Update Laboratoriumdiagnostiek

Werkplek klinisch chemicus
Update Laboratoriumdiagnostiek
KCHL Streekziekenhuis Koningin Beatrix
KCHL Gelre Ziekenhuizen
Drs. C.J.M. (Ineke) Mens, huisarts Zutphen
Dr. E.H..M. (Erwin) Kemna
Dr. H. (Hans) van der Vuurst
Dr. H.J. (Henk) Adriaansen, arts klinische chemie
Dr. J.J.J. Hulstein (Janine), klinisch chemicus
Dr. L.J. (Laurens Jan) Jellema, klinisch chemicus i.o.
Dr. J.S. (Stephan) Kamphuis, klinisch chemicus
Dr. J.A. (Jasper) Remijn, klinisch chemicus
Dr. J.D.E. (Jeroen) van Suijlen, klinisch chemicus
Inleiding en afsluiting
Programma
centraal
08.30u – 08.50u
Inleiding centraal
08.50u – 09.25u
09.30u – 10.05u
Ronde 1 Lab
Ronde 2 Lab
Labweetjes
centraal
10.05u – 10.30u
Pauze
10.30u – 11.05u
11.10u – 11.45u
Ronde 3 Lab
Ronde 4 Lab
11.50u – 12.10u
Afsluiting centraal
hiernaast
Trap op rechts, Ahau s
Trap op lin ks, Rh ede
Allergiediagnostiek anno 2012:
sensibilisatie of allergie?
Klinische chemie bij de
oudere mens
Toekomst trombosedienst,
Impact nieuwe medicatie
Klinische Chemie toen en nu
De regel van Bayes (1702-1761)
Met ons onderzoek kunnen wij:
ziekten vaststellen of uitsluiten
het verloop van een ziekte volgen
het succes van een behandeling vaststellen
ziekten helpen voorkómen
De uiteindelijke grootte van de geschatte kans dat een
patient een bepaalde ziekte heeft is de resultante van
de grootte van de voorafkans - dat is de
waarschijnlijk heid waarmee de arts de ziekte al
aanwezig achtte op grond van anamnese en lichamelijk
onderzoek - en de waarschijnlijk heid die die door de
uitslagen van aanvullend onderzoek wordt
weergegeven
Oftewel
Kans achteraf = kans vooraf x LR waarbij:
LR= sensitiviteit / 1-specificiteit =
aannemelijkheidsverhouding
kans achteraf – kans vooraf = diagnostische winst
Sensitiviteit en specificiteit markers
diagnostische kwaliteit
Sensitiviteit en specificiteit markers
diagnostische kwaliteit
Geven aan in hoeverre een diagnostische
bepaling in staat is personen met en zonder een
aandoening op de juiste wijze te groeperen:
Geven aan in hoeverre een diagnostische
bepaling in staat is personen met en zonder een
aandoening op de juiste wijze te groeperen:
Sensitiviteit:
Sensitiviteit 100%:
% afwijkende uitslagen bij patiënten die een
ziekte hebben
Betekent geen vals negatieve resultaten
Specificiteit:
% normale uitslagen bij patiënten die geen
ziekte hebben
Specificiteit 100%:
Betekent geen vals positieve resultaten
In de praktijk ??
Bevestigen van een aandoening (stellen diagnose):
In de praktijk ??
Bloedondezoek ter controle (monitoring):
•Hoge voorspellende waarde van pos testuitslag
•Geen vals positieve uitslagen
•Test met een hoge specificiteit
Uitsluiten van een aandoening (screenen):
•Hoge voorspellende waarde van een neg testuitslag
•Gaat om kritische verschil, dit wordt bepaald door de
biologische en de analytische variatie.
•Kritische verschil is het minimale verschil waarbij de
kans groter dan 95% is dat er een werkelijke
verandering is in de activiteit van de ziekte m.a.w. het
tweede getal significant verschilt van het eerste getal
•Geen vals negatieve uitslagen
•Test met een hoge sensitiviteit
Kritische verschillen
Kosten eerstelijnsdiagnostiek 2010
KC en MMI
€330.000.000
Pathologie
€10.000.000
€1.408
15
Rontgen
€89.460.000
€12.600
Echo’s zwangeren
€47.520.000
€6.693
17
Echo’s HA
€46.150.000
€6.500
Longfunctie
€45.440.000
€6.400
triglyceriden
43
Fundusfoto’s
€19.880.000
€2.800
ECG
€17.750.000
€2.500
Bilirubine
49
Holter, Event, 24u BP
€14.200.000
€2.000
Inspannings ECG
€2.641.200
€372
Kreatinine
14
Audiometrie
€5.680.000
€800
Dexa
€7.810.000
€1.100
test
% kritisch verschil
glucose
cholesterol
kalium
14
Fraser et al, Br med J 1989; 298: 1659
MRI
€9.230.000
€1.300
Trombosedienst
€53.250.000
€7.500
Zelmeting INR
€28.350.000
€3.993
Scopie
€21.300.000
Diversen overig
Totaal
2 tarieven: order en analysetarief
• Ordertarief: €13,31
– Bloedafname ongeveer € 6,50
– Administratie
– Beschikbaarheidsfunctie laboratorium
Kortom, alle kosten behalve de analyse zelf
€46.479
€3.000
€12.000.000
€1.690
€760.661.200
€107.135
2 tarieven: order en analysetarief
• Analysetarieven:
– Alle kosten die aan de bepaling zelf kunnen
worden toegerekend, verdeeld over 19
klassen, een tarief voor de trombosedienst en
een tarief voor huisbezoek
2 tarieven: order en analysetarief
2 tarieven: order en analysetarief
• 50% van de testen in klasse 2 d.w.z.€1,70 per test
• 90% van de eerstelijnsdiagnostiek zit in de klassen 0 t/m
8, in prijs varierend van €0,67 (klasse 1) tot €10,05
(klasse 8)
• Ter indicatie:
– Aantal orders
– Aantal testen
1e lijn Gelre
285.000 per jaar
1.500.000 per jaar
1e lijn Beatrix
50.000 p/j
500.000 p/j
LESA
klasse
tarief
% totaal
Klasse 1
€0,67
2,0
testen
Klasse 2
€1,70
49,6
Klasse 3
€2,28
4,8
Klasse 4
€3,35
11,0
Klasse 5
€4,69
3,5
Klasse 6
€6,70
4,3
Transferrine, TSH
Klasse 7
€8,03
4,0
FT4, HbA1c, troponine
Klasse 8
€10,05
12,2
Klasse 9
€13,39
Stollingsfactoren, proteine C, proteine S
Klasse 10
€20,09
BNP
Klasse 11
€26,80
Klasse 12
€33,49
Klasse 13
€40,19
Klasse 14
€46,89
Na, K, kreat, eiwit, leuco, trombo, Hb, BSE, cholesterol, gluc
IJzer, triglyceriden, vitamine C
Bloedgroep Rh, handif
CRP, PT, Li
HbsAg, vitamine D, HCG, Vit B12, PSA, CE A
CDT, bloedkweek
91,4 %
HCY, Methylmalonzuur
Landelijke Eerstelijns
Samenwerkingsafspraak
rationeel aanvragen van
Laboratoriumdiagnostiek
Gebaseerd op NHGNHG-standaarden
en landelijke richtlijnen, totaal 33
aandoeningen
NVKC, SAN,
NHG, NVMM
Doelstelling LESA
Het optimaal gebruik maken van
laboratoriumdiagnostiek door de juiste
diagnostiek bij de juiste indicatie te
bevorderen en onnodige diagnostiek of
het aanvragen van diagnostiek op
onjuiste indicatie te voorkomen
LESA laboratorium
• Actieve betrokkenheid bij richtlijnen:
27% reductie labonderzoek
• Probleemgeorienteerd aanvragen:
41% reductie aanvragen
• Vierde versie, eerdere versies in 1997
2000 en 2006
Aangepaste hoofdstukken mn op basis van
herziene versie richtlijn
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Artritis
Atriumfibrilleren
Coeliakie
Diarree
Diep veneuze trombose
Hartfalen
Hemochromatose
Leveraandoeningen
Nieraandoeningen
Overgevoeligheid
Schildklierfunctiestoornissen
subfertiliteit
RA: IgM RF en antianti-CCP
Aangepaste hoofdstukken mn op basis van
herziene versie richtlijn
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Artritis
Atriumfibrilleren
Coeliakie
Diarree
Diep veneuze trombose
Hartfalen
Hemochromatose
Leveraandoeningen
Nieraandoeningen
Overgevoeligheid
Schildklierfunctiestoornissen
subfertiliteit
Hartfalen: BNP of NTNT-proBNP
• Anti-CCP en IgM RF afzonderlijk ongeschikt voor
stellen diagnose
• Relatief lage sensitiviteit van beiden maakt testen
ongeschikt voor screening
• Specificiteit anti-CCP veel hoger dan die van IgM RF,
zijnde rond de 98% , in combi met IgM RF zelfs 99%
• Dus anti-CCP zinvol om RA van andere reumatische
ziekten te onderscheiden
• Bij klinische verdenking altijd samen aanvragen
• De toegevoegde waarde van deze tests
is groot in situaties waarin de diagnose
hartfalen twijfelachtig blijft na klinische
diagnostiek dmv anamnese en
lichamelijk onderzoek
• De bepalingen zijn betrouwbare tests
om hartfalen uit te sluiten, bij verhoogde
waarden is hartfalen waarschijnlijk
Acuut coronair syndroom: bepaling troponine I
• Bij klinisch vermoeden op een AMI direct
verwijzen naar SEH
• Uitsluitparameter AMI indien resultaat
< 0,05 µg/l (=neg) en indien klachten
> 6 uur (anders bepaling herhalen!)
• Bij patienten met nauwelijks suspecte
klachten of patienten die meer dan 24 uur
tot 5-7 dagen na het optreden van een
symptomen huisarts bezoeken kan
bepaling zinvol zijn
Presentatie patient!
1. Klassiek = symptomatisch:
GI klachten met malabsorptie
met frequente diarree
2. Asymptomatisch:
groeiachterstand, bloedarmoede,
chronische vermoeidheid, osteoporose,
hormonale stoornissen
Huidige situatie
Aspecten coeliakie
• Alle leeftijden
• Man/vrouw 1:2
• Gluten: in tarwe, rogge en gerst
• Coeliakie: topje vd ijsberg
• 1:7 gediagnosticeerd
• Voorkomen:
potentiële coeliakie
• 6:7 gemist!!!
Onderdelen diagnostiek
coeliakie
1.
Anamnese !!
2.
KCHL
Specifieke antistoffen
HLA-DQ 2/8
3.
Biopt dunne darm:
gouden standaard!!
