit van Texas die al
vijftig jaar onderzoek naar diabetes doet, zijn er de laatste tijd volop aanwijzingen dat extra insuline de gezondheid van type 2
diabetici juist kan verslechteren.
Het echte probleem zit ‘m namelijk niet in de suiker, maar in de vethuishouding, schrijft de Texaanse internist in medisch
vakblad JAMA. Simpel gesteld: een patiënt met diabetes type 2 krijgt meer calorieën binnen dan z’n lichaam aankan en dat is de
basis van alle ellende.
Uiteindelijk wordt het energieoverschot opgeslagen als vet. En dat vet veroorzaakt de problemen die we diabetes noemen. Het
suikeroverschot in het bloed is volgens deze visie geen ziekte, maar een symptoom. En zolang er nog genoeg
insulineproducerende cellen over zijn, is het best te genezen.
Dat er een verband is tussen vet en suikerziekte, is al lang bekend. Maar pas aan het eind van de vorige eeuw werd ontdekt dat
insuline naast de opname van glucose uit het bloed ook de productie en opslag van vet bevordert. Dat komt niet alleen terecht in
speciale vetcellen, maar bij grote overschotten ook in ‘gewone’ cellen in de spieren, de lever en andere organen.
Hoe meer vet er in die weefsels zit, hoe minder ze geneigd zijn suiker uit het bloed op te nemen. Het moleculaire mechanisme
achter die zogenoemde insulineresistentie is de laatste jaren voor een deel opgehelderd.
De overdreven vetopslag kan ook verklaren waarom ernstige diabetespatiënten steeds minder insuline aanmaken. Vetophoping
beschadigt de insulineproducerende cellen, waardoor een deel van die cellen afsterft. Let wel: het is dus niet de suiker, maar het
vet dat de aanmaak van insuline frustreert.
Extra insuline inspuiten kan de problemen in zo’n geval verergeren, doordat het de vetopslag nog verder opstuwt. Dat kan
dodelijk uitpakken, blijkt uit twee voorbeelden die Unger noemt.
Vorige maand werd een onderzoek met ruim tienduizend patiënten vroegtijdig afgebroken, omdat er onverwacht veel doden
vielen. De vraag in deze ACCORD-studie was of het zinnig is om de bloedglucosewaarden van diabetespatiënten verder te
verlagen dan gebruikelijk is, tot aan het niveau dat gezonde mensen hebben. Dat zou misschien hart- en vaatziekten kunnen
voorkomen, dachten de organisatoren van dit grootschalige experiment.
Maar het tegendeel was het geval. Onder de patiënten die normaal werd behandeld, vielen 203 doden. Bij de andere helft, die
vaak extra insuline-injecties kreeg, stierven 257 patiënten, vooral aan hart- en herseninfarcten.
In januari van dit jaar verschenen in JAMA de resultaten van een onderzoek onder zestig dikke diabetici. De ene helft werd
behandeld volgens de richtlijnen, met gesprekken die tot meer lichaamsbeweging moesten leiden, consulten van een diëtist en
zo nodig medicijnen, waaronder insuline. Bij de andere helft ging het net zo, maar die patiënten ondergingen eerst een
kijkoperatie, waarbij een flexibele maagband werd aangebracht.
Na twee jaar was de diabetes minder erg geworden of verdwenen bij vier van de dertig ‘gewone’ patiënten. Hetzelfde gold voor
22 van de mensen met een maagband, bijna driekwart dus. Dankzij de insnoering van hun maag hadden deze mensen minder
gegeten. Ze waren gemiddeld ruim 21 kilo afgevallen. Hun bloedglucosewaarde was veel sterker gedaald dan in de andere groep.
De insulineconcentratie was bovendien gehalveerd, terwijl die in de andere groep juist flink gestegen was.
Conclusie van Unger: bij diabetespatiënten moet het bloedsuikergehalte wel omlaag, maar allereerst moet het vet uit de weefsels
weg, want dat is de achterliggende oorzaak. Afvallen dus, desnoods met behulp van een maagband of eetlustremmende
medicijnen. De suikerspiegel daalt vanzelf mee. Insuline zou alleen gebruikt moeten worden als laatste redmiddel, omdat het de
vetophoping juist bevordert. De behandelprotocollen kunnen dus maar beter worden aangepast, vindt de Texaanse veteraan.
Hoe zit het in Nederland? In de twee jaar geleden vernieuwde richtlijn ‘diabetes mellitus type 2’ van het Nederlands Huisartsen
Genootschap (NHG) is veel aandacht voor vet. De behandeling moet niet alleen draaien om verlaging van de suikerspiegel in het
bloed, maar “vooral ook op de aanpak van andere cardiovasculaire risicofactoren”.
Insuline komt bij de behandeling pas in beeld na leefstijladviezen (Meer bewegen! Minder eten!) en twee soorten
glucoseverlagende pillen. Patiënten die hun best doen, zullen meestal dus niet aan de insuline toekomen.
Elmar Veerman