1.1.2. gedrag en gezondheid
advertisement
Hoofdstuk 1: Situering van de gezondheidspsychologie * rood is enkel bij h 1 = info uit een sv van vorig jaar die wij niet hebben gezien :p 1.1 Wat is gezondheid veranderde opvattingen over gezondheid de laatste jaren psychologie : vroeger geestelijke, nu ook somatische 1.1. Ontwikkelingen in de gezondheidszorg Ontstaan GP ~ ontwikkelingen in de geneeskunde en de gezondheidszorg Tot ’60 : vooral bestrijding van infectieziekten Voor persoonlijkheid, emoties, cognities of gedrag van patiënt was in jaren ’60 geen plaats Na WOII chronische ziekten, kanker, diabetes,... vaak multifactoriëel bepaald (psychosociale factoren, leefstijl, gedrag,…) patiënt moet ermee leren leven Gezondheidspsychologen kunnen vanuit een biopsychosociaal gezondheidsmodel een bijdrage leveren door enerzijds de determinanten van gezondheid en ziekte te identificeren en te zonderzoeken en anderzijds zorg te dragen voor praktische toepassingen vna de onderzoeksbevindingen aandacht voor ‘kwaliteit van leven’ evaluatie niet alleen obv therapeutische werking, bijwerkingen ook: wat is een aanvaardbare KVL ? nieuwe gezondheidsbedreigingen toegenomen vergrijzing, langere levensverwachting (dementie, herseninfarct,..) 1 toename lichamelijke aandoeningen zonder organische ziekteverklaring (invaliderend) ( burnout, CVS, fibromyalgie, whiplash,...) beslissingen van mensen (mbt gezondheid, gedrag) (willen) veranderen van gedrag bezoek huisarts zich houden aan doktersvoorschriften het al dan niet laten uitvoeren van preventieve screening = belangrijk voor het succes van medische interventies! 1.1.1 Modellen van gezondheid en ziekte biomedisch model gericht op het bestrijden van ziekten veroorzaakt door externe ziekteverwekkers (zoals bacteriën en virussen) ook aandacht voor genetische dispositie patiënt : slachtoffer van externe omstandigheden > passief ondergaan behandeling emoties, cognities en het gedrag van de patiënt werden als nietrelevant beschouwd Negeren van de persoonlijke en culturele verschillen tussen mensen ! lichaam en geest : 2 gescheiden entiteiten (lichamelijke ziekte kon wel consequenties hebben voor het welbevinden, maar niet omgekeerd!) biopsychosociaal model een uitbreiding van het medisch model veel lichamelijke klachten niet biomedisch te verklaren Iedereen heeft unuieke en persoonlijke reactie’s op « ziekten » psychologische en sociale invloeden kunnen bijdrage aan de biologische en biomedische verklaringen van en inzichten in de beleving van gezondheid en ziekte. psychosociale factoren van belang bij etiologie en behandeling van ziekte (stressrijke situaties, gedrag, cognities : aanpassing ziekte, leefstijl veranderen, therapietrouw) 2 besef: multidisciplinaire aanpak nodig! (ook de GP) 1.1.2. gedrag en gezondheid • Ontstaan GP verbonden met: de ontwikkelingen in de geneeskunde en de gezondheidszorg − van infectieziekten naar chronische ziekten • IF : hygiëne (preventie), antibiotica • CZ : vaak multifactoriëel bepaald psychosociale factoren, leefstijl, gedrag,… leren ermee leven > aandacht voor psychosociale factoren en gedrag (preventie en behandeling) • Gezondheid - ‘geschiktheid om te werken’ − Artsen: ‘geschiktheid om te werken/ aannemen van de ziekterol’ − Momenteel ook omgekeerd : ‘effecten van werk(omstandigheden) op de gezondheid’ • − Aandacht voor ‘kwaliteit van leven’ − Evaluatie niet alleen o.b.v. therapeutische werking , bijwerkingen − Ook : wat is een aanvaardbare KVL Nieuwe gezondheidsbedreigingen − Toegenomen vergrijzing − Toename lichamelijke aandoeningen zonder organische ziekteverklaring (invaliderend) • Patiënten worden mondiger − Willen mee beslissen − Negatieve gevolgen van behandelingen > alternatieve geneeskunde 1.2. perspectieven op gezondheid (individuele, culturele, leeftijdsgerelateerde) 1.2.1. lekentheorieën gezondheid – ziekte • Het begrip ‘gezondheid’ ifv gezondheidstoestand − Populatie ernstig zieken (Bauman) • Een overwegend gevoel van welzijn 3 − • • De afwezigheid van symptomen • Handelingen waartoe een persoon in staat is Gezonde personen : gezondheidsgedrag ‘Gezondheid’ i.f.v. de leeftijd − Ouderen : melding van gezondheidsproblemen − Jongeren : gezondheidsgedrag − Blaxter: diverse categorieën van gezondheid − niet ziek - lichamelijke fitheid en vitaliteit − bezitting - psychosociaal welzijn − gedrag - functie > GH is meer dan iets lichamelijks (psychosociaal welzijn) 3 dimensies van GH (Westerse cultuur) (cfr. biopsychosociaal model) • De subjectieve beoordeling van GH − Via vergelijking met anderen referentiegroep? (betere – slechtere GH) >GH is een relatieve staat van zijn. − Elke beroepengroep in de GZ geeft een ander accent aan GH Definitie van gezondheid door WHO (1947) “Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn en niet alleen de afwezigheid van ziekte”. • Iedereen heeft recht op een positieve situatie • 1978 WHO : wereldwijde strategie voor GH voor iedereen in 2000 • In vele landen : beleidsdocumenten over GH ! Relatie GH - gedrag • De Vlaamse gezondheidsdoelstellingen (1998) > specifieke, meetbare, algemeen aanvaarde doelstellingen > met realisatietermijn !accenten binnen het preventief Ghbeleid − Infectieziekten en vaccinatie − Borstkankeropsporing 4 − Tabak, alcohol en drugs − Ongevallen in de privésfeer − Voeding en beweging − Depressie en zelfdoding 1.2.2. Crossculturele perspectieven op GH ‘normale GH’ verschilt van cultuur tot cultuur + afhankelijk van het economische, politieke en culturele klimaat van het tijdperk • Zwangerschap : gemedicaliseerd in het Westen, in derde wereld niet een medisch maar natuurlijk proces • Kijk op gedragingen i.f.v. tijdperk, bv. Roken • Definitie ‘normaal-ziek’ : consequenties > gevolgen bv. Terugbetaling • Westen : lichaam,geest en ‘de ziel’ vaak apart benadert Afrikaanse landen : integratie van de 3 elementen 1.2.3. levensduur, ouder worden • Kijk op gezondheid ook bepaald door de leeftijd • Ontwikkelingspsychologie beschrijving van het ziekteconcept doorheen de diverse ontwikkelingsfasen 1.3. Wat is gezondheidspychologie Psychosomatisch geneeskunde en gP (aanvulling) • voorloper van de GP • psychodynamisch perspectief, begin 19e E • onbewuste conflicten grondslag voor gezondheidsklachten • relatie persoonlijkheid en de ziekte • onderscheid echte psychosomatische ziekten en andere ziekten • stressonderzoek en ontw. psycho-immunologie > onderscheid niet langer houdbaar • − belang van het afweersysteem − belang van psychosociale factoren ‘biopsychosociale geneeskunde’ 5 • evolutie naar behavioristische benadering − ziekte als communicatiemiddel, als coping − ziekte(gedrag) is aan en af te leren ! voor medisch onbegrepen aandoeningen bij klachten niet in overeenstemming • uitgangspunt van de gezondheidspsychologie: het biopsychosociaal model een geïntegreerde benadering voor de assessment van : • biologische/fysiologische • psychologische/gedragsmatige • sociale/omgevingsfactoren die bijdragen aan gezondheid en ziekte DEFINIERING GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE (aanvulling) • ontstaan eind jaren 70 vanuit sociale psychologie • definitie als zelfstandige divisie binnen de American Psychological Association • definitie naar Matarazzo (Maes) “een velddiscipline van de psychologie die zich richt op de somatische gezondheidszorg en die een wetenschappelijke en professionele bijdrage levert tot de studie en de begeleiding van gezondheids- en ziektegedrag en van hulpverlenend gedrag in verband met lichamelijke gezondheid en ziekte” • Belangrijke uitgangspunten • Relatie tussen gedrag en lichamelijke gezondheid en ziekte (vs. Geestelijke GZ) • Ziekte en gezondheid wordt niet benaderd vanuit de sfeer van het abnormale, psychopathologische gedrag (vs. klinische psychologie) • Niet alleen gericht op ziektegedrag, ook op Ghgedrag (preventie, diagnose en behandeling) • Een zelfstandige deeldiscipline van de psychologie (vs. Een medische hulpwetenschap : medische psychologie) • Belangrijke doelstelling van de GP • De bevordering en de instandhouding van GH 6 • Het verbeteren van de systemen voor Gezondheidszorg en gezondheidsbeleid • De preventie en de behandeling van ziekte • De oorzaken van ziekten bijvoorbeeld risciofactoren en kwetsbaarheid 1.3.1 Verband tussen psychologie en gezondheid • GP is ontstaan uit verschillende terreinen binnen de sociale wetenschappen (modellen en theorieën uit o.a. sociale, klinische en cognitieve psychologie, het behaviorisme) • GP wordt momenteel gecombineerd met diverse andere wetenschappen (GHwetenschappen, sociale wetenschappen, geneeskunde ) > multidisciplinair team • Verschilpunten met andere disciplines • Medische psychologie • Gebaseerd op het medisch model ‘normale ‘gezondheid herstellen • Gezondheid en ziekte vanuit biologische basis bekeken (GP : een holistischere benadering) • Medische hulpwetenschap (GP: zelfstandige deeldiscipline) Psychosomatische geneeskunde (huidige) • Houdt zich bezig met gemengde psychologische, sociale en biologische verklaringen van ziekten • Ziekten die hier bestudeerd worden, worden vaak ‘psychofysiologisch’ genoemd. > psychologische factoren zijn van invloed op deze zieken Gedragsgeneeskunde • Een interdisciplinair gebied • Gebruikmakend van diverse gedragsweten-schappen (psychologie, sociologie, gezondheids-onderwijs,...) • Ontstond ongeveer samen met GP (1970) 7 • Focus op de ontwikkeling en integratie van gedragsmatige en biomedische kennis en technieken, relevant voor ziekte en gezondheid • Toepassing van behavioristische principes op preventie, behandeling, revalidatie Medische sociologie • Benadert GH en ziekte o.b.v. verschillen in sociale factoren • Er wordt een brede benadering van het individu gehanteerd bv. rol van familie, verwantschap, cultuur Kritische gezondheidspsychologie • Vaak geuite kritiek op GP : te individualistisch GP houdt zich te weinig bezig met sociale aspecten. (mensen zijn sociale wezens met onderlinge interacties, levend in een bepaalde cultuur, tijdperk) • Opkomende academische discipline • Meer aandacht voor context en cultuur • Het ‘biopsychosociaal’ wordt niet meer bekeken als bestaande uit 3 aparte elementen. De drie onderdelen zijn volledig geïntegreerd. 1.2. definiëring GP ontstaan eind jaren 70 vanuit sociale psychologie definitie als zelfstandige divisie binnen de American Psychological Association definitie van Matarazzo “een velddiscipline van de psychologie die zich richt op de somatische gezondheidszorg en die een wetenschappelijke en professionele bijdrage levert tot de studie en de begeleiding van gezondheids- en ziektegedrag en van hulpverlenend gedrag in verband met lichamelijke gezondheid en ziekte” 8 !! Het gaat niet om de geestelijke gezondheidszorg, maar om de relatie tussen gedrag en lichamelijke gezondheid/ziekte!! > geen benadering van ziekte-en gezondheidsgedrag vanuit het abnormale, psychopathologisch gedrag !! niet alleen gericht op ziekte- maar ook op gezondheidsgedrag!! > belang van preventie : bevorderen van gezondheid = even belangrijk als diagnose en behandelen van lichamelijke ziekte ! !! een zelfstandige deeldiscipline van de psychologie, geen medische hulpwetenschap!! > de GP heeft als studieobject het gedrag definitie vinck “de richting in de psychologie die zich buigt over de rol van het gedrag bij het instandhouden, bevorderen en herwinnen van lichamelijke klachten” 9 HOOFDSTUK 5 : MODELLEN VOOR HET VOORSPELLEN VAN GEZONDHEIDSGEDRAG 1. Invloeden op gezondheidsgedrag 1. Persoonlijkheidskenmerken 2. Sociale normen, familie en vrienden 3. Attitudes 4. Risicoperceptie en onrealistisch optimisme 5. Doelstellingen en motivatie voor gedrag 6. Self-efficacy 7. Mensen zijn inconsequent 2. Modellen voor gezondheidsgedrag 1. Gedragsverandering 3. Continue modellen van gedragsverandering 1. Het health belief model 2. De theory of reasoned action de theory of planned behaviour 4. Modellen van gefaseerde gedragsverandering 1. Het transtheoretisch model (TTM) 2. Het model van het precaution adoption process model (PAPM) 3. De health action process approach (HAPA) 5.1. INVLOEDEN OP GEZONDHEID indeling voorspellende factoren voor Ghgedrag • • • Distaal (verder weg gelegen) − Bv. Sociaaleconomische status, geslacht, etniciteit, PHkenmerken − Moeilijker te veranderen : ‘statische factoren’ Proximaal (dichtbij) − Bv. Opvattingen, attitudes Proximale factoren kunnen de effecten van meer distale invloeden mediëren − Voorbeeld personen uit lagere socio-economische klasse (a) > meer roken, minder sporten en bewegen, … ( c) (distale invloed) 10 ? Waarom : waarden, normen, … (b)(proximaal) b mediëert tussen a en c • (een mediator is een variabele die tussen twee andere variabelen in staat/ versus moderator) Wat bepaalt ons gedrag? Determinanten van gedrag 5.1.1. PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN PHkenmerken : Karakterestieke gevoelens, denkwijzen en gedragingen die mensen van elkaar onderscheiden. vaak een relatie met GHgedrag bijv. persoonlijkheid voedingsgedrag • 3 factorenmodel van Eysenck − Extraversie − Neuroticisme − Psychoticisme • Big five (McCrae en Costaà − Neuroticisme negatief op gezondheidsgedrag − Extarversie − Openstaan voor ervaringen − Inschikkelijkheid − Nauwgezetheid positief op gezondheidsgedrag • Voorbeelden − ‘Openstaan’ als voorspellende factor voor voedingsgedrag • Gezonde bereidingswijze, geringe vlees- en vetconsumptie, meer vezels • Experimenteren met nieuwe soorten voedingsmiddelen − ‘nauwgezetheid’ en positief gezondheidsgedrag • Locus of control (intern – extern) MHLC (Wallston) multidimensional health locus of control − Intern: denken zelf invloed te hebben op gebeurtenissen. Hoge mate van beschermen van eigen gezondheid en zelfredzaamheid − − Extern/toeval: individu denkt dat zijn gezondheidstoestand wordt bepaalt door externe factoren zoals geluk en toeval. Gezaghebbende anderen: gezondheid wordt bepaald door handelingen van gezaghebbende anderen zoals een dokter. 11 De impact van deze dimensies op GH slechts relevant wanneer de persoon waarde hecht aan de eigen GH. ookal denken ze dan dat ze invloed hebben op hun gezondheid, toch zullen ze geen beschermend gedrag vertonen omdat ze hier geen waarde aan hechten. Interventies met als doel de vermeende controle over het gedrag te versterken zijn het effectiefst als ze worden gericht op mensen met een interne locus of control 5.1.2 SOCIALE NORMEN, FAMILIE EN VRIENDEN • • • • • • Invloed van cultuur, omgeving, dagdagelijkse leefwereld, groepen, subgroepen, individuen op je gedrag > leren door ervaringen, modelling ‘subjectieve sociale norm’ Voorbeeld − Alcoholgebruik : belang van ouders bij start, invloed van peers bij verdere ontwikkeling drankgebruik − Gedrag/attitudeverandering door infobron • Geloofwaardigheid en aantrekkelijkheid van infobron • De overeenkomst met de bron en zichzelf direct ( door ervaringen) – indirect (observaties en ervaringen van andere mensen) informatieprincipe – beloningsprincipe subjectieve norm (implicite of expliciete goedkeuring van mensen) sociale druk (‘reactance!) sociale steun : - informationele - emotionele - materiële reacties : acceptatie – inwilliging - weigering 5.1.3. ATTITUDES • • • • 1 component: affectieve evaluatie 2 componenten: onwaarneembare en stabiele dispositie of toestand van psychologische bereidheid die van invloed is op evaluatieve beoordeling. Het driecomponentenmodel − Cognitief − Emotioneel − Gedragsmatig (of intentioneel) Attitude : de manier waarop de p. denkt en voelt en zich gedraagt t.o.v. het attitudeobject 12 • Verschillende uiteenlopende soms tegenstrijdige attitudes t.o.v. een attitudeobject − Ambivalentie : gelijktijdige aanwezigheid va positieve en negatieve beoordeling van een attitudeobject. − Dissonantiereductie: t.g.v. cognitieve dissonantie: onaangename spaiing die ontstaat door kennis van feiten die strijdig zijn met eigen overtuiging of mening. Deze dissonantie weg werken= - reductie 5.1.4. RISICOPERCEPTIE EN ONREALISTISCH OPTIMISME • ‘ik loop zelf geen risico’ eigen risico wordt nauwelijks bepaald > risicovol of ongezond gedrag • Onrealistisch optimisme bij risicoperceptie o.a. door: − Vergelijkende bias voor optimisme − Perceptie van controle: opvatting verschil in individuele handelingen invloed heeft. − Steriotype beliefs − Gebrek aan persoonlijke ervaring − Denken dat het probleem zich zelden voordoet − Onwaarschijnlijk dat het probleem zich in de toekomst zal voordoen als het zich in het verleden niet heeft voorgedaan. 5.1.5. DOELSTELLINGEN EN MOTIVATIE VOOR GEDRAG • Sociale cognitietheorie (Bandura) Gedrag wordt aangestuurd door resultaatsverwachtingen en doelstellingen! zelfregualtietheorie: Mensen handelen op zodanige wijze dat gewenste resultaten worden verkregen en ongewenste worden gereduceerd. ! Een bepaald (on)gezondheidsgedrag kan vele redenen hebben. > interventies om ongezond gedrag te reduceren moeten rekening houden met d doelstellingen van dit gedrag voor de betrokkenen. 