beleidsevaluatie - Zorg en Gezondheid
advertisement
/ rapport BELEIDSEVALUATIE Eindrapport / 16.12.2016 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 1/443 Inhoudstafel Inhoudstafel 2 Afkortingenlijst 4 Beknopte samenvatting 7 Dankwoord 15 Leeswijzer 16 1 1.1 1.2 1.3 Settings en doelgroepen Inleiding Meest relevante beschikbare bevragingen en onderzoeken Perspectief van de betrokken actoren 17 17 19 49 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 Preventieketen Inleiding Preventiedecreet Partnerorganisaties en Organisaties met Terreinwerking Logo’s Implementatie van methodieken Financiering Conclusies Aanbevelingen Actieplannen Inleiding Tabak, alcohol en drugs Voeding en beweging Conclusies Interventieanalyse Inleiding Algemeen kader Setting overschrijdend Setting onderwijs Setting gezin Setting werk Setting lokale gemeenschap Setting vrije tijd Setting zorg & welzijn Specifieke doelgroepen Conclusies Aanbevelingen 54 54 55 58 76 84 89 94 96 97 97 98 120 131 132 132 134 138 163 168 173 175 178 181 184 187 189 5 5.1 5.2 5.3 5.4 Health in all policies Inleiding Bilateraal overleg met beleidsinstanties Screening beleidsplannen vlaamse regering Conclusies 190 190 192 204 206 6 Bibliografie 208 7 Bijlagen 216 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 2/443 7.1 7.2 7.3 Bijlage methodologie studies Bijlage Settings en doelgroepen Bijlage Health in all policies 216 218 249 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 3/443 Afkortingenlijst Afkorting Betekenis A&D Alcohol en Drugs ABVV Algemeen Belgisch Vakverbond ACD Drugs Algemene Cel Drugsbeleid ACLVB Algemene Centrale der Liberale Vakbonden van België ACV Algemeen Christelijk Vakverbond BBC Beleids- en Beheerscyclus BEA Belgian Entertainment Association BJB Bijzondere Jeugdbijstand BJZ Bijzondere Jeugdzorg BOV Bewegen op Voorschrift / Bewegen op Verwijzing BSO Beroepssecundair Onderwijs BVR Besluit Vlaamse Regering CAO Collectieve Arbeidsovereenkomst CASMA Community Assisted Self-Management CAW Centum Algemeen Welzijn CGG Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg CGO Collectieve Gezondheidsovereenkomst CIRRO Communicatie, Interactie, Resultaatgerichtheid, Registratie en Ondersteuning CLB Centrum voor Leerlingenbegeleiding ECAT Empower the Community in response to Alcohol Threats ECM Etnisch Culturele Minderheden EDPB Externe Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk EGM Elektronische GokMachines EMCDDA European Monitoring Centre for Drugs and Drugs Addiction EPIS Systeem Excluded Persons Information System EVV Expertisecentrum Val- en Fractuurpreventie Vlaanderen FCTC Framework Convention on Tobacco Control FEVIA Federatie Voedingsindustrie FLEGA Flemish Games Association FOD Economie Federale Overheidsdienst Economie FOD Justitie Federale Overheidsdienst Justitie ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 4/443 FOP Front-of-Pack Labels GOK Gelijke Onderwijskansen HBSC Health Behaviour in School-aged Children HGR Hoge Gezondsheidsraad IDG Intraveneuze Druggebruikers IDPB Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk IMC Drugs Interministeriële Conferentie drugs JEP Jury voor Ethische Praktijken inzake Reclame KOAP Kinderen van Ouders met een Afhankelijkheidsprobleem KOTK Kom op Tegen Kanker Logo's Locoregionaal Gezondheidsoverleg en -Organisaties MB Ministerieel Besluit MEP Minimum Eenheidsprijs mHealth Mobile Health MMK Medisch Milieukundigen NPS Nieuwe Psychoactieve Stoffen OCL Ondersteuningscel Logo's OCMW Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn OESO Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling OM Ondersteuningsmiddelen OSBJ Ondersteuningsstructuur Bijzondere Jeugdzorg OTW's Organisaties met Terreinwerking PBD Pedagogische Begeleidingsdiensten PO's Partnerorganisaties RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Sensoa Vlaams Expertisecentrum voor Seksuele Gezondheid SES Socio-Economische Status STK Stichting Tegen Kanker SVS Stichting Vlaamse Schoolsport UBA Unie van de Belgische Adverteerders Unizo De Unie van Zelfstandige Ondernemers UNODC Bureau van de Verenigde Naties voor Drugs- en Misdaadbestrijding VAD Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen VAPA Vlaams Actieplan Armoedebestrijding VAPH Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 5/443 VAZG Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Verso Vereniging voor Social Profit Ondernemingen VIG Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie VIGeZ Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie VLAM Vlaams Centrum voor Agro- en visserijmarketing VLOR Vlaamse Onderwijsraad Voka Vlaams Netwerk van Ondernemingen VRGT VRM Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding Vlaamse Regulator voor de Media VRT Vlaamse Radio- en Televisieomroeporganisatie VTE Voltijdsequivalenten VVP Vereniging van de Vlaamse Provincies VVSG Vereniging van Vlaamse Steden en Gemeenten VWVJ Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg WGC Wijkgezondheidscentrum WHO World Health Organization WVG Welzijn, Volksgezondheid en Gezin ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 6/443 Beknopte samenvatting Settings en doelgroepen Een setting is een context waarin de burger zich kan bevinden, een doelgroep is een afgebakende groep mensen met een gemeenschappelijke eigenschap. In dit luik wordt een beeld geschetst van het perspectief van (een selectie van) de betrokken actoren die werken in en rond deze settings en doelgroepen, gebaseerd op vaststellingen uit een participatief traject dat plaatsvond in aanloop van de gezondheidsconferentie. De voornaamste vaststellingen en conclusies uit dit participatief traject zijn: De vraag is er om te focussen op implementatie via de (bestaande) kaders van elke setting of doelgroep op basis van de noden op het terrein. Hoewel heel wat setting- en doelgroepoverschrijdende principes gelden, heeft elke setting en doelgroep bepaalde eigenheden en specifieke uitdagingen en aandachtspunten. De toegevoegde waarde van settinggericht werken is net om met deze specifieke uitdagingen en aandachtspunten maximaal rekening te kunnen houden. Doorheen al de fenomenen, trends en aandachtspunten van de verschillende settings en doelgroepen, valt het op dat heel wat problematieken en heel wat fenomenen reeds hun weerslag hebben gekend op trends en oplossingen die vandaag reeds zichtbaar zijn. We stellen vast dat voor heel wat aandachtspunten voor het nieuwe beleid, de kiemen in de huidige praktijk op het terrein al aanwezig zijn. De gezondheidsconferentie en het nieuwe beleid vormen dus (slechts) een mijlpaal die het continu werken aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie dient te katalyseren. Er werd vastgesteld dat niet alle 11 thema’s van de gezondheidsconferentie door de actoren evenveel onder de aandacht werden gebracht. Voor sommige thema’s is dit logisch (bv. ondervoeding bij ouderen kwam enkel bij de doelgroep ouderen aan bod), voor andere thema’s minder. De impact van het internet en sociale media wordt in bijna elke setting aangehaald. De penetratiegraad van deze nieuwe communicatiemiddelen en tools scheppen talrijke opportuniteiten om de verschillende actoren beter te kunnen ondersteunen enerzijds, maar ook om de burgers rechtstreeks te bereiken. Preventieketen Het preventiedecreet van 2003 (decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid) creëert een algemeen kader voor het Vlaams preventief gezondheidsbeleid. Voor de uitvoering van het beleid voorziet het decreet in een aantal beleidsinstrumenten: partnerorganisaties, organisaties met terreinwerking, Logo’s, individuele zorgaanbieders, Vlaamse werkgroepen, collectieve gezondheidsovereenkomsten, en afspraken met lokale besturen. Een evaluatie van de belangrijkste schakels binnen deze preventieketen leidt tot volgende conclusies en aandachtspunten: Partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking o De rolafbakening was tijdens de periode van de actieplannen niet altijd even duidelijk tussen enerzijds partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking, tussen sommige organisaties met terreinwerking onderling of tussen organisaties met terreinwerking en de Logo’s. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 7/443 o o o o Op vlak van de oproepprocedure zorgt de huidige oproepprocedure van marktwerking voor meer transparantie, flexibiliteit en meer duidelijkheid over beleidsintenties. Toch dient men waakzaam te zijn voor mogelijkse concurrentiedynamiek die expertisedeling zou kunnen tegengaan als gevolg van het hanteren van de marktwerking. Hoewel in het algemeen de partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking als positief geëvalueerd kunnen gezien worden, zijn er afhankelijk van de organisatie bepaalde specifieke aandachtspunten. Zo kwamen bij de partnerorganisaties (VAD, VIGeZ, Eetexpert) sommige settings of doelgroepen in vergelijking met andere settings of doelgroepen minder uitgesproken aan bod tijdens de periode van de actieplannen. Daarnaast was de methodiekontwikkeling bij partnerorganisatie Spuitenruil de laatste jaren enigszins beperkt. Voor de CGG-preventiewerkers middelengebruik was er soms onduidelijkheid of overlap op vlak van rolafbakening met andere organisaties, zoals eerder aangehaald. Men tracht dit te verhelderen aan de hand van de nieuwe beheersovereenkomst die werd afgesloten. Voor de partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking van rechtswege zou men verdere afspraken kunnen maken om te kijken hoe de activiteiten met betrekking tot preventie beter kunnen ondersteund of opgevolgd kunnen worden, aangezien hier vandaag de dag slechts beperkt zicht op is. In het algemeen zou men meer aandacht kunnen schenken aan de doelgroep van kansarmoede. Bij een aantal organisaties is deze aandacht nog niet expliciet aanwezig of expliciet duidelijk. Logo’s: o De Logo’s rapporteren hun activiteiten sinds 2011 op basis van een online platform. Tijdens deze laatste jaren zijn er grote stappen vooruitgezet op vlak van uitwisseling en het registreren van gegevens door de Logo’s. o De logo’s richten de meeste acties op de setting lokale gemeenschap en de setting onderwijs. Voor thema’s voeding en beweging gaat de aandacht vooral naar kinderen, terwijl bij tabak, alcohol & drugs de aandacht vooral naar oudere kinderen (12 tot 18 jaar) en rokers gaat. o VIGeZ ondersteunt de Logo’s voor welbepaalde taken van de Logo’s. De onduidelijkheden over de positie van het VIGeZ die bestonden, zouden met de nieuwe beheersovereenkomst ‘Algemene ondersteuning Logo’s’, dat werd toegekend aan een consortium van VIGeZ en de Logo’s, weggewerkt moeten zijn. o Net zoals bij de partnerorganisaties en de organisaties met terreinwerking dienen de Logo’s in het kader van proportioneel universalisme voldoende aandacht te geven aan kwetsbare groepen om de gezondheidsongelijkheid weg te werken. In 2015 publiceerde het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin een rapport rond de implementatie van methodieken. Enkele van de voornaamste vaststellingen en aanbevelingen hieruit waren: Gezondheidsbevordering is nog te veel gebaseerd op vrijwillige inspanningen. Goede implementatie is enkel haalbaar indien voldoende capaciteit en voldoende motivatie beschikbaar is. De grootste gebreken zijn hierbij kennis over implementatie van methodieken bij de mensen op het terrein en mensen die de doelgroep of omgevingsactoren kunnen bijstaan om de methodiek te gebruiken / te implementeren. Er wordt op het terrein nog te weinig sectoroverschrijdend samengewerkt tussen verschillende organisaties inzake gezondheidsbevordering en ziektepreventie, net zoals er binnen een sector te weinig themaoverschrijdend wordt gewerkt. Men tracht hieraan ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 8/443 tegemoet te komen door middel van nieuwe beheersovereenkomsten en de ontwikkeling van kadermethodieken. Momenteel wordt gezondheid als thema door veel implementeerders nog niet als voldoende belangrijk gezien en geven ze er bijgevolg geen prioriteit aan. Dit vormt in essentie de verdere concretisering van een facettenbeleid of ‘Health in All Policies’ en blijft een belangrijk uitgangspunt van het toekomstige beleid vormen. Tijdelijke projectmatige financiering voor methodieken kan leiden tot vernieuwing, maar leidt ook tot een niet-volgehouden inspanning voor implementatie. Opnieuw tracht men aan de hand van het afsluiten van de nieuwe beheersovereenkomsten de kaart te trekken van duurzaamheid. Op vlak van financiering blijkt België historisch gezien rond de middenmoot, tot iets beter dan de middenmoot te scoren. In 2014 trok het Agentschap Zorg en Gezondheid 62,5 miljoen euro uit voor het preventief gezondheidsbeleid. Het is echter niet mogelijk om tot een zuivere afbakening per gezondheidsdoelstelling te komen voor de middelen aangezien enkele organisaties themaoverschrijdend werken. Voor de verdeling van de verschillende budgetten wordt idealiter rekening gehouden met verschillende parameters (zoals de belangrijkste doodsoorzaken, de ernst van het gezondheidsprobleem, de effectiviteit van mogelijk beleid en de maatschappelijke haalbaarheid). Cijfers hierover zijn echter niet altijd beschikbaar, waardoor de budgetten per thema vermoedelijk ook in grote mate historisch bepaald zijn. Actieplannen In het actieplan tabak, alcohol en drugs werden drie structurele en vier strategische krachtlijnen opgenomen. De evaluatie van de structurele krachtlijnen kan men als volgt samenvatten: 1. Krachtlijn ‘Afbakenen van opdrachten en verantwoordelijkheden voor Vlaamse actoren’. In vier van de zes opgenomen acties in het actieplan kan men stellen dat deze volledig uitgevoerd werden. Zo werden er onder meer uitvoeringsbesluiten opgesteld en omgezet in erkenningen en meerjarige financieringsovereenkomsten. Het samenwerkingsprotocol dat een kader moest creëren voor de Vlaamse uitbreiding van een systeem van gecofinancierde, intergemeentelijke preventiewerkers kwam echter in een impasse als gevolg van de interne staatshervorming. 2. Krachtlijn ‘Optimale en doelmatige aanwending van de capaciteit voor uitvoering op het terrein’. Voor deze krachtlijn moet men stellen dat geen van de drie acties als geslaagd kan worden beschouwd, hoewel het inzetten op implementatie een belangrijk speerpunt in het actieplan was. Voor de lokale preventiewerkers vond geen capaciteitsuitbreiding plaats wegens de interne staatshervorming die het onmogelijk maakte om een samenwerkingsprotocol af te sluiten als basis van cofinanciering. Bij de regionale preventiewerkers vonden er twee permante capaciteitsuitbreidingen plaats, maar werd het vooropgestelde streefcijfer niet bereikt. 3. Krachtlijn ‘Investeren in registratie, monitoring en effectevaluatie’. Hoewel nog steeds ruimte voor verbetering, kan men voor deze krachtlijn concluderen dat er enkele belangrijke stappen voorwaarts zijn gezet. Zo zijn zowel de indicatorenbevraging en het onderzoeksplatform alcohol & drugs uitgebreid zoals voorop was gesteld in de acties. Uit deze evaluatie van de structurele krachtlijnen uit het actieplan tabak, alcohol & drugs kan men enkele overkoepelende aandachtspunten naar voor schuiven: 1. De problemen die zich stelden bij de uitvoering van de actie rond het samenwerkingsprotocol tussen Vlaams, provinciaal, locoregionaal en lokaal niveau leert dat het risico’s inhoudt om de ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 9/443 uitvoering van beleid en acties op te hangen aan andere structuren, wanneer deze systemen langdurig instabiel worden. 2. In de gevallen waar men capaciteit voor preventie toewijst aan organisaties die niet in hoofdzaak bezig zijn met preventie bestaat er een reëel risico dat middelen (deels) verloren gaan in het grotere geheel. In dergelijke gevallen is het van bijkomend groot belang om steeds duidelijk en formeel aan te geven welke de minimale verwachte input en output is. 3. Een facettenbeleid (of Health in All Policies) is nuttig en nodig, maar het blijft tot op heden bijzonderlijk moeilijk om een grote hoeveelheid, zeer diverse actoren te betrekken bij het preventiebeleid en dit over de hele lijn van de preventieketen. Voor het toekomstig beleid dient er dus duidelijk zicht te zijn op de middelen, structuren, instrumenten en engagementen die er zijn om een facettenbeleid te verwezenlijken. Bij de strategische krachtlijnen is een samenvatting van de evaluatie de volgende: 1. Krachtlijn ‘Impact van bestaande preventieve acties verbeteren’. De impact diende onder meer verbeterd te worden door de kwantiteit en de kwaliteit van de acties te verhogen. Het is echter moeilijk om beide parameters vandaag de dag te evalueren. Zo bestaan er wat betreft de kwaliteit of grondigheid waarmee methodieken worden uitgevoerd, vandaag de dag nog geen instrumenten om na te gaan in hoeverre de netwerkpartners of andere intermediairs de methodieken (kwaliteitsvol) aanwenden. Wel kan men stellen dat er sinds de vorige gezondheidsconferentie meer aandacht is gegaan naar kwaliteitsverbetering en evaluatie. 2. Krachtlijn ‘Methodieken rond tabak, alcohol en drugs integreren waar mogelijk’. Positief is hier de afstemming tussen VIGeZ en VAD om te onderzoeken waar de methodieken kunnen geïntegreerd worden waar mogelijk. Dit leidde onder meer tot verschillende initiatieven waarbij er een integratie was tussen de verschillende middelen. Ook het ontwikkelen van kadermethodieken is een gunstige evolutie met het oog op de integratie van de verschillende methodieken. 3. Krachtlijn ‘Uitbouw van rookstopbegeleiding en vroeginterventie voor alcohol- en drugproblemen’. Van de adhoc subsidies ging er een substantieel deel naar rookstopbegeleiding en vroeginterventie. Men kan niet concluderen dat vroeginterventie van alcohol & drugproblemen op heden structureel verankerd is, zoals was opgenomen in het Vlaamse actieplan en werd voorgesteld door het advies van de Vlaamse werkgroep tabak, alcohol & drugs. 4. Krachtlijn ‘Systematische aandacht voor specifieke doelgroepen en genderverschillen’. Algemeen kan men stellen dat er zowel bij VAD als bij VIGeZ voldoende aandacht ging naar kwetsbare doelgroepen. Enkel de specifieke doelgroep voor etnisch-culturele minderheden blijkt soms een doelgroep te zijn waar er slechts in mindere mate aandacht aan wordt besteed bij de ontwikkelde methodieken. Het actieplan voeding en beweging is opgedeeld in een aantal settings en doelgroepen en bevat zes strategieën en twaalf prioriteiten. Aan strategie 1 (in de lokale gemeenschap) zijn de twee eerste prioriteiten gelinkt. Aan prioriteit 1, hulpmiddelen voor actoren kansengroepen, werd heel wat aandacht geschonken. Uit de evaluatie van dergelijke projecten blijkt echter dat het geen sinecure is om deze doelgroep te bereiken en dat de samenwerking tussen lokale actoren uit verschillende domeinen niet zo vanzelfsprekend is. De projecten die aansluiten bij prioriteit 2, ondersteunen lokale beleidsactoren, werden voorzichtig positief geëvalueerd. Er was vaak een positief effect te merken maar niet altijd op lange termijn waardoor dat deze methodieken nog niet klaar waren voor implementatie over heel Vlaanderen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 10/443 Er zijn drie prioriteiten gelinkt aan strategie 2, kinderen en jongeren. Prioriteit 3, borstvoeding norm, wordt voornamelijk ondersteund door projecten in de reguliere werking van Kind en Gezin. Daarnaast was er ook een ad hoc project dat positief geëvalueerd werd, er werd een duidelijke visie weergegeven over hoe borstvoeding verdere ingang kan vinden als startvoeding. De ad hoc projecten die werden opgezet om prioriteit 4, opvoedingsondersteuning, te realiseren toonden vaak slechts beperkte effecten. De methodieken moeten vaker nog verder omkaderd worden en specifieker gemaakt worden voor bepaalde subdoelgroepen om echt effectief te kunnen zijn. Prioriteit 5, kinderopvang, kon slechts erg beperkt geëvalueerd worden aangezien maar voor één van de ad hoc projecten een evaluatie beschikbaar was. Voor dat ene project bleken de resultaten alvast positief. Strategie 3, op school, bevat prioriteit 6, versterken bovenschools organisatorisch kader. Sommige van de ad hoc projecten leverden maar beperkte effecten op, onder meer doordat samenwerking tussen scholen en schoolondersteuners nog niet altijd evident was. Aan strategie 4, op de werkplek, zijn twee prioriteiten gelinkt. Er bleek echter dat het draagvlak en de betrokkenheid van bedrijven en sociale partners (prioriteit 7) soms nog beperkt was. Ook de projecten gelinkt aan prioriteit 8, gezonde voedings- en beweegmogelijkheden, toonden belangrijke tekortkomingen waardoor deze strategie onvoldoende bereikt werd. Er werd veel ingezet op strategie 5 met prioriteit 9, hulpmiddelen voor zorgverstrekkers. Het project ‘Bewegen op voorschrift/verwijzing’ was succesvol en wordt uitgerold over heel Vlaanderen. Er werden ook twee succesvolle projecten uitgevoerd door Eetexpert omtrent eet- en gewichtsproblemen. De laatste strategie, via informatie en communicatie, bevat drie prioriteiten. Binnen deze strategie bleek onder meer het gebruiken van online media potentieel te bevatten, waarop meer zou kunnen worden ingezet in de toekomst. Kijkt men over alle strategieën heen naar de investeringen die gebeurd zijn in de ad hoc projecten, dan ging het meeste budget naar strategie 5 (ondersteuningsaanbod voor zorgverstrekkers) en strategie 1 (lokale gemeenschap). Het minste budget ging naar strategie 4, die gericht was op de werkende bevolking. Op vlak van aantal ad hoc projecten spannen strategie 1 (lokale gemeenschap) en strategie 2 de kroon (kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar). Overkoepelend over alle projecten die er geweest zijn heen kunnen we samenvattend komen tot enkele sterktes en zwaktes. Tot de algemene pijnpunten behoren onder meer dat effecten vaak voor een korte termijn gelden, dat er geen volledig implementatieplan is, een gebrek aan samenwerkingsverbanden of draagvlak tussen actoren, het moeilijk bereiken van de beoogde doelgroepen, beperkte haalbaarheid wegens te tijdsintensief voor deelnemers, of onvoldoende vrijgestelde middelen. Sterktes die bijdragen tot een succes zijn onder meer een uitvoerige bekendmaking van het project, een hoge deelnamegraad en veel persoonlijk contact. Daarnaast zijn voldoende inspanningen om met de relevante stakeholders af te stemmen, samenwerking en begeleiding belangrijke aspecten. Een bepaalde incentive of stimulans zou hierbij in sommige gevallen als katalysator kunnen dienen ter bevordering van bijvoorbeeld een hoge deelnamegraad of samenwerking. Enkele conclusies en aanbevelingen over beide actieplannen heen zijn de volgende: ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 11/443 Gezien de verschillende beleidsthema’s binnen dit traject naar de gezondheidsconferentie samen worden behandeld, dient men te streven naar uniformiteit bij de opbouw en structuur van het nieuwe actieplan van deze beleidsthema’s. De uitwerking en het belang van randvoorwaarden zou meer naar voor moeten komen binnen actieplannen en de uitvoering ervan. Het actieplan tabak, alcohol & drugs kan hierbij als een goed voorbeeld gezien worden. Uit de evaluatie bleek dat er ruimte voor verbetering was voor de opvolging van de actieplannen. Men zou kunnen streven naar een systeem dat toelaat tot een betere opvolging te komen om zowel tijdens de uitvoering van het actieplan als achteraf de status eenvoudiger te monitoren. Tenslotte lijkt het cruciaal om te blijven aandacht schenken aan de kwaliteitsvolle ontwikkeling van de methodieken. Onder meer de leidraad bij de ontwikkeling en beoordeling van preventiemethodieken kan hierbij als houvast beschouwd worden. Interventieanalyse Een interventieanalyse heeft als doel om evidentie of bewijs samen te brengen over de effectiviteit en kosteneffectiviteit van interventies binnen de reikwijdte van de gezondheidsthema’s van deze gezondheidsconferentie. Algemeen dient men een life-course approach voorop te stellen die via een settinggerichte aanpak bewerkstelligd wordt. Complementair hieraan dient men bij een doelgroepgerichte aanpak vanuit het concept van proportioneel universalisme aandacht te hebben voor de bestaande sociale gradiënt en gezondheidsongelijkheden. Daarnaast blijkt eerst en vooral dat een combinatie van strategieën, themaoverschrijdend werken en een multi- en intersectorale aanpak in de meeste gevallen en volgens bepaalde combinaties het meest effectief is. Zogenaamde multistrategische aanpakken kwamen in de meeste settings en bij de meeste thema’s naar voor als zeer effectief. Per setting kan men beknopt het volgende concluderen: Setting onderwijs: een ‘volledige schoolaanpak’ lijkt het meest effectief te zijn, met naast educatieve elementen ook aandacht voor de omgeving, beleid en regelgeving, en zorg en begeleiding. Er is echter nog geen eenduidig bewijs dat een aanpak binnen een school effect heeft op het gedrag buiten de school. Setting gezin: typisch blijkt het ondersteuning bieden van de ouders een hulpmiddel te zijn om de effectiviteit te verhogen. Daarnaast is het zowel voor middelengebruik als ter preventie van eet- en gewichtsproblemen ook een van de meest effectieve interventies voor jonge mensen met meerdere risicofactoren. Specifiek voor tabak kan hier ook bijzondere aandacht gaan naar rookvrije omgevingen. Setting werk: rond middelengebruik kan men stellen dat interventies binnen deze setting effectief kunnen zijn, al is de duurzaamheid van de effecten nog niet voldoende bewezen. Opvallend is dat bij voeding en beweging het beter lijkt om bij interventies gericht op gedrag te focussen op één van beide thema’s in plaats van een combinatie van beiden. Op vlak van gewicht lijkt een multistrategische aanpak gericht op zowel fysieke activiteit als voedingsgewoonten dan wel weer effectiever te zijn dan enkel dieetprogramma’s. Setting lokale gemeenschap: binnen deze setting komt voornamelijk het betrekken van de gemeenschap en het participatieve in een aanpak naar voor om draagvlak en zo duurzaamheid te kunnen creëren. Daarnaast is het de ideale setting om in te zetten op omgevingsfactoren en toegankelijkheid (en bijhorend faciliterende regelgeving). Setting vrije tijd: binnen het uitgaansleven is ondanks enkele wijdverspreide initiatieven, nog geen doorslaggevende evidentie over de effectiviteit van het inzetten van ‘peer education’ ter preventie van middelengebruik. Voor voeding en beweging is er een sterke link met de setting ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 12/443 lokale gemeenschap. Binnen sedentair gedrag is het vooral belangrijk om te focussen op een vermindering van de schermtijd. Setting zorg & welzijn: deze setting is vooral effectief op vlak van selectieve preventie. Zo blijken kort- en vroeginterventies samen met motiverende gespreksvoering en linken met structuren in de lokale gemeenschap erg veelbelovende interventies te zijn. Daarnaast hebben vroeginterventies het potentieel om toepasbaar te zijn binnen andere settings. Specifieke doelgroepen: voor kwetsbare groepen is het belangrijk het principe van proportioneel universalisme toe te passen. Dit betekent dat alle strategieën en acties worden getoetst op hun toegankelijkheid voor kwetsbare groepen en, daar waar nodig, extra te investeren in aangepaste interventies op maat. Belangrijk op te merken is dat heel wat effectieve strategieën niet onder Vlaamse bevoegdheid vallen. Het is in dit kader belangrijk samenwerking met andere beleidsniveaus, in het bijzonder het federale niveau, te blijven nastreven om tot een effectief preventiebeleid bij de Vlaamse bevolking te kunnen komen. Dit alles leidt tot volgende aanbevelingen voor de interventieanalyse: 1. Voor heel wat settings, doelgroepen, strategieën en interventies is geen of geen sluitende evidentie voorhanden. Het is dan ook wenselijk dat: Partnerorganisaties de vinger aan de pols blijven houden. Het toekomstig beleid dient flexibel genoeg hierop te kunnen inspelen. Een strategie van evidence-informed werken wordt gehanteerd waarbij strategieën en interventies worden geselecteerd die op zijn minst niet in tegenspraak zijn met beschikbare evidentie en liefst ondersteund worden door beschikbare evidentie. Het gebruik van internet- en computergebaseerde interventies en het toepassen van mHealth in de praktijk dient nog met enige voorzichtigheid te gebeuren gezien er nog bijkomende evidentie nodig is, alhoewel dit sterk is toegenomen in de laatste jaren. Er blijkt weinig sluitende evidentie te zijn rond interventies gericht op etnisch-culturele minderheden. Uit het rapport van de omgevingsanalyse blijkt er eveneens dat er weinig cijfermateriaal beschikbaar is rond de etnisch-culturele minderheden. Dit blijft een aandachtspunt. Men zou een overkoepelde website kunnen opstellen waarop overzichtelijk en bondig een overzicht wordt gegeven van de verschillende soorten interventies in Vlaanderen. Deze overzichten kunnen worden aangevuld met evidentie omtrent hun effectiviteit. 2. Zoals uit de conclusies blijkt is een multistrategische aanpak waarbij aandacht gegeven wordt aan vier preventiestrategieën (educatie; beleid, afspraken en regels; omgevingsinterventies; zorg en begeleiding) steeds te verkiezen. De verschillende beleidsdomeinen zouden in het kader van het facettenbeleid gesensibiliseerd moeten worden hierover. 3. Om tot zinvolle en effectieve educatie te komen is het belangrijk om voldoende op deskundigheidsbevordering van intermediairs in te (blijven) zetten. Health in All Policies Health in All Policies (HiAP) is een aanpak om het gezondheidsbeleid over beleidsdomeinen en -niveaus heen concreet te maken. De HiAP-aanpak is ingebouwd in het decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid, waar er sprake is van een facettenbeleid als wezenlijk onderdeel van het preventieve gezondheidsbeleid. Het nieuwe te definiëren beleid rond gezondheidsbevordering en ziektepreventie dient een verbindend en wervend effect te hebben naar alle beleidsdomeinen binnen de Vlaamse overheid en naar alle andere relevante beleidsniveaus en hun gerelateerde instanties en organisaties. In dit kader werd een selectie van beleidsplannen van de Vlaamse Regering gescreend op raakvlakken met ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 13/443 gezondheidsbevordering en ziektepreventie gescreend en werd er in bilateraal overleg gegaan met Vlaamse en federale beleidsinstanties. Op basis van de screening van de beleidsplannen van de geselecteerde beleidsdomeinen en “Visie 2050: een langetermijnstrategie voor Vlaanderen” kunnen we de volgende zaken concluderen: 1. De Vlaamse Regering, zoals blijkt uit de visietekst, wil bijzondere aandacht geven aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie vanuit alle beleidsdomeinen. 2. Uit de screening van de beleidsnota’s blijkt vandaag reeds bijzonder veel aandacht in de verschillende beleidsdomeinen voor thema’s gerelateerd aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie. 3. De volgende beleidsplannen tonen de meeste expliciete raakvlakken: Onderwijs; Mobiliteit en Openbare Werken; Werk, Economie, Wetenschap en Innovatie; en Sport 4. Er zijn weinig gemeenschappelijke raakvlakken die in meerdere beleidsplannen aandacht krijgen. Daarnaast werd ook in dialoog gegaan met entiteiten uit verschillende Vlaamse beleidsdomeinen en uit het Federale niveau. Op basis van de interactie met de verschillende beleidsdomeinen en instanties kunnen we de volgende zaken concluderen: 1. De verschillende instanties worden geconfronteerd met belangrijke veranderingen door de 6de staatshervorming. Deze veranderingen vinden plaats in een context waarbinnen besparingen dienen gerealiseerd te worden. 2. Om een doelmatig beleid rond gezondheidsbevordering en ziektepreventie te kunnen realiseren, wordt het belang van het voorzien van de nodige middelen meermaals onderstreept. Een gebrek aan middelen ondermijnt de realisatie van toekomstige gezondheidsdoelstellingen. In andere landen worden dan ook typisch meer middelen voor preventie voorzien. 3. Samenwerking wordt gezien als de enige weg vooruit om met de beperkte middelen toch krachtige resultaten neer te kunnen zetten. Dit kan onder meer door samenwerkingen op alle niveaus verder te ondersteunen en uit te bouwen, overheidsstructuren verder te vereenvoudigen, het formuleren van concrete, integrale en gemeenschappelijke doelstellingen, en op elkaar afgestemde beleidsplannen. Dit zou moeten leiden tot een groter draagvlak. 4. Draagvlak is een belangrijk streefdoel en een mogelijk gevolg van het inzetten op meer samenwerking. 5. Inhoudelijk dienen de volgende aandachtspunten meegenomen te worden: de link van de thema’s uit de gezondheidsconferentie met geestelijke gezondheid, kwetsbare groepen, digitalisering, en binnen de setting werk re-integratie van langdurig zieken, stress en burn-out. 6. Om dit te realiseren is er vraag vanuit verschillende beleidsdomeinen om te participeren en betrokken te worden bij de verdere concretisering van het toekomstige beleid. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 14/443 Dankwoord Dit rapport kadert in het voortraject van de Gezondheidsconferentie Preventie op initiatief van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Jo Vandeurzen. De redactie van het rapport ligt in handen van Möbius en kwam mede tot stand dankzij de inbreng en feedback van vele verschillende actoren. Speciale dank gaat hierbij uit naar de leden van de Vlaamse werkgroep voeding en beweging, de Vlaamse werkgroep tabak alcohol en drugs, de betrokken Vlaamse en federale beleidsinstanties, de partnerorganisaties Eetexpert, VAD en VIGeZ en het Agentschap Zorg & Gezondheid, voor hun uitgebreide en waardevolle feedback. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 15/443 Leeswijzer Eind 2015 liepen de gezondheidsdoelstellingen met bijhorend actieplan rond Voeding en Beweging en rond Tabak, Alcohol en Drugs af. Voor het hernieuwen van de gezondheidsdoelstellingen voorziet het preventiedecreet dat dit gebeurt via een gezondheidsconferentie. Deze formuleren een voorstel van gezondheidsdoelstellingen, preventiestrategieën om die te bereiken en maken een inschatting van de benodigde middelen. Dit rapport omvat een beleidsevaluatie die kadert in het voortraject in de aanloop van de gezondheidsconferentie en geeft input voor de inhoud van deze conferentie en het toekomstige beleid. Het doel van deze beleidsevaluatie is om met betrekking tot de thema’s binnen de scope van de gezondheidsconferentie een antwoord te formuleren op volgende punten: de evaluatie van (en samenwerking tussen) de verschillende stakeholders in de preventieketen, de evaluatie van het actieplan voeding en beweging en het actieplan tabak, alcohol en drugs, de geïnvesteerde middelen, nieuwe methodieken die sinds de vorige gezondheidsconferenties ontstaan zijn, en de belangrijkste veranderingen bij andere beleidsniveaus. Om deze punten te beantwoorden werd dit rapport zo opgebouwd om deze verschillende elementen aan bod te laten komen. Het eerste hoofdstuk omvat de beschrijving van de settings. Een setting is eenvoudig gesproken een context waarin de burger zich kan bevinden. Het doel van dit hoofdstuk is tweeledig. Enerzijds wordt er een stand van zaken per setting gegeven met betrekking tot de meest relevante gezondheidsthema’s binnen de reikwijdte van deze gezondheidsconferentie. Anderzijds wordt het perspectief van (een selectie van) betrokken actoren die werken in en rond deze settings weergegeven rond enerzijds de evolutie van problematieken en mogelijke oplossingen en anderzijds naar suggesties voor het toekomstige beleid. Hoofdstuk twee en drie gaan specifiek over de evaluatie van het beleid van de afgelopen jaren. Hoofdstuk twee focust hierbij op de preventieketen waarbij er gekeken wordt naar verschillende schakels binnen de preventieketen zoals de partnerorganisaties, de organisaties met terreinwerking, de Logo’s, de intermediairs, en ten slotte de financiering. Hoofdstuk drie behandelt de evaluatie van de actieplannen tabak, alcohol en drugs en voeding en beweging. In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de evaluatie van de verschillende krachtlijnen en acties uit het actieplan tabak, alcohol en drugs, en de evaluatie van de verschillende strategieën en prioriteiten uit het actieplan voeding en beweging. Hoofdstuk vier omvat een interventieanalyse waarbij ‘evidence’ gebundeld wordt over de effectiviteit en kosteneffectiviteit van acties en methodieken. Deze analyse vertrekt vanuit een settinggerichte insteek, waarna verder per gezondheidsthema wordt opgesplitst waar mogelijk. Het laatste hoofdstuk, hoofdstuk vijf, kadert binnen Health in All Policies waarbij er bilateraal overleg is gepleegd met een selectie van Vlaamse en federale beleidsinstanties. Daarnaast werden ook beleidsplannen van de Vlaamse Regering gescreend op raakvlakken met gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Een samenvatting van deze resultaten is terug te vinden binnen dit hoofdstuk. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 16/443 1 Settings en doelgroepen 1.1 INLEIDING Een setting is een context waarin de burger zich kan bevinden. Vanuit de sociologie worden settings gedefinieerd als sociale subsystemen. Naast een fysieke omgeving worden ze nog veel meer gekenmerkt door vormen van gemeenschapsleven (sociaal handelen) die zich uiten in structuur (met o.a. procedures, beslissingsregels, enz.). Een doelgroep is een afgebakende groep mensen met een gemeenschappelijke eigenschap (bv. de Vlaamse bevolking, jongeren, personen met een lagere sociaaleconomische status, etc.) Dit hoofdstuk bestaat uit twee delen: 1. Het eerste deel, ‘Meest relevante beschikbare bevragingen en onderzoeken’, schetst een beeld van de stand van zaken van het gezondheidsbeleid in de setting op basis van beschikbare bevragingen en onderzoeken. Een aantal thema’s worden wegens de huidige maatschappelijke aandacht apart in kaart gebracht. 2. Het tweede deel, ‘Perspectief van de betrokken actoren’ schetst een beeld van het perspectief van (een selectie van) de betrokken actoren die werken in en rond deze settings en doelgroepen, zowel naar de evolutie van problematieken en mogelijke oplossingen enerzijds als naar suggesties voor het toekomstige beleid anderzijds. Settings en doelgroepen kunnen op verschillende manieren en op verschillende niveaus afgebakend worden. Op basis van een afweging van: het voorkomen van settings en doelgroepen in studies en bevragingen, de link van een setting of een doelgroep met een Vlaams beleidsdomein, het bestaan van netwerken rond de settings of doelgroepen, etc. werd een selectie van mogelijke relevante settings en doelgroepen opgesteld in samenwerking met de leden van de Vlaamse werkgroep Voeding en Beweging, de leden van de Vlaamse werkgroep Tabak, Alcohol en Drugs, de betrokken partnerorganisaties (VIGEZ, Eetexpert, VAD) én de experten van het agentschap Zorg en Gezondheid. De volgende 6 settings werden weerhouden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Zorg & Welzijn Werk Onderwijs Gezin Lokale gemeenschap Vrije tijd Bij het in kaart brengen van het perspectief van de betrokken actoren, werd bijkomend gewerkt rond de volgende 3 doelgroepen : 1. Jongeren 2. Ouderen 3. Kansengroepen ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 17/443 De bevindingen in dit hoofdstuk met betrekking tot de meest relevante beschikbare bevragingen en onderzoeken en met betrekking tot het perspectief van de betrokken actoren zullen complementair aan de cijfermatige omgevingsanalyse mee richting geven aan randvoorwaarden, prioriteiten en mogelijke preventiestrategieën voor het toekomstig beleid. De overheidsorganisaties in andere beleidsdomeinen en op andere beleidsniveaus hebben ook een goed zicht op wat er op het terrein leeft. Een hele reeks Vlaamse beleidsinstanties en Federale overheidsdiensten werden bevraagd in een parallel traject (de resultaten hiervan zijn in het hoofdstuk ‘Health in all policies’ opgenomen). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 18/443 1.2 MEEST RELEVANTE BESCHIKBARE BEVRAGINGEN EN ONDERZOEKEN 1.2.1 Setting onderwijs Met een driejaarlijkse ‘indicatorenbevraging1’ wordt gemonitord hoe de Vlaamse en Nederlandstalige Brusselse scholen (en ook bedrijven en lokale besturen) hun gezondheidsbeleid invulden in de voorbije drie jaar. Deze sectie is gebaseerd op de resultaten uit de meest recente indicatorenbevraging (2015) binnen de setting onderwijs, weergegeven voor de gezondheidsthema’s voeding, beweging, sedentair gedrag, tabak, alcohol & drugs en de interpretaties die hiervan werden gemaakt door VIGeZ. De resultaten van de indicatorenbevraging beschrijven enkel de basis- en secundaire scholen in Vlaanderen en Brussel. Hoewel de setting onderwijs veel breder is dan deze twee groepen (bijvoorbeeld ook hoger onderwijs avondonderwijs,…) ligt de bespreking van deze setting in hoofdzaak op de basis- en secundaire scholen. 1.2.1.1 Algemeen gezondheidsbeleid in basis- en secundaire scholen 1.2.1.1.1 Basisonderwijs Wat betreft de procescomponenten van het algemeen gezondheidsbeleid zien we dat de situatie in de basisscholen tussen 2012 en 2015 eigenlijk stabiel gebleven is. Basisscholen scoren vooral sterk in de beleidsmatige aanpak en het evidence-based werken. Zo kunnen we net zoals in 2012 stellen dat de werking rond gezondheid in quasi alle basisscholen verankerd is via de opname in beleidsdocumenten. Het zijn de thema’s evenwichtige voeding en beweging die het sterkst verankerd zijn in de documenten. Wat opvalt is de grotere aanwezigheid van de thema’s tabak, alcohol en drugs in het schoolreglement. Voor wat betreft het evidence-based werken zien we een grote aandacht voor het evalueren van de gezondheidswerking. Basisscholen scoren heel wat minder op betrokkenheid en deskundigheid. Toch worden in heel wat scholen leerlingen, ouders en personeelsleden ook betrokken bij de gezondheidswerking. Tegenover 2012 zien we dat scholen iets minder vaak deelnemen aan nascholingen over gezondheid. Het kiezen van prioriteiten gebeurt voornamelijk op basis van (verzamelde) beschikbare gegevens over de problematiek, wensen en verwachtingen van het schoolteam, de leerlingen en de ouders. Deze worden in het merendeel van de scholen verzameld via informele gesprekken, de personeelsvergadering of de leerlingenraad. Een groot aantal scholen heeft de afgelopen drie jaar geld besteed aan gezondheid. Het is voornamelijk in het thema beweging dat ze geld besteed hebben. 1.2.1.1.2 Secundair onderwijs De totaalscore van het algemeen gezondheidsbeleid in secundaire scholen ligt hoger dan de gemiddelde score voor het algemeen gezondheidsbeleid in het basisonderwijs. In vergelijking met 2012 doen secundaire scholen het in 2015 over het algemeen ook iets beter op vlak van het algemeen gezondheidsbeleid. Voor wat betreft de procescomponenten van het algemeen gezondheidsbeleid scoren secundaire scholen het sterkst voor beleidsmatige aanpak en evidence-based werken. Net zoals in 2012 kunnen we stellen dat de werking rond gezondheid sterk verankerd is via de opname in beleidsdocumenten. Wat opvalt ten opzichte van 2012 is de stijging van het aantal scholen die aangeven dat er een link gemaakt wordt met het Zorg/GOK-plan. Voor wat betreft het evidence-based werken zien we een grote aandacht voor het evalueren van de gezondheidswerking, al moeten we de lichte daling die zich heeft ingezet tussen 2012 en 2015 in het 1 De Indicatorenbevraging wordt uitgevoerd door VIGeZ in samenwerking met de Logo’s en VAD. Meer informatie rond de gehanteerde methodologie is terug te vinden in bijlage. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 19/443 oog houden. Ook voor het kiezen van prioriteiten zien we een duidelijke aandacht voor evidence-based werken. Het kiezen van prioriteiten gebeurt voornamelijk en veel vaker dan in 2012 op basis van aanbevelingen van externen of op basis van wettelijke richtlijnen. Voor de componenten betrokkenheid en deskundigheid is er nog meer marge tot verbetering. Voor de componentscore deskundigheid zien we een significante vooruitgang. Op vlak van betrokkenheid van het schoolteam, de leerlingen en de ouders bij de gezondheidswerking op school blijkt dat personeelsleden en leerlingen tegenover 2012 vaker worden betrokken bij het evalueren en adviseren. Ouders hebben vooral een adviserende functie. Tegenover 2012 zien we dat scholen net zoals in het basisonderwijs iets minder vaak deelnemen aan nascholingen over gezondheid. Een groot aantal secundaire scholen heeft de afgelopen drie jaar geld besteed aan gezondheid. Als ze geld besteden doen ze dit vooral aan nascholing/vorming en aan materialen en acties. 1.2.1.2 Voedingsbeleid in basis- en secundaire scholen 1.2.1.2.1 Basisonderwijs Uit de gemiddelde scores van de basisscholen blijkt dat ze de hoogste score neerzetten voor de beleidscomponent reglementering, gevolgd door educatie en aanbod. Vergelijken we de situatie tussen 2012 en 2015 dan zien we een significante verbetering op vlak van reglementering. Wat het aanbod betreft, doen basisscholen het significant minder goed dan in 2012. Gezondheidseducatie over evenwichtige voeding is voorzien in elke basisschool in Vlaanderen en Brussel. Het thema komt in heel wat scholen aan bod in verschillende leerjaren en in meerdere leergebieden. Het aanbod van water in de basisschool zit goed, maar het aanbod van gesuikerde meldproducten en fruitsap is nog steeds te hoog. (Light)frisdranken worden quasi niet aangeboden in de school. Het aanbod van tussendoortjes in de basisscholen is beperkt. Dit zorgt er o.a. voor dat er geen aanbod van tussendoortjes in de restgroep zijn. Vers fruit wordt wel en frequenter aangeboden. Wat de warme maaltijden betreft zien we een aantal aandachtspunten: grotere porties groenten, minder frequent gefrituurd voedsel, minder vet vlees en meer frequent vers fruit en ongezoete melkproducten als dessert. Voor de reglementering rond gezonde voeding vertrekt de school duidelijk vanuit haar educatieve functie: in de meeste basisscholen zijn er afspraken met leerlingen over voeding op school en meer dan in 2012 worden deze ook opgenomen in het schoolreglement. Tegenover 2012 zien we dat meer scholen toelaten om gedurende de hele les water te drinken, maar dit zou eigenlijk in alles scholen het geval moeten zijn, dus dit blijft een belangrijk aandachtspunt in basisscholen. In het beleid dat basisscholen voeren met betrekking tot het stimuleren en beperken van de consumptie van voedingsmiddelen wordt hoofdzakelijk ingezet op een verbod op suikersnoep, zoute of vette tussendoortjes of frisdrank. 1.2.1.2.2 Secundair onderwijs Uit de gemiddelde scores van de secundaire scholen blijkt dat ze voor de beleidscomponent educatie de hoogste score behalen. Vergelijken we het voedingsbeleid tussen 2012 en 2015, dan zien we een significante daling van de gemiddelde totaalscore. De significante daling voor de componentscore aanbod is meteen verantwoordelijk voor deze daling. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 20/443 Algemeen kunnen we stellen dat zo goed als elke secundaire school in Vlaanderen werkt aan voedingseducatie. In de meeste gevallen is het geïntegreerd in verschillende leerjaren en in verschillende vakken. Wat het aanbod betreft zien we een aantal positieve evoluties: een daling in het aanbod van fruitsap en gesuikerde melkdranken. Een permanent aanbod van gratis water blijft voor een aantal secundaire scholen een belangrijk aandachtspunt. In tegenstelling tot het basisonderwijs zien we in het secundair onderwijs nog steeds een groot aanbod van (light) frisdranken. Een andere negatieve evolutie is de stijging van het aantal scholen dat snacks uit de restgroep aanbiedt en een stijging van het aantal scholen die nooit fruit aanbieden. De aandacht voor reglementering en afspraken rond voeding is tussen 2012 en 2015 ongeveer stabiel gebleven, maar we zien een gegroeide aandacht voor de verankering van de reglementering in het schoolreglement. Tegenover 2012 zien we dat meer scholen toelaten om gedurende de hele les water te drinken, maar dit zou eigenlijk in alles scholen het geval moeten zijn, dus dit blijft net zoals in de basisscholen een belangrijk aandachtspunt. In tegenstelling tot het basisonderwijs, zien we dat slechts een beperkt aantal scholen een verbod op suikersnoep, zoute of vette tussendoortjes of frisdranken heeft. 1.2.1.3 Bewegingsbeleid in basis- en secundaire scholen 1.2.1.3.1 Basisonderwijs Uit de gemiddelde scores van de basisscholen blijkt dat ze voor educatie de hoogste score neerzetten. Voor reglementering en aanbod zetten ze een gelijkwaardige score neer. Vergelijken we de situatie tussen 2012 en 2015 dan zien we dat de basisscholen een sprong voorwaarts maken op vlak van bewegingsbeleid en dit op de component educatie en aanbod. Gezondheidseducatie over beweging (los van de les bewegingsopvoeding) is voorzien in bijna elke basisschool in Vlaanderen en Brussel: het thema bewegen komt aan bod in verschillende leerjaren en in meerdere leergebieden. Ondanks het feit dat in vergelijking met 2012 meer scholen aangeven dat leraren onderling afstemmen over bewegingseducatie, geven toch nog een aanzienlijk aantal basisscholen aan dat bewegingseducatie de individuele verantwoordelijkheid is van de leraar. Binnen het aanbod zet de stijgende organisatie van bewegingsimpulsen doorheen de schooluren zich voort. De bewegingstussendoortjes zitten in de lift. Het inzetten op actieve verplaatsing kan nog verder structureel worden uitgebouwd door scholen. Net zoals in de vorige bevraging valt op dat een klein aandeel van de basisscholen nog steeds niet over de nodige faciliteiten beschikt om aan beweging te doen met de leerlingen of over te weinig bewegingsruimte beschikt. 1.2.1.3.2 Secundair onderwijs Voor het secundair onderwijs zien we een stagnatie van de totaalscore voor het bewegingsbeleid t.o.v. 2012. Dit in tegenstelling tot het basisonderwijs waar de totaalscore voor het bewegingsbeleid gestegen is en bovendien merkelijk hoger ligt dan in het secundair onderwijs. In 2015 is de component educatie het sterkst uitgebouwd. Tegenover 2012 zien we hier ook een significante stijging. Net zoals bij de andere gezondheidsthema’s blijkt het afstemmen tussen leraren over bewegingseducatie een belangrijk aandachtspunt. Ook zien we dat er niet veel educatieve acties/materialen met speerpunt beweging worden ingezet of voorhanden zijn in het secundair onderwijs. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 21/443 Wat het aanbod betreft zien we groeikansen voor wat betreft het invoeren van bewegingstussendoortjes tijdens de lessen. In heel wat secundaire scholen is het ‘not done’ om tussen of in de lessen bewegingsmomenten in te lassen. Hoewel evidence voldoende aantoont dat de voordelen van deze korte bewegingsmomenten voor kinderen net zo goed werken bij jongeren. Verder zijn er ook groeikansen op het inzetten op actieve verplaatsing en het beschikbaar stellen van bepaalde infrastructuur voor de leerlingen. Zo maakt een minderheid van scholen de turnzaal beschikbaar voor de eigen leerlingen tijdens pauzes en buiten de schooluren. Hetzelfde geldt voor de gewone en overdekte speelplaatsen buiten de schooluren. Positief is dat meer scholen begeleide bewegingsactiviteiten tijdens de pauze of aansluitend op de schooluren voorzien. Als we kijken naar de activiteiten waar school aan deelnemen dan staat SNS op kop. SNS streeft een bereik van een bredere groep jongeren na en heeft oog voor enkele ingrediënten van duurzame gedragsverandering en een actieve leefstijl, waardoor dit dus zeker een positieve evolutie is. Op vlak van faciliteiten hebben een aantal secundaire scholen geen of een te kleine speelplaats, hetzelfde geldt voor zwembaden. Sommige scholen hebben nooit toegang tot een zwembad. Wat de groeninplantingen betreft, zien we nog veel groeipotentieel voor meer groen-functionele speelplaatsen (=combinatie groen en spelprikkels). 1.2.1.4 Beleid rond sedentair gedrag in basis- en secundaire scholen 1.2.1.4.1 Basisonderwijs Uit de gemiddelde scores van de basisscholen blijkt dat ze voor elk van de componenten een lage score neerzetten. Vergelijken we de drie dan scoren ze het hoogst op vlak van educatie en aanbod. Reglementering scoort nog een stuk lager. De lage totaalscore is geen verrassing: de algemene kennis over de negatieve gezondheidseffecten van sedentair gedrag is dan ook relatief nieuw. Educatieve activiteiten rond sedentair gedrag zijn nog vaak onbestaande. Ook buiten de lessen komt het thema nauwelijks aan bod. Weinig scholen maken mondelinge of schriftelijke afspraken rond sedentair gedrag. Nochtans kunnen reglementen of afspraken rond bv. minder schermtijd of positieve afspraken rond staand versus zittend les volgen een meerwaarde betekenen om de zitcultuur op scholen te verminderen. Het aanbod is overwegend beperkt tot actief toezicht van de leraren. Er ligt nog heel wat groeipotentieel voor fysieke omgevingsaanpassingen, zoals statafels of stapspots in de schoolbuurt voor minder autogebruik en meer wandelen. 1.2.1.4.2 Secundair onderwijs Als we het beleid rond sedentair gedrag bekijken dan zien we dat de scores voor elk van de beleidscomponenten laag ligt. Als we de drie vergelijken, dan scoort educatie het hoogst. Reglementering en aanbod scoren ongeveer gelijk. Net zoals bij basisscholen is de lage score te wijten aan het feit dat dit gezondheidsthema relatief nieuw is. Educatieve activiteiten rond sedentair gedrag zijn nog vaak onbestaande. Nog heel wat secundaire scholen geven aan dat dit thema niet aan bod komt in de lessen. Buiten de lessen komt het thema enkel in geringe mate aan bod voor klasoverstijgende activiteiten. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 22/443 Weinig scholen maken ook mondelinge of schriftelijke afspraken rond sedentair gedrag. Net zoals bij basisscholen kunnen reglementen of afspraken in samenspraak met leerlingen een meerwaarde betekenen om de zitcultuur op scholen te verminderen. Op vlak van aanbod stimuleert een groot aantal scholen de leerlingen niet om het zitten te onderbreken. Secundaire scholen doen het nog minder goed dan in het basisonderwijs. Mogelijks is de ‘zitcultuur’ als vorm van organisatie en discipline voor het klasgebeuren strenger ingeburgerd in het secundair onderwijs. Net zoals bij basisscholen ligt er tenslotte ook nog heel wat groeipotentieel voor fysieke omgevingsaanpassingen. 1.2.1.5 Rookbeleid in basis- en secundaire scholen 1.2.1.5.1 Basisonderwijs Uit de gemiddelde scores van de basisscholen voor tabak blijkt dat ze voor de component reglementering de hoogste score behalen, alhoewel de score voor educatie er eigenlijk niet veraf ligt, deels omdat ook sociale vaardigheden worden opgenomen onder deze component. Vergelijken we de situatie tussen 2012 en 2015 dan zien we dat basisscholen een sprong voorwaarts maken op vlak van hun rookbeleid. Dit is vooral een gevolg van de significante stijging van de component educatie, waar ook sociale vaardigheden zit inbegrepen. Voor educatie kan geconcludeerd worden dat basisscholen voornamelijk beter zijn gaan inzetten op educatie rond sociale vaardigheden. Wat de rookreglementering in de basisscholen betreft zien we een verhoogde aandacht om regels en afspraken te verankeren in het schoolreglement. Tabak is daarmee samen met voeding de koploper van de gezondheidsthema’s die opgenomen zijn in het schoolreglement in de basisscholen. Een belangrijk aandachtspunt is de opname van de e-sigaret in het schoolreglement. In een minderheid van de scholen is dit nog maar het geval. Overtredingen van het rookreglement door leerlingen zijn zeldzaam in de basisscholen. Overtredingen door ouders en derden daarentegen komen veel vaker voor. Voor een kwaliteitsvolle en effectieve reglementering in het rookbeleid is het van groot belang dat overtreders hierop aangesproken worden en dit is nog niet altijd het geval. Hetzelfde geldt voor het voorzien van sancties. Het gebrek aan een sanctioneringsbeleid zeker voor wat betreft de ouders en derden is dan ook een belangrijk aandachtspunt. 1.2.1.5.2 Secundair onderwijs Uit de gemiddelde scores van het secundair onderwijs voor tabak, blijkt dat scholen net zoals in 2012 voor de beleidscomponent reglementering het sterkst scoren. De gemiddelde score voor begeleiding ligt hier nog ver af. Als we het rookbeleid in secundaire scholen vergelijken met de situatie in 2012, dan zien we een significante sprong voorwaarts. Een gevolg van de significante vooruitgang op vlak van educatie en reglementering. In een groot aantal scholen komt tabakseducatie aan bod in verschillende leerjaren en ook in meerdere vakken. Een groot aantal scholen organiseert ook klasoverstijgende projecten rond roken. Alle secundaire scholen beschikken over een reglement of afspraken rond roken voor de leerlingen. In de meeste scholen zijn die ook opgenomen in het schoolreglement. In een groot aantal scholen zijn er ook afspraken voor ouders en derden, al zien we een achteruitgang voor wat betreft de afspraken voor ouders. Net zoals bij basisscholen vormt de e-sigaret hier een aandachtspunt. Heel wat scholen worden geconfronteerd met overtredingen van het rookverbod. Bij overtredingen worden leerlingen in bijna alle scholen aangesproken en wordt er een sanctie voorzien. Een heikel punt ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 23/443 in de wetgeving is het rookverbod voor leerlingen tijdens extra-muros-activiteiten. Scholen knijpen dikwijls een oogje dicht wanneer het een rookpauze overdag tijdens extra-muros-activiteiten betreft. Wat het sanctioneringsbeleid voor de ouders en derden betreft, zien we een andere situatie. Ondanks het feit dat ongeveer de helft van de scholen vroeg of laat met overtredingen van het rookreglement door ouders of derden te maken krijgt, lijkt het sanctioneringsbeleid voor ouders en derden nefast. De secundaire scholen hebben ook oog voor de begeleiding van de leerlingen, al blijven deze in de meeste gevallen beperkt tot eerder passieve en minder intensieve initiatieven zoals bv. het informeren via een folder. 1.2.1.6 Beleid rond alcohol- en drugs in basis- en secundaire scholen 1.2.1.6.1 Basisonderwijs Uit de gemiddelde scores van het alcohol- en drugbeleid in basisscholen blijkt dat deze voor de beleidscomponent reglementering het hoogst scoren, gevolgd door educatie en zorg en begeleiding die telkens iets lager liggen. Vergelijken we de situatie tussen 2012 en 2015 dan zien we dat basisscholen het iets beter doen op vlak van alcohol- en drugbeleid als gevolg van een significante verbetering van de beleidscomponenten educatie en begeleiding. Op vlak van reglementering gaan basisscholen er op achteruit tussen 2012 en 2015. Basisscholen hebben de voorbije 3 jaar een kwaliteitsvollere educatie rond alcohol en drugs opgezet. Daarbij kan geconcludeerd worden dat basisscholen voornamelijk beter zijn gaan inzetten op educatie rond sociale vaardigheden. Basisscholen hanteren een nultolerantie naar gebruik, ook tijdens sociale activiteiten. Een groot aantal basisscholen beschikt echter niet over afspraken of regels voor de leerlingen. Mogelijks ligt dit aan het feit dat scholen het niet nodig achten hierover regels te voorzien. Basisscholen zetten de voorbije jaren ook sterker in op begeleiding. Scholen toonden zich meer bereid om de hulpvraag van leerlingen met ouders met een alcohol- of drugprobleem op te nemen. Een blijvend aandachtspunt in de begeleiding is het blijven investeren in het uitbouwen van een vertrouwensrelatie met de leerlingen, zodat zij de drempel om hulp te vragen kunnen overwinnen. 