Specifieke antistoffen
HLA-DQ 2/8
4.
Glutenv rij dieet
specificaties
Gliadine
Endomysium tTG
Type test
ELISA
Fluorescentie
apeslokdarm
Immunoassay
automaat
Type
IgA (/IgG)
IgA (/IgG)
IgA (/IgG)
Target
gliadine
tTG
tTG
recombinant
Sens (%)
Spec (%)
75
80
90-98*
99
92-99*
99
Oordeel
< 2 jr
bewerkelijke
analyse
state of the art
*afh. van studie populatie (verschillende studies)
Laboratoriumdiagnose
(LESA)
• Anti-tTG IgA + IgA totaal
• Echter bij IgA deficientie :
– (<0,07 g/l; prev 1:800) anti-tTG IgG
• Anti-tTG IgG:
1. Sens: 72%
2. Spec: 95%
Warffum-cursus huisartsen 2012
Casus
regio Zutphen en Winterswijk
Laboratoriumdiagnostiek anno 2012
dr. Laurens-Jan Jellema, klinisch chemicus (i.o.)
&
dr. Jasper Remijn, klinisch chemicus
Gelre ziekenhuizen Apeldoorn / Zutphen
Vrouw 35 jaar
blanco VG, voelt zich niet lekker, hoesten,
mogelijk koorts, benauwd
L.O.:
•
•
•
•
Temp: 38 ºC
Licht dyspneoisch
Auscultatie longen: linksonder crepiteren
Geen demping in percussie
Pneumonie: amoxicilline 30 mg/kg, 3 dd 5 dagen
Na 10 dagen: goed opgeknapt, niet meer benauwd
Acute hoest en CRP
Acute hoest en CRP
CRP:
Pneumonie
75 mg/L
Acute hoest:
CRP analyse?
Acute hoest en CRP
Acute infectie gekenmerkt door ontsteking
van longweefsel.
Kliniek:
• Koorts, rillingen
• Hoesten
• Sputumcollectie
• Dyspnoe
• Pleurale pijn
• Afwijkingen vitale tekenen:
– Tachypnoe, tachycardie, hypoxie
Acute hoest en CRP
Ontsteking: Fysiologie CRP
C-reactive protein (CRP)
• Binnen 6-8 uur verhoogd
• Halfwaardetijd: 4-7 uur
Gebruik van CRP:
Tijd (dagen)
• Vaststellen/uitsluiten acute ontsteking
• Inzicht krijgen in ontstekingsziekte
• Vaststellen ernst van de ontsteking
• Volgen effect van behandeling
Rhodes, B. et al. (2011) C-reactive protein in rheumatology: biology and genetics
Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2011.37
Acute hoest en CRP
Acute hoest en CRP
C-reactive protein (CRP)
CRP > 100 mg/L
CRP 100 – 40 mg/L
CRP < 40 mg/L
Geen CRP verhoging
Bacteriele infecties
Lichtere bacteriele
infecties
Lichte virale of
schimmelinfecties
Zwangerschap
Pancreatitis
Virale infecties
Appendicitis
Chronische
reumatische
aandoeningen
Trauma
Tumoren
C-reactive protein (CRP) en pneumonie:
CRP < 20 mg/L: uitsluitparameter pneumonie
SLE
Sjogren
Myositis
Tuberculose
Artiride aandoeningen
Geen antibiotica!
Sarcoidose
Ziekte van Crohn
Diep veneuze trombose
Niet specifiek!
NHG richtlijn acute hoest
Cals et al, Ann Fam Med 2010; 8:124-33. Point-of-care CRP testing and antibiotic prescribing
for respiratory tract infections: a randomized control trial.
Acute hoest en CRP
NHG richtlijn (2011)
• Ongecompliceerde luchtweginfectie
– Acute hoest zonder risicofactoren/gecompliceerde LWI
• Gecompliceerde luchtweginfectie
– Waarschijnlijkheidsdiagnose: Pneumonie
• acute hoest
en:
• kenmerken van ernstig ziek zijn, tachypnoe, tachycardie
en hypotensie (90/60 mmHg)
• Lab: CRP
• Infiltraat op X-thorax
• Beloop > 7 dagen met koorts en hoesten (zonder
afwijkingen lichamelijk onderzoek).
CRP analyse
• Ernstig ziek
(tachypnoe,
tachycardie,
hypotensie, verward)
• Geen risicofactoren
(> 3 jr en < 75 jr)
• Geen comorbiditeit
• Niet ernstig ziek
• Geen aanwijzingen
voor GLWI
• Koorts < 7dg
• Matig ziek +
eenzijdige
auscultatoire afw.
of CRP >100 mg/L
of infiltraat of > 7dg
koorts
CRP-bepaling: onderscheid tussen pneumonie en milde onderste
luchtweginfectie bij matig zieke volwassen
CRP analyse
CRP meting
Bloed vs plasma vs serum
• Routine analyse laboratorium
– Immunoassay, CRP Vario (wide range)
– Limit of Quantitation: 0.2 mg/L
– Meetbereik: 0.2 – 480 mg/L
• POCT
– Axis-shield, Clindia; (5-160 mg/L)
– QuikreadGo, Mediphos; (5-200 mg/L)
POCT vs analyser
CRP analyse: overzicht
CRP analyse: financiering
Abbott
Axis-Shield
QuikRead and Go
Sample volume
3 µL
1,5 µL
20 µL
Materiaal
LiHep, plasma
Volbloed, serum,
plasma
Volbloed, serum,
plasma
Koppelbaar aan
LIS/HIS
ja
ja
ja
Meetbereik
0,2-480 mg/L
5-160 mg/L
5-200 mg/L
Kosten apparaat
€3068,14
€1229, -
Monster aantal
15 (losse cartidges)
50 (cuvetten)
€ 76,98
€ 152,50
€ 5,13
€ 3,05
Kosten analyse
Per test
€ 4,84*
Vergoeding
Gelre
Ordertarief
€ 13,73
CRP
€ 4,84
Leerpunten:
CRP bij acute hoest
• CRP als uitsluit parameter pneumonie: efficiënt gebruik
Achmea
Menzis
€ 7,35
€ 3,92
€ 4,00
Consult kort
€ 9,11
€ 8,78
consult lang
€ 18,22
€ 17,56
•
Achmea: De kostprijs berekening (en daarmee vergoeding van € 4) is
alleen gebaseerd op de materiaalkosten voor één test.
– De vergoeding: “materiaalkosten”.
– De handeling: (lang)consult
•
Menzis: CRP-sneltest casette(s) Vooraf akkoord door Menzis is een
vereiste.
– Aan te vragen via aanvraagformulier CRP,
– Vergoeding: max € 7,35 per patient per test.
– Geldt alleen indien de huisarts zelf de kosten voor aanschaf CRP
sneltestmateriaal heeft betaald
*Ordertarief: €13,73
CRP bij acute hoest
CZ
Casus
Man 85 jaar
plotselinge coordinatiestoornissen,
opname neurologie met mogelijk TIA
antibiotica.
Parameter
Analyse
Referentiewaarde
BSE
2
<15 mm/uur
• Bijdrage van CRP bij onderscheid tussen een pneumonie
en een milde onderste luchtweg-infectie bij matig zieke
volwassen patiënten met enkele algemene en/of lokale
ziekteverschijnselen.
Hb
5,8
8.5-11.0 mmol/L
MCV
122
80-100 fL
RDW
11.5
10.5-14.5 %
Erytrocyten
2.28
4.40-5.80 /pL
LDH
1348
< 250 U/L
• Deze aanbeveling CRP bij acute hoest geldt niet voor
kinderen.
Kreatinine
66
70-110 umool/L
CRP
< 0.3
0-7.5 mg/L
Vitamine B12
< 30
141 – 489 pmol/L
• Overweeg CRP meting in de praktijk.
Foliumzuur
35
8.6 – 36.0 nmol/L
Vitamine B12 + anemie-protocol
Vitamine B12 + anemie-protocol
Hb >
man: 8,5 mmol/L
vrouw: 7,5 mmol/L
MCV > 100 fL
Reticulocyten
Trombocyten
LDH
Vit B12
Foliumzuur
Reticulocyten en
LDH >> 3x N
En
Vit B12 en/of
Foliumzuur Vit B12 en/of
foliumzuur
deficientie
Vitamine B12 anno 2012
Oorzaken vitamine B12 tekort:
Probleemstelling vitamine B12 diagnostiek
Bloedbeeld:
• 5-10% van de Nederlanders heeft een vitamine B12 tekort
15%
• 50% van patiënten met een verlaagd serum vitamine B12 heeft
geen deficiëntie op weefselniveau
80%
• Een normaal serum vitamine B12 sluit een functionele
deficiëntie niet uit
Megaloblasten
Behoefte aan diagnostische tests die
(sub)klinische vitamine B12-deficiëntie met meer
zekerheid kunnen aantonen
Hypersegmentatie, macrocytair
Russcher et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2011
Vitamine B12 in-vivo
Vitamine B12 metabolisme + analyses
Transporteiwitten:
Homocysteïne
MethylMalonZuur
Haptocorrine
Vitamine B12
Transcobalamine II
Homocysteine
of
Methylmalonzuur (MMA)
Serum
‘totaal’ B12
Maat voor actief vitamine B12
Transcobalamine
Functioneel B12
Holo-TC
of
‘actief’ B12
Transcobalamin
e
Actief vitamine B12
Wiersinga et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2005
Protocol vitamine B12 deficiëntie:
Protocol vitamine B12 deficiëntie anno 2012:
Totaal B12: 100 – 200 pmol/l
Functioneel vitamine B12
Actief vitamine B12
(ref. 21-117 pmol/l)
<21 pmol/l
Vit B12 deficientie
P
:
2012
AN NO WE
NIEU R( S)?
ET E
ARAM
21-35 pmol/l
> 35 pmol/l
Grijs gebied
Geen
deficientie
Analyse MethylMalonZuur
(MMA)
Wiersinga et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2005
Russcher et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2011
Vitamine B12 diagnostiek anno 2012
Casus
Leerpunten:
Mevrouw, 30 jaar heeft last van haar been.
Pijn bij het lopen. Haar been is gezwollen en rood.
Waar denkt u aan en wat doet u?
Vitamine B12
Klinische gegevens:
- Gebruik orale anticonceptie
- Historie: aanwezigheid maligniteit
- Operatie ondergaan de laatste maand
- Trauma
- Kuitomvang verschil
• Denk bij neurologische klachten aan mogelijk
vitamine B12 tekort.
• Voor vervolgonderzoek bij vitamine B12 tussen
100 en 200 pmol/l eerst actief-vitamine B12
meten i.p.v. homocysteine of MMA.