5 functies van coping die aan gezondheidsgedrag zijn gerelateerd: - Probleemoplossing Zich beter voelen Vermijding Rustpauze Preventie 5.1.6. ZELFREDZAAMHEID (SELF-EFFICACY) • • Geloof in eigen kunnen (van een handeling) ontstaan : - vroegere ervaringen - observatie van anderen 13 • • - overtuigingen door anderen - fysiologische informatie 3 dimensies : - moeilijkheid - generaliseerbaarheid - zekerheid Impact van succes/mislukken op SE 5.1.7. MENSEN ZIJN INCONSEQUENT • inconsequent Ghgedrag : mogelijke verklaring − GHgedragingen : externe factoren. − Houding tegenover GHgedrag variëert binnen en tussen individuen. − GHgedrag kan bij een individu door verwachtingen worden gemotiveerd. − Personen verschillen in doelstellingen en motivaties. − Motiverende factoren kunnen in de loop van de tijd veranderen. − Triggers en barrières voor gedrag worden door de context beïnvloed. 5.2. modellen voor gH-gedrag (ENKEL PPT’s (zonder aanvullingen boek)) (bijkomende info) het Alameda County onderzoek • Slaapt u gemiddeld 7 à 8 uur per 24 uur? • Gebruikt u dagelijks een ontbijt? • Houdt u een normaal lichaamsgewicht op peil? • Gebruikt U alleen maar voedsel tijdens de maaltijd? • Doet U minimaal 2x per week gedurende ½ u. aan sport? • Gebruikt u gemiddeld niet meer dan 3 glazen alcohol per dag? • Bent U een niet-roker? • resultaat levensverwachting 45-jarige mannen • score 6 à 7 : 78 jaar • socre 0 tot 3 : 67 jaar verschil van 7 j. voor vrouwen • Am. ministerie van Volksgezondheid : ½ v/d sterfte t.g.v. leefgewoonten • link leefgewoonten en hart-en vaatziekten, kanker, cara, ongevallen, diabetes • De meest verspreide naiëve modellen − Het tijdbom-model : angst inboezemen • Vb http://www.stoprokeninfo.nl/stoppen-met-roken-filmpjes • Geen rechtlijnig verband angst – aanvaarding boodschap, soms inhiberend • Psychologisch tijdsperspectief 10 j. • • − Lege vatenmodel : kennis leidt tot gedragsverandering cfr. Info over roken, 14 mensen zijn niet zo rationeel • − • Goliath model : de macht van de zender • Slechts korte termijneffect • Effect positieve versus negatieve benadering • Onderzoek van Milmoe ontwenningskuur voor alcoholverslaafden − • Belangrijke gezondheids-psychologische inzichten 1. Gedragsverandering is een proces a) een motivatiefase motiveren b) een initiële gedragsveranderingsfase vaardigheden c) een fase van gedragsbehoud consolideren ! kritiek op massamediale campagnes • 2. Bereikbare doelen t.g.v. de wet van de minste moeite hoe meer inspanningen, hoe moeilijker een gedragsverandering • initiatieven in natuurlijke omgeving • bereikbare doelen (vs. irrealistische doelen) • de weg aanreiken (stappenplan) • 3. Observeerbaar gedrag wordt door onderliggende mechanismen gecontroleerd. naiëve modellen gericht op oppervlaktegedrag onderliggende mechanismen (tijdelijke) effecten : toevalstreffer compensatie door ander ongezond gedrag • 4. Gedrag is het resultaat van een interactie tussen individu en omgeving • interventies gericht op gedrags-verandering bv. fitness- en stressmanagementprogramma’s • + maatregelen ingrijpend op systeemof omgevingsfactoren bv. stressoren elimineren in arbeidssituatie 15 5.3. continue modellen van gedragsverandering 5.3.1. het Health Belief Model (HBM) • Gedrag is een functie van meerdere factoren : • de bedreiging die een persoon ervaart − waargenomen kans (onrealistisch optimisme) − waargenomen ernst − demografische factoren • de cues to action (intern – extern) • de afweging van de effectiviteit • barrières van alternatieve gedragingen • • toepassingen – verklaringen − geen massale deelname preventieve acties − therapieontrouw • kritiek mensen reageren niet altijd zo rationeel 5.3.2. de theory of reasoned action • • • • • gedrag wordt bepaald door de intentie de intentie wordt bepaald door: • de attitude • de beliefs • de evaluatie meten : - positief / negatief - semantische differentiaal - voor- en nadelen + evaluatie − de subjectieve norm • normative beliefs • motivation to comply meten : - rechtstreeks - normative beliefs+motivation kritiek op het model − de intentie voorspelt niet steeds het gedrag − te undirectioneel − enkel voor gedrag onder individuele controle • de theory of planned behavior • • Beperkingen van het model Voorspellende waarde van de variabelen is voor gedrag beduidend kleiner dan voor de 16 intentie. >additionele variabelen die de variantie van intentie en daaropvolgend gedrag verklaren Affectieve + gerelateerd aan het planningsproces − Morele normen − Geanticipeerde spijt − Zelfidentiteit − Intentie tot implementatie − Aannamen omtrent zelfredzaamheid 5.4. modellen van gefaseerde gedragsverandering 5.4.1. het transtheoretisch model (ttm) • • zes stadia − de precontemplatiefase − de contemplatiefase − de preparatiefase − de actiefase − de consolidatiefase − de eindfase (>6 maanden) (< 6 maanden) (binnen de maand) (0 – 6 maanden) (6maanden –5 jaar) • 10 veranderingsprocessen • de ervaringsprocessen • bewustwording • emotionele beroering • zelf-reëvaluatie • omgevings-reëvaluatie • sociale bevrijding • • de gedragsprocessen • tegenconditionering • stimuluscontrole • contingentiemanagement • zelfbevrijding • sociale steun • de gedragsprocessen • tegenconditionering • stimuluscontrole • contingentiemanagement • zelfbevrijding • sociale steun • • OEFENING 1. Ik zeg tegen mezelf dat ik van sigaretten af kan blijven, als ik er maar moeite voor doe 2. Ik overweeg het idee dat roken schadelijk is voor andere mensen. 3. Ik doe iets anders dan roken als ik me wil ontspannen. 4. Ik ben teleurgesteld in mezelf door mijn afhankelijkheid van roken. 17 5. Het valt mij op dat in openbare gebouwen aparte rokersruimten zijn. 6. Ik denk na over informatie die ik heb gehoord over stoppen met roken. 7. Als ik problemen heb met roken heb ik iemand op wie ik kan rekenen. • de precontemplatiefase (>6maanden) • gebrek aan kennis − proces : bewustwording • gebrek aan motivatie: - ongemotiveerden - weerstand − niet confronteren − hermotiveren : luisteren, empathie, vragen stellen − processen : - emotionele beroering - omgevingsreëvaluatie − de contemplatiefase (< 6maanden) • afwegen van voor-nadelen van gedragsverandering • voordelen > nadelen (gezond gedrag) + nadelen> voordelen (ongezond gedrag) • beïnvloeden van attitudes • proces : zelf-reëvaluatie − verduidelijken van waarden − rolmodellen − visualisatietechnieken • ! de chronische contemplatie − de preparatiefase (< 1 maand) • hindernissen + barrières • processen − zelfbevrijding − sociale bevrijding − de actiefase (verandering< 6 maanden) • concreet plan voor verandering • goede doelstellingen : - specifiek - realistisch doch uitdagend - flexibel • processen − tegenconditionering − stimuluscontrole − contingentiemanagement − sociale steun • self-efficacy !!! onstabiele fase • de consolidatiefase (6 maanden – 5 jaar) • drie situaties met verhoogde kans op terugval − situaties van emotioneel onbehagen − positieve situaties − momenten van hevig verlangen • processen 18 − − − sociale steun contingentiemanagement sociale bevrijdingsacties • • • • • de eindfase (> 5 jaar ) geen enkel verlangen naar het oude gedrag sterke self-efficacy voor velen een niet te bereiken ideaal terugval • terugval is een regel, geen uitzondering • een persoon dient te leren uit een terugval • verandering kost tijd en inspanning • een éénmalige terugval is geen volledige • bespreek op voorhand de mogelijke terugval • één misstap leidt niet automatisch tot een volledige terugval • attitude , sociale invloed en SE • 5.4.2. Het precaution adoption process (PAPM) het model voor initiëren van voorzorgsmaatregelen • • • Model van Weinstein PAPM : meer aandacht naar pré-handelingsfasen • 5.4.3. de health action process approach (HAPA) procesmodel voor gezondheidsactie • Van intentie naar gedrag • Belang van zelfredzaamheid en actieplannen • Proces bestaande uit tenminste − een pré-intentionele motivatiefase − een postintentionele volitiefase • Samenvatting • GHgedrag : vele proximale en distale factoren • Continue modellen (bv. HBM) > Belang van sociale en cognitieve factoren bij voorspellen van intentie en handelen • Gefaseerde modellen (bv. TTM) > Inzicht in veranderingsprocessen • Vermeende kwetsbaarheid en zelfredzaamheid (self-efficacy) : belangrijke voorspellers voor verandering • • Nieuw : focus op het functioneren van het brein in relatie tot (gezondheids)gedrag • Invloed cognitie (cfr modellen) op gedrag blijkt beperkt. • Veel van ons gedrag wordt beïnvloed door de omgeving en vervolgens automatisch omgezet in gedrag. ! Hierbij speelt het emotiecentrum in de hersenen, de amygdalae, een belangrijke rol in de 19 aansturing van de HPA-as, het autonoom zenuwstelsel en ons gedrag >>>> toekomst : nieuwe modellen voor GHgedrag (niet alleen cognitief, maar een synthese van erfelijkheid, omgeving, cognitie en emotie) Hoofdstuk 15 Pijn 20 inhoud 1. De pijnbeleving 1. Typen pijn 2. De prevalentie van pijn 3. Leven met pijn 2. Biologische modellen 3. Een psycho-biologische theorie over pijn 4. Toekomstige inzichten in pijn : de neuromatrix 1. inhoud Psychologische invloeden op pijn (15.2.3.) 5. Mensen helpen omgaan met pijn 1. Het meten van pijn 2. Acute pijn 3. Chronische pijn 4. pijnklinieken 15.1. de pijnbeleving • Functioneel (wel onplezierig) − waarschuwing potentiële lichamelijke beschadiging > Reflexmatige reactie bij het ervaren van pijn oorzaak vermijden / pijn verminderen − Signaal begin van een ziekte (symptoom) patiënten met CUIP (congenital universal insensitivity to pain) overlijden meestal op jong • Destructief (en problematisch) bij lange duur − Ten gevolge van chronische aandoening − Na lichamelijke beschadiging soms nog aanwezig aanwezig (cfr. Fantoompijn) 15.1.1. typen pijn : acute en chronische pijn • definitie chronische pijn − vaak beginnend als Acute pijn die niet over gaat. • 2 brede typen van deze pijn : 1) met duidelijke oorzaak bijv. Reumatoïde artritis 2) zonder duidelijke oorzaak bijv. rugpijn − langer dan 3 tot 6 maanden − langer dan de prognose vooropstelde − 2 groepen van chronische pijn : • Chronishe, goedaardige pijn : er wordt een langdurige pijn van constante hevigheid ervaren. 21 • Chronische progressieve pijn: pijn wordt heviger omdat de ziekte verergerd bijv. reumatoïde artritis. chronisch benigne pijn, idiopatisch pijnsyndroom, chronisch onhandelbare pijnsyndroom, chronisch pijnsyndroom (CPS) • acute pijn • Éénmalig (bv. kiespijn, baring) (tot zolang weefselbeschadiging genezen is) • Recidiverend (bv. migraine) (herhaalde periodes van acute pijn) 3 demensies van pijn o Type pijn: stekend, kloppende, brandend, … o Hevigheid: ongemakkelijkonhoudbaar o Patroon: korte duur, tussenpozen, constant • acute en chronische pijn verschillen • inzake therapeutische maatregelen • snelle, effectieve behandeling acute pijn • neurofysiologische veranderingen • psychologische distantie • angst versus depressie • reacties autonoom zenuwstelsel 15.1.2. de prevalentie van pijn • Belangrijkste reden voor artsbezoek • 40% van de bezoeken aan eerstelijnsgezondheidszorg • 21% van een steekproef van patiënten die arts bezochten hadden gedurende langer dan 6 maanden pijn • 80% meldde dat hun lichamelijk functioneren daardoor beperkt was • Kosten : lichamelijk, psychologisch, economisch • Directe kosten aan de gezondheidszorg • Indirecte kosten : ziekteverzuim, productieverlies… Ouderen vaker dan jongeren Gescheiden mensen vaker dan gehuwden Mensen met een baan met hoge mate van lichamelijke inspanningen vaker dan zittend beroep. 15.1.3. Leven met pijn • Ernstig effect op patiënt en omgeving mogelijk • Verhindering van deelname aan lichamelijke of sociale activiteiten 22 • • Invloed op financiële situatie werkeloos doordat men door de pijn het werk niet meer kan uitvoeren; gezondheidskosten • Depressie • Pijn als symptoom van depressie • Depressie als gevolg van pijn • Wederkerige relatie tussen depressie en pijn: depressiefactiviteiten beperken om pijn te minimaliseren te weinig activiteit stijvere spieren en gewrichten meer pijn nog minder activiteiten = CYCLUS Pijn gaat mogelijks gepaard met voordelen 3 soorten van ‘winst’ of beloning : • Primaire (intrapersoonlijke) winst bv. Niet naar school, klus niet moeten doen • Secundaire (interpersoonlijke) winst bv. Sympathie verwerven, verzorgd worden, gezinshomeostase • Tertaire winst bv. Partner voelt zich opnieuw belangrijk om te helpen Deze « voordelen » versterken de aanzet tot de cyclus om minder activiteiten te doen en hierdoor kunnen nog meer klachten ontstaan (door stijve spieren en gewrichten en minder spiermassa) 5 nadelen als gevolg van een dergelijke omgeving : • • • • • Dramatisering van klachten Nier meer gebruiken van ene bepaald lichaamsdeel als gevolg van inactiviteit Misbruik van middelen (medicatie) Afhankelijk van anderen als gevolg van aangeleerde hulpeloosheid en belemerd gebruik van persoonlijke vaardigheden voor coping Invaliditeit als gevolg van inactiviteit. 15.2. van biologische modellen naar de psycho-biologische theorie • Doorheen geschiedenis : diverse opvattingen − Aristoteles : een emotie − Epictetus : een cognitie − Descartes : een reflexmatige respons van de geest De specificiteitstheorie (Von Frey) • Pijnreceptoren die bij activering een sensorische ervaring van pijn doen ontstaan. • Volgens Von Frey zijn er 3 typen zenuwen : 23 1. Voor aanraking 2. Voor warmte 3. Voor pijn • • • pijn : een direct gevolg van weefselbeschadiging pijnwaarneming ~ weefselbeschadiging toepassingen : bv. Zenuwblokkades De patroontheorie (Weddel, Sinclair) de poorttheorie (Melzack , Wall) gate control theory men ervaart pijn wanneer een zenuwprikkel een bepaalde drempel overschrijdt. • drie dimensies − de sensorisch-discriminatieve (fysieke prikkeling > patroon van zenuwimpulsen) − de motivationeel-affectieve (gemoedstoestand) − de cognitief-evaluatieve (de leergeschiedenis) factoren die de poort openen • fysieke − uitgebreidheid van het letsel − gevoeligheid CZS − onaangepast activiteitsniveau • affectieve − depressie − angst − agressie • cognitieve − aandacht voor pijn − verveling − negatieve attitude factoren die de poort sluiten • fysieke − medicatie − tegenstimulatie 24 − aangepast activiteitsniveau • affectieve − ontspanning − positieve emoties − kalmte • cognitieve − afleiding − engagement in activiteiten − positieve attitude Bespreking • de specificiteitsopvatting − toepassingen, bv. zenuwblokkades − acute pijn • de patroontheorie − recidieven − heftige pijnreacties − pijnwaarneming = sensorisch • de poorttheorie − variëteit aan psycho-sociale factoren − ‘onvoldoende empirisch onderbouwd’ 3 typen onderzoeksresultaten die deze biologische theorieen in twijfel trekken : 1. Pijn in afwezigheid van pijnreceptoren Mensen met fatoompijn 2. Pijnreceptoren die geen pijn registreren Mensen met CUIP voelen geen pijn ondanks dat de zenuwbanen voor pijn goed intact zijn. 3. Psychologische invloeden op pijn 1) stemming en pijn: angst en depressie doen pijntoleeantie verminderen 2) Aandacht en pijn: Wanneer je je op de pijn concentreert voelt deze intenser aan 3) Cognities en pijn: Verwachtingen van toe- of afname van pijn kunnen zichzelf waarmaken. 