2016 DOOR VECTOREN OVERGEDRAGEN ZIEKTEN IN NEPAL

UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
DOOR VECTOREN OVERGEDRAGEN ZIEKTEN IN NEPAL
door
Louise VANHECKE
Promotoren: Prof. Dr. Pierre Dorny
Dr. Brecht Devleesschauwer
Literatuurstudie in het kader
van de Masterproef
© 2016 Louise Vanhecke
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
DOOR VECTOREN OVERGEDRAGEN ZIEKTEN IN NEPAL
door
Louise VANHECKE
Promotoren: Prof. Dr. Pierre Dorny
Dr. Brecht Devleesschauwer
Literatuurstudie in het kader
van de Masterproef
© 2016 Louise Vanhecke
VOORWOORD
Eerst en vooral wil ik graag mijn promotor en copromotor, Prof. Dr. Pierre Dorny en Dr. Brecht
Devleesschauwer, bedanken. Zij zetten mij vanaf dag één op het juiste spoor en waren steeds bereid
op al mijn vragen te antwoorden. Ze spoorden mij aan verder te gaan wanneer het minder goed liep
en bevestigden waar ik goed bezig was. Graag had ik Dr. Devleesschauwer hier extra in de
bloemetjes gezet voor het sturen van de talrijke mails en het heel regelmatig lezen en corrigeren van
mijn werk. Bij deze wil ik hen nu al bedanken voor de kans die ik krijg om samen met hen verder te
werken.
Volgende personen wil ik zeker ook bedanken: mijn ouders, Lust Nele en Vanhecke Geert. Bij hen kan
ik altijd terecht, zij maakten mijn studies mogelijk, dankzij hen kan ik student zijn.
Als laatste had ik graag mijn vriend en medestudenten bedankt. Sommigen namen mijn masterproef
door, gaven mij opbouwende kritiek en tips.
Inhoud
SAMENVATTING ........................................................................................................................................................................ 1
INLEIDING .................................................................................................................................................................................. 2
LITERATUURSTUDIE ................................................................................................................................................................ 5
1. VISCERALE LEISHMANIASE ............................................................................................................................................ 5
1.1. Parasieten en vectoren ............................................................................................................................................ 5
1.2. Levenscyclus ............................................................................................................................................................ 5
1.3. Symptomatiek ........................................................................................................................................................... 5
1.4. Viscerale leishmaniase op wereldniveau ................................................................................................................ 5
1.5. Evolutie in Nepal....................................................................................................................................................... 6
1.6. Kennis van de Nepalese bevolking over viscerale leishmaniase .......................................................................... 6
2. MALARIA ........................................................................................................................................................................... 6
2.1. Parasieten en vectoren ............................................................................................................................................ 6
2.2. Levenscyclus ............................................................................................................................................................ 7
2.3. Symptomatiek ........................................................................................................................................................... 7
2.4. Malaria op wereldniveau .......................................................................................................................................... 7
2.5. Evolutie van malaria in Nepal .................................................................................................................................. 7
2.6. Kennis van de Nepalese bevolking over malaria .................................................................................................... 9
3. LYMFATISCHE FILARIASE ............................................................................................................................................... 9
3.1. Parasieten en vectoren ............................................................................................................................................ 9
3.2. Levenscyclus ............................................................................................................................................................ 9
3.3. Symptomatiek ........................................................................................................................................................... 9
3.4. LF op wereldniveau .................................................................................................................................................10
3.5. Evolutie in Nepal......................................................................................................................................................10
3.6. Kennis van de Nepalese bevolking over LF ...........................................................................................................11
4. CHIKUNGUNYA ................................................................................................................................................................12
4.1. Virus en vectoren ....................................................................................................................................................12
4.2. Levenscyclus ...........................................................................................................................................................12
4.3. Symptomatiek ..........................................................................................................................................................12
4.5. Evolutie van Chikungunya in Nepal .......................................................................................................................13
5. FLAVIVIRIDAE ..................................................................................................................................................................13
5.1. Japanse encefalitis ..................................................................................................................................................13
5.1.1. Virus en vectoren ....................................................................................................................................................13
5.1.2. Levenscyclus ..........................................................................................................................................................14
5.1.3. Symptomatiek .........................................................................................................................................................14
5.1.4. Japanse encefalitis op wereldniveau .......................................................................................................................14
5.1.5. Evolutie van Japanse encefalitis in Nepal ...............................................................................................................14
5.1.6. Kennis van de Nepalese bevolking over JE ............................................................................................................15
5.3. Dengue .....................................................................................................................................................................15
5.3.1. Virus en vectoren ....................................................................................................................................................15
5.3.2. Levenscyclus ..........................................................................................................................................................16
5.3.3. Symptomatiek .........................................................................................................................................................16
5.3.4. Dengue op wereldniveau ........................................................................................................................................16
5.3.5. Evolutie van dengue in Nepal .................................................................................................................................16
5.3.6. Kennis van de Nepalese bevolking over dengue. ....................................................................................................18
BESPREKING............................................................................................................................................................................19
Conclusie ...................................................................................................................................................................................21
REFERENTIELIJST ...................................................................................................................................................................22
SAMENVATTING
Nepal is een land in Azië met China en India als buurlanden. Het land is endemisch voor verschillende
door vectoren overgedragen ziekten, waaronder viscerale leishmaniase, malaria, lymfatische filariase,
chikungunya, japanse encefalitis en dengue. De eerste drie worden veroorzaakt door parasieten, de
laatste drie door virussen. Muggen en zandvliegen zijn de voornaamste vectoren die deze ziekten
overdragen.
Door de opwarming van de aarde en de toegenomen mobiliteit komen de vectoren meer verspreid
voor over het hele land. Uitbraken van de ziekten worden nu ook waargenomen in de hoger gelegen
districten waar de vectoren voordien niet aanwezig waren. Anderzijds kennen verschillende door
vectoren overgedragen ziekten een dalende impact op de volksgezondheid. Zo is het voorkomen van
viscerale leishmaniase erg aan het zakken, terwijl het sterftecijfer wel nog hoog blijft. Bij malaria is
zowel het voorkomen als het aantal dodelijke gevallen erg aan het afnemen en ook het aantal infecties
met lymfatische filariase is gestaag aan het verminderen. In het voorkomen van japanse encefalitis
wordt er ook een reductie gemerkt. Dit was onder andere mogelijk door het gebruik van een vaccin.
Voor de andere pathogenen is er voorlopig nog geen vaccin ontwikkeld. Het denguevirus is de enige
pathogeen die nog duidelijk aan het opkomen is. Recent werd het chikungunyavirus gediagnosticeerd
in Nepal en er kan vermoed worden dat het belang in de toekomst zal toenemen.
Vrijwilligers, zoals de Female Community Health Volunteers, spelen de grootste rol in het leveren van
informatie aan de Nepalese bevolking. Krant, televisie en radio dragen ook hun steentje bij. De
meeste Nepalezen weten dat ze best de vectoren vermijden, de preventieve maatregelen gebeuren
echter niet altijd even strikt.
Het is dus nog altijd belangrijk dat de Nepalezen geïnformeerd worden over de verschillende ziekten
en hun symptomen en voorgelicht worden over de preventieve maatregelen die ze kunnen nemen. Op
deze manier kan een infectie vermeden worden of vroeger worden aangepakt. Verder onderzoek naar
vaccins zou ook een grote stap in de goede richting zijn.
Sleutelwoorden: Klimaat, Nepal, Parasieten, Vectoren, Virussen
1
INLEIDING
Volgens het Zakwoordenboek der Geneeskunde is een vector een overbrenger van ziekteverwekkers;
1
zo is bijvoorbeeld de Anopheles-mug de vector van de malariaparasiet. Vectoren kunnen pathogenen
overbrengen tussen dieren en mensen (antropozoönosen of kortweg zoönosen), van dier naar dier of
van mens naar mens. De belangrijkste vectoren zijn muggen (o.a. Anopheles spp., Aedes spp. en
Culex spp.), teken (o.a. Ixodes spp., Dermacentor spp. en Rhipicephalus spp.), zandvliegen
(Phlebotomus spp. en Lutzomyia spp.), kriebelmuggen (Simuliidae) en knutten (o.a. Culicoides spp.).
3
2,
Binnen deze groepen bestaan er verschillende species die verantwoordelijk zijn voor het overdragen
van specifieke pathogenen. Muggen zijn veruit de belangrijkste vectoren en zijn verantwoordelijk voor
4
de verspreiding van belangrijke ziekten zoals malaria en dengue.
De overdracht van een infectieus agens van de ene gastheer naar de andere door middel van een
vector is een vorm van indirecte transmissie. Er kan een indeling gemaakt worden in mechanische en
biologische transmissie. Bij mechanische transmissie kan het infectieus agens zich niet
vermenigvuldigen in de vector. De tijd tussen de overdracht van de gastheer naar de vector en
vervolgens van de vector naar de volgende gastheer mag, voor een succesvolle overdracht, hooguit
een paar uur bedragen. Bij biologische transmissie daarentegen vindt een deel van de levenscyclus
van het infectieuze agens plaats in de vector zelf. De tijd die nodig is vooraleer het agens het
infectieuze stadium bereikt en kan worden overgedragen naar een volgende gastheer, wordt de
5
extrinsieke incubatieperiode genoemd.
Op wereldniveau zijn malaria
2, 6
en dengue veruit de belangrijkste ziekten die overgedragen worden
door vectoren. Zowel door de opwarming van de aarde als door de eenvoud van internationaal
transport is het mogelijk dat vectoren niet alleen snel maar zich ook wereldwijd verspreiden. Hierdoor
kan de verspreiding van de pathogenen die ze dragen ook veel sneller verlopen. De epidemiologie en
impact van deze ziekten op nationaal niveau is dan ook zeer dynamisch.
Het doel van deze literatuurstudie is om na te gaan welke vectorgebonden ziekten momenteel de
belangrijkste impact hebben in Nepal, een land in Azië, met als buurlanden China en India (Figuur 1
7, 8
en 2).
De hoofdstad van Nepal is Kathmandu.
9, 10
De hoofdwegen in Nepal lopen van zuid naar
9
noord en van oost naar west. Veel grote wegen zijn er niet, vaak zijn de kleine bergdorpjes dan ook
enkel te voet bereikbaar. Nepal kan opgedeeld worden in laagland, midden- en hoogland. Het
hoogland, de Himalaya, bevat onder meer de hoogste berg ter wereld: de Mount Everest, 8848m.
7, 8
Door deze variabele hoogtes kent Nepal een uiteenlopend klimaat. Dit kan onder meer bepalend zijn
voor het voorkomen van de verschillende vectoren.
11, 12
Wanneer de vectoren die voorkomen in het
laagland dezelfde zijn als deze in het hoogland, wijst dit er bijvoorbeeld op dat er een spreiding is van
vectoren, geen ontstaan van een nieuwe soort. Vooral de regenval, temperatuur en relatieve
vochtigheid zijn parameters waarmee rekening moet gehouden worden bij het bestuderen van het
voorkomen van een bepaalde vector.
10, 13
Met de stijging in temperatuur, stijgt bijvoorbeeld de
aanwezigheid van de Aedes aegypti. Hun aantallen dalen echter wanneer het meer regent en bij het
stijgen van de relatieve vochtigheid. Bij Aedes albopictus geldt dit ook, met uitzondering van de
2
relatieve vochtigheidsgraad. Als die stijgt, stijgen ook het aantal muggen van die soort.
dan meer eitjes uitgebroed.
10
Er worden
14, 15
De laatste jaren wordt er een stijging waargenomen van de temperatuur in Nepal. Dit is relatief meer
13, 16 - 19
voelbaar in het hooggebergte dan op de laagvlakten.