D-Dimeer
D-dimeer
D-dimeren
“Een normale D-dimeer test bij laag risico patiënten
sluit DVT vrijwel uit.”
Afhankelijk van:
- Risico inschatting (score algorithme)
Wells et al, NEJM 2003; 349;13:1227- 1235;
Oudega et al, Sem. Thromb. Hemost. 2006; 32; 7; 673-677.
- D-dimeer test en cut-off waarde
FDP
D-Dim
NHG 2008 (Oudega): Klinische beslisregels
1e lijns beslisregel:
D-dimeer
positief
D-dimeer analyse methoden (2)
Punten:
1. Mannelijk geslacht
2. Orale anticonceptie
3. Maligniteit
4. Operatie < 1 maand
5. Afwezigheid trauma
6. Uitgezette venen van het been
7. Verschil kuitomvang > 3 cm
1
1
1
1
1
1
2
D-dimeer analyse POCT?
• Lage klinische vooraf kans:
• DVT veilig uitsluiten met een kwalitatieve (Simplify) of kwantitatieve Ddimeerbepaling.
D-Dimeer
Leerpunten:
D-Dimeer diagnostiek
• Intermediaire vooraf kans:
•DVT veilig uit te sluiten met een hoog sensitieve bepaling.
• Eerstelijnsbeslisregel belangrijk startpunt bij
verdenking DVT.
• D-Dimeer bepaling alleen gebruiken voor
uitsluiten aanwezigheid DVT.
• D-dimeer analyse op praktijk alleen bij lage
klinische vooraf kans.
Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie
van arteriële trombose © 2008 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Onderwerpen
Allergie of sensibilisatie?
• Allergie of sensibilisatie
• Ontwikkelingen screening
22/29 maart 2012
Dr. H. (Hans) van der Vuurst
Dr. J.S. (Stephan) Kamphuis
allergiediagnostiek
• Kruisreactiviteit
• Component analyse
Warffum 2012
Allergie
Ontwikkelingen screening allergiediagnostiek
Overgevoeligheidsreactie, geïnitieerd door
immunologische mechanismen.
Lab.
Pinda IgE:
25.6 kU/l
Klasse IV
•antistof- dan wel
•cel-gemedieerd
Sensibilisatie (≠ allergie)
Allergie??
Gevoelig worden van het lichaam voor
lichaamsvreemde eiwitten na contact met allergeen.
Atopie:
een zekere (erfelijke) predispositie om IgE-antistoffen te produceren als
reactie op lage doses allergenen en om de typische symptomen van astma,
rhinoconjunctivitis of eczeem te krijgen.
Allergiemars
Sensibilisatie jonge leeftijd:
- een risicofactor voor de ontwikkeling van astma.
Allergenen waarvoor dit geldt zijn:
- graspollen, huisstofmijt en kippenei-eiwit
Anamnese erg belangrijk!
Kwaliteit
• De keten is zo sterk als de zwakste schakel.
• Anamnese-onderzoek-diagnose
In vivo diagnostiek
Provocatietest
•
•
•
inhalatie
huidtest
voedselallergenen
DBPCFC = Double Blind Placebo Controlled Food
Challenge (GOUDEN STANDAARD!!!!!!!!)
1.
Duur, arbeidsintensief, niet zonder risico!!
2.
Andere middelen?
In vitro, dieet, open provocatie, componenten?
In Vitro
KCHL
Mengsel:
ImmunoCAP bevat meerdere allergenen
• rapportage in pos/neg
Single:
ImmunoCAP bevat één allergeen (b.v. f13 = pinda)
• rapportage in kU/l
KCHL
rapportage in klasse en absolute getallen
Klasse
0
1
2
3
4
5
6
KU/l
<0,35
0,35-0,70
0,70-3,50
3,50-17,5
17,5-50
50-100
>100
• Voordeel :
o monitoren pt
o Inschatten conc. / klachten
• 3x/week analyse
• Materiaal: 1 week
bewaren na afname.
Oude panels (Gelre):
Phadiatop/ voedsel
Pha diatop (inha latie)
Voedsel (FX5)
Huisstof mijt (d1)
Kippenei (f1)
Kat (e1)
Melk (f2)
Hond (e5)
Vis (f3)
Grassen (gx3)
Tarwe (f4)
Bomen (tx9)
Pinda (f13)
Kruiden(w x3)
Soja (f14)
Schimmels (mx1)
Nieuw voedselconcept
Wat aten we vroeger?
Wat eten we nu?
Tropische vruchten, zaden,…
Epidemiologie allergie
• Voedselovergevoeligheid: 10%
• Allergie: prevalentie:
o 1-4% volgens diagnostische criteria
o 15-20% volgens patienten
Sensibilisatie graad
•
•
•
•
Europrevall:
O.a. in 19 Europese landen
2005-2009 onderzoek voedselallergie
Pasgeborenen/ kinderen / volwassenen
–
–
–
–
Hazelnoot
Sesamzaad
Kiw i
Tomaat
België
Duitsland
6%
3%
5%
4%
15%
6%
7%
6%
Nieuwe panels per 1 december 2011 (Gelre zkh)
≤ 4 JAAR
KINDERPANEL
> 4 JAAR
INHALATIEPANEL
> 4 JAAR
VOEDSELPANEL
Phadiatop® Infant Plus
Phadiatop®
Phadia Food Plus
test op de aanwezigheid van:
test op de aanwezigheid van:
test op de aanwezigheid van:
huiss tofmijt (d1 )
huiss tofmijt (d1 )
kippenei-eiwit (f1 )
kat (e1 )
kat (e1 )
melk (f2 )
hond (e5 )
hond (e5 )
vis (f3 )
gras pollen (gx3 )
gras pollen (gx3 )
tarwe (f4 )
berk (t3 )
boompollen (tx9 )
pinda (f13 )
kippenei-eiwit (f1 )
kruidpollen (wx3 )
s oja (f14 )
melk (f2 )
sc himmels (mx1 )
hazelnoot (f17 )
cas hewnoot (f202 )
pinda (f13 )
hazelnoot (f17 )
2 de s tap:
ses amzaad (f10 )
cas hewnoot (f202 )
huiss tofmijt (d2 )
kiwi (f84 )
ses amzaad (f10 )
paard (e3 )
tomaat (f25 )
kiwi (f84 )
olijfpollen (t9 )
tomaat (f25 )
groot glaskruidpollen (w19 )
Richtlijnen NHG
Voedsel (2010)
• Geen serologie screening (nuance)
• Koemelk: open provocatietest
• Andere allergenen: 2e lijn DBPCFC
Inhalatie allergische rhinitis (2006)
• Geisoleerde gras/boompollen allergie: direct
diagnose stellen!
• Langdurige recidiv. Rhinitis: serologie
inhalatiescreening
• Vanaf 0 jr mogelijk!!!!
Rol serologie?!
Allergie casuïstiek
Sjors
Neg. IgE allergie nagenoeg uitsluiten/ afwachtend
Pos. IgE Kruis-reactiviteit? Sensibilisatie?
• Inhalatie: in combi anamnese: diagnose stellen of
uitsluiten x-reactiviteit
• Voedsel:
• Combi met anamnese vervolg?
• Eliminatie dieet
• Open provocatietest (bv koemelk), DBPCFC of
• Componenten??
• Sjors 8 jaar, niet bekende met een voedselallergie krijgt
een anafylactische reactie na het eten van pasta met
tomaten saus.
• Volgende testresultaten bekend:
•
•
•
•
•
•
•
Phadiatop: neg.
voedselscreen fx5: neg.
tomaat f25: neg.
komkommer f244: neg.
vleesmix fx73: neg.
caseïne f78: neg.
notenmix fx: neg.
Q 02-03-2006 (v)
Allergie casuïstiek (1)
• Arts wil aanvullend onderzoek: wat adviseer je?
• groentemix? …..?
Groentemix: neg
•Productbestanddelen pastasaus navragen?
•Antwoord:……………………
•
•
•
•
•
Kind: 6 jr.
Vage klachten, groeiachterstand
Ouders: India, Pakistan
Probleem anamnese: taal barriere
Wat vraag je aan?
Cashewnoot zou onderdeel uit maken van de saus
IgE cashew: 19,1 kU/l
Casus Q
Casus 1
Oraal allergie syndroom
Casus Q
Appel (Mal d1), Kers (Pru av1), Berkenpol (Bet v1),
Pinda (Ara h8), Hazelnoot (Cor a1) en Soja (Gly m4)
• Is hier sprake van een
voedselallergie?
• Waarvoor?
• Klinische consequentie?
1.
2.
3.
Hazelnootuitslag klasse 6
Pinda klasse 3
Boompollen (berk) klasse 5
kruisreacties inhalatie
en voedselallergenen
allergenen bevinden zich in
klinische relevantie
CCD's (crossreactive
carbohydrates determinants)
pollen van grassen, bome n, onkruiden
plantaardige voe dingsmiddelen
laag
mosse len, garnale n
insecte ngif
Profilines
pollen van grassen, bome n, onkruiden
nog onbeke nd
plantaardige voe dingsmiddelen
PR10 eiwitten
Be rke npol (Bet v1)
Appel (Mal d1)
Oral Alle rgy Syndrome
Ke rs (Pru av1)
Hazelnoot (Cor a1)
Soja (Gly m4)
Tropomyosine
Latexeiwitten
Huisstofmijte n, garnalen
mogelijk soms systemische
mogelijk inhalatie alle rgee n
reacties
natuurrubbe r inhalatie via
hoog
zweve nd poede r uit hanschoenen
e n kruisreagere nd met voe dingsmiddelen
zoals avocado e n banaan
Casus Jesse
• Jesse viert 1e verjaardag
met koemelkv rije taart!
• Jesse heeft een IgE
gemedieerde
koemelkallergie
• Anafylactische shock!
• Welk allergeen is volgens
jou verantwoordelijk?
Casus Jesse
•
Welke allergeen?
1.chocolade
2.noten
3.suikergoed
4.kippenei
Casus Jesse
•
•
•
•
Phadiatop Infant positief
kippenei
20.4 kU/l
koemelk
8.4 kU/l
Rest
< 0,1
Casus Jesse follow up
Na 3 jaar vind je de volgende uitslagen
•
•
•
•
•
Jesse kan koemelk en kippeneiwit verdragen
Phadiatop Infant: positief
Kippeneiwit
1.5 kU/l
Koemelk
0.4 kU/l
Huisstofmijt
6.1 kU/l
Wat valt je op?