1.2.1.6.2 Secundair onderwijs In het secundair onderwijs zien we dat binnen het alcohol- en drugbeleid de component regelgeving het sterkst is uitgebouwd, al komt de component begeleiding aardig in de buurt. Vergelijken we de situatie tussen 2012 en 2015, dan zien we dat de uitbouw van een alcohol en drugbeleid in het secundair onderwijs tussen 2012 en 2015 een groei kende als gevolg van een stijging op vlak van de component educatie en begeleiding. In 2012 zetten schoten al een hoge score neer op vlak van reglementering, dus dit kan verklaren waarom we op vlak van reglementering minder evolutie zien. Op vlak van educatie komen in een groot aantal scholen de thema’s alcohol en drugs aan bod in verschillende leerjaren en ook in meerdere vakken. Een groot aantal scholen organiseert ook klasoverstijgende projecten rond beide thema’s. Alle secundaire scholen beschikken over een reglement of afspraken met betrekking tot bezit, gebruik, dealen en delen van alcohol of drugs en deze zijn in de meeste scholen ook gespecificeerd voor verschillende situaties of plaatsen. In bijna alle scholen zijn de afspraken ook opgenomen in het schoolreglement. Een aandachtspunt blijft wel om deze regels te communiceren. Zo goed als alle scholen hebben procedures uitgewerkt die worden gevolgd wanneer een leerling de regels overtreedt. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 24/443 De secundaire scholen hebben ook oog voor de begeleiding van de leerlingen. De meeste scholen voorzien dan ook een begeleidingsaanbod voor de leerlingen, waarin naast de leerling en de ouders ook de directie, de leerlingenbegeleiding en het CLB een grote rol spelen. 1.2.1.7 De partners binnen de setting onderwijs 1.2.1.7.1 Beschrijving partners Binnen het onderwijs bestaan er twee grote groepen: het officieel onderwijs en het vrij onderwijs. Het officieel onderwijs is georganiseerd door of in opdracht van de overheid, terwijl het vrij onderwijs niet door een overheid is opgericht. In hoofdzaak bestaat dit vrij onderwijs uit confessionele scholen2, waarvan de katholieke scholen de grootste groep vormen. Voor de uitbouw van een kwaliteitsvol gezondheidsbeleid kan een school beroep doen op het ondersteuningsaanbod van de schoolnabije diensten (Centra voor Leerlingenbegeleiding en pedagogische begeleiding) en externe partners (zoals expertisecentra gezondheid, lokale organisaties, Stichting Vlaamse Schoolsport en anderen) (VIGeZ, 2016). De Centra voor Leerlingenbegeleiding (CLB) hebben een decretale opdracht voor de schoolondersteuning van o.a. preventieve gezondheidszorg (VIGeZ, 2016). De preventieve gezondheidszorg wordt binnen het decreet gezien als een van de domeinen van de begeleiding van leerlingen. Momenteel loopt er een proces tot de vorming van een nieuw decreet. Hiervoor werd reeds een audit, een wetenschappelijke review van de opdracht van de CLB’s en een conceptnota over de hervormingen van de leerlingenbegeleiding in Vlaanderen opgesteld. De overheid voorziet dat het nieuwe decreet in 2018 in voege zal gaan. De pedagogische begeleidingsdiensten (PBD) zijn betrokken bij de schoolbegeleiding voor gezondheidsbeleid via de vakbegeleiding lichamelijk opvoeding, de vakbegeleiding wereldoriëntatie in het basisonderwijs, en de begeleiding van de vakoverschrijdende eindtermen in het secundair onderwijs. De PBD voor de CLB ondersteunt de centra wat betreft de uitbouw van de expertises met betrekking tot schoolondersteuning/-begeleiding (VIGeZ, 2016). Op vlak van de externe partners zijn er naast de organisaties erkend binnen het preventiedecreet3 ook enkele andere partners zoals de Stichting Vlaamse Schoolsport of commerciële organisaties. De Stichting Vlaamse Schoolsport (SVS) organiseert verschillende initiatieven omtrent sport en bewegen op school. Daarvoor wordt SVS decretaal erkend voor een periode van vier jaar (Vlaamse Regering, 2014). De ondersteuning die SVS biedt aan scholen is zowel gericht naar beleidsmatig werken als naar concrete ondersteuning (door de organisatie van evenementen en uitleendiensten materiaal). De opdrachten van SVS staan beschreven in het decreet Schoolsport (2009) en omvatten drie grote pijlers: Het stimuleren van het bewegings- en sportbeleid van scholen Het ontwikkelen van producten en activiteiten die aansluiten bij nieuwe visies over bewegen en sporten Activiteiten tijdens en na de schooluren zoveel als mogelijk op elkaar laten aansluiten. 2 Aan een godsdienst gebonden school Zogenaamde partnerorganisaties, Logo’s en organisaties met terreinwerking. Een bespreking van deze organisaties komen aan bod in hoofdstuk 0 (Preventieketen). 3 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 25/443 1.2.1.7.2 Samenwerking met partners in het basisonderwijs Globaal werken basisscholen samen met verschillende schoolnabije en externe partners. CLB en gemeenten zijn de eerste partners van de basisschool voor wat betreft het gezondheidsbeleid. SVS vervult deze rol voor wat betreft de werking rond beweging. Duurzame samenwerkingsverbanden (ondersteuning bij integratie van thema’s in het curriculum en schoolbegeleiding) worden over het algemeen veel minder uitgebouwd dan occasionele samenwerking (materialen, projecten en gastlessen) en logistieke ondersteuning (infrastructuur). De duurzame samenwerkingsverbanden vinden we vooral in de samenwerking van de basisscholen met de schoolnabije partners (CLB en pedagogische begeleiding). 1.2.1.7.3 Samenwerking met partners in het secundair onderwijs Globaal werken secundaire scholen samen met verschillende schoolnabije en externe partners. Er wordt zeer ruim samengewerkt met het CLB, maar ook de samenwerking met de gemeente is de afgelopen jaren nog verder gegroeid. Ook de samenwerking met SVS rond beweging kende de afgelopen jaren een groei. In vergelijking met 2012 werken secundaire scholen ook in grotere mate samen met preventiewerkers en dit voornamelijk voor het thema alcohol en drugs. Duurzame samenwerkingsverbanden (ondersteuning bij integratie van thema’s in het curriculum en schoolbegeleiding) worden over het algemeen minder uitgebouwd dan occasionele samenwerking (materialen, projecten en gastlessen). De duurzame samenwerkingsverbanden vinden we vooral in de samenwerking van de secundaire scholen met de schoolnabije partners (CLB en pedagogische begeleiding), al zien we wel een sterke daling bij de PBD. Ook het LOGO en de preventiewerkers spelen een rol bij schoolondersteuning in het secundair onderwijs. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 26/443 1.2.2 Setting werk Met een driejaarlijkse ‘indicatorenbevraging’ wordt gemonitord hoe bedrijven hun gezondheidsbeleid invulden in de voorbije drie jaar. Deze sectie is gebaseerd op de resultaten uit de meest recente indicatorenbevraging (2015) binnen de setting werk, weergegeven voor de gezondheidsthema’s voeding, beweging, sedentair gedrag, tabak, alcohol & drugs en de interpretaties die hiervan werden gemaakt door VIGeZ. 1.2.2.1 Algemeen gezondheidsbeleid bij bedrijven In dit deel van de indicatorenmeting wordt vooral aandacht besteed aan het thema- overstijgende of ‘geïntegreerde’ gezondheidsbeleid. Dit wordt gerealiseerd door in de bevraging een sterk accent te leggen op het te lopen proces dat gepaard gaat met een kwaliteitsvol gezondheidsbeleid op het werk. Het gevoerde beleid op vlak van gezondheid bij bedrijven vertoont geen significant verschil met 2012 en is dus nog steeds voor heel wat verbetering vatbaar. Ze beperken zich m.a.w. nog steeds voornamelijk tot het ‘wat’ (inhoud), de manier ‘waarop’ (aanpak) krijgt nog steeds veel minder aandacht. Bedrijven met minder dan 50 werknemers scoren significant minder goed dan bedrijven met meer werknemers. Kleinere bedrijven hebben immers vaak minder mogelijkheden en hebben een minder uitgebouwde en uitgebreide preventiestructuur dan grotere bedrijven. Voor de component ‘evidence-based werken’ blijken organisaties en bedrijven net als bij de vorige bevraging het best te scoren, hoewel er geen verschil is vast te stellen in vergelijking met 2012. ‘Evidence-based werken’ wil zeggen dat men rekening houdt met beschikbare gegevens binnen de organisatie om prioriteiten te bepalen op het vlak van gezondheid. De meerderheid van de bedrijven en organisaties bepaalt prioriteiten op vlak van gezondheidsbevordering nog steeds louter op basis van wettelijke verplichtingen. Het voeren van een gezondheidsbeleid wordt met andere woorden niet meteen als strategisch belangrijk beschouwd voor de organisatie. ‘Beleidsmatig werken’ rond gezondheid doen bedrijven en organisaties ook nog steeds te weinig. Beleidsmatig werken houdt in dat bedrijven initiatieven nemen om gezondheid werkelijk te verankeren in het beleid en hiervoor ook de nodige middelen voorzien. Het verschil tussen grote en kleine organisaties is groot. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat gezondheid bij voorkeur gekaderd wordt binnen een welzijns- of HR-beleid. Hoe groter een organisatie, hoe beter uitgewerkt deze beleidsdomeinen zijn. Hoe beter geïntegreerd ook het thema gezondheid is. Op de component ‘deskundigheid’ scoren bedrijven nog minder goed en vond er bovendien een significante daling plaats in vergelijking met de resultaten van 2012. Deskundigheid heeft enerzijds betrekking op het voorzien van opleiding voor de eigen medewerkers. Maar evengoed staat de component deskundigheid voor het beroep doen op de expertise van externe organisaties en deskundigen. Alhoewel de grotere bedrijven nog steeds beter scoren, blijkt voor deze component het verschil minder uitgesproken. Net als tijdens vorige bevragingen lijkt het er op dat bedrijven enkel maar investeren in opleidingen die een gezonde leefstijl van de werknemers bevorderen indien dit de implementatie van de verplichte welzijnswetgeving op de werkvloer bevordert. Op de component ‘betrokkenheid’ zetten bedrijven het minst in, dit konden we ook in 2012 reeds vaststellen. Hoge betrokkenheid wil zeggen dat er gezorgd wordt voor voldoende draagvlak langs werkgeverszijde maar zeker ook bij werknemers. We stellen vast dat de participatie van werknemers op vlak van gezondheidsbevordering op het werk hoger is naarmate de organisatie groter is. 1.2.2.2 Voedingsbeleid in bedrijven Een goed voedingsbeleid op het werk bestaat uit drie belangrijke componenten: voorlichting, reglementering en aanbod. Desondanks het feit dat de kwaliteit van het gevoerde voedingsbeleid bij ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 27/443 bedrijven licht verbeterd is tegenover 2012, zijn de percentages op vlak van ondernomen interventies voor de verschillende componenten nog zeer laag. Als bedrijven en organisaties al een voedingsbeleid voeren, blijkt dat zij hieraan nogal een eenzijdige invulling geven. De aandacht van bedrijven gaat dan vooral uit naar de component aanbod. In vergelijking met de bevraging van 2012 doen bedrijven het wel beter wat betreft kwaliteit van het aanbod. We stellen vast dat bedrijven in het algemeen meer fruit, soep en water aanbieden, dit gaat ten koste van het aanbod van gesuikerde frisdranken. We kunnen dus stellen dat gezondere tussendoortjes toch meer ingang gevonden hebben bij bedrijven. Minpuntje is wel dat de warme maatlijden die worden aangeboden minder evenwichtig en gezond zijn samengesteld. Voor de componenten ‘reglementering’ en ‘voorlichting’ scoren bedrijven duidelijk minder. Vooral de structurele integratie van het thema voeding in het bedrijfsbeleid laat nog veel te wensen over. Het feit dat bijna alle bedrijven aangeven niet over enig reglement of afspraken te beschikken omtrent het thema voeding spreekt voor zich. Het feit dat er voor leefstijlthema’s zoals voeding geen regelgeving bestaat als zogenaamde stok achter de deur speelt zeker een rol. Wat betreft voorlichting doen bedrijven het iets beter dan in 2012, al blijft de score nog steeds ondermaats. De meeste bedrijven organiseren dan ook geen voedingsvoorlichting voor het personeel. Indien dit toch het geval is, gebeurt dit voornamelijk door het geven van informatie op recepties, vergaderingen of bijeenkomsten. 1.2.2.3 Bewegingsbeleid in bedrijven Een kwalitatief bewegingsbeleid op het werk wordt gekenmerkt door drie belangrijke componenten: voorlichting, regelgeving en aanbod/infrastructuur. In vergelijking met 2012 zijn bedrijven er nog verder op achteruit gaan voor wat betreft de kwaliteit van het gevoerde bewegingsbeleid. Het belang van werknemers die voldoende bewegen wordt met andere woorden door werkgevers nog steeds niet erkend, gebrek aan beweging is sinds 2005 nochtans erkend als een fysiek arbeidsrisico. Wat betreft de invulling van het bewegingsbeleid blijkt dat algemeen gezien bedrijven het meest investeren in de component voorlichting, hoewel nog heel wat progressie mogelijk is. Indien geïnvesteerd wordt in voorlichting blijkt het sensibiliseren via folders en affiches de meest gangbare methode. Klassieke voorlichtingsmethoden hebben echter een geringe impact, zeker indien ze niet gecombineerd worden met de andere twee componenten van een bewegingsbeleid. Naast voorlichting bestaat een goed bewegingsbeleid op het werk ook uit een aanbod en infrastructurele maatregelen om meer beweging te stimuleren. Dit betekent niet enkel dat er beweegactiviteiten georganiseerd worden binnen de organisatie, maar ook dat er een werkomgeving gecreëerd wordt die werknemers stimuleert om meer te bewegen. Op deze component scoren bedrijven gemiddeld gezien net iets minder dan op voorlichting. Bedrijven scoren op deze component wel significant beter dan in 2012. Bedrijven die een aanbod hebben, kiezen voor tal van verschillende initiatieven. Toch blijkt dat laagdrempeligere initiatieven zoals aanmoedigen van trapgebruik, aanbieden van stappentellers, organiseren van lunchwandelingen en voorzien van korte bewegingstussendoortjes quasi niet voorkomen bij bedrijven. Infrastructurele maatregelen op vlak van beweging beperken zich vooralsnog tot het voorzien van een fietsenstalling, douches of kleedkamers binnen het bedrijf zelf. Maatregelen in de bedrijfsomgeving hebben echter ook impact op het beweeggedrag van de werknemers met name door de bereikbaarheid van het bedrijf voor openbaar vervoer, fietsers en voetgangers te bevorderen. Op de component reglementering scoren bedrijven het minst goed. De maatregelen op vlak van reglementering bleken voornamelijk algemeen gangbare initiatieven zoals het aanbieden van een wettelijke fietsvergoeding of een terugbetaling in kader van het gebruik van openbaar vervoer. Het ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 28/443 feit dat er voor leefstijlthema’s zoals beweging geen regelgeving bestaat als zogenaamde stok achter de deur speelt zeker een rol. Extralegale maatregelen zoals kortingen of gedeeltelijke terugbetalingen om meer beweging te stimuleren bleken in veel mindere mate aan de orde. 1.2.2.4 Beleid rond sedentair gedrag in bedrijven Een kwalitatief beleid rond het thema sedentair gedrag op het werk wordt gekenmerkt door drie belangrijke componenten: voorlichting, regelgeving en aanbod/infrastructuur. Bedrijven halen gemiddeld een zeer lage score en voor alle drie de componenten is nog heel wat progressie mogelijk. Het belang van werknemers die regelmatig langdurig zitten onderbreken is bij werkgevers blijkbaar nog niet echt bekend. Het feit dat dit thema pas vrij recent meer in de aandacht kwam, kan ook meespelen. De component aanbod scoort het best, maar dit is niet zo verwonderlijk. In deze component gaat het voornamelijk over fysieke veranderingen die bedrijven kunnen doorvoeren in de werkplek om sedentair gedrag te beperken bij de werknemers. Vermits bedrijven wettelijk verplicht zijn om rond ergonomie toch bepaalde inspanningen te leveren, is dit wellicht ook de verklaring waarom deze component het hoogst scoort. Toch geven ook heel wat bedrijven aan geen initiatieven te nemen op vlak van beperken van langdurig zitten. Relatief eenvoudige ingrepen in de werkomgeving zoals printers op afstand plaatsen, een draadloze telefoon voorzien en het centraliseren van vuilbakken komen het meeste voor. Op vlak van voorlichting scoren bedrijven nog minder goed. De overgrote meerderheid van de bedrijven geeft aan geen voorlichting te organiseren. De weinige bedrijven die toch aan voorlichting omtrent sedentair gedrag doen op de werkvloer, doen dit voornamelijk via een individueel gesprek. In mindere mate worden folders en brochures verspreid. Werknemers sensibiliseren kan pas goed gerealiseerd worden indien er draagvlak is bij het management of de directie. Toch neemt in bijna de helft van de bedrijven het management deze voorbeeldrol niet op. Naast aanbod en voorlichting bestaat een kwaliteitsvol beleid rond sedentair gedrag op het werk ook uit een component reglementering. Deze component geeft aan in welke mate het thema sedentair gedrag werkelijk een structureel onderdeel is van het bedrijfsbeleid en in hoeverre hier ‘officiële’ afspraken rond bestaan. Hiervoor scoren bedrijven zo mogelijk nog minder. Slechts een beperkte minderheid van de bedrijven geeft aan over een zeker reglement rond sedentair gedrag te beschikken. 1.2.2.5 Rookbeleid in bedrijven Een rookbeleid bestaat uit drie belangrijke componenten: reglementering, voorlichting en hulpverlening. We stellen ook voor het thema roken vast dat de beleidsvoering door bedrijven nog veel beter kan. In vergelijking met de bevraging van 2012 zien we op dit vlak geen verbetering. Wat betreft invulling van het rookbeleid, blijkt uit de resultaten duidelijk dat de component reglementering het beste scoort en duidelijk beter doet dan in 2012. Dit hoeft niet echt te verbazen daar roken gestipuleerd is in een verplichte wetgeving die moet worden nageleefd. Dit maakt dat roken veelal is opgenomen in het arbeidsreglement en werknemers systematisch worden aangesproken bij overtredingen. Eén op drie van de bedrijven hanteert een volledig rookverbod tijdens de werkuren. Voor de component voorlichting scoren bedrijven veel minder. De wetgeving met betrekking tot roken op het werk verplicht de werkgever ook niet om te investeren in voorlichting. Bedrijven blijken dit dan ook weinig of niet te doen. De weinige bedrijven die inspanningen leveren op het vlak van tabaksvoorlichting hanteren hiervoor de klassieke methoden zoals affiches, folders en brochures. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 29/443 De component die het minste scoort bij bedrijven is de hulpverlening of rookstopondersteuning. Hiermee worden alle mogelijke vormen van ondersteuning bedoeld die werknemers kunnen helpen bij het stoppen met roken. De overgrote meerderheid van de bevraagde bedrijven geeft aan geen hulpverlening of ondersteuning aan te bieden. Actieve doorverwijzing naar specialisten blijkt het meest voor te komen qua hulpverlening. Andere vormen van rookstopondersteuning zoals gedeeltelijke of volledige terugbetaling van rookstopmiddelen komen quasi niet voor. 1.2.2.6 Beleid rond alcohol- en drugs in bedrijven Voor het thema alcohol en drugs bestaat het beleid uit vier belangrijke componenten: reglementering, procedures, voorlichting/vorming en hulpverlening. De gemiddelde totaalscore voor het gevoerde beleid door bedrijven op vlak van alcohol en drugs ligt beduidend hoger dan de gemiddelde totaalscores van de andere thema’s in deze indicatorenbevraging. Toch stellen we in het algemeen vast dat bedrijven er in vergelijking met 2012 op achteruit gegaan zijn qua kwaliteit van het gevoerde alcohol- en drugbeleid. Wat betreft de component regelgeving zien we een significante daling van de score in vergelijking met 2012. Nochtans zijn concrete en formele regels inzake beschikbaarheid en gebruik van alcohol en drugs nodig omdat ze meer kans hebben op naleving ervan. Dergelijke regels worden vooral bepaald door de werkgever. Bij een minderheid gebeurt dit via paritair overleg, wat nochtans nodig is om regelgeving in een arbeidsreglement te kunnen opnemen. Regels worden doorgaans goed nageleefd. In de meeste bedrijven zijn er ook concrete sancties voorzien voor personeelsleden die deze regels en afspraken overtreden. Toch is ook in een aanzienlijk aantal dit niet het geval. Bedrijven scoren op vlak van procedures nog steeds het best. Net als bij de component reglementering stellen we wel een significante daling vast voor deze componentscore. Bij een acuut probleem van dronkenschap of onder invloed zijn van andere drugs, treden bedrijven in bijna de helft van de gevallen op, een opvallende en toch wel zorgwekkende daling tegenover 2012 toen dit nog een overgrote meerderheid was. Bedrijven blijken in veel mindere mate aandacht te schenken aan hulpverlening en voorlichting/ vorming. Drie op vier van de responderende bedrijven geeft aan geen voorlichting te organiseren rond het thema alcohol. Voor drugs en psychofarmaca ligt dit aandeel nog hoger. Het gegeven dat in het kader van cao 100 enkel de beleidsverklaring verplicht is, en niet de concrete uitwerking van een beleid, kan hierin een rol spelen. Ook op het vlak van hulpverlening is duidelijk nog progressie mogelijk in kader van een kwaliteitsvol alcohol- en drugbeleid. Ondersteuning wordt vooral geboden door een doorverwijzing naar een externe hulpverlener en door een gesprek. 1.2.2.7 Partners binnen de setting werk De sociale partners binnen Vlaanderen bestaan uit meerdere werknemers- en werkgeversorganisaties. In Vlaanderen spreekt men van drie representatieve werknemersorganisaties of vakbonden: ABVV (Algemeen Belgisch Vakverbond), ACV (Algemeen Christelijk Vakverbond) en ACLVB (Algemene Centrale der Liberale Vakbonden van België). Op vlak van werkgeversorganisaties zijn er binnen Vlaanderen vier representatief: UNIZO (De Unie van Zelfstandige Ondernemers), VOKA (Vlaams Netwerk van Ondernemingen), de Boerenbond en Verso (Vereniging voor Social Profit Ondernemingen). De welzijnswet (1996) legt op federaal niveau de structuren vast voor de invoering van een welzijnsbeleid. Zo moet elke werkgever beschikken over een interne dienst voor preventie en bescherming op het werk (IDPB). Binnen deze dienst moet steeds een preventieadviseur aanwezig zijn, met uitzondering voor kleine ondernemingen. Wanneer deze interne dienst niet zelf alle ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 30/443 opdrachten kan vervullen die hem zijn toevertrouwd, kan de werkgever bijkomend een beroep doen op een externe dienst voor preventie en bescherming op het werk (EDPB). Werkgevers hebben ook de mogelijkheid onderling een gezamenlijke dienst op te richten. Een tweede structuur die de wet inbouwt, is het comité voor preventie en bescherming op het werk, dat verplicht dient opgericht te worden in ondernemingen vanaf 50 werknemers. De Vlaamse overheid ondersteunt de Vlaamse arbeidsmarkt onder meer met het opstellen van zogenaamde sectorconvenants. Dit zijn protocollen van samenwerking tussen de sectoren (sectorale sociale partners) en de Vlaamse Regering en vormen een instrument voor het verwezenlijken van een sectoraal beleid dat versterkend werkt ten aanzien van het werkgelegenheidsbeleid. Deze zouden ook als instrument kunnen dienen op vlak van preventieve gezondheidszorg binnen de setting werk. Op dit ogenblik zijn er met 33 sectoren convenants afgesloten. 1.2.2.8 Collectieve arbeidsovereenkomst nr. 100 Op 1 april 2009 werd de collectieve arbeidsovereenkomst (cao) nr. 100 'rond een preventief alcoholen drugbeleid in de onderneming' gesloten (Nationale Arbeidsraad, 2009). De cao omvat twee fasen. Voor de verplichte fase 1 van de cao diende elke organisatie uit de private sector uiterlijk op 1 april 2010 over een preventief alcohol- en drugbeleid te beschikken. Concreet moet elke private organisatie minimaal een beleids- of intentieverklaring met doelstellingen en uitgangspunten opnemen in haar arbeidsreglement. In de tweede en facultatieve fase kunnen bedrijven overgaan tot de uitwerking van het beleid door uitwerking van regels, procedures, werkwijze bij werkonbekwaamheid en (preventieve) testen (VAD, 2016). Daarnaast omvat de cao een vijftal krachtlijnen: de nadruk moet liggen op het verminderd functioneren van de werknemer (en niet op het eventuele alcohol- of ander druggebruik), de stapsgewijze opbouw van het beleid, het belang van dialoog en consensus, het beleid dient op maat van de onderneming te zijn en het beleid geldt voor iedereen (VAD, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 31/443 1.2.3 Setting lokale gemeenschap Met een driejaarlijkse ‘indicatorenbevraging’ wordt gemonitord hoe lokale besturen hun gezondheidsbeleid invulden in de voorbije drie jaar. Deze sectie is gebaseerd op de resultaten uit de meest recente indicatorenbevraging (2015) binnen de setting lokale gemeenschap, weergegeven voor de gezondheidsthema’s voeding, beweging, sedentair gedrag, tabak, alcohol & drugs en de interpretaties die hiervan werden gemaakt door VIGeZ. 1.2.3.1 Algemeen gezondheidsbeleid bij lokale besturen Om na te gaan of lokale besturen een kwaliteitsvol gezondheidsbeleid voeren, werden vijf procescomponenten geëvalueerd: lange termijnvisie, bestuurskracht, intersectorale samenwerking, burgerparticipatie, en communicatie. Op basis van deze verschillende procescomponenten werd dan een totaalscore voor algemeen gezondheidsbeleid van lokale besturen berekend. Uit de totaalscore blijkt dat Vlaamse gemeenten beter scoren dan OCMW’s en dat voor zowel gemeenten als OCMW’s er een duidelijke vooruitgang is geboekt tussen 2013 en 2016. Voor de procescomponent ‘lange termijnvisie’ blijkt dat er naast de generieke vermelding van gezondheid, ook het merendeel van de concrete thema’s uit de preventieve gezondheid in meer of mindere maat hun weg gevonden hebben naar de meerjarenplannen van de gemeenten en OCMW’s. Hiermee onderstrepen de lokale besturen alvast het belang van deze thema’s. Daarnaast stelt men ook vast dat er voor de beleidsuitvoering en het aantal beleidsdomeinen dat ondertussen al rekening houdt met gezondheid, er hoopgevende cijfers zijn voor zowel het gemeente- als het OCMW-bestuur. De component ‘bestuurskracht’ is een zeer moeilijk te kwantificeren begrip. Het beschikken over een budget dat voldoende hoog is, vormt hierbij een belangrijke indicator. Ten opzichte van 2013 blijkt dat zowel bij de gemeente- als bij de OCMW-besturen er aanzienlijk meer respondenten aangaven een budget te voorzien voor preventieve gezondheid. Aandachtspunt hierbij is dat de grootte van de bedragen voldoende hoog dienen te zijn om impact te kunnen hebben op de gezondheid. Daarnaast is er ook een stijging van het aantal gemeenten en OCMW’s waar iemand (zij het meestal deels) vrijgesteld is om te werken aan preventieve gezondheid en is er een stijging wat betreft het aantal lokale besturen dat een vorming volgt over gezondheid. Binnen ‘intersectorale samenwerking’ blijkt dat er in vergelijking met 2013 heel wat meer lokale besturen werkgroepen hebben die werken rond één of meerdere preventieve gezondheidsthema’s. Daarnaast is het ook positief dat de samenstelling van deze werkgroepen goed zit, en dat er een toegenomen rol is van de werkgroepen in vergelijking met 2013. De samenwerking met externe partners in het algemeen is erop vooruitgegaan, waarbij het Logo met stip op één blijft staan als externe partner. De positieve trend die we bij de vorige succescomponenten zagen, zien we ook terug bij de component ‘burgerparticipatie’. Zij het met die nuance dat we hier alleen een verbetering bij de gemeenten zien en een status quo bij de OCMW’s. Het organiseren van een doelgroepraad of participatiemoment kennen een stijging. Ook het loket (OCMW), een emailadres en een facebookpagina zijn belangrijke kanalen waar burgers terecht kunnen met vragen, ideeën over of feedback op het gezondheidsbeleid, net zoals ook face-to-facecontacten populair blijven. Voor ‘communicatie’ staat in de overgrote meerderheid van de gemeenten gezondheid meermaals per jaar op de agenda van het college van burgemeester en schepenen bij gemeenten en op de agenda van de Raad bij OCMW’s. Op vlak van externe communicatie blijkt zo goed als elke gemeente en OCMW over gezondheid te communiceren naar het algemene publiek. Frappant hierbij is de grote stijging bij de OCMW’s. Ouderen zijn de tweede meest voorkomende doelgroep tot wie de gemeente en het ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 32/443 OCMW zich richten. Gezinnen zijn een opkomende doelgroep naar wie lokale besturen gezondheidsboodschappen richten. Men dient echter blijvend aandacht besteden aan het bereiken van specifieke doelgroepen. 1.2.3.2 Voedingsbeleid in lokale besturen De totaalscore voor het thema evenwichtige voeding wordt berekend op basis van drie componenten: informeren & sensibiliseren, reglementering, en voedingsaanbod. In het algemeen kunnen we voor het thema voeding concluderen dat de gemeenten een meer uitgebouwd voedingsbeleid hebben dan de OCMW’s. Uit de gemiddelde scores van de drie componenten voor een kwaliteitsvol voedingsbeleid blijken zowel de gemeenten als OCMW’s het beste te scoren op vlak van informeren & sensibiliseren rond voeding. Op ruime afstand volgt dan het voedingsaanbod, en er wordt erg laag gescoord op de component reglementering. Binnen de component ‘informeren & sensibiliseren’ doen zowel de gemeenten als de OCMW’s meer aan sensibilisering naar de algemene bevolking in vergelijking met 2013. OCMW’s sensibiliseren ook meer naar prioritaire doelgroepen in vergelijking met 2013. Daarnaast kan men ook stellen dat er de voorbije drie jaar door zowel gemeenten als OCMW’s fors meer geïnvesteerd is in informeren en sensibiliseren naar mensen in armoede. Er is ook een trend dat gemeenten meer aandacht hebben voor gezinnen en dat OCMW’s meer aandacht hebben voor personen met een migratie-achtergrond. Aan de overige doelgroepen werd er ongeveer evenveel aandacht gegeven als in 2013. Er werd heel laag gescoord op de component ‘reglementering’. Dit komt omdat de score slechts gebaseerd was op 1 vraag: de beïnvloeding van de consumptie van voeding door reglementering. Dit is iets waar lokale besturen nog helemaal niet op inzetten. Ook voor de component ‘voedingsaanbod’ is er nog groei mogelijk. Een kleiner deel van de gemeenten en OCMW’s zet reeds in op het beperken van ongezonde en bevorderen van gezonde voedingsmiddelen of dranken in de eigen diensten en voorzieningen. Wel positief is dat er de voorbije drie jaar meer gratis water aangeboden wordt in kinderopvang, alsook in de OCMW-ambulante diensten. Op overige locaties (zoals in sportinfrastructuur, bibliotheken, culturele centra, zwembaden,…) zou men echter nog bijkomende inspanningen mogen doen om water gratis beschikbaar te stellen. 1.2.3.3 Bewegingsbeleid in lokale besturen De totaalscore voor het thema beweging wordt berekend op basis van drie componenten: informeren & sensibiliseren, reglementering, en aanbod. Gemeenten scoren hierbij net zoals in 2013 beter dan OCMW’s. OCMW’s zijn echter aan een inhaalbeweging bezig en uit deze bevraging is duidelijk dat zij steeds meer aandacht hebben voor het thema beweging. De meeste aandacht gaat, zowel voor gemeenten als OCMW’s, naar het organiseren van een beweegaanbod. Op de tweede plaats wordt er ook reeds veel geïnformeerd en gesensibiliseerd rond beweging. Er zijn echter nog weinig gemeenten en OCMW’s die aangeven in te zetten op reglementering en afspraken rond beweging. Binnen de component ‘informeren & sensibiliseren’ is er nog groeimarge voor doelgroepgerichte sensibilisering door gemeenten. OCMW’s daarentegen nemen, vergeleken met 2013, in toenemende mate deze belangrijke strategie op: sinds 2013 informeren en sensibiliseren zij meer naar prioritaire doelgroepen. Positief is dat er bij gemeenten een groeiende aandacht is voor gezinnen en mensen in armoede. Deze groeiende aandacht voor gezinnen zagen we ook al in 2013, en dit lijkt zich nu dus ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 33/443 verder te zetten. Eerder een negatieve trend bij OCMW’s is dat de aandacht voor kinderen en jongeren gedaald is tegenover 2013. Op vlak van ‘reglementering’ is het positief dat bijna de helft van de gemeenten investeert in subsidies om een recreatief sportaanbod in clubs te ondersteunen. Er is echter meer aandacht nodig voor impulsen gericht op deelname van kwetsbare groepen, en gericht aan bewegingsprogramma’s die dus breder gaan dan een georganiseerd aanbod en dan recreatiesport. Er is een positieve evolutie in het bewegingsaanbod, bij gemeenten en vooral bij OCMW’s. In 2013 werden er enkele groeimogelijkheden vastgesteld om beweging effectief te bevorderen. De cijfers van 2016 laten zien dat meer gemeenten en OCMW’s de voorbije drie jaar hier effectief werk van gemaakt hebben. De groeimarge voor de toepassing van sommige acties (zoals trapgebruik, speelweefsel, fietsenstallingen en vooral ook verkeersvrije centra) blijft echter nog enorm groot. 1.2.3.4 Beleid rond sedentair gedrag in lokale besturen De totaalscore voor het thema sedentair gedrag wordt berekend op basis van drie componenten: informeren & sensibiliseren, reglementering, en aanbod. Gemeenten hebben hierbij een hogere totaalscore dan OCMW’s. Uit de bevraging blijkt dat een groot aantal gemeenten en OCMW’s nog niet inzetten op het thema sedentair gedrag. De basiscomponent informeren & sensibiliseren en aanbod hebben ongeveer dezelfde score, zowel bij gemeenten als OCMW’s. Er wordt dus op beide even veel ingezet. De component reglementering hinkt echter achterop, slechts een beperkt aantal gemeenten en OCMW’s zet hierop in. Binnen de component ‘informeren & sensibiliseren’ geven minder dan de helft van de gemeenten en een kwart van de OCMW’s aan hun inwoners hierover te sensibiliseren. Opvallend is dat er bij gemeenten minder gesensibiliseerd wordt over sedentair gedrag naar jeugdgerichte settings waar sedentair gedrag net veel kan voorkomen, zoals kinderopvang en jeugdwerking. Vanuit het OCMW wordt er voornamelijk geïnformeerd en gesensibiliseerd in de eigen ambulante diensten. Er wordt echter minder gesensibiliseerd naar de eigen residentiële diensten, zoals het woonzorgcentrum en de serviceflats, waar sedentair gedrag vaker voorkomt. Nieuwe beleidsthema’s vinden vaak pas ingang in duurzame beleidsmaatregelen zoals reglementering na een proces van bewustmaking. Reglementering en subsidies in het kader van minder sedentair gedrag blijken dan ook bij heel weinig gemeenten en OCMW’s aanwezig. Op vlak van aanbod is er nog veel potentieel voor een meer verspreide en intensievere aanpak. Enkele voorbeelden hierbij zijn: reductie aantal parkeerplaatsen, parkmanagement met hogere parkeertarieven, selectief verbod op oude wagens, bijdrage aan openbaarvervoersabonnement voor inwoners….). 1.2.3.5 Rookbeleid in lokale besturen De totaalscore voor het thema tabak wordt berekend op basis van drie componenten: informeren & sensibiliseren, reglementering, en zorg & begeleiding. Daaruit blijkt dat gemeenten iets beter scoren dan OCMW’s. Daarnaast blijkt dat ongeveer één op vier van de OCMW’s de voorbije drie jaar niets gedaan heeft rond het thema tabak. Bij gemeenten ligt dit aandeel iets lager. Bekeken per component scoren gemeenten en OCMW’s het sterkste op de component reglementering. Op ruimere afstand gevolgd door de componenten zorg & begeleiding en informeren & sensibiliseren rond tabak. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 34/443 Voor de component ‘informeren & sensibiliseren’ geven de lokale besturen in het algemeen aan dat zij meer sensibiliseren naar de algemene bevolking dan naar prioritaire groepen rond tabak. Er wordt naar de algemene bevolking het meest gesensibiliseerd over tabakspreventie, gevolgd door (in volgorde) rookstop, passief roken en tabakspreventie. Gemeenten zetten, naast de algemene bevolking, vooral in op jongeren. Er zouden meer initiatieven rond tabak gericht kunnen worden naar mensen in armoede. Op vlak van reglementering heerst er maar bij een minderheid van de gemeentelijke voorzieningen en OCMW-diensten buiten een volledig rookverbod. Slechts een klein percentage van de gemeenten en OCMW’s geeft aan dat er concrete sancties voorzien worden voor zij die het rookverbod overtreden. Binnen de component ‘zorg & begeleiding’ kan men stellen dat er in het algemeen er nog veel ruimte is voor een hulpverleningsaanbod (rookstop) dat lokaal ondersteund en gestuurd wordt: de helft van de gemeenten en OCMW’s neemt hier nog geen rol in op. Er is hier ook geen verbetering in vergelijking met 2013. 1.2.3.6 Beleid rond alcohol- en drugs in lokale besturen De totaalscore voor het thema alcohol & drugs wordt voor gemeenten berekend op basis van vier componenten: informeren & sensibiliseren, regelgeving & handhaving, structurele maatregelen (aanbod), en vroeginterventie & eerstelijnshulp. Voor OCMW’s wordt de totaalscore berekend op basis van drie componenten: informeren & sensibiliseren, regelgeving, en begeleiding. Daaruit blijkt dat OCMW’s goed scoren. Bij gemeenten ligt de totaalscore een heel stuk lager dan bij OCMW’s. Bij gemeenten en OCMW’s geeft bijna één op vijf expliciet aan dat ze niets hebben gedaan rond alcohol & drugs. Binnen de component ‘informeren & sensibiliseren’ geeft het merendeel van de gemeenten aan dat ze de algemene bevolking informeert en sensibiliseert omtrent de alcohol- en drugproblematiek. De helft doet dit ook naar specifieke bevolkingsgroepen (voornamelijk jongeren tussen 13 en 18 jaar). De helft van de OCMW’s stelt informatie ter beschikking in de wachtzaal en geeft (ook) preventieve boodschappen tijdens individuele gesprekken met cliënten. Ruim een derde van de OCMW’s organiseert affiche- en foldercampagnes. Op vlak van structurele maatregelen heeft iets minder dan één op vijf van de gemeenten de afgelopen 3 jaar structurele maatregelen genomen (bv. horecabeleid, verlichting op donkere plekken, deelname aan een intergemeentelijke drugpreventiewerking, oprichting lokaal drugoverleg, …). Voor de component ‘regelgeving & handhaving’ geeft een kwart van de gemeenten aan dat er in lokale reglementering en/of afspraken zijn rond de alcohol- en drugsproblematiek. Iets meer dan een kwart geeft ook aan dat er in haar beleidsdocumenten/BBC specifieke regels en/of handhavingsmiddelen werden ingeschreven. Wat betreft regelgeving bij OCMW’s heeft ongeveer één op drie regels of afspraken voor hun cliënten of residenten over alcohol en/of illegale drugs. Iets minder dan de helft van de OCMW’s heeft hierover geen regels of afspraken. De overgrote meerderheid van OCMW’s die regels of afspraken hebben voor alcohol en/of illegale drugs, communiceren deze ad hoc wanneer dit nodig is. Wat betreft de basiscomponent ‘vroeginterventie en eerstelijnsgezondheidszorg’ geeft iets minder dan een kwart van de gemeenten aan dat ze beschikken over een aanbod om inwoners met alcoholof drugproblemen door te verwijzen naar de gespecialiseerde hulpverlening. De grote meerderheid van de OCMW’s begeleidt cliënten of residenten met een alcohol- of drugprobleem. Het begeleidingsaanbod omvat steeds het doorverwijzen naar gespecialiseerde hulpverlening. Daarnaast zorgt driekwart van de OCMW’s er ook voor dat het probleem bespreekbaar gemaakt wordt en werkt ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 35/443 meer dan de helft ook aan het probleembesef en de motivatie van de cliënt of resident. Eén derde gaat ook screenen om een inschatting te maken van het probleem. Eveneens een derde tracht de situatie samen met de cliënt leefbaar te houden. Ongeveer één vijfde van de OCMW’s begeleidt de cliënten of residenten ook effectief bij het minderen of stoppen. 1.2.3.7 Partners binnen de setting lokale gemeenschap Binnen de setting lokale gemeenschap is de Vereniging van Vlaamse Steden en Gemeenten (VVSG) de overkoepelde organisatie. Het vertegenwoordigt onder meer alle Vlaamse gemeenten en OCMW’s. Binnen het kader van het preventiedecreet zijn de lokale besturen een belangrijke doelgroep van de Logo’s. Een belangrijke ontwikkeling binnen de setting lokale gemeenschap is het zogenaamde Planlastdecreet dat op 6 juli 2011 door het Vlaams Parlement werd goedgekeurd. Dit decreet beoogt een vermindering van de plan- en rapporteringsverplichtingen van de lokale besturen en is een project van de Vlaamse regering dat past in de algehele vernieuwing van de lokale beleids- en beheerscyclus (BBC) vanaf 1 januari 2014. Binnen dit kader van de vermindering van plan- en rapporteringsverplichtingen werd in 2012 een omzendbrief uitgestuurd waarbij de Vlaamse overheid de lokale besturen stimuleert of verplicht om in hun planning en rapportering uitwerking te geven aan welbepaalde 'Vlaamse beleidsprioriteiten', meestal gekoppeld aan een bepaalde subsidiëring om te voorzien in een samenwerking tussen de Vlaamse overheid (10 beleidsdomeinen) en de lokale besturen. Enkel de 13 centrumsteden kunnen intekenen op de Vlaamse beleidsprioriteiten in het kader van het Stedenfonds met als prioriteiten: 1. Een verhoging van de leefbaarheid van de steden, zowel op stadsniveau als op wijkniveau. 2. Het tegengaan van dualisering. 3. Het verhogen van de kwaliteit van het bestuur. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 36/443 1.2.4 Setting gezin 1.2.4.1 Besteding huishoudbudget 1.2.4.1.1 Alcohol Van het totale budget dat Belgische huishoudens in 2014 gemiddeld besteed hebben aan voedingsmiddelen, dranken en tabak, ging 10% naar alcoholische dranken. In totaal werd er in 2014 gemiddeld 462 euro per huishouden besteed aan alcohol, waarvan 289 euro uitgegeven aan wijn en aperitieven, 115 euro aan bier en 58 euro aan sterkedrank. Bekeken op het totale budget dat Belgische huishoudens aan voedingsmiddelen, dranken en tabak besteden, bleven de uitgaven aan alcohol over de jaren echter ongeveer gelijk. Dat gold voor de verschillende dranken (De Donder E. , 2015). Bekijkt men de cijfers in 2014 voor België per inkomensgroep, dan stelt men vast dat alle inkomensgroepen rond de 1,3% van al hun uitgaven aan alcoholische dranken spenderen. Er is met andere woorden relatief gesproken geen verschil merkbaar tussen de inkomensgroepen zoals weergegeven op Tabel 1 (FOD Economie, 2014). 1.2.4.1.2 Tabak De gemiddelde uitgaven per huishouden aan tabak in absolute cijfers zijn amper gewijzigd in de voorbije 10 jaar. In 2004 bedroegen die voor alle huishoudens samen gemiddeld 250 euro, tegen 239 euro in 2014. Maar in die cijfers zitten ook de huishoudens waarin niet gerookt wordt. De gezinsuitgaven worden dus getemperd door het feit dat er minder gerookt wordt. Nemen we enkel die huishoudens in beschouwing met minstens één roker, dan stegen de gemiddelde jaarlijkse uitgaven aan tabak van 827 euro in 2004 tot 937 euro in 2014 (FOD Economie, 2014). Bekijkt men de cijfers in 2014 voor België per inkomensgroep op Tabel 1, dan stelt men toch relatieve verschillen vast tussen de inkomensgroepen. In het 25-kwartiel spendeert men bij de laagste inkomens 1,2% van de totale uitgaven aan tabak, terwijl dit in het 75-kwartiel slechts 0,4% bedraagt (FOD Economie, 2014). 1.2.4.1.3 Geneesmiddelen In 2014 gaf elk huishouden gemiddeld 262 euro uit aan geneesmiddelen per jaar per huishouden. De relatieve uitgaven volgens inkomensgroep variëren opnieuw sterk onderling zoals te zien is op Tabel 1. Zo spenderen de laagste inkomens 1% van hun totale uitgaven aan geneesmiddelen, terwijl dit bij de hoogste inkomens 0,6% bedraagt (FOD Economie, 2014). 1.2.4.1.4 Voeding De uitgaven voor voeding zijn in 2014 per huishouden als volgt (FOD Economie, 2014): Brood- en graanproducten: 794 euro Vlees: 1.113 euro Vis en schaaldieren: 285 euro Melk, kaas en eieren: 554 euro Fruit: 330 euro Groenten: 473 euro De uitgaven variëren relatief bekeken niet volgens inkomensgroep ten opzichte van de totale uitgaven, ook niet voor de aparte subcategorieën zoals fruit en groenten. De uitgaven per huishouden in 2014 voor frisdranken bedroeg 205 euro (FOD Economie, 2014). Voor een beschrijving van het maaltijdpatroon, de bereidings- en consumptietijd en de plaats van consumptie per doelgroep verwijzen we naar het rapport van de omgevingsanalyse. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 37/443 1.2.4.1.5 Beweging Voor het thema ‘beweging’ is het moeilijker uitgaven te linken aan uitgaven in het huishoudbudget. Kijkt men naar sportkledij, -schoenen en -uitrusting, dan blijkt elk huishouden hieraan gemiddeld 113 euro te besteden in 2014. Deze focus op sport in deze tabel geeft echter slechts een beperkt beeld voor uitgaven voor beweging en een actieve leefstijl. Men ziet op basis van Tabel 1 dat hogere inkomens een hoger aandeel van hun uitgaven spenderen aan deze artikelen. Aan fietsen worden gemiddeld 41 euro per huishouden gespendeerd (FOD Economie, 2014). 1.2.4.1.6 Gokken Bij gokken stelt men vast dat gemiddeld 71 euro per jaar per huishouden wordt gespendeerd aan kansspelen. Per inkomensgroep stelt men vast dat het aandeel van de totale uitgaven dat gespendeerd wordt aan kansspelen relatief stabiel is. Enkel voor het hoogste kwartiel van de inkomens ziet men een sterke terugval in vergelijking met de andere inkomensgroepen voor het relatieve aandeel van uitgaven aan kansspelen (FOD Economie, 2014). 1.2.4.1.7 Gamen De uitgaven gerelateerd aan het thema gamen zijn beperkt. Zo spendeerde men gemiddeld in 2014 6 euro per huishouden aan videoconsoles en 15 euro aan videospelletjes (FOD Economie, 2014). Tabel 1. Relatieve uitgaven ten opzichte van de totale consumptie per huishouden en per jaar in België in 2014, opgesplitst volgens inkomensgroep (FOD Economie, 2014). Categorie Alcohol Tabak Voeding Frisdrank Geneesmiddelen Kansspelen Gaming Sportkledij, -uitrusting, -schoenen België Inkomen <Q25 Inkomen Q25-Q50 Inkomen Q50-Q75 Inkomen >Q75 1,29% 0,66% 11,76% 0,57% 0,73% 0,20% 0,06% 1,27% 1,16% 11,84% 0,59% 1,00% 0,22% 0,07% 1,22% 0,81% 11,44% 0,51% 0,84% 0,25% 0,05% 1,34% 0,72% 11,67% 0,61% 0,72% 0,23% 0,06% 1,30% 0,36% 11,98% 0,56% 0,57% 0,13% 0,05% 0,32% 0,17% 0,20% 0,32% 0,43% 1.2.4.2 Tijdsbesteding binnen de gezinscontext Een onderzoek bij Vlamingen tussen 18 en 75 jaar bracht hun dagelijkse tijdsbesteding in kaart. In 2013 spendeerden vrouwen gemiddeld iets meer dan 22u30’ aan huishoudelijk werk en iets meer dan 7u aan kinderzorg en -opvoeding per week. Dit is bijna 8 uur meer dan bij mannen, al verkleinen de verschillen aanzienlijk over de tijd. Daartegenover staat dat mannen tussen 18 en 75 jaar ongeveer 9,5 uur meer aan betaalde arbeid spenderen dan vrouwen. Daarnaast slapen vrouwen 2,5 uur per week meer dan mannen en besteden ze 2 uur per week meer aan persoonlijke verzorging (VUB, 2015). Er is een duidelijke stijging wat betreft de mannen in de keuken (van 51% in 1999 naar 67% in 2013 die een kookactiviteit registreren tijdens een willekeurige week), terwijl het aandeel vrouwen dat kookt nagenoeg stabiel is gebleven (rond de 90%). Mannen spenderen ook meer tijd aan koken in vergelijking met vorige tijdregistraties, terwijl bij vrouwen de tijd die men besteed aan koken afneemt (VUB, 2015). Per week wordt er gemiddeld 20u39’ aan media gespendeerd (als hoofdactiviteit, dus bijvoorbeeld niet luisteren naar de radio tijdens het werk of tv kijken tijdens het eten). Hoewel we vaker achter de computer te vinden zijn en meer tijd besteden op sociale netwerksites als Facebook en Twitter blijven traditionele media domineren binnen deze categorie. Zo zit men per week 13u36’ voor de TV. Surfen op het internet, sociale netwerken, winkelen op het internet, internetbankieren,… nemen per week ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 38/443 gemiddeld 2u11’ in beslag. Men stelt een daling vast wat betreft het aantal Vlamingen tussen 18 en 75 jaar dat boeken, kranten, tijdschriften,… leest. Traditionele vormen van sociaal contact zoals praten en op bezoek gaan verliezen aan populariteit. In 1999 besteedde de Vlaming gemiddeld 5u26’ aan op bezoek gaan, bezoek ontvangen, feest, receptie,... terwijl dit in 2013 gedaald is tot 4u29’. Op bezoek gaan blijft wel de populairste vorm van sociaal contact (VUB, 2015). 1.2.4.3 Mediabezit en -gebruik bij minderjarigen binnen de gezinscontext Op basis van een rapport in het kader van het ‘AdLit’ onderzoeksproject4 is het mogelijk een beeld te schetsen van kinderen en jongeren als mediaconsumenten onder meer op vlak van bezit, zoals de aanwezigheid van media in het huishouden, op de kamer, etc. (Zarouali, et al., 2015). Het geeft bijkomende inzichten binnen de gezinscontext rond de gezondheidsthema’s sedentair gedrag en gaming. Televisie Kinderen (0 tot 12 jaar) en jongeren (12 tot 18 jaar) kijken meestal televisie in groep, waarbij het televisiekijken als een sociale activiteit kan beschouwd worden die vaak met andere gezinsleden wordt gedeeld. Zo goed als alle kinderen en jongeren geven aan dat ze tenminste één televisietoestel in huis hebben. Ongeveer een op drie van de kinderen geeft te kennen een eigen televisietoestel op de kamer te hebben. Daarnaast zou 86% van de Vlaamse bevolking ook digitale telvisie in huis hebben (Zarouali, et al., 2015). Computer en het internet Net zoals een televisietoestel zijn de meeste gezinnen in Vlaanderen ook in het bezit van een computer. Bij de kinderen in Vlaanderen heeft 38% een eigen computer ter beschikking. Sociale netwerksites zijn ook reeds op jonge leeftijd zeer populair. Zo heeft meer dan een op drie van de 9- tot 12-jarigen in Vlaanderen een login en wachtwoord op Facebook (Zarouali, et al., 2015). Jongeren maken eveneens veelvuldig gebruik van een desktopcomputer of laptop, en vooral deze laatstgenoemde heeft zijn weg volledig gevonden in de leefwereld van jongeren. Iets minder dan de helft verklaart over een laptop te beschikken die alleen door hem/haar wordt gebruikt. Twee op drie jongeren tussen 9 en 16 jaar in België geven daarbij aan dagelijks online actief te zijn. Dit internetgebruik stijgt bovendien met de leeftijd. Sociale media spelen ook een grote rol. Negen op tien jongeren tussen 12 en 18 jaar hebben in de afgelopen maand ingelogd op Facebook (Zarouali, et al., 2015). Spelconsole Opvallend is dat de gameconsole de meest spectaculaire stijger is op vlak van mediabezit bij kinderen: momenteel stelt 94% van de Vlaamse 9- tot en met 12-jarigen thuis over een spelconsole te kunnen beschikken, wat een stijging inhoudt van 19% ten opzichte van 2012. Zo goed als alle oudere kinderen in Vlaanderen geven aan dat het wel eens games speelt (Zarouali, et al., 2015). Wordt er gekeken naar de toestellen die voor het gamen gebruikt worden, dan stelt men vast dat games bij jongeren zich minder en minder beperken tot computers en gameconsoles, en steeds vaker gespeeld worden op ‘alternatieve schermen’, zoals tablets en smartphones. Het is ook belangrijk om op te merken dat gaming niet altijd een geïsoleerde activiteit is maar ook in gezinsverband kan uitgevoerd worden. Uit een studie bleek dat 37% van de Belgische ouders games speelt met zijn of haar kind/jongere (Zarouali, et al., 2015). Tablet 4 AdLit staat voor ‘Advertising Literacy’. Het is een vierjarig interdisciplinair onderzoeksproject met als doel na te goan hoe de reclamewijsheid van kinderen en jongeren verhoogd kan worden. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 39/443 Op niveau van de huishoudens blijkt dat een op drie van de Vlaamse gezinnen met internetverbinding minstens één tablet in huis heeft in 2013, een verdubbeling met een jaar eerder. De tablet blijkt hierbij zeer populair te zijn bij jonge kinderen, in hoofdzaak wegens de goede aansluiting met hun leefwereld. Bij de Vlaamse jongeren geeft 69% aan thuis over een tablet te beschikken, waarbij in 27% van de gevallen deze uitsluitend door de jongere zelf wordt gebruikt. In 88% van de gevallen wordt de tablet door de jongeren in een gemeenschappelijke ruimte thuis gebruikt, en slechts in 27% buitenshuis (Zarouali, et al., 2015). Mobiele telefoon Bij de jongeren geeft 86% van de jongeren die een eigen gsm bezitten aan dat ze een smartphone hebben. Daarbij gaat men regelmatig online: 71% van de jongeren zeggen minstens maandelijks online te gaan met zijn of haar smartphone (Zarouali, et al., 2015). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 40/443 1.2.5 Setting vrije tijd 1.2.5.1 Horeca De horeca is zeer belangrijk voor de consumptie van voeding en alcohol. In 2014 verliep 45% van de bierconsumptie via de horeca en 55% via winkels. In 2014 gaven Belgische gezinnen gemiddeld 1489 euro uit in restaurants en cafés en dit omvat onder andere ook het verbruik van alcohol en voeding (De Donder E. , 2015). Vergeleken met 2004 is de bierverkoop via de horeca in 2014 achteruitgegaan ten voordele van de bierverkoop via de winkels. Dat hangt wellicht samen met de vaststelling dat het aantal eet- en drinkgelegenheden jaar na jaar vermindert. In 2005 telde België 49.068 eet- en drinkgelegenheden, in 2014 47480, een daling met 3%. Vooral het aantal drinkgelegenheden nam af van 19901 naar 16431 (De Donder E. , 2015). 1.2.5.2 Cultuur De algemene cultuurparticipatiegraad is een maat om te bepalen in welke mate men in Vlaanderen deelneemt aan culturele activiteiten. Daarbij spelen tien activiteiten een rol: bijwonen of bezoeken van een concert (vier aparte genres), van een museum, een bibliotheek, een bioscoop, een dans- of balletvoorstelling, een theater- en een operavoorstelling. Hieruit blijkt dat meer dan driekwart van de bevolking deelneemt aan minstens één van deze culturele activiteiten. Deze participatiegraad blijft de voorbije jaren redelijk stabiel (SVR, 2015). Een vaststelling hierbij is dat het aandeel dat helemaal niet participeert bij de laagopgeleiden ruim het dubbele is van het Vlaamse gemiddelde. Uit onderzoek blijkt dat cultuurparticipatie van de ouders zeer belangrijk is bij het verklaren van de participatieverschillen, net zoals iemands vrijetijdsnetwerk en de cultuureducatie op school een duidelijke invloed hebben (SVR, 2015). 1.2.5.3 Jeugdwerk Kijkt men naar het aantal jeugdwerkinitiatieven per 1.000 jongeren (de zogenaamde jeugdwerkindex) dan blijkt dat het jeugdwerk zijn hoogtepunt kende in 2004, toen er gemiddeld 3,1 jeugdwerkinitiatieven waren per 1.000 inwoners van 0 tot en met 24 jaar. Daarna daalde deze jeugdwerkindex maar in 2014 was er opnieuw een lichte stijging vast te stellen (SVR, 2015). Kijkt men naar de deelname aan jeugdwerk dan blijkt dat bijna de helft van de bevolking lid is of was van een jeugdbeweging. Er is echter een duidelijk verschil naargelang het opleidingsniveau: bijna zeven op de tien van de laagopgeleiden was nooit lid, tegenover vier op de tien van de hoogopgeleiden. In 2013 waren er 237.667 leden bij de grote jeugdbewegingen in Vlaanderen (SVR, 2015). 1.2.5.4 Sport Vlaanderen beschikte in 2015 over gegevens van 23.334 sportclubs, een toename ten opzichte van 2014. Er is ten opzichte van 2005 een toename vast te stellen van het aantal sportlokalen en openlucht sportvelden, tegenover een daling van het aantal overdekte en openluchtzwembaden (SVR, 2015). In 2014 gaf 55% van de Vlamingen aan dat ze aan sport deden (inclusief wandelen en fietsen). Zowel voor mannen als vrouwen is dit een stagnatie van de participatie. Naar opleidingsniveau blijven er ook hier duidelijke verschillen. Er zijn dubbel zoveel sporters bij de hoogopgeleiden dan bij de laagopgeleiden (SVR, 2015). Binnen de jeugdsport is er in 2014 een lichte stijging van het aantal deelnemende scholen aan de diverse schoolsportinitiatieven: een 3643 scholen namen deel met een totaal van meer dan 1 miljoen deelnames. Op vlak van Bloso-sportkampen worden er de voorbije jaren ongeveer 1000 kampen georganiseerd met zo’n 9.500 deelnemers. Sinds 2009 wordt een korting van 50% toegekend aan ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 41/443 gezinnen met een laag inkomen. Het aantal deelnemers met korting steeg van 174 in 2009 naar 376 in 2014 (SVR, 2015). 1.2.5.5 Huishoudbudget Een Vlaams gezin besteedde in 2012 gemiddeld bijna 9% van het totale huishoudbudget aan cultuur en vrije tijd (exclusief sport). Het kwartiel met de laagste inkomens besteedt minder dan 7% aan cultuur en vrije tijd, het kwartiel met de hoogste inkomens bijna 10% (SVR, 2015). 1.2.5.6 Tijdsbesteding binnen de vrije tijd Een onderzoek bij Vlamingen tussen 18 en 75 jaar bracht hun dagelijkse tijdsbesteding in kaart. Mannen tussen 18 en 75 jaar spenderen wekelijks 9,5 uur meer aan betaalde arbeid dan vrouwen en 5,5 uur meer aan vrije tijd (VUB, 2015). De sportparticipatie is ongeveer verdubbeld over de periode 1999-2013. In 1999 noteerde 19,9% van de respondenten minstens één sportactiviteit tijdens een willekeurige week, in 2013 is dat gestegen naar 38,8%. De tijd die sportievelingen aan sport besteden is echter licht gedaald: van gemiddeld 4u03’ per week naar 3u35’ (VUB, 2015). De tijdsdrukervaring van Vlamingen is gestegen tussen 1999 en 2013. Vooral ouders met jonge kinderen (jonger dan 7 jaar) geven aan veel tijdsdruk te ervaren. De leeftijdscategorie 25 tot 54 jaar, die vaak verschillende ambities combineert (een carrière uitbouwen, een gezin starten, een huis inrichten of verbouwen, etc.), ervaart niet alleen de meeste tijdsdruk in vergelijking met de andere leeftijdscategorieën, maar zij is ook de enige groep waarin de subjectieve tijdsdruk toeneemt tussen 2004 en 2013 (VUB, 2015). 1.2.5.7 Mediabezit en -gebruik bij minderjarigen binnen de vrije tijd Televisiekijken is na buiten spelen en sporten de favoriete manier van oudere kinderen om zich bezig te houden in de vrije tijd. Het is in elk geval de meest populaire media-activiteit, hoewel gamen min of meer op gelijke hoogte staat. Het aandeel van de kinderen dat ‘internetten’ (surfen / dingen opzoeken) en chatten in hun top vijf zet van hun favoriete vrijetijdsbestedingen stijgt naarmate de kinderen ouder worden. Zo bedraagt dit aandeel bij de oudere kinderen in Vlaanderen meer dan een derde (Zarouali, et al., 2015). Een belangrijke bron van ontspanning op het internet bij jongeren is het spelen van online games. De computer blijkt het favoriete toestel te zijn van de doorsnee Vlaming om spelletjes te spelen, gevolgd door de tablet en de smartphone/gsm. Jongens spenderen hier significant meer tijd aan dan meisjes. Naast games is ook het beluisteren van muziek een populaire online bezigheid voor jongeren. De helft van alle oudere kinderen vermeldt gamen in hun top vijf van favoriete vrijetijdsbestedingen en het vormt daarmee de tweede favoriete media-activiteit (net na tv, dvd of video kijken) (Zarouali, et al., 2015). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 42/443 1.2.6 Setting zorg en welzijn 1.2.6.1 Inleiding De hulp en zorgverlening die Vlaanderen organiseert komt in dit hoofdstuk aan bod. Als eerste komt het algemeen welzijnswerk aan bod, dit is het aanbod dat voor iedereen toegankelijk is. Nadien volgt de hulp- en zorgverlening voor specifieke doelgroepen. Op het einde van dit luik ‘In cijfers’ wordt er aandacht besteed aan zogenaamde gezondheidsvaardigheden of ‘health literacy’. Voor een uitgebreide beschrijving van het gebruik van de hulpverlening, specifiek toegepast op de gezondheidsthema’s binnen de scope van deze gezondheidsconferentie verwijzen we naar het rapport van de omgevingsanalyse. 