15.2.3. psychologische invloeden op pijn 3 belangrijkste psychologische factoren van invloed op pijn − Stemming − Aandacht − cognities 25 15.2.3.1. stemming en pijn • Algemeen − Stemming beïnvloedt de perceptie van pijn − Pijn beïnvloedt de stemming • Diverse onderzoeken − Onderzoek van Fisher en Johnston (1996) Patiënten met pijn in onderrug • stemmingsinductie » ½ praten over nare aspecten van de aandoening » ½ praten over positievere aspecten ervan • • • − Voor + na procedure: tas met zoveel mogelijk pakken rijst Instructie : zolang vasthouden tot het te pijnlijk wordt Resultaat voor /na » Groep nare ervaringen presteren minder goed » Groep ‘positieve’ konden gewicht langer vasthouden Onderzoek van Moldofsky en Chester (1970) Patiënten met gewrichtspijnen (wederzijdse relatie pijn/stemming) • 1 maand,2 x per dag meten van pijn en stemming • Resultaat » Een groep met toename van angst/woede, voorafgaandelijk aan de pijn > verslechtering van stemming leidt tot verhoogde pijnbeleving » Een groep met toename van depressie na een periode van verhoogde pijn >toename van pijn leidt tot verslechtering van stemming 15.2.3.2. aandacht en pijn • Algemeen − Concentratie op pijn verhoogt de pijn − afleiding vermindert de pijngewaarwording • Illustraties − Blessures tijdens sporten, gevecht − Verminkende religieuze rituelen bv. - Vruchtbaarheidsritueel in noorden van India - Traditionele zonnedans van bepaalde inheemse Amerikaanse stammen − Onderzoek van James en Hardardottir (2002) De koudedruktest (onderarm in ijskoud water) • Afleiding versus aandacht » ½ concentratie op een computertaak (afleiding) » ½ concentratie op pijngewaarwording 26 • • Resultaat » Afleiding : meer pijn verdragen, minder snel de arm uit het water verwijderen Aandachtbias als verklaring voor het al dan niet ontwikkelen van chronische pijn uit acute pijn − Vlaeyen (1995) − Focus op verschillende pijntjes en kwaaltjes > zichzelf meer en meer gaan controleren op pijngewaarwordingen, er op attent zijn > als teken van een achterliggend probleem zien > toenemende invalidering en chronische pijn Onderzoek van Dehghani, Sharpe en Nicholas (2003) de dot-probe taak > mensen met chronische pijn hebben meer aandacht voor woorden i.v.m.sensorische pijnbeleving (versus neutrale woorden, woorden m.b.t. emotionele of gedragsmatige gevolgen) > idem voor personen met angst voor pijn 15.2.3.3. COGNITIES en pijn Gedachten hebben op de pijnbeleving : • Attributies over de oorzaak van de pijn • Aannamen over het vermogen de pijn te verdragen • Aannamen over het vermogen de pijn te beheersen • Verwachtingen over pijnstilling het placebo-effect Causale attributies • Cassell (1982) afhankelijk van de toegeschreven oorzaak is een sterker opiaat nodig om de pijn te bestrijden (Ischias versus kanker) • • Walsh en Radcliffe (2002) : attributie chronisch lager rugpijn bepaalt bereidheid tot deelname aan programma voor lichaamsbeweging • Beschadiging wervelkolom : minder bereid • Psychologisch factoren : meer bereid Idee omtrent het vermogen om pijn te verdragen of om met pijn om te gaan > Personen die denken goed pijn te verdragen en er denken goed mee te kunnen omgaan lijken dit ook gewoon te doe 27 • Pijn beheersen Personen die zich in staat voelen hun pijn te beheersen lijken minder pijn te voelen • Onderzoek van Van den Hout, Vlaeyen, Peters (2000) • Gezonde deelnemers voorafgaandelijk aan koude druktest 1. Opdracht met feedback van sterke mate van controle 2. Een geringe mate van controle 3. Geen feedback (opdracht niet pijngerelateerd) • • • Resultaat : personen uit conditie 1 tolereerden de koude druktest significant langer dan personen uit 2 en 3 Onderzoek van Fisher en Johnston (zie eerder: chronische pijnpatiënten, zakken rijst) • Controle verhogen of verlagen 1. Verhogen : praten over situatie waarin ze controle hadden over de pijn 2. Verlagen : praten over periode waarin ze weinig controle hadden over de pijn • Resultaat personen in de groep met verhoogde controle (1) konden gewicht langer optillen Verwachtingen over de potentiële pijnverlichting hebben invloed op pijnbeleving • Placebo-effect bv. Onderzoek van Fine, Roberts, Gillette (1994) placebo-injectie bij patiënten met chronische pijn in onderrug >alle deelnemers melden significante afname van pijn vanaf 15 min. tot 1 u. na de injectie, effect bleef max. gedurende enkele dagen • Personen die financiële compensatie aanvragen voor een bepaald soort letsel melden waarschijnlijk meer pijn en een sterkere mate van invalidering 15.3. psycho-biologische theorie (gate control theory) nader bekeken • pijn wordt bepaald door 2 processen − Pijnreceptoren in huid en organen > info naar reeks van poorten (gates) > zenuwen langs ruggenmerg geven info door naar pijncentra in de hersenen − bij lichamelijke beschadiging: ervaren van gerelateerde cognities en emoties > activering van zenuwvezels : info vanuit hersenen langs ruggenmerg naar de poort waar pijnsignalen het ruggenmerg binnenkomen. 28 • Intensiteit van de pijn afhankelijk van de mate van activatie van de 2 systemen − Activering van de sensorische zenuwen (tussen plaats van pijn en ruggenmerg) > poort wordt geopend. ! Activatie van zenuwen naar pijncentra > gewaarwording wordt als pijn herkend − cfr. Biologische theorieën Emotionele en cognitieve factoren activeren routes naar omlaag > poort wordt geopend/gesloten Openen bij concentratie of angst ; sluiten bij klamerende of afleidende gedachten ! activatie van zenuwen naar pijncentra > neurale impulsen naar de hersenen worden bevorderd/belemmerd > pijnbeleving wordt vermeerderd/verminderd Intensiteit van pijn: een functie van de 2 processen (soms concurrerend, soms complementair) • Soorten zenuwen − Nociceptoren • Geleiden de pijngewaarwording vanaf de plaats van verwonding naar poort in ruggenmerg • Drie typen » A-deltavezels (type I en II) - Lichte aanraking, mechanische en thermische prikkels - Info over kortdurende, scherpe pijn - Heel sterke schadelijke prikkels (potentiële of feitelijke weefselbeschadiging - Ervaring is van korte duur » Polymodale C-vezels - Geleiden traag - Info over doffe, kloppende pijn, gedurende langere tijd gevoeld (polymodaal: reagerend op meerdere types prikkels) 29 » • • Belangrijk verschil tussen A-deltavezels en polymodale C-vezels : geleiden info met verschillende snelheid > reactie op verwondingen bestaat uit 2 fasen - Scherpe pijn (A-deltavezels) - Chronische kloppende pijn (polymodale C-vezels) » A- bèta-vezels Geleiden ook tactiele info, meestal in relatie tot zachte aanraking Leveren info die bij het ruggenmerg concurreert met A-delta- en polymodale C-vezels Werkwijze bij het oplopen van een verwonding » A-deltaverzels worden eerst geactiveerd (pijnsignaal) scherpe pijn » wrijven op de plaats A-bèta-vezels worden geactiveerdsturen “zachte” prikkels doorminder pijn > geleiden info sneller dan C-vezels deze info bereikt de hersenen sneller dan de C-vezels >vermindert de mate van activering die door de C-vezels alleen zou bereikt zijn A-bètavezels sluiten de poort A-delta en C-vezels openen de poort » Geleiden de info naar gebieden in het ruggenmerg ‘de substantia gelatinosa’ (in wervelkolom: dorsale hoorns van het ruggenmerg) > zenuwimpulsen veroorzaken afgifte van de stof P > door de stof P worden de T-vezels geactiveerd (transmissievezels) − T-vezels • Geleiden de pijngewaarwording naar de hersenen • Info van de A-deltavezels naar de thalamus en verder naar de cortex > planning en handelingen om zich van de bron van de pijn te verwijderen • Info van de C-vezels naar limbisch systeem, hypothalamus en autonome zenuwstelsel » Limbisch systeem : emotionele inhoud aan de pijnbeleving 30 » Hypothalamus : reguleert activiteit autonome ZS − Reticulospinale vezels • Deze zenuwbanen sturen de neurale info van de hersenen via het ruggenmerg omlaag naar het spinale poortmechanisme > Deze impulsen leiden tot afgifte van verschillende stoffen in de substantia gelatinosa (en de hersenen) De belangrijkste zijn de edorfinen (lichaamseigen opiaten) > sluiten de poort (de hevigheid v/dpijn die wordt gevoeld, verzwakt) De afgifte van endorfinen wordt echter ook beïnvloed door een aantal andere factoren Het zich concentreren op de pijn catastroferen Emotionele en cognitieve factoren (optimisme, kalmte : meer endorfinen = poort sluiten versus angst, woede, depressie : minder endorfinen Lichamelijke factoren (ontspanning : meer endorfinen) * zie afbeelding p. 427 15.4 De neuromatrix • • Gate control theory kan geen fantoompijn verklaren 1999 Melzack : neuromatrix • Neuromatrix = een groot, wijdverbreid netwerk van neuronen waardoor de thalamus, hersenschors en het limbisch systeem in de hersenen zijn verbonden. verwerkt en integreert samenhangende informatie over pijn. Deze info vormen een neurosignature. De neurosignature heeft twee elementen: 1) De matrix lichaam-zelf verwerkt en integreert binnenkomende sensorische en emotionele info. 2) de handelingsneuromatrix: ontwikkelt gedragsmatige reacties op deze netwerken. Zie p 428 Fatoompijn? De neuromatrix denkt dat deze ledematen er nog zijn en nog kunnen bewegen. Wanneer er signaal word gestuurd om deze te bewegen gaat dat niet, daarom wordt er een sterker signaal gestuurd, dit signaal word als pijn waargenomen. • Nog relatief nieuw pas onlangs empirisch onderzocht 15.5 helpen omgaan met pijn • Situering 31 • Acute pijn • Eerstelijnszorg : farmacologische behandeling • Tweedelijns : psychologische interventies voor mensen met langdurige pijn, angstige patienten en/of wanneer pijnstillers te weinig effect hebben • Chronische pijn • belang van psychologische interventies (ifv gebruik pijnstillers, KVL ) 15.5.1 Meten van pijn • Lineaire numerieke schaal O (geen pijn) tot 10(0) (de hevigste pijn) • Snel toepasbaar • veel gebruikt in klinische settings • “moeilijk om pijn in getal uit te drukken” • Een reeks bijvoeglijke naamwoorden pijn neemt toe in sterkte (bv. Licht, storend, ondraaglijk) • gemakkelijker in te vullen voor patiënten • Patiënten plaatsen zich meestal in het midden (minder gevoelig voor subtiele verschillen in pijn) ! Alleen focus op de pijngewaarwording Pijn is multidimensionaal pijnbeleving, sensorische gewaarwording, emotionele, cognitieve en gedragsmatige reacties,…) Er zijn verschillende vormen van pijn bepaald door verschillende factoren: » » » » Type pijn: bijv. kloppend, pijnscheuten, stekend, … Emotionele reactie op de pijn: vermoeiend, beangstigend, …. Intensiteit: schaal van geen pijn – ergst mogelijke pijn Tijdsduur: kort, voortdurend, fluctuerend • Vragenlijst van McGill (975 Melzack en Wall) − 3 dimensies van pijn • een sensorische dimensie • een affectieve dimensie • een evaluatieve dimensie − geschikt als gestandaardiseerd onderdeel bij anamnese 20 subschalen met 3 tot 4 pijnbeschrijvende adjectieven bv. kloppend opflikkerend scherp bonzend flitsend snijdend 32 barstend schietend messcherp per groepje het woord aangeven dat het meest van toepassing is. Indien er geen enkel van toepassing is: de groep overslaan 12 subschalen m.b.t. de sensorische modaliteiten 3 subschalen m.b.t. de affectieve dimensie • 2 VAS-schalen voor de pijn-op-dit-moment een minimum + maximum pijn • vragen omtrent localisatie, chronologie en uitbreiding van de pijn • • vragen omtrent de KVL vragen rond het gebruik van pijnstillers Aanvulling : het model van Loeser vier cirkels de samen pijn symboliseren • De nociceptie • de neurofysiologische transmissie v/d lichamelijke beschadiging naar de hersenen via pijnprikkels wat gebeurt er op het niveau v/h lichaam? Is er een letsel? • De pijngewaarwording • indien de prikkel sterk genoeg is, registreren de hersenen pijn • we ervaren pijn Wat voel je? Wat neem je waar? (knagende, stekende, prikkelende pijn,…) • De pijnbeleving • de individuele betekenistoekenning • het pijn ‘lijden’ 33 • • pijn als emotionele ervaring de pijngewaarwording zit geïntegreerd in al wat je voelt ‘De pijn ambeteert mij’ • Het pijngedrag • de communicatie over pijn aan de omgeving • gedrag waaraan je kan zien dat iemand pijn heeft (kreunen, zuchten, medische consumptie) • Turk en Okifuji suggereerden dat ook het pijngedrag kan worden gemeten door verschillende gedragingen te meten: • Verbaal/ vocalisaties bijv. zuchten, kreunen, klagen • Motorische gedragingen: bij. Grimassen, verstoorde gang, houding, hulp zoeken, trage gang • Medische hulpmiddelen: bijv. wandelstok, arts bezoeken • Functionele beperkingen: bijv. rusten, minder activiteit • pijn is een optelsom v/d 4 onderdelen • lichamelijke beschadiging • bewust worden van pijn in de hersenen • de beleving van pijn (psychologische kant) • de omgeving die mee het pijngedrag bepaalt de cirkels beïnvloeden mekaar verschillende benaderingen (bv arts-patiënt) • • 15.5.2. acute pijn • Uitgangspunten • Gemakkelijk aan te leren procedures • Nadruk ligt meestal op : • Controlegevoel over pijnbeleving en medische ingreep verhogen (door de patiënt aangestuurde pijnbestrijding) • Aanleren van copingvaardigheden, incl. voor afleiding en ontspanning • Hypnose • Controle: • Patiënt heeft soms veel angst omdat hij geen controle heeft • hij zal pijn overdrijven en de verplegers lastig vallen • door de patiënt aangestuurde pijnbestrijding: de patient kan zelf bepalen hoeveel pijnstillers hij via een infuus krijgt toegediend (met bepaalde limiet) Afleiding • focussen op de pijn maakt de pijn erger afleiding vermindert de pijn 34 • • • • Callaghan en Li( 2002) Vrouwen die hysterectomie ondergingen techniek aanleren voor afleiden van angstige gedachten > minder melding van pijn > minder psychisch lijden na operatie Gerichte afleiding is veel effectiever dan proberen de pijn negeren Fauerbach et al zeiden dat het aanleren van een afleidingstechniek enkel mogelijk was als de patient zich actief concentreerde op iets anders dan de pijn ipv gewoon niet aan de pijn te denken onderzoek p 432 Ontspanning Spieren leren ontspannen in gehele lichaam en nabij de plaats van de pijn • Vermindering van spierspanning draagt bij tot vermindering van de pijnbeleving • Ontspanning als vorm van afleiding (plezierige beelden) • Concentratie nodig voor ontspanning (bv. op lichamelijke gewaarwordingen) leidt af van de pijn • Ontspanning bevordert de afgifte van endorfinenhebben directe invloed op de pijnbeleving. uit onderzoek : ontspanningstechnieken verminderen het pijnniveau en het lijden bij postoperatieve pijn • Hypnose procedure waarbij zorgverstrekker suggereert dan een patiënt veranderingen ondervindt van gewaarwordingen, percepties, gedachten of gedrag • een groot effect op acute pijn • Kan pijn na een operatie verminderen • het lichamelijk herstel van patiënten bevorderen • Ginandes, Brooks, Sando et.al. (2003) wondgenezing na een borstoperatie 1. Gewone zorg 2. Ongestructureerde ondersteuning van therapeut 3. Hypnose (ondermeer “stel je voor dat je wond goed geneest”) >minder pijn en betere wondgenezing na 1 en 7 weken 15.5.3. chronische pijn • • Overzicht • Behavioristische interventies • Cognitief-behavioristische interventies • Ontspanning en biofeedback Behavioristische interventies (gebaseerd op operante conditionering) 35 • • Fordyce Basisprincipe • pijn uit zich door pijngedrag 1. verbaal (praten over pijn) 2. vocaal (kreunen, huilen) • 3. niet-verbale gedragingen (mimiek, houding, medicatie) pijngedrag ontstaat niet enkel door echte pijn maar ook door regulatie (wijze waarop mensen het pijngedrag reageren) We kunnen pijn van anderen dus niet echt begrijpen maar enkel het pijngedrag waarnemen. 3 vormen van bekrachtiging v. pijngedrag 1. positieve bekrachtiging 2. negatieve bekrachtiging 3. niet bekrachtigen van gezond gedrag positieve bekrachtiging = pijngedrag levert een gunstigere situatie op ‘secundaire en tertiaire ziektewinst’ Negatieve bekrachtiging (vermijdingsleren) • vermijden van direct met de pijn samenhangende gebeurtenissen > activiteiten vaak overgenomen door anderen v • vermijden van stressgerelateerde gebeurtenissen (verantwoordelijkheden/activiteiten die spanning kunnen oproepen) pijngedrag kan door conflictvermijding spanningen wegnemen (bv arbeidsongeschikt omwille van rugklachten) gezond gedrag wordt niet bekrachtigd • de overtuiging van omgeving : schadelijk • omgeving wil verantwoordelijkheden niet meer afstaan ! Pijngedrag niet langer belonen ! Niet-pijngerelateerd adaptief gedrag bekrachtigen Doel van behavioristische interventies: verminderen van invaliditeit door verandering van de omgevingsfactoren die van invloed zijn op het pijngedrag. voorbeeld - Bekrachtigen van lichaamsbeweging Ontzeggen van aandacht of andere beloningen waaruit bij pijngedrag Verstrekken van pijnstillers op vaste tijdstippen, i.p.v. als reactie op gedrag Cognitief-behavioristische interventies 36 − − − − Focus op de rol van cognities (nota : bij behavioristische programma’s kunnen de cognities ook indirect veranderen ‘ik kan het aan’) 3 doelstellingen • Patiënten leren geloven dat de problemen te behandelen zijn, een gevoel geven dat ze met hun pijn kunnen omgaan • Patiënten inzicht verschaffen in de wijze waarop negatieve, catastrofale gedachten bijdragen tot pijnvermeerdering • Patiënten helpen om een effectieve en adaptieve wijze van denken, voelen en gedrag te ontwikkelen Het in kaart brengen van maladaptieve gedachten (gesprekken, dagboekregistratie,…) Het ontwikkelen van adaptieve gedachten Bv. Zelfspraak , zelfinstructietraining • focus op mogelijkheden om met pijn om te gaan • vnl. toegepast in stressinoculatietraining stressor wordt herhaaldelijk opgeroepen + onderverdeeld in fasen • • • • patiënt wordt geleerd om positieve en bekrachtigende uitdrukkingen t.o.v. zichzelf te geven voorbereidingsfase ‘Je kan best een goed plan bedenken om met deze stressor om te gaan’ confrontatiefase ‘Ontspan je, het lukt’. kritiek fase ‘Houden zo, het gaat prima’. afsluitende fase ‘Dit heb je goed gedaan’. Ontspanning en biofeedback − Ontspanning • het gehele lichaam • Specifieke spiergroepen (bv. voorhoofd, rug) − Onderzoek van Turk : algehele ontspanning voor de behandeling van rugpijn • Bij vele patiënten was de rugpijn afgenomen • Bij een kleine subgroep was de pijn verergerd » konden de meeste van hun spieren ontspannen » Konden de specifieke spieren in de rug niet ontspannen ! Belang van biofeedback − Biofeedback 37 • • • • • • • Technieken van biofeedback » Electromyografische biofeedback (EMG) Het meten van de zwakke elektrische stroom die met spieractiviteit gepaard gaat (elektroden op de huid boven de spieren die bijdragen aan de pijn) » Galvanische huidreactie Het meten van de algehele spanning in het lichaam door subtiele veranderingen in vocht (zweet), meestal in de handen » Thermische biofeedback Hoofdpijn kan worden verlicht door de huid te verwarmen. De huidtemperatuur wordt gemeten door een thermistor (meestal aan de bovenkant van de vinger) Veranderingen aanbrengen (ontspanning, verhoog temperatuur vinger) op basis van auditieve of visuele feedback » Auditieve feedback bv. Lager toon bij ontspanning » Visuele feedback bv. Indicator verplaatst zich op een schaal Behandeling van chronische hoofdpijn » EMG bij spanningshoofdpijn » Thermische biofeedback bij migraine spiertonus houdingsbewustzijn Ademhaling + ontspanning bewegings-en lichaamsbewustzijn Westers 15.5.4. pijnklinieken • • • • John Bonica University of Washington, Seatlle oud-militairen met chronische pijn basisidee − acute en chronische pijn verschillen − interdisciplinaire samenwerking verschillende invalshoeken Week 1 • Welkom, introductie en gang van zaken • Filosofie pijnverlichting • Wat is chronische pijn? - beantwoorden van vragen 38 • Inleiding tot oefeningen - zitten en staan • Tempo bepalen van alledaagse activiteiten • De stressreactie en inleiding tot middenrifademhaling Week 2 • Herhaling tempo bepalen • Doelstelling en werkplan • Inleiding tot oefeningen - liggen • Zitten en stoelen • Inleiding tot strekken en ontspannen • Video-opnamen van patiënten die oefeningen doen als vergelijkingsmateriaal met de patiënten aan het einde van het programma Week 3 • Hoe pijn werkt: de gate control theory over pijn • Hoe pijn werkt: zenuwbanen pijn • Gedachten en gevoelens omtrent pijn • Oefeningen • Strekken en ontspannen • Werkplannen Week 4 • Aanbevelingen medicatiegebruik voor chronische pijn • Communicatie en relaties • Lezing afgewogen perspectief pijnmanagement • Oefeningen • Inleiding tot geestelijke ontspanning • Werkplannen Week 5 • Tillen en buigen • Het reguleren van alledaagse activiteiten • Seksuele relaties • De voordelen van lichaamsbeweging • Oefeningen • Geestelijke ontspanning • Werkplannen Week 6 • Inleiding tot fitness en fitnessapparatuur • Lezing arts: medicatie, behandelingen en chirurgie voor chronische pijn, slapen en bedden / houdingen om de pijn te verlichten • Werkplannen • Ontspanning Week 7 • Opflakkeringen en terugvallen • Nuttige slaapgewoonten 39 • • • Video-opnamen van oefeningen en vergelijking met het begin van de cursus Inleiding tot korte ontspanningstechnieken Bespreken van de vorderingen en doelen stellen voor vervolgsessies Hoofdstuk 10 : Stress, gezondheid en ziekte inhoud 1. Concepten van stress 1. Stress als stimulus 1. Theorie life events 2. Dagelijkse beslommeringen, kleine irritaties 3. Castrofale gebeurtenissen 2. Stress als interactie 2. Typen stress 1. Stress en verlies van hulpmiddelen 2. Acute stress 40 3. Chronische stress 3. Stress als fysiologische reacties (biologisch perspectief) 4. Verband tussen stress en ziekten 10.1. concepten van stress • • “druk op het werk, thuis, in vrijetijdsbesteding” Distress – eustress − Distress : negatieve reactie v/d persoon op een teveel aan stressoren − Eustress :de goede variant van stress • Onderzoek stress : − Als stimulus of gebeurtenis buiten het individu − Als psychologische interactie tussen stimulus en cognitieve/emotionele kenmerken v/h individu − Als lichamelijke/biologische reactie 10.1.1. Stress als stimulus • stress is een stimulus • input van stress : stressoren − Life events − Dagdaaglijkse beslommeringen • output : stress leidt tot ineenstorting van het organisme LIFE EVENTS • Ingrijpende gebeurtenissen (-/+) > vragen een aanpassing > stressbeleving • Thomas Holmes en Richard Rahe (1967) − de Social Readjustment Rating Scale (43) − voorkomen vaak leeftijdsgebonden − hoe meer life events, hoe meer kans op ziekte en ongeval − specifieke gebeurtenissen na elkaar kunnen elkaar beïnvloeden • 5000 p. : vragen om een lijst van stressvolle gebeurtenissen te maken 43 veel genoemde gebeurtenissen • 400 mensen rangschikken ze (mate van verstoring die de gebeurtenis veroorzaakte) 41 − − Middelste waarde : huwelijk (500) Ontwikkeling schaal van 0 -100 • selectie uit de social Readjustment Rating Scale • LVS (gedurende de voorbije 2 jaar) en kans op ziekte (dan <150) − 300 : : + 80% kans op ziekte − 200-299 : + 50% − 150-199 : + 33% • Definiëring Holmes en Masuda : − − − 150 tot 199 LVS : lichte levenscrisis 200-299 : matige levenscrisis > 300 : grote levenscrisis • voorbeeld Voetbalspelers met een score >300 • • Is de samenleving nu stresserender? Duidelijke punten van kritiek − Retrospectieve beoordeling: deelnemers die ziek waren gevraagd te vermelden of ze voorafgaand aan het ontstaan al dan niet een life event hadden meegemaakt • bij onderzoek met prospectief opzicht is de relatie ziekte – lief event veel zwakker − Leeftijd van de ppn heeft veel invloed op het al dan niet meegemaakt hebben van verschillende life-events − Sommige life-events komen bijna niet voor − Sommige gebeurtenissen zijn sterk met elkaar vervlochten − Sommige zijn ambivalent en vaag − Ze gaan ervan uit dat alle mensen ongeveer dezelfde beoordeling geven aan gebeurtenissen • doch belangrijk uitgangspunt, idee Dagelijkse beslommeringen • ‘irritante, frustrerende, beangstigende eisen die in enige mate kenmerkend zijn voor dagelijkse interacties met de omgeving’ • life events veroorzaken niet altijd stress > afhankelijk van de beoordeling van de persoon > gedeeltelijk afhankelijk van kleine irritaties • Lazarus : − life events vooral impact op lange termijn − kleine ongemakken : vooral op korte termijn • life events beïnvloeden gezondheid vaak indirect 42 Traumatische gebeurtenissen (zie OOK 10.2.2) • ontstaan : een levensbedreigende gebeurtenis waar de de p. met afschuw, angst of verlammende hulpeloosheid op reageert • kan verschillende oorzaken hebben • gaan gepaard met een alarmreactie Het lichaam reageert met (structurele) stress (=PTSS : posttraumatische stress stoornis) • symptomen PTSS − het herbeleven van de traumatische gebeurtenis − het vermijden van de traumatische situatie − een aanhoudende verhoging van arousal gevolgen − vooreerst voor het persoonlijk welbevinden − later ook voor de lichamelijke weerbaarheid (aantasting van het immuunsysteem) • 10.1.2. stress als interactie • • • belang van de appraisal Richard Lazarus het cognitieve transactionele stressmodel Stress is een gevolg van een interactie tussen − De externe of interne gebeurtenis (stressor) − De interne of externe hulpmiddelen waarover iemand beschikt ! cognitieve en motivationele variabelen ! proces van beoordeling : primair/secundair (>een nieuwe of veranderende omgeving) • Stressvolle films Tribale initiatie met genitale verminking 4 inleidingen (groepen) − Intellectuele beschrijving van de rituelen > afstandelijke reactie − Pijn wordt gebagatelliseerd, enthousiasme ! > ontkenningsreactie − Nadruk op pijn en trauma − Geen informatie Fysiologische arousal (stressniveau) 1+2 < 3 Primaire beoordelingsprocessen 43 • 3 typen van mogelijke stressoren − Die schade berokkenen (schade heeft al plaatsgevonden : verlies/mislukking) − Die een bedreiging vormen (verwachting van toekomstige schade) − Die een uitdaging vormen (kans voor persoonlijke groei niet schadelijk, niet bedreigend, uitdagend = goedaardige gebeurtenissen (geen verdere actie) versus negatieve beoordeling > fysiologische reacties secundaire beoordelingsprocessen = Beoordeling van de − Hulpmiddelen • Intern (bv. Kracht, vastberadenheid) • Extern (bv. Sociale ondersteuning, geld) − Het vermogen om met de stressor om te gaan coping ! Stress : vermeende schade of bedreiging hoog versus vermeende vermogen tot coping gering • Voorbeelden: examen: ik ken het niet, ik ga buizen: bedreiging + geen hulpmiddelen = stress • Ik kan misschien slagen als ik kan afkijken: Probleem + hulpmiddelen = minder stress Belangrijk dat stress als een dynamisch proces wordt bekeken! Aanvullingen op het model • primaire beoordeling bestaat uit 2 achtereen-volgende processen (Smith) − Motivationele relevantie (mate waarin de gebeurtenis als relevant wordt beschouwd vr huidige doelstellingen/verplichtingen) − Motivationele congruentie mate waarin de situatie als congruent met de huidige doelstellingen wordt beschouwd) > kans op stress hoog : relevantie hoog congruentie laag • Secundaire beoordeling bestaat uit 4 (Smith) of 3 (Lazarus) beoordelingen 44 − Interne/externe verantwoordelijkheid Toeschrijvan van de verantwoordelijkheid aan jezelf of een ander(woede, schuldgevoel, trots) − Vermogen tot probleemgerichte coping Verandering is mogelijk via instrumentele opties (als dat niet zo is : angst, nervositeit) Vermogen tot emotiegericht coping Verandering van emoties is mogelijk(als dat niet zo is : angst, nervositeit of droefheid) − Toekomstige verwachtingen situatie is veranderbaar (als dat niet zo is : droefheid) Lazarus : probleem+ emotiegerichte = vermogen tot coping 10.2. Typen Stress (zie hb.) • • • Stress en verlies van hulpmiddelen Acute stress − Rampen (zie traumatische gebeurtenissen) − Examenstress Chronische stress − beroepsstress 10.2.1. stress en verlies van hulpmiddelen • • • • • • Hobfoll (1989) : ‘model voor het bewaken van reserves’ − Personen spannen zich in om hulpmiddelen waaraan grote waarde wordt gehecht, te beschermen − Bv. rollen, voorwerpen, eigenschappen: gevoel van eigenwaarde, tijd, vaardigheden stress ontstaat bij − Dreigend of feitelijk verlies van hulpmiddelen (HM) − Het ontbreken van winst na investering in de HM Idee : HM zijn reëel en kwantificeerbaar ‘voor iedereen gelijk’ Idee : HM zijn reëel en kwantificeerbaar > minder de nadruk op individuele beoordelingen Kritiek − ‘verlies’ en ‘HM’ niet duidelijk omschreven − Hoe permanent moet verlies zijn voor iemand stress ervaart? Zijn de snelheid en omvang van verlies van belang? Is het verkrijgen van winst nooit stressvol? Natuurramp Een snelle en sterke uitputting van HM >> traumatische stressreacties 45 10.2.2. acute stress • • Rampen : zie traumatische gebeurtenissen Veel voorkomende acute stressoren EXAMENSTRESS − Hoge mate van stress belemmert het geheugen en de concentratie tijdens cognitieve activiteiten. • ‘t ligt op het puntje van mijn tong’ • Verkeerd lezen van duidelijk geformuleerde vragen > Een optimaal niveau van arousel is wenselijk Wet Van Yerkes-Dodson Wet van Yerkes-Dodson • geen of weinig stress > prestatieniveau laag • Stressniveau te hoog >grafiek klapt om prestatie vermindert • Omslagpunt bij eerder bij complexe taken − Invloed examenstress op gezondheid/ziekte indirecte invloed Examens van invloed op (on)gezond gedrag : roken, snoepen, alcohol, lichaamsbeweging directe invloed van invloed op lichamelijke functies zoals bloeddruk verlaging van het afweersysteem > examens leveren voor sommigen zo veel stress op dat de vatbaarheid voor ziekten erdoor verhoogtstress onderdrukt de werking van het afweerstelsel 10.2.3. chronische stress • BEROEPSSTRESS − Burnout : • gevolg van chronische langdurige werkstress • Gerelateerd aan de laatste fase van het GAS (General adaptation syndrom van Selye) • 3 Fases van burn-out: • Emotionele uitputting • Depersonalisatie • Verminderde persoonlijke prestaties Vooral bij mensen die een intermenselijke functie hebben bijv. verpleegsters 46 (ZIE VERVOLG CURSUS) − Verklaringen door theorieën over de aanpassingsgraad van de persoon aan de omgeving (draaglast versus draagkracht) (goodness-of-fit) voorbeeld : Job Demand Control (support) Model van Karasek en Theorell • Job demand control (support) model karasek en theorell taakeisen laag hoog B hoog sturings-mogelijkheden laag A • • • • • • model met 2 psychologische dimensies : − een toenemend risico op stressreacties (A) − een toenemende activiteit en instrinsieke motivatie (B) − internationaal bevestigd later door Karasek uitgebreid met 3e dimensie ‘sociale ondersteuning’(workplace social support) meest stressvol : hoge eisen-weinig invloed- weinig ondersteuning bedenkingen − empirisch onderzoek • bevestiging van de stresshypothese (diagonaal A) • activiteitshypothese nauwelijks onderzocht − de combinatie van taakeisen, sturingsmogelijkheden en sociale steun versus de drie componenten afzonderlijk − intrinsieke kenmerken van het werk zijn bepalend voor het welbevinden versus individuele verschillen tussen mensen (coping, beheersingsoriëntatie, type A/B,…) 10.3. stress als fysiologische reactie (HET biologisch perspectief) Stress heeft invloed op het lichaam en op ziekten. Dit staat in verband met dat mensen door stressoren worden belast. Cannon beschreef ‘catecholaminen’ als hormonen onder invloed van het sympathisch zenuwstelsel die arousel verhogen. Dit zorgt voor afgifte van epinefrine waardoor men energie krijgt voor een fight-or-flight reactie. • Selye (1936) introduceerde begrip stress 47 − gehospitaliseerde patiënten : dezelfde symptomen ‘een algemene reactie v/h lichaam op een aanval’ − experiment met laboratoriumratten : stressoren -> vergrote bijnieren, verkleinde lymfeklieren, bloedende maagzweren − “stress : de lichamelijke reactie” = het geheel van alle niet-specifieke reacties van het organisme. − stress : een syndroom van ziekteverschijnselen = het algemeen adaptatiesyndroom (3 ledig) • de herkenning van de bedreiging -> alarmfase fysiologische opwinding : het lichaam zet zich in om de bedreiging af te weren. − − − • • het weerstandsstadium Het lichaam probeert zich aan te passen aan de stressor ondanks eerdere pogingen in de acute en alarmfase Het lichaam blijft alert en opgewonden. Er komen voortdurend stresshormonen vrij. • het uitputtingsstadium Uitputting treedt op wanneer de stress te lang aanhoudt (weerstand beperkt in tijd) +omwille v. ineenstorting v. andere lichaamssystemen hier ontstaat kans op ziekten Stress : een actieve kortstondige reactie op een bedreiging Indien langdurig : schadelijk voor de gezondheid 2 begrippen − de stressor: stimulus die stress veroorzaakt − de stressrespons : de fysiologische reactie op de stressor Het autonoom zenuwstelsel: • bepaalt de vegetatieve functies • 2 subsystemen − het (ortho)sympathische systeem − het parasympathische systeem • fysiologische reacties op stress (mogelijk examenvraag) centraal zenuwstelsel 48 neocortex delen van het limbisch systeem via hypothalamus beïnvloeding van * het autonoom zenuwstelsel * het adrenomedulair systeem * het neuro-endocrien * het immuunsysteem stress veroorzaakt een activatie van het orthosympathisch systeem • stress activatie (ortho)sympathisch systeem • doel : actieve reactie op stressor • door actieve confrontatie (vechtreactie) • door een vluchtreactie = fight/flight reactie (Cannon) (vroeger nuttig, nu eerder nadelig) • activatie parasympathisch systeem • tegenovergesteld effect • doel : herstel van lichaamsfuncties opbouw van energiereserves • soms in acute stresstoestanden (bv plots bewustzijnsverlies) Het adrenomedulair systeem activeert het sympathisch zenuwstelsel fight/flight reactie dorsaal (thoracaal) ruggemerg het bijniermerg secretie van catecholamines in de bloedbaan (adrenaline, noradrenaline) effect : cfr activatie orthosympatisch systeem met 20 à 30 seconden latentietijd + langer effect • noradrenaline bij verhoogde waakzaamheid chronische stress : stijging + schommeling noradrenaline 49 • adrenaline : onvoorziene situaties acuut gevaar, angst Door deze activaties kunnen organen hun normale functie aanpassen om een adaptieve stressreactie te faciliteren, zelfs in situaties van langdurige stress Het neuro-endocrien systeem • CZS > neocortex > limbisch systeem > hypothalamus>neuro-endocrien systeem • de hypofyse laat het ACTH in bloedbaan los (adrenocorticotrope hormoon) • ACTH stimuleert • afscheiding van vetzuren • verbruik van glucose energie voor reactie op stressfactor - de bijnierschors (buitenste deel bijnier) afscheiding corticosteroïden = HET ALGEMEEN ADAPTATIESYNDROOM • Hans Selye (1956) • invloed langdurige stress op lichaam • stresserende situatie: = het organisme kan zich niet aanpassen • ontdekt bij proeven met ratten • GAS, general adaptation syndrome • een niet-specfieke lichaamsreactie • drie stadia DRIE STADIA • de alarmreactie − − − − • verhoging lichamelijke weerstand tegen stress bijniermerg scheidt (nor)adrenaline af hypofyse scheidt ACTH af > corticosteroïden vrij bij te sterke stress, kan het organisme sterven de weerstandsfase − hypofyse blijft ACTH afscheiden > bijnierschors geeft corticosteroïden vrij • stimuleert omzetting vetten en eiwitten in suikers > verhoging van de weerstand tegen stressfactor 50 • − − − − • Vertraagt groei van nieuw weefsel rondom wonde stopt de vorming van afweerstoffen onderdrukt de aanmaak van witte bloedcellen > vs. besmettingen voorkomen > vs. het genezingsproces bevorderen >> verhoogde kwetsbaarheid ziekte/verwondingen >> daling van de algemene weerstand na aantal dagen blootstelling : aanpassing bijnierschors (opbouw voorraad steroïden) + tweede stressfactor : hevige reactie veel stressgebonden ziekten in deze fase onderdrukking van lichaamreacties i.v.m. seksualiteit De uitputtingsfase − − stress blijft voortduren lichaamsmechanismen om het lichaam te beschermen (verlaagde activiteitsgraad) • sterke reductie van de voortplanting • sterk verminderde weerstand tegen ziekte GAS treedt op ongeacht bron van stress • • • • extern intern emotioneel GAS verklaart − de relatie tussen stress en ziekte − wanneer de gevaren van stress het grootst zijn Het IMMUUNSYSTEEM • stress > vele lichamelijke ziekten door aantasting immuunsysteem 51 • immuunsysteem : complex verdedigingssysteem tegen ‘lichaamsvreemde substanties’ die het lichaam binnendringen een ‘zesde zintuig’ voor vreemde indringers • psychoneuroimmunologie : stress kan het immuunsysteem (ten minste tijdelijk) aantasten! • onderzoek invloed van stress via proefdieren (bv. immobilisatie, rotatie, lawaai, electrische schokken, overbevolkte kooien,...) (acute stress) > verminderde activiteit van de immuuncellen • invloed chronische stress op proefdieren : minder duidelijk (soms habituatie t.o.v. de stress, toegenomen weerstand tegen kanker) • chronische stressoren bij mensen : immunosuppresieve gevolgen • stress tast het immuunsysteem (min. tijdelijk) aan! − vaker ziek worden/overlijden na overlijden van partner Barthrop : bloedstalen van weduwenaars/weduwes − NASA-astronauten, slechte slapers, studenten in examens, echtgescheiden vrouwen, verzorgers van een familielid met Alzheimer − hoe meer positieve ervaringen, hoe groter de aanmaak van antilichamen (en omgekeerd)! 