Casus 3
1. Nog steeds allergisch voor voedselallergenen en
ook allergisch voor huisstofmijt
2. Sensibilisatie voor voedsel is uitdempend en
Jesse is tolerant voor koemelk
3. Huisstofmijttest was 3 jaar eerder vals negatief
4. Sensibilisatie voor voedsel is vals-positief
Casus 3
IgE dynamiek bij kleine kinderen
1. Nog steeds allergisch voor voedselallergenen en
ook allergisch voor huisstofmijt
2. Sensibilisatie voor voedsel is uitdempend en
Jesse is tolerant voor koemelk
3. Huisstofmijttest was 3 jaar eerder vals negatief
4. Sensibilisatie voor voedsel is vals-positief
Allergeencomponenten
Allergeencomponenten
geen extract, maar recombinant
Component
Allergeen
Bet v 1
Ara h 1
Cor a 1
Gly m 3
10% UK sensibil.
Bet v 2
Ara h 2
Cor a 2
Gly m 4
2% allergisch!!
Bet v 4
Ara h 3
Cor a 8
Gly m 5
Ara h 5
Cor a 9
Gly m 6
Corylus
Glycine max
Ara h 8
Betula
Ara h 9
Arachis
Elke component
verschillende
klinische reactie!
Onderzoek
echte allergie of sensibilisatie?
•
•
•
•
Vb Pinda Arachis hypogaea (f13)
48 pt (30 volw, 18 kinderen)
27 atopische pt zonder pinda allergie
DBPCFC pinda
Immunoassay epitopen Ara h1, h2, h3 en h8
Resultaten:
•DBPCFC: 22 volw. + 15 kids pinda allergie
•Klinische correlatie voor Ara h1-3. Niet voor Ara h8!
•Ara h2: pvw 97%
Conclusie:
•Ara h2 belangrijkste onderscheidende factor
Bijzondere aanvragen
Samenvatting componenten Pinda
• Bij pos Ara h2 hoog risico op ernstige
klinische reactie
• Neg uitslag: pinda allergie NIET uitgesloten
• Onderzoek naar rol andere componenten
• Verwijzen naar kinderarts/ allergoloog
• Aanvraag Ara h2 in overleg met Klinisch Chemicus
Anamnese erg belangrijk!
Vogels
Suiker
• Geen test voor IgE tegen
suiker beschikbaar
• Nog nooit IgE tegen puur
suiker aangetoond
• Wellicht wel intolerantie
mogelijk…..
Vogels:
- Veel soorten
- Gerichte aanvraag!
Honden
Metalen
Nikkel, Chroom, Kobalt
• Kortharige honden of
langharige rassen
• Allergeen komt voor in
speeksel en huidschilfers
• Geen verschil voor allergie!
Take home message
Dank voor jullie aandacht!
Vragen…..?
• Uitvoerige anamnese DE basis allergie onderzoek
• Allergie of sensibilisatie
• Positieve allergietest is nog geen allergie!!
• Kruisreactiviteit (para berk)
• Rol component analyse: alleen voor pinda
• Contact allergenen: dermatologie
Pre vragen
• Is het aantonen van specifiek IgE in bloed bew ijzend
voor een allergie?
• Kan overgevoeligheid voor metalen in bloed worden
aangetoond?
• Inhalatiescreening <4 jr zinvol?
• Screening serologie in kader van voedselallergie heeft
alleen zin als de uitslag negatief is?
• Heeft het nut totaal IgE te bepalen naast specifiek IgE?
• Serologische kruisreactiviteit komt vaker voor dan
klinische kruisreactiviteit
Post vragen
• Is de aanwezigheid van specifiek IgE in bloed bew ijzend
voor een allergie?
• Is contactallergie (bijvoorbeeld voor metalen) IgE
gemedieerd?
• Heeft het nut totaal IgE te bepalen naast specifiek IgE?
• Hazelnoot klasse 6 is gekoppeld aan klinisch relevante
allergie ?
• Is het voorkomen van Ara h2 bij een vermeende pindaallergie belangrijk?
• Wordt met een traditioneel voedselpanel voldoende
allergenen getest?
Top 10+ bij 80+
Klinische chemie bij
de oudere mens
Huisarts:
Testcode
MDRD
Bloedbeeld
BSE
kalium
cholesterol
Natrium
Glucose / HbA1c
ALAT
Ferritine
Vitamine B12
BNP
FT4
Vitamine B1 / B6
PSA
urinescreen
Vitamine D
lithium
Janine Hulstein
Hans van der Vuurst
Klinische chemie bij de oudere mens
Geriater
aantal
10976
8484
8479
8233
5258
4930
4557
3707
3008
2238
1915
1645
1204
780
400
189
33
Testcode
Bloedbeeld
MDRD
kalium
Natrium
ALAT
BSE
Glucose / HbA1c
urinescreen
Vitamine B12
Vitamine B1 / B6
Ferritine
cholesterol
FT4
Vitamine D
BNP
lithium
PSA
aantal
445
436
436
435
374
309
290
212
204
182
55
49
46
44
36
8
7
Klinische chemie bij de oudere mens
Klinische Diagnostiek, referentiewaarden ouderen
• Moeheid
• wat vraag je aan en wat doe je ermee
• TSH
• Nierfunctie, eGFR (MDRD)
• Electrolyten
• anemieprotocol
• Zin en onzin van het bepalen en suppleren van vitamines
• Vitamine B12, foliumzuur, vitamine D
Bestanddeel
Bijzonderheid
Albumine, serum
> 70 jaar
Referentiewaarde en eenheid
ca. 20% verlaging
β2-microglobuline, serum
> 60 jaar
< 3,0 mg/l
Bezinking
vrouwen > 50 jaar
< 30 mm/uur
mannen > 50 jaar
< 20 mm/uur
Complementfactor C4
> 50 jaar
10% hoger
Dehydro-epiandrosteronsulfaat (DHEAS)
mannen 61-83 jaar
0,3-7,7 µmol/l
Dehydro-epiandrosteronsulfaat (DHEAS)
vrouwen 61-83 jaar
< 3,1 µmol/l
Ferritine
vrouwen, postmenopauzaal
20-250 µg/l
Follikelstimulerend hormoon (FSH)
vrouwen, postmenopauzaal
30,0-150,0 U/l
Luteïniserend hormoon (LH)
vrouwen, postmenopauzaal
10-90 U/l
Estradiol
vrouwen postmenopauzaal
< 10-60 pmol/l
Progesteron
vrouwen, postmenopauzaal
< 0,5-2,0 nmol/l
Prostaatspecifiek antigeen (PSA)
70-80 jaar
< 6,5 µg/l
bron: www.klinischediagnostiek.nl voorheen Diagnostisch Kompas
Klinische chemie bij de oudere mens
Leeftijdsafhankelijkheid van cholesterolwaarden, verdeeld naar leeftijd en geslacht (in mmol/l)
leeftijd
vrouwen (percentiel)
mannen (percentiel)
50
90
97,5
50
90
97,5
4-19
4,6
5,5
6,0
4,4
5,3
5,8
20-29
4,9
6,1
6,7
4,9
6,1
6,7
40-69
5,7
7,0
7,7
5,8
7,1
7,8
Klinische chemie bij de oudere mens
• Moeheid
• wat vraag je aan en wat doe je ermee
• TSH (indien afwijkend bepaling vrij T4)
• TSH FT4 en (F)T3 veranderen niet met leeftijd
• TSH waarden tussen 4.5 - 10 mIU/L?
• Kijk naar FT4 en eventueel (F)T3
• Niet te snel ingrijpen
Klinische chemie bij de oudere mens
Resultaten
Op 85-jarige leeftijd was er geen relatie tussen serumwaarden van
thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) of vrij thyroxine (FT4) en beperkingen in het
dagelijks leven, het optreden van depressieve symptomen en cognitieve
achteruitgang. Ook gedurende de volgperiode werd deze relatie niet gevonden.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:90-6
• Moeheid
• wat vraag je aan en wat doe je ermee
• TSH
• Nierfunctie, eGFR (MDRD)
• Electrolyten
• anemieprotocol
• Zin en onzin van het bepalen en suppleren van vitamines
• Vitamine B12, foliumzuur, vitamine D
Nierfunctie bij ouderen
Casus 1
Man, 83 jaar
Voorgeschiedenis: hypertensie
Anamnese: geen klachten, goed mobiel
Bloeddruk: 125/80 mmHg; gewicht: 65 kg
Afwijkende labuitslagen:
Kreatinine
130
MDRD
46
(60-110 µmol/l)
(> 60 ml/min/1,73 m2)
Wat nu?
Veroudering of ziekte?
Veroudering of ziekte?
Veroudering:
•Daling glomerulaire filtratie snelheid (GFR)
•Verlies van niermassa (met name Cortex)
•Daling renale bloedflow
•Sclerose van glomeruli en grotere niervaten
•Geen verlies van selectiviteit (geen proteïnurie)
•Interstitiële fibrose
•Natrium reabsorptie en excretie trager
•Concentratie en dilutie van urine minder goed
Veroudering of ziekte?
Veroudering of ziekte?
eGFR als functie le eftijd
Referentie m > 19 jr.
[70-110] µmol/l
70
60
eGFR bij kreat 90 mmol/l
Berekende eGFR volgens
MDRD bij een kreatinine
van 130 µmol/l
50
40
30
20
10
0
0
20
40
60
80
100
120
leeftijd
eGFR volwassenen > 18 jaar volgens MDRD
eGFR = 175 X ( serumkreatinine (µmol/l) / 88,4)-1,154 X leeftijd (in jaren)–0,203 X 0,742 (indien vrouw)
(x 1,21 als de patiënt negroïde is)
Bron: Performance of the Cockroft & Gault MDRD and NEW CKD – EPI Formulas in relation to GF R, Age and Body size;
Clin J Am SOc Nephrol 5; 1003 – 1009, 2010.
Veroudering of ziekte?
MDRD bij oudere patiënt
• Afname GFR geassocieerd met
comorbiditeit
• Hypertensie
snellere achteruitgang nierfunctie
• Accumulatie van schade in de nier
minder reservecapaciteit
Verlies van nierfunctie, GFR gemeten
door kreatinineklaring
A. gezonde vrijwilligers
B. Patiënte met arteriële hypertensie
C. patiënten met proteïnurie
Aucella et al. J Nefrol 2010; 23(S15): 546 - 54
Bron: Verhave et al Am J Kidney Dis. 2005: 233-41. GFR (TC 99m labeled diethylene
triaminopentaacetic acid) vs Jaffe
MDRD bij oudere patiënt
Casus 1
Man, 83 jaar
MDRD < 60 komt voor bij > 25% van
de patiënten > 75 jaar
Comorbiditeit?
klaring van medicatie /
gevoeligheid voor bijwerkingen
Mortaliteit (% per jaar)
Onderscheid naar leeftijd en eGFR
(ml/min/1,73 m2)
Afwijkende labuitslagen:
130 µmol/l
Kreatinine
MDRD
46 ml/min
(60-110 µmol/l)
(> 60 ml/min/1,73 m2)
Wat nu?
