11. DD psychiatrie en FTD

Frontotemporale dementie en de
psychiatrische differentiaal diagnose
De waarde van aanvullend onderzoek
W.A.Krudop
(potentiële) belangenverstrengeling
geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties
met bedrijven
geen
- Onderzoeksgelden
- KPN Mooiste contact fonds
- Hersenstichting
- The Alzheimer Center receives
unrestricted funding from various sources
through the Vumc Fonds.
Alzheimer
FTD
Frontotemporale dementie (FTD)
- heterogene pathologie
- tot 40% familiair
- 10-20% autosomaal dominant
Frontale gedragsstoornissen
+/- amyotrofische lateraal sclerose (ALS)
- parkinsonisme
- taalstoornissen
FTLD-tau
↑
MAPT-mutatie
FTLD-TDP
↑
progranuline-mutatie
C9orf72-mutatie
Terminologie
Ziekte van Pick
Frontaalkwab-dementie
Dementie van het frontale type
Frontotemporale dementie (FTD)
2 taalvarianten
Semantische dementie
(SD)
gedragsvariant (bvFTD)
Progressieve niet-vloeiende afasie
(PNFA)
Gedragsvariant FTD
‘behavioral variant FTD’ (bvFTD)
meest voorkomende variant
onset 45-65 jaar
sluipend begin
ziekteduur 2-20 jaar
aantasting van:
- gedrag, motivatie en emoties
- sociale intelligentie (theory of mind)
- executieve functiestoornissen
- ziekte-inzicht
FTDC criteria bvFTD (Rascovsky, 2011)
Criteria voor
- Possible bvFTD (mogelijk)
- Probable bvFTD (waarschijnlijk)
- Definite bvFTD (zeker)
Klinische criteria:
Tenminste 3 uit 6:
A
B
C
D
E
F
vroeg ontremd gedrag
vroege apathie
vroeg verlies van inlevingsvermogen
vroeg dwangmatig gedrag
overeten en/of veranderd eetgedrag
neuropsychologisch profiel
 Mogelijke bvFTD (‘possible bvFTD’)
Neuropsychologisch profiel
Executieve functiestoornissen: afname van overzicht, planning en flexibiliteit,
abstractievermogen
Geheugenstoornissen: achteruitgang werkgeheugen
NB: episodische geheugenstoornissen kúnnen voorkomen (vgl. bij AD)
Visueel-ruimtelijke functies: gespaard tot ver in het beloop (i.t.t. bij AD)
NB - geen enkele test is specifiek voor FTD
- elke gevorderde Alzheimer patiënt vertoont ook frontale stoornissen
- veel psychiatrische stoornissen ook geheugen en executief↓
Overige symptomen
-
spraakdrang of echolalie
prosopagnosie
hypochondrie, obsessie met lichamelijk klachten
achterdocht of wanen
visuele hallucinaties
beperkt abstractie-vermogen (concretiseren)
preoccupatie met spiritualiteit
FTDC criteria bvFTD (Rascovsky, 2011)
• po
- klinische possible bvFTD EN
- bij bvFTD-passende afwijkingen zichtbaar op
structureel of functionele beeldvorming
 Waarschijnlijk bvFTD (‘probable bvFTD’)
FTDC criteria bvFTD (Rascovsky, 2011)
-
Neuropathologische bevestiging
Aangetoonde pathologische mutatie
 Zekere bvFTD
 (‘Definite bvFTD’)
Ref: Rascovsky et al., Brain (2011)
FTDC criteria bvFTD (Rascovsky, 2011)
- tau
- amyloid-beta 42
- gefosforyleerd (p-)tau
- liquor: indien Alzheimer-profiel
 bvFTD niet stellen
Ref: Rascovsky et al., Brain (2011)
FTDC criteria bvFTD (Rascovsky, 2011)