1.2.6.2 Algemeen welzijnswerk Het algemeen welzijnswerk onderscheidt zich van de andere welzijnssectoren door de laagdrempeligheid: iedereen met een zorgvraag kan bij het algemeen welzijnswerk aankloppen. Het algemeen welzijnswerk heeft dan ook tot taak in te staan voor het onthaal van alle hulpvragen en heeft een belangrijke preventieve opdracht, namelijk de instroom van hulpvragen naar de zwaardere zorgsectoren filteren en kanaliseren. Binnen algemeen welzijnswerk kan men verschillende hulplijnen onderscheiden en de Centra Algemeen Welzijnswerk (CAW). Bij de hulplijnen vormt Tele-Onthaal met ruime voorsprong de hulplijn met het hoogste aantal contacten: 113.405 contacten via telefoon, mail en chat vonden in 2013 plaats (SVR, 2015). In 2015 klopten 96.403 mensen aan bij het CAW voor hulp (Debouver, Mendonck, & Cautaers, 2016). 1.2.6.3 Kinderen en gezinnen De preventieve gezinsondersteuning bestaat uit een prenataal en een postnataal aanbod dat verstrekt wordt door Kind & Gezin en tal van andere organisaties. Op vlak van de huisbezoeken in de eerste weken na de geboorte ligt het bereik al vele jaren boven de 95% waardoor bijna alle gezinnen minstens 1 huisbezoek krijgen tijdens de eerste drie levensmaanden van het pasgeboren kind. Naast de huisbezoeken nemen de consulten op het consultatiebureau een centrale plaats in binnen de preventieve gezinsondersteuning van Kind & Gezin. Binnen deze consultatiebureaus kunnen ouders terecht voor tien consulten. Meer dan 85% van de kinderen gaat tijdens het eerste levensjaar minimaal drie keer op consultatie (SVR, 2015). Recent werden Huizen van het Kind in het leven geroepen en vormen ze lokale samenwerkingsverbanden. Het heeft als doel een geïntegreerd aanbod uit te bouwen dat aansluit op de noden en verwachtingen van ouders en kinderen, met daarbij bijzondere aandacht voor maatschappelijk kwetsbare gezinnen en de toenemende diversiteit. In het Vlaams Gewest zijn er 117 Huizen van het Kind erkend en bedienen ze 170 gemeenten. Binnen deze Huizen van het Kind is er onder meer naast preventieve gezondheidszorg ook plaats voor opvoedingsondersteuning. Andere diensten zoals de opvoedingswinkels bieden ook opvoedingsondersteuning aan. Momenteel zijn er 24 opvoedingswinkels doorheen Vlaanderen en Brussel door Kind & Gezin erkend (SVR, 2015). 1.2.6.4 Jeugdzorg Op 1 maart trad het decreet Integrale Jeugdhulp in werking, dat een vergaande samenwerking verankert tussen alle sectoren die betrokken zijn bij jeugdhulp. Het heeft als doel dat kinderen en jongeren steeds ergens terecht kunnen en dat er geen breuken zijn in de hulpverlening. Binnen de jeugdhulp wordt er een onderscheid gemaakt tussen rechtstreeks toegankelijk en niet-rechtstreeks toegankelijke jeugdhulp. De voor iedereen toegankelijke hulp zijn diensten waar een kind, jongere of zijn ouder zelf naartoe kan stappen. Het gaat onder andere over huisartsen, politie, preventieteams van Kind & Gezin, CLB,… Over het aantal jongeren binnen deze groep bestaan er echter geen eenduidige cijfers. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 43/443 De niet-rechtstreeks toegankelijke jeugdhulpverlening kan enkel ingezet worden met het akkoord en de tussenkomst van de intersectorale toegangspoort. De hulpverlening die zich hier situeert is erg gespecialiseerd. Tussen 1 maart en 31 december 2014 waren er 12.600 aanmeldingen bij deze toegangspoort (SVR, 2015). 1.2.6.5 Ouderen Thuiszorg verwijst naar de zorg aan huis of de zorg die er specifiek op gericht is de gebruiker te handhaven in of te laten terugkeren naar zijn natuurlijke thuisomgeving. Hoewel deze voorzieningen openstaan voor alle leeftijdsgroepen, zijn het merendeel van de gebruikers ouderen. Een van de diensten binnen thuiszorg zijn de diensten voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg. Deze diensten bieden persoonsverzorging, huishoudelijke hulp en aanvullende thuiszorg aan. In 2014 werden door alle diensten samen 16,4 miljoen uren gezinszorg gepresteerd en kregen meer dan 100.000 gezinnen minimaal vier uur hulp. Het aantal jaarlijks geholpen gezinnen neemt jaar na jaar toe. Voor de andere diensten binnen thuiszorg zijn er geen cijfergegevens beschikbaar over het aantal gezinnen of personen dat deze diensten bereiken (SVR, 2015). Meer dan een op vier Vlamingen verleent mantelzorg. Van deze mantelverzorgers biedt 8% dagelijks hulp en ondersteuning en 13% verschillende keren per week. Momenteel geeft 38% van de mantelzorgers aan dat ze zich niet (erg) gewaardeerd voelen (SVR, 2015). Op vlak van tijdelijke opvang werden er twee ‘transmurale’ voorzieningen in het leven geroepen: dagverzorgingscentra en een centra voor kortverblijf. Bij een dagverzorgingscentrum kan een 65plusser buitenshuis en enkel overdag verzorging, persoonsverzorging en huishoudelijke hulp ontvangen. Bij een centrum voor kortverblijf kan een 65-plusser ofwel gedurende een beperkte periode dag en nacht ofwel alleen ’s nachts huisvesting en zorg krijgen (SVR, 2015). Voor beide type voorzieningen steeg het aantal plaatsen sterk tussen 2011 en 2015. Voor de permanente opvang van ouderen zijn er twee type voorzieningen: woonzorgcentra en assistentiewoningen. In woonzorgcentra verblijven 65-plussers permanent waarbij hen huisvesting en zorg wordt aangeboden. Begin 2015 telde het Vlaams Gewest 73.611 plaatsen in woonzorgcentra, een aantal dat bekeken per 1000 65-plussers constant bleef in vergelijking met 2010. Een assistentiewoning voorziet de 65-plusser eveneens van een hulp- en zorgomkadering maar deze is minder intensief dan in een woonzorgcentrum. Begin 2015 waren er in het Vlaams Gewest 19.179 plaatsen in assistentiewoningen (SVR, 2015). 1.2.6.6 Health literacy Gezondheidsvaardigheden worden beschreven als de vaardigheden die nodig zijn voor het begrijpen, kritisch lezen en toepassen van gezondheidsinformatie, om actief te kunnen bijdragen in de zorg voor gezondheid en preventie en voor het begrijpen van de determinanten van gezondheid. Recent onderzoek in Vlaanderen toonde aan dat bij 40% van de volwassenen en bij 18% van de jongeren van 17-18 jaar het niveau van de gezondheidsvaardigheden problematisch tot onvoldoende is. Er werd ook een duidelijke sociale gradiënt vastgesteld in de gezondheidsvaardigheden van zowel de volwassenen als de jongeren. Er is een grotere vertegenwoordiging van de laagopgeleiden in de groepen met problematische tot onvoldoende gezondheidsvaardigheden (CM, 2014). In 2014 werd hieromtrent door de Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België (KAGB) een ‘Advies over gezondheidsvaardigheden (health literacy)’ in Vlaanderen opgesteld met een aantal aanbevelingen om de gezondheidsvaardigen te verhogen5. 5 Hoe gezondheidsvaardigheden in Vlaanderen verhogen? KAGB. Brussel, 17 september 2014. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 44/443 1.2.7 Conclusies Om het gezondheidsbeleid in kaart te brengen werd beroep gedaan op de indicatorenbevraging voor de settings onderwijs, werk en lokale gemeenschap. Voor de settings gezin, vrije tijd en zorg & welzijn zijn er geen cijfers uit de indicatorenbevraging voorhanden. In plaats daarvan werd beroep gedaan op andere bestaande studies en beschikbaar cijfermateriaal. Setting onderwijs Voor het voedingsbeleid zien we een significante verbetering bij basisscholen op vlak van reglementering voor de situatie tussen 2012 en 2015. Op vlak van het aanbod zien we echter dat de basis- en secundaire scholen het significant minder goed doen dan in 2012. Enkele specifieke aandachtspunten zijn hierbij dat nog niet alle scholen in het basis- als secundair onderwijs toelaten om gedurende de hele les water te drinken, en de samenstelling van warme maaltijden die ruimte voor verbetering laat. De strategieën die gebruikt worden in het basisonderwijs om fruit aan te bieden, lijken tenslotte veel minder goed te werken in het secundair onderwijs. Voor het secundair onderwijs zien we een stagnatie van de score voor het bewegingsbeleid t.o.v. 2012. Dit in tegenstelling tot het basisonderwijs waar de score gestegen is en bovendien merkelijk hoger ligt dan in het secundair onderwijs. Dit doet vermoeden dat de aandacht voor een bewegingsbeleid voor de oudere leerlingen in het onderwijs minder als prioriteit wordt beschouwd. Belangrijke aandachtspunten zijn het verder inzetten op actieve verplaatsing en het voorzien van voldoende faciliteiten. Zo zijn er scholen met geen of een te kleine speelplaats, en zijn er scholen die nooit toegang hebben tot een zwembad. Het beleid rond sedentair gedrag vertoont een lage score in vergelijking met andere thema’s. Gezien de lage totaalscore en het nieuwe karakter van sedentair gedrag als maatschappelijk thema, lijkt brede sensibilisering naar de scholen omtrent sedentair gedrag dan ook een noodzaak de komende jaren. Vergelijken we de situatie tussen 2012 en 2015 dan zien we dat zowel basisscholen als secundaire scholen een sprong voorwaarts maken op vlak van hun rookbeleid. Een belangrijk aandachtspunt bij de reglementering vormt de opname van de e-sigaret in het schoolreglement, dat slechts in een minderheid van de scholen opgenomen is. Daarnaast vormt het gebrek aan een sanctioneringsbeleid voor wanneer ouders of derden het rookreglement overtreden eveneens een belangrijk aandachtspunt. Vergelijken we de situatie tussen 2012 en 2015 dan zien we dat basisscholen het iets beter doen op vlak van alcohol- en drugbeleid. Op vlak van reglementering gaan basisscholen er echter op achteruit tussen 2012 en 2015. Voor secundaire scholen zien we een uitbouw van een alcohol en drugbeleid in het secundair onderwijs tussen 2012 en 2015. Specifieke aandachtspunten zijn het communiceren van de regels in het secundair onderwijs, en het blijven investeren in het uitbouwen van een vertrouwensrelatie met de leerlingen uit het basisonderwijs, zodat zij de drempel om hulp te vragen kunnen overwinnen. Setting werk We kunnen concluderen dat de kwaliteit van het gevoerde gezondheidsbeleid door bedrijven in Vlaanderen en Brussel er niet op vooruit gaat in vergelijking met vorige bevraging. Het gezondheidsbeleid blijft ondermaats en te eenzijdig. Het blijft ook voor een groot stuk gebaseerd op federale wetgeving die bedrijven verplicht om in een welzijnsbeleid te voorzien. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 45/443 Het voedingsbeleid bij bedrijven scoort ondermaats en wordt te eenzijdig ingevuld vanuit de component van het aanbod. Positief hierbij is de vooruitgang wat betreft de kwaliteit van het aanbod. Reglementering en voorlichting scoren beduidend minder. Binnen het bewegingsbeleid is voorlichting waarin bedrijven het meest investeren. Toch is het ook hier belangrijk om in te investeren in infrastructurele maatregelen (en reglementering), waarbij samenwerking tussen bedrijven en openbare besturen verder aangemoedigd dient te worden. Net zoals bij de setting onderwijs scoort sedentair gedag laag, deels omwille van het nieuwe karakter van dit thema. Aanbod scoort hierbij het best, omwille van de link met ergonomie en de wettelijke verplichtingen hierrond. De kwaliteit van het gevoerde rookbeleid bij bedrijven is de laatste jaren blijven stilstaan. Het effect van de rookwetgeving op de werkvloer lijkt volledig uitgedoofd. Zo scoort rookstopondersteuning het minst goed aangezien een overgrote meerderheid geen hulpverlening of ondersteuning aanbiedt, en scoort voorlichting laag aangezien dit niet verplicht wordt door de wetgeving rond roken op het werk. Bij het gevoerde alcohol- en drugbeleid bij bedrijven gaat de kwaliteit van het beleid erop achteruit, waardoor ook hier het effect van de wetgeving op de werkvloer uitgedoofd lijkt. Op vlak van regelgeving zien we een daling, en er wordt zeer weinig aandacht geschonken aan hulpverlening en voorlichting. Setting lokale gemeenschap Algemeen kan men stellen dat op vlak van het voeren van een kwaliteitsvol gezondheidsbeleid Vlaamse gemeenten beter scoren dan OCMW’s en dat voor zowel gemeenten als OCMW’s er een duidelijke vooruitgang is geboekt tussen 2013 en 2016. Het voedingsbeleid bij lokale besturen blijkt vooral ingevuld door middel van informeren en sensibilisering. Positief bij informeren en sensibilisatie is de toenemende aandacht voor mensen in armoede. Op vlak van reglementering scoort men dan weer erg laag aangezien lokale bessturen helemaal niet inzetten op de beïnvloeding van de voedingsconsumptie door reglementering. Op vlak van het bewegingsbeleid zijn, hoewel gemeentes nog steeds beter scoren, OCMW’s aan een inhaalbeweging bezig. Men zet hierbij het meeste in op het bewegingsaanbod, al blijft hier een grote groeimarge aanwezig. Bij informeren en sensibiliseren zetten lokale besturen net zoals bij het voedingsbeleid meer in op mensen in armoede in vergelijking met 2013. Gezien het nieuwe karakter van het thema sedentair gedrag, scoren lokale besturen niet onaardig op dit thema, waarbij gemeenten beter doen dan OCMW’s. Opvallend is dat men bij informeren en sensibiliseren minder inzet op bepaalde settings waar er net vaker sedentair gedrag voorkomt. Binnen het rookbeleid scoren gemeenten iets beter dan OCMW’s en scoren beiden het sterkt op vlak van reglementering. Toch heerst er slechts bij een minderheid van de gemeentelijke voorzieningen en OCMW-diensten buiten een volledig rookverbod. Voor het thema tabak zou men binnen informeren en sensibiliseren meer initiatieven kunnen richten naar mensen in armoede. Voor zorg & begeleiding is er geen verbetering merkbaar in vergelijking met 2013 waardoor in het algemeen nog veel ruimte voor verbetering is. Voor het beleid op vlak van alcohol & drugs blijken OCMW’s een stuk beter te scoren dan gemeenten. Vooral op vlak van begeleiding blijken OCMW’s sterk te scoren. Toch is er ook bij OCMW’s nog heel wat groeimarge om een volwaardig alcohol- en drugbeleid te voeren. Op vlak van structurele ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 46/443 maatregelen heeft iets minder dan één op vijf van de gemeenten de afgelopen 3 jaar actie ondernomen. Gemeenten zetten voornamelijk in op informeren en sensibiliseren. Setting gezin Qua bestedingen van het huishoudbudget ging voor de thema’s binnen de scope van deze gezondheidsconferentie het hoogste bedrag naar voeding, gevolgd door alcohol en geneesmiddelen. Voor sommige thema’s is er bovendien een duidelijk verband naargelang het inkomensniveau. Relatief bekeken spendeert iemand uit het laagste kwartiel van de inkomensgroep meer aan tabak en geneesmiddelen en minder aan sportkledij, -uitrusting, en -schoenen in vergelijking met iemand uit het hoogste kwartiel. Op vlak van tijdsbesteding zien we dan weer dat er gemiddeld meer dan 20 uur per week wordt gespendeerd aan media, waarvan meer dan 13 uur voor de televisie. Rond het mediabezit bij kinderen en jongeren blijkt dan weer dat één op drie van de kinderen (0 tot 12 jaar) een eigen televisie op de kamer hebben, en twee op vijf kinderen een eigen computer tot hun beschikking hebben. Daarnaast geven twee op drie jongeren tussen 9 en 16 jaar in België aan dagelijks online actief te zijn. De spelconsole is ook thuis beschikbaar bij 94% van de Vlaamse 9- tot 12-jarigen. Setting vrije tijd Binnen de setting vrije tijd maken we een onderscheid tussen horeca, cultuur, jeugdwerk en sport. Horeca vormt een belangrijke plaats voor de consumptie van voeding en alcohol. Zo verliep onder meer in 2014 bijna de helft van alle bierconsumptie via de horeca. Binnen cultuur blijkt dat het aandeel dat helemaal niet participeert aan culturele activiteiten ruim het dubbele is bij laagopgeleiden in vergelijking met het Vlaamse gemiddelde. Kijkt men naar de deelname aan jeugdwerk dan blijkt dat bijna de helft van de bevolking lid is of was van een jeugdbeweging, waarbij er ook hier een duidelijk verschil is naargelang het opleidingsniveau. De sportparticipatie nam toe in de afgelopen jaren en iets meer dan de helft geeft aan sport te doen. Er zijn echter dubbel zoveel sporters bij de hoogopgeleiden dan bij de laagopgeleiden. Gemiddeld besteden sportievelingen 3,5 uur per week aan sport. Kijkt men naar de vrijetijdsbestedingen bij kinderen en jongeren in de vrije tijd dan blijkt televisiekijken na buiten spelen en sporten de favoriete manier van oudere kinderen om zich bezig te houden in de vrije tijd. Het is in elk geval de meest populaire media-activiteit, hoewel gamen min of meer op gelijke hoogte staat. Bij jongeren vormt is het spelen van online games een belangrijke bron van ontspanning op het internet, net zoals het beluisteren van muziek een populaire online bezigheid vormt. Op vlak van uitgaven binnen een huishouden resulteert dit alles in gemiddeld bijna een tiende van het totale huishoudbudget dat aan cultuur en vrije tijd (excl. sport) wordt gespendeerd. Setting zorg en welzijn Binnen het luik van de setting zorg en welzijn komt het algemeen welzijnswerk aan bod, gevolgd door hulp- en zorgverlening voor specifieke doelgroepen. Binnen algemeen welzijnswerk kan men verschillende hulplijnen onderscheiden en de Centra Algemeen Welzijnswerk (CAW). Bij de hulplijnen heeft Tele-Onthaal met meer dan 100.000 contacten het hoogste aantal contacten. Iets minder dan 100.000 mensen klopten daarnaast in 2015 aan bij het CAW voor hulp. De preventieve gezinsondersteuning bestaat uit een prenataal en een postnataal aanbod. Meer dan 85% van de kinderen gaat tijdens het eerste levensjaar minimaal drie keer op consultatie bij de consultatiebureaus van Kind & Gezin. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 47/443 Op 1 maart trad het decreet Integrale Jeugdhulp in werking. Over het aantal jongeren binnen de groep van rechtstreeks toegankelijke hulp bestaan er geen eenduidige cijfers. De niet-rechtstreeks toegankelijke jeugdhulpverlening is erg gespecialiseerd. Tussen 1 maart en 31 december 2014 waren er 12.600 aanmeldingen bij deze toegangspoort. In 2014 werden door alle diensten samen 16,4 miljoen uren gezinszorg gepresteerd en kregen meer dan 100.000 gezinnen minimaal vier uur hulp. Meer dan een op vier Vlamingen verleent mantelzorg. Van deze mantelverzorgers biedt 8% dagelijks hulp en ondersteuning en 13% verschillende keren per week. Voor de permanente opvang van ouderen zijn er twee type voorzieningen: woonzorgcentra en assistentiewoningen. Begin 2015 telde het Vlaams Gewest meer dan 73.000 plaatsen in woonzorgcentra en meer dan 19.000 plaatsen in assistentiewoningen. Tenslotte is het belangrijk stil te staan bij het begrip gezondheidsvaardigheden. Dit zijn vaardigheden die onder meer nodig zijn voor het begrijpen, kritisch lezen en toepassen van gezondheidsinformatie. Recent onderzoek in Vlaanderen toonde aan dat bij twee op vijf van de volwassenen het niveau van de gezondheidsvaardigheden problematisch tot onvoldoende is. Er werd bovendien een duidelijke sociale gradiënt vastgesteld: er is een grotere vertegenwoordiging van de laagopgeleiden in de groepen met problematische tot onvoldoende gezondheidsvaardigheden. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 48/443 1.3 PERSPECTIEF VAN DE BETROKKEN ACTOREN Deze sectie omschrijft de perceptie van een selectie van actoren die in en rond deze settings en doelgroepen werken op basis van de resultaten uit specifieke werksessies, online bevragingen en input die via andere kanalen werd bezorgd. De resultaten werden tussentijds teruggekoppeld naar de Vlaamse werkgroepen Tabak, Alcohol en Drugs en Voeding en Beweging die bijkomende input leverde en de input prioriteerde. De startlijst van actoren die werden uitgenodigd per setting om input te leveren werd vastgelegd in samenspraak met het Agentschap Zorg en Gezondheid en partnerorganisaties VIGeZ, VAD en Eetexpert. Tijdens de werksessies werden bijkomende actoren aangereikt door de deelnemers die dan achteraf betrokken werden via de online bevraging of individueel contact. De actoren die input hebben geleverd zijn opgelijst in de bijlage van dit rapport per setting en doelgroep. Hoewel er setting- en doelgroepgericht gewerkt werd om de perceptie vanuit de praktijk in kaart te brengen, kwamen een aantal settingoverschrijdende vaststellingen en aanbevelingen meermaals aan bod. Deze zaken worden eerst omschreven om vervolgens een aantal conclusies te formuleren op basis van het traject. De gedetailleerde bevindingen per setting en doelgroep zijn terug te vinden in de bijlage van dit rapport. Bij het interpreteren van deze sectie moeten een aantal kanttekeningen in beschouwing genomen worden: In een ideaal scenario zouden meerdere werksessies per setting/doelgroep gehouden moeten worden om te komen tot verzadiging van informatie. Hoewel de online bevraging en individuele input nog voor een groot deel de informatie uit de werksessies hebben verrijkt, vormen de opgesomde fenomenen, trends en aandachtspunten omwille van deze reden geen exhaustieve lijst. Anderzijds geven ze wel een duidelijk zicht op meest belangrijke fenomenen, trends en aandachtspunten volgens de perceptie van de betrokken actoren. De samenstelling van deelnemers aan de werksessies kleuren uiteraard de resultaten. Er werden voortdurend inspanningen geleverd om alle partijen die betrokken zouden moeten worden, ook daadwerkelijk te leren kennen en te betrekken. De ‘sneeuwbalmethode’ werd hierbij gebruikt, waarbij bij bijna elke contact en overleg met een stakeholder, gevraagd werd welke partijen eventueel nog bijkomend dienden te worden aangeschreven. 1.3.1 Setting- en doelgroepoverschrijdende aanbevelingen Deze subsectie omschrijft een aantal vaststellingen en aanbevelingen die bij elke setting en doelgroep werden gemaakt en dus een mogelijke visie en een aantal randvoorwaarden omschrijven die van toepassing kunnen zijn voor elke besproken setting en doelgroep. 1.3.1.1 Over het toekomstige beleid Er is een ruime eensgezindheid over het belang van het realiseren van het facettenbeleid op Vlaams niveau. Intersectorale samenwerking is essentieel om echt een verschil te kunnen maken. Een randvoorwaarde voor samenwerking is elkaar (leren) kennen. De kennis van beleidsdomeinen over andere beleidsdomeinen dient verhoogd te worden en ook op interministerieel niveau is verdere afstemming noodzakelijk. De administraties dienen te waken over de continuïteit van het facettenbeleid. Een aantal puzzelstukken om tot effectieve preventie te kunnen komen liggen federaal. De zesde staatshervorming zorgt voor verandering en een hertekening van bepaalde aspecten gelinkt aan het ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 49/443 preventielandschap. Dit schept opportuniteiten op het vlak van het verbeteren van de samenwerking over beleidsniveaus heen. Het nieuwe beleid en de gezondheidsdoelstellingen dienen hier op in te spelen. Bepaalde structurele wetgevende maatregelen dienen genomen te worden op Vlaams en Federaal niveau (bv. wetgevende maatregelen rond leeftijd gebruik verslavende middelen, leefstijl en impact werk, media, etc.). Gezondheidsbevordering en ziektepreventie dient benaderd te worden vanuit het continuüm van preventie, zorg, nazorg (en handhaving, re-integratie, harm reduction, etc.). Deze visie blijkt ook uit o.a. de conceptnota verslavingszorg die recentelijk werd gepubliceerd6: “Een sterk beleid inzake verslaving is tegelijkertijd gericht op effectieve ontrading via preventie, hulpverlening en repressie. De benadering van een verslavingsprobleem situeert zich op een continuüm van preventie, vroegdetectie en vroeginterventie, diverse vormen van hulpverlening (‘cure’ en ‘care’), schadebeperking, maatschappelijke integratie, opvolging en veiligheidsbeleid.” Er moeten voldoende doorverwijsmogelijkheden gecreëerd worden en de rol van eerstelijnszorg in het preventiebeleid zelf dient verduidelijkt en versterkt te worden. Het beleid dient maximaal in te haken of gebruik te maken van bestaande kaders binnen verschillende settings. Er is een terugkerende vraag om maximaal te streven naar een integrale, themaoverschrijdende aanpak vertrekkend vanuit de noden in de verschillende settings. Het invoeren van een settinggerichte aanpak moet bijkomende versnippering tegengaan. Aanvullend wordt wel steeds thema-specifieke aandacht gevraagd voor verslavingsgerelateerde problematieken. Een intersectorale, multicomponentenaanpak waarbij preventie van middelengebruik in zoveel mogelijk maatschappelijke settings wordt geïntroduceerd, is hierbij de meest effectieve strategie. De basisaanpak die gehanteerd moet worden bij het vaststellen van de noden, het uitstippelen van het beleid en het ontwikkelen, implementeren en evalueren van methodieken is een aanpak gekenmerkt door co-creatie en participatief werken met de verschillende betrokkenen (incl. de doelgroep zelf waar mogelijk). Draagvlak op alle niveaus is immers de belangrijkste randvoorwaarde om om het even welk beleid te doen slagen. Een globaal, gedragen beleid moet het streefdoel zijn. Omgevingsgericht werken wordt als belangrijke strategie ervaren. Deze strategie is een manier om om te gaan met de preventiemoeheid bij de doelgroepen die door een aantal actoren wordt gesignaleerd. Het is aangewezen om het nieuwe preventiebeleid maximaal af te stemmen op de bevindingen uit andere lopende trajecten zoals de trajecten breed onthaal, de conferentie van het jonge kind en de conferentie eerstelijnsgezondheidszorg. Om naar kansengroepen toe het verschil te kunnen maken is het realiseren van “geïntegreerd breed onthaal” (GBO) dat als doel heeft sociale onderbescherming te bestrijden, essentieel. 1.3.1.2 Over methodiekontwikkeling Elke setting dient over een kadermethodiek te beschikken om interventies in die setting aan te kunnen koppelen (bv. gezonde gemeente, gezond werken, gezonde school). 6 http://www.jovandeurzen.be/sites/jvandeurzen/files/Nieuwe%20Visie%20Verslavingszorg_0.docx ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 50/443 Methodieken dienen participatief en bottom-up ontwikkeld te worden, rekening houdend met de wetenschappelijke onderbouw maar ook met de noden en behoeften op het terrein én de ervaring van de betrokken actoren. Bottom-up methodieken ontwikkelen vraagt ruimte om op het terrein te kunnen experimenteren en innoveren. Methodieken aanreiken waar niet naar werd gevraagd én waarvoor geen nood wordt gezien, is een zinloze investering van tijd en middelen. Methodieken dienen systematisch en op transparante wijze te worden geëvalueerd en bijgestuurd. Maar ook eens ‘goed’ bevonden, dienen methodieken up-to-date gehouden te worden en te worden gewijzigd als nieuwe ontwikkelingen, nieuw wetenschappelijk onderzoek, nieuwe ervaringen op het terrein tot nieuwe inzichten leiden. De vinger aan de pols houden is dan ook een belangrijke taak (bv. monitoring wetenschappelijke onderzoeken, lokale netwerken, Druglijn, etc.). 1.3.1.3 Over implementatie Het preventielandschap is complex. De nodige aandacht dient uit te gaan naar een duidelijkere afbakening van opdrachten en verantwoordelijkheden tussen actoren om te vermijden dat er naast elkaar gewerkt wordt. De implementatie van methodieken dient maximaal ondersteund te worden door CGGpreventiewerkers, lokale en intergemeentelijke preventiewerkers, Logo’s, de door de overheid erkende organisaties met terreinwerking (OTW’s) en intermediairs. Hierbij wordt aandacht gevraagd om: het bereik (het aantal contacten en interventies) van het CGG preventiewerk Alcohol & Drugs te vergroten. de rol en het lokale netwerk van de logo’s verder uit te bouwen zodat de logo’s naast de implementatie van universele preventiestrategieën ook die van selectieve en geïndiceerde preventiestrategieën beter kunnen ondersteunen. Bij het uitbreiden en verdiepen van het lokale netwerk van de Logo’s wordt gedacht aan actoren zoals welzijnszorg, het Vlaams agentschap voor personen met een handicap (VAPH), Centra voor Algemeen Welzijn (CAW’s), jeugdwelzijn, jeugdwerk, bijzondere jeugdzorg, Organisaties gericht op etnisch-culturele minderheden (ECM), vrijetijdssector, etc. De verschillende actoren dienen elkaar te (leren) kennen, relaties te onderhouden en ervaring en expertise uit te wisselen. Dit moet lokaal en regionaal gebeuren. Tegelijkertijd kunnen ook de Vlaamse werkgroepen (Voeding & Beweging (VB), Tabak, Alcohol & Drugs (TAD), Bedrijfsgezondheidszorg, …) hiertoe bijdragen. Aandachtspunten zijn hierbij de continuïteit van de werking van de werkgroepen en de representativiteit van de samenstelling. De werkgroepen zouden ook onderling moeten samenwerken om een integrale, thema-overschrijdende aanpak mee te ondersteunen. Ondersteuning en opvolging van alle actoren op de verschillende niveaus is nodig. Vandaag is dit niet mogelijk. Er is bijvoorbeeld slechts een beperkt zicht op de activiteiten van de intermediaire organisaties (schoolbesturen, lokale besturen, ziekenhuisbestuur, etc.). Hoe gaan zij aan de slag met preventie? Welke methodieken worden door hen gehanteerd? Etc. De uitvoering van het toekomstig beleid zou voldoende concreet opgevolgd moeten worden via procesindicatoren (wie doet wat), en niet enkel aan de hand van het eindresultaat (de evolutie van de gezondheids- en gedragsindicatoren). 1.3.1.4 Over financiering De onderfinanciering van preventie dient weggewerkt te worden. Een betere financiering van preventie kan tot grote kostenbesparingen in de zorg leiden. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 51/443 Er is een vraag naar meer structurele financiering i.t.t. projectfinanciering waarmee de klemtoon kan gelegd worden op implementatie (hoewel ook met projectfinanciering de klemtoon op implementatie kan gelegd worden). Er zijn meer uitvoerders nodig om de intersectorale, multicomponentenaanpak degelijk te kunnen ondersteunen. Specifieke aandacht wordt gevraagd voor: Financiering en financieringsovereenkomsten van vroegdetectie en vroeginterventie De continuïteit in de financiering op intergemeentelijk uitvoeringsniveau. 1.3.1.5 Over kwetsbare groepen Hoewel kwetsbare groepen als aparte doelgroep werd besproken, kwam deze doelgroep bij de bespreking van elke setting en elke andere doelgroep aan bod. Dit is niet zo vreemd vanuit de inclusiegedachte. Bovendien pleiten vele actoren om het principe van proportioneel universalisme7 verder systematisch in uitvoering te brengen. Voor deze doelgroep is bottom-up werken vanuit de behoeften op het terrein cruciaal. Het Vlaamse niveau zou het lokale niveau hierin moeten ondersteunen. Het zoeken van een win-win bij het sensibiliseren en motiveren van intermediairs die werken met kwetsbare groepen is essentieel. Een aantal methodieken en materialen dienen kritisch geëvalueerd te worden met betrekking tot het gebruik ervan bij mensen met een lagere socio-economische status. 7 Proportioneel universalisme pleit voor een algemeen beschikbaar aanbod, voor iedereen, maar met een bijzondere aandacht voor ondersteuningsnoden van zwakkere groepen binnen deze universele dienstverlening (Eeman, 2011) ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 52/443 1.3.2 Conclusies Het werken rond settings en doelgroepen is geen evidentie. Het identificeren van alle actoren die betrokken dienen te worden om rond een bepaalde setting of doelgroep te werken vormt vandaag nog een uitdaging. Om deze actoren dan ook effectief te kunnen engageren is tijd nodig, tijd die, voor het traject waar dit hoofdstuk het resultaat van is, beperkt was. Niettegenstaande dit gegeven, komen er een aantal belangrijke vaststellingen uit dit participatieve traject. Allereerst zijn er de aanbevelingen en suggesties die setting- en doelgroepoverschrijdend gemaakt werden (zie vorige sectie). Ten tweede is er de vraag om te focussen op implementatie via de (bestaande) kaders van elke setting of doelgroep op basis van de noden op het terrein. Hoewel heel wat setting- en doelgroepoverschrijdende principes gelden, heeft elke setting en doelgroep bepaalde eigenheden en specifieke uitdagingen en aandachtspunten. De meest belangrijke volgens de betrokken actoren werden telkens opgelijst (zie de secties per setting en doelgroep). De toegevoegde waarde van settinggericht werken is net om met deze specifieke uitdagingen en aandachtspunten maximaal rekening te kunnen houden. Ten derde valt op doorheen de fenomenen, trends en aandachtspunten van de verschillende settings en doelgroepen, dat heel wat problematieken, dat heel wat fenomenen reeds hun weerslag hebben gekend op trends en oplossingen die vandaag reeds zichtbaar zijn. We stellen vast dat voor heel wat aandachtspunten voor het nieuwe beleid, de kiemen in de huidige praktijk op het terrein al aanwezig zijn. De gezondheidsconferentie en het nieuwe beleid vormen dus (slechts) een mijlpaal die het continu werken aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie dient te katalyseren. Ten vierde stellen we vast dat niet alle 11 thema’s van de gezondheidsconferentie (gezonde voeding, beweging, sedentair gedrag, ondervoeding bij ouderen, eetstoornissen, tabak, alcohol, drugs, psychoactieve medicatie, gamen en gokken) door de actoren evenveel onder de aandacht werden gebracht. Voor sommige thema’s is dit logisch (bv. ondervoeding bij ouderen kwam enkel bij de doelgroep ouderen aan bod), voor andere thema’s minder. Het is dan ook belangrijk de resultaten en aanbevelingen uit dit traject samen te brengen met de bevindingen en conclusies uit de cijfermatige omgevingsanalyses van de verschillende thema’s. Tot slot stellen we vast dat de impact van het internet en sociale media in bijna elke setting wordt aangehaald. De penetratiegraad van deze nieuwe communicatiemiddelen en tools scheppen talrijke opportuniteiten om de verschillende actoren beter te kunnen ondersteunen enerzijds, maar ook om de burgers rechtstreeks te bereiken. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 53/443 2 Preventieketen 2.1 INLEIDING Dit hoofdstuk vormt één van de kernhoofdstukken binnen dit rapport van de beleidsevaluatie. Het doel van dit hoofdstuk is om een evaluatie uit te voeren van de sector preventieve gezondheidszorg zoals die beschreven staat in het preventiedecreet uit 2003. De reikwijdte van dit hoofdstuk omvat de beleidsthema’s voeding, beweging & sedentair gedrag en tabak, alcohol & illegale drugs. Qua structuur begint het hoofdstuk met een inleiding rond het preventiedecreet, gevolgd door een bespreking van de voornaamste schakels binnen de sector van de preventieve gezondheidszorg: partnerorganisaties, organisaties met terreinwerking en de Logo’s. Daarnaast wordt er extra aandacht besteed aan de implementatie van methodieken en de financiering van de preventieketen om finaal af te sluiten met een reeks conclusies. Voor de invulling van de delen van de partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking liggen in hoofdzaak de jaarrapporten en voortgangsrapporten van deze organisaties aan de basis. Uitzondering hierop zijn de CGG-preventiewerkers, waar er voornamelijk gebaseerd is op de Gingerregistratiegegevens8. Bij de Logo’s vormen de registratiegegevens uit CIRRO (Communicatie, Interactie, Resultaatgerichtheid, Registratie en Ondersteuning) de kern van de bespreking. Dit houdt voor de Logo’s in dat er enkel voor de meest recente jaren gegevens beschikbaar en geanalyseerd zijn geweest. Doorheen het volledige hoofdstuk werden de teksten bovendien waar zinvol verder aangevuld met bevindingen van het rapport dat door het Rekenhof werd opgesteld. Dit rapport omvatte een evaluatie van het Vlaams preventief gezondheidsbeleid voor de periode 2009-2013. Ten slotte is het luik rond de implementatie van methodieken in grote mate gebaseerd op een studie uitgevoerd door het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin dat een analyse van de implementatie van methodieken bevat, samen met een reeks aanbevelingen. 8 Meer informatie rond de gehanteerde methodologie is terug te vinden in bijlage. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 54/443 2.2 PREVENTIEDECREET 2.2.1 Algemeen kader Het preventiedecreet van 2003 (decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid) creëert een algemeen kader voor het Vlaams preventief gezondheidsbeleid. Dit beleid bestaat uit het facettenbeleid (dit is een beleid dat door preventie gezondheidswinst realiseert, maar gebeurt buiten het domein van de gezondheidszorg) en de preventieve gezondheidszorg waarbinnen initiatieven worden genomen op volgende twee vlakken: Gezondheidsbevordering: het versterken van positieve determinanten van gezondheid Ziektepreventie: vermijden van negatieve factoren van gezondheid en beperken van gezondheidsschade De Vlaamse overheid legt voor haar preventief gezondheidsbeleid accenten door het formuleren van zes gezondheidsdoelstellingen, die zij in een bepaalde periode wil realiseren. De doelstellingen steunen op wetenschappelijk onderzoek en komen tot stand op basis van gezondheidsconferenties en hun voorbereidingstraject. De gezondheidsdoelstellingen worden nagestreefd middels preventiestrategieën die doorgaans worden geconcretiseerd in actieplannen. Voor de uitvoering van het beleid voorziet het decreet in een aantal beleidsinstrumenten: • • • • • • • Partnerorganisaties (PO’s) die de Logo’s, de OTW’s en intermediairs ondersteunen en onder andere informatie en advies verstrekken, methodieken en materialen ontwikkelen en de implementatie en het gebruik ervan ondersteunen. Ze vormen de kern binnen een expertisenetwerk. Organisaties met terreinwerking (OTW’s), die instaan voor het veldwerk binnen de preventieve gezondheidszorg. Ze voeren op het terrein de opdrachten uit, passen methodieken toe en/of leveren diensten met betrekking tot de preventieve gezondheidszorg. Samenwerkingsverbanden voor locoregionaal gezondheidsoverleg en -organisatie (Logo’s), die preventiemethodieken verspreiden binnen hun netwerk (disseminatie). Individuele zorgaanbieders zijn een brede waaier van intermediairs die via contacten met individuele of groepen burgers, diverse methodieken toepassen ten aanzien van de bevolking. Vlaamse werkgroepen, die een belangrijk instrument zijn om een breed middenveld van organisaties te betrekken bij het beleid en maximaal een beroep te doen op hun expertise, zowel in het voortraject van gezondheidsconferenties als bij het verder uitwerken en opvolgen van de beleidsinitiatieven.” Collectieve gezondheidsovereenkomsten. Een collectieve gezondheidsovereenkomst (CGO) is een overeenkomst tussen de Vlaamse regering en een organisatie die een bijdrage kan leveren aan het preventieve gezondheidsbeleid, waarin de organisatie een inspanningsverbintenis onderschrijft om een of meer Vlaamse gezondheidsdoelstellingen of andere aspecten van het preventieve gezondheidsbeleid mee te helpen nastreven door haar leden of de doelgroep tot wie ze zich richt hierover te informeren, te sensibiliseren en aan te zetten tot gezond gedrag. Afspraken met lokale besturen Hiervoor kan de Vlaamse Regering in het kader van haar beleid, PO’s en OTW’s erkennen of subsidiëren. Meestal gebeurt dit via het sluiten van een beheersovereenkomst. De Vlaamse Regering lanceert hiervoor oproepen, waarna ze voor vijf jaar een beheersovereenkomst sluit. Het uitvoeringsbesluit van 5 juni 2009 regelt daartoe de modaliteiten. De concrete invulling van de PO’s en OTW’s binnen de beleidsthema’s tabak, alcohol & drugs en voeding & beweging komt in de volgende sectie (sectie 2.2.2) aan bod. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 55/443 Daarnaast zijn er enkele PO’s en OTW’s die van rechtswege zijn erkend, zoals opgenomen in het Preventiedecreet (2003), en vormen een uitzondering op het systeem van de oproepen en beheersovereenkomsten. Kind & Gezin, de Consultatiebureaus van Jong Kind en de Centra voor Leerlingenbegeleiding zijn van rechtswege erkend vanwege de rol die ze spelen in de preventieve gezondheidszorg bij baby’s, peuters, schoolgaande kinderen en adolescenten. Hun opdrachten zijn reeds opgenomen in een andere wetgeving waardoor ze geen erkenningsprocedure moeten doorlopen. Ze krijgen ook geen specifieke subsidie-enveloppe voor hun taken kaderend binnen het preventiedecreet. Tot voor kort werden drie PO’s (VAD, VIGeZ en Sensoa (Vlaams Expertisecentrum voor Seksuele Gezondheid)) via convenanten (zonder oproepen en beheersovereenkomsten) geëngageerd en gesubsidieerd. Deze overgangssituatie, voorzien in de wetgeving, liep af op 31 december 2015. Sinds 2016 wordt ook voor die beleidsthema’s gewerkt met beheersovereenkomsten naar aanleiding van de oproep op 17 december 2014. Tot slot is het zo dat het Agentschap Zorg en Gezondheid vaak geen aansturende en toezichthoudende bevoegdheid over de intermediairs heeft. Dit heeft tot gevolg dat noch het Agentschap Zorg en Gezondheid, noch de Logo’s de instrumenten hebben om na te gaan in hoeverre de netwerkpartners of andere intermediairs de methodieken (kwaliteitsvol) aanwenden (Rekenhof, 2016). 2.2.2 Huidige invulling voor de thema’s ‘Tabak, alcohol en drugs’ en ‘Voeding en beweging’ Op 17 december 2014 werd een oproep gelanceerd voor het sluiten van een of meerdere beheersovereenkomsten als partnerorganisatie in het kader van het Vlaamse preventieve gezondheidsbeleid. De looptijd van de beheersovereenkomst is van 1 januari 2016 tot en met 31 december 2020. De oproep omvatte zeven percelen, waaronder: ‘Algemene gezondheidsbevordering’, werd toegekend aan VIGeZ ‘Algemene ondersteuning Logo’s’, werd toegekend aan consortium van VIGeZ en de Logo’s ‘Gezonde voeding, beweging, tegengaan van sedentair gedrag en van ondervoeding bij ouderen’, werd toegekend aan VIGeZ ‘Tabak’, werd toegekend aan het Consortium tegen Tabak (VIGeZ, VRGT (Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding), KOTK (Kom op Tegen Kanker), STK (Stichting tegen Kanker)) ‘Alcohol, drugs, psychoactieve medicatie en andere verslavingen’ werd toegekend aan VAD Een overzicht van de verschillende partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking per beleidsthema is opgenomen in Tabel 2. Eetexpert, De Sleutel en de organisaties rond Spuitenruil werden partnerorganisaties en/of organisaties met terreinwerking (OTW) na een oproep op 24 december 2010. Hun beheersovereenkomst loopt van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2016. Wegens de Gezondheidsconferentie eind 2016 zal voor Eetexpert de beheersovereenkomst verlengd worden tot vermoedelijk eind 2018. Een specifieke OTW voor voeding, beweging, sedentair gedrag en ondervoeding bij ouderen ontbreekt. Tot nu toe werd hiervoor een beroep gedaan op facultatieve subsidies en op diverse bestaande organisaties, voorzieningen en individuele zorgaanbieders die het terreinwerk uitvoeren binnen hun reguliere taken. Voor tabak is de invulling op vlak van OTW ook slechts fragmentair ingevuld gezien De Sleutel enkel binnen de setting onderwijs actief is. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 56/443 Tabel 2. Overzicht van de verschillende erkende partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking voor de verschillende gezondheidsthema’s binnen de scope van deze gezondheidsconferentie. Per beleidsthema Partnerorganisatie Organisatie met terreinwerking Tabak Consortium tegen Tabak (’16-’20) De Sleutel (‘12-‘16) CGG middelengebruik Alcohol VAD (’16-’20) De Sleutel (‘12-‘16) CGG middelengebruik Illegale drugs VAD (’16-’20) Spuitenruil (Free clinic) (’12-’16) De Sleutel (‘12-‘16) CGG middelengebruik Spuitenruil (5 organisaties) (’12-’16) Psychoactieve medicatie en andere verslavingen VAD (’16-’20) De Sleutel (‘12-‘16) CGG middelengebruik Eetexpert (’12-’16) / VIGeZ (’16-’20) / VIGeZ, K&G, Domus Medica, VWVJ, Diabetes Liga Landsbonden, consultatiebureaus K&G, CLB’s Eet- en gewichtsproblemen Voeding, beweging, sedentair gedrag en ondervoeding bij ouderen Beleidsthema overschrijdend ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 57/443 2.3 PARTNERORGANISATIES EN ORGANISATIES MET TERREINWERKING 2.3.1 Onderscheid tussen partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking Het preventiedecreet beoogde dat partnerorganisaties (PO’s) zouden fungeren als expertisecentra die ondersteuning bieden aan organisaties met terreinwerking (OTW’s), onder andere via de ontwikkeling van methodieken. Van een OTW werd verwacht dat ze op het terrein opdrachten uitvoert (veldwerk) en de methodieken toepast en eventueel waar nodig afstemt op haar doelgroep. Uit een rapport van het Rekenhof blijkt dat het onderscheid tussen beide soorten organisaties in de praktijk en soms al in de oproepprocedure vervaagt. Zo worden er aan beide soorten organisaties soms gelijklopende opdrachten of taken toevertrouwd en zijn er OTW’s die ook inzetten op het samenbrengen van informatie en studiewerk (Rekenhof, 2016). Aan de andere kant kan men argumenteren dat het voordelen heeft om verschillende functies te bundelen binnen één organisatie omwille van efficiëntieredenen. Rekening houdend met het feit dat er vaak onvoldoende beschikbare middelen zijn voor uitvoerend terreinwerk zou het spreiden van de functies over twee types organisaties in veel gevallen tot versnippering kunnen leiden. 2.3.2 Evaluatie van de oproepprocedure 2.3.2.1 Voor- en nadelen De voornaamste voordelen van het werken met oproepen voor beheersovereenkomsten zijn (Rekenhof, 2016): het verhogen van de transparantie in het beleid, de mogelijkheid om flexibel in te spelen op nieuwe noden en inzichten of op een gewijzigde maatschappelijke context, het scheppen van duidelijkheid over beleidsintenties, de mogelijkheid voor de Vlaamse overheid om gebruik te maken van het meest kwalitatieve en doelmatige aanbod dat zich aandient als gevolg van marktwerking. De voornaamste nadelen van het werken met oproepen voor beheersovereenkomsten (Rekenhof, 2016): In praktijk blijkt uit een analyse van het Rekenhof echter dat de doelstelling om meer marktwerking te realiseren slechts in beperkte mate gerealiseerd wordt. Hoewel het Agentschap Zorg en Gezondheid de oproepen breed bekendmaakt, stelde zich voor het overgrote deel maar één organisatie, of een consortium van organisaties, kandidaat. De remediëring van de ingediende dossiers en het politieke beslissingsproces nemen soms te veel tijd in beslag zodat de beheersovereenkomsten vaak niet tijdig ondertekend worden. Zo bleek uit de analyse van het Rekenhof dat tussen de bekendmaking van een oproep en de ondertekening van de beheersovereenkomst geregeld anderhalf jaar verliep. Het risico bestaat dat open oproepen kunnen leiden tot concurrentie en dus tot afschermen van expertise, terwijl samenwerking en kennisdeling cruciale factoren zijn om te komen tot een efficiënt en effectief preventief gezondheidsbeleid. 2.3.2.2 Afstemming met de gezondheidsdoelstellingen Idealiter sluit de timing van de oproep voor een PO of OTW nauw aan bij de timing van de gezondheidsdoelstelling en het actieplan waaraan uitvoering wordt gegeven. In de praktijk en omwille van de beleidscontinuïteit is dit echter vaak niet mogelijk. Zo gingen bijvoorbeeld nieuwe beheersovereenkomsten in op 1 januari 2016 terwijl de gezondheidsconferentie pas plaatsvindt in ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 58/443 december 2016. Dat kan tot gevolg hebben dat de finaliteit van een PO of OTW of van haar opdrachten zoals opgenomen in de beheersovereenkomst en het beleidsplan niet volledig strookt met de (nieuwe) gezondheidsdoelstelling. Enerzijds probeert men in de praktijk hieraan tegemoet te komen door de resultaatgebieden van de beheersovereenkomsten voldoende generiek te omschrijven en wordt er flexibiliteit ingebouwd doordat er gewerkt wordt met jaarlijks te onderhandelen jaarplannen. Anderzijds zou een combinatie van de voorbereiding van nieuwe beheersovereenkomsten door de kandidaat organisaties met de voorbereiding van de gezondheidsconferentie voor efficiëntiewinst kunnen zorgen bij alle betrokken actoren, meer draagvlak kunnen genereren voor de beheersovereenkomsten en de rolverdelingen en opdrachtafbakeningen die daaruit volgen en een logischer verloop kennen van de visievorming en de vertaling ervan naar het beleid en naar de opdrachten voor de PO’s. 2.3.3 Samenwerking Agentschap met PO’s en OTW’s van rechtswege Uit de analyse van het Rekenhof blijkt dat er geen structureel overleg is tussen het Agentschap Zorg & Gezondheid en de PO’s en OTW’s die van rechtswege erkend zijn. Het is voor deze organisaties moeilijk hun activiteiten rond preventieve gezondheidszorg afzonderlijk in kaart te brengen. Dat heeft tot gevolg dat Kind & Gezin en de consultatiebureaus niet rapporteren aan het Agentschap Zorg & Gezondheid over de uitvoering van de gezondheidsdoelstellingen, met als uitzondering het jaarlijks overzicht van acties rond het thema voeding. Ook zijn bij de CLB’s de gegevens niet bekend over hoeveel middelen besteed worden aan het preventief gezondheidsbeleid, net zoals de gegevens over algemene sensibiliserende preventieacties die de CLB’s uitvoeren niet gekend zijn (Rekenhof, 2016). Het ontbreken van dergelijk structureel overleg komt doordat de van rechtswege erkende OTW’s aangestuurd worden vanuit andere regelgeving en andere beleidsentiteiten. Wel is er op regelmatige basis overleg met de administratie onderwijs en Kind en Gezin en zijn beide instanties vertegenwoordigd in verschillende, maar niet alle Vlaamse werkgroepen (bv. Vlaamse werkgroep voeding en beweging wel, Vlaamse werkgroep tabak, alcohol en drugs niet). 2.3.4 Basiswerking van de belangrijkste organisaties 2.3.4.1 VAD Uit het convenant (de voorloper van de huidige beheersovereenkomst) van partnerorganisatie VAD blijkt dat deze werkt binnen de beleidsthema’s alcohol, drugs, psychoactieve medicatie en gokken. De kerntaken van de VAD worden samengevat in vijf resultaatgebieden: Het aanbod van informatie, documentatie en advies: het aanbieden van informatie en documentatie aan algemeen publiek, specifieke doelgroepen, preventiewerkers en intermediairs, het verlenen van advies waarvan prioritair aan overheid en aan wetenschappers, en het verlenen van informatie aan media. Ontwikkeling methodieken: het ontwikkelen van methodieken en het aanpassen van bestaande methodieken gericht op het voorkomen van gezondheidsschade door middelengebruik, voor drugpreventiewerkers en intermediairs. Ondersteuning implementatie: het aanbieden van ondersteuning voor implementatie aan de drugpreventiewerkers in de CGG’s, voor de lokale preventiewerkers en intermediairs. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 59/443 Evaluatie van interventies: evaluatie van de effectiviteit van methodieken, organiseren van een leerlingenbevraging en het organiseren van een registratiesysteem voor drugpreventiewerkers. Vorming en deskundigheidsbevordering: peilen naar de behoeften aan vorming en opleiding, en het organiseren van een vormingsaanbod bij drugpreventiewerkers en intermediairs. Jaarlijks stelt VAD onder meer een jaarverslag en voortgangsrapport op ter opvolging van deze activiteiten. Deze voortgangsrapporten bevatten overzichtelijk en op een gedetailleerd niveau informatie over de activiteiten van het afgelopen jaar, samen met een kwalitatieve duiding. Uit de daaruit volgende jaarafrekening, opgesteld door het Agentschap Zorg en Gezondheid, blijkt dat het Agentschap Zorg en Gezondheid over het algemeen tevreden is over de werking van de VAD. Rond het aanbod van informatie, documentatie en advies heeft de VAD anno 2015 een zeer breed bereik in Vlaanderen dat de voorbije jaren nog sterk groeide. Zo verdubbelde het aantal paginabezoeken tussen 2007 en 2015 op websites van de VAD van 1,1 miljoen naar 2,2 miljoen, in hoofdzaak te verklaren door de stijging bij De DrugLijn9 van 0,6 miljoen paginabezoeken naar 1,7 miljoen paginabezoeken. Voor 2016 is het uitkijken naar de mogelijkse invloed van de vernieuwde VAD- en De DrugLijn website op deze cijfers. Daarnaast verschenen er in 2015 onder meer 17 nieuwe publicaties, werden er 117.872 publicaties (exemplaren) verspreid, waren er 560 ontleningen en 10.800 online consultaties in de bibliotheek, en werden er 170 persvragen, 25 adviesvragen van de overheid en 15 van wetenschappers beantwoord. Binnen de persaanvragen is er hierbij vooral aandacht naar het thema alcohol. Op vlak van sociale media werd een Facebookpagina van Quality Nights en De Druglijn gelanceerd in respectievelijk 2012 en 2014. De aandacht voor sociale media komt verderop nog aan bod binnen ‘methodiekontwikkeling’. Een overzicht van de evolutie van enkele belangrijke kerncijfers is terug te vinden op Tabel 3. Tabel 3. Evolutie van enkele kerncijfers rond enerzijds het aanbod van informatie, documentatie en advies en anderzijds de ondersteuning van implementatie bij VAD. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Aantal nieuwe publicaties 16 23 26 32 28 31 27 17 Totaal paginabezoeken alle VAD-websites 1.426.889 1.453.773 1.781.393 1.811.654 1.838.250 2.135.159 2.276.836 2.198.955 Aantal paginabezoeken VADsite 374.573 338.782 512.296 415.774 386.445 388.255 424.923 440.932 Aantal paginabezoeken DeDruglijn-site 689.218 557.026 583.408 715.617 1.177.061 1.567.534 1.744.631 1.677.342 39 64 59 39 56 30 50 40 - - - - - 25 28 30 4888 6968 7280 7176 6214 6334 5668 6760 Aantal verleende adviezen* Aantal nieuwsbrieven Consult- en adviesvragen *Deze adviezen zijn enkel diegenen die op vraag zijn van de overheid en wetenschappelijke organisaties. De adviesvragen uit de A&D sector en intermediairs uit sectoren zitten vervat in de consult- en adviesvragen. 9 Op de werking van De Druglijn zelf wordt dieper ingegaan in het rapport van de omgevingsanalyse. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 60/443 Op vlak van methodiekontwikkeling geeft het Agentschap Zorg en Gezondheid aan dat het aantal methodieken in onderzoek en ontwikkeling hoog ligt, met een voldoende mix tussen methodieken gericht op een ruimer publiek of setting en methodieken gericht op beperktere groepen. Methodieken zijn ook divers verspreid over het interventiespectrum. Een analyse op basis van de voortgangsrapporten tussen 2008 en 2015 lijkt dit te bevestigen. Steeds wordt per methodiek uitgebreid de onderzoeksfase en eventuele ontwikkelingsfase toegelicht. Gemiddeld doorlopen er elk jaar rond de tien methodieken de ontwikkelingsfase, met een uitschieter van 16 methodieken in ontwikkeling in 2015. Dit hoge aantal was een gevolg van het sterk inzetten op nodenonderzoeken van methodieken in 2014. Op vlak van bereikte doelgroepen vormen jongeren de grootste doelgroep. Bij de meer kwetsbare groepen wordt er vooral veel ingezet op mensen met een beperking en kinderen van ouders met een afhankelijkheidsprobleem. De laatste jaren is er meer aandacht voor selectieve en geïndiceerde preventie en daarmee gepaard gaand, ook meer focus op kwetsbare groepen waaronder ECM en ouderen. De meeste methodieken specifiek gericht op een setting zijn voor de settings vrije tijd, onderwijs, en ook de zorgsector (en de bijzondere jeugdzorg in het bijzonder). Daarnaast krijgt ook de setting lokale gemeenschap regelmatig impulsen door middel van nieuwe methodieken. Binnen de setting vrije tijd wordt er verder aandacht geschonken aan de subsettings uitgaansleven, sport en jeugdwerk. In 2008 werd er een methodiek ontwikkeld voor de setting gevangenissen. In kader van CAO 100 werden er in de periode rond 2010 methodieken ontwikkeld specifiek voor de setting werk. Op basis van de voortgangsrapporten bleek voor de ontwikkelde methodieken dat de settings werk en gevangenissen na 2010 nog slechts weinig specifieke aandacht kregen. De meeste methodieken in ontwikkelingsfase hebben aandacht voor middelengebruik in het algemeen, in plaats van op één specifiek thema of middel te focussen. Binnen dit middelengebruik in het algemeen gaat dit meestal over de combinatie alcohol en drugs, en slechts in mindere mate over de combinatie van tabak, alcohol en drugs. Indien een methodiek zich specifiek op één thema focust dan gaat dit meestal over alcohol. Opvallend is dat het thema gamen ook relatief vaak voorkomt, bijvoorbeeld meer dan methodieken die zich louter focussen op psychoactieve medicatie of gokken. Voor de integratie van het thema tabak met de thema’s alcohol en drugs is er elk jaar afstemming met het VIGeZ. Deze afstemming, tussen tabak, alcohol én drugs, wordt verder besproken in de evaluatie van het actieplan in sectie 3.2.4. Ten slotte is er binnen de methodiekontwikkeling ook continue aandacht voor het onderzoeken van mogelijkheden voor het gebruik van sociale media. Hiervoor werd onder meer in 2013 een strategie uitgewerkt als leidraad. Reeds in 2012 werd een Facebookpagina opgericht voor Quality Nights, in 2014 voor De DrugLijn. Bij de ondersteuning van het implementatieproces vormen de consult- en adviesvragen een zeer belangrijke pijler. Deze vragen zijn echter tijdsintensief en moeilijk in te plannen. In 2015 waren er 6.760 consult- en adviesvragen. Hieronder vallen de adviesvragen van professionelen uit de A&D sector en van intermediairs terwijl in ‘aandeel verleende adviezen’ in tabel 4 enkel de adviezen op vraag van overheid en wetenschappelijke organisaties inbegrepen zijn. De setting met het hoogste aantal consult- en adviesvragen is steeds de gezondheidssector. Daarnaast zijn de onderwijs- en de welzijnssector sterk vertegenwoordigd binnen de consult- en adviesvragen. Binnen de sector gezondheid zijn het vooral de preventiewerkers middelengebruik die vragen stellen op vlak van implementatie van materialen binnen verschillende sectoren. De evolutie van de consult- en adviesvragen zijn weergegeven op Tabel 3. De stijging van de consultvragen in de periode 2008-2010 op basis van de voortgangsrapporten had hoofdzakelijk te maken met een uitbreiding van de acties op het terrein. In de eerste jaren van het convenant werd in de voortgangsrapporten vaak het aandachtspunt aangehaald dat er een groot personeelsverloop was onder de preventiewerkers in de CGG’s en de ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 61/443 lokale besturen waardoor veel expertise verloren ging en er veel inspanningen moesten geleverd worden op vlak van vorming en opleiding. Het inzetten op continue deskundigsbevordering van deze preventiewerkers is belangrijk om hen enerzijds deskundig te maken om te werken met de nieuwe methodieken en anderzijds om hen op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen. Sinds 2011 ondersteunt de VAD de Logo’s en ondernam het verschillende initiatieven om de Logo’s bekend te maken met onder meer de materialen van de VAD. Daarnaast werd er binnen VAD ook een specifiek Logo-team opgericht en vond er in 2015 een eerste gemeenschappelijk overleg plaats met de Logo’s en de CGG-preventiewerkers. Doel hiervan is om tot kennisverhoging en uitwisseling over de thematieken en netwerken te komen. Voor de ondersteuning van de implementatie zijn er veel overlegmomenten noodzakelijk. Zo organiseerde de VAD in 2015 115 overleginitiatieven en participeerde het in 137 overleggen. Daarnaast doet de VAD ook beroep op verschillende gerichte nieuwsbrieven om de implementatie van methodieken en instrumenten te realiseren. In 2015 werden er een 30-tal nieuwsbrieven verstuurd. Bij het luik van de evaluatie van interventies komt jaarlijks het afnemen van de leerlingenbevraging en de Gingerregistratie aan bod. Op basis van tevredenheidsmetingen blijkt dat zowel CGGpreventiewerkers als Logo-medewerkers tevreden zijn over de samenwerking met en de dienstverlening van VAD en dat gebruikers van de DrugLijn tevreden zijn over deze dienst. Jaarlijks wordt er voor enkele specifieke methodieken gepeild naar implementatiegraad en effectiviteit. Bij de ontwikkeling van elke methodiek is er een luik en een strategie voor evaluatie voorzien. Op vlak van vorming en deskundigheidsbevordering heeft VAD in 2015 in totaal ongeveer 65 vormingen georganiseerd waarmee het rond de 2500 deelnemers heeft bereikt. De invulling voor de vormingen gebeurt op basis van behoeftepeilingen en de beoordelingen van de vormingen scoren doorgaans zeer hoog. In totaal participeerde VAD aan ongeveer 50 studiedagen en congressen. In 2015 werd er voor het eerst een onlinetraining ontwikkeld en gelanceerd. Deze was gericht naar festivalmedewerkers die anders zeer moeilijk te bereiken zijn. Het pilootproject werd positief geëvalueerd. 