Verminderde nierfunctie, advies:
• cave comorbiditeit: diabetes, hypertensie, proteinurie
• geef leefstijladviezen en consulteer nefroloog
• activeer medicatiebewaking ism apotheker,
• controleer nierfunctie: ureum, kreatinine, MDRD, eiwit in urine
Aucella et al. J Nefrol 2010; 23(S15): 546 - 54
(conform LTA-Chronische nierschade, 2009)
Casus 2
Klinische chemie bij de oudere mens
Vrouw, 80 jaar
Voorgeschiedenis: hypertensie
• Moeheid
• wat vraag je aan en wat doe je ermee
• TSH
• Nierfunctie, eGFR (MDRD)
• Electrolyten
• anemieprotocol
• Zin en onzin van het bepalen en suppleren van vitamines
• Vitamine B12, foliumzuur, vitamine D
Medicatie: hydrochloorthiazide, amiloride, captopril
Anamnese: Eerder voor gewrichtspijnen naproxen gekregen. Nu
asthenie en spierzwakte, droge slijmvliezen. Geen oedemen.
Bloeddruk: 160/95 mmHg; gewicht: 70 kg
Labuitslagen:
Hb
K
Kreatinine
7,1
8,5
221
(7,5 –10,0 mmol/l)
(3,5 – 5,0 mmol/l)
(60-110 µmol/l)
Hoe kan dit?
Casus 3
Casus 2
Vrouw, 80 jaar
Labuitslagen:
Hb
K
Kreatinine
7,1
8,5
221
(7,5 –10,0 mmol/l)
(3,5 – 5,0 mmol/l)
(60-110 µmol/l)
Hoe kan dit?
Antwoord:
Eerder goed verdragen medicatie en normale bloeddruk
NSAID verstoort evenwicht hyperkaliëmie
Bij ouderen heeft de nier minder reservecapaciteit Sneller bijwerkingen van medicatie + cave medicatiecombinaties!
Vrouw, 78 jaar (huisartsenpost, melding familie)
•
Verward, sinds een dag antibiotica (blaasontsteking), vanmorgen
overgeven, diarree, nu trillerig en doof gevoel in handen en voeten,
geen koorts en geen pijn.
Visite
•
verlaagd bewustzijn, af en toe contact, inadequate antwoorden
•
LO: temp 36,8 °C, bloeddruk 140/80, regulaire pols van 80 pm
•
aan hart en longen geen afwijkingen, enkeloedeem beiderzijds
•
geen parese, normale reflexen, verminderd gevoel in handen en voeten
•
spoortje bloed op urinestick
•
Medicatie (hypertensie) nifedipine, atenolol en hydrochloorthiazide in
verband met hypertensie. Sinds twee dagen nitrofurantoïne vanwege
urineweginfectie.
Diagnose: delier (met in de DD een CVA)
Ziekenhuisopname na contact met Neuroloog en Internist.
•
Labuitslagen:
111
(135 - 145 mmol/l)
Na+
K+
2,9
(3,6 - 5.1 mmol/l)
Casus 3
Klinische chemie bij de oudere mens
Vrouw, 78 jaar
2 dagen intraveneus vocht en natrium
Patiënte is weer helemaal helder, mag twee dagen later naar huis.
•
verwardheid door hyponatriëmie, geluxeerd door braken bij antibiotica
in combinatie met het gebruik van hydrochloorthiazide.
De hypokaliëmie zou geen problemen veroorzaakt hebben.
•
•
•
•
Stoppen hydrochloorthiazide, relatieve contra-indicatie voor
thiazidediuretica
Achteraf blijkt mevrouw al jaren een streng zoutarm dieet te gebruiken
in verband met haar hoge bloeddruk.
Eerder gemeten Natrium van 129 mmol/l zonder actie van internist of
huisarts
Hyponatriëmie (Na+ < 135 mmol/l)
• Komt bij ouderen relatief veel voor
Symptomen
Ernst hyponatriëmie
•
•
• Verminderde eetlust, vermoeidheid, misselijkheid en
malaise
• Gewichtstoename, vaak plassen en hoofdpijn
• Tremoren, verminderde reflexen, diarree
• Verwardheid, convulsies, coma
Klinische chemie bij de oudere mens
Klinische chemie bij de oudere mens
Hyponatriëmie
Risicofactoren
• hogere leeftijd
• Ondergewicht
• eerdere episode van hyponatriëmie.
Oorzaak
• Hersenoedeem door (snelle) daling van Natrium
Thiazidediuretica
• Natriumgehalte van risicopatiënten die starten met
diuretica goed monitoren
• Voorzichtig met combinatie NSAID’s en SSRI’s
• Monitoren Natrium, 2 weken na start diureticum
(staat niet in NHG staandaard)
Vitamine B12
Klinische chemie bij de oudere mens
Wateroplosbare vitamine, Cobalamine
• Komt alleen voor in voedingsmiddelen van dierlijke afkomst, zoals vlees,
vis, melk en eieren. Lever en leverproducten bevatten zeer grote
hoeveelheden vitamine B12.
• Moeheid
• wat vraag je aan en wat doe je ermee
• TSH
• Nierfunctie, eGFR (MDRD)
• Electrolyten
• anemieprotocol
• Zin en onzin van het bepalen en suppleren van vitamines
• Vitamine B12, foliumzuur, vitamine D
•
•
Inname vitamine B12 onder ouderen is goed. Slechts 5.8% van gezonde
ouderen had een inname onder de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van
2.5 µg/dag.
Een lage B12 inname is in de regel geen oorzaak voor B12 deficiëntie bij
ouderen.
van Asselt DZB, de Groot LCPGM, van Staveren WA, Blom HJ, Wevers RA, Biemond I et al. The role of cobalamin intake and atrophic gastritis in
mild cobalamin deficiency in older Dutch subjects. Am J Clin Nutr 1998;68:328-334.
van Asselt DZ, Blom HJ, Zuiderent R, Wevers RA, Jakobs C, van den Broek J et al. Clinical significance of low cobalamin levels in older hospital
patients. Neth J Med 2000;57:41-49.
Vitamine B12
Malabsorptie
• Ongeveer 80% van de B12 deficiënties (serum B12 <150 pmol/L) bij
ouderen in het ziekenhuis wordt veroorzaakt door malabsorptie.
Symptomen
• Bijna alle ouderen met een B12 deficiëntie hebben milde symptomen. Een
klassieke macrocytaire anemie is zeldzaam.
• Een milde B12 deficiëntie is geassocieerd met milde omkeerbare
cerebrale en cognitieve disfunctie.
Behandeling
• Orale suppletie is zeer goed mogelijk indien de dosis voldoende hoog is,
(minimaal 1000 µg/dag)
van Asselt DZB, de Groot LCPGM, van Staveren WA, Blom HJ, Wevers RA, Biemond I et al. The role of cobalamin intake and atrophic gastritis in
mild cobalamin deficiency in older Dutch subjects. Am J Clin Nutr 1998;68:328-334.
van Asselt DZ, Blom HJ, Zuiderent R, Wevers RA, Jakobs C, van den Broek J et al. Clinical significance of low cobalamin levels in older hospital
patients. Neth J Med 2000;57:41-49.
Anemieprotocol
83-jarige dame
Vitamine B12 toegevoegd
Vitamine B12 vs Foliumzuur
Foliumzuur
•
Foliumzuur (onderdeel vitamine B complex), een wateroplosbare vitamine,
komt voor in groene groenten, fruit, volkoren producten en in mindere mate
in melk en melkproducten
Vitamine B12
Foliumzuur
•
•
•
•
•
•
•
•
Malabsorptie
Langzaam verbruik
Neurologische processen
Bloedcelaanmaak
Dieet
Snel verbruik
Niet
Bloedcelaanmaak
vitamine B12
•
•
•
•
Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid 300 microgram
Opslag in lever
Uitscheiding en heropname via entorohepatische cyclus
Nauwelijks lichaamsvoorraden, foliumzuurdeficiëntie kan zich bij
onvolwaardig dieet snel ontwikkelen (binnen vier maanden)
foliumzuur
Halfwaardetijd 1-3 jaar
1-5 mg voorraad in lever en spier
Halfwaardetijd 2 maanden
Nauwelijks opslag
Referentiewaarde
145 – 640 pmol/l (actief B12 > 20
pmol/l)
Referentiewaarde
8,6 – 36 nmol/l
Vitamine D
Vitamine D
•
Vitamine D is essentieel voor de absorptie van calcium
Vitamine D tekort geassocieerd met
•
Tekort aan vitamine D zorgt voor een verhoogde afgifte van PTH en
verhoogde botombouw
•
•
Osteoporose; een systemische aandoening van het skelet die wordt
gekarakteriseerd door een lage botmassa en verlies van de
microarchitectuur van het bot, met als gevolg een toegenomen risico op
fracturen.
•
•
Spierfunctie
•
Onbegrepen spierklachten of spierzwakte
•
Risicogroepen; ouderen, allochtonen, chronisch zieken, ‘binnenzitters’, gebruik van
veel zonnebrandcrème, patiënten met ernstig overgewicht
Verhoogd risico op
•
Auto-immuunziekten
•
Maligniteiten (prostaat, colon, borst) risico op
Referentiewaarde
•
Normaal
> 50 nmol/l, streefwaarde > 75 nmol/l
Osteoporose
Vitamine D-bronnen
Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheden voor vitamine D in µg/dag
Bron: rapport Voedingsnormen Gezondheidsraad
Voeding1
(room)boter voor 1 snee brood
0,06 µg
1 glas volle melk
0,15 µg
margarine/halvarine voor 1 snee brood
Vitamine D, ADH
0,4 µg
100 gram varkensfilet
0,4 µg
100 gram gerookte makreel
8,0 µg
100 gram zalm
8,7 µg
100 gram gerookte paling
22,8 µg
Leeftijd
(Jaar)
Man
Vrouw
1-3
5
5
4-8
2.5
2.5
9-13
2.5
2.5
14-18
2.5
2.5
19-50
2.5
2.5
51-60
61-70
70+
zwanger
borstvoedend
5
7.5*
(10)
12.5*
(15)
-
-
5
7.5*
(10)
12.5*
(15)
7.5
* bij een gebruikelijke zonlichtblootstelling, + 2,5 µg/dag bij geen blootstelling aan zonlicht
De weergegeven hoeveelheden moeten dagelijks worden opgenomen via de voeding, dan wel via
voedingssupplementen
Zonlicht2
dagelijks een kwartier buiten met handen
en gezicht onbedekt
1. www. voedingscentrum.nl 2. Gezondheidsraad, 2008
2,5 – 5 µg
7.3
Gezondheidsraad - Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatienr 2000/12. ISBN 90-5549-323-6
Vitamine D Productie
Redenen voor Vitamine D tekort
Vitamin D3
Lever
Dieet
Zon (april – september)
11-15 uur
25(OH)D
1,25(OH)2D
Gebruik zonnecrème
Hoofddoekjes
Slechte compliance met vitamine D supplementen
te meten stof
•opslag in vetweefsel
Nier
•
•
•
•T1/2 circa 2 weken
actieve stof
•T1/2 circa 15 uur
•
•
•
•
Nieuwe inzichten & grenzen (referentie > 50 nmol/l, streefwaarde > 75 nmol/l)
Tekort aan zonlicht (april-september 11-15 uur)
Slechte voeding
Hogere leeftijd
•
personen >65 jaar hebben 25-33% van het vermogen van een 25 jarige om
Vitamine D op te nemen.