Hierdoor zal het voorkomen van de
vectoren verschuiven naar de grotere hoogtes. Daar is er een groot verschil tussen de minimum- en
13
maximumtemperatuur, wat ook een invloed heeft op de vermenigvuldiging van de vectoren.
Nepal is op verschillende vlakken in volle ontwikkeling. Dit heeft gevolgen op het voorkomen van
specifieke ziekten. Politieke instabiliteit maakt de bestrijding van opkomende ziekten onder andere
20
extra moeilijk. Er is zeker verbetering nodig op vlak van toegankelijkheid. De condities van de wegen
21
zijn momenteel nog ondermaats. In het land heerst er een lage socio-economische status.
22, 23
Het
22
niveau van onderwijs is ondermaats. Veel Nepalezen leven in slechte hygiënische omstandigheden.
20, 21
De gezondheidszorg is daar bovenop nog in volle groei.
De Nepalezen doen hoofdzakelijk aan
zelfmedicatie. Het is namelijk goedkoper om medicijnen onmiddellijk bij de apotheker te kopen, zonder
22
voorschrift.
De Female Community Health Volunteers (FCHV) zijn één van de belangrijkste pijlers van het
volksgezondheidssysteem in Nepal.
23
Deze ongeveer 50 000 vrijwilligers staan in voor het geven van
24
voorlichting over specifieke ziektes. Ze informeren de bevolking over de mogelijke preventieve
23
maatregelen en behandelingen.
25
vastgesteld.
Mede door hen werd een reductie van de moeder- en kindersterfte
Daarnaast spelen ze ook een rol bij de bestrijding van door vectoren overgedragen
ziekten. Zo moeten ze de bevolking bijvoorbeeld overtuigen dat het nemen van preventieve medicatie
hen kan helpen bij het vermijden van lymfatische filariase (LF).
Fig 1: Locatie en geografie van Nepal op wereldniveau
Gemaakt met Google Maps
3
Fig 2: Locatie en geografie van Nepal en buurlanden
Gemaakt met Google Maps
De meest voorkomende ziekten overgedragen door vectoren in Nepal zijn viscerale leishmaniase,
malaria, LF, dengue, Japanse encefalitis en chikungunya (Tabel 1). De eerste drie worden
veroorzaakt door parasieten, de laatste drie door virussen. De vectoren die deze ziektes overdragen
zijn voornamelijk muggen van het genus Aedes, Anopheles en Culex. Zandvliegen zijn de
verspreiders van viscerale leishmaniase, ook kala-azar genoemd. Alle pathogenen zijn nu in
voorkomen aan het dalen met uitzondering van het dengue-virus.
13
Tabel 1: Belangrijkste door vectoren overgedragen ziektes in Nepal.
Ziekte
Pathogeen
Vector
Viscerale Leishmaniase
Leishmania donovani donovani
Phlebotomus argipentes
Malaria
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Anopheles fluviatilis, An.
annularis, An.maculatus
complex, An. minimum
Culex
Aedes
Lymfatische Filariase
Wuchereria bancrofti
Brugia malayi
Brugia timori
Culex quinquefasciatus
Chikungunya
Chikungunya virus
Aedes aegypti, Ae. albopictus
Japanse Encephalitis
JE virus
Culex tritaeniorhynchus
Dengue
Dengue virus
Aedes aegypti, Ae. albopictus
4
LITERATUURSTUDIE
1. VISCERALE LEISHMANIASE
1.1. Parasieten en vectoren
In Nepal wordt viscerale leismaniase (VL), ook gekend als kala-azar of dum-dum fever, veroorzaakt
door een protozoön van het Leishmania donovani complex, namelijk L. donovani donovani. De vector
26
die VL verspreidt is de zandvlieg Phlebotomus argipentes.
1.2. Levenscyclus
Leishmania spp. komen vooral voor in tropische gebieden. De vector die de parasiet overdraagt in
Nepal is een zandvliegje van het genus Phlebotomus.
Via een bloedmaaltijd wordt de parasiet in amastigote vorm door de vector opgenomen uit een
zoogdier. De parasiet migreert naar de darm van de zandvlieg en neemt de promastigote vorm aan. In
de vector kan de parasiet ook vermenigvuldigen en erna opgestapeld worden in de proventriculus. Bij
een volgende bloedname moet de vector zijn darminhoud eerst regurgiteren in de gastheer vooraleer
het bloed kan zuigen. Samen met de darminhoud komt de parasiet in de gastheer terecht. De parasiet
heeft een predilectie voor macrofagen van de inwendige organen van de gastheer. Het
vermenigvuldigt zich daar door middel van binaire deling. Dit blijft doorgaan tot de cel barst. De
parasiet komt op die manier vrij en kan andere macrofagen infecteren.
1.3. Symptomatiek
27
Niet alle mensen die geïnfecteerd zijn ontwikkelen symptomen. VL is voornamelijk een probleem bij
kinderen. Soms komen de symptomen enkel tot uiting na een immunosuppressieve therapie of bij HIV
patiënten, dit vooral in Europese endemische streken. Symptomatische VL wordt vooral gekenmerkt
door koortspieken, anemie, anorexie, gewichtsverlies, hepato- en splenomegalie en pancytopenie. De
patiënten worden progressief zwakker. Besmette individuen zijn gevoeliger aan infecties doordat de
26
parasiet het immuunsysteem aantast. Indien deze ziekte niet wordt behandeld kan ze fataal zijn.
De
incubatietijd is drie maanden tot meerdere jaren.
1.4. Viscerale leishmaniase op wereldniveau
Wereldwijd lopen er ongeveer 300 miljoen mensen het risico op VL, voornamelijk de arme bevolking in
28
de meer landelijke gebieden.
2, 26, 29
De ziekte is endemisch zowel in Nepal, India als in Bangladesh.
Meer dan 66% van alle gevallen wereldwijd worden in deze drie landen teruggevonden. In Ethiopië en
Sudan komt VL ook vaak voor. Ongeveer 147 miljoen mensen lopen het risico op een besmetting.
2, 29
Per jaar worden ongeveer 200 000 tot 400 000 mensen besmet, waarvan er jaarlijks 20 000 tot 40 000
30
overlijden. De regeringen van de endemische landen en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)
31
hebben een actieplan opgesteld om VL te elimineren tegen 2018.
Op wereldniveau wil men bereiken
dat alle gevallen van VL correct worden gediagnosticeerd en behandeld.
28
Men schat dat er op die
manier 2,4 miljoen sterftegevallen kunnen vermeden worden en 140 miljoen DALY's tussen 2011 en
5
32, 33
2030.
Een DALY (Disability-Adjusted Life Year) betekent niet alleen de jaren die men verliest aan
vroegtijdige sterft door de ziekte, maar ook het aantal jaren dat mensen leven met beperkingen als
2
gevolg van de ziekte.
1.5. Evolutie in Nepal
Op het Indische subcontinent, waartoe Nepal behoort, worden er 150 000 tot 250 000 gevallen VL per
27, 34
jaar gediagnosticeerd en zouden er 20 000 dodelijke slachtoffers vallen.
Dit is twee derde van de
30
gevallen over de hele wereld. Ook hier werkt men mee aan het plan om VL te elimineren voor het
einde van 2017. Onder elimineren verstaat men in Nepal 'minder dan 1 VL-geval per 10 000 personen
35
per district'. Dit plan bestaat uit 5 stappen:
1) een zo vroeg mogelijke diagnose en volledig onderzoek; 2) meer onderzoek naar vectoren en
toezicht; 3) meer effectief toezicht op de ziekte door middel van passieve en actieve monitoring; 4)
betere sociale ontwikkeling en uitbreiding van contacten; en 5) meer klinisch en praktisch onderzoek.
21
Dit verloopt niet altijd even vlot. Het ontbreken van adequate medische voorzieningen, voornamelijk op
36
het platteland, is een van de redenen waarom de eliminatie op zich laat wachten.
De diagnose en
behandeling kan gebeuren in het districtziekenhuis dat zich in de districthoofdstad bevindt. Voor veel
21
Nepalezen zijn deze districtziekenhuizen niet makkelijk bereikbaar of is de afstand te groot.
Daarenboven zoeken de Nepalezen vaak eerst hulp bij niet-gekwalificeerde dokters of traditionele
genezers
36
of blijven ze thuis om economische of sociale redenen.
door bewustmaking en mobilisatie.
37
Dit probeert men te optimaliseren
21
1.6. Kennis van de Nepalese bevolking over viscerale leishmaniase
Volgens onderzoek is de tijd tussen het ziek worden en het zelf beseffen dat men besmet is met VL
dezelfde voor mensen die voor de eerste keer geïnfecteerd raken als voor diegene die een herinfectie
doormaken. Over het algemeen denken de Nepalezen dat ze succesvol behandeld zijn geweest en
niet meer opnieuw geïnfecteerd kunnen raken. Dit is het gevolg van een fout in de communicatie naar
de patiënten toe. Preventieve maatregelen worden dus best onderhouden.
37
2. MALARIA
2.1. Parasieten en vectoren
Malaria wordt veroorzaakt door een parasiet van het genus Plasmodium. In Nepal komen voornamelijk
P. falciparum, P. vivax en P. malariae voor. Het voorkomen van Plasmodium is
temperatuursafhankelijk. Voor P. vivax moet de temperatuur tussen de 14,5 en 16,5°C bedragen,
38
terwijl P. falciparum een hogere temperatuur nodig heeft, i.e., van 16,5 tot 18°C.
Deze parasiet is een obligaat tweegastherenparasiet. De vectoren die deze parasiet overdragen zijn
muggen die behoren tot de genera Anopheles, Culex en Aedes. De voornaamste vectoren zijn An.
fluviatilis, An. annularis en An. maculatus complex, maar ook An. minimum kan de ziekte
verspreiden.
22, 39, 40
6
2.2. Levenscyclus
De mug neemt bij een bloedmaaltijd de parasiet, die zich in een rode bloedcel bevindt, op. Na de
opname migreert de parasiet naar de maagwand van de mug. Hierin worden een groot aantal
sporozoïeten gevormd. Wanneer deze sporozoïeten uitbreken migreren ze naar de speekselklieren.
Bij het steken komen de sporozoïeten in het bloed van de eindgastheer terecht. Ze worden
meegevoerd naar de lever waar er een vermenigvuldiging gebeurt tot schizonten. Dit gaat door tot de
levercel barst en de parasiet andere levercellen kan besmetten. Hier gebeurt hetzelfde. Op een
bepaald moment komt de parasiet terug in de bloedbaan terecht waar het een rode bloedcel kan
infecteren. Ook hierin kan de parasiet vermenigvuldigen en gebeurt dit tot de cel barst. Daarna
kunnen andere rode bloedcellen worden besmet en gebeurt hier opnieuw een schizogonie. Bij het
openbarsten komen er metabolisatieproducten van de parasiet vrij, dit leidt tot een koortsstoot.
Afhankelijk van de buitentemperatuur neemt de cyclus in de Anopheles-mug zo'n 8 tot 20 dagen in
beslag.
2.3. Symptomatiek
De symptomen van malaria bestaan voornamelijk uit hoge koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn
en vermoeidheid. De incubatieperiode bedraagt meestal één tot enkele weken. De symptomen treden
intermitterend op, vaak met een interval van twee tot drie dagen. Sommige mensen hebben ook last
van misselijkheid, braken of diarree. Doordat de lever- en bloedcellen barsten, kan men soms ook
anemie en geelzucht zien. Bij niet-immune mensen kan dit leiden tot nierfalen, shock, coma en
eventueel sterfte.