2.3.4.2 VIGeZ Uit het convenant (de voorloper van de huidige beheersovereenkomsten) van partnerorganisatie VIGeZ blijkt dat deze wat de reikwijdte van deze gezondheidsconferentie betreft, werkt rond de beleidsthema’s tabak, voeding, beweging en sedentair gedrag. Daarnaast biedt VIGeZ ook ondersteuning aan de Logo’s. Uit het convenant kunnen de kerntaken van het VIGeZ als volgt samengevat worden: Het aanbod van informatie, documentatie en advies: het aanbieden van informatie en documentatie aan de overheid, de Logo’s, intermediairs en algemeen publiek, het verlenen van advies aan overheid, Logo’s, wetenschappers en intermediairs, en het verlenen van informatie aan media. Ontwikkeling methodieken: het ontwikkelen van methodieken en het aanpassen van bestaande methodieken voor Logo-netwerken en intermediairs, en ten behoeve van de Logo’s met het oog op het uitbouwen en verbeteren van een netwerk van preventieorganisaties. Ondersteuning implementatie: het organiseren van de vertegenwoordiging van de Logo’s ten aanzien van de Vlaamse overheid en externe organisaties op Vlaams niveau, het ondersteunen van alle Logo’s bij hun werking door het opnemen van gecentraliseerde administratieve taken en informatieverstrekking, het ondersteunen en adviseren van de Logo’s op vlak van gezondheidsbevordering en ziektepreventie, het ondersteunen van de Logo’s op vlak van eerstelijnsopdrachten van het Vlaams medisch milieukundig netwerk, organiseren van overleg via thematische of settinggerichte werkgroepen ten behoeve van de ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 62/443 implementatie bij de Logo’s, ondersteunen van andere intermediairs dan de Logo’s, en sensibilisering en aanbieden van coördinatie en coaching aan Logo’s en andere intermediairs bij projecten en interventies die het loco-regionale overstijgen. Evaluatie van interventies: organiseren van driejaarlijkse bevraging bij minstens de settings scholen en bedrijven, evaluatie van de effectiviteit van methodieken. Vorming en deskundigheidsbevordering: organiseren van een vormingsaanbod ter ondersteuning van de Logo’s en andere intermediairs, en organiseren vormingsaanbod voor de Logo’s en intermediairs. Jaarlijks stelt VIGeZ onder meer een jaarverslag en een voortgangsrapport op ter opvolging van de activiteiten. Deze voortgangsrapporten bevatten overzichtelijk en op een gedetailleerd niveau informatie over de activiteiten in het afgelopen jaar. Uit de daaruit volgende jaarafrekening, opgesteld door het Agentschap Zorg en Gezondheid, blijkt dat het Agentschap Zorg en Gezondheid over het algemeen tevreden is over de werking van het VIGeZ. In het bijzonder de ernst, professionaliteit en kwaliteit van het geleverde werk komt vaak terug in deze evaluaties. Een aandachtspunt dat uit deze jaarrekeningen af te leiden is, is het volgende: gezien het erg brede takenpakket van VIGeZ en daarbij samenhorend de toenemende vragen en verwachtingen hieromtrent bestaat de valkuil om de focus op de kern van haar opdrachten soms te kunnen verliezen, en de daarbij horende prioritering van activiteiten. Rond het aanbod van informatie, documentatie en advies zijn enkele kerncijfers opgenomen in Tabel 4. Sinds 2009 stelt men vast dat het jaarlijks aantal niet-periodieke publicaties sterk is toegenomen. Sinds 2012 varieert dit aantal tot rond de 20 publicaties per jaar. Ook het aantal abonnees op de VIGeZ e-nieuwsbrief10 is sterk toegenomen. Tussen 2012 en 2014 is er een stijging in het aantal abonnees van 58%. Voor het aantal bezoekers van de VIGeZ-website valt vooral de sterke daling op tussen 2009 en 2010, die te wijten is aan een nieuwe website met een nieuw meetsysteem. Dit laatste maakt dat bezoekersaantallen vergelijken met de statistieken van voor 2009 niet correct is. Vanaf 2010 zien we een stijgende lijn in het aantal bezoekers, onder meer door gerichte bijkomende initiatieven. De vragen voor advies komen uit een erg brede waaier van actoren. In de eerste plaats voornamelijk vanuit overheid en Logo’s, maar ook onderwijs, preventieorganisaties en media zijn typisch sterk vertegenwoordigd. Deze verscheidenheid is ook terug te vinden voor de documentatie- en informatieverstrekkingen op vraag, waar de Logo’s, de preventieorganisaties, overheid en onderwijs de voornaamste categorieën vormen. De laatste jaren wordt er door VIGeZ meer en meer ingezet op digitalisatie en sociale media. Zo is de vroegere VIGeZ-bibliotheek sinds 2014 volledig afgebouwd en staat deze enkel nog ten dienste van interne medewerkers en andere bibliotheken. Het jaarverslag is ook sinds 2013 enkel nog digitaal terug te vinden, en sinds 2013 is VIGeZ ook actief op sociale media. In de media komen voornamelijk de thema’s tabak en gezonde voeding aan bod. Zo verscheen VIGeZ in 2014 199 keer in de pers, een sterke stijging ten opzichte van 2013 toen dit 139 bedroeg. Tabel 4. Evolutie van enkele kerncijfers rond het aanbod van informatie, documentatie en advies van VIGeZ. 2009 Aantal publicaties (niet-periodiek) Totaal aantal bezoekers alle VIGeZ websites Aantal bezoekers VIGeZ-site 2010 2011 2012 2013 2014 6 2 14 21 20 18 - - - 627.683 726.595 831.439 244 924 102 108 120 027 150 857 149 879 156 779 10 Ten slotte is het, hoewel zo vastgelegd in het convenant, niet volledig eenduidig dat de bespreking van nieuwsbrieven en documentatie- en informatieverstrekkingen bij VAD onder ‘ondersteuning van implementatie’ valt en bij VIGeZ onder ‘informatie, documentatie en advies’ wordt besproken. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 63/443 Aantal verleende adviezen Abonnees e-nieuwsbrief (VIGeZine)** Aantal nieuwsbrieven VIGeZine Documentatie/informatieverstrekkingen op vraag Aantal bezoekers gezondegemeente.be Aantal bezoekers gezondeschool.be 415 548 290* 444 381 372 3000 2823 2602 3171 4742 4996 10 11 9 10 10 10 1462 1250 1170 1088 2997* 2964 - - - - 5624 18 325 - - - - - 12 856 *Nieuwe manier van registreren vanaf het aangeduide jaar, waardoor vergelijkingen met voorgaande jaren moeilijk is **Dit geeft niet het totaal aantal nieuwsbrieven weer. Naast VIGeZine zijn er nog andere, meer specifieke nieuwsbrieven die uitgestuurd worden. Op vlak van methodiekontwikkeling kan men een duidelijk verschil zien in de periode voor 2011 en in de periode van 2011 en later. Het totale aantal methodieken in alle fases (zoals voorbereidingsfase, of ontwikkelingsfase) ligt immers een stuk hoger vanaf 2011 dan in vergelijking met de periode voor 2011. Waar in de periode 2008-2010 gemiddeld rond de 20 methodieken per jaar werden voorbereid en/of ontwikkeld, ligt dit vanaf 2011 gemiddeld rond de 35 methodieken per jaar. Verklaringen hiervoor zijn enerzijds de extra projectsubsidies vanuit verschillende bronnen die bijkomende ontwikkelingen, aansluitend bij de opdrachten uit de convenant, mogelijk maakten; en anderzijds de capaciteitsuitbreiding die werd goedgekeurd eind 2011. Dit wordt verder op in de tekst toegelicht en in het deel rond financiering (sectie 2.6.2). Kijkt men specifiek naar tabak dan ligt het gemiddeld aantal methodieken op ongeveer vijf per jaar en is dit vrij constant over de periode 2008-2014. Enkel in 2011 lag het aantal voorbereide en/of ontwikkelde methodieken ongeveer dubbel zo hoog als in andere jaren. Voor voeding en beweging ziet men net zoals in het totaal aantal methodieken een trendbreuk vanaf 2011: voor de jaren 2008 tot en met 2010 lag het aantal methodieken rond de 6 à 7, vanaf 2011 tussen de 10 en 15. Naast deze specifieke thematische methodieken werden er ook jaarlijks methodieken ontwikkeld en/of voorbereid voor algemene gezondheidsbevordering (waaronder het werken naar kwetsbare groepen), voor andere gezondheidsthema’s (geestelijke gezondheidsbevordering, gezondheid en milieu, valpreventie, sensibilisatie borstkankerscreening), en binnen één van de drie bestaande kadermethodieken. Op vlak van de kadermethodieken leek in 2014 de kadermethodiek ‘gezonde gemeente’ het verst te staan op vlak van draagvlak, onderbouwing en succes op het terrein. Voor de twee andere kadermethodieken blijkt op basis van de voortgangsrapporten het in 2014 nog een uitdaging om op vlak van implementatiegraad tot eenzelfde succes te komen als ‘gezonde gemeente’. Binnen deze sectie wordt gekeken naar de settings en doelgroepen waarop de methodieken (in de ontwikkelings- of implementatiefase) gericht zijn op basis van de voortgangsrapporten van VIGeZ. Hierbij wordt enkel gekeken naar de thematische methodieken voor enerzijds tabak en anderzijds voeding en beweging. Kadermethodieken en methodieken gericht op algemene gezondheidsbevordering en andere thema’s worden buiten beschouwing gelaten. Binnen tabak, zijn de meeste methodieken gericht op de setting onderwijs. Daarnaast ging er veel aandacht naar de settings gezin en de zorgsector. Binnen de zorgsector was dit voornamelijk gericht op de motiverende gespreksvoering in verband met rookstop voor eerstelijnsmedewerkers. Ook ging er binnen tabak een aanzienlijk deel van de ontwikkelde methodieken specifiek naar verschillende kwetsbare groepen (lagere SES (Socio-economische Status), zwangere vrouwen,…). Een aanbod specifiek gericht op etnisch-culturele minderheden (ECM) werd ontwikkeld in samenwerking met VAD met extra projectmiddelen (projectcoördinatie door VAD). Toch blijkt uit de voortgangsrapporten dat het aanbod van methodieken binnen tabak specifiek gericht op etnisch-culturele minderheden (ECM) beperkt bleef. Zoals reeds ter sprake kwam in sectie 2.3.4.1 is er voor de integratie tussen het thema tabak en de thema’s alcohol en drugs gedurende elk jaar afstemming met de VAD. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 64/443 Ook voor voeding en beweging zijn de meeste methodieken gericht op de setting onderwijs (opnieuw ongeveer een op drie), gevolgd door de setting werk. Het aandeel dat naar kansengroepen (lagere SES, armoede, ECM) gaat is ongeveer even groot als bij het thema tabak. ECM komen onder meer aan bod bij de methodiek Kleurrijk Gezond. Tracht men binnen voeding en beweging naar de methodieken te kijken die zich enkel op één thema focusten, dan vormt voeding traditioneel de grootste categorie. Beweging komt voornamelijk pas sinds 2012 als afzonderlijk thema onder de aandacht, te verklaren door de capaciteitsuitbreiding (zie volgende paragraaf) en de daarbij horende expliciete opdracht voor dit gezondheidsthema. Het thema sedentair gedrag kreeg voornamelijk vanaf 2013 meer en meer aandacht. Eind 2011 (via BVR (Besluit Vlaamse Regering) van 16 december 2011) werd de capaciteit van VIGeZ uitgebreid voor bepaalde opdrachten. Uit een evaluatieverslag van het Agentschap Zorg en Gezondheid midden 2013 bleek dat op sommige vlakken van methodiekontwikkeling, VIGeZ niet volledig aan de vooropgestelde verwachtingen had kunnen voldoen (voor voeding en beweging: onder andere leemtes opvullen in functie van het actieplan in settings zoals lokale gemeenschap, onderwijs, werkende bevolking; voor tabak: methodiekontwikkeling in settings onderwijs, bedrijven, en gezondheidszorg en welzijnswerk). Uit vorige paragraaf kan men echter stellen dat vandaag de dag de settings onderwijs en werk tot de settings behoren waar men zich het meest op richt en dat er sinds 2012 er een duidelijke toename is op vlak van methodiekontwikkeling voor het thema beweging. Voor tabak aan de andere kant diende de kanttekening gemaakt te worden dat het niet volledig voldoen aan de vooropgestelde verwachtingen mede door de moeilijke werving van een nieuwe stafmedewerker was. In de evaluatie van het Agentschap Zorg en Gezondheid werd vermeld dat een inhaalbeweging nodig was voor tabak. Op basis van de voortgangsrapporten uit 2013 en 2014 is deze inhaalbeweging op vlak van het aantal ontwikkelde methodieken echter niet meteen zichtbaar. Wel kan men stellen dat voor de methodieken die ontwikkeld zijn deze wel gericht op de aangegeven settings (onderwijs, en gezondheidszorg en welzijnswerk). Enkel de setting werk komt nog steeds zelden expliciet aan bod binnen de ontwikkelde methodieken die specifiek gericht zijn op tabak. Onder de ondersteuning van implementatie valt voornamelijk de ondersteuning aan de Logo’s, naast de ondersteuning van Vlaamse partners uit preventieve gezondheidszorg, zorg, (kans)armoede, onderwijs, werk en lokale gemeenschappen. Aan de basis van deze sectie liggen de jaarafrekeningen van het Agentschap Zorg en Gezondheid voor de periode 2009-2014. In de beginjaren (periode 20092011) na de fusie tussen het VIG (Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie) en de OCL (Ondersteuningscel Logo's) wordt meermaals door het Agentschap Zorg en Gezondheid enerzijds de grote inzet en wil en anderzijds de constructieve en professionele houding om de Logo’s goed te ondersteunen aangehaald. In deze beginjaren werd onder meer bij elk Logo een bevraging uitgevoerd om in kaart te brengen hoe ze de ondersteuning door VIGeZ wensten ingevuld te zien en werden er stages door de VIGeZ-medewerkers gelopen bij de Logo’s om meer voeling met hun werking te krijgen. Positieve initiatieven zijn het ontwikkelen en uitvoeren van een gezamenlijk communicatieplan, samen met een nieuwe huisstijl voor de Logo’s (2013-2015). Daarnaast wordt er al gedurende meerdere jaren onderling nauw afgestemd tussen de jaarplanningen van de Logo’s en het VIGeZ. Om tot een verbeterde samenwerking te komen werd in 2010 het initiatief opgestart om een samenwerkingsovereenkomst tussen de Logo’s en het VIGeZ af te sluiten. In 2012 had VIGeZ met elk Logo een dergelijke overeenkomst getekend, deze overeenkomsten blijven bestaan maar werden door de minder exclusieve samenwerking tussen Logo’s en VIGeZ vanaf 2014 (o.a. ook Logo-samenwerking met andere/nieuwe partnerorganisaties, apart overleg van Logo-coördinatoren) minder bepalend voor de samenwerking. Er zijn veel overlegstructuren en hoewel de meeste overlegstructuren in 2013 door de Logo’s positief werden geëvalueerd, werd in 2013 op vraag van de Logo’s besloten om het Interlogo-overleg slechts om de twee maanden te laten plaatsvinden. Dit overleg werd het minst goed geëvalueerd bij deze evaluatie, wat hiervoor een mogelijke verklaring zou kunnen zijn. Bijzondere aandacht dient te gaan ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 65/443 naar het feit dat de Logo-coördinatoren wel nog maandelijks samenzitten, zonder VIGeZ en zonder verslaggeving aan VIGeZ. Dit alles geeft aan dat het soms moeilijk is een evenwicht te vinden tussen de Logo’s (Logo-coördinatoren als vertegenwoordigers/belangenverdedigers van de Logo-structuur en positie) en het VIGeZ (als inhoudelijk ondersteuner van de Logo-werking). Dit ligt enigszins in lijn met de opmerkingen uit het rapport van het Rekenhof, rond het feit dat de Logo’s soms minder ondersteuning nodig achtten vanuit het VIGeZ. Desalniettemin wordt er jaarlijks een uitgebreide lijst aan projecten samen uitgevoerd door de Logo’s en het VIGeZ. In 2014 werden er 29 methodieken uitgevoerd met Logo’s en andere intermediairs. Daarnaast is het ook belangrijk op te merken dat uit de klantentevredenheidsmeting van VIGeZ in 2014 hoge tevredenheid van de klanten blijkt op alle criteria (waarbij hoogst voor wetenschappelijke onderbouwing, laagst voor praktijkgericht). De tevredenheid van de Logo-medewerkers is daarbij even groot als deze van de andere intermediairs op alle aspecten van de dienstverlening van VIGeZ, uitgezonderd de algemene tevredenheid over de ondersteuning van VIGeZ bij de implementatie van projecten/methodieken. De indicatorenbevraging staat centraal bij de evaluatie van de kadermethodieken en de integrale aanpak van de gezondheidsthema’s in de settings, en is een middel tot evaluatie van interventies. Naast het organiseren en verwerken van de driejaarlijkse meting wordt er in een aantal gevallen beroep gedaan op de indicatorenbevraging om uitkomsten te meten van bepaalde methodieken. Zo laat de database van de indicatorenbevraging bijvoorbeeld het VIGeZ toe om de uitkomsten te meten van de toepassing van sommige VIGeZ-methodieken in scholen, bedrijven of lokale gemeenschappen. VIGeZ biedt reeds lange tijd een ruim aanbod aan rond vorming en deskundigheidsbevordering, op basis van een behoeftebevraging. In 2014 werden er minstens 2.612 intermediairs bereikt met de vormingen van VIGeZ via 107 vormingen of trainingen (die overeenkomen met 429 vormings- of trainingsuren). De tevredenheidsgraad van de deelnemers is hoog tot zeer hoog. 2.3.4.3 Eetexpert Partnerorganisatie Eetexpert richt zich op de preventie, vroegdetectie en (vroeg) interventie van eeten gewichtsproblemen. Tot de kerntaken van Eetexpert behoort de deskundigheidsbevordering bij intermediairs. Het aanbieden van informatie, documentatie en advies: het aanbieden en verstrekken van informatie aan intermediairs, de overheid en de pers, en het verlenen van advies aan de overheid. Ontwikkeling methodieken: het ontwikkelen van methodieken en materialen op vlak van preventie, vroegdetectie en -interventie en methodieken op vlak van een getrapt systeem. Ondersteuning implementatie en deskundigheidsbevordering: inventariseren en stimuleren van het aanbod in functie van getrapte en multidisciplinaire zorg, en het organiseren en stimuleren van deskundigheidsbevordering voor intermediairs samen met het uitbouwen van een helpdesk voor intermediairs. Jaarlijks stelt Eetexpert een jaarverslag op ter opvolging van de activiteiten. Deze jaarverslagen bevatten overzichtelijk en op een gedetailleerd niveau informatie over de activiteiten in het afgelopen jaar. Uit de daaruit volgende jaarafrekening, opgesteld door het Agentschap Zorg en Gezondheid, blijkt dat het Agentschap Zorg en Gezondheid over het algemeen tevreden is over de werking van Eetexpert. Op vlak van het aanbieden van informatie, documentatie en advies werd begin 2013 de vernieuwde website van Eetexpert gelanceerd met als doel om het aanbod aan informatie overzichtelijker te kunnen aanbieden. Opvallend is de jaarlijkse sterke groei van het aantal abonnees op de website. Tussen 2012 en 2014 nam het aantal abonnees toe met 64%. In 2014 werden er 75 informatie- en adviesvragen aan intermediairs beantwoord, 21 aan de pers en gemiddeld 25 per maand aan het ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 66/443 algemene publiek. Naast de digitale nieuwsbrieven streeft men binnen Eetexpert ook naar een maandelijkse nieuwsflits via e-mail. In 2014 werden er dan ook 12 nieuwsflitsen uitgestuurd. Tabel 5. Evolutie van enkele kerncijfers rond het aanbod van informatie, documentatie en advies van Eetexpert 2012 Aantal bezoekers site Eetexpert Abonnees op website (intermediairs) Aantal nieuwsbrieven (excl. nieuwsflitsen) 2013 2014 27.154 28.529 - 1998 2723 3274 3 3 4 De ontwikkeling van methodieken kan men in drie grote pijlers onderverdelen: preventie, vroegdetectie en vroegbehandeling. Voor de pijler preventie werd in hoofdzaak gewerkt rond de ‘groeiwijzer voeding en beweging’. Deze groeiwijzer focust op de ontwikkeling van voedingsgedrag en beweeggedrag bij kinderen en jongeren. Deze groeiwijzer werd opgestart in 2012 en gefinaliseerd in 2014. Op vlak van vroegdetectie werden er meerdere draaiboeken opgesteld, gericht op eet- en gewichtsproblemen waaronder obesitas en dit voor onder meer diëtisten, kinesisten en huisartsen. Deze werden in eind 2014 en 2015 gefinaliseerd. Voor de pijler van vroegbehandeling werd een Vlaamse zorgkaart ‘hulp bij overgewicht’ ontwikkeld. Hiervoor was veel afstemming noodzakelijk om tot een voldoende breed gedragen document te komen. Dit werd in 2014 voorgesteld. Bij de ondersteuning van implementatie en deskundigheidsbevordering wordt verdere concrete invulling gegeven aan de ontwikkelde methodiek van de Vlaamse zorgkaart. Hiervoor werd een regionale oplijsting gemaakt van het zorgaanbod bij eetstoornissen, overgewicht en obesitas van de nulde tot de derde lijn. In 2014 werd ook verder ingezet op het ontwikkelen en implementeren van een vormingsaanbod en e-learnings. Daarnaast verwerkte de centrale helpdesk voor intermediairs in 2014 158 telefoontjes en 120 raadplegingen per maand van de verwijstool op de website. 2.3.4.4 Spuitenruil Voor spuitenruil zijn er één partnerorganisatie en vijf organisaties met terreinwerking erkend op basis van een beheersovereenkomst. Partnerorganisatie Tot de kernactiviteiten van de partnerorganisatie behoren: Het aanbieden van informatie, documentatie en advies: het verstrekken van informatie, advies en vorming over spuitenruil aan de organisaties met terreinwerking rond spuitenruil en het verstrekken van informatie, documentatie en advies over spuitenruil aan de overheid. Ontwikkeling methodieken en materialen: het ontwikkelen van methodieken en materialen voor gebruik en verspreiding door organisaties met terreinwerking rond spuitenruil. Ondersteuning implementatie en deskundigheidsbevordering: aankopen, verdelen en recupereren van spuitenmateriaal voor gebruik en verspreiding door de organisaties met terreinwerking rond spuitenruil, organiseren van een netwerk ter ondersteuning van de organisaties met terreinwerking rond spuitenruil, en vertrekken van vorming rond gebruik van spuitenruil en veiligheidsmaatregelen op het gebied van zwerfspuiten aan intermediairs en professionals. Coördineren van het beperken van gezondheidsschade bij injecterende druggebruikers: verwerken resultaten in een jaarlijks rapport met evaluatie van de werking, en coördineren en ondersteunen van de werking van organisaties met terreinwerking rond spuitenruil. Jaarlijks stelt de partnerorganisatie Spuitenruil onder meer een jaarverslag op ter opvolging van de activiteiten. Deze jaarverslagen bevatten, in vergelijking met andere organisaties, een minder ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 67/443 duidelijke structuur waardoor ze niet altijd overzichtelijk overkomen. Uit de jaarafrekeningen blijkt dat het Agentschap Zorg en Gezondheid tevreden is over de werking van Spuitenruil en de uitstekende return rate die behaald wordt, mits enkele opmerkingen. Rond het aanbieden van informatie, documentatie en advies aan de organisaties met terreinwerking rond spuitenruil wordt er formeel afgestemd met de provinciale coördinatoren van Spuitenruil via drie overlegmomenten11 per jaar. Daarnaast zijn er ook meerdere persoonlijke contacten en is er een telefonische helpdesk bij de partnerorganisatie beschikbaar voor de organisaties met terreinwerking en intermediairs. Daarnaast zijn er twee vragen naar informatie van het Agentschap Zorg en Gezondheid beantwoord door de partnerorganisatie tussen 2012 en 2015. Om de signalen en knelpunten waarmee Spuitenruil geconfronteerd wordt objectief te toetsen werd een stuurgroep met academici en relevante partner opgericht. Deze kwamen zowel in 2012 en 2013 een keer samen. In 2014 was er geen bijeenkomst en in 2015 was er enkel een consultatie via e-mail. Positief is dat de partnerorganisatie jaarlijks een bevraging bij de gebruikers van Spuitenruil organiseert. Dit zorgt voor een uitgebreide bron aan informatie die toelaat om het profiel, het druggebruik, het risicogedrag en nieuwe signalen in kaart te brengen, net zoals het kan peilen naar de tevredenheid van de gebruikers over verschillende aspecten binnen Spuitenruil. Het blijft echter elk jaar een uitdaging om een voldoende aantal ingevulde enquêtes te verkrijgen. Bovendien maakte het Agentschap Zorg en Gezondheid in de jaarafrekening van 2013 en 2014 de opmerking dat er bepaalde inconsistenties zijn bij het afnemen van de bevraging door de verschillende terreinorganisaties. Globaal kan men stellen dat de gebruikers tevreden zijn over Spuitenruil. Tussen 2009 en 2015 gaf 88% à 91% aan tevreden te zijn over de informatie en het advies die Spuitenruil verschaft. Om rond de ontwikkeling van methodieken en materialen inhoud en een aanbod te voorzien dat correct en up-to-date is, gebruikt de partnerorganisatie drie kanalen: de stuurgroep, de collega artsen binnen de partnerorganisatie en een Europees netwerk waar de partnerorganisatie deel van uitmaakt. Het aanbod op vlak van methodieken bestaat binnen Spuitenruil hoofdzakelijk uit een vrij uitgebreid aanbod aan brochures, posters en films. In de periode 2012-2015 werden er echter weinig nieuwe methodieken ontwikkeld, hoewel dit één van de kernopdrachten is van elke partnerorganisatie. Om tegemoet te komen aan de groep anderstalige gebruikers maakt Spuitenruil regelmatig gebruik van buitenlandse publicaties en films. Uit de jaarlijkse bevraging van de gebruikers blijkt de erg hoge tevredenheid over door Spuitenruil aangeboden materialen: de tevredenheid schommelde voor de periode 2009 tot en met 2015 tussen 90% en 95%. Voor folders is er ook een hoge tevredenheid, al is die iets lager dan bij de materialen. Op vlak van ondersteuning van de implementatie en deskundigheidsbevordering stelt men vast dat de dienstverlening geografisch gezien wel nog beperkt blijft tot de grotere en middelgrote provinciesteden. De plaats van de Spuitenruil initiatieven blijft dan ook elk jaar in de jaarlijkse bevraging naar voren komen als één van de grootste categorieën op vlak van ontevredenheid. Hoewel één van de evaluatiecriteria, blijkt er momenteel nog geen schriftelijke procedure te bestaan inzake de verdeling naar de terreinorganisaties. De reden waarom er nog geen schriftelijke procedure bestaat ligt mogelijks bij de trend van de afgelopen jaren waarbij er een stabilisatie tot lichte daling vast te stellen is bij het aantal verdeelde en gerecupereerde spuiten. Hierdoor is er geen probleem rond de beschikbaarheid van materiaal. Daarnaast vormen op basis van de jaarlijkse bevraging ook de openingsuren en de bereikbaarheid van Spuitenruil één van de grootste elementen van ontevredenheid. Om dit deels tegemoet te komen werd in 2013 bij twee steden en in 2014 bij een derde stad een proefproject gestart van het ‘drop-box systeem’, als extra aanbod naar gebruikers om hen 24/24u de mogelijkheid te geven hun gebruikte materialen op een veilige manier weg te bergen. Deze initiatieven werden positief ervaren. 11 Enkel in 2012 vonden er vier overlegmomenten plaats ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 68/443 Vandaag de dag kan men op basis van de jaarverslagen stellen dat Spuitenruil over een ruim netwerk beschikt. Zo vonden er in 2014 55 overleg- en netwerkmomenten plaats. Gemiddeld vonden er per jaar 30 vormingen plaats. In 2015 lag dit aantal het hoogst met 35 vormingen. Gemiddeld over de periode 2012-2016 bereikte men jaarlijks rond de 1150 personen. Voor de coördinatie slaagt de partnerorganisatie er jaarlijks in de registratiegegevens van de verschillende terreinorganisaties te verzamelen en te verwerken. Een analyse van deze registratiegegevens komt in ieder jaarverslag uitgebreid aan bod met onder meer trends, internationale richtlijnen, buitenlandse gegevens en wetenschappelijk onderzoek. Organisaties met terreinwerking Voor de vijf organisaties met terreinwerking zijn de kerntaken samen te vatten als volgt: Verstrekken van informatie en advies: verstrekken van informatie en advies over spuitenruil aan drughulpverleners, straathoekwerkers en apothekers en over veiligheidsmaatregelen aan diensten die te maken krijgen met zwerfspuiten. Implementeren van methodieken: aanmoedigen en ondersteunen van drughulpverleners, apothekers, straathoekwerkers en huisartsen om spuitenruil op te nemen in hun werking, deskundigheidsbevordering organiseren voor intermediairs, intermediairs die meewerken aan spuitenruil voorzien van materiaal. Voor het verstrekken van informatie en advies worden er in elke provincie verschillende vormingen gegeven en overlegmomenten georganiseerd. De vormingen gaan typisch over algemene vorming inzake spuitenruil & harm reduction en vormingen over prikongevallen. Bij het implementeren van methodieken stelt men vast dat in totaal in Vlaanderen in 2015 676.622 spuiten verdeeld werden en 708.864 gerecupereerd, wat overeenkomt met een return rate van 105%. Over de periode 2003-2015 is er return rate van exact 100,0%. Dit aandeel is uitzonderlijk hoog in vergelijking met andere landen. Bij de evolutie sinds de opstart was er eerst een constante stijging merkbaar tot 2008, waarna er een stabilisatie en lichte daling optrad in de registratiecijfers, sinds 2013 is er terug een duidelijke stijging hoewel internationaal nog steeds een daling vast te stellen is. Vandaag de dag blijken er nog steeds geografische ongelijkheden aanwezig te zijn, al dient men hierbij op te merken dat deze verschillen jaar na jaar verminderen. Waar Antwerpen (de grootste provincie op vlak van verdeling van spuiten) in 2002 nog in stond voor meer dan 80% van de verdeelde spuiten, is dit gedaald tot rond de 30 à 35% in 2015. Voor de verdeling van de spuiten loopt typisch zo’n 10% tot 20% via apothekers. Aangezien hier beroep wordt gedaan op vrijwillige initiatieven van de apothekers blijft het soms moeilijk hen te overtuigen tot deelname. Zo was Antwerpen tot 2013 de enige provincie zonder apothekers die spuiten verdeelden, en is er in sommige provincies sprake van apothekers die de samenwerking stopzetten. Dit kan veralgemeend worden naar de vaststelling dat er in het algemeen veel aandacht en tijd dient te gaan naar het onderhouden van het netwerk. Het is op basis van de evaluaties duidelijk dat het dikwijls een moeizaam proces is om nieuwe diensten warm te krijgen en het netwerk verder uit te breiden. 2.3.4.5 De Sleutel De Sleutel is een organisatie met terreinwerking voor vaardigheidstraining rond preventie van middelengebruik in het onderwijs. Tot de kerntaken van De Sleutel behoren, in kader van de deskundigheidsbevordering bij intermediairs, het organiseren van trainingen voor schoolteams in het basis- en secundair onderwijs over het aanleren van intra- en interpersoonlijke vaardigheden aan hun leerlingen op het gebied van tabak, alcohol, drugs en medicatie. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 69/443 Jaarlijks stelt De Sleutel een jaarverslag op ter opvolging van de activiteiten. Uit de daaruit volgende jaarafrekening, opgesteld door het Agentschap Zorg en Gezondheid, blijkt dat het Agentschap Zorg en Gezondheid tevreden is over de werking van De Sleutel, in het bijzonder rond de evolutie van het aantal gegeven trainingen en het aantal getrainde leerkrachten. Voor 2012 werd de werking van De Sleutel gesubsidieerd via facultatieve subsidies (en nog niet via een beheersovereenkomst). Een groot verschil in de werking voor en na 2012 is het geven van voordrachten. Het geven van voordrachten werd niet meer binnen de opdracht van de beheersovereenkomst opgenomen aangezien de effectiviteit van voordrachten lager ligt dan de effectiviteit van trainingen. Dit had een sterke invloed op de eerste werkingsjaren van de beheersovereenkomst, waar de beoogde streefcijfers niet werden gehaald op vlak van het aantal gegeven trainingen en het aantal getrainde leerkrachten, zoals te zien op Tabel 6. Het was tijdens deze eerste jaren moeilijk de scholen te motiveren voor dit nieuwe aanbod. Daarnaast werd het aanbod uitgebreid van twee soorten trainingen voor secundair onderwijs in 2012, naar de lancering van nieuwe training voor kleuteronderwijs in 2013 en de introductie van een training voor het lager onderwijs in 2014. Deze inspanningen kwamen de cijfers ook ten goede. Sinds 2013 werd het streefcijfer duidelijk behaald voor het aantal getrainde leerkrachten, sinds 2014 volgde het behalen van het streefcijfer voor de dagdelen training. De groei in 2014 en 2015 is in hoofdzaak te verklaren door populariteit van de nieuwe ontwikkelde trainingen voor kleuter- en lager onderwijs. De Sleutel geeft aan dat de limieten anno 2015 binnen de beheersovereenkomst stilaan bereikt zijn en vermoedelijk niet aan alle vragen zal voldaan kunnen worden. Scholen met veel GOK-leerlingen (Gelijke Onderwijskansen) communiceren vaak de nood aan goede drugpreventie maar vinden de kostprijs soms een drempel om een training te organiseren voor hun leerkrachten. Om aan deze vraag tegemoet te komen werd er vanaf 2013 een nieuw aanbod met een lagere kostprijs gelanceerd voor scholen met minstens 35% GOK-leerlingen. In 2013 en 2014 werden er respectievelijk 18 en 22 dagdelen training gegeven aan dat reductietarief. In 2015 was er geen enkele training aan dit speciaal tarief. Op basis van het jaarverslag is niet meteen af te leiden wat hier de reden voor is. Mogelijks is het bereiken van de maximumcapaciteit binnen De Sleutel een verklaring. Aan het begin van de beheersovereenkomst in 2012 bleek uit de jaarverslagen dat er tussen de CGG’s en De Sleutel initieel een gedeeltelijke overlap was tussen de opdrachten van beide organisaties. De CGG’s bieden immers trainingen en begeleidingen rond drugbeleid op school aan maar hebben ook een specifiek trainingsaanbod rond drugseducatie waarbij ook sociale vaardigheden aan bod komen. Om dit tegemoet te komen werd tussen beide organisaties onderling in 2012 overeengekomen dat De Sleutel alle vragen rond drugbeleid doorverwijst naar de CGG’s, terwijl de CGG’s de training ‘Unplugged’ van De Sleutel vermelden in het aanbod rond drugseducatie. Uit de tevredenheidsmeting kwam over de verschillende jaren heen naar voor dat de deelnemers tevreden tot zeer tevreden zijn over de gegeven trainingen en dat de kwaliteit van de trainer en de inhoud van de training als hoog worden beschouwd. Ten slotte peilt De Sleutel ook naar de toepassingsgraad van de trainingen. Ondanks het lage aantal antwoorden op de enquête, blijkt dat bij diegenen die toch antwoorden het merendeel van de leerkrachten de trainingen toepassen. Wegens de lage ‘response rate’ is het echter moeilijk in te schatten of dit een correct beeld geeft over alle deelnemers van de trainingen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 70/443 Tabel 6. Evolutie aantal dagdelen training en aantal getrainde leerkrachten in vergelijking met het streefcijfer bepaald in de beheersovereenkomst van De Sleutel. Streefcijfer 200 900 Dagdelen training Getrainde leerkrachten 2012 2013 156 1024 92 786 2014 254 1689 2015 275 1605 2.3.4.6 CGG-preventiewerkers middelengebruik Op een tussenliggend niveau zijn er vaste (uitvoerings)organisaties en medewerkers op het terrein aanwezig, zoals de preventiewerkers middelengebruik van de CGG’s. Hoewel in het samenwerkingsprotocol tussen de Vlaamse overheid, de CGG-preventiewerkers middelengebruik en de VAD een basisaanbod werd afgesproken, blijkt volgens het Rekenhof uit de beleidsplannen 20122014 van de CGG’s een gebrek aan doelstellingen, ambitie of afgesproken opdrachten inzake alcoholen drugspreventie. Ook bij het preventiewerk rond tabak blijken de CGG’s geen (grote) rol te spelen, hoewel dat nochtans de bedoeling zou zijn (Rekenhof, 2016). De beslissing om tabak toe te voegen aan de opdrachten van de CGG-preventiewerkers dateert immers van september 2011. De inwerking treding van de uitbreiding van de opdrachten is geldig vanaf 2012. In de nieuwe overeenkomsten met de CGG’s (2015 tot en met 2017) zou er echter explicieter dan voorheen verwezen worden naar de specifieke opdrachten inzake preventie. Bovendien zou het takenpakket rond tabak pas sinds vorige doelstelling aan het takenpakket zijn toegevoegd. Een analyse van de activiteiten van de preventiewerkers middelengebruik is mogelijk op basis van Ginger12. In 2015 registreerden 88 preventiewerkers (15 lokale, 50 regionale en 23 Vlaamse) samen 6.469 bruikbare preventieactiviteiten (VAD, 2016). Figuur 1 schetst de activiteiten volgens middel voor alle preventiewerkers middelengebruik. Het meest opvallende is het alsmaar toenemende belang van de thema’s ICT-verslaving en gokken in preventieactiviteiten (VAD, 2016). Aandeel (%) 60% 40% 20% 0% Geen specifiek middel Alcohol Illegale drugs Medicatie Tabak Gokken ICT-verslaving 2013 46,2% 49,7% 45,4% 23,5% 25,6% 11,8% 15,7% 2014 47,4% 46,9% 43,5% 22,5% 26,3% 12,0% 18,2% 2015 48,7% 46,3% 41,1% 22,1% 24,2% 13,1% 19,9% Figuur 1. Evolutie van behandelde middelen bij CGG-preventiewerkers middelengebruik (VAD, 2016). Kijkt men binnen de preventiewerkers enkel naar de preventieactiviteiten van de CGGpreventiewerkers middelengebruik, dan blijkt dat 69% van de geregistreerde preventieactiviteiten door hen geregistreerd werden (de regionale preventiewerkers). Dit aandeel ligt lager dan in 2014 (74%) en komt op naam van de preventiewerkers die tewerkgesteld zijn bij een CGG, maar daarom niet noodzakelijk gesubsidieerd zijn door de Vlaamse Gemeenschap aangezien een deel komt uit andere financieringsbronnen. 12 Sinds 1996 beheert VAD Ginger, een geïnformatiseerd registratiesysteem voor alcohol- en drugpreventieactiviteiten in Vlaanderen. Dit programma maakt het mogelijk dat preventiewerkers hun preventieactiviteiten aan de hand van een aantal standaardvariabelen registreren. VAD bundelt de data op Vlaams niveau en beschrijft de resultaten in een jaarlijks monitoringrapport. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 71/443 Binnen de activiteiten van de CGG-preventiewerkers middelengebruik vormt overleg de grootste groep met iets minder dan de helft van alle geregistreerde activiteiten, gevolgd door vorming met een op vijf van de geregistreerde activiteiten. De overlegactiviteiten zijn geen directe indicatie over netwerking, maar vormen toch een deel van het beeld. Vroeginterventie is de enige soort activiteit die proportioneel gezien erop vooruitging over de laatste vijf jaren. Coaching kent de sterkste achteruitgang tussen 2009 en 2015. In 2015 ging ongeveer 7% van de activiteiten hiernaartoe. In vergelijking met alle preventiewerkers middelengebruik staan de CGG-preventiewerkers in voor zo goed als alle coachingactiviteiten. Dit ligt in de lijn van het profiel voor de CGG-preventiewerkers, waarin coaching een centrale rol inneemt. Binnen de onderwijssector worden onderwijsvormen TSO en BSO proportioneel sterker bereikt door de CGG-preventiewerkers, net zoals de detailsector voorzieningen bijzondere jeugdzorg binnen de welzijnssector. Consult en advies wordt proportioneel iets minder vaak door CGG-preventiewerkers uitgevoerd als algemeen. Enkele specifieke resultaten voor consult en advies zijn onder meer het frequenter voorkomen van consult en advies naar voorzieningen bijzondere jeugdzorg. Bij de CGG-preventiewerkers worden de meest activiteiten gericht op de settings gezondheid en onderwijs. Ongeveer twee op drie van alle activiteiten gaat naar deze twee sectoren. De setting overheid kan in grote lijnen gezien worden als de setting lokale gemeenschap en vormt de derde grootste bereikte sector. De setting welzijn vertegenwoordigt één op vijf van de activiteiten. Vrije tijd komt ook nog enigszins vaak terug met een op de zeven activiteiten. Binnen de sector politie & justitie vormt ook het gevangeniswezen een onderdeel. De setting werk (arbeid) komt slechts beperkt aan bod. Ten slotte blijkt dat drie op vier van (74%) de geregistreerde preventieactiviteiten van de preventiewerkers middelengebruik gericht zijn op intermediaire doelgroep. Dit is in lijn met hun opdracht om in eerste plaats in te zetten op settings en intermediairs. Als men de percentages afweegt aan het globale aandeel van 74% dan ziet men dat CGG-preventiewerkers relatief meer aandacht besteden aan uiteindelijke doelgroepen (VAD, 2016). Gezondheid 35% Onderwijs 31% Sector Overheid 27% Welzijn 18% Algemene bevolking 16% Vrije tijd & cultuur 14% Politie & justitie 7% Arbeid 5% Soort activiteiten Overleg 44% Vorming 21% Coaching 7% Vroeginterventie 9% Consult/advies 10% Andere actie 6% Campagnes 3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Figuur 2. Aandeel van de activiteiten per sector en per soort activiteiten van de regionale (CGG) preventiewerkers middelengebruik in 2015 op basis van registratiegegevens uit Ginger (VAD, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 72/443 2.3.5 Projectwerking via facultatieve subsidies Voor proefprojecten kan projectsubsidiëring raadzaam zijn. Om tot een projectsubsidiëring te komen bekijkt het Agentschap Zorg en Gezondheid steeds of een nieuwe nood niet kan opgevangen worden binnen de beheersovereenkomst. Het is echter pas als de nieuwe nood prioritair is, als het project past binnen de actieplannen voor realisatie van de gezondheidsdoelstellingen én als het niet kan opgevangen worden binnen de beheersovereenkomst dat de mogelijkheid tot facultatieve subsidie onderzocht wordt. Daarnaast is het volgens het Agentschap Zorg en Gezondheid bij het lanceren van een oproep voor een beheersovereenkomst niet steeds mogelijk om de benodigde capaciteit steeds correct in te schatten (Rekenhof, 2016). Over het algemeen hebben de uitvoeringsorganisaties een kwaliteitsvol eindverslag over de uitgevoerde projecten opgesteld. Enkele aandachtspunten (Rekenhof, 2016): Het betreft voornamelijk procesevaluaties (bijvoorbeeld een klassieke tevredenheidsmeting) en uitzonderlijk een effectevaluatie. De evaluaties worden door de begunstigden zelf uitgevoerd waardoor het risico ontstaat dat deze niet volledig objectief gebeuren. Capaciteitsuitbreidingen van CGG’s of Logo’s werden als project niet procesmatig geëvalueerd. In de gevallen waar dat mogelijk was (bij een beëindigd project) heeft het Agentschap Zorg en Gezondheid altijd het project geëvalueerd op basis van de activiteiten die vooropgesteld zijn in een ministerieel besluit. De resultaten van deze afweging worden samengevat in een saldofiche. Deze fiches vatten volgens het Rekenhof de projectuitvoering voornamelijk op beschrijvende wijze samen, maar brengen te weinig de zwaktes of sterktes naar voren (Rekenhof, 2016). Het Rekenhof stelde vast dat de meeste pilootprojecten niet omgezet werden in structureel beleid (Rekenhof, 2016). Het Agentschap stelt dat daar diverse redenen voor kunnen zijn: pilootproject blijkt bij evaluatie onvoldoende kwaliteitsvol of haalbaar, onvoldoende middelen voor verdere implementatie, integratie in andere methodiek. Sinds het invoeren eind 2014 van de leidraad bij de ontwikkeling en beoordeling van preventiemethodiek, waardoor de samenwerking met onder andere de disseminatoren en de (toekomstige) uitvoerders bij de uitwerking van de methodiek dient beschreven te worden, zou de kwaliteit van de ontwikkelde methodieken moeten verbeteren. 2.3.6 Aandacht voor kwetsbare groepen In het preventiedecreet staat (artikel 7) dat alle organisaties die gesubsidieerd worden door de Vlaamse regering voor taken van preventieve gezondheidszorg ertoe gebonden zijn om bij de uitvoering van hun opdracht rekening te houden met bevolkingsgroepen die kampen met kansarmoede, met bevolkingsgroepen die in een grotere mate zijn blootgesteld aan bedreigingen van hun gezondheid, en met de toegankelijkheid van het aanbod in de preventieve gezondheidszorg. Daarnaast stipuleert het Vlaams Actieplan Armoedebestrijding (VAPA) dat de PO’s bij de ontwikkeling van gezondheidsbevorderende methodieken en materialen aandacht moeten besteden aan methodieken die effectief en doelmatig zijn om mensen in armoede te motiveren tot volgehouden gezond gedrag en dat zij die doelstelling moeten opnemen in hun beheersdocumenten. Volgens het Rekenhof heeft het VIGeZ in zijn opdracht om expertise te leveren ook aandacht voor de benadering van kwetsbare groepen. Uit de jaarverslagen blijkt dat het VIGeZ inderdaad inspanningen levert op dat vlak. Zo voorziet het in specifieke vorming rond gezondheidsbevordering op maat van maatschappelijk kwetsbare groepen en ontwikkelt het methodieken en projecten die specifiek zijn gericht op die groepen of die de toegankelijkheid van universele projecten versterken. Daarnaast ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 73/443 voorziet het VIGeZ in specifieke beleidsadviezen en tracht het een samenwerking op te zetten met armoedeactoren. Daarnaast omvat de nieuwe beheersovereenkomst 'algemene gezondheidsbevordering', die toegekend is aan VIGeZ, specifieke opdrachten gericht op het bereiken van kwetsbare groepen. Sommige organisaties richten hun werking specifiek op een kwetsbare groep of op een doelgroep waar de incidentie van kansarmen sowieso groot is, zoals de OTW’s Spuitenruil. Bij de overige PO’s en OTW’s heeft de Vlaamse overheid bij elke oproep voor het sluiten van een beheersovereenkomst de (standaard)formulering opgenomen dat de kandidaat bij zijn opdrachten bijzondere aandacht moet besteden aan bevolkingsgroepen die kampen met kansarmoede. De mate waarin ze daaraan tegemoetkomen, verschilt evenwel. Het Rekenhof stelt in zijn rapport dat sommige organisaties zoals Domus Medica, De Sleutel en enkele landsbonden van de ziekenfondsen zich inspannen op dat vlak. Andere organisaties zoals de VAD, Eetexpert, de Diabetes Liga en de VWVJ (Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg) geven daar weinig invulling aan of beperken zich grotendeels tot een intentieformulering. Het VAPA bepaalt ook dat methodieken die gericht zijn op kwetsbare groepen moeten worden ontwikkeld en geëvalueerd in samenwerking met (het netwerk van) verenigingen waar armen het woord nemen of ervaringsdeskundigen en organisaties die de doelgroep bereiken. De memorie van toelichting bij artikel 7 van het preventiedecreet stelt dat bij de evaluatie van de organisaties die subsidies ontvangen van de Vlaamse Regering voor taken van preventieve gezondheidszorg, rekening wordt gehouden met de mate waarin zij aandacht besteden aan bevolkingsgroepen die kampen met kansarmoede. Indien kansarmoede is opgenomen in de jaarplannen wordt dit mee geëvalueerd door het Agentschap Zorg en Gezondheid. 2.3.7 Conclusies evaluatie partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking Over de rolafbakening Duidelijke afbakening van rollen en opdrachten is noodzakelijk: o Het onderscheid tussen de rol van partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking is niet altijd even duidelijk. o De rolverdeling tussen CGG-preventiewerkers middelengebruik en De Sleutel was in het verleden een aandachtspunt en dient bewaakt te blijven. o De rolverdeling tussen CGG-preventiewerkers middelengebruik en Logo’s dient opgevolgd te worden. Over de oproepprocedure De huidige oproepprocedure voor PO’s en OTW’s zorgt voor meer transparantie, flexibiliteit en meer duidelijkheid over beleidsintenties. De doorlooptijd van de procedure kan soms lang aanslepen en indien mogelijk dient men deze te verkorten. De ambitie om gebruik te kunnen maken van het beste aanbod als gevolg van de marktwerking lijkt vandaag niet volledig gerealiseerd te zijn. Deze ambitie realiseren zou bovendien gepaard kunnen gaan met een concurrentiedynamiek die expertisedeling tegengaat. Het is essentieel dat de PO’s en OTW’s kunnen blijven meebouwen aan de vormgeving en de realisatie van het beleid zonder mogelijks gedreven te worden vanuit organisationeel eigenbelang. De timing van de oproepprocedure is vandaag niet steeds afgestemd op de timing van de gezondheidsconferenties. Dit oplossen blijkt in de praktijk moeilijk. Een afstemming van ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 74/443 beiden op elkaar zou meer efficiëntie bij alle betrokken actoren (zowel bij de oproepen als bij de gezondheidsconferentie), meer draagvlak en een doelmatiger beleidsproces mogelijk maken. Over de evaluatie van de PO’s en OTW’s zelf Er dienen verdere afspraken gemaakt te worden met Kind & Gezin, de Consultatiebureaus van Jong Kind en de Centra voor Leerlingenbegeleiding om te kijken hoe de activiteiten met betrekking tot preventie die door deze organisaties worden opgenomen, beter kunnen ondersteund en opgevolgd worden. De werking van VAD, VIGeZ en Eetexpert wordt op basis van de geanalyseerde informatie, positief geëvalueerd. Het professionalisme en de expertiserol die ze invullen wordt nergens in vraag gesteld. Ondanks dat methodieken ontwikkeld worden naar een brede waaier aan settings en doelgroepen komen echter sommige settings en doelgroepen minder uitgesproken aan bod. Een verklaring ligt (deels) bij de afweging die gemaakt dient te worden tussen beschikbare middelen en de hoogste noden. Spuitenruil haalt bevredigende return rates en het merendeel van de gebruikers zijn tevreden. o De methodiekontwikkeling bij deze PO is de laatste jaren enigszins beperkt. Er dient bekeken te worden hoe dit in het licht van het nieuwe beleid al dan niet een ander accent dient te krijgen. o Voor de OTW’s gericht op spuitenruil blijft de uitbouw en het onderhoud van het netwerk, waarbij vaak op vrijwillige deelname van bv. apothekers wordt gerekend, de grootste uitdaging. Bij De Sleutel werden in 2012 de facultatieve subsidies omgezet naar een structurele financiering aan de hand van een beheersovereenkomst. Deze overgang vereiste een groot verschil op vlak van invulling van de opdrachten van De Sleutel. Dit had een sterke invloed op de eerste werkingsjaren van de beheersovereenkomst. De blijvende inspanningen resulteerden echter in een positieve omschakeling, waarbij de vooropgestelde streefcijfers sinds enkele jaren behaald worden. De rol van de CGG-preventiewerkers middelengebruik werd in de nieuwe beheersovereenkomst verhelderd en zal verder opgevolgd moeten worden. De activiteiten van de CGG-medewerkers komen overeen met hun opdracht. Er zal in het kader van het nieuwe beleid n.a.v. de gezondheidsconferentie bekeken moeten worden of hier bepaalde accentverschuivingen al dan niet wenselijk zijn. Over projectwerking via facultatieve subsidies Naast toepassing van de leidraad voor methodiekontwikkeling binnen de reguliere werking van de PO’s, is deze leidraad ook belangrijk binnen projectwerking via facultatieve subsidies om zo de kwaliteit bij de methodiekontwikkeling op te volgen Over aandacht voor kansarmoede Er dient in het algemeen meer aandacht gegeven te worden aan deze doelgroep. Bij een aantal organisaties is deze aandacht nog niet expliciet aanwezig of expliciet duidelijk. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 75/443 2.4 LOGO’S 2.4.1 Algemeen kader Een Logo wordt in het preventiedecreet gedefinieerd als “een door de Vlaamse regering erkend samenwerkingsverband voor loco-regionaal gezondheidsoverleg en -organisatie binnen een geografisch aaneengesloten gebied”. Samen bestrijken alle vijftien Logo’s samen het grondgebied van Vlaanderen en Brussel, en dit zonder overlappingen. De Logo’s zijn in Vlaanderen verenigingen zonder winstoogmerk. Het Logo werkzaam in Brussel wordt ingericht door de Vlaamse Gemeenschapscommissie. De Vlaamse overheid erkent de Logo’s voor een periode van zes jaar en subsidieert hun werking. De huidige erkenning loopt tot eind 2021 (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). Een Logo ondersteunt de uitvoering van het Vlaamse preventieve gezondheidsbeleid en de realisatie van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Ze helpen binnen hun werkingsgebied de initiatieven en methodieken bekend te maken bij de preventieorganisaties in hun netwerken, en dit via settings en intermediairs. Een Logo doet hiervoor een beroep op het aanbod van de partnerorganisaties en de organisaties met terreinwerking, die omwille van hun inhoudelijke deskundigheid of hun vermogen inzake het aanleveren van gegevens de gevraagde ondersteuning kunnen geven waar nodig. Ook de begeleiding en ondersteuning van gemeente- en OCMW-besturen bij de uitwerking van hun lokaal preventieve gezondheidsbeleid, behoort tot de opdrachten van de Logo’s. Daarnaast nemen de Logo’s in Vlaanderen ook een eerstelijnsfunctie op binnen het Vlaams medisch milieukundig netwerk voor milieugerelateerde gezondheidsproblemen (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). Een Logo moet de uitvoering van de taken en initiatieven permanent via CIRRO registreren om erkend te blijven. De bedoeling van CIRRO13 is de werking (o.a. de acties met betrekking tot projectmatige werking en netwerking) van organisaties zoals Logo's te ondersteunen, op te volgen, te evalueren en aan te sturen (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). Bij deze registratie door de Logo’s wordt bewust een zekere vrijheid gelaten bij de registratie om de eigenheid te kunnen bewaren. Het Agentschap Zorg en Gezondheid stelt dat alle Logo’s sinds 2014 op een kwaliteitsvolle wijze informatie doorgeven. Hoewel niet alle aspecten (zoals de kwaliteit van het netwerk, de toepassing van de methodieken, de duurzaamheid van de resultaten) van de Logo-werking in CIRRO kunnen opgenomen worden, bieden onder meer de kwalitatieve feedback en het aantal gebruikte ondersteuningsmiddelen en bereikte organisaties een goed overzicht over de ervaring van Logo’s en hun werking en acties in het algemeen. 2.4.2 Samenwerking met partners Op basis van CIRRO-registratiegegevens werd voor de werkjaren 2014 en 2015 gekeken naar het structureel netwerk van de Logo’s. Dit netwerk omvat alle preventieorganisaties die binnen het werkingsgebied van een Logo vallen. Preventieorganisaties worden hierbij gedefinieerd als alle andere verenigingen, organisaties, of plaatselijke of regionale afdelingen ervan, dan partnerorganisaties die een meerwaarde kunnen bieden aan de uitvoering van het preventieve gezondheidsbeleid. Men dient conclusies uit deze analyse echter met de nodige voorzichtigheid te interpreteren, gezien elementen zoals bijvoorbeeld de wijze of intensiteit van samenwerking met deze partners niet in deze analyse konden worden opgenomen. Voor alle vijftien Logo’s samen bleken er in 2015 in totaal 5.608 organisaties in het netwerk van de Logo’s te zitten voor het beleidsthema tabak, alcohol en drugs. Voor voeding en beweging bedraagt dit aantal 7.086 organisaties. Voor zowel voeding en beweging als tabak, alcohol en drugs daalde 13 CIRRO staat voor Communicatie, Interactie, Resultaatgerichtheid, Registratie en 0ndersteuning en is een elektronisch (uitwisselings)platform dat sinds 17 november 2010 online is. De Logo’s moeten in CIRRO registreren op welke manier ze investeren in zogenaamde ‘actiefocussen’, met welke erkende Vlaamse methodieken ze werken, naar wie zij zich richten en welk bereik zij daarbij hebben. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 76/443 tussen 2014 en 2015 het aantal preventieorganisaties in het netwerk met 3% (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). Bekijkt men het aantal bereikte (d.i. actief gecontacteerde) preventieorganisaties, dan werden er in 2015 voor tabak, alcohol en drugs 1.466 preventieorganisaties bereikt, tegenover 1.639 preventieorganisaties bij voeding en beweging. Dit aantal komt in vergelijking met 2014 uit op een daling van 19% en 17% voor respectievelijk tabak, alcohol & drugs en voeding & beweging. Mogelijks ligt de verklaring hiervoor bij de toenemende aandacht voor themaoverschrijdende netwerken. Zo nam het aantal preventieorganisaties binnen het themaoverschrijdend netwerk toe met 27% tot 5.534 preventieorganisaties in 2015 en nam het aantal bereikte preventieorganisaties binnen dit netwerk toe met 23% (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). Dit themaoverschrijdend netwerk omvat alle gezondheidsthema’s zoals bijvoorbeeld valpreventie en suïcidepreventie. Het is echter niet te achterhalen welk aandeel hiervan ook sloeg op de beleidsthema’s voeding & beweging en tabak, alcohol & drugs. Een overzicht van het aantal bereikte preventieorganisaties per organisatiegroep is terug te vinden op Tabel 7. Lokale besturen zijn met voorsprong de meest bereikte organisatiegroep, waar ongeveer twee derde van alle lokale besturen in het netwerk jaarlijks bereikt worden bij zowel voeding & beweging als bij tabak, alcohol & drugs. Ook scholen, CLB’s en de zorg- & welzijnssector worden veel bereikt door de Logo’s. Dit bevestigt enkele bevindingen uit de analyse van het Rekenhof, waar de Logo’s aangaven dat de samenwerking met partners uit lokale besturen en onderwijssector intensief verliep. In hetzelfde rapport van het Rekenhof was er sprake van beperkte of zelfs afwezige samenwerking met de consultatiebureaus van Kind & Gezin, maar dat hier meer samenwerking werd verwacht in de toekomst ook in kader van de oprichting van de Huizen van het Kind (Rekenhof, 2016). Deze samenwerking blijkt er anno 2014 en 2015 alvast meer te zijn, met 59 bereikte consultatiebureaus in 2015 voor tabak, alcohol en drugs, en 47 bereikte consultatiebureaus voor voeding en beweging. Deze categorie van consultatiebureaus omvat sinds 2015 ook de Huizen van het Kind (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). Vergelijkt men op Tabel 7 de evolutie tussen 2014 en 2015, dan valt op dat zowel voor voeding en beweging als voor tabak, alcohol en drugs het aantal bereikte kansarmenorganisaties toenam. Bij tabak, alcohol en drugs steeg dit met 11% en loopt op tot 56% voor voeding en beweging. Verder valt de stijging (+33%) voor voeding en beweging op voor de niet-residentiële zorg- en welzijnssector, terwijl dit met 30% daalde voor tabak, alcohol en drugs. Aan de andere kant is er een sterke daling merkbaar bij bedrijven (-63%) en externe en interne diensten (-68%) bij voeding en beweging. Ook bij tabak, alcohol en drugs is er een sterke daling vast te stellen voor het aantal bereikte externe en interne diensten (-48%). De sterke daling ligt in lijn met de lagere prioriteit geplaatst op de setting werk binnen de Logo-werking. De reden hiervoor is het ontbreken van een kadermethodiek rond werk met duidelijke taken voor de Logo’s. Hoewel het Rekenhof concludeerde dat de samenwerking in 2012 tussen Logo’s en externe en interne diensten nog in volle ontwikkeling was (Rekenhof, 2016), werd in 2015 een lagere prioriteit geplaatst op de setting werk binnen de logo-werking. Dit in afwachting van de beleidsvisie met het takenpakket van de Logo’s. Daarnaast is er voor tabak, alcohol en drugs ook een grote daling vast te stellen voor de zorg- en welzijnszorg. Ondanks dat scholen de tweede meest bereikte organisatiegroep vormen en er dus een intensieve samenwerking is, viel het aandeel bereikte scholen tussen 2014 en 2015 toch sterk terug. In het takenpakket van de Logo’s ligt de nadruk er namelijk op dat de werking naar de CLB’s gebeurt en niet rechtstreeks naar scholen. De inzet op de bestaande methodieken rond onderwijs heeft een plafond bereikt en er is een veranderingstraject aan de gang met een kadermethodiek rond onderwijs en het actualiseren van de daarmee samenhangende methodieken. Bij tabak, alcohol en drugs met 49%, bij voeding en beweging met 27% (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). Een algemene opmerking hierbij is dat deze aantallen geen inzicht geven bij de ‘dekkingsgraad’ van het aantal bereikte preventieorganisaties per organisatiegroep. Zo vormen 550 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 77/443 bereikte lokale besturen ongeveer 85% à 90% van het totaal aantal lokale besturen in Vlaanderen. 