•
Minder efficiëntere aanmaak vitamine D in huid
Calcium absorptie uit darm
Klinische chemie bij de oudere mens
leerdoelen
• Nauwelijks specifieke referentiewaarden voor ouderen bekend
• Schildklierfunctie ook niet anders benaderen; voor ouderen
geen relatie tussen TSH of vrij T4 en beperkingen in het
dagelijks leven, het optreden van depressieve symptomen en
cognitieve achteruitgang
• Nierfunctie; afname eGFR (MDRD) veroudering of ziekte? Let
op comorbiditeit en invloed medicatie
• Electrolyten. Kalium; let op interacties met medicatie.
Natrium; goed monitoren. Met name volgen na starten
diuretica
• Vitamine B12; voedselinsufficiëntie is zeldzaam, maar
malabsortie bij ouderen niet ongewoon. Leidt ook tot klachten
voordat er een anemie is. Orale suppletie is mogelijk.
• Foliumzuur; veel lagere opslagcapaciteit. Deficiëntie via dieet.
• Vitamine D; niet alleen Calciumhomeostase maar ook
spierfunctie en auto-immuun processen. Inname en aanmaak
vaak onvoldoende.
De Trombosedienst anno 2012
De cumarines versus de nieuwe orale
antistollingsmiddelen
Onderwerpen
• De Trombosedienst
– Inhoudelijke en logistieke aspecten
– Kwaliteit van de antistolling in Nederland
• Acenocoumarol / Fenprocoumon
Warffum-cursus
Huisartsen Achterhoek
22 en 29 maart 2012
– Hoe werken deze middelen?
– De rol van vitamine K
• Interacties / interferende situaties
• Nieuwe antitrombotica
dr. Henk J. A dria anse n,
KCHL, Gel re Zieke nhui ze n
en Trombosedienst
– Hoe werken deze
– Waarom zijn de interacties anders dan bij
cumarines?
A peldoorn e n Zut phen
U ontdekt atriumfibrilleren
bij een patiënt
U ontdekt atriumfibrilleren
bij een patiënt
• Geeft u acetylsalicylzuur of start u
orale antistolling?
• Geeft u acetylsalicylzuur of start u
orale antistolling?
– Is afhankelijk van CHADS2-score
CHADS2 score en het risico op een herseninfarct
(stroke) bij patiënten met atriumfibrilleren
Bevinding
Punten
Congestive
heart failure
1
Hypertension
1
Age
≥75 years
1
Diabetes
mellitus
1
Stroke/TIA
2
CHADS 2
Tel s cores
bi j elkaa r
Stroke rate
U verwijst de patiënt naar de
cardioloog. Het advies is om alvast te
starten met orale antistolling
(95 %CI)*
6
18.2 (10.5–27.4)
5
12.5 (8.2–17.5)
4
8.5 (6.3–11.1)
3
5.9 (4.6–7.3)
2
4.0 (3.1–5.1)
1
2.8 (2.0–3.8)
0
1.9 (1.2–3.0)
• Startdosis indien de patiënt 51 jaar is
– Acenocoumarol (tab à 1 mg):
– Fenprocoumon (tab à 3 mg):
• Startdosis indien de patiënt 71 jaar is
– Acenocoumarol (tab à 1 mg):
– Fenprocoumon (tab à 3 mg):
*Per 100 pat ië nt enjaren zonder a nt ist olling
Gage BF et al, 2001.
1
U verwijst de patiënt naar de
cardioloog. Het advies is om alvast te
starten met orale antistolling
70-jarige man met
atriumfibrilleren
Datum
• Startdosis indien de patiënt 51 jaar is
– Acenocoumarol (tab à 1 mg): 6-4-2
– Fenprocoumon (tab à 3 mg): 3-2-2
INR
Gem.dag
dosis AC
13/01
15/01
6,1
18/01
3,3
Streefgebied: 2,5-3,5
# tabl. acenocoumarol
6
4
0
1
Bijz.
1
• Startdosis indien de patiënt 71 jaar is
– Acenocoumarol (tab à 1 mg): 4-3-2
– Fenprocoumon (tab à 3 mg): 2-2-1
Oudere patiënten voorzichtiger opstarten!
Bij een patiënt wordt een diep veneuze
trombose aangetoond. Gestart wordt
met acenocoumarol
• Moet deze patiënt tevens starten met
laag moleculaire heparine (LMWH)?
Bij een patiënt wordt een diep veneuze
trombose aangetoond. Gestart wordt
met acenocoumarol
• Moet deze patiënt tevens starten met
laag moleculaire heparine (LMWH)?
– Ja
• Indien ja; welke dosis en hoe lang?
• Indien ja; welke dosis en hoe lang?
– Therapeutische dosis Nadroparine
• Eenmaal daags Fraxodi of twee maa l daags
Fraxipa rine conform lichaamsgewicht
– Minimaal vijf dagen én totdat de INR
tweemaal >2,0 (waarvan eenmaal >2,5) is
36-jarige vrouw met veneuze
armtrombose
start op 16 januari
Antistollingsmiddelen
Heparines (LMWH)
-werken op aanwezige
stollingsfactoren
-onmiddellijke werking
-acute behandeling
-intraveneus/ subcutaan
Cumarines
-werken op productie van
stollingsfactoren
-vertraagde werking
-onderhoudsbehandeling
-oraal
Heparine
Cumarines
Acenocoumarol
Streefgebied: 2,5-3,5
Datum INR
Gem.dag dosis Voorloopdosis Controle
Bijz.
16/01
1,0
2,00
19/01
LMWH
19/01
2,0
2,50 (SH)
21/01
LMWH
21/01
1,9
3,36 (SH)
23/01
LMWH
23/01
3,3
3,00
26/01
LMWH
26/01
2,8
3,14 (SH)
30/01
Stop LMWH
30/01
3,6
3.00
09/02
26/03
2,6
3,36
6
4
4
Van belang bij start en herstart van orale antistolling.
Patiënten met een essentiële indicatie dienen bij een
ingreep te worden overbrugd met LMWH.
2
Het doseren
Een dagje Trombosedienst
• INR binne n het streefgebie d bre ngen
cq houde n
• Verhogen en/of verla gen dosis
handelingen t.b.v. de actuele patiënten
– de vorige dosis moet bekend zijn!
– sprongen van 5 à 10%
• Bloedafname en navragen bijzonderheden
• Meting INR
• Opmerkingen en INR-resultaten in het
dossier
• Doseren
• Kalenders versturen en eventueel bellen
patiënt
• Tarief 11,80 EURO
• Controletermijn aa npassen
20
tromboserisico
15
bloedingsrisico
10
– enkele dagen tot 6 weken
• Interfe rerende omsta ndigheden?
• Complicaties?
• Ingreep, va kantie, stoppen?
5
1
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
INR
Bloedin gsr isico
patient X
68
67
3,5
66
3
65
2,5
64
2
63
INR
1,5
INR
dosi s (stapnummer)
69
4
INR
5
4,5
INR
Streef gebied
INR
62
dosis
1
61
1
2
3
4
5
6
7
8
Tromboserisico
9
contr oles
dosis
0,8
0,75
3,2
4,5
3,1
0,7
0,65
INR
3,5
3,3
5
3
2,5
0,6
2
0,55
1,5
1
0,5
0,45
1
2
3
4 5 6
controles
7
8
9
Couperen antistolling
4
3
3,5
INR
4,5
4
5,5
dosis (tabl.)
INR
0,85
2,9
3
2,8
2,5
2
2,7
INR
1,5
2,6
dosis
1
2,5
1
2
3
4
5
6
controles
7
8
9
Couperen antistolling
• Tijdelijk stoppen of verminderen
cumarine
• Tijdelijk stoppen of verminderen
cumarine
• Vitamine K toediening
• Vitamine K toediening
– Hoeveel?
– Welke vorm dient u toe?
• 4 factorenconcentraat of FFP
dosis (tabl.)
040737
160638
5
– 2 mg per os is meestal voldoende
– na 6 uur eerste effect; na 24-36 uur
maximaal
• 4 factorenconcentraat of FFP
3
Algemeen 2010
Zwangerschap en orale
antistolling
• 63 Leden Trombosediensten
• Bij 58 Trombosediensten
– Ruim 398.000 patiënten (+3,2%)
– Ruim 6,0 miljoen controles / bepalingen
– 40,3% van bloedafnames thuis
– 81,1% acenocoumarol (8-97)
• Geen cumarine in eerste 16 weken
– Teratogeen, schadelijk voor het kind
• Geen cumarine in laatste weken
– bloedingsrisico kind en moeder
(60 in Nederland, 2 in
Spanje, 1 op Curacao)
Aantal patiënte n
(va naf week 36)
(+2,9%)
Aantal patiënte n e n verrichtinge n
Be pa lingen
• In de praktijk gedurende de gehele
zwangerschap geen orale antistolling,
maar heparine-spuitjes (LMWH)
Pa tiënte n
40 0.00 0
6 .00 0 .0 0 0
38 0.00 0
5 .75 0 .0 0 0
39 0 .00 0
36 0.00 0
5 .50 0 .0 0 0
37 0 .00 0
34 0.00 0
5 .25 0 .0 0 0
32 0.00 0
5 .00 0 .0 0 0
30 0.00 0
28 0.00 0
4 .75 0 .0 0 0
26 0.00 0
4 .25 0 .0 0 0
24 0.00 0
4 .00 0 .0 0 0
35 0 .00 0
33 0 .00 0
4 .50 0 .0 0 0
31 0 .00 0
29 0 .00 0
22 0.00 0
20 0 6
20 0 7
2008
2 00 9
2 01 0
20 0.00 0
200 1
De indicaties voor orale antistolling
2002
200 3
20 04
200 5
20 06
20 07
2 008
2009
Bepalingen
2 010
Prevalentie van atriumfibrilleren
per leeftijd
Atriumfibrilleren in 2010 58% van de patiënten
5.7 05,00; 1%
57 .761,00; 15%
Prevalentie %
12
2 5.460,00 ; 6%
225 .568,00; 5 8%
Vrouwe n
Prevalentie:
0,4-1 %
> 60 yrs:
2-4 %
> 70 yrs:
4-11 %
9.1
Mannen
8
7.3
6
5.0
4
0.1 0.2
< 55
kunstklep
65-69
70-74
1e intensiteit sgroep
100
85
85
80
80
80
75
75
75
75
70
70
70
70
65
65
65
Dosee rprogramma e n het % longte rmpatiënte n binne n de the rape utische range
≥ 85
2
3
4
Programma
5
60
6
7
0
1
2
3
4
Pro gramma
5
6
GLIM S
1
Portavita
65
0
G een
7
TRO MIS
6
GLIM S
5
Portavita
3
4
Pro gramma
G een
2
TRO MIS
1
TRO DIS
0
TDAS
7
60
GLIM S
6
G een
5
TDAS
3
4
Programma
GLIM S
2
G een
1
TDAS
0
Portavita
85
80
TRO MIS
85
TRO DIS
90
Portavita
95
90
TRO MIS
95
90
TRO DIS
95
90
60
80-84
2e intensiteit sgroep
100
95
60
75-79
Hoe goed doen de Trombosedie nsten het?