De ontwikkeling van een vaccin verloopt stroef. Dit komt mede doordat er verschillende antigenen op
de oppervlakte van de parasiet en op de oppervlakte van geïnfecteerde lever- of bloedcellen
voorkomen. Door deze genetische diversiteit overal ter wereld is het moeilijk om een vaccin te
41
ontwikkelen dat overal aanslaat.
Daarnaast zijn er ook verschillen in de intensiteit van overdracht, de
selectie van de vector, weerstand tegenover medicatie en respons op behandeling tussen de
verschillende genotypen.
42
Sommige inheemse populaties vertonen een soort immuniteit doordat ze
43
blootgesteld zijn als jongvolwassene. Dit uit zich vooral in minder herinfecties.
2.4. Malaria op wereldniveau
In 109 landen, waar besmettingen zijn vastgesteld, onderneemt men pogingen om malaria onder
controle te krijgen of zelfs volledig te elimineren. Deze ziekte blijft echter één van de belangrijkste
infectieziektes op wereldniveau, voornamelijk in tropische gebieden, met letaliteit en economische
verliezen als gevolg.
22
2.5. Evolutie van malaria in Nepal
44
De eerste pogingen om de vectoren van malaria te identificeren gebeurde al in 1952. Zowel door de
intensieve bekapping van de wouden als door het gebruik van DDT werden er in de jaren '60 al een
45
aantal muggen geëlimineerd.
7
In 1985 was er een piek in het voorkomen van malaria in Nepal. Er waren toen 42 321 bevestigde
malariagevallen. In 2002 waren dat er 12 750 en in 2012 nog slechts 2 092 gevallen met slechts 1
geval dat fataal afliep (Figuur 3). Dit was een daling van 84% over 10 jaar.
45000
8
42321
40000
Malaria-gevallen
35000
30000
25000
20000
15000
12750
10000
5000
2092
0
1985
2002
2012
Jaar
Fig. 3: De evolutie van het aantal gerapporteerde malariagevallen in Nepal.
46
Vroeger kwam malaria enkel voor in bosrijke gebieden , voornamelijk op hoogtes onder de 1200m.
Nu verspreidt de vector zich ook richting de bergen, tot op 2000 meter hoogte.
40, 47, 48
40
Hiermee
gepaard komen zowel P. falciparum als P. vivax nu ook voor op deze grotere hoogtes. Men dacht
eerst dat er in de bergen geen risico was op malaria aangezien het daar te koud was voor de vector
maar met de stijgende temperatuur komt malaria daar nu ook voor.
13, 19
Deze klimaatverandering zorgt
ervoor dat de vectoren op die hoogte kunnen overleven, ontwikkelen en voortplanten. Er is bijgevolg
een heterogene spreiding van malaria in Nepal. Boven een hoogte van 2000m is er nog geen
verspreiding van malaria gerapporteerd. Dit komt onder andere door het feit dat er daar geen
faciliteiten zijn om de ziekte te diagnosticeren.
49
met India.
40
De ziekte komt opvallend meer voor dichtbij de grens
Het aantal geïmporteerde malariagevallen is ook gestegen, vooral van P. falciparum. De
8
reden hiervoor ligt vooral bij de stijgende migratie van de mens en de open grens met India.
6
Malaria veroorzaakt door P. vivax komt het meest voor in Nepal maar deze door P. falciparum zorgt
voor de meeste doden.
50
Het Global Fund startte een malaria control programme in de districten met hoge prioriteit in Nepal in
50
6, 8, 13
2004. Later kwam het doel om malaria volledig uit te roeien tegen 2026.
het aantal vaststellingen van de ziekte al erg gedaald.
8, 22
De laatste tien jaar is
Het gratis verkrijgbaar zijn van
8
muggennetten, muggensprays en de betere behandeling tegen P. falciparum zijn hier voor een groot
deel verantwoordelijk voor. De vectoren worden beter onder controle gehouden en de diagnose van
8
22
malaria wordt vroeger gesteld.
De laatste decennia is er is echter wel een relatieve stijging in
voorkomen van P. falciparum door import.
8
2.6. Kennis van de Nepalese bevolking over malaria
Dat malaria verspreid wordt door een mug, weet 94% van de onderzochte Nepalezen. Vrouwen
scoorden significant hoger op de vragen over malaria dan mannen, 74% versus 65%. Mensen jonger
dan 30 jaar weten er significant meer over dan diegene ouder dan 30. Dit geldt ook voor hoger versus
lager opgeleiden. Dezelfde studie wees uit dat mensen die werkloos waren meer wisten over malaria
52
dan mensen die wel werk hadden, hoewel armere mensen er net minder over weten.
3. LYMFATISCHE FILARIASE
3.1. Parasieten en vectoren
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi en Brugia timori zijn de parasieten die Lymfatische Filariase (LF)
22
veroorzaken. Het zijn lange, draadvormige wormen die behoren tot de nematoden. Ze zijn altijd
10, 22, 40, 53
heteroxeen. De vector die LF overdraagt, is de mug Culex quinquefasciatus.
3.2. Levenscyclus
2
De microfilaria, larven die de vrouwelijke parasiet periodiek in de bloedbaan loslaat , worden
opgenomen door de mug via een bloedmaaltijd. Ze migreren door de maagwand van de mug naar de
thoracale spieren. Na twee vervellingen trekken ze naar de proboscis om bij een volgende
bloedmaaltijd overgedragen te worden. De larven worden volwassen in de huid van de eindgastheer
en nestelen zich in de lymfevaten van de ledematen en het genitaal apparaat. Voornamelijk ‘s nachts
54
verplaatsen de parasieten zich naar de perifere bloedvaten, klaar om terug opgenomen te worden.
3.3. Symptomatiek
De meeste besmette individuen zijn asymptomatische dragers. Ze vertonen echter zo goed als
allemaal subklinische veranderingen aan hun lymfestelsel
55
56
en krijgen mobiliteitsproblemen. Vaak
vertoont men ook nierproblemen en een gedaalde immuniteit.
55
In endemische gebieden worden de
kinderen meestal geïnfecteerd tijdens hun eerste levensjaren. Zij vertonen echter geen symptomen.
Deze komen geleidelijk naar boven tijdens de puberteit en het volwassen leven.
54
De symptomen van
LF zijn lymfoedeem, voornamelijk ter hoogte van de benen of het scrotum. Dit wordt elefantiase
23, 54
genoemd (Figuur 4).
9
Fig. 4: Elefantiase van de benen door LF
(Bron: the Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL), met het identificatienummer
#373. (http://phil.cdc.gov/phil/details.asp?pid=373)
3.4. LF op wereldniveau
LF is endemisch in 83 landen. Er zijn ongeveer 120 miljoen mensen besmet, 40 miljoen mensen
56
vertonen duidelijke symptomen. W. bancrofti is het meest verspreid en is verantwoordelijk voor meer
54
dan 90% van de gevallen wereldwijd.
3.5. Evolutie in Nepal
LF komt momenteel erg veel voor in Nepal
57
volksgezondheid.
armere bevolking.
53
55
en zorgt er voor enorme problemen betreffende de
De ziekte komt voornamelijk voor in bosrijke gebieden en het treft hoofdzakelijk de
In 1956 werd de vector voor het eerst geregistreerd in Nepal.
57
Tegen 2001 raakte
LF endemisch voornamelijk op een hoogte van 500 - 700m, maar ook hoger, tot 1400m, was LF
58
aanwezig.
De meeste LF-gevallen kwamen in 2003 voor op een hoogte van 500 tot 1500m en in het
drukbevolkte Kathmandu.
23, 40
Uit onderzoek bij 4488 mensen werd een prevalentie van LF-antigenen
58
in het bloed van 13% aangetoond.
platteland dan in de bergen.
In 2005 wees onderzoek uit dat de ziekte meer voorkwam op het
23, 40
In 2000 werd er een programma opgestart om LF op wereldniveau te elimineren. Nepal zelf startte in
2003, in navolging van dit programma, het Mass Drug Administration-plan (MDA) en tegen 2011 was
dit verspreid over het hele land. De preventieve behandeling tegen LF bestaat uit Diethyl
Carbamazine (DEC) en Albendazole.
53
De combinatie van beide medicijnen heeft extra voordelen,
waaronder een reductie in het voorkomen en intensiteit van een besmetting met andere parasieten
59
zoals Ascaris spp., Trichuris spp. en haakwormen.
Het MDA moet ervoor zorgen dat de medicijnen
10
geleverd worden bij de Nepalezen thuis of dat ze verspreid worden op openbare plaatsen zoals
23
scholen of kruispunten.
De FCHV's brengen die medicatie rond in heel Nepal maar slechts 70% van
de Nepalezen slikken de pilletjes. Voor de eliminatie van LF is het nodig dat 70-80% van de bevolking
60
de medicijnen inneemt.
Op 12 maart 2016 ging een 3-daagse anti-elefantiasis campagne van start. Dit hield in dat 13 078
mensen van de gezondheidssector zich samen met 65 678 vrijwilligers inzetten om medicatie te
bezorgen bij meer dan 13 miljoen Nepalezen. Deze medicatie werd gratis uitgedeeld. Kinderen jonger
dan 2 jaar, vrouwen die een zwangerschap plannen, epilepsiepatiënten en mensen die ernstig ziek
zijn mochten de medicatie niet innemen.
61
3.6. Kennis van de Nepalese bevolking over LF
Uit onderzoek blijkt dat ongeveer de helft van de Nepalezen weet dat LF overgedragen wordt door
muggen. Als bescherming tegen de ziekte worden voornamelijk muggennetten gebruikt. Iets minder
dan de mensen die dit aangaven, hadden dit de nacht ervoor gebruikt. De helft van hen koopt de
muggennetten zelf. Het bouwen van koeienstallen ver weg van het huis werd ook opgegeven als een
optie om contact met de muggen te vermijden, alhoewel meer dan 70% van de bevolking naast een
stal leeft. Het correct installeren van de sanitaire voorzieningen werd ook vermeld als preventiemiddel.
De meerderheid van de Nepalezen gebruikt nooit een chemisch middel om muggen te bestrijden.
23
Volgens onderzoek is de kennis over LF groter bij mensen ouder dan 30 jaar dan bij mensen jonger
52
dan 30.
De kennis over LF wordt verspreid door FCHV's, maar ook radio en televisie spelen een grote rol.
Meer dan de helft van de bevolking weet echter niet goed welke symptomen LF kan geven en
vermoeden dat LF te genezen valt. Het inzetten op informeren is hier dus zeker nuttig zodat er meer
duidelijkheid komt naar de mogelijke preventieve maatregelen, symptomen en behandeling van de
ziekte.
De vrijwilligers zijn erg belangrijk want hoewel er een bestrijdingsprogramma loopt, kan dit niet
optimaal draaien. Het is namelijk voor de inheemse bevolking nog niet helemaal duidelijk wat dit
precies inhoudt. Iets meer dan de helft van de ondervraagde Nepalezen had al nuttig advies van de
vrijwilligers gekregen. In 60% van de gevallen kwamen de vrijwilligers thuis langs en 40% van de
Nepalezen had de kans gegrepen om vragen te stellen. Van de ondervraagden had 85% al gehoord
23
over het MDA. Dat de preventie door middel van DEC kan worden gedaan weet 75% van de
ondervraagden. Dit medicijn wordt best samen genomen met Albendazole, dit kon 70% van de
53
Nepalezen vermelden.
De grote meerderheid van de ondervraagden geloofde dat het
bestrijdingsprogramma hun leven positief zal beïnvloeden. Alhoewel de meesten vertelden dat ze
geloven dat DEC hen zal beschermen tegen de ontwikkeling van LF, was 20% bang voor de
nevenwerkingen van het product. 80% van hen kent of had gehoord over iemand die nevenwerkingen,
waaronder zwakte, had ondervonden terwijl slechts 20% zelf ervaring had met de nevenwerkingen.