10.4. Het verband tussen stress en ziekte 10.4.1. DE DIRECTE ROUTE • • (chronische) stress > verminderd afweersysteem> ziekte Complexe route, verschillende ziektes 52 10.4.2. DE INDIRECTE ROUTE • Gedragsmatige reacties op stress (roken, drinken, eetgewoonten, weinig bewegen = coping) maakt de persoon kwetsbaarder voor ziektes • Door bep. PHkenmerken hebben mensen een grotere kans op ziekte door de wijze waarop ze op stress reageren Stress kan symptomen teweegbrengen zoals nervositeit, slecht slapen, … Maar dat betekent nog niet dat iemand ziek is. • ! Niet alle ziekten worden veroorzaakt door stress. Er bestaat een zwakke relatie tussen stress en ziekte. 10.4.3. stress en de gezondheid van mantelzorgers • Aard, intensiteit, duur en frequentie van stresserende gebeurtenissen zijn van invloed op de aard en de omvang van de veranderingen van het afweersysteem. De eisen die de verzorging van chronisch zieken voor veel oudere mantelverzorgers (verzorgers van mensen met chronische aandoeningen) zijn stressvol > gevolgen voor hun afweersysteem bv. belemmerende wondgenezing langere ziekteperiodes (versus controlegroep) verminderende vorming van antistoffen na vaccinatie Bij jongere mantelzorgers : resultaten minder eenduidig. 10.4.4. stress en verkoudheid • blootstelling aan rhinovirussen in labosituatie resultaten − Vermeende stress − Negatief affect Waren een voorspellende factor voor infectiepercentage − − Meer chronisch negatieve levensgebeurtenissen Gebrekkige copingvaardigheden geen voorspellende factor voor infectie, wel voor de kans op ziekte onder de geïnfecteerden 53 10.4.5. stress en cardiovasculaire problemen • • • Rol van stress bij het ontstaan van aandoeningen van de kransvaten : ‘een bijdragende factor’ (De ‘werkelijke’ factor is steeds biomedisch.) Oorzaak van cardiovasculaire problemen = vernauwing van bloedvaten naar het hart. Stress zorg voor : − Toename van hartminuut volume Vernauwing van bloedvaten Hoge bloeddruk slagaders beschadigd − Verhoging van het vetgehalte in het bloed cholesterol Dichtslibben van slagaders − − Meer roken (risicofactor) Cardiovasculaire reactie tijdens stress (versnelde hartslag, verhoogde bloeddruk) > gevolgen voor bepaalde ziekteprocessen • Bv. arteriosclerose in de halsslagader ontstaan van de hartaanval zelf 10.4.6. stress en kanker • • • • Geen eenduidige onderzoeksresultaten Algemene consensus: geen duidelijk verband tussen stress en het ontstaan van kanker. Gemengde resultaten over de impact van stress en de recidive van kanker Vele resultaten wijzen op de impact van copingstijl (passieve) en stemming op de prognose van kanker (progressie, recidive, overlijden) 10.4.5. stress en darmaandoeningen • • Stress als verergerende factor bij prikkelbaardarm-syndroom Stress en inflammatoire darmziekte (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) > vroeger dacht men dat ze psychosomatisch waren > weinig bewijs dat stress een rol speelt bij het ontstaan van de ziekte 10.4.5. stress en HIV/AIDS • • • Hiv-virus is een traagwerkend retrovirus, kan pas jaren later Aids tot gevolg hebben Het leven met de ziekte is inherent stressvol Er zijn aanwijzingen dat stress een sterke rol speelt bij de progressie van de ziekte. Voornamelijk bij sterk modererende variabelen zoals depressie, sociale ondersteuning en copingvaardigheden 54 Hoofdstuk 11: omgaan met stress • inhoud 1. Stress en coping 2. Stress, persoonlijkheid en ziekte 3. Stress en cognities 4. Stress en emoties 5. Sociale ondersteuning en stress 55 stress vanuit een psychologisch perspectief stressor stressreactie 1 2 3 psychologische en sociale factoren (4) • Stressoren − Life events − Dagdagelijkse ongemakken − Traumatische ervaringen • Psychologische en sociale factoren = hfst 11 • Stressreacties − Lichamelijke reacties − Psychologische stressverschijnselen − Stress en ziekten Lichamelijke reacties − het lichaam verkeert in staat van verhoogde activatie > allerlei lichamelijke verschijnselen − • • sterke verschillen in : • de intensiteit van de lichamelijke reacties • het reactiepatroon op eenzelfde stressor hart − toename hartfrequentie − toename contractiesnelheid van het hart − afname variabiliteit van de hartfrequentie bloedvaten − stijging bovendruk in vaatstelsel − stijging onderdruk in vaatstelsel 56 • ademhaling − toename ademfrequentie − afname ademdiepte • huid/zweetklieren : toename zweetklieractiviteit • spieren : toename spierspanning • hormoonklieren : − toename adrenalineproduktie − toename van cortiscolproduktie Psychologische stressverschijnselen, gedragsreacties = veranderingen in de mentale functies en gevoelswereld belangrijkste psychologische : angst – en spanningsgevoelens aan een aantal zijn gedragscomponent verbonden o.i.v. stress kunnen leefgewoonten veranderen • gevoelens van angst • lusteloosheid • concentratiestoornissen • fixatie op details • snel geëmotioneerd • geïrriteerdheid • zich gespannen voelen • depressiviteit • apathie en berusting • geestelijke vermoeidheid • besluiteloosheid • ontevredenheid • vergeetachtigheid 57 • niet meer goed kunnen denken • slaapklachten • piekeren, ‘malen’ • vijandigheid en wrok • innerlijke verwardheid en onzekerheid • desinteresse • schaamte en schuldgevoelens • weinig zelfrespect • opvliegend gedrag • roken • rusteloos gedrag • paniekreacties • medicijnconsumptie • stotteren • cynisme plotse veranderingen in productiviteit • drinken • vluchtgedrag • fouten, ongelukken • veel klagen en zuchten • plotse veranderingen in bv. kleding en uiterlijk Stress en ziekte • (van stressverschijnselen naar stressgevolgen) stressverschijnselen > stressgevolgen > ziekte ziekten : - ontwikkeling vaak over lange periode - invloed erfelijkheid, persoonlijkheid, psychische ziekten 58 • overspanning, depressie oververmoeidheid, uitputting (burnout) • vaak + slaapklachten (inslapen) hart-en vaatziekten • verhoogde bloeddruk, coronaire hartziekten aantasting v/h lichamelijk afweersysteem • eenvoudige infectieziekten (griep, verkoudheid) • veel ernstigere verschijnselen : ontstekingen, kanker aandoeningen van het bewegingsapparaat • klachten over spieren en botten (ziekteverzuim!) 11.1. stress en coping 11.1.1. WAT IS ADAPTIEVE COPING? • 5 belangrijke functies van coping − Effect van schadelijke externe omstandigheden verminderen − Tolereren van, of zich aanpassen aan negatieve gebeurtenissen − Behouden van een positief zelfbeeld − Behouden van emotioneel evenwicht en verminderen van emotionele stress − Behouden van een bevredigende relatie met de omgeving/anderen >> Vormen van coping kunnen één of meerdere van deze functies vervullen • De aanpassing na de coping is niet altijd blijvend • omgaan met stress, stresshantering • Coping is in sterke mate afhankelijk van de context ; om effectief te zijn moet omgaan met stress fexibel zijn • diverse copingstrategieën − probleemgerichte coping -> cognitieve + gedragsmatige inspanningen om de stress te reduceren door de oorzaak v/h probleem aan te pakken 59 − emotiegerichte coping -> de inspanningen om de emotionele reacties op de stressvolle situatie onder controle te houden probleemgerichte coping niet noodzakelijk het meest adaptief (aangepast) probleemgerichte coping • vb. harder studeren, problemen op het werk bespreken met de baas, ander job zoeken • goede strategie bij controleerbare gebeurtenissende stressor moet veranderbaar of reguleerbaar zijn + de gebeurtenis moet belangrijk genoeg zijn • > wanneer men denkt de situatie te kunnen bedwingen > probleem te overweldigend : emotiegerichte coping • emotiegerichte coping • vb. zich flink houden, acceptatie, zich afreageren, roman lezen, joggen, teruggrijpen naar religie • als je geen controle hebt of te weinig hulpmiddelen voor de situatie • de onplezierige gevolgen van stress ontvluchten! de stressbron wordt niet aangepakt! • actieve versus passieve emotiegerichte coping • de twee belangrijkste strategieën : − het zich afsluiten (o.m. afleiding, onderdrukken van gedachten) − het zich openstellen, zich blootgeven : zie 11.4.2 • afleiding : oncontroleerbare situaties • onderdrukken van ongewenste gedachten − vaak paradoxaal effect − Vroege ontkenning positieve aanpassing − Voortdurende ontkenning slechtere overleving − experiment van Daniel Wegner (1994) 60 − • “denk niet aan een witte beer” -> terugkaatingseffect • “denk aan een kleine rode volkswagen telkens wanneer de verboden witte beer verschijnt.” -> terugkaatseffect verdwijnt. !!! belang van gerichte afleiding studie over de pijndrempel hand in ijskoud water • niet aan denken • aan je kamer denken >>> afleiding is een betere copingstrategie dan onderdrukking!!! − geheimen hebben + onderdrukken van emoties zijn ook lichamelijk belastend • experiment van Steve Cole (1996) 80 homoseksuelen uit LA, recentelijk besmet met HIV-virus, gedurende 9 jaar opgevolgd -> diegenen die niet openlijk voor hun seksuele voorkeur uitkwamen werden sneller ziek en stierven vroeger − Psychologische vorm van coping: Vechtlust • − Betere prognose en langere overleving wanhoop en hulpeloosheid • Slechtere overleving Bijgewerkt tot hier :p 11.1.2. stijlen van coping en strategieën voor coping • Categorieën: • Probleemgerichte versus emotiegerichte coping • Controlegericht (monitoring) versus vermijding (blunting) 61 • • Controlegericht : aandacht voor de bron van de stress + proberen het probleem op te lossen • Vermijding : minimaliseren van de dreiging van de stressor (soms emotiegericht, soms door ontwijking van de feitelijke situatie) Controlegerichte coping • • Preventief gedrag • Controlegerichte coping > meer preventief gedrag • Niet controlegericht > minder preventief gedrag vrouwen met kanker • Controlegericht : gevoelens van kwetsbaarheid, toegenomen psychisch lijden > contraproductief 11.1.3 functies van coping Waarom kiezen mensen voor een bepaalde coping? Houdt verband met : - de ervaringen met die vorm van coping - De geanticipeerde effecten van de copingreactie 11.2. stress, persoonlijkheid en ziekte • Verschillende modellen over de link tussen PH en GH − PH vormt soms een voorspellende factor voor het ontstaan van een ziekte bv. Type A-persoonlijkheid > hart-en vaatziekten − PH kan soms veranderen als gevolg van een ziekte bv. Depressie omwille van een chronische ziekte − Sommige Phtypes bevorderen ongezond gedrag> voorspellende factor voor ziekte bv. Roken − PH speelt mogelijks een rol bij de ziekteprogressie of prognose 11.2.1. de persoonlijkheid van de big five • Vijf dimensies − Inschikkelijkheid − Nauwgezetheid − Extraversie 62 • − Neuroticisme − Openheid Deze 5 factoren zijn gerelateerd aan : − Ghgedrag − Symptoomperceptie − Coping − ziektegedrag 11.2.2. Type A-gedrag en persoonlijkheid • competitieve ingesteldheid, gevoel van hoog-dringendheid, woede, cynisme, vijandigheid, …. • snel praten, laat werken, sprekers onderbreken, hekel hebben aan wachten, altijd willen winnen, verschillende zaken tegelijk doen,… • versus type B- mensen • type A: risicofactor voor hart-en vaatziekten vijandigheid !( wrokkig, wantrouwig, boos) • ze worden hierdoor voortdurend door stress overvallen. Door de cardiovasculaire stressreactie moeten de hart en bloedvaten voortdurend harder werken. -> snellere slijtage • Vijandig gezinde personen letten minder op hun gezondheid. • Ze reageren fysiologisch reactief. In gespannen situaties verhoogt hun bloeddruk, hartritme en adrenalinegehalte in het bloed. • Ze hebben minder psychosociale hulpmiddelen of interpersoonlijke steun. 11.2.3. Persoonlijkheid Type c • Eysenck en Grossarth-Maticek PH speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van kanker en aandoeningen van de kransvaten − PH type 1 : verhoogde vatbaarheid voor kanker • Onderdrukken van emoties • Onvermogen om met interpersoonlijke stress om te gaan > gevoelens van wanhoop, hulpeloosheid, depressie risico op kanker x120 63 − • PH type 2 : cfr type A-gedrag risico op aandoening van kransvaten x 25 (onderzoek staat ter discussie) Typologie van Temoshok o.b.v. 15 jaar durend vervolgonderzoek van vrouwen met borstkanker − Sterk verband tussen passieve en hulpeloze stijl van coping en een slechte ziekteprogrose! − Type C persoonlijkheid • Coöperatief en vergevingsgezind • Inschikkelijk en passief • Stoïcijns • Subassertief en geneigd tot zelfopoffering • Neiging om negatieve emoties te onderdrukken, met name boosheid 11.2.4. Persoonlijkheid Type D • Denollet • « binnenvreters » • Hoog negatief affect • sociale geremdheid • onderdrukken van gevoelens > verhoogde mortaliteit na hartaanval 11.2.5. neuroticisme • Hoge scores : het hebben van negatieve emoties >negatieve opvattingen en negatief gedrag >> ze zouden daardoor meer blootgesteld worden aan negatieve stressoren + inadequate copingstijlen • Negatief affect (NA) hoog : gegeneraliseerde negatieve visie, sterke mate van introspectie, sombere stemming, geringe eigendunk > zou een belangrijke rol spelen bij de relatie tussen stress en gezondheid > gerelateerd aan een slechtere beoordeling van de eigen GH, meer Ghklachten, maar niet aan objectieve indicatoren van slechtere GH 64 !!! ALLE VERBANDEN TUSSEN PHKENMERKEN EN ZIEKTEN ZIJN NOG STEEDS NIET VOLLEDIG EENDUIDIG 11.2.6. weerbaarheid • Weerbaarheid komt tot uitdrukking in gevoelens van betrokkenheid, controle en uitgedaagd worden • drie dimensies (de drie C’s) − persoonlijke betrokkenheid (commitment) − invloed hebben (control) bezit hulpbronnen om problemen te hanteren − uitdagingen zien (challenge) de eisen uit de omgeving vormen een betekenisvolle uitdaging > hoge mate van : een gebeurtenis wordt sneller beschouwd als een natuurlijke verandering, betekenisvol en interessant >> stressvolle gebeurtenissen worden zo getransformeerd naar minder stressvolle >> hoge mate van ~ minder stress, betere gezondheid 11.2.7. optimisme • optimisten gebruiken vooral actieve copingstrategieën (pessimisten : meer vermijdingsgedrag) > hoger niveau van psychisch en lichamelijk welbevinden 11.3. stress en cognities 11.3.1 VERMEENDE CONTROLE − Zelfredzaamheid (self-efficacy) − Locus of control • Intern – Extern >internen maken vaker gebruik van probleemgerichte coping • ! aanname over controle kan worden gewijzigd (i.t.t bv. Neurologische factoren of leeftijd) >versterken van vermeende controle als interventie 65 • Een gebeurtenis kan minder stressvol worden door vermeende controle. − De beoordeling van de stressor wijzigt − De emotionele arousal vermindert − Men maakt gebruik van andere vormen van coping • Interne controle : niet altijd adaptief. Soms onrealistisch (bv. Blijvende invaliditeit na hersenbloeding) > emotiegerichte coping meer adaptief 11.4 Stress en Emoties 11.4.1 Depressie en angst − Rol van depressie bij verhogen van kans op een ziekte is controversieel en hangt af van de ziekte Kanker • Onderzoek : recidiverende ernstige depressie als voorspellende factor voor een hogere inicidentie van borstkanker bij ouderen. • Hoge scores op depressieschaal (MMPI) geeft bij vervolgonderzoek grotere incidentie van kanker Hartaandoeningen : diverse onderzoeken − • verband tussen depressie en hartaandoeningen • depressie en/of psychisch lijden speelt een rol bij de etiologie van aandoeningen van de kransvaten (in gezonde populatie) • Depressie prognostische factor onder patiënten met aandoeningen van de kransvaten en bij patïenten met een hartinfarct Depressie sterk gerelateerd aan omgaan met stressrijke gebeurtenissen > verkleint de kans op gezond gedrag of het stoppen met ongezond gedrag. • • 5 maanden na hartaanval: » minder gestopt met roken » minder deelname aan cursus hartreanimatie Minder therapietrouw t.a.v. lichaamsbeweging en medicijngebruik 66 − Depressie > geringer vermogen tot probleemgerichte coping − ANGST − gering vermogen tot emotiegerichte coping • − cfr. onderzoek bij 148 vrouwen met borstkanker Angst heeft positief verband met acceptatie en berusting 11.4.2 EMOTIONELE OPENHEID − een copingstijl − versus emotionele onderdrukking of repressieve coping − Vb. psychotherapie, zelfhulpgroepen, religieuze rituelen, … − = iemand in vertrouwen nemen − zijn hart kunnen luchten is goed voor de mentale en fysieke gezondheid • vooral bij traumatische gebeurtenissen • praten over trauma’s brengt een catharsis teweeg (cfr. deksel van een kookpot) • praten helpt om de gedachten te ordenen, inzicht te verwerven 11.5. sociale ondersteuning en stress 11.5.1. situering • Werkt als buffer tegen stress > Gebeurtenissen worden minder stressvol beoordeeld. 