% van de patiënte n dat juist is ingesteld:
1e intensiteitsgroep: 70-87%
2e intensiteitsgroep: 66-84%
2e intensiteit sgroep
100
60-64
Go AS. et al. J AM A 2001; 285: 2370-2375
Hoe goed doen de Trombosedie nsten het?
% van de patiënte n dat juist is ingesteld:
1e intensiteitsgroep: 70-87%
2e intensiteitsgroep: 66-84%
1e intensiteit sgroep
55-59
1.0
Leeftijd (jaren)
• Ruim 225.000 patiënten met atriumf ibrilleren gebruiken
antistolling (1,4% van de Ne derlande rs)
100
0.9
TRO DIS
p rof yla xe en overige
0.4
TDAS
o verig arterieel
3.4
3.0
0
7.2
5.0
1.7
1.7
2
veneu ze trombo-embolie
11.1
10.3
10
7 7.511,00 ; 20%
atriumf ibrilleren
Totaal aantal behandelde pat iënten
7
Dosee rprogramma e n het % longte rmpatiënte n binne n de the rape utische range
TD Deve nt er ( incl. Wi nt erswijk)
TD A pel doorn e n Zut phe n
4
Coaguchek
Aantal zelfmanagementpatiënten
2003-2010
meten INR uit
vingerprik
zelfmanagement orale antistolling
35000
totaal
aantal patiënten
30000
ZM +ZD
ZM
25000
20000
15000
10000
5000
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
jaar
Zelfmanagement patiënten die
gebruik maken van het digitaal
logboek via het internet
Leeftijdsopbouw patiënten Trombosedienst
Apeldoorn-Zutphen
1400
regulier
1200
zelfmeten
Trombosedienst Apeldoorn en Zutphen
900 patiënten
800
600
Wel internet
90,1%
400
Geen internet
9,9%
100+
95-99
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
0
5-9
200
10-14
Aantal
1000
Lee ftijd
Gemiddelde en mediane leeftijd
Gemiddeld Mediaan
Regulier
74
76
Zelfmeten
58
61
Alle
72
75
Belangrijke interferenties
van orale antistolling
Marius van Dokkum:
Meegaan met de Tijd….2006
Hemostase
• Intercurrente ziekten
• Medicijngebruik
• Voeding
– Wisselinge n
– Vermage ringsprodukten
– Acuut fors alcoholgebruik
• Leeftijd
• Onbegrepen invloeden
• Optreden van complicaties
5
De Bloedstolling
De vitamine K-afhankelijke stollingseiwitten
Aanmaak van vitamine K
afhankelijke stollingsfactoren
COO—
IXa + VIII
CH2
XIa
I nac tief
protrombine
(fac torII )
TF-VIIa
Xa + V
IIa
CH2
Fibrine
Protrombine
Aanmaak van vitamine K
afhankelijke stollingsfactoren
COO—
—OOC
CH2
I nac tief
protrombine
(fac torII )
Aanmaak van vitamine K
afhankelijke stollingsfactoren
COO—
COO—
CH2
CH2
—OOC
CH2
CH2
Actief
protrombine
(fac torII )
CO2
I nac tief
protrombine
(fac torII )
COO—
CH2
CH2
CH2
Actief
protrombine
(fac torII )
CO2
Carboxylase
Carboxylase
O2
O2
Actief V itamine K
Aanmaak van vitamine K
afhankelijke stollingsfactoren
COO—
I nac tief
protrombine
(fac torII )
—OOC
Aanmaak van vitamine K
afhankelijke stollingsfactoren
COO—
COO—
CH2
CH2
CH2
CH2
CO2
I nac tief V itamine K
Actief
protrombine
(fac torII )
I nac tief
protrombine
(fac torII )
—OOC
CH2
CH2
CH2
Carboxylase
CO2
O2
O2
O2
I nac tief V itamine K
Vitamine K
reduc tas es
Actief
protrombine
(fac torII )
Carboxylase
O2
Actief V itamine K
COO—
CH2
Actief V itamine K
I nac tief V itamine K
Vitamine K
reduc tas es
Cumarine
(acenocoumarol of
fenproc oumon)
6
Aanmaak van vitamine K
afhankelijke stollingsfactoren
COO—
I nac tief
protrombine
(fac torII )
—OOC
Aanmaak van vitamine K
afhankelijke stollingsfactoren
COO—
COO—
CH2
CH2
CH2
CH2
CO2
Actief
protrombine
(fac torII )
I nac tief
protrombine
(fac torII )
—OOC
CH2
CH2
CH2
Carboxylase
O2
O2
INR
O2
O2
I nac tief V itamine K
Vitamine K
reduc tas es
Actief V itamine K
I nac tief V itamine K
Vitamine K
reduc tas es
Kunstmatig
vitamine K-tekort
Cumarine
(acenocoumarol of
fenproc oumon)
De werking van cumarines
effect op de v itamine K-afhanke lijke stollingseiwitten
IXa + VIII
Actief
protrombine
(fac torII )
CO2
Carboxylase
Actief V itamine K
COO—
CH2
XIa
Cumarine
(acenocoumarol of
fenproc oumon)
De werking van cumarines:
drie hoofdspelers
1. Cumarines
•
•
acenocoumarol
fenprocoumon
•
•
•
•
factor
factor
factor
factor
Iedere speler heeft haar eigen
kinetiek (aanmaak, afbraak, storende
factoren etc.).
Complex systeem
2. Vitamine K
3. Vitamine K-afhankelijke stollingseiwitten
TF-VIIa
Xa + V
IIa
Fibrine
Stollingsfactor Halfwaardetijd in vivo (uren)
Factor II
42 – 72
Factor VII
4–6
Factor IX
21 – 30
Factor X
27 – 48
Farmacokinetiek
Verschillen acenocoumarol en fenprocoumon
II (protrombine)
VII
IX
X
Acenocoumarol of
Fenprocoumon (Marcoumar)
19,8% (3-92) van de patiënten gebruikt fenprocoumon
% goed ingestelde patiënten in 2010
% patiënten binnen therapeutische range
• Acenocoumarol
– T½ (halfwaardetijd) 12 uur
– Na 24 uur nog ~25% van de
activiteit
100
90
80
77,1
81,5
77,5
71,5
70
60
• Fenprocoumon
– T½ (halfwaardetijd) 160 uur
– Na 12 dagen nog ~25% van de
activiteit
Acenocoumarol
50
Fenproc oumon
40
30
20
10
0
1e intensiteitsgroep
2e intensiteitsgroep
7
60-jarige vrouw; diep
veneuze trombose
Streefgebied: 2,5-3,5
Datum INR
Gem.dag dosis Voorloopdosis Controle
Bijz.
10/03
1,0
2,00 (SH)
6
13/03
LMWH
13/03
2,8
2,50 (SH)
3
16/03
LMWH
16/03
3,2
2,50 (SH)
20/03
Stop LMWH
4
Patiënte heeft heel veel last van jeukende bulten hele lichaam
Over op Marcoumar tabl. a 3 mg per 20/3!
20/03
3,9
0,75 (SH)
23/03
2,9
0,75 (SH)
74-jarige vrouw met
atriumfibrilleren
Acenocoumarol Marcoumar
1,5 1,0
23/03
LMWH
27/03
LMWH
Stop LMWH
De jeukende bulten zijn volledig verdwenen
27/03
2,4
0,79 (SH)
03/04
03/04
2,5
0,79 (SH)
17/04
• Voorgeschiedenis
– Ruim 2 jaar acenocoumarol
– Stabiel met gemiddeld 2,5 mg / dag
• Sinds ruim 1 maand INR ongeveer 1,0
–
–
–
–
–
Dosisverhogingen hebben geen effect
Geeft aan nauwkeurig in te nemen
Geen wijzigingen in andere geneesmiddelen
Geen andere bijzonderheden
Patiënt is zeer boos door ons herhaalde navragen
74-jarige vrouw met
atriumfibrilleren
• Bij derde gesprek, na 5 weken (met arts)
geeft zij aan:
– Is sinds 6 weken op dieet
– Gebruikt alleen modifast, 3 zakjes per dag
– ~100 µg vitamine K per dag
Medicijnwijzigingen
• Zowel starten als stoppen kan van
invloed zijn
• Invloed is sterk verschillend
• Conditie van de patiënt is eveneens
belangrijk
– koorts
– ziek
– leeftijd
Medicijngebruik
enkele voorbeelden
• Versterking van de antistolling
– o.a. Miconazol, antibiotica (cotrimoxazol),
Amiodaron, Allopurinol, Fibraten, SSRI’s,
Fenylbutazon, Fluconazol, Metronidazol,
Piroxicam, Thyreomimetica, Aspirine > 300
mg/dag
• Vermindering van de antistolling
– o.a. anti-epileptica (Tegretol),
Colestyramine, Rifampicine, Thyreostatica,
Hypericum (St. Janskruid)
81-jarige vrouw met atriumfibrilleren en
decompensatio cordis
17 december amoxicilline, geen koorts
Controle wordt vervroegd naar 20 december;
dosis aanhouden
Acenocoumarol
Datum INR
Gem.dag dosis Voorloopdosis Controle
01/11
3,5
1,93
29/11
29/11
2,8
1,93
03/01
17/12
Start Amoxicilline
Bijz.