Slechts 4% van de Nepalezen die nevenwerkingen vertoonden had zich kunnen laten behandelen.
23
11
4. CHIKUNGUNYA
4.1. Virus en vectoren
Chikungunya wordt veroorzaakt door een arbovirus. Dit behoort tot het genus van de alfavirussen,
62, 63
familie van de togavirussen.
64, 65
Dit zijn enkelstrengige RNA-virussen.
Het chikungunya virus
(CHIKV) wordt overgedragen door muggen van het genus Aedes, namelijk Ae. aegypti en Ae.
albopictus
15, 40, 62 - 64, 66
63
Deze muggen steken voornamelijk overdag.
4.2. Levenscyclus
Het CHIKV wordt geïnjecteerd in de huid via een steek door een besmette mug. Vandaar gaat het
virus naar verschillende lymfeknopen om dan via de bloedstroom naar verschillende organen
waaronder de milt, spieren, gewrichten, hersenen en lever te migreren.
67
Het virus wordt opgenomen
in een gastheercel door middel van endocytose. Het endosoom dat zo binnengedrongen is in de cel
laat z'n nucleocapsied vrij met daarin het virale genoom. Dit genoom ondergaat replicatie, transcriptie
en translatie in het cytoplasma van een geïnfecteerde cel. Op die manier vermenigvuldigt het virus
zich en wordt er een capsied gemaakt. De nieuwe virions en het capsied komen samen,
glycoproteïnes komen op het oppervlak van de gastheercel en daarna verlaat het virus de gastheercel
via budding. Via dit proces neemt het virus de bilipidelaag met de glycoproteïnes van de gastheercel
over.
68
4.3. Symptomatiek
De symptomen bestaan uit koorts, hoofdpijn, vermoeidheid, uitslag, occasioneel neurologische
symptomen, spierpijn en pijn aan de gewrichten.
63, 69
Chikungunya kan vertaald worden als 'dat wat
70
omhoog doet buigen', wat verwijst naar de houding die veel patiënten aannemen. De symptomen
63, 69
van chikungunya zijn gelijkaardig aan deze van dengue.
In de meeste gevallen geeft deze ziekte
slechts milde symptomen alhoewel dit toch soms kan leiden tot ernstige, zelfs levensgevaarlijke
complicaties. De incubatieperiode neemt twee tot tien dagen, waarna de symptomen gewoonlijk
slechts enkele dagen tot weken aanhouden. Bij ernstige gevallen blijven ze maandenlang
aanslepen.
71
Tegen dit virus is er voorlopig nog geen vaccin beschikbaar.
niet.
64, 66, 73, 74
63, 64, 72, 73
Ook een behandeling is er nog
75
De behandeling is symptomatisch. Het is dus belangrijk om het contact tussen de
vector en een gevoelig individu te reduceren of te zorgen dat de muggenpopulatie niet kan
10
uitbreiden.
Dit wordt het best gedaan door de muggen in het immatuur stadium te elimineren en hun
74
ontwikkeling te vermijden. Het gebruiken van insecticidensprays en muggennetten kan hierbij
helpen, net zoals het voorkomen dat er plaatsen zijn waar water kan blijven staan, waar de mug zich
makkelijk kan voortplanten.
63
12
4.4 Chikungunya op wereldniveau
Chikungunya werd voor het eerst gediagnosticeerd in 1952 in Tanzania. CHIKV komt al eeuwenlang
voor in Afrika, er waren tijdens de 18e en 19e eeuw ook al regelmatig uitbraken in Amerika en Azië.
Tijdens de 20e eeuw verspreidde het virus zich wereldwijd.
78
vinden in Afrika en Azië (Figuur 5).
77
76
In 2011 was het virus vooral terug te
Sinds 2013 is het virus ook terug te vinden in Centraal- en Zuid-
79
Amerika. Momenteel is het voorkomen van het virus aan het dalen.
77
Fig. 5: Landen endemisch voor chikungunya.
(LaBeaud et al., 2011)
4.5. Evolutie van Chikungunya in Nepal
In 2005 - 2006 werd het virus voor het eerst aangetoond in India. India deelt een open grens van meer
dan 1800km met Nepal en het klimaat is gelijkaardig. Het was bijgevolg een kwestie van tijd voor het
80
virus ook in Nepal kon worden gediagnosticeerd.
middelhoge gebergte van centraal Nepal in 2013.
De eerste uitbraak van het virus was in het
62
Momenteel is het virus zich ook naar het
hooggebergte aan het verspreiden. Dit is onder andere te wijten aan de verandering van het klimaat.
10
5. FLAVIVIRIDAE
De flaviviridae zijn lineaire, enkelstrengige RNA-virussen. De naam is afgeleid van het Latijn 'flavus',
wat 'geel' betekent. Het belangrijkste lid van deze familie is 'gele koorts'. Japanse encefalitis en het
denguevirus maken hier ook deel van uit. Wat alle virussen van deze groep gemeenschappelijk
81
hebben is dat er momenteel geen antivirale therapie bestaat.
5.1. Japanse encefalitis
5.1.1. Virus en vectoren
De belangrijkste vector voor de overdracht van het Japanse encefalitisvirus is de mug Culex
40, 48, 82
tritaeniorhynchus.
rond toiletten.
10, 83
Het genus Culex kan men eerder terugvinden in rioleringen, vervuild water en
Dicht bij water kunnen ze zich namelijk gemakkelijk voortplanten.
81
13
5.1.2. Levenscyclus
7
Dit virus heeft als vector de mug. Wilde vogels kunnen fungeren als reservoir. Het virus kan aanslaan
81
zowel bij varkens, paarden, runderen als de mens.
Nadat de mug een bloedmaaltijd heeft genomen,
komt het virus terecht in de huid en lymfeknopen. Daarna ontstaat er een viremie. De virions hechten
84
zich vast aan de endotheelcellen van het CZS en dringen binnen in de hersenen via endocytose.
Het
virus blijft daar in de buurt van de bloedvaten en rekruteert macrofagen, neutrofielen en lymfocyten
naar de hersenen.
85
5.1.3. Symptomatiek
Infectie met het virus verloopt meestal subklinisch maar af en toe kan het ook klinische verschijnselen
veroorzaken. Wanneer de ziekte net voorkwam in Nepal liepen ongeveer 60% van de gevallen fataal
af. Dit percentage is momenteel gedaald tot 20%.
7, 86
De patiënten vertonen koorts en
zenuwstoornissen. Hieronder verstaat men dat ze verward zijn, gedesoriënteerd en mogelijks
problemen hebben om te praten. Ook het hebben van toevallen wordt beschreven. Dit wordt allemaal
87, 88
samengevat onder de noemer Acute Encefalitis Syndroom (AES).
Of dit dan echt onder Japanse
encefalitis kan worden ondergebracht wordt getest door het opzoeken van hoge titers van IgM.
7
5.1.4. Japanse encefalitis op wereldniveau
De incidentie van JE op wereldniveau is onbekend. De redenen hiervoor zijn de verscheidenheid aan
tests en de intensiteit van het toezicht op de ziekte. Een land kan zijn incidentie rapporteren aan het
89
WHO maar dit gebeurt niet altijd even precies. In de studie van Campbell et al. , die liep van 2000 tot
2010, schat men dat er in de 24 landen endemisch voor JE, jaarlijks 67 900 JE-gevallen voorkomen.
Dit zou een incidentie zijn van 1,8 per 100 000 personen. De meeste gevallen, 81%, komen voor op
plaatsen waar het JE vaccin routinematig wordt gebruikt of zich aan het ontwikkelen is, terwijl 19% van
de gevallen voorkomt in gebieden zonder vaccinatieprogramma. De helft van alle gevallen lokaliseert
zich in China. Kinderen jonger dan 14 jaar zijn het gevoeligst, namelijk 5,4 gevallen per 100 000
89
kinderen. Het aantal mensen die leven in de endemische gebieden werd geschat op 3,7 miljard, of
57% van de totale wereldbevolking. Men schat dat er jaarlijks zo'n 3 500 tot 15 000 mensen sterven
aan de gevolgen van JE, terwijl 7 350 tot 22 500 mensen chronisch besmet blijven. Het aantal
klinische gevallen per jaar werd geschat op 35 000 tot 50 000. De symptomen werden vooral gezien
op een leeftijd van 10 jaar. Elk klinisch geval heeft 10 tot 30% kans om te sterven, terwijl de kans op
permanente invaliditeit werd geschat op 30 tot 50%.
78
5.1.5. Evolutie van Japanse encefalitis in Nepal
Deze door vectoren overgedragen ziekte werd voor het eerst gerapporteerd in Nepal in 1978.
81, 90
In
de periode van 1978 tot 2003 zijn er 26 700 gevallen van JE-besmetting vastgesteld, waarvan er
5 400 fataal waren.
90
Tegen 2012 waren 29 877 individuen gediagnosticeerd met JE, waarvan
81
uiteindelijk 5 589 het niet hebben gehaald (Figuur 5).
Meer dan 30 000 gevallen zijn er ondertussen
al gemeld, vooral in de periode tussen juni en november, het regenseizoen.
14
35000
30000
JE gevallen
25000
20000
24288
21300
15000
JE overlevers
JE dodelijke slachtoffers
10000
5000
5400
5589
1987-2003
1978-2012
0
Jaar
Fig. 5: De evolutie van het aantal gerapporteerde JE-gevallen met het sterftecijfer in Nepal
De meerderheid van de besmette individuen leeft op het platteland, in de buurt van India.
kwam dus hoogstwaarschijnlijk van hieruit overgewaaid.
91
88
Het virus
De vector kan worden teruggevonden op
40
een hoogte tussen de 70 en 2000m. Het virus kan onder controle gehouden worden door het
7, 91
onderdrukken van de vectoren en het routinematig gebruiken van een levend verzwakt vaccin.
7
Hierdoor is er een duidelijke reductie in het voorkomen van de ziekte zichtbaar. Het gebruik van het
vaccin begon in 1999 in enkele delen van Nepal.
endemische districten.
92
90
Vanaf 2009 werd het routinematig gebruikt in 17
90
Tegen 2011 werd dit zo goed als over heel Nepal gebruikt.
5.1.6. Kennis van de Nepalese bevolking over JE
Slechts 21% van de Nepalezen die deelnamen aan het onderzoek van Khanal et al. wist dat JE
overgedragen wordt door een vector. De vrouwen weten er meer over dan de mannen, 38% versus
26%. Mensen jonger dan 30 jaar weten ook beduidend meer over de ziekte en de manier van
verspreiden dan mensen die ouder zijn. Het bleek statistisch significant dat de armere delen van de
52
bevolking minder kennis hadden over JE dan het welgestelde deel van de populatie.
5.3. Dengue
5.3.1. Virus en vectoren
Het denguevirus wordt overgedragen door muggen van het genus Aedes. De voornaamste vector is
Ae. aegypti, hoewel ook Ae. albopictus het virus kan verspreiden.
40, 93, 94
Voor de overdracht van het
virus is een minimumtemperatuur van 11,9°C vereist, terwijl de minimum temperatuur voor de activiteit
93
van de mug 6 - 10°C is.
De kans op een steek van de vector is het hoogst overdag.
9, 95 - 97
15
Aangezien de mug vaak meer dan één slachtoffer kiest om bloed te zuigen voor één maaltijd, kan het
virus zich zeer snel verspreiden.
98
In Nepal wordt de mug geleidelijk meer en meer teruggevonden
over het hele land en hiermee gekoppeld komt ook de ziekte meer algemeen voor.