300 bereikte scholen vormen daarentegen een veel lager aandeel (zo zijn er reeds meer dan 1300 vestigingsplaatsen van gewoon secundair onderwijs). Tabel 7. Aantal bereikte preventieorganisaties door de Logo's op basis van de CIRRO-registratiegegevens voor de jaren 2014 en 2015 (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). Organisatiegroep Lokale besturen School CLB Niet-residentiële zorg- en welzijnssector Residentiële zorg- en welzijnssector Consultatiebureaus Kansarmenorganisaties Ziekenhuizen Huisartsenkring Externe en interne diensten Ziekenfondsen Bedrijven Vereniging van apothekers, tandartsen, kinesisten, diëtisten, ... CGG’s SEL’s Hoger onderwijs Socioculturele verenigingen Wijkgezondheidscentra Provincies Andere Totaal Tabak, Alcohol en Drugs 2014 2015 Voeding en beweging 2014 2015 473 237 113 147 161 70 53 51 57 104 59 37 541 120 109 102 91 59 59 56 55 54 47 40 564 378 122 90 61 40 72 30 36 128 37 139 548 275 124 120 58 47 112 24 19 41 31 52 41 25 27 18 23 8 6 46 7 11 112 1817 19 18 13 10 4 2 42 1466 13 3 12 21 9 10 180 1973 6 1 5 22 16 4 115 1639 2.4.3 Acties Logo’s richting settings en doelgroepen In 2015 werden er in CIRRO 131 acties of projecten14 toegekend aan de thema’s tabak, alcohol en drugs en 228 acties aan de thema’s voeding en beweging. Over de jaren heen nam het aantal geregistreerde acties in CIRRO toe. Zo waren er 109 acties voor tabak, alcohol en drugs geregistreerd in CIRRO in 2013. Voor voeding en beweging bedroeg het aantal acties in 2013 slechts 132. Deze stijging tussen 2013 en 2015 is vermoedelijk te verklaren door het feit dat CIRRO een recent ontwikkelde tool is, die pas eind 2010 werd gelanceerd. Een tweede verklaring is de aandacht die de partnerorganisaties toespitsten op het ontwikkelen van kwaliteitsvolle preventiemethodieken en ondersteuningsmiddelen voor disseminatie door de Logo’s. Daarnaast is het belangrijk bij het bekijken van deze absolute aantallen om in het achterhoofd te houden dat de acties sterk kunnen verschillen op vlak van bijvoorbeeld omvang of impact, maar ook op vlak van registratiewijze. Om deze redenen is het belangrijk de exacte cijfers met de nodige voorzichtigheid te interpreteren en vooral naar de grotere tendenzen te kijken. 14 Een project is een geplande actie of geheel van acties met het oog op het realiseren van een operationele doelstelling, waarbij gewerkt wordt met een of meer methodieken ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 78/443 Aandeel van de acties (%) Figuur 3 en Figuur 4 geven de acties weer, opgesplitst volgens respectievelijk doelgroep en setting. Hierbij dient men op te merken dat deze opsplitsing niet exclusief is. Dit wil zeggen dat voor één bepaalde actie meerdere settings en meerdere doelgroepen konden worden aangegeven, waardoor de som van de percentages steeds hoger dan 100% zal uitkomen. Wat betreft Figuur 3 ziet men dat voor zowel voeding en beweging als tabak, alcohol en drugs ongeveer een op drie van de acties gericht is naar de algemene bevolking. Over de verschillende levensfasen bekeken, blijkt duidelijk dat de acties voor voeding en beweging zich meer op kinderen tot 12 jaar en senioren richten in vergelijking met tabak, alcohol en drugs dat meer gericht is op kinderen tussen 12 en 18 jaar en jongeren. Opvallend is toch het lage aandeel gericht op senioren bij tabak, alcohol en drugs (2%). Ongeveer één op vijf van de acties tussen 2013 en 2015 waren gericht op mensen met een lagere SES, waardoor deze doelgroep tot één van de meer prioritaire doelgroepen behoort bij beide beleidsthema’s. De kwetsbare groep van etnisch culturele minderheden komt wel een stuk minder aan bod bij de acties, voornamelijk dan bij tabak, alcohol en drugs. Ten slotte is ook meer dan een op drie van de acties bij tabak, alcohol en drugs gericht op rokers (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). 40% 35% 36% 34% 33% 30% 30% 30% 27% 25% 22% 21% 20% 14% 15% 9% 10% 17% 10% 22% 18% 20% 16% 14% 10% 9% 5% 2% 7% 5% 9% 5% 4% 1% 5% Geslacht Rokers ECM Groepen met lagere SES Zwangere vrouwen V&B Vrouwen Senioren TAD Leeftijdsfase Mannen Volwassenen Jongeren Kinderen (12-18j) Kinderen (6-12j) Kinderen (0-6j) Werkende bevolking Algemene bevolking 0% Kwetsbare groep Figuur 3. Verdeling van de acties volgens doelgroep, zoals geregistreerd in CIRRO door de Logo’s voor de periode 20132015 (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). Kijkt men op Figuur 4 naar de geregistreerde settings dan ziet men zowel bij voeding en beweging als bij tabak, alcohol en drugs er twee settings bovenuit steken: de setting lokale gemeenschap en de setting onderwijs. Beide settings werden ongeveer in de helft van alle geregistreerde acties opgegeven. De focus van de Logo’s op lokale besturen sluit aan bij de intentie van de vorige regering om het zwaartepunt van de preventieve actie meer op het lokale niveau te leggen. Over het algemeen zijn er relatief weinig verschillen tussen voeding en beweging en tabak, alcohol en drugs. Enkel voor de gezondheids- en de welzijnssector ziet men een duidelijk hoger aandeel acties bij tabak, alcohol en drugs dan bij voeding en beweging. Dit kan mogelijks verklaard worden doordat er voor tabak, alcohol en drugs meer terreinwerk voor handen is dan bij voeding en beweging, waar er geen door preventie aangestuurd terreinwerk aanwezig is (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016) ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 79/443 Aandeel van de acties (%) 60% 50% 54% 46% 50% 42% 40% 30% 19% 20% 23% 18% 20% 21% 20% 18% 12% 10% 9% 3% 11% 4% VB Residentiële zorg- en welzijnssector Niet-residentiële zorg- en welzijnssector TAD Eerstelijnsgezondheidszorg Thuismilieu Vrije tijd Werk Onderwijs Lokale gemeenschap 0% Figuur 4. Verdeling van de acties volgens setting, zoals geregistreerd in CIRRO door de Logo’s voor de periode 2013-2015 (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). 2.4.4 Ontwikkeling, verspreiding en toepassing van methodieken Ondersteuningsmiddelen zijn een geconcretiseerde vorm van methodieken en kunnen zowel materialen als diensten zijn. Een materiaal is hierbij iets tastbaar zoals bijvoorbeeld een affiche, folder, brochure, poster, draaiboek of stappenteller, terwijl een dienst een niet tastbaar middel voorstelt zoals een website, coaching, workshop of infosessie. Tabel 8 en Tabel 9 bevatten een overzicht van de ondersteuningsmiddelen (OM) die beschikbaar waren in CIRRO voor voeding en beweging als voor tabak, alcohol en drugs, samen met het aantal keren dat deze ondersteuningsmiddelen werden gebruikt door de Logo’s. Net zoals in de vorige sectie dient men hier opnieuw rekening te houden met (grote) verschillen tussen de OM en verschillen op vlak van registratie tussen de verschillende organisaties. Beschikbaarheid Uit deze figuur blijkt dat het aantal beschikbare ondersteuningsmiddelen tussen 2014 en 2016 sterk is gedaald. Voor voeding en beweging daalde dit aandeel met 19% tot 143 beschikbare ondersteuningsmiddelen, voor tabak, alcohol en drugs met 12% tot 168 beschikbare ondersteuningsmiddelen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat initieel een groot aantal ondersteuningsmiddelen beschikbaar waren maar dat deze in de loop der jaren verder op kwaliteit geverifieerd zijn met een daling tot gevolg. Daarnaast is er recent ook de trend om meer en meer ondersteuningsmiddelen te bundelen om het aantal ondersteuningsmiddelen op deze manier beheersbaar te houden. Een trend die waar te nemen is bij zowel voeding en beweging als tabak, alcohol en drugs, is de daling van het aantal ondersteuningsmiddelen die ontwikkeld zijn door de Logo’s. Waar in 2014 nog 48 beschikbare ondersteuningsmiddelen aanwezig waren, viel dit terug in 2016 tot slechts 8 beschikbare middelen. Dit is opnieuw het gevolg van de kwaliteitscontrole op de ondersteuningsmiddelen, samen met de tendens dat over de jaren heen de ondersteuningsmiddelen van de partnerorganisaties werden toegevoegd, en de ondersteuningsmiddelen van de Logo’s werden afgebouwd. Binnen tabak, alcohol & drugs was in 2016 72% van de beschikbare ondersteuningsmiddelen afkomstig van de VAD en 24% van het VIGeZ. Deze aandelen zijn ongeveer constant gebleven ten opzichte van 2014. Bij voeding en ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 80/443 beweging steeg het aandeel van de beschikbare ondersteuningsmiddelen van VIGeZ, mede door de daling van de Logo’s, van 64% in 2014 tot 87% in 2016. Daarnaast zijn er van de partnerorganisatie Eetexpert geen ondersteuningsmiddelen beschikbaar in CIRRO. Eetexpert richt zich echter in hoofdzaak naar individuele zorgverstrekkers, waardoor er in eerste plaats niet op de Logo’s wordt gerekend om de methodieken te dissemineren. Bij de uitbreiding van CIRRO in 2016 zal Eetexpert echter toch de kwaliteitsvolle ondersteuningsmiddelen in CIRRO ingeven, waarbij deze ondersteuningsmiddelen dan al dan niet door de Logo’s kunnen gedissemineerd worden. Gebruik Kijkt men naar het aantal keren dat de ondersteuningsmiddelen door de Logo’s gebruikt werden dan was dit in 2015 954 keer het geval voor tabak, alcohol en drugs en 1000 keer voor voeding en beweging. De relatieve aandelen van de gebruikte OM bleven min of meer constant tussen 2014 en 2015. Bij tabak, alcohol en drugs werd in meer dan drie vierde van de gevallen een ondersteuningsmiddel van VAD gebruikt. Bij voeding en beweging bedraagt het aandeel gebruikte ondersteuningsmiddelen afkomstig van VIGeZ zelfs 94%. Waar de ondersteuningsmiddelen van VAD en VIGeZ door alle Logo’s worden gebruikt in Vlaanderen en Brussel, is dit voor de ondersteuningsmiddelen van de Logo’s niet het geval. Deze ondersteuningsmiddelen worden zo goed als altijd enkel gebruikt door het Logo dat ze ontwikkeld heeft. Dit staaft het feit dat de ondersteuningsmiddelen ontwikkeld door de Logo’s zelf, waarschijnlijk op een zeer specifieke, lokale nood focusten. Sinds medio 2014 is het voor een logo immers enkel mogelijk om aan methodiekontwikkeling te doen onder bepaalde voorwaarden. De methodieken worden op het terrein toegepast door de netwerkpartners of andere intermediairs. Noch het Agentschap Zorg & Gezondheid, noch de Logo’s hebben de instrumenten om na te gaan in hoeverre de netwerkpartners of andere intermediairs de methodieken (kwaliteitsvol) aanwenden (Rekenhof, 2016). Een belangrijke reden hiervoor is dat de intermediairs vaak niet onder de aansturende en toezichthoudende bevoegdheid vallen van Zorg en Gezondheid. Tabel 8. Overzicht van de ondersteuningsmaterialen (OM) opgenomen in CIRRO voor de thema’s tabak, alcohol en drugs. Enerzijds geeft het weer hoeveel ondersteuningsmaterialen beschikbaar zijn in CIRRO en anderzijds hoeveel keer de Logo's gebruik gemaakt hebben van de ondersteuningsmaterialen. Beschikbare OM Aantal Relatief jul/16 sep/14 jul/16 sep/14 Gebruikte OM door Logo’s Aantal Relatief 2014 2015 2014 2015 De Sleutel Logo's Stichting tegen Kanker VAD VIGeZ 6 1 0 121 40 9 9 1 129 42 4% 1% 0% 72% 24% 5% 5% 1% 68% 22% 94 4 0 821 200 93 3 0 735 123 8% 0% 0% 73% 18% 10% 0% 0% 77% 13% Totaal 168 190 100% 100% 1119 954 100% 100% ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 81/443 Tabel 9. Overzicht van de ondersteuningsmaterialen (OM) opgenomen in CIRRO voor de thema’s voeding en beweging. Enerzijds geeft het weer hoeveel ondersteuningsmaterialen beschikbaar zijn in CIRRO en anderzijds hoeveel keer de Logo's gebruik gemaakt hebben van de ondersteuningsmaterialen. Beschikbare OM Aantal Relatief jul/16 sep/14 jul/16 sep/14 Gebruikte OM door Logo’s Aantal Relatief 2014 2015 2014 2015 Landsbonden Logo's NICE VIGeZ Zorg en Gezondheid 10 7 1 124 1 19 39 4 113 1 7% 5% 1% 87% 1% 11% 22% 2% 64% 1% 6 24 32 1199 18 9 11 35 942 3 0% 2% 3% 94% 1% 1% 1% 4% 94% 0% Totaal 143 176 100% 100% 1279 1000 100% 100% 2.4.5 Ondersteuning door VIGeZ Eind 2009 fusioneerden het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG) en de Ondersteuningscel Logo’s (OCL) op eigen initiatief tot het VIGeZ. Hierdoor werd het convenant met het VIG inhoudelijk aangepast opdat delen van opdrachten van het vroegere OCL die nog noodzakelijk bleken, konden worden opgenomen door het nieuwe VIGeZ. Het VIGeZ ondersteunt de Logo’s hierbij voor welbepaalde taken waarbij de Logo’s, die zelf vzw’s vormen, hun eigen sturend vermogen, verantwoordelijkheden en vrijheden behouden. Het Rekenhof stelde dat de samenwerking tussen het VIGeZ en de Logo’s eerder berust op een consensusmodel dat vorm krijgt in de vele overlegmomenten. Ten slotte stelde het Rekenhof ook onduidelijkheid vast over de positie van het VIGeZ als tussenpersoon tussen andere PO’s en de Logo’s. Deze onduidelijkheid is met de nieuwe beheersovereenkomst ‘Algemene ondersteuning Logo’s’ sinds 2016 weggewerkt. 2.4.6 Aandacht voor kansarmoede Het VAPA bepaalt dat de Logo’s in samenwerking met het VIGeZ de goede praktijken intersectoraal op locoregionaal niveau verspreiden die gezond leven bevorderen bij mensen in armoede. In 2015 bestond voor de thema’s tabak, alcohol & drugs en voeding & beweging ongeveer 3% van het theoretisch netwerk van de Logo’s uit kansarmenorganisaties. Op basis van Tabel 7 kan men besluiten dat in 2015 4% van alle bereikte preventieorganisaties voor tabak, alcohol en drugs kansarmenorganisaties waren, voor voeding en beweging bedroeg dit aandeel 7%. Dit aandeel hangt logischerwijs samen met het aantal beschikbare ondersteuningsmiddelen die hier op inzetten. Voor de thema’s tabak, alcohol en drugs bestaat er een actiefocus (of operationele doelstelling) voor de Logo’s rond specifieke kwetsbare- of risicogroepen. Voor de beleidsthema’s voeding en beweging bestaat deze actiefocus echter niet. De reden is dat er voor deze thema’s geen specifieke methodieken zijn aangereikt voor specifieke kwetsbare- of risicogroepen met disseminatie door de Logo’s. Vermoedelijk werd de aandacht voor kwetsbare groepen bij voeding en beweging geïntegreerd in de andere operationele doelstellingen. Het is immers niet zo dat indien er geen specifieke doelstelling is voor kwetsbare doelgroepen, er geen projecten voor deze doelgroepen worden uitgevoerd. Voor tabak, alcohol en drugs blijkt dat 17% van alle acties tussen 2013 en 2015 (onder andere) op deze doelstelling voor specifieke kwetsbare en risicogroepen gericht was. Er bestaat echter nog geen kadermethodiek voor SES. Voor de verschillende thema’s kunnen de kwetsbare- en risicogroepen ook verschillen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 82/443 De Logo’s weten niet of hun projecten effect sorteren en of ze dus daadwerkelijk de kwetsbare groepen bereiken en hen aanzetten tot een gezondere manier van leven. Wel kan men volgens het Rekenhof stellen dat veel campagnes en interventies die gezond gedrag willen bevorderen, nog te weinig op maat van kwetsbare groepen zijn en zich doorgaans vaak enkel op de gemiddelde bevolking richten. Dat houdt het risico in dat de bestaande gezondheidskloof nog groter wordt (Rekenhof, 2016). Vanuit het principe van ‘proportioneel universalisme’ spreekt men echter meer van ‘gezondheidsongelijkheid’ in plaats van een gezondheidskloof, waarbij deze ongelijkheid iedereen treft die zich lager op de sociale ladder dan de ‘hoogste’ groep bevindt. Binnen het principe van proportioneel universalisme streeft men naar een brede aanpak gericht op de algemene bevolking, met waar nodig complementaire en meer intensieve aandacht voor kwetsbare doelgroepen (VIGeZ, 2015). 2.4.7 Conclusies evaluatie Logo’s De Logo’s rapporteren hun activiteiten sinds 2011 op basis van CIRRO. Dit is een platform dat de laatste jaren een sterke evolutie kent. Tijdens deze laatste jaren zijn er grote stappen vooruitgezet op vlak van uitwisseling en het registreren van gegevens door de Logo’s. Op basis van deze rapportering blijkt het volgende: o De themaspecifieke netwerken van de Logo’s lijken te verkleinen, het themaoverschrijdend netwerk te groeien. Bij het aantal bereikte preventieorganisaties valt tussen 2014 en 2015 de stijging op van het aantal bereikte kansarmenorganisaties. o De Logo’s bereiken voornamelijk lokale besturen, scholen, CLB’s, de zorg en welzijnssector en de consultatiebureaus van Kind & Gezin. o Lokale gemeenschap en Onderwijs vormen de settings waarop de meeste acties zijn gericht. Bij de doelgroepen ligt het zwaartepunt bij de algemene bevolking en groepen met een lagere SES. Voor Voeding & beweging gaat de aandacht daarnaast vooral naar kinderen. Voor tabak, alcohol en drugs gaat de aandacht daarnaast vooral naar oudere kinderen (12-18jaar) en rokers. o De daling van het aantal ondersteuningsmiddelen opgenomen in CIRRO is mogelijks te verklaren door de kwaliteitsverhoging en integratie van de ondersteuningsmiddelen die men beoogt. De rol van de Logo’s wordt hierin verder afgebouwd ten voordele van de rol van de PO’s. De ondersteuningsmiddelen ontwikkeld door PO’s worden breder gebruikt dan de ondersteuningsmiddelen ontwikkeld door Logo’s die voornamelijk inspelen op lokale noden. De rol van VIGeZ in de samenwerking met de Logo’s werd in de nieuwe beheersovereenkomst AOL vanaf 2016 verhelderd. Ook de Logo’s dienen in het kader van proportioneel universalisme voldoende aandacht te geven aan kwetsbare groepen om de gezondheidsongelijkheid weg te werken. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 83/443 2.5 IMPLEMENTATIE VAN METHODIEKEN 2.5.1 Context In maart 2015 publiceerde15 het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (WVG) een analyse van de implementatie van methodieken en een reeks aanbevelingen. Dit hoofdstuk herneemt een aantal stukken tekst uit dit rapport en vat ze samen tot de essentie. In het kader van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen worden in Vlaanderen verschillende preventiemethodieken ontwikkeld om de volksgezondheid te bevorderen. Deze methodieken worden ontwikkeld in een samenwerkingsverband tussen partnerorganisaties (expertisecentra), logo’s en actoren en voor diverse thema’s in diverse settings geïmplementeerd (vb. scholen, jeugdbewegingen, zorginstellingen, bedrijven, etc.). Om de doelgroep te bereiken, doorloopt een methodiek een proces van ontwikkelaar over disseminator (waarin verspreiding en adoptie vervat zitten), naar implementeerder16. In de praktijk blijkt dat de implementatie van de methodieken niet altijd volgens wens verloopt en de doelgroep dus niet altijd adequaat wordt bereikt. Op vraag van de Vlaamse overheid onderzocht het Steunpunt WVG het implementatieproces van preventiemethodieken om meer inzicht te verwerven in de implementatiemoeilijkheden en de oorzaken. Dit onderzoek had meerdere beperkingen en is dus eerder indicatief. De resultaten moeten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Het Steunpunt WVG (Welzijn, Volksgezondheid en Gezin) stoelde haar onderzoek op vijf casussen: (1) het Vlaggensysteem van Sensoa, (2) de Druglijn zelftesten van De Vereniging Alcohol en Drugs (VAD), (3) NVGezond van het Vlaams Instituut voor gezondheidspromotie en ziektepreventie (VIGeZ), (4) Zot van Gezond van het VIGeZ en (5) Valpreventie bij thuiswonende ouderen: praktijkrichtlijn voor Vlaanderen van het Expertisecentrum Val- en Fractuurpreventie Vlaanderen (EVV). Vanuit de conclusies van het onderzoek werden beleidsvoorstellen geformuleerd om in de toekomst een efficiëntere implementatie van methodieken op het vlak van preventieve gezondheid te genereren. 2.5.2 Algemene vaststellingen Het rapport formuleert acht belangrijke vaststellingen die worden omschreven in Tabel 10. Tabel 10. Overzicht vaststellingen bij analyse van implementatie van methodieken. 1 Rolverwarring en gebrekkig overzicht Respondenten blijken vaak verschillende, meestal niet duidelijk afgebakende rollen te vervullen in de implementatieketen van een methodiek. De verschillende actoren ontberen soms het zicht op de volledige keten, ervaren onvoldoende dat ze binnen een keten opereren en komen weinig in contact met de andere actoren in de keten. Dit bemoeilijkt de communicatie en de vlotte, coherente doorloop van het implementatieproces. 15 Analyse en beleidsvoorstellen voor een betere implementatie van methodieken op het vlak van het preventieve gezondheidsbeleid, Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Onderzoekers: Isabelle Moncarey, Katrien Vandevelde, Promotoren: Lea Maes, Joris Voets, Paul Gemmel, Ilse De Bourdeaudhuij, maart 2015 16 Ontwikkelaar: ontwikkelt de methodiek , Disseminator: verspreidt de methodiek door diverse initiatieven te nemen die o.a. gericht zijn op het zoeken van geschikte intermediairs en kanalen voor de verspreiding en op het informeren en aanmoedigen van intermediairs of de einddoelgroep tot het uitvoeren van de methodieken (Verspreider: verspreidt en ondersteunt de toepassing van de methodiek, Adopter: neemt een beslissing of reeks van beslissingen om de methodiek al dan niet te gebruiken obv een (subjectieve) inschatting van de mate waarin de bereikte preventieorganisaties met de voorgestelde actiestrategieën en ondersteuningsmiddelen van plan zijn concrete acties te ondernemen, Implementeerder: past de methodiek toe ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 84/443 2 3 4 5 6 7 8 Gebrek aan een implementatieplan Een implementatieplan ontbreekt vaak. Idealiter wordt een methodiek uitgerold op basis van een implementatieplan waarin de taken voor de verschillende actoren in de keten zijn opgenomen. Variabele Belangrijke actoren voor de implementatie –nl. doelgroep, betrokkenheid van verspreiders, adopters en implementeerders– worden onvoldoende actoren betrokken bij de ontwikkeling van een methodiek. Betrokkenheid resulteert in ownership en is belangrijk om de methodiek voldoende (en met blijvend resultaat) te laten aansluiten bij de context van de settings waarin deze moeten functioneren. Het belang van een goed samengestelde planningsgroep (met zowel actoren als gebruikers) is hierin niet te onderschatten, zowel tijdens de methodiekontwikkeling als de implementatie. Variabel draagvlak Draagvlak voor implementatie vergt zowel het voldoende betrekken van de actoren van de juiste actoren bij de ontwikkeling als het juist motiveren van deze actoren. Het aantonen van een win-win kan een sterke stimulans zijn Gebrekkige De implementatiecontext is belangrijk en varieert naargelang de implementatiecontext concrete setting. Om meer kennis, kunde en capaciteit te ontwikkelen, zouden verschillende methodieken in verschillende settings op een gecoördineerde manier moeten geïmplementeerd worden. Zowel het beperkte facettenbeleid van de Vlaamse overheid als het gebrek aan integratie van het gezondheidsdenken in de federale beleidsdomeinen bemoeilijkt dergelijke aanpak. Ook het werken in tijdelijke projecten met tijdelijke financiering is hierbij een aandachtspunt. Deze aanpak stimuleert weliswaar het ontwikkelen van nieuwe methodieken en leidt tot een tijdelijke sensibilisatie, maar het gebrek aan continuïteit hypothekeert de verdere implementatie. Organisatorische Een goede implementatie vereist een adequaat beleid; dit houdt in vertaling dat er een centrale verantwoordelijke is die coördineert, een contactpersoon die door iedereen is gekend, een inbedding van methodieken in de organisatie en een duidelijke rolverdeling (met backup plan). Uitgesproken steun vanwege de directie is nodig. Nood aan Gezondheidsbevordering is momenteel gebaseerd op vrijwillige implementeerders inspanningen. Goede implementatie is enkel haalbaar indien voldoende capaciteit en voldoende motivatie beschikbaar is. Aangepaste Een goede methodiek geeft duidelijke richtlijnen en is tegelijkertijd methodieken voldoende flexibel om aangepast te worden aan de noden van de organisatie / doelgroep / context. 2.5.3 Aanbevelingen Vanuit deze vaststellingen doen de auteurs van het rapport elf aanbevelingen. Tabel 11. Overzicht aanbevelingen. 1 2 3 4 5 Aanbeveling Sector- en beleidsdomeinoverschrijdende strategie ontwikkelen Gezonde balans tussen tijdelijke financiering op projectbasis en permanente financiering voor permanente methodieken Voorwaarden voor financiering opstellen Meer middelen en terreinwerkers Verspreiders en implementeerders sensibiliseren ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 85/443 6 7 8 9 10 11 Kennis en vaardigheden t.a.v. implementatie verbeteren Capaciteit in laatste schakels verhogen Methodiekimplementatie als een keten uitwerken Een interactieve cataloog ter beschikking stellen Een verplicht sjabloon voor implementatieplan ontwikkelen en invoeren Investeren in effectmeting en de communicatie hieromtrent Bij elke aanbeveling gaven de auteurs, samengevat, volgende toelichting. Intussen is beleidsmatig deels rekening gehouden met deze aanbevelingen. Op de plaatsen waar dit het geval is, worden deze aanbevelingen dan ook geduid met bijkomende informatie. Aanbeveling 1: sector- en beleidsthemaoverschrijdende strategie ontwikkelen Op het terrein wordt nog te weinig kwaliteitsvol en sectoroverschrijdend samengewerkt tussen verschillende organisaties inzake gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Ook wordt er binnen een sector te weinig themaoverschrijdend gewerkt en is er weinig continuïteit in de implementatie van de methodieken. De overheid faciliteert dit momenteel nog niet of communiceert dit onvoldoende duidelijk op het terrein. Financiële middelen kunnen in het domein van de preventieve gezondheidszorg ook niet altijd themaoverschrijdend worden aangewend. In plaats van aparte gezondheidsdoelstellingen met aparte methodieken, zou per setting een integratie van of een verbinding tussen de methodieken moeten gerealiseerd worden met acties die over de verschillende sectoren heen kunnen gecoördineerd worden. De onderzoekers van het Steunpunt WVG pleiten er daarom voor om op nationaal, Vlaams en lokaal niveau voldoende sector- en themaoverschrijdend samen te werken en een facettenbeleid te voeren. Financiering en mandaten dienen te worden voorzien om de thema’s en sectoren met elkaar te verbinden. Het Agentschap Zorg & Gezondheid tracht hieraan tegemoet te komen met de nieuwe beheersovereenkomsten die afgesloten zijn en de ontwikkeling van kadermethodieken, waar men binnen een setting een geïntegreerde, themaoverschrijdende aanpak naar voor schuift. Aanbeveling 2: gezonde balans tussen tijdelijke financiering op projectbasis en permanente financiering voor permanente methodieken Tijdelijke projectmatige financiering voor methodieken kan leiden tot vernieuwing, maar leidt ook tot een niet-volgehouden inspanning voor implementatie. Methodieken die hun deugdelijkheid bewijzen en waarvan het beleid wenst dat ze blijvend ingezet worden, vergen een permanente ondersteuning van de gebruikers van de methodieken. Hiertoe zou een integraal meerjarenplan moeten worden uitgewerkt, waarbij de nodige tijd en steun gegeven wordt om een methodiek te implementeren, met tussentijdse evaluatiemomenten. Het afsluiten van de nieuwe beheersovereenkomsten geeft aan dat er wordt ingezet op duurzaamheid en vormen een stap in de goede richting. Aanbeveling 3: voorwaarden voor financiering opstellen in kader van methodiekontwikkelingen De juiste mensen uit de groep verspreiders, adopters, implementeerders en de doelgroep (!) moeten beter worden betrokken bij de ontwikkeling van een methodiek. Dat betekent dat deze groepen voldoende en structureel betrokken worden van bij het begin en niet enkel bevraagd worden tijdens de ontwikkeling van een methodiek zoals nu het geval is. Dergelijke ‘planningsgroep’ kan als voorwaarde worden gesteld voor financiering van een methodiek. Andere wenselijke voorwaarden voor financiering kunnen zijn: de beschrijving van de keten en een competentiecheck bij verspreiders, adopters en implementeerders. Bij de ontwikkeling van de ‘leidraad bij de ontwikkeling en beoordeling van preventiemethodieken’ eind 2014 heeft men getracht rekening te houden met bovenstaande elementen. In deze leidraad dient men onder meer specifiek in gaan op hoe de ontwikkeling van de methodiek zal verlopen en hoe de ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 86/443 samenwerking met experten, uitvoerders, disseminerende organisaties, doelgroep en eventuele andere betrokkenen zal plaatsvinden. Aanbeveling 4: meer middelen en terreinwerkers De grootste gebreken zijn (1) kennis over implementatie van methodieken bij de mensen op het terrein en (2) mensen die de doelgroep of omgevingsactoren kunnen bijstaan om de methodiek te gebruiken / te implementeren. Een mogelijke piste is om per regio en/of per setting een manager aan te duiden die proactief methodieken kan ondersteunen naar implementatie toe. Dit vergt naast investeren in methodiekontwikkeling ook een verhoogde investering in implementatiecapaciteit. Het Agentschap Zorg & Gezondheid erkent dat dit een belangrijk knelpunt vormt en blijft. Toch worden er verschillende acties opgezet die hier op inzetten. Onder meer met ‘Bewegen op verwijzing’ richt men zich rechtstreeks naar de burger. Een kanttekening hierbij is dat men naast dit alles ook rekening dient te houden met de beperkte budgetten voor preventie. Aanbeveling 5: verspreiders en implementeerders sensibiliseren Momenteel wordt gezondheid als thema door veel implementeerders nog niet als voldoende belangrijk gezien en geven ze er bijgevolg geen prioriteit aan. Een verandering in attitude, gewoonte en cultuur is dus nodig. Een mogelijke piste is een algemene sensibilisatiecampagne op niveau van de verspreiders en implementeerders, maar ook een structurele samenwerking tussen het domein gezondheid en andere domeinen is noodzakelijk om een groter samenwerkings- en verantwoordelijkheidsgevoel bij alle schakels te ontwikkelen. Verspreiders en implementeerders voelen zich vaak niet in staat om verantwoordelijkheid te nemen voor de verspreiding en de implementatie van de methodiek en wijzen hiervoor naar de ontwikkelaar. Instrumenten op niveau van deze actoren zijn noodzakelijk. Deze aanbeveling vormt in feite de verdere concretisering van een facettenbeleid of ‘Health in All Policies’. Dit blijft een belangrijk uitgangspunt vormen, dat men ook meeneemt bij het toekomstige beleid. Aanbeveling 6: Kennis en vaardigheden t.a.v. implementatie verbeteren Momenteel wordt vooral aandacht besteed aan de ontwikkeling van methodieken en het bereiken van de doelgroep als een proces dat voornamelijk via informatieverspreiding verloopt. Om ervoor te zorgen dat implementatie gepland wordt en effectief gebeurt, moet aan verschillende voorwaarden voldaan worden: verspreiders en implementeerders moeten het belang ervan inzien, over de nodige kennis beschikken, zich ertoe in staat voelen, ook in de mogelijkheid zijn om deze taken uit te voeren en weten waar ze terecht kunnen voor ondersteuning indien nodig. In de nieuwe beheersovereenkomsten van de partnerorganisaties vormt dit een belangrijk resultaatgebied bij de opvolging van de beheersovereenkomsten, met als doel voldoende oog te hebben voor bovenstaande elementen. Aanbeveling 7: capaciteit in laatste schakels verhogen Er is meer capaciteit in de schakels noodzakelijk. Vooral de implementeerders die dicht bij de doelgroep staan hebben weinig voeling met de actoren die de methodiek ontwikkelen en dus met de methodiek zelf. Soms zijn er ook te veel schakels, waardoor de communicatie de laatste schakel niet bereikt. Maar een groot aantal schakels kan ook tot een groter draagvlak leiden en is in bepaalde settings onvermijdbaar door de formele structuur. Deze aanbeveling hangt nauw samen met aanbeveling 4. Aanbeveling 8: methodiekimplementatie als een keten uitwerken Een succesvolle methodiekimplementatie kan via het hanteren van een zogenaamde ketenbenadering. Daarbij wordt de methodiekimplementatie als een proces uitgetekend en worden alle processtappen of ¬ -schakels duidelijk en eenduidig gedefinieerd, worden verantwoordelijkheden ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 87/443 van actoren duidelijk vastgelegd en is er een ketenregisseur die dit alles bewaakt en coördineert. Een sterkere uitwerking als keten impliceert ook een uitgewerkt implementatieplan en een goed samengestelde planningsgroep. In de ‘leidraad bij de ontwikkeling en beoordeling van preventiemethodieken’ worden verschillende kwaliteitscriteria beschreven met als doel om aan de hand van deze meer gestructureerde aanpak de kwaliteit van de ontwikkelde methodieken te verhogen. Toch dient men ook op te letten voor de valkuil dat het volledige proces van de methodiekontwikkeling te omslachtig wordt. Aanbeveling 9: een interactieve cataloog ter beschikking stellen Nieuwe instrumenten moeten ontwikkeld worden op het niveau van verspreiders, implementeerders en doelgroep. Er werd opgemerkt dat er methodieken met diverse acties bestaan, waarvan niet alle actoren op de hoogte zijn. De databank met betrouwbare methodieken moet beter bekend gemaakt worden bij de betrokken actoren en moet uitgebreid worden met de instrumenten voor implementatie per actor. De laatste jaren zijn er op dit vlak sterke vooruitgangen geboekt, zoals reeds aan bod kwam in sectie 2.4. Aanbeveling 10: een verplicht sjabloon voor implementatieplan ontwikkelen en invoeren Een sjabloon of blauwdruk voor een implementatieplan kan een hulpmiddel zijn om van bij de ontwikkelaars het implementatieproces gericht vorm en inhoud te geven. Een sjabloon leidt tot meer uniformiteit en geeft de overheid de mogelijkheid om er financiering en voorwaarden aan te koppelen. Uit onderzoek blijken volgende voorwaarden belangrijk: een planningsgroep met vertegenwoordiging uit de volledige keten, beschrijving van de keten en een competentiecheck bij verspreiders, adopters en implementeerders. Een factsheet met implementatietips en goede praktijken per setting zou hierbij een mooie aanvulling zijn. Gezien de ‘leidraad bij de ontwikkeling en beoordeling van preventiemethodieken’ pas eind 2014 in werking trad, is het Agentschap Zorg & Gezondheid van oordeel dat men eerst verder dient af te wachten in hoeverre deze huidige leidraad volstaat om tegemoet te komen aan deze aanbeveling. Dit om de procedures niet onnodig te verzwaren. Aanbeveling 11: investeren in effectmeting en de communicatie hieromtrent Momenteel is het vaak moeilijk om de methodieken te verkopen omdat de uitkomst of het effect ervan onduidelijk is. Veel adopters, implementeerders en actoren uit de doelgroep willen pas investeren wanneer het verwachte effect aangetoond is. Dit effect kan op het niveau van gezondheidsuitkomsten zijn, maar ook op gedragsniveau of op niveau van determinanten. Investeren in effectmeting en de communicatie daaromtrent kan dus zorgen voor meer middelen / draagvlak. Het klopt dat er meer ingezet zou kunnen worden op vlak van effectmetingen. Het is echter belangrijk op te merken dat deze vaak duur zijn waardoor dit met het huidige budget vaak niet haalbaar is. Bovendien kan men niet garanderen dat het aantonen van effect steeds zal leiden tot meer middelen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 88/443 2.6 FINANCIERING 2.6.1 Preventiebudget internationaal vergeleken Om het preventiebudget internationaal te vergelijken wordt beroep gedaan op twee bronnen: het WHO (World Health Organization) en het OESO (Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling). Het WHO heeft als voordeel dat het over data van meer landen beschikt dan het OESO, maar cijfers van België zijn hier niet terug te vinden wat een belangrijk nadeel vormt. De cijfers van het OESO bevatten wel data voor België (niet specifiek voor Vlaanderen), maar omvatten minder landen. Om deze redenen zijn beide bronnen opgenomen in Figuur 5. Deze figuur geeft procentueel aan hoeveel van de uitgave in de gezondheidszorg besteed werd aan preventie in 2013. Voor de meeste landen waar zowel data van het WHO als data van het OESO beschikbaar zijn, ziet men tussen beide databanken slechts beperkte verschillen. In België werd in 2013 3,2% van alle middelen voor gezondheidszorg besteed aan preventie, waarmee het tussen buurlanden Nederland en Duitsland ligt. Frankrijk scoort een stuk lager met een aandeel van rond de 2%. Finland, Servië en Roemenië steken er bovenuit met percentages van rond de 6% en hoger (OECD, 2016) (WHO, 2016). Het is belangrijk hierbij op te merken dat het internationaal vergelijken van het preventiebudget een erg moeilijke opdracht is. Zo is preventie in België een gemeenschapsbevoegdheid, terwijl er geen cijfers op gemeenschapsniveau beschikbaar zijn binnen een internationale vergelijking. Ook is het niet volledig duidelijk welke uniformiteit er bestaat voor de opgenomen data tussen de verschillende landen, ondanks de richtlijnen die het OESO aan elk land geeft over welke elementen opgenomen moeten worden bij de berekeningswijze. De reikwijdte van de data bepaalt elk land uiteindelijk zelf afhankelijk van de gegevens waarover ze beschikken. Rekening houdend met deze kanttekening, kunnen we uit de cijfers afleiden dat België zich op Europees niveau bij de beteren uit de middenmoot bevindt met een aandeel dat typisch schommelt tussen de 2,5% en 3,0% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg, zoals ook blijkt uit Tabel 12. De goede positie van België in 2013 is mogelijks een uitschieter waarvan het niet meteen duidelijk is wat hiervan mogelijke achterliggende oorzaken zijn. Een mogelijke verklaring voor de betere positie van België zou kunnen zijn dat er zeer veel verschillende elementen meegerekend zijn waarbij de data van andere landen minder gedetailleerd en exhaustief zijn. Opgenomen uitgaven voor België zijn: Regionale preventieprogramma’s waaronder subsidies voor aidsen drugsmisbruikprogramma’s, voor tbc- en kanker-opsporing, voor teleonthaal, voor observatoria voor gezondheid en welzijn, voor vaccinatieprogramma’s, voor gezondheidspromotie programma’s, voor kinderbegeleiding (ONE, Kind & gezin) en voor administratie van arbeidsgeneeskunde; Uitgaven van RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsuitkering); Subsidies voor hulpdiensten van federale en regionale autoriteiten; Federale programma’s kwalificeerbaar als preventie- of gezondheidspromotie of – steun waaronder subsidies voor het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid en voor het antigif center; Informatie over medicatie, vaccinatie, tabak rehab, kanker plan, preventieve tandverzorging en prenatale verzorging. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 89/443 Percentage van de uitgaven voor gezondheidszorg besteed aan preventie (%) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 CY MT LT PT LU AT FR ES CH CZ PL DK LV BG NO IT EE HU SE DE BE NL SI WHO 0,6 1,1 1,3 OECD 1,8 1,7 1,9 2,0 1,7 2,0 1,9 2,1 2,7 2,7 2,7 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,6 2,5 3,1 3,3 3,0 3,1 FI RS RO 3,4 3,9 5,8 6,3 7,4 2,8 2,9 2,9 2,7 3,1 3,1 3,2 3,2 3,8 5,9 Figuur 5. Internationale vergelijking van het percentage van de uitgaven voor gezondheidszorg besteed aan preventie in 2013 op basis van WHO databank en OESO databank (WHO, 2016) (OECD, 2016). Tabel 12. Evolutie van het preventiebudget als percentage van de uitgaven voor gezondheidszorg in België, samen met de positie internationaal vergeleken op basis van gegevens van het OESO. Periode 2007-2013. 2007 Uitgaven gezondheidszorg die besteed worden aan preventie (%) Positie België Totaal aantal landen 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2,3 3,0 3,0 2,6 2,6 2,7 3,2 12 21 8 21 8 22 10 22 11 22 11 21 4 21 2.6.2 Budget preventief gezondheidsbeleid in Vlaanderen 2.6.2.1 Overkoepelend In 2014 trok het Agentschap Zorg en Gezondheid 49,6 miljoen euro uit voor het preventief gezondheidsbeleid. Op het totale budget van de Vlaamse overheid in 2015 (28,2 miljard euro) vormt dit 0,18%. Dit komt neer op 7,7 euro per inwoner van het Vlaams Gewest. Een overzicht van de financiering sinds 2008 is terug te vinden in Tabel 14. Het volledige budget dat Vlaanderen aan preventie besteedt, bedroeg in 2014 148,7 miljoen Euro en omvat naast het deel van het Agentschap Zorg en Gezondheid ook een raming van een deel van de financiering van Kind & Gezin en de CLB’s17. Een overzicht van de financiering voor tabak, alcohol & drugs en voeding & beweging is eveneens terug te vinden in Tabel 14. Uit Tabel 14 deze tabel blijkt, rekening houdend met de bovenstaande vaststellingen, dat in de periode 2008-2015 in totaal 44,8 miljoen euro naar TAD en 15,0 miljoen euro naar V&B ging. Het is belangrijk erop te wijzen dat het om vastleggingsbedragen gaat. Dit betekent dat het de bedragen zijn die in een bepaald jaar zijn vastgelegd (gereserveerd) maar die soms pas in de volgende jaren worden besteed (uitbetaald). Daardoor zijn een aantal schommelingen te verklaren, wat verder wordt besproken in sectie 3.6.2.3. Daarnaast dient men op te merken dat een zuivere afbakening per gezondheidsdoelstelling niet mogelijk is omdat enkele organisaties (het VIGeZ, Domus Medica, de VWVJ en de landsbonden van de ziekenfondsen) themaoverschrijdend werken. Voor deze organisaties zou dus ook een deel van hun bedrag nog moeten toegevoegd worden aan de totaalbedragen voor TAD en V&B. 17 Voor de CLB’s wordt een kwart van de middelen in rekening gebracht voor het domein preventieve gezondheid. Voor Kind & Gezin hebben de meegenomen kosten betrekking op personeel en werking, elektronisch dossier preventieve zorg, leveringen voor huisbezoeken en consulten (vnl. gehoorscreening), regiohuizen, communicatie, en consulatiebureaus. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 90/443 Voor de verdeling van de verschillende budgetten wordt volgens het Agentschap Zorg en Gezondheid idealiter rekening gehouden met verschillende parameters, zoals de belangrijkste doodsoorzaken, de ernst van het gezondheidsprobleem, de effectiviteit van mogelijk beleid en de maatschappelijke haalbaarheid. Cijfers hierover zijn echter niet altijd beschikbaar. Het Rekenhof concludeerde dan ook dat aangezien er geen cijfermatige onderbouwing van de verdeling van het preventiebudget volgens die parameters voorhanden is, de budgetten per thema vermoedelijk ook in grote mate historisch bepaald zijn (Rekenhof, 2016). 2.6.2.2 Structurele financiering De organisaties met wie de Vlaamse overheid een beheersovereenkomst of convenant heeft gesloten, ontvangen jaarlijks een subsidie zoals weergegeven op Tabel 14. Dit gaat om een gereglementeerde subsidie (Logo’s) of om subsidies via meerjarige beheersovereenkomsten (partnerorganisaties of organisaties met terreinwerking of CGG via hun enveloppefinanciering). Daarnaast kunnen zij ook nog projectsubsidies ontvangen. Binnen de reguliere werking gaan de hoogste bedragen binnen tabak, alcohol & drugs naar VAD en de CGG-preventiewerkers middelengebruik met respectievelijk een bedrag van 2,4 miljoen euro en 1,9 miljoen euro. De stijgingen van het bedrag voor de CGG-preventiewerkers zijn een gevolg van structurele capaciteitsuitbreidingen. Zo is het verschil tussen het bedrag in 2012 en in 2013 te verklaren door een capaciteitsuitbreiding voor een totaalbedrag van 374.000 euro per jaar bij de 11 Vlaamse CGG’s met regionale preventiewerkers middelengebruik. Gezien dit ook was opgenomen in het actieplan tabak, alcohol en drugs wordt dit meer in detail besproken in sectie 0. Binnen voeding en beweging valt Eetexpert onder de structurele financiering na het afsluiten van de beheersovereenkomst voor de periode 2012-2016. Aangezien VIGeZ onder meer zowel een luik tabak als een luik voeding, beweging en sedentair gedrag heeft, wordt deze geplaatst binnen de categorie themaoverschrijdend. Het jaar 2009 was het eerste werkingsjaar van het VIGeZ na de fusie tussen het VIG en OCL, waardoor het bedrag voor dat jaar een stuk hoger lag. Een deel van dat bedrag verschoof in 2010 naar de Logo’s omwille van de verschuiving van de medisch milieukundigen (MMK) naar de Logo’s. Eind 2011 keurde de Vlaamse Regering voor de periode 2012-2015 een capaciteitsuitbreiding voor VIGeZ goed van vier voltijdsequivalenten (240.000 euro op jaarbasis). Voor de versterking van de Logo-werking en de werking rond tabak werd 1 VTE voorzien en voor de werking rond beweging en sedentair gedrag 2 VTE. Voor het volledige takenpakket van VIGeZ ontvangt het in 2015 2,0 miljoen euro aan structurele financieringsmiddelen. VIGeZ schatte voor 2014 in dat van de totale middelen 40% toe te wijzen zijn aan voeding en beweging (800.000€) en 21% van de totale middelen aan tabak (400.000€). De Logo’s worden gesubsidieerd op basis van het aantal inwoners in hun werkingsgebied, aangevuld met een forfaitair bedrag. Het budget 2015 voor de Logo’s bedroeg 6,4 miljoen euro. 2.6.2.3 Facultatieve subsidies Naast de structurele financiering van PO’s, Logo’s en OTW’s wordt een deel van het preventief gezondheidsbeleid uitgevoerd door zogenaamde facultatieve subsidies voor tijdelijke projecten toe te kennen. Dit gebeurt op basis van spontaan bij het Agentschap Zorg & Gezondheid ingediende projectvoorstellen, op basis van projectoproepen van het Agentschap, op basis van acties uit de actieplannen of voorstellen van ondersteunende werkgroepen. De overheid kan ook projecten autonoom initiëren (Rekenhof, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 91/443 In totaal is er in de periode 2008-2015 naar de gezondheidsdoelstellingen tabak, alcohol & drugs en voeding & beweging respectievelijk 8,9 miljoen euro18 en 14,5 miljoen euro19 gegaan. Het hogere bedrag bij voeding en beweging kan toegeschreven worden aan de keuze om meer in te zetten op ad hoc projecten gezien de nieuwere aard van de thema’s en het feit dat er geen specifieke OTW bestaat voor voeding en beweging. Verder valt het hoge bedrag van de projectsubsidies op in 2015 bij zowel voeding en beweging als bij tabak, alcohol & drugs. Bij tabak, alcohol en drugs is dit te verklaren door het overkomen van de middelen vanuit het Federaal Fonds ter Bestrijding van Verslaving (1,6 miljoen euro in 2015), bij voeding en beweging ligt de verklaring bij de uitrol over heel Vlaanderen van ‘Bewegen op verwijzing’ in de komende vijf jaar (vastlegging van 4,5 miljoen euro in 2015). Van de projectsubsidies gaat binnen tabak, alcohol & drugs 41% naar de partnerorganisaties VAD en VIGeZ. Wegens het substantiële bedrag dat overkwam van uit het Federaal Fonds ter Bestrijding van Verslaving in 2015 is toch bijna een op vijf van alle subsidies tussen 2008 en 2015 hier aan toe te schrijven. Binnen voeding en beweging ging met een totaal bedrag van 7,1 miljoen euro ongeveer de helft van alle subsidies naar VIGeZ. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat 64% van dit bedrag, namelijk ad hoc 4,54 miljoen euro, gaat naar de uitrol over heel Vlaanderen van ‘Bewegen op verwijzing’, waarvan VIGeZ projecteigenaar is. Een op tien van de projectbedragen ging naar het Betaalorgaan Landbouw, waarmee het EU-project ‘Schoolfruit’ mede werd gefinancierd. Opvallend is het groot aantal verschillende organisaties die bij voeding en beweging een ad hoc project kregen toegewezen (34 organisaties). Tabel 13. Verdeling van de ad hoc projectbedragen voor de gezondheidsdoelstellingen tabak, alcohol & drugs en voeding & beweging naar de voornaamste projecteigenaars. Periode 2008-2015. Tabak, alcohol & drugs VAD* VIGeZ* Logo's Stichting tegen Kanker De Sleutel Federaal fonds Totaal € 2 410 123 € 1 241 325 € 849 990 € 522 952 € 520 000 € 1 581 013 € 8 928 810 Voeding & beweging 27% 14% 10% 6% 6% 18% 100% VIGeZ Betaalorgaan Landbouw Mindshare Logo's UGent Eetexpert Totaal € 7 110 659 € 1 380 004 € 1 312 611 € 1 282 950 € 729 562 € 472 367 € 14 473 178 49% 10% 9% 9% 5% 3% 100% *Excl. bedragen uit federaal fonds ter bestrijding van verslavingen 18 19 Som financiering Projecten Vlaams Actieplan TAD voor periode 2008-2015 en de facultatieve subsidies voor De Sleutel in de jaren 2009 en 2010. Som financiering Projecten Vlaams Actieplan V&B voor periode 2008-2015 en de facultatieve subsidies voor Eetexpert in de jaren 2008, 2010 en 2011. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 92/443 Tabel 14. Overzicht financiering preventie uitgedrukt in euro, in het bijzonder voor tabak, alcohol & drugs en voeding & beweging. Periode 2008-2015. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 5 190 619 4 497 264 5 193 270 5 434 117 5 381 084 5 838 890 5 372 886 7 893 81 2 129 270 2 240 979 2 239 361 2 283 541 2 343 049 2 404 542 2 424 229 2 421 069 384 616 463 385 464 842 473 865 503 369 515 452 520 835 520 771 - 140 000 240 000*** - 149 093 153 005 154 629 154 610 Projecten Vlaams actieplan TAD 1 451 510 289 900 711 667 1 139 311 848 173 854 491 364 793 2 888 965* Preventiewerkers binnen CGG’s 1 179 500 1 308 000 1 482 400 1 482 400 1 482 400 1 856 400 1 856 400 1 856 400 45 723 55 000 55 000 55 000 55 000 55 000 52 000 52 000 1 013 540 896 624 1 771 836 1 485 465 1 215 018 1 840 992 1 008 733 5 746 896 120 000** - 81 836 83 387 123 387 126 626 127 970 127 954 893 540 896 624 1 690 000 1 402 078 1 091 631 1 714 366 880 763 5 618 953 5 909 016 7 468 115 7 813 235 8 254 214 8 426 037 8 663 631 9 301 638 9 297 986 1 207 249 2 655 526 1 627 768 1 920 608 1 714 293 1 934 259 2 015 503 2 010 350 Landsbonden 123 950 99 160 123 950 123 950 175 000 171 435 186 043 186 018 Domus Medica 340 285 357 883 357 694 364 637 359 879 355 674 373 245 373 199 VWVJ 163 607 281 621 284 306 289 825 287 904 284 539 298 596 298 559 4 073 925 4 073 925 5 419 517 5 555 194 5 888 961 5 917 724 6 428 251 6 429 860 ANDERE**** 23 963 890 25 506 486 25 824 018 27 717 206 29 490 211 31 397 456 33 941 357 - Budget VAZG voor preventie 36 077 065 38 368 489 40 602 359 42 891 002 44 512 350 47 740 969 49 624 614 - 120 232 947 127 358 958 132 254 170 139 928 313 143 114 290 147 294 872 148 746 986 - MIDDELENGEBRUIK VAD Spuitenruil De Sleutel Cel gezondheidsbeleid drugs VOEDING EN BEWEGING Eetexpert Projecten Vlaams actieplan V&B THEMAOVERSCHRIJDEND VIGeZ Logo’s en MMK Budget AZG + deel KG + deel CLB * Vanaf 2015 incl. rookstop en staatshervorming ** In 2008 een subsidie van 120 000 euro aan Eetexpert voor de periode 1/07/2008 - 31/12/2009. Pas vanaf 2012 is er een beheersovereenkomst afgesloten. *** In 2010 een subsidie van 240 000 euro aan De Sleutel voor de periode 16/04/2010 - 31/12/2011. Pas vanaf 2012 is er een beheersovereenkomst afgesloten. **** ‘ANDERE’ omvat alle andere budgetten binnen AZG zoals suïcidepreventie, seksuele gezondheid, bevolkingsonderzoeken, infectieziekten,… ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 93/443 2.7 CONCLUSIES Het preventiedecreet van 2003 (decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid) creëert een algemeen kader voor het Vlaams preventief gezondheidsbeleid. Voor de uitvoering van het beleid voorziet het decreet in een aantal beleidsinstrumenten: partnerorganisaties, organisaties met terreinwerking, Logo’s, individuele zorgaanbieders, Vlaamse werkgroepen, collectieve gezondheidsovereenkomsten, en afspraken met lokale besturen. Een evaluatie van de belangrijkste schakels binnen deze preventieketen leidt tot volgende conclusies en aandachtspunten: Partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking o De rolafbakening was tijdens de periode van de actieplannen niet altijd even duidelijk tussen enerzijds partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking, tussen sommige organisaties met terreinwerking onderling of tussen organisaties met terreinwerking en de Logo’s. o Op vlak van de oproepprocedure zorgt de huidige oproepprocedure van marktwerking voor meer transparantie, flexibiliteit en meer duidelijkheid over beleidsintenties. Toch dient men waakzaam te zijn voor mogelijkse concurrentiedynamiek die expertisedeling zou kunnen tegengaan als gevolg van het hanteren van de marktwerking. o Hoewel in het algemeen de partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking als positief geëvalueerd kunnen gezien worden, zijn er afhankelijk van de organisatie bepaalde specifieke aandachtspunten. Zo kwamen bij de partnerorganisaties (VAD, VIGeZ, Eetexpert) sommige settings of doelgroepen in vergelijking met andere settings of doelgroepen minder uitgesproken aan bod tijdens de periode van de actieplannen. Daarnaast was de methodiekontwikkeling bij partnerorganisatie Spuitenruil de laatste jaren enigszins beperkt. Voor de CGG-preventiewerkers middelengebruik was er soms onduidelijkheid of overlap op vlak van rolafbakening met andere organisaties, zoals eerder aangehaald. Men tracht dit te verhelderen aan de hand van de nieuwe beheersovereenkomst die werd afgesloten. o Voor de partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking van rechtswege zou men verdere afspraken kunnen maken om te kijken hoe de activiteiten met betrekking tot preventie beter kunnen ondersteund of opgevolgd kunnen worden, aangezien hier vandaag de dag slechts beperkt zicht op is. o In het algemeen zou men meer aandacht kunnen schenken aan de doelgroep van kansarmoede. Bij een aantal organisaties is deze aandacht nog niet expliciet aanwezig of expliciet duidelijk. Logo’s: o De Logo’s rapporteren hun activiteiten sinds 2011 op basis van een online platform. Tijdens deze laatste jaren zijn er grote stappen vooruitgezet op vlak van uitwisseling en het registreren van gegevens door de Logo’s. o De netwerken die de Logo’s onderhouden lijken minder themaspecifiek te zijn, en steeds meer themaoverschrijdend. o De logo’s richten de meeste acties op de setting lokale gemeenschap en de setting onderwijs. Voor thema’s voeding en beweging gaat de aandacht vooral naar kinderen, terwijl bij tabak, alcohol & drugs de aandacht vooral naar oudere kinderen (12 tot 18 jaar) en rokers gaat. o VIGeZ ondersteunt de Logo’s voor welbepaalde taken van de Logo’s. De onduidelijkheden over de positie van het VIGeZ die bestonden, zouden met de nieuwe ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 94/443 o beheersovereenkomst ‘Algemene ondersteuning Logo’s’, dat werd toegekend aan een consortium van VIGeZ en de Logo’s, weggewerkt moeten zijn. Net zoals bij de partnerorganisaties en de organisaties met terreinwerking dienen de Logo’s in het kader van proportioneel universalisme voldoende aandacht te geven aan kwetsbare groepen om de gezondheidsongelijkheid weg te werken. In 2015 publiceerde het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin een rapport rond de implementatie van methodieken. Enkele van de voornaamste vaststellingen en aanbevelingen hieruit waren: Gezondheidsbevordering is nog te veel gebaseerd op vrijwillige inspanningen. Goede implementatie is enkel haalbaar indien voldoende capaciteit en voldoende motivatie beschikbaar is. De grootste gebreken zijn hierbij kennis over implementatie van methodieken bij de mensen op het terrein en mensen die de doelgroep of omgevingsactoren kunnen bijstaan om de methodiek te gebruiken / te implementeren. Er wordt op het terrein nog te weinig sectoroverschrijdend samengewerkt tussen verschillende organisaties inzake gezondheidsbevordering en ziektepreventie, net zoals er binnen een sector te weinig themaoverschrijdend wordt gewerkt. Men tracht hieraan tegemoet te komen door middel van nieuwe beheersovereenkomsten en de ontwikkeling van kadermethodieken. Momenteel wordt gezondheid als thema door veel implementeerders nog niet als voldoende belangrijk gezien en geven ze er bijgevolg geen prioriteit aan. Dit vormt in essentie de verdere concretisering van een facettenbeleid of ‘Health in All Policies’ en blijft een belangrijk uitgangspunt van het toekomstige beleid vormen. Tijdelijke projectmatige financiering voor methodieken kan leiden tot vernieuwing, maar leidt ook tot een niet-volgehouden inspanning voor implementatie. Opnieuw tracht men aan de hand van het afsluiten van de nieuwe beheersovereenkomsten de kaart te trekken van duurzaamheid. Op vlak van financiering blijkt België historisch gezien rond de middenmoot, tot iets beter dan de middenmoot te scoren. In 2014 trok het Agentschap Zorg en Gezondheid 49,6 miljoen euro uit voor het preventief gezondheidsbeleid. Het is echter niet mogelijk om tot een zuivere afbakening per gezondheidsdoelstelling te komen voor de middelen aangezien enkele organisaties themaoverschrijdend werken. Voor de verdeling van de verschillende budgetten wordt idealiter rekening gehouden met verschillende parameters (zoals de belangrijkste doodsoorzaken, de ernst van het gezondheidsprobleem, de effectiviteit van mogelijk beleid en de maatschappelijke haalbaarheid). Cijfers hierover zijn echter niet altijd beschikbaar, waardoor de budgetten per thema vermoedelijk ook in grote mate historisch bepaald zijn. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 95/443 2.8 AANBEVELINGEN Op basis van de analyses en consolidatie van verschillende onderzoeken en rapporten kunnen we de volgende aanbevelingen meegeven: 1. Het bevorderen van de samenwerking tussen actoren is cruciaal voor een efficiënte en doelmatige preventieketen: a. Rollen en opdrachten dienen duidelijk afgebakend te worden. b. Brede samenwerking bij de methodiekontwikkeling met voldoende aandacht voor de implementatie en de ondersteuning ervan. c. Streven naar win-win situaties voor het beleid, de verschillende actoren en de burgers. Samenwerking en transparantie vormen hierbij twee belangrijke elementen en dienen hiertoe op de juiste manier gestimuleerd te worden. 2. Het verder versterken en focussen op settinggericht werken is noodzakelijk: a. Themaoverschrijdende strategieën dienen ontwikkeld te worden. i. Het facettenbeleid waarbij preventie vanuit verschillende beleidsdomeinen ondersteund wordt, dient versterkt en verder uitgebouwd te worden. ii. Themaoverschrijdend samenwerken, bijvoorbeeld tussen de partnerorganisaties, dient aangemoedigd te worden. b. De aandacht binnen de nieuwe beheersovereenkomsten voor een settinggerichte aanpak dient te worden verdergezet bij het afsluiten van nieuwe beheersovereenkomsten in de toekomst. c. Opvolgen van eventuele settings die mogelijks minder aandacht krijgen en waar opportuun deze aandacht vergroten. 3. Alle organisaties binnen de preventieketen zouden voldoende en expliciete aandacht moeten hebben voor kwetsbare groepen en de sociale gradiënt binnen gezondheid. 4. De professionaliteit van de verschillende schakels binnen de preventieketen moet blijven ondersteund worden en de focus van hun opdrachten in het kader van het nieuwe beleid waar nodig geherevalueerd. a. De timing van oproepen voor PO en OTW’s dient waar mogelijk afgestemd te zijn op de conclusies uit gezondheidsconferenties. Waar dit niet haalbaar is moet de invulling van de resultaatgebieden van deze organisaties aanpasbaar zijn in functie van de evoluerende beleidsprioriteiten b. De toepassing van de leidraad voor methodiekontwikkeling dient door iedereen te worden toegepast en kan als voorwaarde voor financiering opgenomen worden. c. Effectmeting en communicatie hierover dient, binnen de budgettaire en operationele mogelijkheden, voldoende aandacht te krijgen. Waar dit niet kan, wordt beleid gevoerd op basis van beschikbare evidentie en (waar mogelijk) kosteneffectiviteit. d. Er dient onderzocht te worden hoe de PO’s die van rechtswege erkend zijn beter ingeschakeld worden in het beleid ter uitvoering van het preventiedecreet. 5. Er dient een verhoogde investering gemaakt te worden in de implementatiecapaciteit van de preventieketen a. Er dient een opdracht en rol gegeven te worden aan terreinwerkers voor elk gezondheidsthema, nl. voeding, beweging, sedentair gedrag, tabak, alcohol en drugs. b. De structurele financiering voor deze terreinwerkers (‘terreinwerk ter ondersteuning van intermediairs’ en ‘terreinwerk rechtstreeks naar de einddoelgroep’) dient hierop afgestemd te worden. c. En het focussen van alle actoren op efficiënte en doelmatige implementatie o.a. door sensibilisering en deskundigheidsbevordering, en het leggen van prioriteiten (zowel bij ontwikkeling als bij toepassing van methodieken). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 96/443 3 Actieplannen 3.1 INLEIDING Het doel van dit hoofdstuk is om een evaluatie te brengen van het voorbije actieplan van tabak, alcohol en drugs en het voorbije actieplan van voeding en beweging. De reikwijdte van dit hoofdstuk beperkt zich dan ook tot de thema’s die aan bod komen binnen deze actieplannen. Het hoofdstuk is opgebouwd volgens de structuur van beide actieplannen. Het actieplan tabak, alcohol en drugs zoals goedgekeurd door de Vlaamse Regering omvat inhoudelijk twee grote delen die aan bod komen binnen deze evaluatie: enerzijds een luik rond settings en doelgroepen en anderzijds de evaluatie van de verschillende structurele en strategische krachtlijnen zoals opgenomen in het actieplan. Daarnaast bevat het ook drie bijlages, waaronder een bijlage waarbij per setting een aantal prioritaire acties worden opgelijst. De evaluatie van het actieplan voeding en beweging besteedt in hoofdzaak aandacht aan de strategieën en prioriteiten, zoals deze beschreven staan in het actieplan. Dit hoofdstuk heeft met andere woorden aandacht voor de evaluatie van de uitvoering van het actieplan. De evaluatie van de gezondheidsdoelstellingen komt aan bod in het rapport van de omgevingsanalyse. Voor meer duiding rond deze verschillende termen en begrippen verwijzen we naar de respectievelijke subhoofdstukken 3.2 en 3.3. Doorheen het volledige hoofdstuk werden de teksten waar zinvol verder aangevuld met bevindingen uit het rapport dat door het Rekenhof werd opgesteld rond de evaluatie van het Vlaams preventief gezondheidsbeleid voor de periode 2009-2013. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 97/443 3.2 TABAK, ALCOHOL EN DRUGS 3.2.1 Opbouw actieplan Respectievelijk op 6 maart en 30 april 2009 keurden de Vlaamse Regering en het Vlaams Parlement de doelstelling tabak, alcohol en drugs en het bijbehorende Vlaamse actieplan 2009-2015 goed. Dit actieplan omvat drie grote delen: 1. Een beleidsvisie, waarbij een integrale aanpak naar voor wordt geschoven 2. Een overzicht van de voornaamste settings en doelgroepen die de integrale beleidsvisie in de praktijk moeten omzetten 3. Zeven grote krachtlijnen voor actie: drie structurele krachtlijnen en vier strategische krachtlijnen. De structurele krachtlijnen geven de randvoorwaarden weer, de strategische krachtlijnen omvatten de inhoudelijke aspecten In het actieplan wordt er echter volgens het Rekenhof niet aangegeven welke concrete acties er aan de vier strategische krachtlijnen worden gekoppeld (Rekenhof, 2016). Deze opmerking van het Rekenhof houdt echter geen rekening met bijlage 2 van het actieplan die een lijst van 15 prioriteiten bevat, waarvan 12 inhoudelijke en 3 structurele. Voor de implementatie van deze prioriteiten werd er binnen deze bijlage aan de hand van een fiche toegelicht wat er voor moet gebeuren, wie hier bij betrokken moet zijn, welke kostprijs er mee samengaat, welke timing er hierbij voor ogen wordt gehouden, en welke indicatoren konden gebruikt worden voor de opvolging. Deze bijlage maakt integraal deel uit van het actieplan en werd dan ook mee goedgekeurd door de Vlaamse Regering. Voor de evaluatie van het actieplan gingen zowel het VIGeZ als VAD na in welke mate de ‘checklist’ die opgenomen was in bijlage 2 van het actieplan voor wat er nog ontbrak om de strategieën te realiseren, gerealiseerd is gedurende de looptijd van het actieplan. Logischerwijs ligt de klemtoon hierbij op de ontwikkeling van methodieken en materialen. De resultaten van deze oefening zijn eveneens beknopt opgenomen in dit rapport. Daarnaast is er in de opbouw van het actieplan volgens het Rekenhof een zekere aandacht voor kansarmoede. Zo staat in het actieplan dat de actoren in het veld zich bewust zijn van de ongelijkheden en pogingen ondernemen om er rekening mee te houden, maar dat de inspanningen systematischer moeten worden ingebouwd in het beleid. Ook wordt benadrukt dat er bij de ontwikkeling van nieuwe methodieken nog te weinig gebruik wordt gemaakt van de expertise van de organisaties die specifiek werken met kansengroepen en dat voor de bestaande methodieken moet worden onderzocht in welke mate ze in staat zijn om mensen in armoede te bereiken. Waar nodig moeten specifieke, aangepaste methodieken en materialen worden ontwikkeld (Rekenhof, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 98/443 3.2.2 Settings en doelgroepen 3.2.2.1 Context Het tweede luik van het actieplan TAD 2009-2015 omvatte een overzicht van de voornaamste settings en doelgroepen. De settings en doelgroepen waren de volgende: School (onderwijs) Werk Vrije tijd. De reikwijdte van deze setting gaat van het jeugdwerk (jeugdbewegingen, jeugdhuizen, speelpleinwerkingen, ...), tot de sportsector en de uitgaanssector Jongeren met een hoog risicoprofiel in voorzieningen van Bijzondere Jeugdzorg (BJZ) en het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) Gevangenissen Lokale gemeenschappen Welzijns- en gezondheidswerkers. Binnen deze groep worden er vijf verschillende clusters gedefinieerd: o Artsen, tandartsen en apothekers o Welzijnswerkers o Thuiszorg o Straathoekwerk o Categoriale hulpverlening Gezinnen. Deze werd opgebouwd uit de subgroepen: ouders, zwangere vrouwen, kinderen van ouders met een afhankelijkheidsprobleem (KOAP) Doelgroepen voor hulpverlening zoals intraveneuze druggebruikers (IDG), problematische alcohol- en druggebruikers en ex-gebruikers. 3.2.2.2 Partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking Binnen deze sectie wordt gereflecteerd over de bereikte settings en doelgroepen (zoals opgenomen in het actieplan) door de partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking op vlak van methodieken in de ontwikkelings- of implementatiefase. De meest bereikte settings en doelgroepen van deze organisaties kwam reeds aan bod binnen sectie 2.3.4, maar worden binnen deze sectie bekeken door de bril van het actieplan tabak, alcohol & drugs. Voor de evaluatie van de partnerorganisaties binnen deze sectie wordt er in grote mate beroep gedaan op de voortgangsrapporten tijdens de periode van het actieplan. Voor de CGG-preventiewerkers op de registratiegegevens uit Ginger. Algemeen kan men stellen dat de VAD op de meeste opgelijste settings en doelgroepen ingezet heeft in de periode 2008-2015. Het grootste aantal methodieken in ontwikkelingsfase waren voor de settings vrije tijd (zowel jeugdwerk, sport als uitgaanssector), onderwijs en de welzijns- en gezondheidssector. Binnen deze sector was er bijzondere aandacht voor de bijzondere jeugdzorg en eerstelijnsmedewerkers zoals ook vermeld in het actieplan TAD. Binnen de kwetsbare doelgroepen was er veel aandacht voor mensen met een beperking, jongeren in de Bijzondere Jeugdzorg (BJZ), en kinderen van ouders met een afhankelijksheidsprobleem (setting gezinnen). Uit de lijst met voornaamste settings en doelgroepen uit het actieplan blijken vooral de setting werk en de settings gevangenissen minder aan bod te komen. Voor het VIGeZ werd er voor het thema tabak minder breed ingezet op deze verschillende settings en doelgroepen. Kijkt men naar ontwikkelde methodieken specifiek gericht op tabak dan blijken net zoals bij VAD de meest ontwikkelde methodieken gericht te zijn op de setting onderwijs, de setting gezin en de zorgsector. Binnen de zorgsector was dit voornamelijk gericht op de motiverende gespreksvoering in verband met rookstop voor eerstelijnsmedewerkers. De doelgroep jongeren met een hoog ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 99/443 risicoprofiel, de setting werk en de setting gevangenissen lijken minder aan bod te zijn gekomen. Hierbij dient men wel de kanttekening te maken dat er de laatste jaren ook via de kadermethodieken in de settings onderwijs, werk en lokale gemeenschap, en via de website ‘vlaanderenstoptmetroken.be’ een diverse groep intermediairs gesensibiliseerd en ondersteund werd rond het thema tabak. Dat er door zowel VAD als VIGeZ relatief veel ingezet werd op de setting gezin is mede een gevolg door een oproep die door het Agentschap Zorg en Gezondheid werd gelanceerd voor preventieprojecten met de focus op gezinnen. Dat daarnaast zowel VAD als VIGeZ slechts in mindere mate hebben ingezet op de setting werk en de settings gevangenissen wordt eveneens in bevestigd in de checklist die opgenomen was in bijlage 2 van het actieplan tabak, alcohol & drugs. De setting gevangenissen heeft hier het hoogste aandeel van acties die niet gerealiseerd zijn. Voor de setting werk werden er slechts beperkte acties gerealiseerd voor tabakspreventie. Op vlak van alcohol- & drugspreventie waren de acties voornamelijk in de beginfase (2009-2010) van het actieplan in kader van cao 100. Bij de CGG-preventiewerkers worden de meest activiteiten gericht op de settings gezondheid en welzijn. Meer dan de helft van alle activiteiten gaat naar deze twee sectoren. De setting overheid kan in grote lijnen gezien worden als de setting lokale gemeenschap en vormt de derde grootste bereikte sector, na de settings gezondheid en onderwijs. Vrije tijd komt ook nog enigszins vaak terug met een op de zeven activiteiten. Binnen de sector politie & justitie vormt ook het gevangeniswezen een onderdeel. De setting werk (arbeid) komt beperkt aan bod. Men kan concluderen dat de CGGpreventiewerkers een breed aantal sectoren bereiken. Enkel de setting gezin komt niet (rechtstreeks) aan bod in Ginger. De Sleutel en Spuitenruil zetten vanuit hun opdracht binnen de beheersovereenkomst in op respectievelijk de setting onderwijs en de doelgroepen voor hulpverlening. 3.2.2.3 Logo’s Binnen CIRRO kunnen Logo’s hun projecten en acties koppelen aan een bepaalde actiefocus of operationele doelstelling. Dergelijke operationele doelstelling geeft aan op welke manier het bereiken van een bepaalde (strategische) doelstelling zal worden nagestreefd, het is de focus waarop een actor zich zal richten. Een doelstelling kan bijvoorbeeld een gezondheidsdoelstelling zijn. Op het gebied van tabak, alcohol en drugs werkten de Logo’s anno 2015 rond de volgende negen actiefocussen: Preventie van gezondheidsschade door TAD bij algemeen publiek Preventie van gezondheidsschade door TAD bij kwetsbare- of risicogroepen Preventie van gezondheidsschade door TAD in de vrijetijdssector Preventie van gezondheidsschade door TAD in de gezondheids- en welzijnssector Preventie van gezondheidsschade door TAD in het onderwijs Preventie van gezondheidsschade door TAD bij gezinnen Preventie van gezondheidsschade door TAD bij de werkende bevolking Preventie van gezondheidsschade door TAD via lokale besturen Opbouwen en onderhouden van een netwerk binnen beleidsthema TAD Hoewel deze niet perfect een op een overeenstemmen met de opgenomen settings en doelgroepen in het actieplan, geeft het toch een indicatie voor het merendeel van de settings en doelgroepen waar de laatste jaren werd op ingezet door de Logo’s zoals weergegeven op Figuur 6. Uit deze figuur blijkt dat in de periode 2013-2015 de meeste aandacht naar het onderwijs ging met 38% van alle acties door de Logo’s gericht op deze setting. Daarnaast valt het lage aandeel van acties ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 100/443 op voor lokale besturen in vergelijking met Figuur 4 uit sectie 2.4.3. Een mogelijkse verklaring ligt in het feit dat deze operationele doelstelling meer recent is toegevoegd aan de lijst met doelstellingen, namelijk in 2015, waardoor lokale besturen onder- of zelfs niet vertegenwoordigd waren voor de jaren 2013 en 2014. Kijkt men enkel naar het jaar 2015 dan blijkt 23% van alle acties gericht te zijn op de operationele doelstelling voor lokale besturen. Tenslotte ziet men dat een op de vier acties (onder andere) gericht is naar het opbouwen en onderhouden van het netwerk van de Logo’s. Onderwijs 38% Algemene bevolking 25% Opbouwen en onderhouden netwerk 24% Kwetsbare- of risicogroepen 17% Gezinnen 14% Lokale besturen 10% Vrijetijdssector 9% Werkende bevolking 8% Gezondheids- en welzijnssector 8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Figuur 6. Verdeling van de acties volgens operationele doelstelling of actiefocus binnen beleidsthema tabak, alcohol en drugs, zoals geregistreerd in CIRRO door de Logo’s voor de periode 2013-2015 (Agentschap Zorg & Gezondheid, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 101/443 3.2.3 Structurele krachtlijnen 3.2.3.1 Krachtlijn 1: Afbakenen van opdrachten en verantwoordelijkheden voor Vlaamse actoren 3.2.3.1.1 Context Deze krachtlijn resulteerde uit de gezondheidsconferentie van 2006 en uit de feedback op het ontwerp van het actieplan, toen er bleek dat er op het veld verwarring heerste over wie nu precies wat mag / kan / moet doen. Ook de eventuele relatie met het federale beleid en federale actoren moest beter worden uitgeklaard. Om dit tegemoet te komen werden er in het actieplan zes acties gedefinieerd. 3.2.3.1.2 Actie 1 De omschrijving van actie 1 was als volgt: “Uitwerken van de uitvoeringsbesluiten van het decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid, in het bijzonder deze in verband met de erkenning en subsidiëring van partnerorganisaties, organisaties met terreinwerking, Logo’s en individuele zorgaanbieders”. Deze actie kreeg vorm via het besluit van de Vlaamse Regering van 5 juni 2009 betreffende de subsidiëring en erkenning van partnerorganisaties en organisaties met terreinwerking via een beheersovereenkomst, gewijzigd bij het besluit van de Vlaamse Regering van 16 mei 2014 (BS 15/9/2014) houdende diverse bepalingen ter uitvoering van het decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid en tot aanpassing van uitvoeringsbesluiten van dit decreet, verder besluit te noemen20. Conclusie: deze actie werd uitgevoerd. 3.2.3.1.3 Actie 2 De omschrijving van actie 2 was als volgt: “Uitvoeringsbesluiten omzetten in erkenningen en meerjarige financieringsovereenkomsten”. Zoals ook reeds werd aangehaald in hoofdstuk 2.3, werden rond tabak, alcohol & drugs in het kader van het actieplan de verschillende meerjarige financieringsovereenkomsten afgesloten. Ter volledigheid wordt hieronder een overzicht gegeven: 20 Het bestaande convenant met de VAD (alcohol en drugs) voor de periode 2006-2010, werd verlengd met vijf jaar van 2011 tot 2015 Het bestaande convenant met VIGEZ (tabak) voor de periode 2006-2010, werd verlengd met vijf jaar van 2011 tot 2015 De Sleutel kreeg, na een periode van positief geëvalueerde pilootprojecten, een beheersovereenkomst als organisatie met terreinwerking voor vaardigheidstrainingen ter preventie van middelengebruik in het onderwijs, van 2012 tot en met 2016 De bestaande convenanten van de organisaties spuitenruil (2009-2011) werden omgezet in zes beheersovereenkomsten: één partnerorganisatie en vijf provinciale terreinorganisaties, telkens voor de periode van 2012-2016 Vanaf 2016 is een nieuwe beheersovereenkomst afgesloten voor een partnerorganisatie rond de preventie van schade door alcohol, drugs, psychoactieve medicatie en andere verslavingen, met VAD, voor de periode 2016-2020 De regelgeving is terug te vinden op www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 102/443 Vanaf 2016 is een nieuwe beheersovereenkomst afgesloten voor een partnerorganisatie rond tabak (preventie en rookstop), met een consortium met daarin VIGEZ (penvoerend), Stichting tegen Kanker, VRGT, Kom op tegen Kanker, voor de periode van 2016-2020 Alle CGG’s met preventiewerkers middelengebruik zijn erkend als organisatie met terreinwerking. Vanaf 2016 hebben ze in dat kader specifieke doelstellingen en registratie Conclusie: deze actie werd uitgevoerd. 3.2.3.1.4 Actie 3 De omschrijving van actie 3 was als volgt: “Opstellen van een samenwerkingsprotocol over de coördinatie, implementatie en uitvoering van acties tussen Vlaams, provinciaal, locoregionaal en lokaal niveau”. Het protocol in kwestie zou de concrete vertaling zijn van een concept dat uitgewerkt was in de officieuze werkgroep van stakeholders die mee het actieplan heeft ontwikkeld. In een aantal provincies (vooral Oost-Vlaanderen en Vlaams-Brabant) bestond er een systeem waarbij de provincie en aangesloten gemeenten capaciteit voor alcohol en drugspreventie op het terrein cofinancieren. De idee was om een variant op dit systeem uit te breiden naar de andere provincies en op termijn naar heel Vlaanderen. Vlaanderen zou dan voorzien in de omkadering en ondersteuning van deze intergemeentelijke preventiewerkers (opleiding, materiaal, coaching…). Het opstellen van het samenwerkingsprotocol werd als expliciete taak ingeschreven in het ministerieel besluit voor de oprichting van de officiële Vlaamse werkgroep tabak, alcohol en drugs (MB (Ministerieel Besluit) van 1 september 2010). In deze werkgroep was het lokale niveau vertegenwoordigd door de VVSG, het provinciale niveau door de VVP (Vereniging van de Vlaamse Provincies). De werkgroep kwam tussen 12 maart 2010 en 8 oktober 2010 zeven keer samen, waarbij de inhoud van een advies telkens een belangrijk en vaak het enige agendapunt was. Over de verdeling van de meeste taken kon consensus worden bereikt. Dit resulteerde onder meer in een omzendbrief met een nieuwe taakverdeling tussen Logo’s en CGG’s. Vandaag de dag zouden er echter nog steeds enkele onduidelijkheden bestaan tussen de Logo’s en de CGG-preventiewerkers middelengebruik op vlak van taak- en rolverdelingen. In tweede instantie werd een ontwerp van samenwerkingsprotocol uitgewerkt tussen Vlaamse Gemeenschap, VVP en VVSG. Dit protocol zou een kader creëren voor de Vlaamse uitbreiding van een systeem van gecofinancierde, intergemeentelijke preventiewerkers, geïntegreerd in een Vlaams beleid. Inhoudelijk was de uitwerking van dit protocol ver gevorderd. Maar ondertussen was de zogenaamde ‘interne staatshervorming’ van start gegaan. Het uitgangsprincipe, en uiteindelijk resultaat, was dat de provincies sterk werden ingeperkt in hun bevoegdheden, ook op dit vlak. Dit maakte het de facto onmogelijk om verder te gaan met het samenwerkingsprotocol. Provincies mochten niet meer cofinancieren (maar deden dit nog wel in een overgangsperiode). VVSG wilde dat het geld van de provincies rechtstreeks naar de lokale besturen zou gaan. De Vlaamse Gemeenschap wilde dat het geld naar het Vlaams niveau zou gaan. Dit veroorzaakte heel wat onduidelijkheid, een politieke impasse die vele jaren aansleepte, en conflicten die een negatief effect hadden op de onderlinge verhoudingen. De afslanking van de provincies is, zeven jaar later, nog steeds niet afgerond. Momenteel is beslist dat budgetten, activiteiten en personeel dat samenhangt met intergemeentelijke preventie overgaan naar Vlaanderen op 1 januari 2018. Dit creëert in principe de mogelijkheid om alsnog een model op te zetten waarbij Vlaanderen capaciteit op het terrein cofinanciert samen met de lokale besturen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 103/443 Conclusie: deze actie is niet geslaagd, maar er was wel actie ondernomen. 3.2.3.1.5 Actie 4 De omschrijving van actie 4 was als volgt: “Expliciteren van opdrachten en samenwerkingsrelaties met intermediairen in de maatschappelijke sectoren (onderwijs, bedrijven, jeugdwerk, bijzondere jeugdzorg, voorzieningen VAPH, lokale gemeenschappen, specifieke doelgroepen, …) in een Vlaams facettenbeleid.”. De idee dat een hele reeks (professionals in) andere beleidsdomeinen mogelijkheden en verantwoordelijkheden hebben op het gebied van preventie is niet nieuw (zie bijvoorbeeld de teksten van WHO rond Health in all policies). Het is tegelijk ook een gigantisch en complex werk, aangezien het om zeer veel verschillende betrokkenen gaat, die in zeer verschillende posities staan ten aanzien van preventie. Sinds 2009 is dit ten dele gebeurd rond een aantal specifiek ontwikkelde methodieken, en op lokaal niveau (in concreto gaan het dan bijvoorbeeld over CAO100 en ECAT (Empower the Community in response to Alcohol Threats)). Op een hoger niveau is er vooral rond onderwijs overleg geweest binnen de commissie gezondheidsbevordering21 van de VLOR (Vlaamse Onderwijsraad). Alhoewel dit waardevolle initiatieven zijn, is de vaststelling toch dat deze krachtlijn weinig uit de verf is gekomen. Overigens was bij het voortraject van de conferentie in 2006, en bij de opmaak van het actieplan, al duidelijk dat het betrekken van andere beleidsdomeinen een eigen strategie vraagt en meer middelen dan er tot op heden zijn geïnvesteerd. Een facettenbeleid rond tabak, alcohol en drugs, zou idealiter ook moeten kunnen terugvallen op een bredere, meer systematische en politiek gedragen aanpak van de ‘Health in all policies’ gedachte, dat ruimer gaat dan één of enkele thema’s. Conclusie: er is voor deze actie daadwerkelijk actie ondernomen, maar deze actie is slechts gedeeltelijk geslaagd. 3.2.3.1.6 Actie 5 De omschrijving van actie 5 was als volgt: “Installeren van een permanent orgaan vergelijkbaar met de Vlaamse werkgroep tabak, alcohol en drugs, voor de opvolging van de uitvoering van het actieplan”. De Vlaamse werkgroep voor tabak, alcohol en drugs werd officieel opgericht op basis van het MB van 1 september 2010, na een periode van anderhalf jaar. Een niet geformaliseerde versie van deze werkgroep was al opgericht en werkzaam sinds begin 2007, om de ontwikkeling van het Vlaams actieplan te begeleiden. Initieel kende de Vlaamse werkgroep tien leden. Eind 2012 werd het aantal leden uitgebreid tot een totaal van veertien leden. De opdrachten van de werkgroepen waren de volgende: 21 De verdere uitwerking van de structurele en strategische krachtlijnen van het Vlaams actieplan tabak, alcohol en drugs 2009-2015 Meewerken aan de evaluatie en actualisatie van het actieplan en de gezondheidsdoelstellingen Het ontwikkelen van een advies over een model van samenwerkingsprotocol tussen de Vlaamse Gemeenschap, de provinciale, locoregionale- en lokale overheden. Sinds schooljaar 2015-2016 kreeg dit de naam ‘commissie onderwijs en samenleving’ ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 104/443 De Vlaamse werkgroep formuleerde twee adviezen: Advies inzake het opstellen van een samenwerkingsprotocol over de coördinatie, implementatie en uitvoering van acties tussen Vlaams, provinciaal, locoregionaal en lokaal niveau, van 5 november 2010. Advies over de uitbouw van een aanbod aan vroeginterventie voor alcohol en drugs, en een aanbod aan rookstop in Vlaanderen (de uitwerking van krachtlijn 6 van het actieplan), van 1 maart 2012. Het opstellen van een advies om mensen met een lage socio-economische status (SES) en kansarmen te bereiken (dus de uitwerking van krachtlijn 7 van het actieplan) stond midden juni 2013 nog steeds op de agenda van de Vlaamse werkgroep TAD en werd sindsdien niet voortgezet (Rekenhof, 2016). Het Rekenhof concludeerde dat de daadkracht om de krachtlijnen van het actieplan verder uit te werken, beperkt was. Conclusie: deze actie werd uitgevoerd. 3.2.3.1.7 Actie 6 De omschrijving van actie 6 was als volgt: “Continueren van de deelname aan de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid, de Cel Gezondheidsbeleid Drugs en opstarten van de delegatie binnen de nieuw op te richten Algemene Cel Drugs”. Na de lang verwachte ratificatie van het Samenwerkingsakkoord door het Brussels Gewest, werd in 2008 de Algemene Cel Drugs operationeel. In deze cel zijn alle regeringen van België vertegenwoordigd (Federaal, Gewest en Gemeenschap). De bedoeling is om dossiers uit te werken die zorgen voor een meer geïntegreerd drugbeleid over de verschillende bevoegde ministers heen. Deze dossiers worden voorgelegd aan de Interministeriële Conferentie drugs. De Cel Gezondheidsbeleid Drugs, eigenlijk een werkcel van de Algemene Cel, met daarin alle ministers van Volksgezondheid, was al actief sinds 2002. Op initiatief van de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin werd een Vlaamse delegatie samengesteld (en betaald) voor de IMC Drugs (Interministeriële Conferentie Drugs) en de ACD Drugs (Algemene Cel Drugs). Er was aanvankelijk een zekere hoop dat deze delegatie ook op Vlaams niveau zou kunnen zorgen voor en meer geïntegreerd beleid maar dat is nooit gelukt. Conclusie: deze actie werd uitgevoerd. 3.2.3.2 Krachtlijn 2: Optimale en doelmatige aanwending van de capaciteit voor uitvoering op het terrein 3.2.3.2.1 Context Deze krachtlijn kwam tot stand uit de nood aan extra capaciteit voor uitvoering op het terrein om de methodieken op grote schaal en op een correcte manier toe te passen. Bij wie deze capaciteit precies zou worden ingezet, hing af van de definitieve afbakening van opdrachten en verantwoordelijkheden uit krachtlijn 1. Er werden drie acties gedefinieerd. 3.2.3.2.2 Actie 1 De omschrijving van actie 1 was als volgt: “65 VTE extra financieren, te verdelen over: - Regionale preventiewerkers die de organisaties in de sectoren (scholen, bedrijven, voorzieningen…) ondersteunen met vorming en coaching ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 105/443 - Lokale preventiewerkers die rechtsreeks met de doelgroepen werken. In cofinanciering met provinciale en lokale overheden, naar analogie van bestaande modellen in Limburg, OostVlaanderen en Vlaams-Brabant”. Wat de ‘regionale preventiewerkers’ betreft: hiermee wordt verwezen naar de preventiewerkers in de CGG’s die specifiek werken rond middelengebruik. De capaciteit van deze preventiewerkers werd twee keer op permanente basis uitgebreid. Met ‘permanente basis’ wordt bedoeld dat de uitbreiding voor onbepaalde duur is, en mee wordt opgenomen in de structurele basisfinanciering van de organisatie. Dit staat tegenover een tijdelijke uitbreiding van capaciteit, op basis van projectmatige activiteiten en facultatieve subsidies. - - In 2008 werd de capaciteit uitbereid met 5 VTE (toen goed voor 250.000 euro, oftewel 50.000 euro per VTE). Dit gebeurde naar aanleiding van één van de belangrijke conclusies van de gezondheidsconferentie, dat er meer investeringen moesten gaan naar implementatie op het terrein. In 2012 werd de capaciteit uitgebreid met 5,5 VTE (toen goed voor 374.000 euro, oftewel 68.000 euro per VTE). Dit gebeurde naar aanleiding van de positieve evaluaties van de activiteiten in twee tijdelijke projecten, één rond alcoholbeleid in steden (ECAT), een ander rond alcoholbeleid in bedrijven (CAO100). De tijdelijke uitbreiding van capaciteit werd daarbij omgezet in structurele capaciteit. Rond deze permanente uitbreidingen stelden zich een aantal problemen. Bij de eerste uitbreiding was er heel wat discussie over het bedrag dat moest gerekend worden binnen de CGG’s voor één VTE. Bij de tweede uitbreiding was dit voor heel de CGG-sector vastgelegd op 68.000 euro. Maar ook dit bedrag wordt door de koepels van de Centra als onrealistisch laag beschouwd. Daarnaast was er ook discussie over hoe het totaal van de VTE moest worden verdeeld over de CGG’s in kwestie. In totaal zijn er 11 CGG’s die beschikken over preventiewerkers middelengebruik. Er bestaat geen afgesproken sleutel voor de verdeling van capaciteit en de basisteams zijn klein. Men kan zich afvragen of het zinnig en praktisch haalbaar is om een team van 2 mensen uit te breiden met 0,25 VTE. De meest pragmatische oplossing leed dan ook om elke betrokken CGG een halve VTE te geven. Tot slot was er gedurende de looptijd van het actieplan discussie over wat eigenlijk de basiscapaciteit was van deze preventiewerkers. In een samenwerkingsprotocol dat werd afgesloten in 2008, tussen de CGG’s de VAD en de minister, werd deze vastgelegd op 21,8 VTE. Na de uitbreiding in 2012 met 5,5 VTE zouden de CGG’s dus in totaal over 27,3 VTE moeten beschikt hebben. Dit was echter niet in overeenstemming met de personeelstabellen, die aangaven dat de capaciteit minder was. Op politiek niveau werd beslist om dit verlies aan capaciteit te ‘regulariseren’, en opnieuw te beginnen met een basiscapaciteit van 24,4 VTE. Dit werd ook vastgelegd in de nieuwe beheersovereenkomsten met de CGG’s in kwestie, meer bepaald in een addendum, waarin ook de opdrachten en indicatoren worden bepaald. Dit betekent echter wel dat er voor de meerinvestering van 374.000 euro in 2012 geen 5,5 VTE extra zijn verwezenlijkt, maar slechts 2,6 VTE (zijnde 144.000 per VTE). Om soortgelijke situaties in de toekomst te vermijden, werd aan de nieuwe overeenkomsten (startend in 2015) met de CGG’s een addendum toegevoegd dat bepaalt hoeveel VTE zij verplicht moeten investeren. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 106/443 Wat de lokale preventiewerkers (eigenlijk intergemeentelijke en lokale preventiewerkers): aangezien het door de interne staatshervorming niet mogelijk bleek om een samenwerkingsprotocol af te sluiten als basis van cofinanciering, is dit ook niet uitgevoerd (zie ook onder 3.2.3.1.4, actie drie). Aangezien de middelen die de provincies investeerden in de intergemeentelijke preventiewerkers naar verluid vanaf 2018 zouden overkomen naar Vlaanderen, is het in principe mogelijk om alsnog een model uit te werken waarbij intergemeentelijke capaciteit wordt gecofinancierd door Vlaanderen enerzijds en de lokale besturen anderzijds. Conclusie: de beoogde 65 VTE werden niet gehaald waardoor de actie niet als geslaagd kan beschouwd worden. 3.2.3.2.3 Actie 2 De omschrijving van actie 2 was als volgt: “5 VTE extra voor de partnerorganisaties die opleiding, supervisie en coaching opnemen van de regionale en lokale preventiewerkers”. Gezien de zeer beperkte capaciteitsuitbreiding bij de regionale en lokale preventiewerkers (zie supra) is dit niet uitgevoerd. Conclusie: deze actie werd niet uitgevoerd. 3.2.3.2.4 Actie 3 De omschrijving van actie 3 was als volgt: “Verhogen van de investering in personeelstijd en werkingsmiddelen op het niveau van de intermediairen in de verschillende sectoren: - Onderwijs: CLB-medewerkers, pedagogische begeleiders, … - Werk: medewerkers interne en externe diensten voor welzijn en bescherming op het werk, HRprofessionals, … - Jeugdwerk: medewerkers koepels en lokale jeugddiensten, … - Bijzondere jeugdzorg: medewerkers OSBJ (Ondersteuningsstructuur Bijzondere Jeugdzorg), medewerkers voorzieningen BJZ en VAPH,… - Welzijns- en gezondheidssector: medewerkers Kind en Gezin, OCMW, CAW, straathoekwerkers, huisartsen, apothekers, tandartsen”. Gezien het niet haalbaar bleek om rond deze (of andere) thema’s een gedragen facettenbeleid uit te werken (zie ook 3.2.3.1.5, actie 4), en afspraken te maken met andere beleidsdomeinen, is dit niet uitgevoerd. Het is echter wel mogelijk dat de investering in personeelstijd en werkingsmiddelen binnen bepaalde sectoren rond deze thema’s is toegenomen (of afgenomen), maar we beschikken niet over gegevens die ons toelaten om dit te monitoren. Conclusie: deze actie werd niet uitgevoerd. 3.2.3.3 Krachtlijn 3: Investeren in registratie, monitoring en effectevaluatie 3.2.3.3.1 Context De derde krachtlijn kwam uit het besef dat er nog een aantal gegevens ontbraken om het beleid efficiënt te monitoren. Zo ontbraken bijvoorbeeld sector- en doelgroepspecifieke gegevens over gedragspatronen. Voor diverse sectoren en doelgroepen moeten indicatoren worden ontwikkeld die aangeven in welke mate de integrale beleidsmatige aanpak is verwezenlijkt. Daarnaast moesten er ook ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 107/443 voldoende financiële middelen voorzien worden om onderzoek te voeren naar de effecten van de gefinancierde acties op het terrein. Dit resulteerde in vier acties. 3.2.3.3.2 Actie 1 De omschrijving van actie 1 was als volgt: “Uitbreiden van de indicatorenmeting bij scholen en bedrijven met bevraging naar alcohol en drugs in functie van monitoring beleid”. In 2003 vond een aanvangsmeting van het gevoerde gezondheidsbeleid rond voeding en roken op school en op het werk plaats. In 2006 werd de vragenlijst uitgebreid met een beperkt aantal vragen over het bewegingsbeleid. In 2009 werd deze bevraging nog verder uitgebreid en werden de verschillende componenten binnen het bewegingsbeleid bevraagd, conform de andere thema’s. Ook werden in 2009 voor het eerst OCMW’s en gemeenten apart bevraagd. In de indicatorenmeting uit 2012 werd de aandacht voor het thema overstijgend, geïntegreerd gezondheidsbeleid versterkt en werden ook de gezondheidsthema’s alcohol & drugs in samenwerking met VAD, mentaal welbevinden (in beperkte mate) en suïcidepreventie (in beperkte mate) toegevoegd. Conclusie: deze actie werd uitgevoerd. 3.2.3.3.3 Actie 2 De omschrijving van actie 2 was als volgt: “De koppeling van de resultaten van de indicatorenmeting aan onderzoek naar individueel gedrag (zoals HBSC, bevraging VAD) diende te gebeuren in functie van effectmeting en internationale vergelijking”. Conclusie: deze actie werd niet uitgevoerd. 3.2.3.3.4 Actie 3 De omschrijving van actie 3 was als volgt: “Het uitbreiden van het onderzoeksplatform alcohol en drugs van VAD tot een onderzoeksplatform tabak, alcohol en drugs met VAD en VIGeZ om beleid, werkveld en onderzoeksinstellingen samen te brengen rond onderzoeksnoden en -resultaten”. Het onderzoeksplatform is in 2011 begonnen met haar programma qua scope uit te breiden naar onderzoeken rond tabak (in concreto met een symposium over de linken tussen preventie van roken en van cannabisgebruik). Conclusie: deze actie werd uitgevoerd. 3.2.3.3.5 Actie 4 De omschrijving van actie 4 was als volgt: “Verhogen van de aandacht voor de thematiek binnen het Steunpunt voor Beleidsrelevant Wetenschappelijk Onderzoek Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Optimaliseren en uitbreiden van de bestaande registratiesystemen en aandacht voor het gebruik van tabak, alcohol en drugs in de bestaande registratiesystemen van de diverse sectoren (CAW, CGG, BJB (Bijzondere Jeugdbijstand)…)”. Er waren geen themaspecifieke onderzoeken vanuit het Steunpunt WVG. In de onderzoeken rond preventieve gezondheidszorg binnen het steunpunt zijn de thema’s wel telkens meegenomen. Zo zijn in het onderzoek naar de preventieketen en naar de mogelijkheden van evaluatie telkens ook themaspecifieke cases mee opgenomen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 108/443 Het optimaliseren en uitbreiden van registratiesystemen in andere sectoren is niet doorgegaan. Ook dit is iets dat beter zou gebeuren in het kader van een breder facettenbeleid. Er is wel behoorlijk wat werk gekropen in het meewerken aan onderzoek op federaal niveau naar de publieke uitgaven en sociale kost van de verschillende middelen (Drugs in Cijfers, verschillende edities, en de SOCOST studie). Dit impliceerde een verzameling en synthese van registratiegegevens binnen de verschillende sectoren, en op de verschillende beleidsniveaus (lokaal, provinciaal, gemeenschap en federaal). In 2013 werd een protocol afgesloten binnen de Algemene Cel Drugs om een aantal van de indicatoren uit Drugs in Cijfers op een tweejaarlijkse basis te monitoren. De operationele uitwerking lijkt op dit moment echter niet optimaal. Conclusie: deze actie werd gedeeltelijk uitgevoerd. Zo ging het optimaliseren en uitbreiden van registratiesystemen in andere sectoren niet door. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 109/443 3.2.4 Strategische krachtlijnen 3.2.4.1 Krachtlijn 4: Impact van bestaande preventieve acties verbeteren 3.2.4.1.1 Context Men stelde bij het opstellen van het actieplan vast dat de impact van de beleidsmatige aanpak nog te beperkt is, zowel kwantitatief (het aantal organisaties dat bereikt wordt) als kwalitatief (de grondigheid waarmee methodieken worden uitgevoerd). Om dit tegemoet te komen moesten enerzijds de bestaande initiatieven ruimer en meer systematisch geïmplementeerd en uitgevoerd worden, met aandacht voor kwaliteitsverbetering en evaluatie. Anderzijds diende er permanent aandacht te zijn voor vernieuwing van methodieken en voor het inspelen op nieuwe evoluties en trends in het gebruik van tabak, alcohol en drugs. Daarbij moest er bijzondere aandacht gaan naar initiatieven gericht op primaire preventie (voorkomen dat jongeren beginnen gebruiken, beginleeftijd uitstellen) en op de doelgroep zwangere vrouwen. 3.2.4.1.2 Evaluatie Voor de kwantiteit (hoeveel organisaties bereikt worden) kan gekeken worden naar het aantal door de Logo’s bereikte preventieorganisaties, zoals reeds aan bod kwam in sectie 2.4.2. Daaruit bleek uit de registratiegegevens van CIRRO dat voor tabak, alcohol en drugs in 2015 in totaal 1466 preventieorganisaties bereikt werden. Aangezien CIRRO pas sinds 2011 ingevoerd werd, en omdat het een tool is die sinds 2011 continu verder ontwikkeld en verbeterd is, is het niet mogelijk dit aantal voor 2015 te vergelijken met 2009, het beginjaar van het actieplan. Bovendien dient men bij het vergelijken van afzonderlijke jaren rekening te houden met de vrijheid die ieder Logo heeft. Zo heeft elk Logo de keuze om bijvoorbeeld een jaar minder op de thema’s tabak, alcohol en drugs te focussen in vergelijking met andere Logo’s of in vergelijking met andere jaren. Voor de kwaliteit of grondigheid waarmee methodieken worden uitgevoerd is het niet mogelijk dit te evalueren. Zoals aangehaald in sectie 2.4.4 bestaan er vandaag de dag nog geen instrumenten om na te gaan na in hoeverre de netwerkpartners of andere intermediairs de methodieken (kwaliteitsvol) aanwenden. Een belangrijke reden die hiervoor werd aangehaald is dat de intermediairs vaak niet onder de aansturende en toezichthoudende bevoegdheid vallen van het Agentschap Zorg en Gezondheid. Men zou wel kunnen stellen dat dit onrechtstreeks mogelijk is op het niveau van beleidsindicatoren via de indicatorenbevraging. Als onderdeel van een verbeterde kwaliteit diende er volgens het actieplan aandacht te zijn voor kwaliteitsverbetering en evaluatie. Feedback en evaluatie lijken alleszins twee elementen te zijn die binnen het uitwisselingsplatform CIRRO sterk aanwezig zijn. Anno 2015 werd in 82% van de projecten feedback gegeven omtrent hindernissen en sterktes van een project, een sterke verbetering ten opzichte van 2013 toen dit slechts 53% bedroeg. Voor de preventiewerkers middelengebruik kan men beroep doen op resultaten van de Gingerregistratie. Hoewel dit strikt genomen geen inzicht geeft in het aantal bereikte organisaties of grondigheid waarmee methodieken worden uitgevoerd, laat de registratie in Ginger toe om te kijken naar welke mate meerdere sectoren deelnemen aan een activiteit (de zogenaamde intersectorale activiteiten). Men zou kunnen stellen dat een hogere mate van intersectoraal werken zou kunnen leiden tot een hogere impact van preventieve acties. Uit de Gingerresultaten blijkt het aandeel intersectorale activiteiten gestaag gestegen is tussen 2010 en 2015 (van 17,4% tot 29,9%), waarmee het aandeel intersectorale samenwerking op het hoogste punt zit sinds het begin van de registraties. Een andere indicator binnen deze Gingerregistratie wijst ook op een toename in de laatste jaren van de reikwijdte van deze intersectorale samenwerking. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 110/443 Bij deze krachtlijn stond ook om bijzondere aandacht te hebben voor initiatieven gericht op jongeren en zwangere vrouwen. Uit de evaluatie van de ontwikkelde methodieken van VIGeZ en VAD bleek reeds dat jongeren (via de setting onderwijs) het meest bereikt werden. Onder meer de leerlijn tabak (en bij uitbreiding de leerlijn tabak, alcohol en drugs) voor het basis- en secundair onderwijs spelen in op deze primaire preventie, net zoals de cannabiscampagne ‘Laat je niet vangen’ die gelanceerd werd en gericht was op het veranderen van de norm rond cannabis bij jongeren tussen de 14 en 25 jaar. Deze campagne had een hoog bereik bij zowel gebruikers als niet-gebruikers en had zijn gewenste effect binnen de groep van niet-gebruikers. De kracht van de campagne lag mede ook in de samenwerking met en betrokkenheid van een groot aantal partners en stakeholders. In 2011 werd er een informatiecampagne opgezet door VAD in samenwerking met het VIGeZ en Kind & gezin over de risico’s van tabak, alcohol en drugs voor, tijdens en na de zwangerschap. Deze campagne werd enthousiast onthaald en kreeg veel aandacht. De voornaamste succesfactor was hierbij de brede gedragenheid en samenwerking tussen meerdere actoren uit verschillende sectoren. 3.2.4.2 Krachtlijn 5: Methodieken rond tabak, alcohol en drugs integreren waar mogelijk 3.2.4.2.1 Context Bij het opstellen van het actieplan bestond er nauwelijks een geïntegreerde aanpak voor middelenpreventie (tabak én alcohol én drugs). Er bestaat echter wel een geïntegreerde aanpak voor gezondheidsbevordering (de kadermethodieken voor een gezondheidsbeleid) waarop een geïntegreerde aanpak voor tabak, alcohol en drugs moet worden geënt. Uit de besprekingen op de gezondheidsconferentie en de bevraging van de actoren in het veld, bleek dat er een grote vraag is naar dergelijke geïntegreerde methodieken. 3.2.4.2.2 Evaluatie Ontwikkelde kadermethodieken (zoals binnen de setting onderwijs met ‘Gezonde school’) helpen bij het opstellen, uitvoeren en evalueren van respectievelijk een geïntegreerd lokaal gezondheidsbeleid en een geïntegreerd gezondheidsbeleid op school. Deze methodieken gaan een stuk breder dan de gezondheidsthema’s tabak, alcohol en illegale drugs en bieden met andere woorden een breed geïntegreerde aanpak aan. Sinds 2011 wordt in de voortgangsrapporten van de VAD expliciet een sectie binnen de methodiekontwikkeling opgenomen rond de integratie van tabak, alcohol & drugs. In deze sectie komen dan de (voornaamste) initiatieven aan bod die liepen tussen VIGeZ en VAD in kader van de integratie van de thema’s tabak, alcohol en drugs. Enkele resultaten zijn de volgende: Herwerken ‘Leerlijn tabak’ voor het onderwijs naar een ‘Leerlijn alcohol, tabak, gamen, cannabis en andere illegale drugs’ voor het onderwijs (2013) Integratie van tabak en algemene gezondheidsinfo binnen de methodieken van Quality Nights (2015) VAD deed beroep op de expertise voor tabak en ervaring rond etnisch-culturele minderheden (ECM) van het VIGeZ voor het project ‘preventie van tabak-, alcohol- en druggebruik bij jongeren uit etnisch-culturele minderheden’ (2015) Daarnaast deed het VIGeZ beroep op VAD voor de gezondheidsthema’s alcohol en drugs voor de eerder besproken kadermethodieken en werd er samengewerkt bij de ontwikkeling van de website gezondopvoeden.be en vormingen naar ouders. Bij het afnemen van bevragingen was er ook oog voor de integratie van tabak, alcohol en drugs. Zo bestaat er een samenwerking tussen VAD en VIGeZ voor de indicatorenbevraging, het uitgaansonderzoek en de leerlingenbevraging. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 111/443 Bekijkt men de integratie van de thema’s per setting, dan kan men beroep doen op de ‘checklist’ uit bijlage 2 van het actieplan. Hieruit blijkt dat er voor de meeste settings wel degelijk heel wat acties gerealiseerd zijn rond een geïntegreerde aanpak voor tabak, alcohol & drugs. Enkel binnen de setting gevangenissen en de setting werk lijken het minste aantal acties gerealiseerd te zijn rond de geïntegreerde aanpak. In het actieplan was er daarnaast ook sprake dat een geïntegreerde aanpak diende te worden uitgewerkt voor artsen, tandartsen en apothekers enerzijds en voor intermediairen die werken met zwangere vrouwen en hun partner anderzijds. Dit had als doel om iedere Vlaamse arts, tandarts en apotheker in staat te stellen om methodieken van minimale interventies en kortadvies toe te passen. De campagne die in 2011 werd opgezet door VAD in samenwerking met VIGeZ en Kind en Gezin over de risico’s van alcohol, tabak en andere drugs voor, tijdens en na de zwangerschap (zie ook 3.2.4.1) werd ook met oog hierop verspreid bij intermediairs (onder andere huisartsen, gynaecologen, tabakologen en apotheken). 3.2.4.3 3.2.4.3.1 Krachtlijn 6: Uitbouw van rookstopbegeleiding en vroeginterventie voor alcohol- en drugproblemen Context Rookstopbegeleiding Bij het opstellen van het actieplan werd door de officieuze werkgroep het lokale ondersteuningsaanbod voor stoppen met roken als ontoereikend ingeschat. Bij uitbreiding van capaciteit moest er aandacht zijn voor voldoende geografische spreiding, toegankelijkheid, aanpassing aan de noden van specifieke doelgroepen, en dit alles ingebed in een lokaal beleid. Vroeginterventie alcohol en drugproblemen Er bestonden bij de opmaak van dit actieplan verschillende initiatieven rond vroeginterventie, maar de capaciteit werd te klein bevonden en de bekendheid bij lokale actoren te laag. Vroeginterventie zou een vast onderdeel moeten vormen van een beleidsmatige aanpak in de verschillende sectoren en voor de verschillende doelgroepen, waarbij het aanbod voldoende is, laagdrempelig, geografisch gespreid en deel uitmakend van een lokaal gecoördineerd netwerk. 3.2.4.3.2 Evaluatie Rookstopbegeleiding Begin 2012 werd door de Vlaamse werkgroep TAD een advies opgesteld rond de vroeginterventie van alcohol & drugproblemen en rookstopbegeleiding. Het advies omvatte aanbevelingen om de krachtlijn in de praktijk om te zetten en structureel te verankeren, nadat in de jaren voor het advies reeds heel wat initiatieven werden opgestart die met tijdelijke projectmiddelen werden gefinancierd. Deze projecten liepen af ten tijde van het opstellen van het advies waardoor het ontwikkelde aanbod en opgebouwde deskundigheid dreigde verloren te gaan (Vlaamse werkgroep tabak, alcohol en drugs, 2012). Dat er voor het advies veel tijdelijke projectmiddelen gingen naar rookstopbegeleiding blijkt onder meer uit Tabel 15. Het merendeel van deze projectmiddelen zijn afkomstig van de periode 20082012. Waar het eerste project van ‘24u niet roken’ vooral een pilootproject was gericht op de lagere welstandsgroepen, breidt dit in de vervolgedities uit naar rokers uit alle sociale klassen in Vlaanderen. Het project heeft als doel om de intentie tot stoppen met roken te vergroten bij rokers, in het bijzonder, via de specifieke implementatiekanalen, bij rokers met lagere SES-status. Ondanks de hoge drop-out tijden de projecten, werden deze projecten als positief geëvalueerd. Positief was hierbij de ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 112/443 vlotte samenwerking tussen de verschillende actoren en dat bij elke van de drie edities een effectmeting werd uitgevoerd door externen. Hieruit bleek onder meer dat het project er in slaagde enerzijds de doelgroep van de lager opgeleiden te bereiken en anderzijds een gunstig effect te hebben op de intentie van de deelnemers om te stoppen met roken. Voor de 4de editie werd in samenwerking met de Voetbalbond, Football+Foundation, Stichting Tegen Kanker, Franstalige gemeenschap en Duitstalige gemeenschap een projectvoorstel voorbereid voor toepassing van ’24 uur niet roken’ in het voetbal. Door financiële en organisatorische obstakels bleek de uitvoering echter niet haalbaar. Tussen 2008 en 2011 liep een pilootproject onder de naam ‘Rookstopregisseurs’, uitgevoerd door zes Vlaamse Logo’s. De opdracht bestond enerzijds om op regionaal niveau het bestaande aanbod te inventariseren, te ontsluiten en te promoten, en anderzijds om tekorten en blinde vlekken te signaleren aan het beleid. Eén van de conclusies uit dit project was dat er nood was aan materialen en online communicatiemiddelen om het lokale rookstopaanbod te gaan promoten bij intermediairen. Daarom werd eind 2011 aan het VIGeZ de subsidie van 145.000 euro toegekend om een Vlaamse portaalsite rond rookstop uit te bouwen zoals te zien op Tabel 15. Een degelijke samenwerking met de Logo’s en andere belangrijke actoren was daarbij van groot belang. De bijkomende subsidie die werd vastgelegd in 2012 liet de Logo’s toe om met behulp van de hierboven genoemde instrumenten rookstop verder op de kaart te zetten en ingang te doen vinden op lokaal niveau. Daarnaast waren er ook nog enkele kleinere implementatieprojecten in 2008 goedgekeurd, die onder meer ook specifieke aandacht hadden rond kwetsbare doelgroepen. Uit evaluaties van deze kleinere projecten blijkt dat, ondanks voldoende inspanningen van de projecteigenaars, dat de output van het project op sommige aspecten onder de verwachtingen bleef. Dit heeft in hoofdzaak te maken met de moeilijk te motiveren doelgroepen. Na 2012 werden er geen nieuwe ad hoc projectmiddelen meer vastgelegd rond rookstopbegeleiding, tot 2015. Als gevolg van de zesde staatshervorming kwamen in 2015 de middelen verbonden aan het Federaal Fonds ter bestrijding van Verslavingen over naar Vlaanderen, zoals eveneens te zien op Tabel 15. Sinds 1 juli 2014 is tabaksontwenning eveneens officieel een bevoegdheid van de Vlaamse overheid, waardoor de financiering van de tabakologen ook in 2015 is opgenomen. Daarnaast werd er in 2015 ook een subsidie toegekend aan de Stichting tegen Kanker voor Tabakstop. Buiten de hierboven vermelde ad hoc subsidies vanuit het Agentschap Zorg en Gezondheid, werden er ook andere initiatieven ondernomen. Onder meer ‘Uitgerookt?’ werd door het VIGeZ opgezet met financiering van Fonds ter bestrijding van Verslavingen en is een initiatief gericht op rookstopbegeleiding voor kansengroepen. Daarnaast werd er ook eind 2014 gekozen om een heel scala aan activiteiten (en de daarbijhorende middelen) rond rookstop, die tot dan toe werden uitgevoerd met tijdelijke middelen, hetzij Vlaamse, hetzij federale, te bundelen in een oproep voor één Vlaamse partnerorganisatie tabak. Een oproep in die zin werd gelanceerd eind 2014, en na het doorlopen van de procedure in 2015 werd een beheersovereenkomst afgesloten van 5 jaar (01/01/2016 – 31/12/2020) met een consortium van vier organisaties: VIGEZ (penvoerend), Kom op tegen Kanker, Stichting tegen Kanker, en de VRGT. Gezien deze beheersovereenkomst is ingegaan op 1 januari 2016, kan men wel stellen dat dit buiten de looptijd van het actieplan TAD (2009-2015) viel. Binnen deze beheersovereenkomst zitten onder meer de Tabakstoplijn, de campagnes ter promotie van rookstop, methodiekontwikkeling op het gebied van rookstop en alle activiteiten die te maken hebben met de tabakologen (opleiding, terugbetaling, kwaliteitsbewaking, registratie…). Met deze optie werd gekozen voor een bundeling van krachten en activiteiten, een nauwe samenwerking tussen ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 113/443 cruciale organisaties, een betere afstemming tussen preventie van tabak en rookstop, en een meerjarige financiering van tijdelijke projectactiviteiten die hun nut hebben bewezen. Tabel 15. Overzicht adhoc-subsidies voor rookstopbegeleiding in kader van het Vlaamse actieplan TAD. Projectnaam Bedrag Vastlegging Organisatie-eigenaar 24u niet roken I € 139 700 2008 VIGeZ Rookstopregisseurs € 399 990 2008 Logo's Laat armoede (niet) in rook opgaan € 43 500 2008 PSC Open Huis Als de rook om je hoofd is verdwenen € 30 000 2008 WGC De Vlier Rookstopadvies apothekers € 120 000 2008 VAN 24u niet roken II € 325 000 2010 VIGeZ 24u niet roken III € 334 000 2011 VIGeZ Lokaal rookstopbeleid € 145 750 2011 VIGeZ Rookstop en anti-cannabis € 450 000 2012 Logo's Tabakstop € 522 952 2015 Stichting tegen Kanker Smartstop* € 68 150 2015 VIGeZ € 206 709 2015 VRGT € 20 000 2015 Bordet instituut € 28 400 2015 Bordet instituut € 510 000 2015 Consortium tegen Tabak In één minuut één stap richting stop* Rookstopbegeleiding voor schoolgaande rokende jongvolwassenen* Rookstopbegeleiding voor schoolgaande rokende werklozen* Financiering tabakologen** Totaal € 3 344 151 * Is in 2015 overgekomen vanuit het Federaal Fonds voor de bestrijding van de Verslavingen ** De kosten voor financiering van de prestaties van tabakologen werden in 2015 gefinancierd door middel van een afhouding op de federale dotatie Vroeginterventie alcohol en drugproblemen Begin 2012 werd door de Vlaamse werkgroep TAD een advies opgesteld rond de vroeginterventie van alcohol & drugproblemen en rookstopbegeleiding. Het advies omvatte aanbevelingen om de krachtlijn in de praktijk om te zetten en structureel te verankeren (Vlaamse werkgroep tabak, alcohol en drugs, 2012). Daarbij werden verschillende typemodules van vroeginterventie beschreven, die qua inhoud variëren op het gebied van laagdrempeligheid en nabijheid, ernst van de problemen, en investering van de cliënt. De meest laagdrempelige module zou georganiseerd worden door intergemeentelijke samenwerkingsverbanden, die gecofinancierd zouden worden provincies en steden en gemeenten (naar analogie van de intergemeentelijke preventiewerkers, zie supra). Goede voorbeelden van dit soort van vroeginterventie bestaan al in Vlaams-Brabant en Oost-Vlaanderen. Door het wegvallen van de mogelijkheid van cofinanciering door gemeenten en provincie (zie ook infra) was dit echter niet mogelijk. In 2012 werden er vijf pilootprojecten overgenomen door Vlaanderen rond vroeginterventie voor jongeren, die oorspronkelijk in 2007 waren opgestart met middelen van het Federaal Fonds voor de bestrijding van de Verslavingen. Het gaat hier inhoudelijk om een type vroeginterventie dat gericht is op jongeren met meer risico en wordt uitgevoerd binnen meer gespecialiseerde teams (één per provincie). Dit project beoogde enerzijds de verderzetting van de groepswerkingen in de 5 Vlaamse ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 114/443 provincies en anderzijds de ondersteuning door VAD via intervisie en de ontwikkeling van een basisopleiding voor vroeginterventiewerkers. Dit project werd vervolgens verlengd in 2014 en 2015. Uit de verslaggeving van deze projecten blijkt dat na vergelijking van de voor- en nameting deze interventie de motivatie om het middelengebruik te veranderen kan versterken. Gezien de projectmatige financiering kan men met andere woorden niet concluderen dat vroeginterventie van alcohol & drugproblemen op heden structureel verankerd is, zoals was opgenomen in het Vlaamse actieplan en werd voorgesteld door het advies van de Vlaamse werkgroep tabak, alcohol & drugs. Het is mede door de overheveling van nog enkele andere activiteiten rond vroeginterventie in 2015 vanuit het Federaal Fonds voor de bestrijding van de Verslavingen, dat een structurele verankering (bijvoorbeeld op basis van een erkenning als organisatie met terreinwerking) nog niet gerealiseerd is. Een overzicht van de ad hoc-subsidies in kader van de vroeginterventie van alcohol en drugproblemen is opgenomen in Tabel 16. Men dient hierbij wel op te merken dat er binnen de reguliere werking van VAD ook enkele initiatieven opgezet zijn geweest. Onder meer een methodiek rond de vroeginterventie met betrekking tot problematisch gamen voor jongeren en een audio-module voor Me-assist werden beiden in 2015 ontwikkeld. Tenslotte is het voor de CGG-preventiewerkers middelengebruik sinds 2010 mogelijk om vroeginterventie te registeren binnen Ginger. Uit deze cijfers blijkt een stijging van rond één op twintig preventieactiviteiten die vroeginterventie waren in 2010, tot een aandeel dicht bij de één op tien van de preventieactiviteiten anno 2015. Tabel 16. Overzicht ad hoc-subsidies voor vroeginterventie alcohol & drugs in kader van het Vlaamse actieplan TAD. Projectnaam Bedrag Vastlegging Organisatie-eigenaar Continuering vroeginterventie vanuit Fonds I € 324 000 2012 VAD Continuering vroeginterventie vanuit Fonds II € 250 000 2014 VAD Continuering vroeginterventie vanuit Fonds III € 150 000 2015 VAD Vroeginterventie druggebruikende jongeren* € 280 881 2015 Free Clinic Vroeginterventie kinderen en drugsverslaafde ouders* € 225 000 2015 MSOC Gent Vroeginterventie kinderen en drugsverslaafde ouders* € 221 917 2015 MSOC Oostende Vroeginterventie kinderen en drugsverslaafde ouders* € 225 184 2015 MSOC Vl.-Brabant Totaal € 1 676 982 *Is in 2015 overgekomen vanuit het Federaal Fonds voor de bestrijding van de Verslavingen ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 115/443 3.2.4.4 Krachtlijn 7: Systematische aandacht voor specifieke doelgroepen en genderverschillen 3.2.4.4.1 Context Omdat bepaalde groepen meer risico lopen op gezondheidsschade door tabak, alcohol en drugs werd deze krachtlijn in het actieplan opgenomen, om zo te trachten hier voldoende aandacht aan te besteden. Onder meer mensen in armoede, etnisch-culturele minderheden (ECM), genderverschillen en gedetineerden worden bij naam genoemd in het actieplan. Er zou volgens het actieplan meer gebruik moeten gemaakt worden van de expertise van organisaties die specifiek werken met deze groepen en rond deze thema’s, men zou bij de ontwikkeling van nieuwe methodieken deze aspecten (armoede, etnisch culturele achtergrond, gender, detentie) moeten inbouwen in het ontwikkelingstraject. Bij bestaande methodieken zou men moeten onderzoeken in welke mate ze in staat zijn om mensen in armoede, etnisch-culturele minderheden of gedetineerden te bereiken, en in welke mate ze rekening houden met een genderinvalshoek. Daarnaast diende er een samenwerkingsprotocol te komen tussen de ministers van Volksgezondheid, Armoedebestrijding, Gelijke Kansen en Inburgering, enerzijds over systematische integratie van preventie van middelengebruik binnen hun werking, anderzijds over de integratie van de aspecten armoede, etnisch-culturele achtergrond en gender in de werking van de gezondheidsorganisaties. 3.2.4.4.2 Evaluatie In navolging van de oproep voor implementatieprojecten in 2007 werden er verschillende projecten toegekend in 2008 voor specifieke doelgroepen. Eén daarvan was ‘drugpreventie bij allochtone jongeren’ door de Eenmaking waarbij het de bedoeling was om vooral Turkse en Marokkaanse jongeren beter te bereiken met boodschappen rond drugpreventie. Uit dit project bleek dat er een meer uitgebreid aanbod aan methodieken nodig was, en een betere kennis van wie deze kan uitvoeren in de rest van Vlaanderen. Dit leidde tot een vervolgproject gecoördineerd door de VAD in 2011, dat op drie plaatsen in Vlaanderen verschillende soorten acties onderneemt op het terrein bij ouderen en jongeren van etnisch-culturele minderheden, met de bedoeling ervaringen te verzamelen en door te geven. Dit project werd eveneens gecontinueerd in 2013 voor de uitvoering van zes pilootprojecten, gericht op het uittesten van aangepaste methodieken bij deze doelgroep. Een kleiner project in 2008 kaderde binnen rookstop voor mensen in armoede en zwangere vrouwen door Wijkgezondheidscentrum (WGC) De Vlier. Hier waren er, net zoals bij gelijkaardige projecten, gemengde resultaten: mensen informeren en sensibiliseren binnen deze doelgroepen is doenbaar, ze daadwerkelijk laten stoppen is een stuk moeilijker. Het is immers in het algemeen moeilijker hen te motiveren tot deelname aan gelijkaardige projecten. Bij de eerste versie van ‘24u niet roken’ ging de aandacht (uitsluitend) naar de promotie van rookstop bij doelgroep laagopgeleiden. Bij latere versies werd dit verder uitgebreid naar de volledige Vlaamse bevolking, hoewel de basisgedachte wel bleef om de doelgroep van laagopgeleiden te bereiken. Uit een effectevaluatie bleek dat het project er in slaagde de doelgroep van de lager opgeleiden te bereiken en een gunstig effect te hebben op de intentie van de deelnemers om te stoppen met roken. Een volledig overzicht van alle ad hoc subsidies is terug te vinden op Tabel 17. Algemeen kan men stellen dat er zowel bij VAD als bij VIGeZ voldoende aandacht ging naar kwetsbare doelgroepen, zoals reeds ter sprake kwam in sectie 2.3.4. Enkel de specifieke doelgroep voor etnischculturele minderheden blijkt soms een doelgroep te zijn waar er slechts in mindere mate aandacht aan wordt besteed bij de ontwikkelde methodieken. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 116/443 Tabel 17. Overzicht ad hoc-subsidies voor specifieke doelgroepen in kader van het Vlaamse actieplan TAD. Projectnaam Bedrag 24u niet roken I Vastlegging Organisatie-eigenaar € 139 700 2008 VIGeZ Een drugs- en alcoholbeleid binnen Leren Ondernemen € 55 072 2008 vzw Leren Ondernemen Toegankelijke diversiteit in de drugpreventie € 70 135 2008 vzw De Eenmaking Laat armoede (niet) in rook opgaan € 43 500 2008 PSC Open Huis Als de rook om je hoofd is verdwenen € 30 000 2008 WGC De Vlier 24u niet roken II € 325 000 2010 VIGeZ 24u niet roken III € 334 000 2011 VIGeZ Heel wat in huis (Als kleine kinderen groot worden) € 199 113 2011 VAD KOAP-project € 56 649 2011 VAD Project ECM I € 227 040 2011 VAD € 76 759 2011 VAD € 264 928 2013 VAD TAD en zwangerschap Project ECM II Totaal € 1 821 896 *Is in 2015 overgekomen vanuit het Federaal Fonds voor de bestrijding van de Verslavingen ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 117/443 3.2.5 Conclusies In het actieplan tabak, alcohol en drugs werd een overzicht opgenomen van de voornaamste settings en doelgroepen die de integrale beleidsvisie in de praktijk dienden te zetten. Vanuit het oogpunt van methodiekontwikkeling bij de partnerorganisaties VAD en VIGeZ, blijkt dat deze twee organisaties tussen 2009 en 2015 op de meeste van deze settings en doelgroepen actief hebben ingezet. Enkel de settings werk en gevangenissen lijken in vergelijking met de andere settings minder aan bod te komen. Deze trend lijkt zich te bestendigen bij de CGG-preventiewerkers middelengebruik en de Logo’s, waar men zich ook in mindere mate richt op de setting werk. De evaluatie van de structurele krachtlijnen kan men als volgt samenvatten: 1. Krachtlijn ‘Afbakenen van opdrachten en verantwoordelijkheden voor Vlaamse actoren’. Voor alle zes de vooropgestelde acties werd er actie ondernomen. In vier van de zes acties kan men ook stellen dat deze volledig uitgevoerd werden. Zo werden er onder meer uitvoeringsbesluiten opgesteld en omgezet in erkenningen en meerjarige financieringsovereenkomsten. Daarnaast werd er ook een nieuwe taakverdeling tussen Logo’s en CGG’s uitgewerkt, al zouden er in de praktijk vandaag de dag nog steeds enkele onduidelijkheden bestaan tussen de Logo’s en de CGG-preventiewerkers middelengebruik op vlak van taak- en rolverdelingen. Het samenwerkingsprotocol dat een kader moest creëren voor de Vlaamse uitbreiding van een systeem van gecofinancierde, intergemeentelijke preventiewerkers kwam echter in een impasse als gevolg van de interne staatshervorming. Voor de verdere uitwerking van het Vlaams facettenbeleid werden er acties ondernomen maar kan men niet stellen dat deze geslaagd waren. 2. Krachtlijn ‘Optimale en doelmatige aanwending van de capaciteit voor uitvoering op het terrein’. Voor deze krachtlijn moet men stellen dat geen van de drie acties als geslaagd kan worden beschouwd, hoewel het inzetten op implementatie een belangrijk speerpunt in het actieplan was. Voor de lokale preventiewerkers vond geen capaciteitsuitbreiding plaats wegens de interne staatshervorming die het onmogelijk maakte om een samenwerkingsprotocol af te sluiten als basis van cofinanciering. Mogelijks wordt deze optie in de toekomst echter wel opnieuw een valabele piste. Bij de regionale preventiewerkers vonden er twee permante capaciteitsuitbreidingen plaats. In beide gevallen is het duidelijk dat het vooropgestelde streefcijfer van 65 extra VTE niet werd bereikt. Wegens een gebrek aan een gedragen facettenbeleid werd de actie rond het verhogen van de investering in personeelstijd en werkingsmiddelen in verschillende sectoren niet uitgevoerd. 3. Krachtlijn ‘Investeren in registratie, monitoring en effectevaluatie’. Voor deze krachtlijnen kan men concluderen dat er enkele belangrijke stappen voorwaarts zijn gezet. Zo zijn zowel de indicatorenbevraging en het onderzoeksplatform alcohol & drugs uitgebreid zoals voorop was gesteld in de acties. Toch is er nog steeds ruimte voor verbetering gezien men moet stellen dat de actie rond de koppeling van de resultaten van de indicatorenmeting aan onderzoek naar individueel gedrag niet werd uitgevoerd, en de actie rond het optimaliseren en uitbreiden van registratiesystemen in andere sectoren niet is doorgegaan. Uit deze evaluatie van de structurele krachtlijnen uit het actieplan tabak, alcohol & drugs kan men enkele overkoepelende aandachtspunten naar voor schuiven: De problemen die zich stelden bij de uitvoering van de actie rond het samenwerkingsprotocol tussen Vlaams, provinciaal, locoregionaal en lokaal niveau leert dat het risico’s inhoudt om de uitvoering van beleid en acties op te hangen aan andere structuren. Wanneer deze structuren langdurig instabiel worden (zoals met de interne staatshervorming op het niveau ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 118/443 van de provincies), wordt het onmogelijk om via deze kanalen nog te werken aan duurzame uitvoering van het actieplan, hoewel het zo initieel was opgenomen in het actieplan. Enigszins gelinkt aan bovenstaand aandachtspunt is wanneer men capaciteit voor preventie onderbrengt bij organisaties die niet in hoofdzaak bezig zijn met preventie. In de gevallen waar men capaciteit voor preventie toewijst aan organisaties die niet in hoofdzaak bezig zijn met preventie bestaat er immers een reëel risico dat middelen (deels) verloren gaan in het grotere geheel. In dergelijke gevallen, waar men taken van preventie aan zulke organisaties toewijst, is het van bijkomend groot belang om steeds duidelijk en formeel aan te geven welke de minimale verwachte input en output is. Een facettenbeleid (of Health in All Policies) is nuttig en nodig, maar het blijft tot op heden bijzonderlijk moeilijk om een grote hoeveelheid, zeer diverse actoren te betrekken bij het preventiebeleid en dit over de hele lijn van de preventieketen: van politieke beslissing, over beleidsontwikkeling, over disseminatie, tot uitvoering en monitoring. Voor het toekomstig beleid dient er dus, voorafgaand aan het opstellen van het actieplan, duidelijk zicht zijn op de middelen, structuren, instrumenten en engagementen die er zijn om een facettenbeleid te verwezenlijken. Hiervoor is een thema overschrijdende, settinggerichte aanpak nodig. Bij de strategische krachtlijnen is de evaluatie de volgende: 4. Krachtlijn ‘Impact van bestaande preventieve acties verbeteren’. De impact diende onder meer verbeterd te worden door de kwantiteit (het aantal bereikte organisaties) en de kwaliteit van de acties te verhogen. Het is echter moeilijk om beide parameters vandaag de dag te evalueren. Zo kan er voor de kwantiteit beroep gedaan worden op het aantal bereikte organisaties door de Logo’s, maar deze informatie is slechts beschikbaar voor de laatste jaren. Wat betreft de kwaliteit of grondigheid waarmee methodieken worden uitgevoerd, bestaan er vandaag de dag nog geen instrumenten om na te gaan in hoeverre de netwerkpartners of andere intermediairs de methodieken (kwaliteitsvol) aanwenden. Wel kan men stellen dat er sinds de vorige gezondheidsconferentie meer aandacht is gegaan naar kwaliteitsverbetering en evaluatie. 5. Krachtlijn ‘Methodieken rond tabak, alcohol en drugs integreren waar mogelijk’. Positief is hier de afstemming tussen VIGeZ en VAD om te onderzoeken waar de methodieken kunnen geïntegreerd worden waar mogelijk. Dit leidde onder meer tot verschillende initiatieven waarbij er een integratie was tussen de verschillende middelen. Ook het ontwikkelen van kadermethodieken is een gunstige evolutie met het oog op de integratie van de verschillende methodieken. Het is echter nog niet volledig duidelijk of deze integratie zoals opgenomen in de krachtlijn maximaal in de praktijk werd gezet. 6. Krachtlijn ‘Uitbouw van rookstopbegeleiding en vroeginterventie voor alcohol- en drugproblemen’. Van de adhoc subsidies ging er een substantieel deel naar rookstopbegeleiding en vroeginterventie. Een deel daarvan kwam recent over vanuit het Federaal Fonds ter Bestrijding van Verslavingen. Onder meer door de overheveling vanuit dit Federaal Fonds, en gezien de sterk projectmatige financiering binnen deze krachtlijn, kan men niet concluderen dat vroeginterventie van alcohol & drugproblemen op heden structureel verankerd is, zoals was opgenomen in het Vlaamse actieplan en werd voorgesteld door het advies van de Vlaamse werkgroep tabak, alcohol & drugs. 7. Krachtlijn ‘Systematische aandacht voor specifieke doelgroepen en genderverschillen’. Algemeen kan men stellen dat er zowel bij VAD als bij VIGeZ voldoende aandacht ging naar kwetsbare doelgroepen. Enkel de specifieke doelgroep voor etnisch-culturele minderheden blijkt soms een doelgroep te zijn waar er slechts in mindere mate aandacht aan wordt besteed bij de ontwikkelde methodieken. Gezien het weinig expliciet aan bod komt kan men in het algemeen stellen dat er ook weinig aandacht geschonken werd aan de genderverschillen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 119/443 3.3 VOEDING EN BEWEGING 3.3.1 Opbouw actieplan De gezondheidsdoelstelling voeding en beweging werd geformuleerd op de gezondheidsconferentie van 23 oktober 2008. Deze gezondheidsdoelstelling en het bijhorende Vlaams actieplan 2009-2015 werden goedgekeurd door de Vlaamse Regering en het Vlaams Parlement op respectievelijk op 24 juli en 12 november 2009. Het actieplan bevat de volgende onderdelen: 1. De gezondheidsdoelstelling voeding en beweging voor de periode 2008-2015: de hoofddoelstelling en de subdoelstellingen 2. De strategieën en prioriteiten 3. De randvoorwaarden 4. De acties (projecten) opgedeeld in acties op korte termijn (2008-2009), op middellange termijn (2010-2012) en op lange termijn (2013-2015) met bijhorende budgettering Het actieplan stelt zes strategieën en twaalf prioriteiten voorop, waarmee verschillende doelgroepen zoals kinderen, jongeren, gezinnen, sociale risicogroepen, ouderen, leden van socioculturele organisaties en de werkende bevolking kunnen worden bereikt. De strategieën zijn: Gezond bewegen en evenwichtiger eten: 1. 2. 3. 4. 5. 6. in de lokale gemeenschap in de leefomgeving van zuigelingen en jonge kinderen op school op de werkplek met een ondersteuningsaanbod voor gezondheidszorgverstrekkers via informatie en communicatie Enkel de acties voor de periode 2008-2009 zijn volledig uitgewerkt in het actieplan. Voor de rest van de looptijd omvat het actieplan enkel een aanzet op basis van onderbouwde strategieën en wordt de concrete invulling overgelaten aan de Vlaamse werkgroep Voeding en Beweging. Daarnaast werd er ook geen meerjarenbudgettering ingediend (Rekenhof, 2016). Wat de randvoorwaarden betreft, werden in het actieplan dat werd goedgekeurd door de Vlaamse Regering vier randvoorwaarden opgenomen. Deze zijn in grote mate gebaseerd op de basisvoorwaarden die opgenomen waren in het ontwerp van het actieplan dat werd voorgesteld op de gezondheidsconferentie. Deze basisvoorwaarden schetsten op verschillende beleidsniveaus (Vlaams, federaal en Europees) de voorwaarden die dienden voldaan te worden voor de realisatie van het actieplan. 3.3.2 Vlaamse Werkgroep Voeding en Beweging Eén van de randvoorwaarden in het actieplan was het opstarten van een Vlaamse werkgroep Voeding en Beweging. Gezien het actieplan enkel een aanzet bevatte voor de acties op middellange en lange termijn zou deze werkgroep een belangrijke rol hebben in de verdere uitwerking van het actieplan. De Vlaamse werkgroep Voeding en Beweging werd opgericht op 4 mei 2010. Bij de samenstelling werd rekening gehouden met de verschillende settings en doelgroepen zoals vermeld in het actieplan. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 120/443 Aangezien de regelgeving slechts 25 vaste leden toelaat in een officiële werkgroep, werd ervoor gekozen om een aantal mensen als externe deskundige uit te nodigen, maar op permanente basis. Inhoudelijk wordt er geen onderscheid gemaakt tussen vaste leden en externe deskundigen. Gelet op de (bijna permanente) afwezigheid van bepaalde leden op de vergaderingen van de werkgroep, dringt een periodieke evaluatie van de samenstelling zich op (Rekenhof, 2016). De werkgroep kent een uitgebreide rol in vergelijking met andere Vlaamse werkgroepen. Zo omvat het takenpakket van de werkgroep naast de verdere uitwerking van het actieplan onder meer het adviseren van de minister over de haalbaarheid en evidentie van de geplande acties binnen het actieplan en over alle aanvragen voor facultatieve subsidies. Deze adviserende rol sluit echter niet uit dat een politieke beslissing kan genomen worden omtrent de uitvoering van een bepaald project, dat mogelijks in tegenspraak is met het advies van de Vlaamse werkgroep. 3.3.3 Evaluatie strategieën 3.3.3.1 Inleiding Op basis van de beschikbare saldofiches en eindrapporten van de projecten werden de strategieën en prioriteiten van het actieplan geëvalueerd. Dit verliep echter niet altijd even vlot omwille van verschillende redenen: - De documentatie is niet altijd op dezelfde manier gestructureerd. De documentatie is niet altijd even uitgebreid, soms is de conclusie heel summier. Er is niet 1 overzichtsdocument met alle projecten en alle relevante parameters. De naam of titel van een project kan veranderen gedurende de termijn van een project waardoor de projecten in de verschillende documenten vaak een andere naam of titel hebben. Hierdoor is het mogelijk dat de evaluatie van het actieplan niet volledig is. Per strategie worden de prioriteiten omschreven en de voornaamste projecten (met de grootste budgetten) besproken. Op die manier worden de prioriteiten geëvalueerd. Er werden ook een aantal kleinere projecten uitgevoerd die waardevol zijn, maar deze werden niet in detail besproken in deze evaluatie omwille van hun beperkte inbreng aan het beleid. Belangrijk hier aan toe te voegen is dat deze evaluatie van het actieplan (in hoofdzaak) enkel de ad hoc projecten behandeld. De algemene evaluatie van de reguliere werking van bijvoorbeeld de partnerorganisaties komt reeds aan bod in het hoofdstuk rond de preventieketen (hoofdstuk 2). De reguliere werking van de verschillende organisaties over de looptijd van het actieplan vertalen naar de verschillende strategieën van het actieplan bleek echter omwille van de timing en de bijhorende complexiteit niet haalbaar. 3.3.3.2 Strategie-overschrijdend 3.3.3.2.1 Algemeen Tabel 18 geeft een overzicht opgesplitst volgens strategie van de investeringen in projecten waarvoor een bepaald budget werd voorzien (bijvoorbeeld ad hoc subsidie of overheidsopdracht) én dat ter advies werd gelegd aan de Vlaamse werkgroep voeding en beweging. De projecten die binnen de reguliere werking van een organisatie vielen zijn hier niet bij gerekend. Hoewel de Vlaamse werkgroep niet bij elk project een advies verleende, kan men op basis van het totaalbedrag (13,96 miljoen euro) concluderen dat de grote meerderheid in dit overzicht vervat zit. Vastleggingen voor het voorzien van mediaruimte zijn ook opgenomen en zijn terug te vinden onder strategie 6 ‘Gezond bewegen en evenwichtiger eten bevorderen via informatie en communicatie’. Hierdoor staat er ook geen specifiek nummer bij het aantal acties voor deze strategie. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 121/443 Uit deze tabel blijkt dat het meeste budget voor de ad hoc projecten naar strategie 5 (ondersteuningsaanbod voor zorgverstrekkers) en strategie 1 (lokale gemeenschap) gingen. Het minste budget ging naar strategie 4, die gericht was op de werkende bevolking. Op vlak van aantal ad hoc projecten spannen strategie 1 (lokale gemeenschap) en strategie 2 de kroon (kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar). Tabel 18. Overzicht investeringen in ad hoc projecten samen met het aantal acties, opgesplitst per strategie (2008-2015). 1. Gezond bewegen en evenwichtiger eten in de lokale gemeenschap € 2 969 024 21% Aantal acties 11 2. Gezond bewegen en evenwichtiger eten bij kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar € 1 223 437 9% 10 3. Gezond bewegen en evenwichtiger eten op school € 1 936 854 14% 6 € 882 929 6% 7 5. Een beter ondersteuningsaanbod voor zorgverstrekkers € 4 905 779 35% 8 6. Gezond bewegen en evenwichtiger eten bevorderen via informatie en communicatie € 1 682 928 12% / € 563 900 4% 4 € 14 164 851 100% 46 Strategie Gespendeerde budget 4. Gezond bewegen en evenwichtiger eten bij de werkende bevolking Niet toe te wijzen aan 1 strategie Eindtotaal 3.3.3.2.2 Methodiekontwikkeling Voor de uitvoering van het beleid inzake voeding doet de overheid in de eerste plaats een beroep op het VIGeZ, dat al jaren instaat voor de methodiekontwikkeling. Pas sinds 2012 krijgt VIGeZ op structurele wijze ook middelen om expertise op te bouwen over het thema beweging. De middelen zijn echter vrij beperkt, waardoor de kennisopbouw traag verloopt en het aantal methodieken ter promotie van lichaamsbeweging of het voorkomen van sedentair gedrag beperkt blijft. Met de oproep eind 2014 werd deze beperking verder weggewerkt. De thema’s voeding, beweging, sedentair gedrag en ondervoeding bij ouderen behoren sindsdien volwaardig tot het takenpakket van VIGEZ. Naast VIGeZ deden ook andere organisaties aan methodiekontwikkeling en zorgden ze voor het realiseren van ad hoc projecten. 3.3.3.3 Strategie 1: Gezond bewegen en evenwichtiger eten in de lokale gemeenschap Aan strategie 1 zijn de twee eerste prioriteiten gelinkt: Prioriteit 1: Aanreiken van geschikte hulpmiddelen aan lokale beleidsactoren én organisaties die met kansarmen en/of etnisch culturele minderheden werken, om sociale risicogroepen aan te zetten tot gezond bewegen en evenwichtig eten. Prioriteit 2: Ondersteunen van lokale beleidsactoren in het opstellen en uitvoeren van een lokaal beleid voor gezonde beweging en evenwichtige voeding, binnen het kader van het lokaal sociaal beleid en met medewerking van het middenveld. 3.3.3.3.1 Prioriteit 1: hulpmiddelen actoren kansengroepen Er werden zes ad hoc projecten opgezet om sociale risicogroepen aan te zetten meer te bewegen en gezonder te eten (prioriteit 1). 10.000 stappen 123feelfree social cooking Bewegen residentiële sector Armoede in beweging De Winkelgids ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 122/443 Kleurrijk gezond Uit de evaluatie van dergelijke projecten blijkt echter dat het geen sinecure is de doelgroep te bereiken. Zo bleek uit het eindrapport van het project ‘123feelfree social cooking’ dat er onvoldoende evidentie was om het project voort te zetten omdat het niet lukte de doelgroep voldoende te betrekken en er bijgevolg te weinig gezondheidswinst werd geboekt. Voor het betrekken en begeleiden van de doelgroepen is er dan ook vaak onvoldoende capaciteit. Geschikte begeleiding vinden is hierbij een probleem. De bedoeling van het project ‘Armoede in beweging’ was om methodieken te vinden om mensen in armoede meer aan het (dagdagelijkse) bewegen te brengen. Er konden projectmiddelen worden aangevraagd voor lokale initiatieven op te starten. Uit de evaluatie van het project blijkt dat het project voldoende werd uitgevoerd maar dat de verwachte output wat uitblijft. De projecthouder haalt in haar aanbevelingen aan dat er misschien niet zozeer moet ingezet worden op de ontwikkeling van nieuwe methodieken, maar eerder op het aanpassen van bestaande. Dit is opmerkzaam aangezien het project net ontstaan is omdat experten niet wisten welke methodieken werkzaam zijn naar kansengroepen. In dit project werd voornamelijk gefocust op sportparticipatie terwijl het zich moest richten op dagdagelijkse lichaamsbeweging. Daarnaast bleek samenwerking tussen lokale actoren uit verschillende domeinen (sociale, sport- en gezondheidssector) niet zo vanzelfsprekend. Vandaar dat de meeste initiatieven niet gecontinueerd werden na de projectfase. Met het project ‘Kleurrijk gezond’ wou men de competentie voor gezondheidsbevordering met allochtone groepen verhogen en didactisch materiaal voorzien in praktisch bruikbare vorm. Dit project was gericht op intermediairen. Na de start van de implementatie (2013-2014) zal deze methodiek verder worden uitgerold vanaf 2018. In 2014 vond er overleg plaats tussen de VIGeZ en het Netwerk tegen Armoede om de methodiek ‘10.000 stappen’ ook aan te passen voor kansengroepen. De disseminatie van de methodiek ‘10.000 stappen’ voor kansengroepen is voorzien vanaf 2017. 3.3.3.3.2 Prioriteit 2: ondersteunen lokale beleidsactoren Vijf ad hoc projecten leunen aan bij prioriteit 2 namelijk het ondersteunen van lokale beleidsactoren. Elke stap telt Zot van Gezond – Bewegingsbeleid kleinere gemeentes Een stAPP voor een betere gezondheid - Sedentair gedrag thuis en publieke plaatsen Oproep lokale acties beweging (lopend) Publieke ruimte (lopend) In het project ‘Zot van Gezond’ werden de kleine gemeentes (tot 15.000 inwoners) ondersteund door de Logo’s in hun voedings- en bewegingsbeleid. Het project werd positief geëvalueerd: het deelnamecijfer lag hoog, er waren heel wat lokale acties en goede resultaten. Dit was de eerste aanzet voor ‘Gezonde Gemeente’, een project van VIGeZ dat de methodiek opentrok naar andere thema’s. Dankzij ‘Zot van Gezond’ werd de meerwaarde van de ondersteuning van de Logo’s aan de gemeentes in kaart gebracht en verder uitgebreid naar andere thema’s en gemeenten. De evaluatie van het project ‘Elke stap telt’ is ook overwegend positief. Het materiaal werd als geschikt geëvalueerd, er was een redelijk hoog deelnamecijfer en uit het effectonderzoek bleek dat het bekomen effect ook nog een jaar na datum steeds aanwezig was. Een minpunt was wel dat de procedure die de materialen en methodiek vereisen zeer belastend is. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 123/443 In het project ‘Een stAPP voor een betere gezondheid’ werd gewerkt met een smartphone applicatie om sedentair gedrag te bestrijden. Uit de evaluatie blijkt dat er een positief effect was op het sedentair gedrag maar niet op lange termijn na het stoppen van het gebruiken van de app. Het gebruik van de app werd ook niet volgehouden wegens praktische moeilijkheden. Hierdoor werd geconcludeerd dat er nog te weinig kennis bij de bevolking was over de gevaren van sedentair gedrag en waardoor de methodiek niet klaar was voor implementatie over heel Vlaanderen. Binnen prioriteit 2 passen ook een aantal reguliere projecten zoals ‘Hartelijke buurt’ (opgenomen in Gezonde Gemeente) en Beleidsgegevens m.b.t. voeding via gemeentelijke kindrapporten van Kind en Gezin. 3.3.3.4 Strategie 2: Gezond bewegen en evenwichtiger eten in de leefomgeving van kinderen en jongeren Er zijn drie prioriteiten gelinkt aan strategie 2: Prioriteit 3: Van borstvoeding de norm maken. Prioriteit 4: Ondersteunen van ouders, gezinnen en diensten voor opvoedingsondersteuning om kinderen en jongeren evenwichtiger te leren eten en meer te doen bewegen. Prioriteit 5: Aanbieden en faciliteren van gezonde voedings- en beweegmogelijkheden in de kinderopvang. 3.3.3.4.1 Prioriteit 3: borstvoeding als norm Initieel was het niet de bedoeling om initiatieven rond deze prioriteit te financieren gezien dit onder de bevoegdheden van Kind & Gezin valt. Uit een oproep door het Agentschap Zorg en Gezondheid voor preventieprojecten met de focus op gezinnen kwam echter toch een ad hoc project naar voor dat onder deze prioriteit te plaatsen is en waarvoor dus een uitzondering werd gemaakt, namelijk een project van de vzw De Bakermat. De bedoeling van het project was om een methodiek te ontwikkelen omtrent ‘goede preventie begint in de wieg, nog betere preventie begint in de buik’. Er werd afgesproken dat het Agentschap Zorg en Gezondheid de methodiekontwikkeling financierde en Kind & Gezin de implementatie verder op zich zou nemen. De evaluatie van dit project was positief. Er werd een zeer duidelijke visie weergegeven over hoe borstvoeding verdere ingang kan vinden als startvoeding. Naast dit ad hoc project wordt prioriteit 3 voornamelijk ondersteund door een tiental projecten van Kind en Gezin. De meeste van deze projecten zitten in de reguliere werking van Kind en Gezin en zijn nog lopende of worden gecontinueerd. 3.3.3.4.2 Prioriteit 4: opvoedingsondersteuning Ter ondersteuning van prioriteit 4 werden vier ad hoc projecten gelanceerd: De Aanschuiftafel Ontbijt je fit Methodiek ter bevordering van gezonde eetgewoonten en vermindering van sedentair gedrag in het gezin via online feedback E-educatie van opvoedingsvaardigheden voor gezondheid, leefstijl en risicogedrag De bestaande methodiek ‘Ontbijt je fit’ (ontwikkeld in 2000) werd ‘omgedoopt’ naar ‘Beweeg je fit’. De resultaten die de methodiek oplevert zijn zeer beperkt. Er werd niet meer fysieke activiteit gemeten bij de gezinsleden, enkel bij kinderen van 3 tot 6 jaar. De materialen zijn zeer sterk gericht op kinderen. Er is nood aan nog meer omkadering om tot een effect te komen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 124/443 Het project ‘Methodiek ter bevordering van gezonde eetgewoonten en vermindering van sedentair gedrag in het gezin via online feedback’ had tot doel om gezinnen gezonde vaardigheden aan te leren. Het werd effectief bevonden bij hoogopgeleide ouders. Voor lager opgeleide ouders zijn andere implementatiestrategieën nodig waarbij de video’s kunnen gebruikt worden in de individuele contacten met hulpverleners. ‘De Aanschuiftafel’ is een interventie gericht naar jonge kinderen en ouderen en heeft tot doel het verbeteren van voedings- en bewegingsgewoonten door de kennis en opvoedingsvaardigheden te versterken. Het was een inhoudelijk sterk project, maar zeer tijdsintensief en bijgevolg niet altijd even haalbaar. 3.3.3.4.3 Prioriteit 5: kinderopvang Aan prioriteit 5 zijn twee ad hoc projecten gelinkt. Enkel voor het eerste project, actieve kinderopvang, is de evaluatie beschikbaar. Actieve kinderopvang Gezonde voeding en beweging in kinderdagverblijven Daarnaast stonden ook twee reguliere projecten van Kind en Gezin in verband met deze prioriteit. Beide projecten zijn nog lopend. Ondersteuning kinderopvang m.b.t. voeding, beweging en sedentair gedrag Voedingsbeleid Brusselse kinderopvang (i.s.m. VIGeZ en VGC) Met het project ‘Actieve Kinderopvang’ wil men verder invulling geven aan een kwaliteitsvol beleid rond beweging, voeding, en de preventie van overmatig sedentair gedrag binnen de voor- en naschoolse kinderopvang (3-12-jarigen). De methodiek heeft onder andere oog voor een ongestructureerd bewegingsaanbod, activerend toezicht, de beperking van schermtijd en een evenwichtig dranken- en tussendoortjesaanbod. De resultaten die het project oplevert, zijn positief. Zo is er meer kennis bij de coördinator en begeleiders, wordt er meer vers fruit aangeboden en minder koeken en worden er meer licht actieve spelletjes aangeboden. Het project wordt verder geïmplementeerd. Aangezien er nog geen projectevaluaties voorhanden zijn en het project ‘Gezonde voeding en beweging in kinderdagverblijven’ nog loopt, kan deze prioriteit niet verder geëvalueerd worden. 3.3.3.5 Strategie 3: Gezond bewegen en evenwichtiger eten op school Prioriteit 6 is gelinkt aan strategie 3: het versterken van het bovenschools organisatorisch kader en de begeleidingsstructuur om zo scholen (basis- en secundair onderwijs) te ondersteunen bij hun opdracht om leerlingen evenwichtiger te leren eten en meer te doen bewegen. Prioriteit 6 wordt ondersteund door een viertal ad hoc projecten: Gezondheid scoort! Weet en eet gezond Ontwikkeling van een operationele begeleidingsmethodiek voor schoolondersteuners bij de uitbouw van een kwaliteitsvol voedings- en bewegingsbeleid in secundaire scholen Methodiekontwikkeling optimalisatie Europese schoolfruitactie (lopend) Het project ‘Ontwikkeling van een operationele begeleidingsmethodiek voor schoolondersteuners’ had tot doel om te komen tot een verdere professionalisering van de schoolondersteuners (Centra ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 125/443 voor leerlingenbegeleiding (CLB), Pedagogische begeleidingsdiensten (PBD) en Stichting Vlaamse Schoolsport (SVS)) van het voedings- en bewegingsbeleid binnen een aantal organisaties. Uit de evaluatie blijkt dat ook na dit project de samenwerking tussen scholen en schoolondersteuners niet evident is. De bedoeling van het project ‘Weet en eet gezond’ was om gezonde voeding en beweging te bevorderen bij moeilijk te bereiken doelgroepen. De vorming en studiedag werden positief geëvalueerd en er werd een grote bereidheid vastgesteld bij de deelnemende scholen om aanpassingen door te voeren in hun gezondheidsbeleid. Er werd ook een pre- en postmeting gehouden om het effect op de kennis over en de attitude ten aanzien van gezonde voeding bij kinderen en jongeren in kaart te brengen. Daaruit blijkt dat er maar een beperkt effect is. Het project heeft anderzijds wel interessante gegevens aangeleverd over een doelgroep die weinig onderzocht werd. Het project ‘Gezondheid scoort!’ wil aan de hand van professioneel voetbal en voetballers als rolmodel, een gezonde levensstijl promoten bij kwetsbare jongeren. Door de gunstige resultaten van de proces- en effectevaluatie bleek dat het project kon gecontinueerd worden. 3.3.3.6 Strategie 4: Gezond bewegen en evenwichtiger eten op de werkplek Strategie 4 bevat twee prioriteiten: Prioriteit 7: Creëren van een draagvlak bij bedrijven en sociale partners, in het bijzonder in kleine en middelgrote ondernemingen om een voedings- en bewegingsbeleid uit te werken. Prioritaire sectoren zijn voeding, chemie, metaal, transport, overheid, scholen en de socioculturele sector. Prioriteit 8: Aanbieden en faciliteren van gezonde voedings- en beweegmogelijkheden op de werkplek. 3.3.3.6.1 Prioriteit 7: draagvlak bij bedrijven en sociale partners Het project ‘Jobfit’, met als bedoeling het verbeteren van voedings- en bewegingsgewoonten bij werknemers, werd opgezet om prioriteit 7 te ondersteunen. Uit het evaluatieverslag blijkt dat de samenwerking tussen de verschillende projectpartners zeer moeizaam verliep. Het engagement van de betrokken actoren was onduidelijk en hun betrokkenheid bleef ook beperkt. Dit vertaalde zich in het laattijdig opleveren van de resultaten van de audits, het niet correct uitvoeren van opdrachten en het weigeren van het uitvoeren van een opdracht. 3.3.3.6.2 Prioriteit 8: gezonde voedings- en beweegmogelijkheden Aan prioriteit 8 zijn een aantal ad hoc projecten verbonden: 10.000 stappen 123feelfree business events Jobfit Vlaamse Liga van Bedrijfssportbonden Bike to work Methodiekontwikkeling sedentair gedrag Jobfit KMO Het project ‘Jobfit’ werd overwegend positief geëvalueerd door de projecthouder maar er zijn ook een paar kanttekeningen. Het volledig aantal audits die uitgevoerd hadden kunnen worden, werd niet bereikt. Daarenboven doorliepen niet alle deelnemende bedrijven het volledige traject. Het advies werd gegeven om te bekijken of de methodiek wel voldoende geschikt is om voldoende bedrijven te laten instappen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 126/443 Uit de evaluatie van ‘Jobfit KMO’ werd geconcludeerd dat de methodiek haar doel niet gerealiseerd had. Er werden te weinig bedrijven gevonden die bereid waren om deel te nemen en de reden waarom werd niet in kaart gebracht. Het project ‘Bike to work’ liep als pilootproject van eind 2010 tot eind 2011 en werd daarna nogmaals verlengd van eind 2013 tot eind 2015. Het gecontinueerde project realiseerde de activiteiten zoals voorzien maar haalde niet het verwachte bereik door de samenwerking met de Logo’s. Verder overleg met de sector bleek noodzakelijk. Het project ‘123feelfree business events’ wil bedrijfsmedewerkers kennis laten maken met het principe ‘energie in = energie uit’. Het evaluatierapport toonde echter tekortkomingen en er kon geen evidentie voorgelegd worden over de effectiviteit van de methodiek, waardoor de evaluatie als ondermaats werd geëvalueerd. Bovendien is de informatie uit het principe ‘energie in = energie uit’ in strijd met de laatste inzichten omtrent de voedingsaanbevelingen voor België van de Hoge Gezondheidsraad (HGR 9285, 2016). 3.3.3.7 Strategie 5: Een beter ondersteuningsaanbod voor zorgverstrekkers Tot strategie 5 behoort prioriteit 9: het aanreiken van hulpmiddelen aan zorgverstrekkers zodat patiënten/cliënten de juiste informatie krijgen over de thema’s voeding en beweging, problemen vroegtijdig worden herkend en correct wordt doorverwezen. Aan prioriteit 9 zijn een zevental ad hoc projecten verbonden: Bewegen residentiële sector Multidisciplinaire zorg Informeren zorgverstrekkers over richtlijnen Voedingsadvies via sms Bewegen op voorschrift Bevraging actieve voedingsdriehoek Implementatie bewegen op verwijzing In Leuven liep het pilootproject ‘Bewegen op voorschrift’ (BOV) van eind 2012 tot eind 2014. Het project promoot een gezonde leefstijl door mensen met verhoogde gezondheidsrisico’s en een hoge mate van inactiviteit duurzaam aan het bewegen te krijgen. Dat geeft voordelen op fysiek, mentaal en sociaal vlak. BOV werkt volgens een vast principe: de huisarts verwijst zijn patiënten die aan de voorwaarden voldoen door naar een BOV-coach. De BOV-coach stelt dan samen met de deelnemer een beweegplan op maat op. De drempel wordt zo laag mogelijk gehouden. Het project werd als succesvol geëvalueerd en er werd beslist om het project stapsgewijs uit te breiden naar heel Vlaanderen, onder de licht andere naam ‘Bewegen op verwijzing’, met de nodige extra aandacht voor een ondersteunend kader voor gezondheidsbeleid (Gezonde Gemeente) en intersectorale samenwerking. Eetexpert realiseerde 2 ad hoc projecten bij deze prioriteit. Het project ‘Informeren zorgverstrekkers over richtlijnen’ had tot doel om een consensustekst te ontwikkelen. De tekst werd op tijd ontwikkeld en gefinaliseerd in september 2012. Het eindrapport van het project Multidisciplinaire eerstelijnszorg voor eet- en gewichtsproblemen geeft beleidsaanbevelingen om verdere ontwikkeling van deze multidisciplinaire zorg mogelijk te maken. Naast de ad hoc projecten realiseerden de partnerorganisaties Domus Medica, Eetexpert en Kind en Gezin ook enkele projecten omtrent prioriteit 9 in hun reguliere werking. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 127/443 3.3.3.8 Strategie 6: Gezond bewegen en evenwichtiger eten bevorderen via informatie en communicatie Aan strategie 6 zijn drie prioriteiten gelinkt: Prioriteit 10: Organiseren van een langlopende, goed herkenbare massamediacampagne, ter ondersteuning van het actieplan voeding en beweging, gericht naar alle doelgroepen en gedragen door lokale actoren. Prioriteit 11: Beïnvloeden van de beeldvorming rond gezonde voeding en beweging. Prioriteit 12: Betrekken van de voedingssector bij de uitvoering van het actieplan. 3.3.3.8.1 Prioriteit 10: massamediacampagne In het kader van prioriteit 10 werden drie projecten ontwikkeld: Overheidsopdracht ontwikkeling communicatieplan (strategisch) Overheidsopdracht communicatiecampagne (plan) Coördinatie communicatiecampagne voeding en beweging gezinnen Het project ‘Overheidsopdracht ontwikkeling communicatieplan (strategisch)’ werd als niet succesvol geëvalueerd. Het project ‘Coördinatie communicatiecampagne voeding en beweging gezinnen’ is nog lopende. Bekijkt men specifiek de campagnes ‘Twaalfde man’ en ‘Dat voelt beter’, dan blijkt een gemeenschappelijk succes element het online aspect te zijn, dat veel potentieel vertoont ten opzichte van meer traditionele media. Daarnaast is er een opvallend verschil tussen beide campagnes op vlak van televisie als gehanteerd kanaal: waar de ene campagne goed scoort op bereik en minder goed op vlak van duidelijkheid omtrent de boodschap, is het voor de andere campagne omgekeerd: een minder hoog bereik maar wel een duidelijke boodschap. 3.3.3.8.2 Prioriteit 11: beeldvorming Aan deze prioriteit zijn de drie luiken van de communicatiecampagne gelinkt, namelijk ‘Overheidsopdracht ontwikkeling communicatieplan (strategisch)’, ‘Overheidsopdracht communicatiecampagne (plan)’, ‘Coördinatie communicatiecampagne voeding en beweging gezinnen’. 3.3.3.8.3 Prioriteit 12: betrekken voedingssector Aan prioriteit 12 is het ad hoc project De groene Gault&Millau en de collectieve gezondheidsovereenkomst (CGO) met Fevia gelinkt. Het project De groene Gault&Millau hield onder meer in het opnemen van informatie over gezonde voeding en beweging en gezonde keuzes in ‘De Groene Gault&Millau’, het opnemen van een aantal gezonde recepten en het visueel opnemen van de communicatiecampagne ‘Dat voelt beter’. Allen in afstemming met VIGeZ. Wegens vertragingen en een aanzienlijke overhead voor het Agentschap Zorg & Gezondheid werd geëvalueerd dat dit ook vanuit kosten-baten overwegingen niet voor herhaling vatbaar was. Op 8 maart 2010 werd een CGO afgesloten tussen de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin en FEVIA Vlaanderen (Federatie Voedingsindustrie). Deze CGO werd initieel verlengd tot eind 2015. In maart 2016 werd bekend gemaakt dat de CGO met FEVIA Vlaanderen vernieuwd werd voor een looptijd van 18 maanden. In dit engagement werd afgesproken om acties van de voedingsindustrie in verband met productsamenstelling, productinformatie en productpubliciteit af te stemmen op het beleid van de Vlaamse Regering (Fevia, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 128/443 3.3.4 Conclusies Het actieplan voeding en beweging is opgedeeld in een aantal settings en doelgroepen en bevat zes strategieën en twaalf prioriteiten. Naast het actieplan werd ook de Vlaamse werkgroep Voeding en Beweging opgericht in 2010. De werkgroep kent een uitgebreide rol en een uitgebreide samenstelling. Gelet op de (bijna permanente) afwezigheid van bepaalde leden, dringt een evaluatie van de samenstelling zich op. Voor de evaluatie van het actieplan werd voornamelijk beroep gedaan op de beschikbare evaluatiefiches en eindrapporten van de ad hoc projecten. Aangezien de documentatie niet altijd compleet was, verliep de evaluatie niet altijd even vlot. Aan strategie 1 (in de lokale gemeenschap) zijn de twee eerste prioriteiten gelinkt. Aan prioriteit 1, hulpmiddelen voor actoren kansengroepen, werd heel wat aandacht geschonken. Uit de evaluatie van dergelijke projecten blijkt echter dat het geen sinecure is om deze doelgroep te bereiken en dat de samenwerking tussen lokale actoren uit verschillende domeinen niet zo vanzelfsprekend is. Een aantal projecten zoals Kleurrijk gezond en 10.000 stappen voor kansengroepen werden wel positief geëvalueerd en worden verder uitgerold in de toekomst. De projecten die aansluiten bij prioriteit 2, ondersteunen lokale beleidsactoren, werden voorzichtig positief geëvalueerd. Er was vaak een positief effect te merken maar niet altijd op lange termijn waardoor er geconcludeerd werd dat deze methodieken nog niet klaar waren voor verdere implementatie over heel Vlaanderen. Er zijn drie prioriteiten gelinkt aan strategie 2, kinderen en jongeren. Prioriteit 3, borstvoeding norm, wordt voornamelijk ondersteund door projecten in de reguliere werking van Kind en Gezin. Daarnaast was er ook een ad hoc project dat positief geëvalueerd werd, er werd een duidelijke visie weergegeven over hoe borstvoeding verdere ingang kan vinden als startvoeding. De ad hoc projecten die werden opgezet om prioriteit 4, opvoedingsondersteuning, te realiseren toonden vaak slechts beperkte effecten. Bijvoorbeeld het project ‘Methodiek ter bevordering van gezonde eetgewoonten en vermindering van sedentair gedrag in het gezin via online feedback’ werd effectief bevonden bij hoogopgeleide ouders, maar niet bij lager opgeleide ouders. De methodieken moeten vaker nog verder omkaderd worden en specifieker gemaakt worden voor bepaalde subdoelgroepen om echt effectief te kunnen zijn. Prioriteit 5, kinderopvang, kon slechts erg beperkt geëvalueerd worden aangezien maar voor één van de ad hoc projecten een evaluatie beschikbaar was. Voor dat ene project bleken de resultaten alvast positief. Strategie 3, op school, bevat prioriteit 6, versterken bovenschools organisatorisch kader. De projecten ‘Ontwikkeling van een operationele begeleidingsmethodiek voor schoolondersteuners’ en ‘Weet en eet gezond’ leverden maar beperkte effecten op. Uit het eerste project bleek wel dat samenwerking tussen scholen en schoolondersteuners nog niet evident is en het tweede project leverde interessante cijfers over een doelgroep dit tot dan weinig onderzocht werd (moeilijk te bereiken jongeren). Het project ‘Gezondheid scoort!’ leverde wel gunstige resultaten en kan gecontinueerd worden. Aan strategie 4, op de werkplek, zijn twee prioriteiten gelinkt. Uit het project ‘Jobfit’ bleek dat het draagvlak en de betrokkenheid van bedrijven en sociale partners (prioriteit 7) nog beperkt was. Ook de projecten gelinkt aan prioriteit 8, gezonde voedings- en beweegmogelijkheden, toonden belangrijke tekortkomingen waardoor deze strategie onvoldoende bereikt werd. Er werd veel ingezet op strategie 5 met prioriteit 9, hulpmiddelen voor zorgverstrekkers. Het project ‘Bewegen op voorschrift/verwijzing’ was succesvol en wordt uitgerold over heel Vlaanderen. Er ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 129/443 werden ook twee succesvolle projecten uitgevoerd door Eetexpert omtrent eet- en gewichtsproblemen. De laatste strategie, via informatie en communicatie, bevat drie prioriteiten. Binnen deze strategie bleek onder meer het gebruiken van online media potentieel te bevatten, waarop meer zou kunnen worden ingezet in de toekomst. Overkoepelend over alle projecten die er geweest zijn heen kunnen we samenvattend komen tot enkele sterktes en zwaktes. Een algemene vaststelling is dat, wanneer projecten positief geëvalueerd worden, de effecten vaak voor een korte termijn gelden en de positieve effecten op lange termijn uitblijven of niet tijdig kunnen vastgesteld worden op het moment van de projectevaluatie. Redenen die hier mogelijks toe bijdragen zijn een onvolledig implementatieplan, het gebrek aan samenwerkingsverbanden tussen actoren, en het ontbreken van draagvlak bij bepaalde actoren. Andere aspecten die tot meer duurzame resultaten zouden kunnen leiden indien ze verder ontwikkeld worden, zijn de nog niet volledig uitgebouwde omkadering van methodieken en een te beperkte afbakening van subdoelgroepen. Bij projecten waar geen positieve effecten bereikt werden, komen volgende pijnpunten meerdere malen naar voor: het moeilijk bereiken van de beoogde doelgroepen, een beperkt bereik wegens onvoldoende deelnemers, beperkte haalbaarheid wegens te tijdsintensief voor deelnemers, onvoldoende vrijgestelde middelen en niet op punt staande materialen. Sterktes die bijdragen tot een succes zijn onder meer een uitvoerige bekendmaking van het project, een hoge deelnamegraad en veel persoonlijk contact. Daarnaast zijn voldoende inspanningen om met de relevante stakeholders af te stemmen, samenwerking en begeleiding belangrijke aspecten. Een bepaalde incentive of stimulans zou hierbij in sommige gevallen als katalysator kunnen dienen ter bevordering van bijvoorbeeld een hoge deelnamegraad of samenwerking. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 130/443 3.4 CONCLUSIES Voor specifieke conclusies rond de evaluatie van beide actieplannen verwijzen we naar de uitgeschreven conclusies in secties 3.2.5 en 3.3.4. Daarnaast kunnen er overkoepelend enkele conclusies en aanbevelingen geformuleerd worden: Beide actieplannen werden geëvalueerd volgens hun eigen specifieke structuur waaruit ze waren opgebouwd. Gezien de verschillende beleidsthema’s binnen dit traject naar de gezondheidsconferentie samen worden behandeld, dient men te streven naar uniformiteit bij de opbouw en structuur van het nieuwe actieplan van deze beleidsthema’s. De uitwerking en het belang van randvoorwaarden zou meer naar voor moeten komen binnen actieplannen en de uitvoering ervan. Het actieplan tabak, alcohol & drugs kan hierbij als een goed voorbeeld gezien worden. Uit de evaluatie bleek dat er ruimte voor verbetering was voor de opvolging van de actieplannen. Men zou kunnen streven naar een systeem dat toelaat tot een betere opvolging te komen om zowel tijdens de uitvoering van het actieplan als achteraf de status eenvoudiger te monitoren. Tenslotte lijkt het cruciaal om te blijven aandacht schenken aan de kwaliteitsvolle ontwikkeling van de methodieken. Onder meer de leidraad bij de ontwikkeling en beoordeling van preventiemethodieken kan hierbij als houvast beschouwd worden. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Beleidsevaluatie 131/443 4 Interventieanalyse 4.1 INLEIDING Reële gezondheidswinst bij de bevolking realiseren kan via gezondheidsbevordering en is complementair aan de gezondheidszorg en de ziektepreventie. Gezondheidswinst door gezondheidsbevordering wordt des te sterker naarmate we meer impact hebben op de determinanten van gezondheid22 die te maken hebben met gezond gedrag en met een gezonde omgeving (VIGeZ, 2016). Het doel van deze interventieanalyse is om evidence of bewijs te verzamelen en samen te brengen over de effectiviteit en efficiëntie van interventies binnen de scope van de gezondheidsthema’s van deze gezondheidsconferentie. In de interventieanalyse wordt een oplijsting gemaakt van werkzame elementen die uit de literatuur effectief en haalbaar bleken en onderbouw leveren voor de actie die de ontwikkelaar of implementator zal ontwerpen (VIGeZ, 2016). Er werd bij de opbouw van dit hoofdstuk geopteerd om de informatie in eerste instantie per setting weer te geven. Dit gebeurt net zoals in hoofdstuk 1 in zes settings: de settings onderwijs, gezin, werk, lokale gemeenschap, vrije tijd, en de zorg & welzijn. Binnen elke setting wordt dan verder een thematische indeling gevolgd. Sommige specifieke doelgroepen kunnen niet altijd volledig bereikt worden aan de hand van deze zes settings. Om hieraan tegemoet te komen werd ook een sectie toegevoegd rond specifieke doelgroepen, in het bijzonder de doelgroep ouderen en de doelgroep kwetsbare groepen worden hierin opgenomen. De doelgroep jongeren komt niet expliciet aan bod binnen deze interventieanalyse aangezien deze reeds uitgebreid aan bod komt binnen de andere settings zoals het onderwijs, het gezin en vrije tijd. De bespreking van de doelgroep jongeren werd met andere woorden geïntegreerd in de verschillende settings. Daarnaast zijn er per gezondheidsthema algemene beschouwingen geldig die voor alle settings relevant zijn, worden in de literatuur niet altijd alle bronnen volgens (elke) setting beschreven, en zijn er onderwerpen die zowel setting- als themaoverschrijdend zijn. Om aan deze drie zaken tegemoet te kunnen komen, werd ook een settingoverschrijdende sectie toegevoegd aan deze interventieanalyse. Ten slotte begint de interventieanalyse met het schetsen van een algemeen kader en wordt de analyse afgesloten met conclusies en aanbevelingen. De voornaamste bronnen binnen deze interventieanalyse zijn in hoofdzaak synthetiserende documenten die reeds een achterliggende literatuurstudie uitgevoerd hebben. Zo werd er voor middelengebruik voornamelijk, maar niet uitsluitend, beroep gedaan op rapporten van het Europees Waarnemingscentrum voor Drugs en Drugsverslaving (EMCDDA), het Bureau van de Verenigde Naties voor drugs- en misdaadbestrijding (UNODC), de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) en zogenaamde productdossiers opgesteld door de VAD. De analyse van de interventies rond voeding en beweging zijn in de eerste plaats, maar opnieuw niet uitsluitend, gebaseerd op een rapport van het OESO en een overzicht van review-referenties uit de literatuur aangeleverd door VIGeZ en Eetexpert. Voor interventies om sedentair gedrag te bespreken wordt beroep gedaan op een alomvattend syntheserapport voor sedentair gedrag van VIGeZ dat in 22 Determinanten van gezondheid of gezondheidsdeterminanten zijn de verschillende soorten factoren die de gezondheid beïnvloeden. Typisch bestaan er vier soorten factoren: biologische factoren, de individuele leefstijl, de fysieke en sociale omgeving, en de organisatie van de gezondheidszorg. Meer informatie is terug te vinden op volgende link: http://www.vigez.be/themas/algemene-gezondheidsbevordering/gezondheidsdeterminanten ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 132/443 2015 werd uitgebracht. Gezien er voor voeding en beweging in vergelijking met de andere gezondheidsthema’s meer beroep wordt gedaan op specifieke reviewstudies uit de literatuur (bv. per doelgroep of setting) en minder op alomvattende synthetiserende rapporten zijn er in de secties rond voeding en beweging meer verwijzingen naar referenties terug te vinden. Tenslotte dient men op te merken dat niet voor elke setting of specifieke doelgroep evenveel evidence beschikbaar is. Zo is er bijvoorbeeld typisch voor de setting onderwijs het meeste bewijs beschikbaar. Hierdoor is het niet steeds mogelijk om binnen een setting elk thema afzonderlijk te spreken. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 133/443 4.2 ALGEMEEN KADER 4.2.1 Inleiding Zoals toegelicht in de inleiding van dit hoofdstuk (sectie 4.1) werd er een breed spectrum van bronnen opgenomen in dit hoofdstuk. Deze bronnen hanteren echter niet altijd eenzelfde achterliggende insteek of raamwerk, waardoor het niet steeds mogelijk is om tot volledige uniformiteit te komen over alle settings en alle thema’s heen. Om de informatie uit deze verschillende bronnen beter te kunnen kaderen worden er in dit hoofdstuk twee van deze achterliggende raamwerken kort toegelicht: de vier algemene strategieën vooropgesteld bij een preventief gezondheidsbeleid en het continuüm van preventie en hulpverlening. Daarnaast wordt er ook kort stilgestaan bij enkele prominente concepten binnen het veld van de gezondheidsbevordering: settinggericht werken, doelgroepgericht werken, en life course approach. 4.2.2 Preventiestrategieën Binnen het Agentschap Zorg en Gezondheid worden er acht strategieën vooropgesteld voor het preventieve gezondheidsbeleid. Om een effectief preventiebeleid te realiseren is het nodig in te grijpen via de verschillende strategieën. De acht strategieën kunnen verder gesynthetiseerd worden tot vier meer algemene strategieën voor acties op vlak van een preventief gezondheidsbeleid: 1. Informeren en sensibiliseren van doelgroep en/of naaste omgeving 2. Informeren en sensibiliseren van intermediairs 3. Vaardigheden versterken bij doelgroep en/of naaste omgeving 4. Deskundigheidsbevordering bij intermediairs = 1 tot 4 vormen de strategie ‘Educatie’ 5. Omgevingsinterventies opzetten 6. Pleitbezorging voor en ondersteuning van structureel beleid = 5 en 6 vormen de strategie ‘Structurele maatregelen’, die verder op te splitsen is in ‘beleid, afspraken en regels’ en ‘omgevingsinterventies’ 7. (Vroeg)detectie organiseren en uitvoeren 8. (Vroeg)interventie organiseren en uitvoeren = 7 en 8 vormen samen de strategie ‘Zorg & begeleiding’ Een toelichting bij deze vier meer algemene strategieën wordt hieronder gegeven (VIGeZ, 2016): 1. Educatie. Educatie omvat het motiveren en faciliteren van gezond gedrag door het versterken van de individuele competenties (kennis, vaardigheden en attitudes) van de einddoelgroep en intermediairs via: informeren (kennisoverdracht), het trainen van vaardigheden en gewoontes, het sensibiliseren en motiveren tot een gezonde leefstijl door in te zetten op positieve attitudes (waarden en normen) ten aanzien van gezondheid. 2. Beleid, afspraken en regels. Beleid, afspraken en regelgeving zijn een belangrijke strategie om een gezonde omgeving te realiseren, gezond gedrag aan te moedigen en ongezond gedrag af te raden. Zowel binnen de verschillende overheden (federaal, Vlaams, lokaal, …) als binnen de structuren van de verschillende settings (scholen, bedrijven, wijkwerking, …) kan gewerkt worden aan: het bepleiten, plannen en uitwerken van een beleid op de verschillende niveaus, en het voorzien en handhaven van regels en afspraken. Naast het maken en handhaven van regels en afspraken, behoren ook het voorzien in randvoorwaarden zoals mankracht en financiële middelen tot een goed beleid. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 134/443 3. Omgevingsinterventies. Omgevingsinterventies pakken de inrichting van de (fysieke of sociale) omgeving aan zodat die de gezondheid rechtstreeks beïnvloedt of gezond gedrag kan uitlokken of bevestigen. Een gezonde omgeving is een omgeving die de gezondheid beschermt: een bewuste (her)inrichting van de fysieke omgeving om de gezondheid te bevorderen. Een ondersteunende omgeving is een omgeving die gezonde keuzes voor de hand liggend maakt en de drempels voor ongezonde keuzes verhoogt. Een bewuste (her)inrichting van de fysieke omgeving en het actief werken aan een sociaal klimaat faciliteren het maken van gezonde keuzes. 4. Zorg en begeleiding. Zorg en begeleiding betreft de strategie om tijdig en kwaliteitsvol welbepaalde ziekten of aandoeningen te voorkomen door bedreigende factoren voor de gezondheid (gezondheidsrisico’s) weg te nemen, te beperken, of door beschermende factoren te versterken. Zorg en begeleiding omvat het organiseren en uitvoeren van: (vroeg)detectie, (vroeg)interventie, kwaliteitsvolle verwijzing naar de zorg. Deze vier strategieën zijn toepasbaar in de diverse settings of levensdomeinen (onderwijs, gezin, werk, lokale gemeenschap, vrije tijd, zorg- en welzijn, etc.), ten aanzien van specifieke doelgroepen en op verschillende interventieniveaus (individu, groep, ruimere omgeving). 4.2.3 Continuüm van preventie en hulpverlening Interventies kunnen gecategoriseerd worden op basis van een breed spectrum van preventie over hulpverlening tot nazorg of voortgezette zorg, zoals geïllustreerd in Figuur 7, dat gebaseerd is op het model van Mrazek & Haggerty (1994). In dit model wordt preventie ingedeeld in universele, selectieve en geïndiceerde preventie. Universele preventie is typisch gericht op de algemene bevolking, waarbij selectieve preventie gericht is op hoogrisicogroepen. Geïndiceerde preventie is gericht op individuen die wel tekens, klachten of symptomen hebben van potentieel problematisch gebruik of gedrag, maar die (nog) niet aan de criteria voldoen om als dusdanig gediagnosticeerd te worden (VAD, 2009). Op dit continuüm kan men ook begrippen zoals vroegdetectie, vroeginterventie en kortinterventies plaatsen. Vroegdetectie gaat over het herkennen van signalen die kunnen wijzen op een beginnend of een bestaand probleem. Vroeginterventie begint in het spectrum bij geïndiceerde preventie en eindigt bij vroege behandeling en is niet meer gericht op een groep, maar wel op een concreet individu, met individuele behandeldoelen. De potentiële deelnemer vertoont in deze gevallen al risicogedrag. Kortinterventies zijn meer directieve interventies, maar nog steeds beperkt in aantal en in de tijd. Ze beogen het oplossen van een concreet en duidelijk te omschrijven probleem. Vooral dit laatste is een verschil met vroeginterventie. Bij kortdurende interventie heeft de cliënt een duidelijk te verwoorden probleembesef, bij vroeginterventie zal het doel dikwijls zijn om dergelijk probleembesef te bekomen (De Sleutel, 2016). Hoewel bij de preventiestrategie ‘Zorg en begeleiding’, vermeld in sectie 4.2.2, specifieke aandacht gaat naar het continuüm van preventie en hulpverlening, en in het bijzonder naar vroegdetectie en vroeginterventie, is dit model als breder kader relevant aangezien er in de literatuur regelmatig terminologie gehanteerd wordt over dit continuüm van preventie en hulpverlening (bv. universele preventie, selectieve preventie, vroeginterventie,…). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 135/443 Figuur 7. Het interventiespectrum naar het model van Mrazek & Haggerty uit 1994 (VAD, 2009). 4.2.4 Gezondheidsbevordering 4.2.4.1 Settinggerichte aanpak Een setting verwijst naar de omstandigheden waaronder of waarin iets gebeurt (VIGeZ, 2015). Een settinggerichte aanpak voor gezondheidsbevordering betekent het benaderen van de context waarin mensen leven, werken, spelen,… en laat toe verschillende benaderingen te ontwikkelen, afhankelijk van de context waarin men zich bevindt (Poland, Krupa, & McCall, 2009). Voor de verschillende settings zou men kunnen werken met een referentiekader voor het gezondheidsbeleid binnen die setting. Deze referentiekaders worden ook kadermethodieken genoemd en zouden dan aan de basis liggen van een geïntegreerd (inzetten op de verschillende strategieën en niveaus zoals beschreven in sectie 4.2.2) en themaoverschrijdend beleid. 4.2.4.2 Doelgroepgericht werken Sommige specifieke doelgroepen kunnen mogelijks niet altijd volledig bereikt worden aan de hand van een settinggerichte aanpak. Om hieraan tegemoet te komen is het belangrijk om, waar nodig, doelgroepgericht te werken. Om de sociale gradiënt en de bestaande gezondheidsongelijkheden daarbij aan te pakken, wordt het concept van proportioneel universalisme naar voor geschoven als het centrale kader. In essentie tracht men binnen het proportioneel universalisme om de ongelijkheid fundamenteel aan te pakken door ‘in te zetten op de verschillende groepen, met een intensiteit die proportioneel is met het niveau van kwetsbaarheid’. Men streeft naar een brede aanpak gericht op de algemene bevolking, met waar nodig complementaire en meer intensieve aandacht voor kwetsbare doelgroepen (VIGeZ, 2016). Dit concept wordt verderop in het rapport meer in detail besproken (sectie 4.10.2). 4.2.4.3 Life course approach De WHO stelt een ‘life-course’ benadering voorop om de gezondheid van de bevolking effectief te verbeteren. Het doel van deze benadering is het verminderen van morbiditeit en mortaliteit, en het verbeteren van de gezondheid tijdens belangrijke momenten in het leven, zoals kindertijd, adolescentie en volwassenheid. Ook het actief en gezond ouder worden hoort hierbij. In de life-course benadering worden de zowel de beschermende factoren, als de fysieke en sociale risico's bestudeerd tijdens de verschillende levensfasen. Uit deze beschermende factoren en risico’s kunnen dan ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 136/443 individuele en contextdeterminanten voor doelgroepen worden afgeleid. Succesvolle verbetering van de gezondheid vereist interventies tijdens de volledige levensloop die rekening houden met de specifieke individuele en contextdeterminanten van de levensfasen. De WHO adviseert om methodieken te voorzien voor volgende (brede) doelgroepen (VIGeZ, 2015): kinderen en jongeren (baby, peuter, kleuter, jeugd, jong volwassene) volwassenen in beroepsactieve leeftijd (werkenden, werklozen,...) en gezinnen ouderen (actieve oudere, inactieve oudere). De methodieken voor deze verschillende doelgroepen kunnen dan uitgewerkt worden aan de hand van de settinggerichte en doelgroepgerichte aanpak, zoals beschreven is in de twee voorgaande secties. 4.2.5 Conclusie In dit hoofdstuk werden twee belangrijke raamwerken kort toegelicht. De meest effectieve aanpak is echter deze die de meerdere strategieën samen implementeert: een combinatie van de vier strategieën zoals beschreven in sectie 4.2.2, samen met aandacht voor zowel algemene doelgroepen als risico- en probleemgroepen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 137/443 4.3 SETTING OVERSCHRIJDEND 4.3.1 Inleiding Hoewel we verderop in dit hoofdstuk een indeling volgens setting hanteren, zijn de bronnen handelend over een specifiek gezondheidsthema niet steeds op te splitsen in verschillende settings. Sommige studies over een gezondheidsthema gaan immers niet specifiek in op een bepaalde setting maar analyseren de effectiviteit van bepaalde interventies in het algemeen, los van een bepaalde setting. Aan de andere kant zijn er thema’s waar er minder onderzoek naar gebeurd is, waardoor enkel algemene bevindingen of slechts sporadisch informatie rond een bepaalde setting beschikbaar is. In deze sectie schetsen we eveneens een algemeen beeld voor de verschillende gezondheidsthema’s, alvorens waar mogelijk dieper in te gaan op de beschikbare evidentie per setting. Daarnaast zijn er ook onderwerpen (bv. nudging, mediacampagnes, prijsbeleid,…) binnen deze analyse die themaoverschrijdend zijn én niet onder te verdelen zijn in verschillende settings. Deze komen ook aan bod binnen deze sectie. 