11.5. 2. sociale ondersteuning en mortaliteit • 15-jarig vervolgonderzoek onder 2603 volwassenen > sociale netwerken zijn een sterk voorspellende factor voor mortaliteit ten gevolge van ishemische hartaandoeningen, kanker en herseninfarct. • Grootschalig onderzoek bij Franse werknemers >Een gebrek aan sociale ondersteuning en ontevredenheid met sociale relaties vormt een voorspellende factor voor slechte gezondheidstoestanden 11.5.3. sociale ondersteuning en ziekte • Sociale ondersteuning kan de ondervindingen van stress beïnvloeden 67 • Onderzoek : de impact van belangrijke life-events na een hartaanval kan door sociale ondersteuning worden verzacht. • Sociale relaties zijn belangrijk bij : • − Ziekten waarbij men erg lichamelijk afhankelijk wordt van anderen − Afgenomen activiteit ten gevolge van de ziekte De impact van depressie op mortaliteit na een hartaanval kan door sociale ondersteuning worden gebufferd. 11.5.3. welke invloed heeft sociale ondersteuning op de gezondheidstoestand? • Psychisch lijden in tijden van stress wordt door sociale ondersteuning verminderd. Het ontbreken van sociale steun kan in tijden van nood erg stressvol zijn. • 2 hypothesen m.b.t.de werking van sociale ondersteuning − − Hypothese over directe effecten • Een hoge mate van sociale ondersteuning geeft een sterker gevoel van verwantschap en eigenwaarde • Heeft een fysiologisch effect op de GH : verlaging van de bloeddruk, verbeterde werking van hormoon- en afweerstelsel Bufferinghypothese Sociale steun beschermt de betrokkene tegen de negatieve effecten van stress. Het werkt als buffer doordat : • Deze steun van invloed is op de cognitieve beoordeling van de situatie. (De stressor wordt als minder bedreigend ervaren) • Deze steun wijzigt de reactie voor coping van de betrokkenen (bv. Het individu heeft hulp bij het omgaan met de stressor) − • belang van een band met een levend wezen experiment van Judith Siegel (1990) : • niet alleen menselijke steun is een buffer tegen stress! • onderzoek bij 1000 personen van 65j en ouder » huisdier? 68 » aantal negatieve ervaringen in de laatste 6 m. > personen met veel negatieve levenservaringen gingen minder naar de dokter wanneer zij een huisdier hadden. (kalmerende, troostende invloed?) • Kan sociale ondersteuning slecht zijn? − − Veel mantelzorg kan nadelig werken • > gebrekkige aanpassing • De ontvanger wordt te passief, heeft een negatieve invloed op het herstel. De geboden hulp kan ook soms niet overeenkomen met de behoeften van de patiënt (“opdringerig, bemoeiziek, betuttelend”) Hoofdstuk 6: CHRONISCHE VERMOEIDHEID 1. EEN RECENT FENOMEEN? • • 1896: George Beard : neurasthenie begin 20e eeuw : psychiaters − Freud : een angstneurose − Janet : psychastenie neurasthenie overleefde de WO-I niet • epidemieën o jaren 30 Californië : atypische poliomyelitis o 1948-1949 Akureyri : Ijsland-ziekte Akureyri-ziekte 69 o o 1955 Royal Free Hospital : Royal Free Disease M.E. : Myalgische Encephalomyelitis o hevige spierpijn o onsteking van het zenuwweefsel (?) 6.2. OMSCHRIJVING • diagnostische criteria o steeds meer vermoeidheidsklachten o CVS : organisch of psychisch??? o een ‘echte’ ziekte? o geen gewone ‘alledaagse’ vermoeidheid o eerder ‘inspanningsintolerantie’ o kan extreme vormen aannemen o in golven, met opstoten o biologische basis : stoornissen in regulatiemechanismen van het CZS? o geen definitie, wel diagnostische criteria Center for Disease Control (CDC) 1988, ’94 a) klinisch geëvalueerde vermoeidheid • zonder aanwijsbare oorzaak • persisterend of steeds terugkomend • niet het gevolg van inspanningen • niet substantieel verminderend door rusten • gevolg : belangrijke reductie van professionele, educatieve, sociale of persoonlijke activiteit b) het tegelijk voorkomen van min. 4 symptomen (min. 6 maanden) • stoornissen in korte termijngeheugen of concentratie • keelpijn • pijnlijke hals- of okselklieren (lymfeknopen) • spierpijn • pijn in gewrichten zonder zwelling of roodheid • hoofdpijn • niet-verkwikkende slaap • uitputtingsgevoel na inspanning (meer dan 24u.) 6.2.2 Differentiaaldiagnose (onderscheid met) • somatische ziekten • reumatologische oorzaken • neuromusculaire oorzaken • infectieuze oorzaken • endocriene oorzaken 70 • • • • • hematologische oorzaken kwaadaardige tumoren chronische aandoeningen van longen, lever, nieren, hart nevenwerkingen van geneesmiddelen chronische intoxicaties • psychiatrische aandoeningen • angststoornissen • depressie • verwante syndromen • fibromyalgie : 70 % overlap? » chronische spierpijnen, vermoeidheid, gestoorde slaap, (hoofdpijn, spastisch colon) » 1990 American College of Rheumatologie : « diffuse neuromusculoskeletale pijn + 11 ‘tender points’(= pijnlijk drukpunten) » • CVS Heeft Ook veel gemeen met burnout 6.3. epidemiologie • • • vermoeidheid, naast pijn: primordiale klacht in huisartenpraktijk voorkomen CVS in 1elijns gezondheids-zorg : prevalentie van 0,3 tot 1,8% overwicht van vrouwen (2 à 3 tegen 1) 6.4. etiologie • • van dualistisch denken naar het bio-psychosociaal ziektemodel etiopathogenese van CVS = gevolg van interactie tussen diverse factoren: • voorbeschikkende of kwetsbaarheidsfactoren • uitlokkende factoren • onderhoudende of versterkende factoren 6.4.1 KWETSBAARHEIDSFACTOREN 6.4.1.1premorbide overactiviteit o opvallende overactieve levens-en werkstijl, vaak gelinkt met persoonlijkheidskenmerken o abrupt einde aan deze levensstijl door kritisch-somatisch incident -> regressief ziektegedrag met activiteitsvermijding 71 6.4.1.2 vroegkinderlijke ervaringen o fysiek of seksueel misbruik o en/of affectieve verwaarlozing 6.4.2 UITLOKKENDE FACTOREN 6.4.2.1 virussen o vaak : een virale infectie o soms : een trauma of operatieve ingreep gevolgd door moeizaam herstel 6.4.2.2 stress o ernstige psychosociale stresstoestand+ intensifiëren overactieve levensstijl : ze gebruiken deze leefstijl als copingstrategie heeft vaak lichameijke en psychische roofbouw als gevolg o bijkomende somatische belasting gevolg : verstoring - psychische economie - fysiologisch energie-en weerstandsysteem 6.4.3 ONDERHOUDENDE FACTOREN 6.4.3.1 cognities o externe attributiefactoren o verkeerde ziekteovertuigingen 6.4.3.2 emoties: depressieve + angstgevoelens o verlies van vroegere mogelijkheden o gebrek aan sociale bekrachtiging o onzekere toekomstverwachtingen ! versterking van moeheid+spierpijnen 6.4.3.3 ziektewinst o Sommige klemmen zich aan moeheidverschijnelen vast om onhoudbare situaties te ontvluchten 6.4.3.4 fysieke deconditionering o veel rusten om zich minder moe te voelen o komen hierdoor in fysieke deconditionering terecht o overschrijden van de fysieke grenzen als ze oude activiteiten terug willen ondernemen 6.4.3.5 gezins- en sociale factoren o Cvs heeft invloed op de gezinshomeostase o uitzichtloze strijd tegen medisch-legale instanties 72 6.5. CVs-DIAGNOSTIEK : multudisciplinair • • diagnostisch screeningsprogramma o een internistisch en/of reumatologisch onderzoek o geen organische verklaring : • fysiek onderzoek (spierkracht en uithouding) • gezondheidspsychologische vragenlijsten • psychiatrisch-psychodynamisch georienteerd diepte-interview adviesgesprek met patiënt en partner 6.6. BEHANDELING • • • individueel aangepast multidisciplinair pijlers o cognitieve gedragstherapie o behandeling psychiatrische comorbiditeit: depressie, angst, hyperventilatie, gestoord slaap-waakritme o fysieke reconditionering: fitness +streching en relaxatie o aandacht voor onderhoudende factoren o farmacologische behandeling 6.6.1. CVS : het multifactorieel model predisponerende factoren genetisch? Psychosociale stress Levensstijl Persoonlijkheid uitlokkende factoren virale infectie fysieke traumata Psychosociale stress ontregelingen in: stresshormonaal systeem slaap-waak-ritme herstelmechanismen immuunsysteem pijnverwerkingssysteem 73 chronisch vermoeidheidssyndroom onderhoudende factoren fysieke deconditionering / vermijdingsangst onbehandelde bijkomende depressie/angst iatrongenese slaapstoornissen periodische overactiviteit verkeerde attributies chronische infecties 6.6.2. DE REFERENTIECENTRA 6.6.2.1. algemeen 4/3/2002 : RIZIV= (revalidatie overeenkomst inzake tenlasteneming door referentiecentra van patiënten lijdend aan het CVS) geeft groen licht voor oprichting CVS-referentiecentra o financiering biopsychosociale screening o financiering interdisciplinaire revalidatie o verbonden aan universitaire ZH (UZ Leuven, UZ Antwerpen, UZ Gent, UCL, AZ-VUB voor kinderen en jongeren) o huisarts als centrale spilfiguur standaardverwijsformulier + participatie o patiënten kunnen enkel worden opgenomen na verwijzing door de huisarts 6.6.2.2. CVS-referentiecentrum UZA revalidatieprogramma • CVS benaderen vanuit diverse invalshoeken o medisch : begeleiding en follow-up door internist o fysisch: revalidatie o.l.v. kinesist o gedragsmatig : cognitieve gedragstherapie • doel : herstel geleidelijke afname vermoeidheid + pijn stapgewijze hervatting normale bezigheden stijging van levenskwiliteit − # weer ‘de oude zijn’ − nieuwe levensstijl Het cognitief gedragstherapeutisch programma situering o o o o 10 groepssessies, 3 individuele gesprekken (persoonlijk bijsturen) 3 groepssessies eerst wekelijks, nadien meer gespreid (totale duur : 8 maanden) nadien 3 boosterssessies in groep groepssessies : 74 o • info geven • vaardigheden aanleren + toepassen in huisopdrachten • dagboekregistratie, zelfobservatie,… 6 a 10 deelnemers (coherentie) inhoud a) het verwerven van inzicht • • • inzicht in CVS (sessie 1) eigen ontstaansgeschiedenis van CVS nagaan (uitlokkende factoren, eigen kwetsbaarheid) via dagboekregistratie zicht krijgen op : - onderhoudende factoren - activiteiten <-> eigen kleine draagkracht - ongezonde of te belastende leefgewoonten b) doorbreken vicieuze cirkels, gedragsverandering • • doorbreken van onderhoudende factoren • evolueren naar een evenwichtige daginvulling, afwisseling actie en rust : 20 minuten regel, spierpauzes, zittende rust, ademhalingsoefeningen, leren plannen, leren omgaan met emotionele stressoren + acceptatie als tussenstap naar herstel > streven naar een goed basisniveau (= vast dagritme, activiteitenniveau cfr draagkracht) fase van begrenzen! • ook reeds opbouw lichamelijke draagkracht (ademhalingsoefeningen, stretching, ongesteund zitten) • patiënt bepaalt zelf doelen + werkwijze • patiënt stuurt revalidatieproces (# beginsituatie) (zelfsturing!) • gedragstherapeut is coach • ook thema’s : relaxatie, genieten, omgaan met stressoren uit omgeving, grenzen stellen naar de omgeving c) activiteitenopbouw en hervalpreventie • bij beginnend herstel (afname klachten) : stapsgewijs activiteiten opnemen • patiënt beslist zelf welke activiteiten • systematisch en met kleine stapjes <> herval • ook ingaan op angst en andere hinderpalen 75 • • laatste sessies : aandacht aan hervalpreventie evaluatie van de vooruitgang, kwetsbaarheidfactoren, verdere begeleiding na revalidatie nota • 20 minuten regel : kort belasten – kort rusten • Door CVS zijn de spieren chronisch gespannen en produceren ze sneller melkzuur spierpijn • na 20 minuten antigif oefening / ontspanning • • • ongesteund zitten • Systematisch, stap voor stap langer ongesteund zitten • minder snel vermoeid bij zitten, staan, lopen en bewegen • draagkracht neemt toe Stretchen • langere spieren ontwikkelen • minder energie voor activering nodig ademhaling • Bij CVS: snelle oppervlakkige ademhaling • beter rustige ademhaling minder stress Hoofdstuk 7: Burnout 7.1. BEGRIPSOMSCHRIJVING 7.1.1. ontstaan • • opgebrand zijn, ‘opbranden’ VS (jaren ’70) − New York – psychiater Herbert Freudenberger − Californië – sociaal psycholoog Christina Maslach • burnout avant-la-lettre : neurasthenie, overspannenheid, stress, vitale uitputting 76 • • praktijk wetenschap (contactuele beroepen) ‘Burnout als gevolg van emotionele stress’ Komt vooral voor bij werknemers met contactuele jobs (bv. Verpleegster) 7.1.2. definitie • Christina Maslach en Jackson (MBI – Maslach Burnout Inventory) • « een syndroom van emotionele en psychische en fysieke uitputting. Hiermee gepaard gaat de ontwikkeling van een negatief zelfbeeld, een negatieve houding t.o.v. het werk, cynisme en het verlies van bezorgdheid om cliënten met wie de hulpverlener werkt » • een complex van drie symptomen : − emotionele uitputting : leeg/op + Frustratie/bedrukking − depersonalisatie : vervreemding tov anderen bijv. Docent denkt dat alle lln ongeïnteresseerd zijn − verminderde persoonlijke bekwaamheid: gevoel van minder presteren, twijfel aan zichzelf 7.1.3. verruiming van het begrip • • niet alleen bij contactuele beroepen een algemene versie van de MBI (’93) (Kan voor alle beroepen gebruikt worden) • De structuur van burnout in bij alle beroepen hetzelfde maar de uitingsvorm kan verschillen (bijv. depersonalisatie bij contactuele beroepen) • burnout = syndroom gekenmerkt door : − gevoelens van uitputting − een toegenomen distantie t.o.v. het werk − negatieve perceptie van de eigen competentie BO : de eindfase van een langdurig proces 7.2. Kenmerken - SYMPTOMEN • • cfr. symptomen bij stress, overspannenheid 2 kernsymptomen van BO − gevoelens van emotionele uitputting (langdurig) − negatieve en/of cynische houding • andere symptomen: 3 verschillende groepen fysieke symptomen • • algehele verslechtering fysieke gezondheid klachten of ziekten : vaker en/of heviger 77 • uiteenlopende reeks van fysieke symptomen : bv. slapeloosheid, vermoeidheid, veel hoofdpijn, verhoogde bloeddruk psychische symptomen • • • het centrale bestanddeel voor BO basis vr kwantitatieve meting v/d mate van BO o.a. gevoel van vervreemding, depressiviteit, verminderd zelfvertrouwen, gevoelens van machteloosheid, falen en mislukking gedragsmatige symptomen • • o.a. agressief gedrag, verminderde betrokkenheid, veranderende arbeidsprestaties, buitensporig gebruik van drank of voedsel depressieve gevoelens 7.3. OORZAKEN VAN BURNOUT 7.3.1. law of equity (billijkheid) • • • een geringe billijkheid te situeren in : − het interindividueel helpend contact bijv. docent doet moeite maar lln niet − de relatie met chefs, collega’s bijv. geen schouderklopjes − de relatie met de organisatie bijv. heeft het werk dat ik doe wel zin? Input en output van het werk zijn niet in balans 7.3.2. aspecten in de werkomgeving • • zware belasting weinig waardering of steun 7.3.3. persoonsgebonden aspecten • • • perfectionistische personen personen met nood aan waardering personen die hun grenzen niet bewaken 7.3.4. het WEB-model • • vele oorzaken van BO elke beroepsgroep specifieke risicofactoren bv. Steward: altijd vriendelijk moeten zijn, arts: lastige patiënten, arbeider: zelf niet kunnen kiezen hoe ze werken, … • Werkstressoren-Energiebronnen-Burnout (WEB)-model − een algemeen toepasbaar model − theoretisch onderbouwd 78 !! verstoorde balans tussen werkstressoren en energiebronnen door verschillende aspecten uit de werkomgeving.: Het WEB-model werkdruk Fysieke belasting rolconflicten Personeelsverloop Werkstressoren Werk <-> thuis Enz. Ziekteverzuim burnout ruk Steun collega’s Energiebronnen Controle ontplooiing commitment feedback Enz. 7.4. Het burnout-proces • • • BO is de eindfase v/e langdurig proces niet veel mensen komen er in terecht Edelwich en Brodsky (1980) : 4 fasen fase 1 : enthousiasme • • • een nieuwe baan, vol verwachtingen, idealen betrokkenheid bij het werk, hard werken verwachtingen en idealen altijd niet realistisch 79 teleurstelling fase 2 :stagnatie • • • de verwachtingen zijn bijgesteld het nieuwe v/d baan is eraf, de uitdaging verdwijnt het werk wordt routinematig verricht fase 3 : frustratie • Bijgestelde verwachtingen hebben niet geleid tot wat men wilde. Heeft het werk wel nut? • Men voelt zich niet in staat de situatie te veranderen. frustraties ontstaan OF: lichamelijke+ psychische klachten, gedragsproblemen OF:omgezet in positieve energie : nieuwe job, opleiding fase 4 : apathie • • • • afweermechanisme : zichzelf psychisch en lichamelijk terugtrekken werken met minimale inspanning uit de weg gaan van confrontaties en uitdagingen ontstaan v/e negatieve houding t.o.v. de doelgroep 7.5. interventies 7.5.1. uitgangspunten interventies afstemmen op belangrijkste stressoren en (gebrek aan) energiebronnen − Burnout-reductie − burnout-resistentie − burnout-hantering Burnout-reductie Burnout-resistentie Burnout-hantering Verminderen van de arbeidsbelasting Verbetering van de arbeidsomstandigheden Verandering van de taak- of organisatiestructuur Meer pauzes Sociale steun op het werk Bewustwording Scholing en vorming Stellen van realistische doelen Aandacht voor hobby’s Ontspanningsoefeningen Vakspecifieke training Workshop en trainingen Vakantie Training en samenwerking Humor Verbetering van het salaris ! langdurige 7.5.2. interventies i.f.v. het stadium BO voorfase BO Ondersteuning door familie en Stoom afblazen dysbalans tussen investeringopbrengst vrienden ? mogelijk Verandering van de stijl van al een specifieke kwetsbaarheid bij de persoon vooraf aan deze fase leidinggeven Verandering van de werkkring • Dysbalans tussen werkstressoren en draagvermogen keren! identificeren van stressbronnen hanteringswijze van de persoon (h)erkenning van BO-proces 80 crisisfase BO BO als eindpunt van een langdurig proces - vaak geen directe stressbronnen meer aanwezig - nog volop inadequate coping (zoals piekeren) de persoon tot rust laten komen gezonde aandacht voor het lichaam veranderingsfase begin van vitaliteitsherstel meer actieve aanpak revitalisatie : lichamelijk + oplossingsstrategieën reïntegratiefase bijstellen verwachtingspatroon t.a.v. het werk + zichzelf consolideren van geleerde vaardigheden Tijdens de begeleiding: therapeutische houding! empathie! accepterende begrijpende houding Want! BO’ers hebben vaak negatieve zelfopvatingen > > zelfacceptatie 7.5.3. individuele inerventies • op fysiek vlak − spierpijn : massage, oefentherapie − bij somatoforme klachten : uitleg invloed stress − verminderen gespannenheid : relaxatie (autogene training, progressieve relaxatie, adem- en ontspanningsinstructies) > cognitieve reconditionering (rust is prettig/zinvol) > emotioneel-affectief : ‘ik voel me goed, ben weer de moeite waard’ − vitaliteitsherstel • gedragsmatig − veranderen leefstijl 81 − • adviezen mbt lichaamsbeweging, rust/ontspanning, koffie/alcoholgebruik,… cognitief − veranderen irrationele gedachten 6. De UBOS Utrechtse burnout schaal : NL versie van MBI 3 versie: o UBOS-C: contactuele beroepen o UBOS-L: Leerkrachten o UBOS-A: Algemene beroepen Levert scores op 3 subschalen: o Emotionele uitputting: op/leeg zijn o Mentale distantie: weinig betrokken voelen bij het werk o Competentie: hoeverre nog in staat je werk goed te doen Hoodstuk 8: De slaap inhoud 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. definitie de psychologische en sociale aspecten het slaaponderzoek de slaapstadia de slaapcyclus de circadiane ritmen slaap en leeftijd de functies van de slaap 82 9. 