7, 99
5.3.2. Levenscyclus
De overdracht door een vector gebeurt doordat het insect een bloedmaaltijd neemt bij een besmet
2
individu en bij een volgende steek het pathogeen injecteert in een gevoelige gastheer. Op de envelop
van het virus zit het E glycoproteïne. Dit speelt een centrale rol in het binnendringen van een
100
gastheercel doordat dit bindt op de receptor. Zo ontstaat er een fusie van het virus en de cel.
De
101
ontwikkeling van een vaccin tegen het denguevirus is gebaseerd op dit glycoproteïne.
5.3.3. Symptomatiek
De symptomen van dengue of knokkelkoorts lijken veel op die van de mazelen. Men ziet onder andere
koorts
9, 102
, hoofdpijn
9, 102
, retro-orbitale pijn, pijn aan spieren en gewrichten, misselijkheid, braken,
neusbloedingen, leverproblemen, thrombocytopenie
97
of uitslag op de huid
7, 97
94, 97
en ecchymose.
7
Neurologische symptomen komen ook af en toe voor. De ergste en meest fatale vorm van dengue is
dengue hemorrhagic fever.
103, 104
97
Op basis van de teruggevonden antistoffen wordt de diagnose gesteld.
99,
9
De ziekte is op dit moment onbehandelbaar. Er wordt voorlopig nog niet routinematig
gevaccineerd tegen dengue.
7, 72
5.3.4. Dengue op wereldniveau
Dengue is op dit moment endemisch in meer dan 128 landen.
105
Op wereldniveau is het denguevirus
7
enorm in voorkomen gestegen. De afgelopen decennia is het dertig keer meer gediagnosticeerd. Het
106
aantal mensen dat risico loopt op een infectie is 2,5 miljard.
Het virus infecteert jaarlijks meer dan
300 miljoen mensen. Hiervan vertonen ongeveer 96 miljoen symptomen en sterven er 22 000
107
patiënten.
Dit is met andere woorden een ziekte om rekening mee te houden en gericht te
onderzoeken.
105
5.3.5. Evolutie van dengue in Nepal
20, 108
In Nepal werd dengue voor het eerst gediagnosticeerd in 2004.
Sindsdien is het sterk in belang
toegenomen. Het eerste inheemse geval van dengue zag men in 2006.
20
sporadische gevallen voor.
7, 9, 97
Toen kwamen er enkel
Met het einde van het gewapend conflict in Nepal in 2006, kwam de
verstedelijking op gang. In 2007 tot 2009 kwamen de Nepalezen niet veel in contact met dengue. Het
7
aantal bevestigde denguegevallen per jaar was respectievelijk 2, 8 en 16 (Tabel 2). Met de uitbreiding
van het wegennet nam ook de handel en mobiliteit toe.
over het ontwikkelende Nepal.
20
13
Sinds 2010 is het virus algemeen verspreid
Het aantal klinische denguegevallen steeg tot 1215, met 359
bevestigde gevallen (30%). Opvallend was dat de bevestigde zieken hoofdzakelijk mannen waren,
namelijk 230 van de 359. Wat ook merkwaardig is, was dat de mediane leeftijd van de bevestigde
dengue-infecties tussen de 28 en de 31 jaar lag. Van de bevestigde gevallen waren 13% kinderen.
7
16
Tabel 2: De evolutie van dengue in Nepal tussen 2007 en 2010. Naar Dumre et al., 2013.
Parameters
2007
2008
2009 (sept - okt)
2010 (aug - dec)
Totaal aantal gevallen
Klinische gevallen
Bevestigde gevallen
10
2
25
8
35
16
1215
359
Leeftijd (bevestigde dengue)
Mediaan
28
27
31
28
Kinderen (< 15 jaar)
Klinische gevallen
Bevestigde gevallen
2
0
3
0
3
1
177
47
Geslacht (bevestigd dengue)
Man
Vrouw
1
1
6
2
11
5
230
129
Het heeft echter twee maand geduurd vooraleer het etiologisch agens van het denguevirus kon
20
aangeduid worden.
Hiervoor zijn er verschillende oorzaken: voornamelijk omdat er geen
routinematig onderzoek naar het voorkomen van de muggen of het virus gedaan werd, zeker niet over
het volledige land. Er bestond namelijk geen universele methode om stalen te nemen
20
werden genomen werd dit statistisch gezien bij veel te weinig individuen gedaan.
97
en als er
Vooral in de private
ziekenhuizen werd er te weinig over dit virus gerapporteerd. Dit is te verklaren vanuit volgende
vaststellingen: de precieze definitie, wat dengue precies inhoudt, wordt niet altijd even strikt genomen
maar ook de communicatie en samenwerking met deze ziekenhuizen en die van de regering verliep
niet altijd even vlot.
109
Deze samenwerking verbeterde enorm na de grote uitbraak. Ook mensen uit
andere sectoren schoten ter hulp. Het isoleren van het virus bleek ook een opdracht te zijn.
diagnose werd meestal serologisch gesteld
99, 103, 104, 110
20
De
, zelden via PCR aangezien dit niet overal
beschikbaar was. Er was een dringende nood aan betere faciliteiten maar dit is moeilijk realiseerbaar
door het beperkte budget.
7, 20
Het idee was om hiervoor samen te werken met naburige endemische
landen. Een andere reden waarom het virus erg snel spreidde was dat er enkel maatregelen werden
genomen wanneer personen al symptomen vertoonden.
Men neemt aan dat het virus vanuit India is overgekomen, waar de ziekte ook endemisch is. De
verhoogde grenstrafiek kan een reden zijn voor het stijgende voorkomen in Nepal.
106, 111
Het gestegen
voorkomen wordt momenteel vooral in de dichtbevolkte gebieden vastgesteld. Daarnaast is het
tropisch klimaat een andere voorwaarde voor de aanwezigheid van de mug met als gevolg de
7
besmetting met het virus. Kathmandu bijvoorbeeld is zowel dichtbevolkt als tropisch, maar ook in de
meer landelijke gebieden komt de ziekte voor.
9, 112, 113
Het risico op dengue stijgt met de temperatuur
10
en relatieve vochtigheid. Tijdens het regenseizoen, de moesson, daalt het aantal muggen drastisch.
Om het virus in te tomen besloot men om beter te onderwijzen over het virus en meer
bewustwordingscampagnes te voeren. Hierdoor weet ook de gewone bevolking sneller dat het over
20, 113
dengue gaat. De bewustmaking wordt gedaan door FCHV's.
Deze groep is erg succesvol
aangezien de Nepalezen erg in hen geloven. Maar ook de krant, radio en televisie spelen een grote
115, 116
rol in de communicatie naar de bevolking toe.
Ze raadden het nemen van preventieve
17
maatregelen aan om zo het contact met de vector te reduceren. Prioritair is het zorgen voor het zo
weinig mogelijk voorkomen van vectoren. Dit kan men bekomen door het vermijden dat ze
vermenigvuldigen. Het vernietigen van mogelijke broedplaatsen is een optie.
7, 9, 13, 20, 113
Het beste is
om de larvale stadia eerst aan te pakken om zo hun ontwikkeling tot volwassen mug te verhinderen.
74
De immature stadia van Ae. aegypti en Ae. albopictus zijn het meest buiten terug te vinden. De
natuurlijke habitat is vooral plaatsen zoals containers waar het water langer dan een dag blijft staan.
10
Ook in afval kunnen ze geruime tijd overleven en zijn ze dus gemakkelijk terug te vinden. Deze
plaatsen worden best opgeruimd. In het geval van het genus Aedes is het snoeien van struiken in de
9, 20,
tuin aangeraden. Ook muggendeuren, muggenramen en muggensprays worden frequent gebruikt.
114
5.3.6. Kennis van de Nepalese bevolking over dengue.
Bij de gemiddelde Nepalees beperkt de kennis van het denguevirus zich tot het feit dat deze ziekte
overgedragen wordt door muggen. Ze weten meestal niet dat niet alle muggen het virus kunnen
overdragen en vinden het niet evident om de gevaarlijke soorten van de ongevaarlijke te
onderscheiden. Wat voor hen wel duidelijk is, is dat vliegen en teken de ziekte niet kunnen
9
20
verspreiden. Welke instantie verantwoordelijk is voor de vectorcontrole is voor hen vaag. Opvallend
is dat hoger opgeleide individuen beter weten hoe ze muggen kunnen weghouden en hier ook meer
moeite voor doen. Ook de leeftijd doet er toe. Oudere mensen houden er iets minder rekening mee
dan jongeren. Daarnaast scoren vrouwen hoger wat betreft preventieve acties. De meeste Nepalezen
zien de ernst wel in van het virus en doen inspanningen om te vermijden dat ze door een mug worden
gestoken. De algemene symptomen die het virus veroorzaakt zijn meestal gekend, de meer specifieke
symptomen minder. Dit is zeker zo in het hooggebergte. Informatie over het virus krijgen zij vooral via
9
117
radio en televisie. Sommige Nepalezen worden ook via kranten, familie en vrienden geïnformeerd.
6. ALGEMENE KENNIS VAN DE NEPALEZEN OVER VECTOREN
De mensen die in het laagland leven merken geen verandering in het voorkomen van de muggen. Wat
hen wel opvalt, is dat de muggen nu ook in de winter steken terwijl ze vroeger enkel staken van april
tot september.
De mensen die in het hoogland leven merken wél een verandering in het voorkomen van de muggen.
Zij begonnen vijf tot tien jaar geleden last te krijgen. Op dit moment komen de muggen er voor vanaf
het einde van de winter tot het einde van de herfst. Ze gaan ervan uit dat de vectoren daar zijn
gebracht door de toegenomen aanleg van wegen en door het transport via vrachtwagens en bussen.
Het aantal stijgt volgens hen ook door het aanleggen van waterpijpen en visvijvers en hiermee
gepaard dus de aanwezigheid van plaatsen waar de muggen zich kunnen voortplanten. De stijgende
temperatuur wordt ook als factor vermeld en de Nepalezen leggen ook een link met de komst van
elektriciteit. Ze zien dat licht de muggen 's avonds aantrekt en dat rook, bijvoorbeeld van kerosine, de
muggen wegjaagt.
18
Het is voor beide duidelijk dat het gebruik van muggennetten over het bed de verspreiding van door
40
vectoren overgedragen ziektes vermindert.
BESPREKING
Door vectoren overgedragen ziekten hebben vandaag de dag in verschillende landen nog steeds een
belangrijke impact op de volksgezondheid. In Nepal zijn momenteel zes door vectoren overgedragen
ziekten endemisch, maar sommige hiervan zijn recente fenomenen (Figuur 6). De eerste pogingen om
de vectoren van malaria te identificeren gebeurde in Nepal al in 1952. De door vectoren overgedragen
ziekte JE werd daar voor het eerst gerapporteerd in 1978. Tegen 2001 raakte LF er endemisch. In
Nepal werd dengue voor het eerst gediagnosticeerd in 2004, CHIKV volgde in 2006.
Malaria:
1952
JE:
1987
LF:
2001
Dengue:
2004
CHIKV:
2006
Fig. 6: Tijdlijn van de eerste data van de verschillende ziekten in Nepal.
Het aantal ziektegevallen is bij de meeste pathogenen sterk aan het afnemen, enkel het denguevirus
is serieus in opmars. Dit betekent echter niet dat de ziekten zich niet meer verspreiden. Onder andere
door de opwarming van de aarde, komen de vectoren nu ook voor op plaatsen waar dit anders niet zo
was, bijvoorbeeld in hogere gebieden.