- tau
- amyloid-beta 42
- gefosforyleerd (p-)tau
Nota bene:
Indien er sprake lijkt van een
psychiatrische DD
 bvFTD niet stellen
- liquor: indien Alzheimer-profiel
 bvFTD niet stellen
Ref: Rascovsky et al., Brain (2011)
FTD vs psychiatrie
betrokkenheid zelfde fronto-subcorticale circuits →identieke symptomatologie
FTD vs psychiatrische stoornissen
-
Depressie apathie, initiatiefverlies, remming, lichte cognitieve stoornissen
Manie ontremd, onaangepast, grootheidswanen
Obsessieve compulsieve stoornis dwangmatig, stereotiep, ritualistisch
Psychosen / schizofrenie vervlakking, apathie, wanen, hallucinaties
Kleptomanie wegnemen spullen bij anderen of in winkels
Autisme spectrum stoornis gebrek aan empathie, onaangepast, stereotiep
Alcohol abusus apathie, cognitieve stoornissen, ontremming
LOF-studie
Noodzaak verbetering:
- 50% van de patiënten met bvFTD krijgt éérst een psychiatrische diagnose
- juiste bvFTD diagnose gemiddeld na 6.4 jaar
‘Laat Ontstaan Frontaal’ syndroom:
- 45-75 jaar
- Frontale gedragsverandering (hetero-anamnese)
- n=137
Doel: ’ware‘ DD van FTD in één cohort
Werkwijze LOF-studie (T=0)
-
FTD consensus criteria
beoordeling neuroloog én psychiater na 0, 1 en 2 jaar
gestructureerde gedrags-vragenlijsten (FBI, SRI)
uitgebreid NPO inclusief emotieherkenning en sociale cognitie
aanvullend onderzoek (MRI, FDG-PET, CSF)
T=0
n=137
Ref: Krudop et al., Am J Ger Psy (2015)
T=2 jaar
neurology
(n=38)
na 2 jaar:
- MRI herhaald
- klinische work-up herhaald
- definitieve diagnose door neuroloog en psychiater
(gebruikt als referentie-diagnose / goud-standaard)
bvFTD
(n=27)
psychiatry
(n=40)
Klinische maten: FTD vs psychiatrie (LOF)
-
-
zowel FTD als psychiatrie stoornissen op alle cognitieve domeinen
mogelijk (early bvFTD < psychiatrie)
hoge MADRS-score  psychiatrie
mannelijke geslacht  psychiatrie
veel psychiatrische symptomen, maar
niet voldoend aan de classificatie-criteria
(DSM, ICD-10)  FTD
lage Ekman faces score  FTD
hyperoraliteit  FTD
Refs:
Gossink et al., JNNP (2015)
Karageorgiou, Miller., Semin Neurol (2014)
Gossink et al., Journal of Alzheimer’s Disease (2016)
Krudop et al., Am J ger Psy (2015)
Onderscheidend vermogen bvFTD vs psychiatrie
SRI: stereotypy rating inventory
MMSE
FBI -
FAB
FBI +
Ref: Krudop et al., Am J ger Psy (2015)
Beeldvorming in diagnostiek bvFTD
-
MRI en FDG-PET gebruikt om bvFTD patroon aan te tonen bij reeds
klinische verdenking (possible → probable, FTDC criteria)
Amyloïd-PET scan om Alzheimer uit te sluiten (vgl. functie liquor)
-
…maar, dit richt erg op een neurodegeneratieve DD
Ref: Rascovsky et al., Brain (2011)
Beeldvorming in bvFTD
Enige frontale atrofie bij normale
veroudering: waar ligt de grens?
Beginnende
FTD vaak nog
normale MRI
Verwijde ventrikels ook
bij schizofrenie …
Hypometabolisme
frontaal ook bij depressie
en schizofrenie
Kan er wel op de beeldvorming gevaren worden bij dd FTD / psychiatrie?