20/12
Streefgebied: 2,5-3,5
8
Patiënt heeft op 14/12 1 eetlepel
miconazol (Daktarin orale gel®)
ingenomen; daarna direct gestopt
Controle wordt vervroegd naar 20 december;
dosis aanhouden
vrouw 74 jaar
8
Acenocoumarol
Gem.dag dosis Voorloopdosis Controle
01/11
3,5
1,93
29/11
6
29/11
2,8
1,93
03/01
5
17/12
Start Amoxicilline
20/12
8,8
1,79
27/12
2,3
1,86
0
1
1
Bijz.
INR
Datum INR
3
03/01
2
• Verminderde aanmaak van stollingsfactoren
– Leverzie kten
– hartfale n (decompensatio cordis)
– terminale fase van zie kte
•
•
•
•
•
•
Enteritis en chronische diarree
Algehele malaise
infectieziekten (met name bij koorts)
Veranderd metabolisme
Schildklierziekten
Stress
2,1
2
1,9
1,8
1,7
1,6
1
1,5
1
Intercurrente ziekten
2,2
dosis
4
27/12
Streefgebied: 2,5-3,5
2,3
INR
7
dosis (tabl.)
81-jarige vrouw met atriumfibrilleren en
decompensatio cordis
17 december amoxicilline, geen koorts
2
3
4
5 6
controles
7
8
9/12
9
16/12
78-jarige man met atriumfibrilleren en
decompensatio cordis;
ongeveer 1 jaar lang stabiel op gemiddeld 1,14 tablet acenocoumarol
Datum INR
Gem.dag dosis Voorloopdosis Controle
18/09
2,4
1,79 (SH)
28/09
1,3
1,86 (SH)
4
05/10
1,5
2,14 (SH)
4
12/10
1,3
2,21 (SH)
4
4
17/10
2,6
2,21 (SH)
20/10
4,8
2,07 (SH)
2
2
2
23/10
23/10
7,6
1,86 (SH)
0
1
1
26/10
26/10
>12,0
1,50
0
1
1
30/10
30/10
1,5
1,57
Bijz.
28/09
05/10
09/10
16/10
Nauwkeurig?
2x vergeten!
20/10
Gaat dgls na
inname strepen
2 mg vit. K
3/11
Streefgebied: 3,0-4,0
Voeding en vitamine K
Vitamine K is aanwezig in de voeding,
voornamelijk in groene groenten en
koolsoorten
•
•
•
•
•
•
•
spruiten
sla
broccoli
bloemkool
zuurkool
boerenkool
koolraap
Vitamine K gehalte in diverse
voedingsmiddelen
0,1 milligram vitamine K in:
6,5 gram zuurkool
14 gram kippe nlever
18 gram spruitjes
30 gram spinazie
50 gram rundvlees
500 gram wortelen
550 gram varkensvlees
1250 gram tomaten
9
Cumarines
De werking van heparine, via antitrombine (AT)
waarom zo lastig te doseren
AT
AT
-
• Cumarines (Acenocoumarol en
Fenprocoumon) beïnv loeden de
aanmaak van stollingseiwitten
door de beschikbare hoeveelheid
vitamine K te verminderen
De werking van cumarines
IXa + VIII
– Werken niet direct
– Bij meer of minder inname /
opname van vitamine K moet je de
dosis cumarine hierop aanpassen
TF-VIIa
Xa + V
-
IXa + VIII
e ffect op de vitamine K-afhankelijke stol lingseiwitten
XIa
XIa
IIa
Fibrine
I NR hog er of lager
TF-VIIa
• Een directe remmer van
een of meerdere
stollingseiwitten zal
waarschijnlijk een veel
stabielere antistolling
geven
Xa + V
IIa
-
Fibrine
-
AT
Nadeel:
toediening
per injectie
AT
Heparine maakt het AT veel actiever
de stolling wordt sterker geremd
De werking van de nieuwe
antitrombotica
Competitieve inhibitie
Dabigratan, Rivaroxaban en Apixaban
IXa + VIII
TF-VIIa
• Fundamenteel mechanisme in de biologie
XIa
Xa + V
IIa
-
Fibrine
-
• Rivaroxaban
= Xarelto®
• Apixaban
= Eliquis®
• Dabigatran
= Pradaxa®
Evenwichtsreactie Stabiel effect
De Bloedstolling remmen
ROCKET AF studie
optrede n van a rteriële embolie, met name een
herseninfa rct
6
TF-VIIa
Xa + V
Stroke or systemic embolism
XIa
IIa
Warfarin
Fibrine
Cumulative event rate (%)
IXa + VIII
5
HR=0.88 (0.75, 1.03) p<0.001
4
(non-inferiority)
p=0.12 (superiority)
Rivaroxaban
3
2
1
0
0
Number of subjects at r isk
Rivaroxaban
7,081
Warfarin
7,090
Cumarine
Factor X of -II remmer
120
240
360
480
600
Days since random ization
720
6,879
6,871
6,683
6,656
2,951
2,944
6,470
6,440
5,264
5,225
4,105
4,087
840
1,785
1,783
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: 883–891
10
Nieuwe antitrombotica
Nieuwe antitrombotica
Voordelen / Mogelijkheden
Nadelen
• Grote therapeutische breedte
– Minder recidief trombose / embolie
– Minder onverwachte bloedingen
– Minder cerebrale bloedingen
• Vaste dagelijkse dosis
• Geen rol voor vitamine K
– Geen invloed van het dieet
– Typische interacties van de cumarines
treden niet op
•
•
•
•
Geen antidotum
Geen controle op therapietrouw
Bijwerkingen zijn mogelijk
Verschillende indicaties moeten
nog worden onderzocht
• Hoge prijs
– Indien 3 euro per dag
• Kosten 360 miljoen euro per jaar
versus 90 miljoen thans
• Laboratorium controle is niet nodig
De Trombosedienst anno 2012
Leerpunten
EINDE
Dank voor uw aandacht!
• Ora le antistolling
– Startdosis cumarine leeftijdsafhankelijk; ouderen niet te fors!
• Acenocoumarol <70 jaar: 6-4-2; ≥70 jaar: 4-3-2
– Bij start, herstart en rond ingrepen
• Overbruggen met LMWH
– Couperen orale antistolling: 2 mg vitamine K per os
– Gedurende gehele zwangerschap LMWH i.p.v. orale antistolling
• Interfe renties van ora le a ntistolling
– Met name andere medicatie, intercurrente ziekten en dieet
• Vaak gerelateerd aan vitamine K
• Nieuwe orale a nticoagulantia
– Positief: Grote therapeutische breedte, veel minder interferenties,
veilige behandeling, vaste dosis, geen laboratoriumcontrole
– Negatief: Geen antidotum, geen controle op therapietrouw, nog
onvoldoende zicht op bijwerkingen, nog hoge kosten
11
Leerdoelen labweetjes
CRP bij acute hoest
Leerdoelen labweetjes
CRP bij acute hoest
Leerdoelen labweetjes
Vitamine B12
• CRP als uitsluit parameter pneumonie: efficiënt gebruik
antibiotica.
• Bijdrage van CRP bij onderscheid tussen een pneumonie
en een milde onderste luchtweg-infectie bij matig zieke
volwassen patiënten met enkele algemene en/of lokale
ziekteverschijnselen.
• Deze aanbeveling geldt niet voor kinderen.
• Overweeg CRP meting in de praktijk.
Leerdoelen labweetjes
Vitamine B12
•Denk bij neurologische klachten aan
mogelijk vitamine B12 tekort.
• Voor vervolgonderzoek bij vitamine
B12 tussen 100 en 200 pmol/l eerst
actief-vitamine B12 meten i.p.v.
homocysteine of MMA.
Leerdoelen labweetjes
Dimeer diagnostiek
Leerdoelen labweetjes
Leerdoelen
Allergie of sensibilisatie?
Dimeer diagnostiek
•Eerstelijnsbeslisregel belangrijk startpunt bij
verdenking DVT.
• D-Dimeer bepaling alleen gebruiken voor
uitsluiten aanwezigheid DVT.
• D-dimeer analyse op praktijk alleen bij lage
klinische vooraf kans.
Leerdoelen
Allergie of sensibilisatie?
Leerdoe len
Klinische c hemie bij de oude re mens
• Een uitvoerige anamnese en specifieke aanvraag zijn DE
basis voor allergie onderzoek
• Een positieve allergietest maakt nog geen allergie
• Kruisreactiviteit berkenpollen – voedsel:
– oraal allergie syndroom
• Rol component analyse: voorlopig alleen voor pinda
(Ara h2 en 8) i.o.m. klinisch chemicus
• Contact allergenen: geen serologie maar huidtest
Leerdoe len
Klinische c hemie bij de oude re mens
•
•
•
•
•
•
•
Nauwelijks specifieke referentiewaarden voor ouderen bekend
Schildklierfunctie ook niet anders benaderen; voor ouderen geen
relatie tussen TSH of vrij T4 en beperkingen in het dagelijks leven,
het optreden van depressieve symptomen en cognitieve
achteruitgang
Nierfunctie ; afname eGFR (MDRD) veroudering of ziekte? Let op
comorbiditeit en invloed medicatie
Electrolyten. Kalium; let op interacties met medicatie. Natrium;
goed monitoren. Met name volgen na starten diuretica
Vitamine B12; voedselinsufficiëntie is zeldzaam, maar malabsortie
bij ouderen niet ongewoon. Leidt ook tot klachten voordat er een
anemie is. Orale suppletie is mogelijk.
Foliumzuur ; veel lagere opslagcapaciteit. Deficiëntie via dieet.
Vitamine D; niet alleen Calciumhomeostase maar ook spierfunctie
en auto-immuun processen. Inname en aanmaak vaak
onvoldoende.
Leerdoelen
De Trombosedienst anno 2012
Leerdoelen
De Trombosedienst anno 2012
• Orale antistolling
– Startdosis cumarine leeftijdsafhankelijk; ouderen niet te fors!
• Acenocoumarol <70 jaar: 6-4-2; ≥ 70 jaar: 4-3-2
– Bij start, herstart en rond ingrepen
• Overbruggen met LMWH
– Couperen orale antistolling: 2 mg vitamine K per os
– Gedurende gehele zwangerschap LMWH i.p.v. orale antistolling
• Interferenties van orale antistolling
– Met name andere medicatie, intercurrente ziekten en dieet
• Vaak gerelateerd aan vitamine K
• Nieuwe orale anticoagulantia
– Positief: Grote therapeutische breedte, veel minder interferenties, veilige
behandeling, vaste dosis, geen laboratoriumcontrole
– Negatief: Geen antidotum, geen controle op therapietrouw, nog
onvoldoende zicht op bijwerkingen, nog hoge kosten