Hoewel het voorkomen van VL sterk aan het dalen is, is het sterftecijfer per jaar nog erg hoog. Deze
ziekte komt het meest voor in Azië. Het ontwikkelen van een vaccin laat nog op zich wachten. In
vergelijking met VL is malaria meer verspreid over de hele wereld. Over de jaren heen is het
voorkomen van malaria ook erg gedaald, net zoals het sterftecijfer als gevolg van malaria (Figuur 3).
Men merkt wel een verschil in het voorkomen van de types malaria en in de proportie importgevallen.
De relatieve stijging in importgevallen is te wijten aan de minder snelle daling van importgevallen ten
opzichte van autochtone gevallen. Dit wordt toegeschreven aan de toegenomen mobiliteit. Een vaccin
tegen malaria is voorlopig nog niet beschikbaar. Sommige inheemse populaties die blootgesteld
werden als jongvolwassene, ontwikkelen een soort immuniteit. Dit kan verklaard worden door de
aanmaak van antistoffen tegen dit genus bij contact met de parasiet op jonge leeftijd. Bij een volgende
infectie met hetzelfde genus van de parasiet worden de antistoffen gestimuleerd en de parasiet wordt
vernietigd nog voor die opgenomen wordt in de lever- of bloedcellen. Hierdoor kan de ziekte zich
moeilijk ontwikkelen. Het is echter noodzakelijk dat de persoon door hetzelfde genus van
malariaparasiet wordt geïnfecteerd anders zijn de antistoffen niet werkzaam en kunnen er zich toch
symptomen ontwikkelen. Het is belangrijk dat er preventieve maatregelen worden genomen tegen de
muggen aangezien er voorlopig nog geen specifieke behandeling bestaat. In 2004 werd er al een
officieel bestrijdingsprogramma opgestart met als doel malaria volledig uit te roeien tegen 2026. Het
volledig elimineren van malaria zal nog veel werk vragen maar lijkt niet onrealistisch. Ook LF is nog
steeds endemisch in veel landen. Het aantal is echter ook gestaag aan het afnemen. Dit als gevolg
19
van het succes van het programma dat opgestart is in 2000 op wereldniveau. Nepal richtte zelf een
specifiek bestrijdingsprogramma op in 2003. Voor de ziekte is nog steeds geen vaccin beschikbaar.
Tegen het CHIKV bestaat er ook nog geen vaccin of specifieke behandeling. De besmette individuen
kunnen op dit moment enkel symptomatisch worden behandeld. Dit virus is erg recent in Nepal, de
eerste inheemse uitbraak was pas in 2013, hoewel het virus al eerder gediagnosticeerd werd in Nepal.
Tegen JE bestaat er op dit moment ook nog geen antivirale therapie. Hiertegenover staat echter dat
het aantal fatale gevallen enorm is gedaald. In tegenstelling tot de andere ziekten is er hiertegen wel
een levend verzwakt vaccin ontwikkeld. Dit heeft voor een enorme reductie in het voorkomen gezorgd.
Als laatste werd het denguevirus besproken. Dit is wereldwijd één van de meest verspreide virussen
en het voorkomen stijgt nog steeds. Men is druk bezig met het ontwikkelen van een vaccin en het
zoeken naar een geschikte behandeling. Beide zijn op dit moment nog niet voorhanden.
De ontwikkeling van Nepal is volop aan de gang en hiermee hun strijd tegen de endemische ziekten.
De meeste worden al goed ingeperkt, dengue echter komt meer en meer voor.
Ondanks de vooruitgang op de verschillende vlakken zijn er altijd nieuwe pathogenen die een
bedreiging kunnen vormen voor het land. Zo moet men in Nepal ook rekening houden met het
momenteel actuele Zika virus (ZIKV). Dit is een door muggen overgedragen pathogeen die vooral een
gevaar vormt voor zwangere vrouwen. Het veroorzaakt namelijk aangeboren misvormingen bij de
foetussen. De WHO heeft dit virus uitgeroepen tot 'an international public health emergency'. De
muggen die het virus overdragen zijn dezelfde als deze die verantwoordelijk zijn voor CHIKV en
dengue. Het virus is zich aan het verspreiden over tropische landen. Met de opwarming van de aarde
99, 118, 119, 120
is de kans dus groot dat het ZIKV ook zal opduiken in Nepal.
JE komt het meest voor in gebieden met een ontwikkeld vaccin. De reden hiervoor zou kunnen liggen
bij het feit dat er enkel een vaccin wordt ontwikkeld op plaatsen die problemen ondervinden met het
virus en waar het in hoge getale voorkomt. Het kan ook liggen aan het feit dat men er in die gebieden
meer mee bezig is en er een groter percentage van de gevallen wordt gerapporteerd. In Nepal wordt
via verschillende kanalen informatie naar de bevolking verspreid o.a., televisie, kranten en radio, maar
ook door vrijwilligers, de zogenaamde FCHV's. Deze vrijwilligers verspreiden de informatie van deur
tot deur. Volgens onderzoek werd slechts de helft van de bevolking al op deze manier geïnformeerd.
Dit kan vermoedelijk gelinkt worden aan de slechte bereikbaarheid van een belangrijk deel van de
bevolking. Sommige dorpen, voornamelijk in de bergen, zijn niet bereikbaar met de wagen. Om deze
mensen te bereiken moeten grote afstanden te voet worden afgelegd. Dit is niet evident voor de
vrijwilligers. De andere vermelde nieuwskanalen zijn waarschijnlijk minder up-to-date in deze
gebieden. De grootste onwetendheid ligt echter in de gebieden op grotere hoogte. Naast een
gebrekkige informatiestroom is het voorkomen van verscheidene muggen hier een recent fenomeen.
Deze bevolking werd minder geconfronteerd met de ziekten, hebben minder ervaring in het herkennen
van de symptomen en de behandeling. De nadruk zou vooral op preventie moeten liggen. De
Nepalezen zouden nog meer inspanningen kunnen leveren om zo weinig mogelijk in contact te komen
met de vectoren. Een verbetering van de sanitaire voorzieningen, het gebruik van muggennetten en –
sprays biedt nog steeds kansen. Daarnaast is het uitroeien van de immature stadia de beste aanpak.
20
Voor de vector van het genus Aedes betekent dit dat de preventie voornamelijk overdag moet
gebeuren. Aangezien dengue in opmars is, kan men verwachten dat het voorkomen van chikungunya
ook zou kunnen stijgen. Deze twee virussen worden immers overgedragen door dezelfde vectoren.
Wanneer de besmetting al een feit is, is een snelle diagnose belangrijk. Dit is niet altijd mogelijk door
de afwezigheid van bepaalde faciliteiten, voornamelijk in de bergen. De diagnose is van belang om zo
snel mogelijk een gepaste behandeling te kunnen instellen én daarenboven kan er dan ook gezorgd
worden dat een besmet individu niet meer gebeten wordt door een vector. Hierdoor kan de
verspreiding van de ziekte mogelijk ingeperkt worden. Het routinematig onderzoeken van de
aanwezigheid van de vectoren en de verspreiding van de ziektes zou ook beter kunnen.
Verder verdient een goede behandeling meer aandacht aangezien nu nog vaak symptomatisch
behandeld wordt. Beter toezicht op de inname van de medicatie is eveneens aan te raden. Maar
vooral onderzoek naar een etiologische behandeling en het ontwikkelen van een vaccin zou de kans
op het elimineren van de ziektes verhogen. Zowel voor de diagnose als de behandeling is het
belangrijk dat alle Nepalezen gemakkelijke toegang hebben tot een ziekenhuis. Dit is op dit moment
vaak niet het geval. Dit vooral door de beperkte aanleg van wegen maar ook omdat er gewoon te
weinig ziekenhuizen zijn, voornamelijk op het platteland. Door naar een goed ziekenhuis te gaan
wordt de bevolking ook onmiddellijk door een gekwalificeerde arts behandeld, wat uiteraard de
voorkeur heeft boven de vaak minder wetenschappelijk onderbouwde adviezen van traditionele
genezers.
52
Uit de studie van Khanal et al.
bleek dat vrouwen meer weten over door vectoren overgedragen
ziekten, met nadruk malaria en JE. Dit lijkt nogal vreemd aangezien in Nepal de vrouw nog altijd
minder mogelijkheden krijgt dan de man. De man is diegene die beter onderwijs geniet, de kansen
krijgt om naar school te gaan en te werken, terwijl de vrouw in het algemeen thuis blijft om voor de
kinderen en het huishouden te zorgen. Een mogelijke verklaring is dat vrouwen in hun dagdagelijkse
leven meer in contact komen met ziekten in het algemeen. Er zijn ook meer awareness programma's
die zich specifiek richten op vrouwen, opnieuw omdat het voornamelijk zij zijn die voor de kinderen
zorgen.
Conclusie
In Nepal zijn verschillende door vectoren overgedragen ziekten nog steeds endemisch. Door de
vooruitgang van het land op socio-economisch vlak, transport en onderzoek, is men er echter in
geslaagd de impact van de ziekten enorm terug te dringen. Eliminatie is echter nog niet onmiddellijk in
bereik en vraagt verdere inspanningen.
21
REFERENTIELIJST
1.
A. A. F. Jochems, F. W. M. G. Joosten. Coëlho Zakwoordenboek der Geneeskunde (2003), 27e
druk, Elsevier gezondheidszorg, Doetinchem, 892
2.
J. Goddard. Infectious diseases and arthropods. New York. human press. 2000
3.
B. A. Mathison, B. S. Pritt. Laboratory identification of arthropod ectoparasites. clinical
microbiology reviews. 2014: 27, 1, 48-67
4.
K. Murugan, D. Dinesh, M. Paulpandi, A. D. M. Althbyani, J. Subramaniam, P. Madhiyazhagan,
L. Wang, U. Suresh, P. M. Kumar, J. Mohan, R. Rajaganesh, H. Wei, K. Kalimuthu, M. N.
Parajulee, H. Mehlhorn, G. Benelli. Nanoparticles in the fight against mosquito-borne diseases:
bioactivity of Bruguiera cylindrica-synthesized nanoparticles against dengue virus DEN-2 (in
vitro) and its mosquito vector Aedes aegypti (Diptera: culicidae). parasitology research. 2015:
114, 4349-4361
5.
A. N. Clements. Host/parasite interactions in: the biology of mosquitoes, 3: transmission of
viruses and interactions with bacteria. 2012: 1-21
6.
Ministry of health, Nepal. Nepal malaria strategic plan 2011-2016. department of health
services, epidemiology and disease control division. 2011
7.
S. P. Dumre, G. Shakya, K. Na-Bangchang, V. Eursitthichai, H. R. Grams, S. R. Upreti, P.
Ghimire, K. KC, A. Nisalak, R. V. Gibbons, S. Fernandez. Short report: dengue virus and
Japanese encephalitis virus epidemiological shifts in Nepal: a case of opposing trends.
American journal of tropical medicine and hygiene. 2013: 667-680
8.
M. Dhimal, B. Ahrens, U. Kuch. Malaria control in Nepal 1963-2012: challenges on the path
towards elimination. malaria journal. 2014: 13, 241
9.
M. Dhimal, K. K. Aryal, M. L. Dhimal, I. Gautam, S. P. Singh, C. L. Bhusal, U. Kuch. Knowledge,
attitude and practice regarding dengue fever among the healthy population of highland and
lowland communities in central Nepal. plos one. 2014: 1-15
10.
M. Dhimal, I. Gautam, H. D. Joshi, R. B. O'Hara, B. Ahrens, U. Kuch. Risk factors for the
presence of chikungunya and dengue vectors (Aedes aegypti and Aedes albopictus) their
altitudinal distribution and climatic determinants of their abundance in Central Nepal. plos
neglected tropical diseases. 2015: 1-20
11.