Beeldvorming LOF ‘bvFTD’
A. MDD
B. BD
C. C9orf72
D. Probable bvFTD
Beeldvorming LOF ‘bvFTD’
MRI Sens 70% (95% CI 52-85%)
MRI Spec 93% (95% CI 86-97%)
B. BD
FDG Sens 90% (95% CI 66-100%)
FDG Spec 68% (95% CI 56-97%)
Ref: Vijverberg et al, JAD 53 (2016) 1287-1297
Beeldvorming LOF ‘bvFTD’
MRI Sens 70% (95% CI 52-85%)
MRI Spec 93% (95% CI 86-97%)
B. BD
FDG Sens 90% (95% CI 66-100%)
FDG Spec 68% (95% CI 56-97%)
MRI (nog) niet typische
‘FTD-afwijkingen’
- in vroege fase
- bij mutatie-dragers
Ref: Vijverberg et al, JAD 53 (2016) 1287-1297
Beeldvorming bvFTD’
MRI Sens 70% (95% CI 52-85%)
MRI Spec 93% (95% CI 86-97%)
B. BD
FDG Sens 90% (95% CI 66-100%)
FDG Spec 68% (95% CI 56-97%)
FDG ‘typische bvFTD-afwijkingen’ ondanks
uiteindelijke andere diagnose
(waarvan wel 40% psychiatrisch!)
Ref: Vijverberg et al, JAD 53 (2016) 1287-1297
Na 2 jaar: misdiagnoses baseline
-
45% van de ‘FTD’ diagnoses weer ingetrokken na 2 jaar
‘possible FTD’: bij nader inzien tóch psychiatrisch
van de ingetrokken ‘probable bvFTD’ diagnoses: MRI-scan normaal,
PET-scan laat wél ‘FTD-afwijkingen’ zien
30% van de uiteindelijke FTD-patiënten had op
bvFTD
(n=27)
baseline nog een normale MRI
Sensitiviteit en specificiteit van de FTDC criteria?
psychiatry
(n=40)
Liquor-markers: Aß, tau en p-tau
Totaal tau (t-tau), gefosforyleerd tau (p-tau) en amyloid-bèta:
nuttig om Alzheimer aan te tonen / uit te sluiten (afh van leeftijd)
Liquor-markers: p-/tau-ratio en NfL
p/t-tau-ratio en neurofilamenten: (TDP-)FTD vs controles (rechts), vooral TDP met
ALS
p/t-tau-ratio
neurofilamenten
FTD
FTD
Ref: Pijnenburg et al., Alzheimer’s & dementia (2015)
Liquor-markers: p-/tau-ratio en NfL
p/t-tau-ratio en neurofilamenten ook gerelateerd aan ziekte duur / survival en dus
in potentie een maat om progressie of effect van therapieën te monitoren
p/t-tau-ratio
neurofilamenten
FTD
FTD
Ref: Pijnenburg et al., Alzheimer’s & dementia (2015)
NfL geassocieerd met disease onset
Ref: Meeter et al., Annals of Clinical and Translational Neurology (2016)
Liquor-markers: bvFTD vs psychiatrie
A p-/t-tau ratio en tau/amyloid
B YKL40, NfL
C combi NfL, YKL40 en p-/t-tau ratio
Ref: Vijverberg et al, Alzheimer’s & Dementia (2017) 1-8
bvFTD vs psychiatrie
⁻
-
onderzoek stemming, stereotypie, ontremming; MMSE / FAB niet bijdragend
NPO vaak niet afwijkend, maar afwezig inzicht vaak opvallend
veel psychiatrische patiënten voldoen ook aan de FTD-criteria (possible)
MRI kan ondersteunen: indien passend zeer suggestief voor FTD, maar een
normale scan sluit FTD níet uit
de PET-scan kan (zeer) vroege FTD aantonen, maar kan bij psychiatrische
patiënten FTD-patroon ‘nabootsen’
genetisch onderzoek bij FA+ voor dementie, ALS, Parkinson of late onset
psychiatrische stoornissen
bvFTD bij mutatiedragers ziet er vaker ‘atypisch’ uit op beeldvorming
bij twijfel tussen bvFTD en psychiatrie: psychiatrie behandelen en second opinion
aanvragen
in (nabije) toekomst worden meer gebruik van liquor-markers
C9orf72
Psychosis and Hallucinations in Frontotemporal Dementia with the
C9ORF72 Mutation: A Detailed Clinical Cohort
Andrew Kertesz, MD,* Lee Cyn Ang, MD,w Sarah Jesso, BA,* Julia MacKinley,
BA,* Matt Baker, BA,z Patricia Brown, BA,z Christen Shoesmith, MD,* Rosa
Rademakers, PhD,z and Elizabeth C. Finger, MD*
Cogn Behav Neurol Volume 26, Number 3, September 2013