10. 11. 12. de slaapstoornissen slaapmiddelen diagnostiek van slaapstoornissen begeleiding inleiding • • • • goede nachtrust van belang voor een gezond leven 1/3 van het leven : slapen onbewuste periode Grieken : slaap relateren aan de dood ‘dood is een lange slaap’ 8.1. definitie • • • • een normaal, periodiek optredende toestand van rust van het organisme gepaard gaande met een verlaging van het bewustzijn en als gevolg daarvan : een afgesloten zijn van de buitenwereld 8.1.1. de periodieke terugkeer • • • • slaap wordt afgewisseld met waaktoestand ongeveer gesynchroniseerd met de dagcyclus, 24 uur (circa diem = ‘ongeveer een dag’) cfr. activiteit van organen, hormonenproductie verschillen mogelijk − van persoon tot persoon verschillend (bv. ritme van 27 u. zonder tijdsaanduiding) − per leeftijd 8.1.2. rust • • • • • • • lichaam in rusttoestand doelgerichte acties ontbreken sterk verminderde lichamelijke activiteit laag of afwezig bewustzijn voor omgeving niet louter een reactie op vermoeidheid of verveling (cfr. circadiaans ritme) niet nodig voor het behoud van energie, gewoon rusten is voldoende niet afhankelijk van de wil 8.1.3. bewustzijnsverlaging • • • verlaging of uitschakeling van bewustzijn geen of weinig waarneming van prikkels geen reactie op de meeste stimuli cfr. toestand van bewusteloosheid (bijv. coma) 83 toestand bij slaap onmiddellijk te wijzigen 8.2. Sociale en psychologische aspecten • • • • • • evolutie : − ‘met de kippen op stok’, ‘voor dag en dauw’, een middagdutje − industriële revolutie : werken, ploegendienst − gloeilamp (1913) studenten : 7,5 u versus 9u slaap nu : meer inzicht in het nut van slaap − sociale woningbouw − inidividuele slaapvertrekken − organisatie rond 8 u slaap/8u werk/8u vrije tijd verschillen : leeftijd en individuele slaapbehoefte bv. kortslapers (4 à 5u.) versus langslapers (>9u.) slaapduur en mortaliteit − sterftecijfer het laagst bij 7 of 8 uur slaap − let op voor andere mediërende variabelen ; bv. ziekte , lichamelijke conditie vrijwillige slaapverkorting − in enkele maanden van 8 tot 4,5 à 5 u. − na een jaar : 1 tot 2,5 u minder slaapbehoefte slaapdeprivatie − 1 nacht : slaperigheid, weinig invloed op prestaties − meerdere : compensatie door ‘microslaapjes’ overdag 8.3. SLAAPONDERZOEK • een continue registratie van : − elektrische activiteit van de hersenen EEG (Elektro-encefalogram) − de oogbeweging EOG (Elektro-oculogram) − de spierspanning EMG (Elektromyogram) • eventuele bijkomende metingen: ademhaling, hartslag, spierspanning in de benen,… verzameling van al deze psycho-fysiologische metingen omtrent slaaponderzoek = polysomnografie • beoordeling EEG : − aantal golven per seconde (frequentie, Hertz) 84 • • − de grootte van de golven (amplitude, millivolts) − de regelmaat van het golfpatroon (door elektroden aan de schedelhuid) EOG − oogstand (2 elektroden : één boven het oog, één ernaast) EMG − de detectie van de REM-slaap (elektroden ter hoogte van de kin) 8.4. DE SLAAPSTADIA • 3 bewustzijnstoestanden − het wakker zijn − de normale slaap • stadium 1 (de lichte slaap) • stadium 2 (de lichte slaap) • stadium 3 (de diepe slaap) • stadium 4 (de diepe slaap) de non-REM slaap − de REM- slaap (stadium 5, ‘de droomslaap’) 8.4.1. STADIUM 1 • • • • • • • • overgangsfase tussen volledig wakker-zijn en slapen (bij het inslapen) vertraging van de EEG-activiteit vermindering van alfagolven (8-12 Hz : normale waak-EEG in rusttoestand) langzame oogbewegingen reactiviteit op prikkels van buitenaf is verminderd gedachten dolen ledematen worden zwaar, afname spierspanning normale maximale duur : ongeveer 10 minuten 8.4.2. STADIUM 2 • • • • • • • • EEG-slaapspoelen (uitbarstingen van EEG-activiteit; 0,5 tot 2 sec.) K-complexen (korte bifasische complexen van hoog voltage) Eerste echte slaapstadium Duur : ongeveer 30 minuten Verhoogde wekdrempel Flarden van gedachten Verslapping spieren Geen oogbewegingen 8.4.3. STADIUM 3 EN 4 (DIEPE SLAAP) • uiterlijk de meest ‘duidelijke slaap’ 85 • • • • • • diepe, langzame ademhaling geen oogbewegingen deltagolven : trage golven met deltafrequentie ‘delta-slaap’ − stadium 3 : in meer dan 20% van de tijd − stadium 4 : in ongeveer 50% van de tijd duur : tot 1 u. daling van hart- en ademhalingsfrequentie, bloeddruk, zuurstofverbruik, lichaamstemperatuur slaper is moeilijk wakker te maken (‘diepe’ slaap) 8.4.4. STADIUM 5 (de rem-SLAAP) • • • • • • • • in intervallen van ongeveer 90 minuten EEG patroon gelijkend op stadium 1 snelle bewegingen van de oogbollen (REM= Rapid Eye Movements) fibrillaire trekkingen van de mondhoeken inhibitie grove motoriek hart-en ademhalingsfrequentie, maagzuursecretie en hersentemperatuur stijgt mannen : vaak peniserectie cfr. droominhoud vrouwen : sterkere vaginale doorbloeding 80% geeft weer gedroomd te hebben, indien ze gewekt worden (NREM : 5%) 8.5. DE SLAAPCYCLUS • • • • • • • circa 5 cycli van ongeveer 90 minuten start : stadium1>2>3>4>3>2>1>REM>1>2… stadium 3 en 4 : vooral in het begin van de nachtrust REM-episodes gaan langer en intenser worden naar het einde van de nacht Stadia 1 + 2 = Lichte slaap Stadia 3 + 4 = diepe slaap Stadia 1 + 2 + 3 + 4 = Non-rem slaap 86 Figuur= Hypnogram 8.6. Circadiane ritmen • • • • • • • geen beïnvloedende omgevingsfactoren vaak een ritme van 25 uur o.b.v. afwisseling van licht en donker, sociale factoren, de biologische klok Aschoff (1969) : proefpersoon in een bunker (24d.) − eerste 6 dagen : normale 24-uursritme − na 8 dagen : verschuiving van slaap-waaktijden, wijziging lichaamstemperatuur naar later tijdstip − op 17e dag : verschil opgelopen tot 1 dag vele lichaamsfuncties : circadiaans ritme rond 4 uur ‘s nachts : − sterkste daling van lichaamstemperatuur. − verlaging van hartslag, bloeddruk, ademhaling kritieke fase voor zieken individuele verschillen eerdere piek bij ochtend- dan avondmensen Belang bij slaapstoornissen − leren herkennen van het eigen biologisch ritme kan de slaapklachten doen afnemen verstoring van circadiaans ritme − jetlag (minder klachten door goede en jonge slapers) − ploegendienst 87 8.7. SLAAP EN LEEFTIJD 8.7.1. leeftijd en slaapbehoefte • • • • • • • • • pasgeborenen : 16 tot 18 u slaap kinderen in de groei : veel slaap pubers : soms tot 15 uur slaap vanaf 16 j : ongeveer volwassen slaappatroon jongvolwassenen : gemiddeld 7,5 u. slaap − 65% tussen de 6,6 en 8,5 uur slaap − 95% tussen de 5,5 en 9,5 uur slaap volwassenen ts.16-50 jaar : gemiddeld 7,5ur. eerste maanden zwangerschap : + 2 uur slaap soms verstoord slaappatroon tijdens menopauze ouderen (70 jarigen): − lichtere slaap − vaker onderbroken − minder dromen − gemiddeld 6 u. slaap (middagdutje incl.) 8.7.2. LEEFTIJD EN SLAAPSTADIA • naarmate men ouder wordt : − neemt de deltaslaap en de REM-slaap af − stadium 1 en 2 neemt toe kwaliteit van de slaap wordt slechter beoordeeld − slaapefficiëntie daalt (bij ouder worden/ vanaf 35) index = totale slaaptijd / totale tijd in bed x 100 • idealiter : 100 % • bv 80 % indien gemiddeld 6,5 slaap terwijl men in bed ligt tussen 11u en 7 u. 8.7.3. LEEFTIJD EN SLAAPSTOORNISSEN • • • nemen toe met de leeftijd jongeren : − meer problemen met inslapen − minder met doorslapen ouderen : − meer doorslaapproblemen − vroeg wakker worden − minder nachtmerries, bedplassen − meer slaapapneu (ademhalingsstoornissen) en myoclonus nocturnus (nachtelijke spiercontracties van de benen) 88 8.8. FUNCTIES VAN DE SLAAP • • inzake invloed op het metabolisme : slapen niet veel beter dan rustig lezen hersenen rusten niet tijdens slaap , ze zijn zelfs actiever tijdens de REM-slaap REM-slaap • • • slaap van foetus en pasgeborene: 50% REM-slaapachtig nut : rijping v/h CZS? (opslaan en verwerken van informatie?) oogbewegingen tijdens REM-slaap ontwikkeling binoculaire waarneming? visualisatie van dromen? (versus blinden, pasgeborenen (maken ook oogbewegingen)) externe manifestatie v/e sensorische en cognitieve stroom in CZS-activatie? spierverlamming tijdens REM-slaap nut bij dromen (je KAN wel bewegen maar je hersenen dragen je niet op te bewegen) NREM-slaap, vnl. diepe slaap(=deltaslaap) • de restoratieve theorie NREM-slaap van belang voor de restoratieve processen − secretie van hormonale producten − slaapdeprivatie versterkt de dag nadien het inhalen van de NREM-slaap. bepaalde substraten die tijdens het waken ontstaan worden in deze slaap weggewerkt hoeveelheid hangt af van duur en hersenactiviteit tijdens het waken. • de adaptieve theorie − overbruggen van gevaarlijke periode slapen als adequate oplossing voor niets doen tijdens de nacht − verschillende slaapwijzen van dieren • hoefdieren slapen weinig en licht • ook prooidieren (een hazeslaapje) • dieren met weinig vijanden slapen veel ( bv. leeuwen) • een olifant slaapt minder (voedselbehoefte) 89 8.9. slaapstoornissen 8.9.1. classificaties • • • Association of Sleep Disorders Centers (ASDC): 1979 (Bijlage) − Classificatie van slaapklachten − Diagnose en behandeling − 4 hoofdklachten • Insomnieën • Hypersomnieën • Dissomnieën • Parasomnieën − Hoofdklacht als classificatie • DSM (dissomnieën, parasomnieën) 1990 Diagnostic and Coding Manual (internationale classificatie slaapstoornissen) ICD-9-CM coderen en ordenen van morbiditeitsgegevens 8.9.2. enkele slaapstoornISSEN toegelicht 8.9.2.1. insomnieën = hyposomnie, niet lang (genoeg) slapen = in- en doorslaapmoeilijkheden (moeilijk inslapen, veelvuldig wakker worden, oppervlakkige en onrustige slaap, veelvuldig voortijdig wakker worden op einde v/d nacht) 15 tot 30% van de bevolking • medicijnen en alcohol − slaaponderbrekingen − minder totale hoeveelheid slaap − verstoring van de REM-slaap − meer slaapstoornissen bij chronisch alcoholisme − duren lang voort bij abstinentie − nota : cafeïne verstoort slaap vanwege lange halfwaardetijd (4 uur) • het slaapapneusyndroom (SAS) − periodieke ademhalingsonderbrekingen tijdens de slaap − t.g.v. luchtstroomonderbreking t.h.v. de keel • slapeloosheid samenhangend met myoclonus nocturnus of ‘rusteloze benensyndroom’ = onwillekeurige buigingen en strekking van de benen vlak voor inslapen of tijdens slaap 8.9.2.2. hypersomnieën = de onwillekeurige neiging om overdag in slaap te vallen • narcolepsie onbedwingbare slaapaanvallen vooral optredend tijdens rustperioden of monotome activiteiten 90 − − − − In slaap vakken bij rustige / monotone activiteit Duurt gemiddeld 20 a 40 minuten vaak droomslaap(REM-slaap) kort na inslapen lichte slaap, vaak onderbr 8.9.2.3. stoornissen in het slaap-waakritme = dissomnieën : slaap-waakcyclus niet afgestemd op maatschappelijke 24-uurcyclus • het jetlagsyndroom = verschuiving van meer dan 6 uur door intercontinentale vlucht • het ploegendienstsyndroom = vnl. optredend na eerste nachtshift vroegtijdig ontwaken de dag nadien (2 tot 4 u. minder slaap per dag!) 8.9.2.3. parasomnieën = gedragingen niet thuishorend in de slaap (bijv. plassen/slaapwandelen) + psychosomatische verschijnselen die in de slaap voorkomen of door de slaap verergeren(bv. verhoogde hartslag, angsten) • veel parsomnieën tijdens deltaslaap kinderen slapen meer + dieper gevoeliger voor parasomnieën • hoofdbewegingen (jactatio capitis) meer dan 30 minuten ritmisch heen en weer bewegen van hoofd (soms romp), vnl. < 3 j. • nachtelijke paniek (pavor nocturnus) tijdens NREM-slaap , in het begin v/d slaap • slaapwandelen (somnambulisme) beginnend in diepe slaap, 1 à 3 u na inslapen • nachtelijk bedwateren (enuresis nocturnus) > 5 j. : een stoornis, 10% v/d 6-jarigen, 5 % v/d 10-jarigen 10. SLAAPMIDDELEN • • • Belgische situatie • meer dan 40 slaap-en kalmeermiddelen • vnl. benzodiazepines :Temesta, Seresta, Lexotane, Halcion, Mogadon • 12 miljoen verpakkingen/jaar • dagelijks gebruik door 1/10 volwassenen • regelmatig gebruik : 17% vrouwen, 7% mannen waardevol tijdelijk hulpmiddel (overbrugging moeilijke periode) max. enkele weken opeenvolgend gebruik gemiddelde gebruiksduur : 9 jaar • automatische, stilzwijgende verlening 91 • • versus wettelijke voorschrijfprocedure: bij elke verlenging zou verdere behandeling moeten worden besproken! 3 problemen bij langdurig gebruik • risico op afhankelijkheid • verlies van werking • onderliggende oorzaak niet aangepakt afhankelijkheid • • lichamelijk » ontwenningsverschijnselen bij plotse stopzetting » slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, concentratiestoornissen,… » Deze ontwenningsverschijnselen zijn eigenlijk de symptomen waarom men slaapmiddelen neemt oorzaak langdurig gebruik psychische afhankelijkheid overal mee naartoe nemen “voor het geval dat” werking : − − − − − − − − bevorderen de overgang waken – lichte slaap sneller inslapen negatieve invloed op diepe slaap (st. 3+4) zich onvoldoende uitgerust voelen negatieve invloed op droomslaap (st. 5) invloed op het psychisch functioneren overdag risico op nevenwerkingen ‘s morgens : slaperig gevoel + sufheid daling concentratievermogen, reactie-snelheid en geheugen kans op nevenwerkingen verhoogt met de leeftijd (verhoogd risico tot vallen) geleidelijk stopzetten vs. ontwenningsverschijnselen 8.11. DIAGNOSTIEK 8.11.1. classificaties • • arts gaat uit van subjectieve beschrijving van de slaapklacht door de patiënt belangrijk − duur (voorbijgaand/chonisch?) (life-event?) − het geneesmiddelengebruik − samenhang met psychische of medische factoren − conditioneringsgeschiedenis v/d slaapstoornis 92 slaapanamnese • Valt u moeilijk in slaap? Zo ja, hoe lang duurt deze tijd? • Wordt u eerder wakker dan u wenst? Wanneer ongeveer? • Wordt u vaak 's nachts wakker? • Wordt u wakker van dromen? • Hoe lang hebt u last van de slaapstoornissen? • Is er een verband met een gebeurtenis in het dagelijks leven? • Werkt u in ploegendiensten? Reist u vaak met het vliegtuig? • Gebruikt u alcohol voor het slapen gaan? • Hoeveel koppen koffie (thee, cacao) drinkt u per avond? • Welke medicijnen gebruikt u? • Voelt u zich overdag niet uitgerust en slaperig? • Valt u wel eens in slaap overdag? • Doet u een dutje overdag, of valt u voor de televisie in slaap? 8.11.2. SLAAPDAGBOEK patiënt houdt gedurende 2 of meerdere weken de volgende info bij : • de inslaaptijd (in minuten) • het totaal aantal uren slaap • het aantal keren wakker worden • de mate van uitgerustheid (5-puntenschaal) • de subjectieve kwaliteit van de slaap (idem) • gebruik van een slaapmiddel? 