De Boeck atlas. Mens en aarde (2005), 2e druk, Uitgeverij De Boeck, Antwerpen, 77
12.
U. Confalonieri, B. Menne, R. Akhtar, K. L. Ebi, M. Hauengue, R. S. Kovats, et al. Human health
impacts, adaptation and vulnerability contribution of working group II to the fourth assessment
report of the intergovernmental panel on climate change. cambridge university press. 2007:
391-431
13.
M. Dhimal, B. Ahrens, U. Kuch. Climate change and spatiotemporal distributions of vector-borne
diseases in Nepal - a systematic synthesis of literature. plos one. 2008: 10, 6, e0129869
14.
C. Z. Dickerson. The effects of temperature and humidity on the eggs of Aedes aegypti (L.) and
Aedes albopictus (Skuse) in Texas. Texas A&M University. 2007
15.
J. Waldock, N. L. Chandra, J. Lelieveld, Y. Proestos, E. Michael, et al. The role of environmental
variables on Aedes albopictus biology and chikungunya epidemiology. pathogens and global
health. 2013: 224-241
22
16.
A. B. Shrestha, C. P. Wake, P. A. Mayewski, J. E. Debb. Maximum temperature trends in the
Himalaya and its vicinity: an analysis based on temperature records from Nepal for the period
1971-1994. journal of climate. 1999: 2775-2786
17.
S. K. Baidya, M. L. Shrestha, M. M. Sheikh. Trends in daily climatic extremes of temperature
and precipitation in Nepal. journal of hydrology and meteorology. 2008: 38-51
18.
A. B. Shrestha, R. Aryal. Climate change in Nepal and its impact on Himalayan glaciers.
regional environmental change. 2011: S66-S77
19.
IPCC climate change 2013. The physical science basis. Working group I contribution to the fifth
assessment report of the intergovernmental panel on climate change-abstract for
decisionmakers. Cambridge, United Kingdom and New York, USA
20.
K. Griffiths, M.R. Banjara, T. O'Dhempsey, B. Munslow, A. Kroeger. Public health responses to
a dengue outbreak in a fragile state: a case study of Nepal. American journal of tropical
medicine and hygiene. 2013: 158462
21.
J. P. Boetthcer, Y. Siwakoti, A. Milojkovic, N. A. Siddiqui, C. K. Gurung, S. Rijal, P. Das, A.
Kroeger, M. R. Banjara. Visceral leishmaniasis diagnosis and reporting delays as an obstacle to
timely response actions in Nepal and India. BMC infectious diseases. 2015: 15, 43
22.
S. Ranjitkar, M. Alifrangis, M. Adhikari, A. Olsen, P. E. Simonsen, D. W. Meyrowitsch.
Prevalence of lymphatic filariasis, malaria and soil transmitted helminthiasis in a community of
Bardiya district, western Nepal. Southeast Asian journal of tropical medicine and public health.
2014: 45, 6, 1243-1251
23.
R. K. Adhikari, J. B. Sherchand, S. R. Mushra, K. Ranabhat, R. R. Wagle. Awareness and
coverage of mass drug administration for elimination of lymphatic filariasis: a community based
cross sectional study in Nepal. journal of community health. 2015: 40, 34-40
24.
C. Glenton, I. B. Scheel, S. Pradhan, S. Lewin, S. Hodgins, V. Shrestha. The female community
health volunteer programme in Nepal: decision makers' perceptions of volunteerism, payment
and other incentives. social science and medicine. 2010: 70, 12, 1920-1927
25.
D. S. Malla, K. Giri, C. Karki, P. Chaudhary. Achieving millennium development goals 4 and 5 in
Nepal. BJOG an international journal of obstetrics and gynaecology. 2011: 118 ,2, 60-68
26.
M. L. Das, M. Rowland, J. W. Austin, E. D. Lazzari, A. Picado. Do size and insecticide treatment
matter? Evaluation of different nets against Phlebotomus argentipes, the vector of visceral
leishmaniasis in Nepal. plos one. 2014: 9, 12, e114915
27.
B. Ostyn, K. Gidwani, B. Khanal, A. Picado, F. Chappuis, S. P. Singh, et al. Incidence of
symptomatic and asymptomatic Leishmania donovani infections in high-endemic foci in India
and Nepal: a prospective study. plos neglected tropical diseases. 2011: 5, 1-7
28.
E. A. Le Rutte, L. E. Coffeng, D. M. Bontje, E. C. Hasker, J. A. Ruiz Postigo, D. Argaw, M. C.
Boelaert, S. J. De Vlas. Feasibility of eliminating visceral leishmaniasis from the Indian
subcontinent: explorations with a set of deterministic age-structured transmission models.
parasites and vectors. 2016: 9, 24
29.
A. Joshi, J. P. Narain, C. Prasittisuk, R. Bhatia, G. Hashim, A. Jorge, et al. Can visceral
leishmaniasis be eliminated from Asia? journal of vector borne diseases. 2008: 45, 2, 105-111
30.
J. Alvar, I. D. Vélez, C. Bern, M. Herrero, P. Desjeux, et al. Leishmaniasis worldwide and global
estimates of its incidence. plos one. 2012: 7, e35671
23
31.
Government of Nepal - Ministry of health and population. Kala-azar elimination program in
Nepal. National strategic guideline on kala-azar elimination program in Nepal. 2009
32.
S. J. De Vlas, W. A. Stolk, E. A. Le Rutte, J. A. C. Hontelez, R. Bakker, D. J. Blok, et al.
Concerted efforts to control or eliminate neglected tropical diseases: how much health will be
gained? plos neglected tropical diseases. 2016
33.
De Vlas SJ, Stolk WA, Le Rutte EA, Hontelez JAC, Bakker R, Blok DJ, et al. Health and
economic impact of achieving the WHO targets for control and elimination of London
Declaration NTDs. 2015.
34.
GBD. Mortality and causes of death collaborators(2015). Global, regional, and national age-sex
specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990 - 2013: a systemic
analysis for the global burden of disease study 2013. lancet. 2013: 385, 117-171
35.
World health organization South-East Asia, government of the people’s republic of Bangladesh,
royal government of Bhutan, government of India, government of Nepal, royal Thai Government.
memorandum of understanding among Bangladesh, Bhutan, India, Nepal and Thailand on the
elimination of Kala-azar from the South-East Asia region. Dhaka: world health organization
South-East Asia, government of the people’s republic of Bangladesh, royal government of
Bhutan, government of India, government of Nepal, royal Thai government. 2014
36.
D. Mondal, S. P. Singh, N. Kumar, A. Joshi, S. Sundar, P. Das, et al. Visceral leishmaniasis
elimination programme in India, Bangladesh and Nepal: reshaping the case finding/case
management strategy. plos neglected tropical disease. 2009: 3 ,1, 355
37.
P. F. Martinez, A. Picado, P. Roddy, P. Palma. Low castes have poor acces to visceral
leishmaniasis treatment in Bihar, India. tropical medicine and international health. 2012: 17, 5,
66-73
38.
W. J. Martens, L. W. Niessen, J. Rotmans, T. H. Jetten, A. J. McMichael. Potential impact of
global climate change on malaria risk. environmental health perspectives. 1995: 103, 458-464
39.
R. F. Darsie, S. Pradhan. The mosquitoes of Nepal: their identification, distribution and biology.
mosquito system. 1990: 69-130
40.
M. Dhimal, B. Ahrens, U. Kuch. Species composition, seasonal occurrence, habitat preference
and altitudinal distribution of malaria and other disease vectors in eastern Nepal. parasites and
vectors. 2014: 540
41.
R. C. Mahajan, U. Farocq, M. L. Dubey, N. Malla. Genetic polymorfism in plasmodium
falciparum vaccine candidate antigens. Indian journal of pathological microbiology. 2005: 48,
429-438
42.
W. C. Souza-Neiras, L. M. Storti-Melo, G. C. Cassiano, V. S. Couto, A. A. Couto, I. S. Soares.
Plasmodium vivax circumsporozoite genotypes: a limited variation or new subspecies with major
biological consequences? malaria journal. 2010: 9, 178
43.
N. J. White. Determinants of relapse periodicity in plasmodium vivax malaria. malaria journal.
2011: 10: 297
44.
H. Z. Brydon, G. Joshi, S. Pradhan. Anopheles distribution and its relation to the malaria
eradication program in Nepal. Mosquito news. 1961: 21, 2, 102-105
24
45.
M. B. Parajuli, S. L. Shrestha, R. G. Vaidya, G. B. White. Nation-wide disappearance of
Anopheles minimus Theobald, 1901, previously the principal malaria vector in Nepal.
transaction of the royal society of tropical medicine and hygiene. 1981: 75, 4, 603
46.
G. M. Sakya. Present status of malaria in Nepal. journal of Nepal medical association. 1981: 19,
21-28
47.
S. Dahal. Climatic determinants of malaria and kala-azar in Nepal. reginal health forum. 2008:
12, 33-37
48.
R. F. Darsie, S. Pradja. The mosquitoes of Nepal: their identification, distribution and biology.
mosquito system. 1990: 22, 69-130
49.
S. Kakchapati, J. Ardkaew. Modeling of Malaria incidence in Nepal. journal of research in health
science. 2011: 11, 7-10
50.
M. Adhikari, S. Ranjitkar, M. L. Schousboe, M. Alifrangis, M. Imwong, D. R. Bhatta, M. R.
Banjara. Genetic diversity of plasmodium vivax merozoite surface protein-3alpha (pvmsp3alpha) gene in Jhapa District of Nepal. Southeast Asian journal of tropical medicine and public
health. 2012: 43, 280-286
51.
EDCD. The internal assessment of malaria and kala-azar control activities 2004, 2005 and
2006. Kathmandu: epidemiology and disease control division, deportment of health services,
ministry of health and population. government of Nepal. 2007
52.
V. K. Khanal, P. Pyakurel, S. Uprety, R. B. Ravamaihi, P. P. Gupta, A. Ghimire, S. B. Singh, P.
K. Pokharel, S. S. Budhathoki. Mosquito borne diseases related knowledge, practice and
behavior of people in rural and peri-urban areas of Eastern Nepal. health renaissance. 2014:
12, 2, 92-98
53.
Department of health services (DoHS) MoHaP, government of Nepal. annual report in disease
control; lymphatic filariasis, Kathmandu department of health services. 2011.
54.
M. J. Taylor, A. Hoerauf, M. Bockarie. Lymphatic filariasis and ochocerciasis. lancet. 2010: 376,
1175-1185
55.
A. Hoerauf, J. Satoguina, M. Saeftel, et al. Immunomodulation by filarial nematodes. parasite
immunology. 2010: 24, 417-429
56.
WHO. Informal consultation on preventing disability from lymphatic filariasis. weekly
epidemiology records. 2006: 81, 40, 373-384
57.
W. Peters, S. C. Dewar. A preliminary record of the megarhine and culicine mosquitoes of
Nepal with notes on their taxonomy (Diptera: Culicidae). Indian journal of malariology 1956: 3751
58.
J. B. Sherchand, V. Obsomer, G. D. Thakur, M. Hommer. Mapping of lymphatic filariasis in
Nepal. filaria journal. 2003: 2, 7
59.
M. B. de Rochars, A. N. Direny, J. M. Roberts, D. G. Addiss, J. Radday, M. J. Beach, et al.
Community-wide reduction in prevalenve and intensity of intestinal helminths as a collateral
benefit of lymphatic filariasis elimination programs. American journal of tropical medicine and
hygiene. 2004: 71, 4, 466-470
60.
E. Ottesen, B. Duke, M. Karam, K. Behbehani. Strategies and tools for the control/elimination of
lymphatic filariasis. bulletin of the world health organization. 1997: 75, 6, 491
25
61.
R. S. Samiti. Anti-elephantiasis campaign to begin today. the Himalayan times. 2016.
62.
S. B. Pun, A. Bastola, R. Shah. First report of chikungunya virus infection in Nepal. journal of
infection in developing countries. 2014: 790-792
63.
H. Townson, M. B. Nathan. Resurgence of chikungunya. transactions of the royal society of
tropical medicine and hygiene. 2008: 308-309
64.
P. Singh, V. Mittal, M. M. Rizvi, M. Chhabra, P. Sharma, et al. The first dominant co-circulation
of both dengue and chikungunya viruses during the post-monsoon period of 2010 in Delhi,
India. epidemiology en infect. 2012: 1337-1342
65.
J. H. Strauss, E. G. Strauss. The alphaviruses: gene expression, replication, and evolution.
microbiology review. 1994: 58, 3, 491-562
66.
WHO, 2014. A global brief on vector-borne disease. Geneva: World Health Organization
67.
R. Y. Ong, F. M. Lum, L. F. Ng. The fine line between protection and pathology in neurotropic
flavivirus and alphavirus infections. future virology. 2014: 9, 3, 313-330
68.
F-M. Lum, L. F. P. Ng. Cellular and molecular mechanisms of chikungunya pathogenesis.
Elsevier. 2015: 165-174
69.
A. M. Powers, C. H. Loque. Changing patterns of chikungunya virus-emergence of a zoonotic
arbovirus. journal of general virology. 2007: 88, 2363-2377
70.
O. Schwartz, M. L. Albert. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. nature reviews
microbiology. 2010: 8, 7, 491-500
71.
B. D. Pandey, B. Neupane, K. Pandey, M. M. N. Tun, K. Morita. Detection of chikungunya virus
in Nepal. American journal of tropical medicine and hygiene. 2015: 93, 4, 697-700
72.
S. B. Halsted. Dengue vaccine development: a 75% solution? lancet. 2012: 1535-1536
73.
B. C. Zeichner, M. Debboun. The lethal ovitrap: a response to the resurgence of dengue and
chikungunya. US army medical department journal. 2011: 4-11
74.
WHO/SEARO 2011. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and
dengue haemorrhagic fever (revised and expanded edition). India: world health organization,
regional office for South East Asia
75.
A. Mohan. Chikungunya fever: clinical manifestations and management. Indian journal of
medical research. 2006: 124, 471-474
76.
S. B. Halstead. Reappearance of chikungunya, formerly called dengue, in the Americas.
emerging infectious diseases journal. 2015: 21
77.
S. C. Weaver, N. L. Forrester. Chikungunya: evolutionary history and recent epidemic spread.
antiviral research. 2015: 120, 32-39
78.
A. D. LaBeaud, F. Bashir, C. H. King. Measuring the burden of arboviral diseases: the spectrum
of morbidity and mortality from four prevalent infections. population health metrics. 2011: 9, 1
79.
R. Abdelnabi, J. Neyts, L. Delang. Towards antivirals against chikungunya virus. antiviral
research. 2015: 121, 59-68
26
80.
S. B. Pun. Dengue: an emerging disease in Nepal. journal of Nepal medical association. 2011:
51, 203-208
81.
A. Rayamajhi, s. Nightingale, N. K. Bhatta, R. Singh, E. Ledger, K. P. Bista, P. Lewthwaite, C.
Mahaseth, L. Turtle, J. S. Robinson, S. R. Galbraith, M. Wnek, B. W. Johnson, B. Faragher, M.
J Griffiths, R. Solomon. A preliminary randomized double blind placebo-controlled trial of
intravenous immunoglobulin for Japanese encephalitis in Nepal. plos one. 2015
82.
D. E. Impoinvil, T. Solomon, W. W. Schluter, A. Rayamajhi, R. P. Bichha, G. Shalya, et al. The
spatial heterogeneity between Japanese encephalitis incidence distribution and environmental
variables in Nepal. plos one. 2011: 6
83.
M. J. Bockarie, E. M. Pedersen, G. B. White, E. Michael. Role of vector control in the global
program to eliminate lymphatic filariasis. annual review of entomology. 2009: 469-487
84.
T. Solomon, N. M. Dung, R. Kneen, M. Gainsborough, D. W. Vaughn, V. T. Khanh. Japanese
encephalitis. journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. 2000: 68, 4, 405-415
85.
R. T. Johnson, D. S. Burke, M. Elwell, C. J. Leake, A. Nisalak, C. H. Hoke, et al. Japanese
encephalitis immunocytochemical studies of viral antigen and inflammatory cells in fatal cases.
annals of neurology. 1985: 18, 5, 567-573
86.
A. Rayamajhi, R. Singh, R. Prasad, B. Khanal, S. Singhi. Clinico-laboratory profile and outcome
of Japanese encephalitis in Nepali children. annals of tropical pediatrics. 2006: 26, 4, 293-301
87.
WHO, 2003. WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable
diseases. Geneva: world health organization
88.
T. F. Wierzba, P. Ghimire, S. Malla, M. K. Banerjee, S. Shrestha, B. Khanal, T. R. Sedai, R. V.
Gibbons. Laboratory-based Japanese encephalitis surveillance in Nepal and the implications for
a national immunization strategy. American journal of tropical medicine and hygiene. 2008:
1002-1006
89.
G. L. Campbell, S. L. Hills, M. Fischer, J. A. Jacobson, C. H. Hoke, J. M. Hombach, A. A.
Marfin, T. Solomon, T. F. Tsai, V. D. Tsu, A. S. Ginsburg. Estimated global incidence of
Japanese encephalitis: a systemic review. bulletin of the world health organization. 2011
90.
M. B. Bista, M. K. Banerjee, S. H. Shin, J. B. Tandan, M. H. Kim, Y. M. Sohn, et al. Efficacy of
single-dose SA 14-14-2 vaccine against Japanese encephalitis: a case control study. lancet.
2001: 358, 9284, 791-795
91.
Y. M. Sohn. Japanese encephalitis immunization in South Korea; past, present and future.
emerging infectious disease 2000: 6, 17-24
92.
WHO, 2011. World health organization country office for Nepal. national immunization
programme: routine immunization
93.
IPCC 2001. Climate change 2001: impacts, adaptation and vulnerability. contribution of working
group II to the third assessment report of the intergovernmental panel on climate change.
Cambridge, UK. 1-32
94.
B. P. Gupta, S. Singh, R. Kurmi, R. Malla, E. Sreekumar, K. Das Manandhar. Re-emergence of
dengue virus serotype 2 strains in the 2013 outbreak in Nepal. Indian journal of medical
research. 2015: 1-6
27
95.
M. Yasuno, R. J. Tonn. A study of biting habits of Aedes aegypti in Bangkok, Thailand. bulletin
of the world health organization 1970: 319-325
96.
M. J. Nelson, L. S. Self, C. P. Pant, S. Usman. Diurnal periodicity of attraction to human bait of
Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) in Jakarta, Indonesia. journal of medical entomology. 1978:
504-510
97.
B. D. Pandey, K. Morita, S. R. Khanal, et al. Dengue Virus, Nepal. emerging infectious
diseases. 2008: 514-515
98.
D. J. Guhler. Dengue and dengue hemorrhagic fever. clinical microbiology reviews. 1998, 480496
99.
S. Malla, G. D. Thakur, S. K. Shrestha, M. K. Banjeree, L. B. Thapa, et al. Identification of all
dengue serotypes in Nepal. emerging infectious disease. 2008: 1669-1670
100. M-Y. Kim, Y-S. Jang, M-S. Yang, T-G. Kim. high expression of consensus dengue virus
envelope glycoprotein domain III using a viral expression system in tobacco. plant cell tissue
and organ culture. 2015: 122, 445-451
101. W. M. Wahala, A. A. Kraus, L. B. Haymore, M. A. Accavitti-Loper, A. M. de Silva. Dengue virus
neutralization by human immune sera, role of envelope protein domain III-reactive antibody.
virology. 2009: 15, 103-113
102. WHO, 1997. dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva: world
health organization
103. S. Malla, P. Ghimmire, S. Dumre, S. P. Khanal, B. K. Subedi, T. F. Wierzba. A first report of
dengue fever cases in Nepal. health action in Nepal: health newsletter. 2005
104. B. L. Innis, A. Nisalak, S. Nimmannitya, S. Kusalerdchariya, V.Chongswasdi, S. Suntayakorn, P.
Puttisri, C. H. Hoke. An enzyme-linked immunosorbent assay to characterize dengue infections
where dengue and Japanese encephalitis co-circulate. American journal of tropical medicine
and hygiene. 1989: 418-427
105. O. J. Brady, P. W. Gething, S. Bhatt, J. P. Messina, J. S. Brownstein, et al. Refining the global
spatial limits of dengue virus transmission by evidence-based consensus. plos neglected
tropical diseases. 2012: 6, e1760
106. WHO, 2009. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: world
health organization
107. S. Bhatt, P. W. Gething, O. J. Brady, et al. The global distribution and burden of dengue. nature.
2013: 496, 504-507
108. B. D. Pandey, S. K. Rai, K. Morita, I. Kurane. First case of dengue virus infection in Nepal.
Nepal medical college journal. 2004: 6, 157-159
109. B. Devkota. Effectiveness of essential health care services delivery in Nepal. journal of Nepal
health research council. 2010: 6, 13, 74-83
110. WHO and TDR. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, WHO,
Geneva, Switzerland, 2009
111. P. Tripathi, R. Kumar, S. Tripathi, J. J. Tambe, V. Venkatesh. Descriptive epidemiology of
dengue transmission in Uttar Pradesh. Indian pediatrics. 2008: 315-318
28
112. I. Gautam, A. KC, R. Tuladhar, B. Pandrey, A. Tamrakar, et al. Container preference of the
Asian tiger mosquito (Aedes albopictus) in Kathmandu and Lalitpur districts of Nepal. journal of
natural history museum. 2012: 181-193
113. F. Shuaib, D. Todd, D. Camphell-Stennett, J. Ehiri, P. E. Jolly. Knowledge, attitudes and
practices regarding dengue infection in Westmoreland, Jamaica. West Indian medicine journal.
2010: 139-146
114. C. Glenton, I. B. Scheel, S. Pradhan, S. Lewin, S. Hodgins, V. Shrestha. The female community
health volunteer programme in Nepal: decision makers' perceptions of volunteerism, payment
and other incentives. social science and medicine. 2010: 70, 12, 1920-1927
115. M. J. Dutta, I. Basnyat. The radio communication project in Nepal: a culture-centered approach
to participation. health education and behaviour. 2008: 35, 4, 442-454
116. M. Boulay, J. D. Storey, S. Sood. Indirect exposure to a family planning mass media campaign
in Nepal. journal of health communication. 2002: 7, 5, 379-399
117. A. Itrat, A. Khan, S. Javaid, M. Kamal, H. Khan, et al. Knowledge, awareness and practices
regarding dengue fever among the adult population of dengue hit cosmopolitan. plos one. 2008:
3, e2620
118. C. W. Morin, A. C. Comrie, K. Ernst. Climate and dengue transmission: evidence and
implications. environmental health perspectives. 2013: 19, 2, 1264-1272
119. W. A. Hawley. The biology of Aedes albopictus. journal of the American mosquito control
association supplement. 1988: 1, 1-39
120. M. Dhimal, I. Gautam, G. Baral, B. Pandey, K. B. Karki. Zika virus: yet another emerging threat
to Nepal. journal of Nepal health research council. 2015: 13, 31, 248-251
29