8.11.3. INTERVIEW BEDPARTNER bij snurken, tandenknarsen, slaapwandelen, nachtmerries, rusteloze benensyndroom 8.11.4. vragenlijsten • • • • • weinig gevalideerde Ned. slaapvragenlijsten De Diana (1976) : 2 slaapkwaliteitsschalen − algemene vragenlijst schaal met 10 items − een specifieke schaal met 11 items (effect van geneesmiddelengebruik op de slaap! ) Visser (1979) : 14 items + uitwerking Mulder (1984) Klip (1978) : 42-items-slaapperceptielijst gewoonten+ gedachten m.b.t. de slaap vele algemene klachtenlijsten bv. SCL-90, depressievragenlijsten 93 8.12. BEGELEIDING • leerprocessen bij langdurige slaap-stoornissen − verandering van gedrag bv. uitstellen van het naar bed gaan − verandering van ideeën bv. tijdens vakantie slaap ik nog slechter vele aspecten bij behandeling van slapeloosheid! 8.12.1. INFO VERZAMELEN OVER KLACHT Slapelozen hebben vaak een uitgesproken mening omtrent slapen. Ze stellen vaak te hoge eisen aan zichzelf. <> uitleg over slaapstadia, invloed van medicijnen, veranderde slaap i.f.v. de leeftijd, wisselwerking leven overdag-slapen, individuele verschillen in slaapbehoefte, … • Slaapanamnese • Slaapdagboek > inzicht in ernst + samenhang van de slaapklacht met eventuele gebeurtenissen overdag > als baseline bij begeleidingvorderingen vergelijken met deze gegevens • Slaapmiddelen en slaapomstandigheden zijn vaak in stand houdende factoren die beïnvloed moeten worden tijdens de behandeling 8.12.2. stoppen met slaapmiddelen • cfr. Verhaal: • Een vrouw schreef in een bepaalde krant over haar ervaringen met slaapmiddelen: "De echte slapeloze weet uit ervaring dat met barbituraten en benzodiazepinen de problemen niet worden opgelost, maar pas beginnen. Weliswaar geeft dat kleine witte kreng je zo'n lel op je hoofd dat je wel slapen moet, maar dat heb je dan ook geweten de volgende dag. Omdat ‘de rust werd afgedwongen’, wil zij van geen wijken weten. Als een slaapwandelaar tuimel je de ochtend in, dromend achter het stuur, soezend op het werk. Erger nog is dat na een week of twee ook het nieuwste middel niet meer werkt. In plaats van de gewone slapeloosheid waar men eerst aan leed, dient zich nu een medicamenteuze slapeloosheid aan. Dan presenteert zich het klassieke dilemma: of men verhoogt de dosis en werpt zich daarmee in de vicieuze cirkel van een verslaving, of men stopt ermee en slaapt voor straf slechter dan ooit”. 94 • • • • bij voorkeur geleidelijke afbouw • halvering van de dosis de eerste week • reduceren tot 0 in de tweede week vertrouwenspersoon soms hevige ontwenningsverschijnselen in het begin geen enkel slaapmiddel is op lange termijn effectief! 8.12.3. veranderen van de slaap- omstandigheden 8.12.3.1. het bed en de slaapkamer • Persoonlijke voorkeur spelt ene grote rol • matras : voldoende stevig • grote bedden : meer comfort • kussens : niet te slap, geen te zware dekens • 15-17° C, voldoende geventileerd, rustig • douche voor en na het slapen: markering van overgang tussen slapen en waken Behandelaar overloopt de slaapomgeving van de patiënt en doet voorstellen voor eventuele veranderingen. o geen verlichte wekker uren van niet slapen tellen o oordopjes, afplakken ogen : conditionering die vaak eerder bijdraagt aan slechter slapen o alleen slapen (zonder partner)? : meer diepe , minder rem-slaap 8.12.3.2. de voeding • lichaamsfuncties vertragen tijdens slaap − volle maag activatie spijsvertering onrustige nacht − lege maag hongergevoel wakker worden • juiste voeding voor slapengaan − melkprodukten − koffie alleen in het begin van de avond (halfwaardetijd van 3 u.) − slaapverwekkende thee i.p.v. Alcohol 8.12.3.3. beweging • onderzoek bij atleten : meer diepe slaap • goede slapers : “bewegen bevordert de slaap” • op een te laat tijdstip veel bewegen : vaak een negatief effect • slechte slapers : “inspanning verslechtert hun matige conditie nog meer” • matige beweging op het einde van de middag of begin van de avond heeft op termijn een positief effect op de slaap 95 8.12.4. veranderen van gewoonten • verstoring dag-nacht-patroon • tijdens de dag : langer in bed blijven, dutjes overdag, in slaap vallen voor TV • wakker liggen in bed : lezen, puzzelen, TV kijken, handwerken,… • bij goede slapers : slaapbevorderend • bij slechte slapers : voorwaardelijke stimuli slapeloosheid (conditionering) • associëren van niet slapen met deze activiteiten • Bootzin en Nicassio (1978) stimuluscontrole procedure (herconditionering) • Ga alleen naar bed bij slaperigheid. • Gebruik het bed alleen voor slapen en seks. • Indien men niet kan slapen, sta op en ga naar andere kamer. Ga pas terug naar bed bij slaperigheid • Stap 3 zo veel toepassen als nodig. Sta iedere ochtend op het zelfde tijdstip op, uitgeslapen of niet. • Doe geen dutjes overdag. stoppen met slaapmiddelen i.s.m. arts • 8.12.5. slaapbeperkingen en paradoxale opdrachten slaapbeperking • slaapefficiëntie? bv. 62% (8u in bed – 5 u slapen) = beperking v/h aantal uren in bed (vb. 5u.) tot slaapefficiëntie gedurende 5 tot 7 opeenvolgende nachten >90% • werkzame methode • vaak weerstand bij patiënten omwille van de toename v/d slaperigheid overdag (slaapdeprivatie) • vaak aanbevolen bij ouderen (omwille van hun gereduceerde slaapefficiëntie) paradoxale opdrachten (Als niets anders helpt ><) = vragen om zo lang mogelijk wakker te blijven = overdrijven van het gedrag dat men wenst te verminderen • hypothese : men gaat krampachtig proberen om niet in slaap te vallen. Men wordt hierdoor veel gevoeliger voor alle sensaties(slaperigheid) die het wakker zijn bemoeilijken. • nutteloze activiteiten (bv. overschrijven van blz uit telefoonboek) • soms gebruikt bij patiënten bij wie niets helpt • vaak verzet tegen de methode door de patiënten 96 8.12.6. VERANDEREN VAN COGNITIES • Slapeloze: vaak specifieke mening • uitspraken met een zichzelf bevestigend karakter Als ik de klok 3 u. hoor slaan, slaap ik de rest van de nacht niet meer. • niet-realistische verwachtingen Ik heb beslist 8 u. slaap nodig. • overdrijven van de gevolgen van slapeloosheid Als ik een nacht niet geslapen heb ben ik geen mens. • verkeerde opvattingen Om goed te slapen moet de kamer volledig donker zijn. • onjuiste gevolgtrekkingen Vrijen lijdt tot slecht slapen • jarenlange slapeloosheid : eigenwaarde ‘Ik zal nooit meer goed slapen’. ‘Ik heb absoluut een slaapmiddel nodig’ • self-fulfilling prophecy • Klip e.a. (1978) : 42 discriminerende uitspraken tussen goede en slechte slapers. • Patient noteert gedachten en gewoonten die hij heeft voordat hij naar bed gaat. ‘ik zet de TV uit, straks moet ik naar bed en doe ik weer geen oog dicht’ ‘Ik zet de wekker, maar dat hoef ik helemaal niet te doen’ • mogelijke interventies : • volgorde van gewoonten veranderen • negatieve gedachten vervangen door positieve ‘Ook al lig ik wakker, ik zal zeker goed slapen’ • positieve gedachten bekrachtigen door iets positief voor te stellen ‘een dag aan strand, op een terrasje zitten’ • de gedachtenstopmethode bij cognitieve arousal (‘malen’) : subvocaal ‘stop’ roepen bij slaap-verstorende gedachten • time-out procedure : uit bed bij piekeren 8.12.7. stressreductiemethode indien spanningen een belangrijke factor zijn! • het voorbereiden op slapen − patiënt dient condities te creëren : bv. laat op de avond TV uitzetten, gedempt licht, geen ‘zware’ gesprekken, geen calorierijk eten − ev. hulp aanbieden bij het zoeken naar rustgevende activiteit : bv. muziek, kaarslicht,… • ontspannende visuele voorstellingen heeft beter effect dan aandacht voor de spanning en ontspanning van spieren 97 • • • • • Reduceren van fysiologische arousal door toepassen van ontspanningsoefeningen Goed om in slaap te vallen = progressieve relaxatie heeft duidelijk effect ? omwille van het afleiden van de aandacht op slaapverstorende cognities ? omwille van een vermindering van de spierspanning motivatie tot het aanleren v/e techniek ! (vele patienten hebben reeds pogingen ondernomen) Progressieve relaxatie is makkelijk aan te leren Ontspanningsoefeningen voor het slapengaan vergemakkelijken de overgang van actieve naar passieve attitude. systematische desensitisatie − bij angst en spanningsoproepende gedachten waarbij ontspanningstechnieken onvoldoende zijn − gebruik makend van : • een standaardhierarchie • een rangorde opgesteld door de patiënt (zicht krijgen op de problemen v/d patiënt; nachtmerries, …) 8.12.8. conclusie • • • • • • farmacologische behandeling soms effectief, doch beperken in tijd (max. 2 weken) bij aanvang gedragstherapeutische programma’s eerst afkicken van slaapmiddelen slaaptherapie − registratie van slaapgedrag − voorlichting − specifieke technieken voor : • veranderen van gewoonten en gedachten • het reduceren van angst psychologische interventies : effectief op korte en langere termijn directe invloed op: − insomniapatiënt − maatschappij en economie kosten slaapmiddelen, alcohol, hulpverlening,… indirecte kosten insomnia: verminderde productiviteit, (auto)ongelukken,… 98 8.13 Vragen cursus Teleac ‘beter slapen’ Eerste aflevering: Heb ik een slaapprobleem? (Ook in cursus, achteraan hoofdstuk); slaap is gedrag; dus gedrag veranderen kost tijd. 6 weken cursus 1. Wat is kernslaap? Kernslaap is ononderbroken slaap van 4 à 5 uur slapen. 2. Waarom hebben we nood aan 7à8 uur slaap in plaats van 4 uur kernslaap? We hebben een jachtige maatschappij. Druk ontspanning is nodig. Geen paniek na een nacht 5 uur slaap. 3. Geef de 5 pijlers weer van de cursus weer en leg kort uit? Zelfwaarneming: inzicht krijgen in eigen slapen, adhv slaapdagboek: hoe lang lig ik wakker in bed, hoe laat op,… Informatie: belangrijk je hoeft geen 8 uur te slapen, na kernslaap kan je ook goed de dag doorkomen; veel mensen weten dit niet. Slaapgedrag: Opnieuw leren slapen, opstaan wanneer slaap niet komt. Ontspanning: gedachten en lichaam ontspannen. Controle over denken, gedachtestop: Niet piekeren,… 4. Is deze gedragstherapeutische cursus voor iedereen geschikt? Motiveer je antwoord. JA, leeftijd is geen beperkende factor, gemotiveerd zijn om slaap te veranderen is het belangrijkste. Wel van belang wat de oorzaak is, als er een depressie voorop staat of lichamelijke problemen Internet en papier een test die onderzoekt of deze cursus geschikt is voor jou of niet? Aflevering 2: Inzicht 5. Waarom is het bijhouden van een slaapdagboek in deze cursus van belang? Inzicht krijgen in eigen slapen, bewustwording, belangstelling wat gaat er gebeuren? Inzicht is de basis om beter te leren slapen. Je herkent er patronen in na enkele dagen, tweede week gaat het invullen van slaapdagboek beter. Meer duidelijkheid. Belangrijk om ’s ochtends goed te kijken hoe het ongeveer was, schatting. Doel is inzicht krijgen in eigen slaappatroon. Wat kan je zelf doen aan beter slapen? In plaats van slaappillen Hangover, suf van worden. Zo min mogelijk slaapmiddelen gebruiken en afbouwen. Alles wat je minder doet is al een vooruitgang. 99 6. Op welke type mensen is onze maatschappij het meest afgestemd? Ochtend of avondmensen? Motiveer! Slaaptest ochtend of avondmens. Maatschappij is meer ingericht op ochtendmensen dan op avondmensen. In gezin ook lastig als partners 1 avond en ochtendmens. Kan je niet veel aan veranderen. Maatschappij niet echt ingericht op avondmensen, deze gaan gevoelsmatig wel richten naar biologische klok: bv. horeca, nachtwerk 7. Zijn personen met doorslaapproblemen gebaat met het besteden van aandacht bij het afbouwen van de dag? Als je overdag bent zo ben je ‘s nachts, 24u slaap bezig, belangrijk om je nacht rustig te beginnen. Na belangrijkste uren komt de onrust weer boven. Wel aandacht nodig aan afbouwen van dag door mensen met doorslaapproblemen. 8. Tellen de uren voor middernacht dubbel? Niet waar, niet voor avondmensen in ieder geval. Vooral de eerste uren van de slaap niet persé voor 12uur slapen. Je begint met de kernslaap. Aflevering 3: Rust en regelmaat 9. Mogelijke oorzaken van slecht slapen bij kinderen? Welke zijn dat? Maak hierbij onderscheid tussen peuters en kleuters enerzijds en lagere schoolkinderen anderzijds? Grenzen stellen, wat zit hun dwars? Vlak voor ze gaan slapen te druk bezig zijn is niet goed. Hebben ook gegeven van de dag afbouwen nodig. 10. Welke regels werden aan de cursisten opgelegd? Regels inzake rust en regelmaat? Weer opnieuw leren slapen en niet leren woelen en draaien in bed Uit bed gaan wanneer je niet kan slapen. Bed is enkel om te slapen. Streng zijn voor jezelf: Vaste tijden naar bed en weer opstaan. Gedisciplineerd aanhouden. Voor jezelf aantal rustmomenten creëren. Moeilijk om rustmomenten in de dag in te lassen. Heeft dat invloed op nachtrust? Ja belang lichaam en geest tot rust brengen voor je gaat slapen. Overdag aandacht aan schenken levert resultaten naar de nacht toe. Buikademhaling: belang aanvoer van zuurstof, afvoer van afvalstoffen Belang als basis van ontspanning. Op die manier leren hoe het moet Piekerschrift bijhouden: Waar je aan denkt opschrijven. 100 11. Is het zinvol om een hoeveelheid slaap in te halen na een lange tijd slaaptekort? Nee, zo ontregel je je ritme door slaap in te halen. Niet doen. Niet alle gemiste uren inhalen, je gaat efficiënter slapen als je moe bent (gewone uren). 12. Op welke tijdstippen zijn we gevoelig voor microslaapjes? Mensen kunnen met ogen open slapen achter stuur in auto Levensgevaarlijk. Ook tijdens vergaderingen,… 3uur ‘s middags en 3 uur ’s nachts zijn we gevoeligst voor microslaapjes. 13. Waarom worden kleine problemen van overdag ’s nachts problematischer? 2 dingen spelen: Niet alert genoeg half in slaap. Geen afleiding, teruggeworpen op eigen gedachten; vast moment proberen nemen aandacht al aan schenken in de dag, dan tijdens slaap denken daar ben ik al mee bezig geweest. Aflevering 4: Piekeren doe je niet in je bed 14. Geef een aantal hardnekkige negatieve overtuigingen/ gedachten die de cursisten hebben over slaap? Wanneer kinderen minder slapen, dan slaap ik zelf ook niet goed. Deze kunnen veranderd worden De overtuigingen van slapen, bv. Zonder slaapmiddel kan ik niet slapen. Met een slaapprobleem kan ik geen gelukkig leven leiden, ’s nachts wordt je overspoeld met gedachten die je niet kan stopzetten, Je ziet er overdag slecht uit als je ’s nachts slecht sliep. 15. Wanneer gaan mensen met nachtdienst het best slapen? Tijdstip van de dag slapen als de meeste mensen slapen. Ochtendmens: best wachten om naar bed te gaan. Want ochtend meest wakkere moment. Vlak voor dienst begint nog eventjes slapen. Avondmens: Meteen slapen, voor dienst best wakker blijven dan avondmoment meest wakker. 16. Hebben ontspanningsoefeningen overdag een invloed op de slaap? Motiveer! Oefening om lichaam en geest tot slaap te brengen. Kan beide helpen, midden op de dag invloed op nacht. Principe van slapen is een 24uurs gebeuren. Daarom in de dag ook even van belang om ontspanningsoefeningen te doen. 101 17. Welke technieken worden er in de cursus gebruikt om de slaapefficiëntie te verhogen? Opgeven hoeveel uren denken jullie te kunnen slapen? Zoveel uren maar in bed mogen liggen. Nadien denken ze dat dit wel helpt voor hen. = Verkorten van de slaapuren, ga beter slapen en dieper slapen dan. Uit bed wanneer ze ’s nachts niet kunnen slapen. Manier om het vol te houden zijn de ontspanningsgedachten in de dag. 18. Zijn dromen noodzakelijk voor de verwerking van onze activiteiten overdag? Leg uit. Waar, (link Freud) nu: meer richten op de informatieverwerking; onthouden en vergeten. Dromen helpen ons bij onthouden en vergeten. Sorteren, ordenen,… In kernslaap zitten al belangrijke dromen. Kan je uitputten dromen naar het einde toen omdat hersenactiviteit hoog is dan. Aflevering 5: Werkt het al? Geen tijd voor in les Aflevering 6: En nu verder 19. Bespreek binnen deze cursus de techniek van zelfsuggestie? Doel, wat, hoe, vb. Doel: Gedachten leren te ontspannen. Verbeeldingskracht gebruiken, visualiseren Type van ontspanningsoefening. 20. Bespreek binnen deze cursus de techniek van de gedachtestop. Proberen de vervelende en belastende gedachten te bundelen en af te zetten van jezelf. Gericht om het malende te onderbreken, leuk beeld om aan te denken voor ogen na stop zeggen. 21. Wat hebben de deelnemers volgens zichzelf voornamelijk geleerd hebben? Ilse (moeder 2 kindjes): Minder duidelijk waar het aan ligt dat er minder goede nachten zijn. 5 à 6 uur per nacht slapen, slaapt sneller in. Minder mee bezig, proberen positief te denken. Joosje (Oude vrouw): Geprobeerd anders tegen slapen te kijken, zonder slaappillen doorgemodderd. Slaapdagboek blijven bijhouden. Proberen ontspanningsoefeningen bij te houden. Robert-Jan: Modelcursist, gemotiveerd en deed steeds wat er van hem verwacht werd. Korter in bed liggen en meer tijd slapen nog geen goede manier gevonden om de avond helemaal te vullen. Nog wel tijd nodig, blijft apart slapen, breder bed aankopen nadien. Handvatten meegekregen om verder te gaan. Belangrijkste is laat naar bed gaan, denk dit te blijven doorzetten. Kwart voor 12 naar bed – Half 7 opstaan. 102 103 Monique (single blonde vrouw, veel uit): Weet niet of ze het dagboek blijft invullen, houd je extra bezig/bewust. Heeft wel een beeld van haar slapen gekregen. Best geleerd? Korter op bed liggen, meer regelmaat in slaap, ontspanningsoefening goed. Later naar bed gaan. 5,5 tot 6 uur per nacht slapen. Streeft naar 6 uur achter elkaar non-stop te slapen. Met minder druk/ slaap minder belangrijk vinden Resulteert. 104