4.3.2 Themaspecifiek 4.3.2.1 Inleiding In onderstaande sectie wordt per thema een beknopte, algemene beschrijving weergegeven over de meest effectieve strategieën en interventies op vlak van preventie op basis van wetenschappelijk onderzoek. Deze bevindingen zijn dus niet setting specifiek. Hierbij is het belangrijk op te merken dat slechts een deel van deze strategieën onder de Vlaamse bevoegdheden vallen. 4.3.2.2 Tabak Voor tabak is er een internationale consensus over de effectiviteit van interventiestrategieën. Ze kunnen samengevat worden in drie aandachtsgebieden en zijn gebaseerd op de MPOWER-richtlijnen23 van het WHO: niet beginnen met roken, niet meeroken en stoppen met roken. Alle interventies die tabaksverslaving en de bijbehorende gezondheidsschade willen terugdringen verwijzen naar deze drie. De MPOWER-richtlijnen zijn zes evidence-based maatregelen die geïntroduceerd werden door het WHO en zijn de volgende (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015), (WHO, 2016): 1. Monitor tobacco use and prevention policies. Het opzetten van monitoringsprogramma’s om op een effectieve manier het WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) te kunnen implementeren. 2. Protect people from tobacco smoke. Het pleiten voor rookvrije omgevingen om de blootstelling aan passief roken te verminderen. 3. Offer help to quit tobacco use. Het voorzien van rookstopbegeleiding voor rokers die willen stoppen met roken. 4. Warn about the dangers of tobacco. Het voorzien van informatie over de gevaren van roken door het voorzien van waarschuwingsboodschappen op de verpakkingen en via antitabaksmediacampagnes. 5. Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship. Het verbieden van reclame, promotie en sponsoring. Een alomvattend verbod zou leiden tot een daling van het tabaksgebruik. 23 MPOWER verwijst naar de zes evidence-based maatregelen die geïntroduceerd werden door het WHO ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 138/443 6. Raise taxes on tobacco. Het verhogen van de prijs van tabak door de taxatie te verhogen. Dit wordt beschouwd als de meest effectieve en kosteneffectieve manier om het gebruik van tabak te verminderen. Een prijsstijging van 10% zou bij hoge inkomenslanden tot een daling van 4% leiden op vlak van tabaksconsumptie. Het is duidelijk dat deze zes strategieën een sterke link hebben met de vermelde strategieën in sectie 4.2.2. Een verdere invulling van de strategieën en interventies komt verderop in dit hoofdstuk aan bod, onder meer in de setting specifieke delen. Hoewel het klassiek vooral wordt geassocieerd aan illegaal drugsgebruik, wordt er (naast bovenstaande strategieën) meer en meer aandacht besteed aan ‘harm reduction’ bij (problematisch) tabaksgebruik. Binnen ‘harm reduction’ ligt de focus op het verminderen van de negatieve gevolgen van het gebruik, eerder dan een verandering in de frequentie of hoeveelheid van gebruik te beogen. Zo komt op vlak van harm reduction het gebruik van de e-sigaret recent steeds meer onder de aandacht. Hoewel men bewust moet zijn van de potentiële gevaren van de e-sigaret (mogelijke renormalisatie van roken, mogelijk opstapje naar roken voor minderjarigen,… ), komen er meer en meer studies uit die de mogelijks positieve rol van de e-sigaret bij harm reduction in de verf zetten (Vlaanderen stopt met roken, 2016). In een advies van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) ziet de HGR de e-sigaret naast een mogelijks efficiënt hulpmiddel bij het stoppen met roken, ook als een overgangsmiddel bij het volledig willen stoppen met roken. Hierbij beklemtoont de HGR dat een nicotineverslaving minder schadelijk is voor de gezondheid als een tabaksverslaving en dat de e-sigaret beduidend minder toxisch is dan een tabakssigaret (HGR 9265, 2015). 4.3.2.3 Alcohol en illegale drugs De oorzaken van problemen als gevolg van alcoholgebruik zijn erg complex en verscheiden. Niet alleen het product zelf, maar ook de omstandigheden waarin wordt gebruikt en de kenmerken van de gebruiker zelf spelen een rol. Om de problemen die kunnen ontstaan door middelengebruik te voorkomen, moet met al deze factoren rekening gehouden worden. Goed geïmplementeerde, gestandaardiseerde programma's hebben hun waarde bewezen. Anderzijds is 'werken op maat' essentieel. Dat betekent dat - afhankelijk van het product, de omstandigheden en de kenmerken van de doelgroep - zorgvuldig moet afgewogen worden welke kennis, attitudes, vaardigheden en structurele maatregelen nodig zijn. Aandachtspunten hierbij zijn: niet-gebruik zowel aanmoedigen, ondersteunen als bestendigen, experimenteergedrag uitstellen, verantwoordelijk gedrag bevorderen, vroegtijdige aanpak stimuleren en schade beperken (VAD, 2015). Het World Economic Forum en de Wereldgezondheidsorganisatie lijstten in 2011 drie ‘best buy’s’ op voor een beleid rond alcohol. Deze drie waren: een prijsstijging, de beschikbaarheid van alcohol beperken, en het verbieden van alcoholreclame. Het verhogen van de taxen op alcohol zou de meest kosteneffectieve strategie zijn in landen met een hoge prevalentie van problematisch alcoholgebruik (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015), (ALICE RAP, 2012), (WHO Europe, 2012). Daarnaast vormt, zoals reeds aan bod kwam bij tabak, ook harm reduction een belangrijk element. Hoewel harm reduction tot op heden voornamelijk bij illegaal druggebruik werd toegepast, is de strategie mogelijks ook zinvol bij (problematisch) alcoholgebruik. Experten zijn het erover eens dat abstinentie of onthouding van middelen niet de enige doelstelling hoeft te zijn (VAD, 2015). Louter cannabisspecifieke preventie wordt als weinig effectief beschouwd en dient steeds deel uit te maken van een meer globale beleidsmatige aanpak van middelenmisbruik. Er is zeer weinig literatuur terug te vinden die aangeeft welke cannabispreventieprogramma’s effectief zijn. Bij de ontwikkeling van een preventiecampagne is één van de belangrijkste factoren voor het succes van de campagne dat men rekening houdt met vooraf bestaande attitudes bij de doelgroep(en) die men wil aanspreken. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 139/443 Daarenboven is het belangrijk om aandacht te hebben voor de percepties van normen. Het is belangrijk jongeren correcte en objectieve informatie aan te bieden om de verkeerde beeldvorming bij te sturen. Ten slotte is het nodig, ten gevolge van de sterke samenhang tussen roken en cannabisgebruik, om in het kader van preventie rekening te houden met dit verband en tabaks- en cannabispreventie niet los van elkaar te zien (VAD, 2013). Ook voor andere illegale drugs dan cannabis stelt men in de literatuur dat de integrale aanpak van de problematiek het meest effectief is. De integrale benadering pakt het probleem op meerdere fronten tegelijk aan, waarbij diverse stakeholders zoals preventiediensten, politie, hulpdiensten, uitbaters en organisatoren, de lokale overheid, … betrokken worden (VAD, 2015). Het is hierbij essentieel om op te merken dat specifieke interventie strategieën niet op zichzelf dienen geïmplementeerd te worden, maar zouden moeten gecombineerd worden waar mogelijk om tot een maximale gezondheidswinst te komen (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). Het gaat met andere woorden om een integraal en geïntegreerd alcohol- en drugsbeleid waarbij men ook aandacht heeft voor verschillende doelgroepen aan de hand van een multi- en intersectorale aanpak. (VAD, 2015). Verdere informatie rond de beschikbare evidentie is terug te vinden op de website van het Europees Waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EMCDDA, 2016). 4.3.2.4 Gokken Kennis is een van de factoren die de keuze om te gokken en de progressie naar risicovol gokken beïnvloedt. Met educatie kan men wel de kennis en attitudes bijschaven, maar dit is niet genoeg om tot een gedragswijziging te komen. Een verhoogd bewustzijn over gokken moet leiden tot meer verantwoordelijke attitudes over gokken. Deze worden ondersteund door het aanleren van de nodige vaardigheden om deze kennis en attitudes te kunnen toepassen (VAD, 2016). Uit een review door het EMCDDA kwam men tot de conclusie dat er momenteel nog geen effectieve universele interventie ter preventie van problematisch gokgedrag kon worden aanbevolen. Binnen selectieve preventie bij volwassenen lijkt een combinatie van educatieve materialen met motiverende gespreksvoering een invloed te hebben op het gokgedrag (EMCDDA, 2015). 4.3.2.5 Internetverslaving / gaming Rond internetverslaving (en in zekere zin dus ook voor gaming) is nog geen systematische review voorhanden in de literatuur rond de effectiviteit van de interventies ter preventie van deze problematiek. Dit is niet verrassend gezien het feit dat de diagnostieke classificiatie van deze stoornis nog niet uitgeklaard is en onderzoek nog aan de gang is. Hoewel evidentie nog sterk beperkt is, worden de volgende strategieën als veelbelovend beschouwd door experten (EMCDDA, 2015): educatie rond media in samenwerking met ouders, kleuterscholen en scholen, het stimuleren van mediavaardigheden en alternatieve vrijetijdsbestedingen, het beperken van de tijd dat men online kan spenderen en het blokkeren van websites. 4.3.2.6 Voeding Typisch kan een beleid gericht op gezonde voeding onderverdeeld worden in zeven beleidscategorieën (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015): Bewustmaking. Voorbeelden: campagnes, voedingsrichtlijnen, massamedia, sociale media Voedingsetikettering. Voorbeelden: een lijst van voedingsstoffen op de verpakking, front-ofpack labelling Marketing. Voorbeelden: reguleren van reclame naar kinderen via alle mogelijke kanalen, promoties ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 140/443 Beschikbaarheid van voeding in specifieke settings. Voorbeelden: fruit- en groentenprogramma’s, keuzearchitectuur Prijsinstrumenten. Voorbeelden: gerichte subsidies, prijspromoties, voedingstaksen De omgeving van retailwinkels. Voorbeelden: stimuleren om winkels te laten vestigen in een omgeving met minder alternatieven voor gezonde voeding Voedingssamenstelling. Productreformulering24, het limiteren van de portiegroottes, het verbieden of beperken van bepaalde ongezonde voedingsstoffen Net zoals bijvoorbeeld bij tabak hebben bovenstaande strategieën een sterke link met de beschreven strategieën uit sectie 4.2.2. Deze categorieën komen verderop in dit hoofdstuk in meer detail aan bod. Deze strategieën kunnen gecombineerd worden, en kunnen gericht zijn op de algemene bevolking of op specifieke doelgroepen (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). Op vlak van gezondheidspromotie zou het toepassen van een multistrategische interventie die focust op het eetgedrag, die gericht is op verschillende niveaus (op het individu, op doelgroepen of op de algemene bevolking) en die gedragsveranderingstechnieken bevat, het meest effectief zijn (hoewel de effecten op een gezonder voedingspatroon eerder klein zijn) (Navarro & Bornstein, 2014), (Hawkes, Jewell, & Allen, 2013). Dit wordt bevestigd in meerdere studies die wijzen op de consistente resultaten die hiermee behaald worden. Een verbreding van het thema ‘voeding’ tot ‘voeding en eetgedrag’ dringt zich op. Sociaal draagvlak blijkt ook een belangrijke parameter te zijn (Greaves, et al., 2011). De invloed van de obesogene omgeving komt verder aan bod in de sectie rond nudging (sectie 4.3.3). 4.3.2.7 Beweging Op vlak van interventies lijken aanpakken gericht op specifieke technieken van gedragsverandering en zelfregulatie (bv. doelen stellen, zelfmonitoring…) en de sociale context effectief te zijn, waarbij het introduceren van meer sociale steun eveneens als succesfactor kan gezien worden. (Greaves, et al., 2011), (Heath, et al., 2012). Daarnaast zouden initiatieven om fysieke activiteit te stimuleren een hogere effectiviteit kunnen hebben wanneer gezondheidsorganisaties zogenaamde ‘partnerships’ afsluiten en inspanningen coördineren met verschillende andere organisaties (zoals scholen, bedrijven,…) (Heath, et al., 2012). Het stimuleren van geïntegreerde, multisectorale en een op partnership gebaseerde aanpak vormt bovendien één van de leidende principes in door de WHO Europa voorgestelde strategie voor fysieke activiteit (2016-2025) (WHO Europe, 2016). Ook brede communicatie en informatieve aanpakken lijken effectief te zijn, net zoals het inzetten op de fysieke omgeving en het beleid om fysieke activiteit te stimuleren (Heath, et al., 2012). Deze beide aspecten komen verder aan bod in respectievelijk sectie 4.3.9 en 4.7.2. Een studie die multilevel interventies (i.e. interventies die focussen op het individueel niveau (zoals verandering van gedrag en kennis) en op minstens één van de omgevingsniveaus (socioculturele, politieke, economische, of fysieke omgeving)) onderzocht bij volwassenen gaf aan dat de hoogste impact werd bereikt indien er gefocust werd op alle ‘levels’ (van potentiële participanten tot organisatorische sponsors), de ‘diffusie theorie25’ werd gehanteerd tijdens het implementatieproces, en als er een website werd gebruikt voor de disseminatie van de interventie (Compernolle, et al., 2014). 4.3.2.8 Sedentair gedrag Om sedentair gedrag te verminderen kan men algemeen stellen dat zowel bij kleuters, kinderen, jongeren en volwassenen multistrategische interventies veelbelovend zijn. Een multistrategische 24 Het veranderen van ingrediënten binnen een product met als doel zo tot een gezonder product te komen. Bijvoorbeeld door het gehalte aan zout, suiker of verzadigd vet te verlagen en het aantal vezels te verhogen, krijgen bepaalde voedingsproducten een gunstigere samenstelling 25 Het proces waarbij een innovatie (of in dit geval een interventie) wordt bekend gemaakt of gecommuniceerd over een bepaalde tijdsperiode via verschillende kanalen en bij verschillende sociale groepen. Voor meer info: http://www.indiana.edu/~t581qual/Assignments/Diffusion_of_Innovations.pdf ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 141/443 aanpak omvat de vier strategieën uit sectie 4.2.2 op meerdere niveaus: educatie, afspraken & regels, omgevingsinterventies, zorg & begeleiding binnen een specifieke setting (Van Acker & De Meester, 2015). Educatieve strategieën blijken als onderdeel van multistrategische interventies hierbij noodzakelijk om een effect te verkrijgen op het sedentair gedrag. Het verhogen van kennis en bewustzijn van het kind of de volwassene samen met het aanleren van gedragsveranderingstechnieken (zoals monitoren van eigen gedrag, doelen stellen, …) alsook ondersteuning vanuit de omgeving (i.e. de thuiscontext inclusief ouders, schoolsetting inclusief leerkrachten, werksetting inclusief werkgevers en/of lokale gemeenschap) blijken belangrijk. Op vlak de omgeving zijn faciliterende maatregelen en/of strategieën over afspraken en beleidsondersteuning ook essentieel. Deze faciliterende maatregelen en/of strategieën over afspraken en beleidsondersteuning maken de gezonde (dus nietsedentaire) keuze de meest evidente keuze en nodigen onbewust uit tot minder sedentair gedrag (Van Acker & De Meester, 2015). Men dient echter rekening te houden dat voor sedentair gedrag de beschikbare informatie vaak nog onvoldoende is om besluiten te nemen over de effectiviteit van een strategie (zowel afzonderlijk als in combinatie van strategieën in een bepaalde setting), net zoals de beschikbare informatie nog ontoereikend is om besluiten te nemen over de meest aangewezen duur en intensiteit van interventies voor het verminderen van sedentair gedrag, waardoor een verdere ontwikkeling en evaluatie van interventies belangrijk is om de bewijskracht verder uit te breiden (Van Acker & De Meester, 2015). 4.3.2.9 Eetstoornissen Preventie van eetstoornissen dient zich niet te richten op presentatie van de 'stoornis' maar moet zich richten op versterken van gezond gedrag: het bevorderen van zelfvertrouwen en positieve lichaamsbeleving en het uitbreiden van gezonde copingmechanismen26. Beroep doen op concepten die vanuit een meer intuïtieve basis zijn opgesteld zoals getuigenissen, toelichtende publicaties of te grote nadruk op voeding, zijn dan ook achterhaald en kunnen zelfs contraproductief zijn (bijvoorbeeld te veel nadruk leggen op een ‘speciale’ stoornis zet jongeren ertoe aan om ook te gaan experimenteren met het ongezonde gedrag). Recent wijst onderzoek op welke ‘beschermende factoren’ bufferen ter voorkoming van eet- en gewichtsproblemen (Eetexpert, 2016). Niet alle Vlamingen hebben genoeg aan goede (universele) preventie. Gerichte aandacht bij risicogroepen helpt ‘stoornissen’ voorkomen. Recent onderzoek wijst groepen risicofactoren aan waarop preventie kan inhaken en bufferen. Tegelijk is kennis van deze risicofactoren uitermate geschikt bij vroegdetectie en bij het uitwerken van ‘(vroeg)zorg op maat’ (Eetexpert, 2016). De ideale interventie is een geïntegreerde aanpak gericht op verminderen van de risicofactoren die bijdragen tot het brede spectrum van gewichtsgerelateerde problemen (met inbegrip van ongezond lijngedrag) en versterken van beschermende factoren zoals afbouw van dieetgedrag, toename van evenwichtig eten en bewegen, een betere lichaamsbeleving, afname van gewichtsgerelateerd pesten (AED, 2012). Ondanks het feit dat obesitas en eetstoornissen vaak als twee aparte domeinen benaderd werden, blijkt hoe langer hoe meer de nauwe band tussen overgewicht en eetstoornissen. Recent onderzoek wijst op de nood aan preventie van tegelijk verschillende types gewichtsgerelateerde problemen in tegenstelling tot interventies die alleen op één domein focussen. Men pleit voor een brede en grondige analyse alvorens probleemgedrag te bestrijden. Daarenboven wordt internationaal gepleit voor een drastische accentverschuiving: niet gewicht maar gezondheidswinst moet in de focus staan. Gewicht kunnen we niet in een vacuüm bijwerken. Hoewel er statistische verbanden bestaan tussen gewicht en risico op morbiditeit/mortaliteit, is over/ondergewicht niet per definitie pathologisch en is er geen causaal verband aangetoond. Ook ‘normaal’ gewicht kan samen voorkomen met gestoord eetgedrag (AED, 2012). Focus op 26 ‘Coping’ omvat de manier waarop iemand met problemen en stress omgaat. Copingsmechanismen verwijzen naar verschillende manieren (mechanismen) om een probleem aan te pakken (bv. actief aanpakken, sociale steun zoeken, vermijden,…) ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 142/443 gezondheidsbevordering in plaats van gewichtsverandering is absoluut noodzakelijk. Studies wijzen er op dat aanzetten tot lijnen helemaal niet effectief is: tijdelijke gewichtsreductie leidt bij pubers uiteindelijk tot gewichtstoename en het risico op eetgestoord gedrag zoals eetbuien neemt sterk toe. De preventieve acties voor obesitas mogen de prevalentie van eetstoornissen niet doen toenemen en vice versa. In tegendeel, interventies moeten bijdragen tot een gezonder leefpatroon met een evenwichtig eet- en beweegpatroon, maar ook een beter zelfbeeld, lichaamsbeeld en respect voor diversiteit inzake uiterlijk (Eetexpert, 2016). En tot slot: goede preventie pleit voor gezondheidsbevordering waarbij gewicht en groei een individueel traject volgen. In zijn groei kan een kind alleen met zichzelf vergeleken worden in zijn groeilijn. Eerder dan een BMI cutoff is een individuele groeicurve hierbij richtinggevend (AED, 2012). Hieraan gekoppeld is het absoluut noodzakelijk dat hulpverleners, schoolteams en ouders getraind worden in gezondheidsgericht coachen, en stoppen met het overaccentueren van gewicht en uiterlijk. Wereldwijd wordt aangenomen dat aanpakken van stigmatisering bij overgewicht bijdraagt tot goede preventie van overgewicht (Eetexpert, 2016). 4.3.3 Nudging 4.3.3.1 Termafbakening De term ‘nudging’ op zich is een relatief nieuw begrip27. Met begrip nudge (letterlijk vertaald als duwtje) wordt omschreven als een niet-dwingende wijze van gedragssturing (Thaler & Sunstein, 2008). Het is een geheel van positieve, irrationele stimulansen die kunnen ingeschakeld worden om gezond gedrag en preventie te stimuleren en kan gezien worden als een subtiele wijze om het gedrag van individuen op een positieve manier te beïnvloeden voor het maken van de gezonde keuze. Deze definitie van nudging kent een sterke link met deelaspecten van een ander begrip uit het preventieve gezondheidsbeleid dat reeds veel langer bestaat, namelijk ‘Gezondheidsbevordering’. Gezondheidsbevordering wordt in het Preventiedecreet (2003) omschreven als een preventiemethode die tot doel heeft de gezondheid te bevorderen, te beschermen of te behouden door die processen te ondersteunen die individuen en groepen in staat stellen om de determinanten van hun gezondheid positief te beïnvloeden. Nudging reikt met andere woorden een aantal inzichten, werkwijzen en methodieken aan om binnen gezondheidsbevordering omgevingsgericht te werken (zie ook de strategie ‘Omgevingsinterventies’ in sectie 4.2.2). Nudging gaat uit van de veronderstelling dat niemand compleet autonome keuzes maakt over levensstijl, voeding of leven in het algemeen maar dat de keuzeautonomie beïnvloed wordt door advertenties of door overheidsboodschappen (Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 2016). Daarmee bevindt nudging zich tussen de twee stromingen van het liberalisme (totale autonomie) en het paternalisme (opgelegde heteronomie28). Het aanvaardt de omgevingsinvloed en stelt dat het daarom ook de verantwoordelijkheid van de maatschappij en de overheid is om het individu te helpen om voor een gezondere levensstijl te kiezen. Dit gebeurt niet door het opleggen van limieten of sancties op de keuzealternatieven, maar wel als een aangereikte begeleidende hand richting gezonde levensstijl. 4.3.3.2 Voorbeelden Nudging wordt al langer toegepast door o.a. de supermarkten en de voedingsindustrie om het koopgedrag van het individu te beïnvloeden: van de fysieke plaats van de producten in de winkelrekken tot de vormgeving, de verpakking en het imago van de producten zelf – de consument wordt continu aangezet om te kopen. Denk daarbij maar aan kidsboxen bij fastfoodrestaurants en frituren, gemerkte 27 Het werd ontleend uit het in 2008 verschenen boek ‘Nudge: Improving Decision about Health, Wealth and Happiness’ van wetenschappers Richard Thaler en Cass Sunstein. 28 Heteronomie is het volgen van leefregels, wetten en staat in tegenstelling tot autonomie ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 143/443 snacks met figuren van Studio 100, voeding in pretparken,… dan is het niet zo moeilijk om in te zien hoe zulke ‘nudging’ ook heel anders zou kunnen. Voorbeelden van hoe het anders kan in Vlaanderen zijn er, en kaderen binnen de bredere term van gezondheidsbevordering (en dus ook met aandacht voor een meer integrale interventieaanpak). Zo is er het project Tutti Frutti dat een kwaliteitsvol en laagdrempelig aanbod van fruit in scholen stimuleert, met goede afspraken met de ouders. Een bijeffect hiervan is dat het aankoopgedrag van de ouders significant beïnvloed is in positieve zin (Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 2016). Een ander voorbeeld is het 10.000 stappendoel dat kadert binnen de ruimere projectaanpak van de methodiek 10.000 stappen en ‘Gezonde Gemeente’: aan de hand van vloerstickers wordt er aangegeven waar de trappen of andere strategische plaatsen zijn, gekoppeld aan een gezondheidsboodschap of aantal stappen op een parcours (Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 2016). 4.3.3.3 Mogelijke risico’s 4.3.3.3.1 Rol overheid Wie ervan uitgaat dat individuen, zelfs indien ze beschikken over voldoende gezondheidsvaardigheden, autonoom en rationeel de beste/gezondste keuzes maken met betrekking tot hun eigen gezondheid, komt vaak bedrogen uit. De verbondenheid met de buitenwereld (netwerk van familie, vrienden, kennissen, … maar ook media, reclame, maatschappelijke context, sociale gradiënt, …) en bijhorende heteronomie29 beïnvloedt de individuele keuzes. De vraag die zich dan ook opwerpt in elk debat over nudging is in hoeverre de overheid zich mag en kan mengen in de beïnvloeding van het gedrag van het individu en hoever de autonomie van het individu reikt. Het gevaar voor paternalisme en manipulatie lijkt reëel. Om deze redenen is het belangrijk dat er een zekere mate van transparantie is en de nudges niet misleidend zijn. 4.3.3.3.2 Moraliseren Bij moraliseren bestaat het gevaar dat er een te eenzijdige nadruk wordt gelegd op de verantwoordelijkheid van het individu. Nudging probeert de omgeving herin te richten en beperkt zich tot de keuzes aan het einde van de voedselconsumptieketting, terwijl men ook aan de bron afspraken zou kunnen maken (bijvoorbeeld over gezonde ingrediënten). Nudging dient daarom breder gezien te worden in een omvattend beleid waar de volledige sociale, maatschappelijke en economische context in rekening worden gebracht. Bovendien is het gedrag danig complex en maken mensen keuzes om verschillende redenen waardoor men dus niet te eenzijdig de verantwoordelijkheid bij het individu kan leggen (Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 2016). 4.3.3.3.3 Effect op de gezondheidsongelijkheid Uit onderzoek door Sara Willems (UGent) werden wereldwijd slechts negentien wetenschappelijke artikelen over nudging en sociale klasse teruggevonden. Slechts in drie van deze studies wordt er iets gezegd over hoe nudging de sociale kloof beïnvloedt. Uit deze literatuur blijkt dat de wetenschappers niet zeggen dat nudging de maatschappelijke kloof vergroot, maar manen ze wel aan tot voorzichtigheid. Mensen stellen immers het gedrag dat logisch is in de context waarin ze zich bevinden, wat niet altijd betekent dat het rationeel is. Gezondheid is immers niet voor iedereen het hoogste goed en gezondheid wordt door meer bepaald dan het individuele gedrag (waar vooral nudging op inspeelt) (Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 2016). 29 Heteronomie is het volgen van leefregels en wetten en staat in tegenstelling tot autonomie ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 144/443 4.3.4 mHealth 4.3.4.1 Termafbakening Mobile Health of mHealth staat voor het gebruik van mobiele toestellen en toepassingen om gezondheid te promoten en/of op te volgen (e-Gezondheid, 2016). Het gebruik van mHealth kan de gezondheid, het welzijn en het comfort van de gebruiker sterk verbeteren. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen toepassingen die voornamelijk voor de eindgebruiker zelf bedoeld zijn (zelfmanagement) en toepassingen waarbij een interactie mogelijk is tussen de eindgebruiker en een zorgverlener (telemonitoring, telecoaching, telemedicine). Een derde categorie van toepassingen is voor zorgverleners zonder enige interactie met de eindgebruiker (e-Gezondheid, 2016). In 2013 waren er reeds meer dan 97.000 mHealth applicaties, waarvan het merendeel bestond uit algemene gezondheid- en fitness-apps die zowel enkele gezondheidsparameters meten als het voorzien van de gebruikers van basis gezondheids- en fitnessinformatie en -begeleiding (Research2Guidance, 2013), (European Commission, 2014). Veel van deze apps zijn echter niet onderzocht op hun effectiviteit en gebruiken geen theorieën of modellen voor gedragsverandering als basis voor de ontwikkeling. 4.3.4.2 Wetenschappelijke evidence 4.3.4.2.1 Effect op levensverwachting In de literatuur zijn enkele zeer specifieke studies terug te vinden die onderzocht hebben wat het effect van mobiele toepassingen op de levensverwachting zou kunnen zijn. Zo blijkt uit een studie dat telemonitoring programma’s bijdragen tot een daling van de mortaliteit bij patiënten met chronisch hartfalen (Inglis, et al., 2010). Dit wordt ook aangehaald in een andere studie waar een stelemonitoring gefaciliteerde samenwerking tussen huisartsen en een ziekenhuis leidt tot een daling op vlak van onder meer mortaliteit en sterfte bij patiënten met chronisch hartfalen (Dendale, et al., 2012). Uit twee andere studies blijkt dat in geval van zelfmonitoring of zelfmanagement voor orale anticoagulantia er een significante daling vast te stellen was op vlak van trombo-embolische aandoeningen. Dit zou de kwaliteit bij het volgen van een therapie kunnen verhogen. Ondanks deze daling van het aantal aandoeningen kon men niet met zekerheid stellen dat dit leidde tot een daling van de mortaliteit (Heneghan, et al., 2012), (Heneghan, et al., 2016). 4.3.4.2.2 Effect op preventie en kwaliteit van leven Het toevoegen van een fysieke activiteit telemonitoringsprogramma30 bij een conventionele cardiale revalidatie blijkt tot een verbetering van de fysieke activiteit van de patiënt te kunnen leiden in vergelijking met een traditionele cardiale revalidatie (Frederix, et al., 2013). Een andere studie toonde aan dat het gebruiken van een online/smartphone-gebaseerde applicatie bij cardiale revalidatie kan leiden tot significante verbetering op vlak van cardiovasculaire risicofactoren (zoals een daling in gewicht, daling van de bloeddruk, en een positief verband op vlak van voedingspatronen) (Widmer, Allison, Lerman, & Lerman, 2014). Bij een studie bleek het gebruiken van een mHealth toepassing verbeteringen te vertonen op vlak van glycemiecontrole bij volwassenen met diabetes (Nundy, et al., 2014). Ook het inzetten van een mobiele toepassing rond gedragscoaching leek tot een daling van hemoglobineglycaat te leiden bij diabetespatiënten (Quinn, et al., 2011). 30 Onder telemonitoring wordt de medische praktijk verstaan die op afstand toezicht houdt op patiënten die niet op dezelfde locatie zijn als de zorgverlener ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 145/443 Een meer algemene studie toonde aan dat het gebruik van zelfmanagement of zelfmonitoring bij volwassenen met een hoge bloeddruk kon leiden tot een daling van de bloeddruk (McManus, et al., 2010). Er is daarnaast ook evidentie beschikbaar rond het feit dat rookstop programma’s die functioneren via sms leiden tot een significante verhoging van het aantal dat gestopt was met roken (Free, et al., 2011). Het gebruik van sms binnen ziektepreventie blijkt ook breder inzetbaar te zijn: er is evidentie voor smsinterventies voor gewichtsverlies, rookstop en diabetes management (Cole-Lewis & Kershaw, 2010). Elementen als het aanpassen van de inhoud van de sms’en aan de doelgroep en interactiviteit kunnen hierbij bijdragen tot een verhoogde kans op succes (Fjeldsoe, Marshall, & Miller, 2009). Volgens een andere studie bevat het gebruik van internet, en in het bijzonder GSM’s, in interventies voldoende potentieel om ook fysieke activiteit te verbeteren in vergelijking met andere interventies (Pratt, et al., 2012). Uit een recent onderzoek naar het inzetten van ‘wearables’ (een fitness-tracker in de vorm van een polsbandje) om tot gewichtsverlies te komen blijkt dat deze nieuwe technologie niet tot betere resultaten leidde dan de standaard aanpakken om gewicht te verliezen (Jakicic, et al., 2016). 4.3.4.2.3 Effect op zorguitgaven Studies met betrekking tot economische evaluatie zijn zeldzaam. De studies die wel beschikbaar zijn, rapporteren ofwel positieve cijfers over kosteneffectiviteit, ofwel positief over kostenbesparingen (eGezondheid, 2016). 4.3.4.3 e-Gezondheidsplan De Ronde Tafel eHealth startte op 22 oktober 2012 en het actieplan ‘e-Gezondheid’ werd voorgesteld op 20 december 2012. Dit actieplan werd reeds geactualiseerd en voorgesteld in 2015 door de federale minister van Volksgezondheid en haar acht regionale collega-ministers. Het vernieuwde plan telt 20 concrete actiepunten, waaronder het volledig nieuwe luik van mHealth. Aangezien dit een jong domein is, vraagt dit om een duidelijk kader. Daarnaast wordt aangehaald dat de kwaliteit van apps en van toestellen moet gegarandeerd worden. De privacy en de veiligheid van persoonlijke en medische gegevens moeten gewaarborgd zijn. Verder is er nood aan meer wetenschappelijke- en praktijkevidentie en mHealth moet ook een plaats krijgen in het huidige vergoedingsmodel van zorgverstrekkers (e-Gezondheid, 2016). 4.3.4.4 Uitbreiding naar e-health Wanneer men breder kijkt dan enkel mobiele toepassingen spreekt men niet langer van mHealth maar van ‘e-health’. Het bewijs van effectiviteit van interventies specifiek ontworpen voor gebruik via computer bij het stimuleren van gezonde voeding en fysieke activiteit is nog enigszins beperkt, al zijn er steeds meer studies hierover beschikbaar. Op basis van een review blijkt dat zulke interventies voor zowel gezonde voeding als beweging effectief kunnen zijn. Voorlopig blijken de effecten eerder klein en enkel op korte termijn werkzaam (Broekhuizen, Kroeze, van Poppel, Oenema, & Brug, 2012). 4.3.5 Prijsbeleid en taxatie 4.3.5.1 Tabak De gerichte inzet van taksen om tabaksgebruik te beïnvloeden is kostenbesparend en bevordert indirect tewerkstelling en economische groei (Van Herck & Staelraeve, 2016). Volgens de Wereldbank en de WHO is een prijsverhoging voor tabaksproducten de meest doeltreffende maatregel om het tabaksverbruik te doen verminderen (World Bank, 2003) (WHO, 2015). Voornamelijk specifieke accijnzen zijn effectief, terwijl het aandeel van de specifieke accijnzen net zeer laag is in België. Specifieke accijnzen zijn vaste bedragen per tabaksproduct bovenop de prijs van de ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 146/443 fabrikant waardoor het prijsverschil tussen merken verkleint. Hierdoor zullen minder rokers overschakelen naar een goedkoper merk maar eerder minder roken of zelfs stoppen met roken. De prijsstijging moet ook voldoende hoog zijn, hoger dan de inflatie. Enkel forse prijsverhogingen kunnen leiden tot een daling in verkoop. (Nationale coalitie tegen tabak, 2014). Volgens de WHO leidt een prijsverhoging van 10% tot een gemiddelde verlaging van 4% in het aantal rokers bij hoge inkomenslanden (WHO, 2015). Daarnaast moet de prijsstijging uniform doorgevoerd worden over alle tabaksproducten heen. Roltabak is vandaag in België lager belast waardoor een roker sneller overschakelt op roltabak in plaats van overweegt om te stoppen met roken (Nationale coalitie tegen tabak, 2014). Bovendien moet de regelgeving sluitend zijn zodat er geen mogelijkheden zijn om de prijsstijging te ‘verzachten’ op het niveau van productie of distributie (bijvoorbeeld: minder sigaretten in een pakje). Er zijn vier goede redenen om de tabaksaccijnzen in ons land substantieel te verhogen: minder jongeren beginnen te roken, het is goed voor de volksgezondheid, de belastingverhoging kan gebruikt worden om de meest kwetsbare groepen rokers te ondersteunen bij het stoppen en er is een draagvlak voor bij de bevolking (VIGeZ, 2016). Vaak ingebrachte tegenargumenten (vanuit de tabaksindustrie) tegen prijsstijgingen zijn de volgende: ‘Het verschuiven van aankopen naar buurlanden’. Als men kijkt naar de buurlanden dan blijkt Luxemburg het enige buurland te zijn dat lagere prijzen en belastingen toepast dan België. Bovendien leiden de grensaankopen in Luxemburg niet tot minder fiscale inkomsten voor België, omdat Luxemburg het grootste gedeelte van de fiscale inkomsten naar België terugstort als gevolg van overeenkomsten afgesloten in het kader van de Belgisch Luxemburgse Economische Unie (BLEU) (Nationale coalitie tegen tabak, 2014). ‘Stimuleren van een illegaal circuit’. In tegenstelling tot wat vaak wordt beweerd, bestaat er echter geen relatie tussen de hoogte van de belastingen en de omvang van smokkel. In Europa komt smokkel het meest voor in landen waar de prijzen laag zijn, zoals Litouwen en Letland. Illegale handel is dan ook een complex fenomeen dat door diverse factoren wordt beïnvloed zoals de doeltreffendheid van de controle door douane en politiediensten, de corruptiegraad van een land, de aanwezigheid van criminele organisaties en de rol van de tabaksindustrie (Nationale coalitie tegen tabak, 2014). ‘Prijsstijgingen komen harder aan bij personen met een lager inkomen’. Campagnes tegen roken hebben minder vat op hen. Een prijsverhoging is echter één van de weinige maatregelen die deze groep wel aanzet tot stoppen (International Agency for Research on Cancer, 2011). Zij zijn vaak ook nog eens zwaarder verslaafd en kunnen hun gedrag dus moeilijker aanpassen. Het verhaal heeft dan ook een ethische kant: rokers met een lagere SES moeten ondersteund worden bij het stoppen, onder meer door laagdrempelige rookstophulp beschikbaar te maken. Op 10 jaar tijd is de prijs van tabak (alle tabaksproducten inbegrepen) met 60% toegenomen (FOD Economie, 2014). De prijzen van tabaksproducten liggen in België wel lager dan in onze buurlanden Nederland, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk. Enkel in Luxemburg liggen de prijzen nog lager (Eurostat, 2016). Binnen de SOCOST-studie31 werden de economische opbrengsten berekend op basis van de inkomsten van BTW en accijnzen. Uit Figuur 8 blijkt dat de totale inkomsten voor België in 2012 2,64 miljard euro waren voor tabak (Lievens, et al., 2016). 31 De SOCOST-studie maakte voor het eerst een geïntegreerde schatting voor de maatschappelijke kost van verslavende middelen (tabak, alcohol, illegale drugs en psychoactieve medicatie) in België voor het jaar 2012. Zie ook het rapport van de omgevingsanalyse voor een meer gedetailleerde toelichting van deze studie ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 147/443 4.3.5.2 Alcohol De impact van prijsveranderingen op alcoholconsumptie en de schade door alcohol is één van de meest onderzochte beleidsmaatregelen: verschillende studies tonen aan dat een wijziging in de prijs van alcohol een invloed heeft op de alcoholconsumptie en de schade ervan. Een stijging van de prijs van alcohol leidt over het algemeen tot een daling van de alcoholconsumptie én de maatschappelijke schade gelinkt aan alcohol. Onderzoek bevestigt dat prijsstijging de consumptie bij jongeren doet dalen en een grotere impact heeft bij de frequentere en zwaardere drinkers dan bij de lichtere drinkers. Prijswijzigingen hebben ook een invloed op binge drinken (VAD, 2015). Taxatie is één manier om invloed uit te oefenen op de prijs van alcohol, met een onmiddellijke en grote impact op de zwaardere en jonge drinkers. Een duidelijke meerprijs voor alcohol vergeleken met nietalcoholische dranken en een minimumprijs voor alcoholische dranken is noodzakelijk om effect te ressorteren (VAD, 2015). Daarnaast is internationaal onderzoek het erover eens dat een effectieve strategie wat betreft prijszetting het instellen van een minimum eenheidsprijs (MEP) voor alcoholhoudende drank is. Een minimum eenheidsprijs is de laagste prijs die in retail kan worden aangerekend voor alcoholhoudende dranken in functie van inhoud pure alcohol (VAD, 2015). In 2012 was het prijsniveau van alcohol in België lager dan het Europees gemiddelde (nl. 97% van het EU27 gemiddelde). De accijns op alcohol verschilt voor bier, wijn en sterkedrank. In 2015 verhoogden de accijnzen tweemaal, namelijk op 1 januari en op 1 november. Tegenover augustus 2013 steeg de accijns op bier met 9%, op wijn met ongeveer 32% en op sterke drank met 41%. De accijns voor een liter sterkedrank bedraagt momenteel 29,92 euro, voor een liter wijn 0,74 euro en voor een liter bier 0,02 euro. Daarnaast geldt een btw-tarief van 21% (De Donder E. , 2015). Inkomsten (mio €) De inkomsten die de Belgische overheid overhoudt aan de accijnzen op alcoholverkoop namen op 11 jaar tijd met 20% toe. In 2003 bedroeg de totale ontvangst aan accijnzen op alcohol bijna 614 miljoen euro. In 2014 liep dat op tot 738 miljoen euro. In 2014 werd de grootste accijnsopbrengst overgehouden aan sterkedranken, namelijk 291,5 miljoen euro. Tussen 2004 en 2014 stegen de accijnsopbrengsten op sterkedrank met 36%. In dezelfde periode steeg ook de accijnsopbrengst van wijn en andere gegiste dranken met 16%. Van mousserende wijn en andere mousserende gegiste dranken steeg de accijnsopbrengst tussen 2003 en 2013 maar liefst met 195%. De accijnsopbrengst van bier bleef relatief stabiel (De Donder E. , 2015). Binnen de SOCOST-studie werden de economische opbrengsten berekend op basis van de inkomsten van BTW en accijnzen. Uit Figuur 8 blijkt dat de totale inkomsten voor België in 2012 1,83 miljard euro waren voor alcohol (Lievens, et al., 2016). 3 000 2 500 2640 2004 1825 2 000 1190 1 500 1 000 636 635 500 0 Accijnzen BTW Tabak Totaal Alcohol Figuur 8. Inkomsten voor alcohol en tabak in België in 2012 op basis van BTW en accijnzen (Lievens, et al., 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 148/443 4.3.5.3 Voeding 4.3.5.3.1 Taks op ongezonde voeding Een vet-, suiker- en/of frisdranktaks, ook wel ‘gezondheidstaks’ genoemd, verwijst naar een belasting op ongezonde voeding zoals vetrijke snacks, snoep en suikerhoudende dranken. Doel van een dergelijke taks is mensen gezonder te doen eten en zo een halt toe te roepen aan het stijgende aantal mensen met overgewicht of zwaarlijvigheid. Vandaag de dag bestaan er echter nog heel wat vragen over de gezondheids- en socio-economische effecten van een frisdranktaks (VIGeZ, 2016). Op vlak van kosteneffectiviteit zijn er vandaag de dag enkele studies beschikbaar die wijzen dat een dergelijke taks kosteneffectief zou zijn. Onder meer een taks op gesuikerde frisdranken bleek kosteneffectief te zijn op vlak van de bestrijding van obesitas bij kinderen (Gortmaker, et al., 2015). Op vlak van effectiviteit zouden studies aantonen dat de taks minstens 20% zou moeten bedragen om enig gezondheidseffect te bekomen. Echter, een taks die hoger is, zou dan weer de gezondheidsongelijkheid kunnen vergroten (VIGeZ, 2016). Begin 2016 waren er ongeveer 15 landen die reeds een ‘suikertaks’ hadden ingevoerd. Onder andere in Frankrijk werd in 2012 een frisdranktaks ingevoerd. In Hongarije werd een taks ingevoerd in september 2011 die breder ging dan enkel gesuikerde frisdranken, maar ook bijvoorbeeld energiedranken of gezouten snacks omvatte. Uit de resultaten blijkt dat de consumptie van energiedranken en gesuikerde frisdranken met respectievelijk 22% en 19% daalde (National Institute for Health Development, 2013). In Mexico werd op 1 januari 2014 een speciale taks ingevoerd op gesuikerde frisdranken met als doel het verbruik ervan te verminderen wegens de negatieve gevolgen op de gezondheid. De taks kwam grosso modo neer op een stijging van 10% van de prijs. Op korte termijn geven de eerste resultaten aan dat er 6% minder frisdranken werden aangekocht tijdens 2014. Op het einde van het jaar was er zelfs een reductie van 12%. De daling vond plaats bij alle sociale klassen en de grootste daling was terug te vinden bij de groep met de laagste sociaal-economische status waar een daling van 17% werd vastgesteld op het einde van 2014 (Alianza por la salud alimentaria, 2016). Een dergelijke taks is niet altijd even succesvol. In 2011 voerde Denemarken een ‘vettaks’ in, maar na 1 jaar werd de taks afgeschaft omwille van de nadelige effecten die geen impact hadden op de consumptiegewoontes. Men zou meer geneigd kunnen zijn om substituten te kopen die mogelijk meer schadelijk zijn voor de gezondheid. Daarnaast zou er ook een toename zijn vastgesteld van aankopen in het buitenland waardoor de Deense markt schade ondervond hier aan (Petkantchin, 2013). VIGeZ (2016) concludeert dat een dergelijke taks niet als zaligmakend mag gezien worden, maar dat ze enkel effectief kan zijn binnen een breder kader met de volgende kenmerken: de invoering van de gezondheidstaks koppelen aan/kaderen in een breder preventief gezondheidsbeleid, zoals bijv. het creëren van een publieke ruimte die meer uitnodigt tot gezond eten, drinken en bewegen en het wijzigen van de productsamenstelling van bepaalde ongezonde voedingsmiddelen de investering van de inkomsten van deze taks in gezondheidsbevorderende maatregelen, zoals bijv. het goedkoper maken van gezonde voeding zoals groenten en fruit via bijvoorbeeld een btw-verlaging en slimme sensibiliseringscampagnes in verband met een gezonde levensstijl naar de burger toe een grondige monitoring van de effecten van de huidige gezondheidstaks, met bijzondere aandacht voor de effecten op de gezondheidsongelijkheid, en op basis hiervan de huidige taks (regelmatig en continu) bijstellen ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 149/443 Het Kenniscentrum Eetexpert (2016) sluit zich hierbij aan, maar pleit aanvullend voor doordachte communicatie die niet leidt tot meer verkrampt/gestoord eetgedrag. 4.3.5.3.2 Subsidie of prijsdaling voor gezonde voeding Aan de andere kant van het spectrum zou men ook kunnen pleiten voor het invoeren van een prijsdaling of specifieke subsidie voor gezonde voeding. Uit een review bleek dat het subsidiëren van gezonde voeding (aan de hand van prijsdalingen of bonnen / vouchers) effectief lijken te zijn om het eetgedrag positief te beïnvloeden (Ruopeng, 2013). Uit een meer specifieke studie blijkt dat het voorzien van een inwisselbare bonnen (vouchers) voor fruit en groenten bij de doelgroep van vrouwen (tijdens of na een zwangerschap) en kinderen (tot en met vijf jaar) met een laag inkomen tot een verhoging van de fruit- en groentenconsumptie kan leiden (Herman , Harrisson, Afifi, & Jenks E, 2008). 4.3.5.4 Beweging Het voorzien van financiële stimulansen om fysieke activiteit te stimuleren is opgenomen binnen het rapport opgesteld door de WHO Europa, waarin de strategie voor fysieke activiteit (2016-2025) wordt voorgesteld (WHO Europe, 2016). Uit een advies opgesteld door het VIGeZ rond de kosteneffectiviteit van interventies die vergelijkbaar zijn aan ‘Bewegen op voorschrift’ (BOV) blijkt dat er, ondanks beperkingen wat betreft de vergelijkbaarheid en de veralgemeenbaarheid van de kosteneffectieve interventies, voorzichtig kan gesteld worden dat interventies zoals BOV één van de meest kosteneffectieve keuzes zijn op dit moment (VIGeZ, 2015). Daarnaast blijkt uit eerste onderzoeken dat het inzetten van een mobiliteitsbudget32 zou leiden tot significante wijzingen van het verplaatsingsgedrag: het aandeel autoverplaatsingen in het woonwerkverkeerde daalde en het aandeel van de fiets en treinverplaatsingen steeg sterk (Christiaens, De Witte, & Vanderbeuren, 2013). 4.3.6 Reclame 4.3.6.1 Tabak 4.3.6.1.1 Verkooppunten Het is in België sinds 1999 verboden om reclame te maken voor tabak en producten op basis van tabak te sponsoren (artikel 3 van de wet van 10/12/97). Maar een belangrijke uitzondering is het aanbrengen van het merk van een tabaksproduct op bv. affiches en lichtreclame in en aan de voorgevel van tabakswinkels en krantenwinkels die tabaksproducten verkopen. Hierdoor is er ook tabaksreclame aanwezig in de onmiddellijke buurt van scholen (Paris & Joossens, 2013). De uitzondering zoals we die in België kennen is in strijd met de ‘Kaderconventie ter Bestrijding van het Tabaksgebruik’ (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC), die ons land in 2005 geratificeerd heeft (VIGeZ, 2016). Volgens deze conventie moet er een verbod op tabaksgerelateerde reclame, promoties en sponsoring zijn. Bovendien zorgen deze uitzonderingen er voor dat men tracht deze regels te omzeilen met als gevolg dat de regels niet steeds gerespecteerd worden (Paris & Joossens, 2013). Er bestaat draagvlak bij de bevolking om het tabaksreclameverbod uit te breiden. Uit de meest recente Rookenquête (2015) blijkt dat in België 71% voorstander is voor een volledig tabaksreclameverbod op de verkoopplaats. Bij de rokers is 62% akkoord om deze vorm van reclame te verbieden (Stichting tegen Kanker, 2015). 32 Een budget dat door een werknemer kan worden gespendeerd aan een pakket van mobiliteitsoplossingen, in plaats van of aanvullend op de bedrijfswagen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 150/443 4.3.6.1.2 Gezondheidswaarschuwingen Op sigarettenpakjes zijn gezondheidswaarschuwingen verplicht in België. Ze moeten volgens het KB van 29/5/2002 in de drie landstalen aanwezig zijn en sinds de nieuwe Europese tabaksproductenrichtlijn (van toepassing sinds 20 mei 2016) moeten gezondheidswaarschuwingen 65% van de voor- en achterkant beslaan. Sinds 2007 zijn ook kleurenfoto's die de schadelijke gevolgen van roken illustreren verplicht. Het nummer van Tabakstop (0800 111 00) moet sinds 1/1/2011 op de sigarettenpakjes vermeld worden (VIGeZ, 2016). 4.3.6.1.3 Neutrale verpakkingen Het belangrijkste medium dat vandaag door de tabaksindustrie gehanteerd wordt om publiciteit te maken voor roken en sigaretten en om een imago te creëren rond de merken is het sigarettenpakje zelf. Het designen en ontwerpen van het sigarettenpakje op maat van specifieke doelgroepen, zoals jongeren of jonge meisjes, vormt de kern van de hedendaagse tabaksmarketing en is het belangrijkste strategische instrument van de industrie geworden om hun producten aan de man te brengen, om de drempel naar roken voor jongeren te verlagen en om de identificatie tussen de roker en ‘zijn’ merk te stimuleren en garanderen (VIGeZ, 2016). Om de marketinginvloed verder tegen te gaan zijn neutrale standaardverpakkingen een effectieve strategie. Deze neutrale pakjes zorgen voor een gestandaardiseerd uiterlijk van tabaksproducten: alle pakjes van alle merken krijgen dezelfde uniforme kleur en vorm, er zijn geen merklogo’s of andere beelden meer toegelaten waardoor de tabaksproducten minder aantrekkelijk worden, in de eerste plaats voor jongeren (VIGeZ, 2016). De verpakking is vandaag de belangrijkste marketingtool voor het product. De pakjes worden op zo’n manier ontworpen en gedesignd dat ze jongeren sterk aanspreken. De pakjes bepalen ook mee de perceptie over smaaksterkte, gezondheidsimpact etc. Door het standaardiseren ervan worden ze veel minder hip. In de eerste plaats worden ze veel minder aantrekkelijk voor kinderen en jongeren, dat is het grootste effect ervan en het hoofddoel. Maar rokers worden ook beter gewezen op de schadelijke effecten van roken, zo vallen de gezondheidswaarschuwingen en foto’s meer op (VIGeZ, 2016). Neutrale pakjes werken. Vooral jongeren worden minder verleid om te beginnen met roken. Maar ze zorgen er ook voor dat er meer rokers stoppen. Dat blijkt uit recent onderzoek van de Australische overheid. Ze hebben een effect op de korte termijn, maar het grootste effect mag verwacht worden op de langere termijn (VIGeZ, 2016). In Australië werden deze neutrale pakjes ingevoerd in 2012. In Europa zijn een aantal landen voorlopers: neutrale standaardverpakkingen werden dit jaar ingevoerd in de UK en Frankrijk, Ierland doet hetzelfde vanaf volgend jaar, enkele andere Europese landen onderzoeken de invoering. In ons land kondigde de minister van Volksgezondheid aan de pakjes mogelijk te zullen invoeren in 2019 (VIGeZ, 2016). Het eerste onderzoek over neutrale standaardverpakkingen in Vlaanderen, uitgevoerd door de Universiteit Antwerpen in 2012, concludeerde eveneens dat jongeren deze pakjes zien als minder aantrekkelijk, goedkoop en onbetrouwbaar. Ze zouden daarom volgens de UA een sterke interventie kunnen zijn om het aantal jongeren dat begint te roken te verminderen. Verder verhoogt het ook de zeggingskracht en effectiviteit van de gezondheidswaarschuwingen op de pakjes. Ondertussen nam wereldwijd het onderzoek dat aantoont dat ‘plain packaging’ werkt sterk toe, en is er ook de geëvalueerde ervaring van Australië (VIGeZ, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 151/443 Uit de Rookenquête van 2015 van de Stichting tegen Kanker blijkt dat in België 50% voorstander is om een verbod van logo’s en andere beelden op sigarettenpakjes in te voeren. Bij de rokers ligt dit aandeel lager en is 44% hiermee akkoord (Stichting tegen Kanker, 2015). 4.3.6.2 Alcohol 4.3.6.2.1 Alcoholreclameregelgeving België heeft slechts één wet die de reclame en marketing voor alcoholische dranken regelt voor heel België, namelijk de consumentenwet van 1977. De regulering van reclamevoering op televisie en radio is een gemeenschapsbevoegdheid en dit betekent dat elke gemeenschap hierover haar eigen regelgeving heeft (de Franse gemeenschap heeft er twee). De bepalingen in de verschillende regelgevingen zijn echter zeer gelijkaardig. De controle op deze wettelijke regels is eveneens verdeeld over de gemeenschappen. Er zijn bijgevolg vijf wettelijke regelgevingen in België (De Donder E. , 2014). Daarnaast is er ook één niet-wettelijke regelgeving in België, namelijk de ‘Convenant inzake Gedrag en Reclame met betrekking tot Alcoholhoudende Dranken’. Deze regelgeving is een co-regulering tussen de alcoholindustrie, consumentenorganisaties en de regering, die van toepassing is op heel België en bestaat sinds 12 mei 2005. Het convenant werd vernieuwd op 25 januari 2013 in een nieuw 'Convenant inzake Reclame voor en Marketing van Alcoholhoudende Dranken'. De controle op de naleving hiervan ligt bij de Jury voor Ethische praktijken inzake reclame (JEP). Het behoort tot de taak van de Jury om te onderzoeken of de reclameboodschappen die verspreid worden via de media in overeenstemming zijn met de regels inzake reclame-ethiek, waarvoor zij zich baseert op de wetten en de zelfdisciplinaire codes. De zelfdisciplinaire werking van de JEP steunt op de vrijwillige medewerking van de adverteerders, reclamebureaus en media en haar taak is tweezijdig. Enerzijds onderzoekt zij de klachten die zij ontvangt van het publiek, in het bijzonder van de consumenten (met uitsluiting van ondernemingen en organisaties met commerciële doeleinden). Anderzijds behandelt zij voorafgaandelijk aan de verspreiding van reclame vragen om onderzoek die haar op vrijwillige basis worden voorgelegd door adverteerders, reclamebureaus en media (De Donder E. , 2014). De wettelijke regelgeving in de Vlaamse Gemeenschap is vastgelegd in het Vlaams decreet betreffende de radio-omroep en de televisie van 27 maart 2009 (het zogenaamde mediadecreet) en bevat enkele specifieke bepalingen over alcoholreclame. Dit decreet regelt uitzendingen van private zenders die erkend zijn door de Vlaamse gemeenschap en de uitzendingen van de openbare radio en tv-omroep van de Vlaamse gemeenschap (VRT). In dit decreet staat dat er in Vlaanderen geen reclame mag uitgezonden worden voor, na of tijdens kinderprogramma’s op radio en tv. Kinderprogramma’s van de openbare omroep mogen verder ook geen productplaatsing bevatten. De kinderzender van de openbare omroep mag zelfs helemaal geen reclame uitzenden. In feite mag de openbare omroep geen reclame uitzenden op tv maar de grens met korte sponsorvermeldingen rond programma’s is zeer dun waardoor er toch regelmatig korte alcoholreclame op de openbare omroep te zien is (De Donder E. , Alcoholmarketing en jongeren, 2014). De Vlaamse Regulator voor de Media (VRM) is de onafhankelijke toezichthouder voor de Vlaamse audiovisuele media. De VRM ziet erop toe dat de mediaregelgeving beschreven in het Vlaams mediadecreet nageleefd wordt. De VRM komt tussen bij eventuele geschillen en behandelt klachten over en meldingen van mogelijke inbreuken op de regelgeving. De controle gebeurt met andere woorden sterk reactief op basis van klachten en is niet erg systematisch te noemen (De Donder E. , Alcoholmarketing en jongeren, 2014). 4.3.6.2.2 Invloed van alcoholreclame Alcoholreclame heeft een impact op het drinkgedrag van jongeren. Hoe meer jongeren worden blootgesteld aan alcoholreclame, hoe vroeger zij beginnen met het drinken van alcohol en hoe meer ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 152/443 ze drinken. Alcoholmarketing gebruikt verschillende kanalen, die vaak tegelijkertijd naast elkaar worden ingezet, de zogenaamde marketingmix, om potentiële consumenten te bereiken (VAD, 2015). Gezondheidsschade door alcoholmarketing kan alleen vermeden worden door een totaal en globaal verbod op alcoholreclame. Idealiter vallen alle types van alcoholmarketing daaronder (sponsoring, merchandising, gedrukte media, reclame op tv en cinema, internet,). Indien het politieke en/of maatschappelijke klimaat dit niet toelaat, is een wettelijke regulering en een partieel verbod overeenkomstig de ‘Loi Evin’ in Frankrijk een tussenoplossing. Daarin dient vastgelegd te worden welke alcoholreclame toegestaan is. De wettelijke regulering dient dan gekoppeld te worden aan een onafhankelijk controleorganisme. In het ideale scenario wordt dit op Europees (of zelfs mondiaal) niveau geregeld: wanneer een bepaald land bijvoorbeeld een wet goedkeurt om alcoholreclame op tv te verbieden, wil dit niet zeggen dat de burgers van dat land geen alcoholreclame meer zullen tegenkomen op TV. Er zijn in deze geglobaliseerde wereld immers tal van buitenlandse tv-zenders waar dit wel nog op wordt uitgezonden. Daarenboven zorgt sponsoring van bepaalde evenementen er bij een reclameverbod ook voor dat alcoholmerken toch nog op het scherm verschijnen. Denk hierbij aan de talloze sportwedstrijden die gesponsord worden door één of ander biermerk. Het EU-niveau is dus van belang, er is een nieuwe alcoholstrategie nodig (VAD, 2015), (WHO Europe, 2012). Ondersteunend daarbij kunnen preventiestrategieën de impact van alcoholreclame beïnvloeden en mediawijsheid aanleren als onderdeel van een algemene preventiestrategie om vroegtijdig starten met alcoholgebruik en alcoholgerelateerde problemen te voorkomen (VAD, 2015). 4.3.6.3 Gokken De impact van reclame varieert afhankelijk van de kwaliteit van de reclame, het product, de nieuwheid van het product op de markt, de consument die de reclame ziet en de bekendheid van de consument met het product. Reclame heeft kortstondig een effect op: het binnenhalen van nieuwe spelers voor nieuwe gokspelen in een immature markt (waarvan een klein percentage problematisch zal gokken), het intensifiëren van gokgedrag in regelmatige gokkers en het verhogen van de kans op terugval bij problematische gokkers. Reclame stelt gokken vooral voor als een leuke, sociaal geaccepteerde activiteit en kadert deze als onderdeel van andere vrijetijdsbestedingen, zoals bij sportweddenschappen. Dit positieve beeld van gokken wordt zelden bijgesteld met informatie over de mogelijke negatieve gevolgen van gokken (VAD, 2016). Reclame op sociale media heeft een grotere impact op de kijker dan traditionele onderbrekingsreclame. Sociale media zouden de leeftijd van hun gebruikers kunnen nagaan, om te vermijden dat adolescenten deze reclame zien. Daarnaast delen operatoren via sociale media ook regelmatig promo’s aan hun klanten uit d.m.v. bonussen en dergelijke. Deze aanbiedingen lokken zeker de problematische gokker. Het is belangrijk dat het duidelijk is voor de speler wat deze promo concreet inhoudt, wat de consequenties zijn en dat voldoende informatie voorhanden is om een juiste beslissing te nemen om al dan niet op deze promo in te gaan (VAD, 2016). In de tweede helft van 2015 maakte de Kansspelcommissie werk van een ‘Convenant voor Ethische en Verantwoorde Reclame voor en Marketing van Kansspelen’ dat begin 2016 werd voorgelegd aan de betrokken partijen (VAD, 2016). De Nationale Loterij heeft een apart statuut, het is niet onderhevig aan de Kansspelwet van 7 mei 1999, maar valt onder de wet van 19 april 2002 tot rationalisering van de werking en het beheer van de Nationale Loterij. De andere loterijen vallen onder de loterijwet van 31 december 1851. Het toezicht van de Nationale Loterij gebeurt door de Voogdijminister van de Nationale Loterij. De Kansspelcommissie is vragende partij om de Nationale Loterij onder haar bevoegdheid te krijgen voor ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 153/443 de controle. Minderjarigen hebben momenteel eenvoudig toegang tot krasloten en andere spelen van de Nationale Loterij (Kansspelcommissie, 2016). Er duiken steeds meer reclameboodschappen van de online gokoperatoren op in het straatbeeld. De Kansspelcommissie werkt aan een ontwerp van een ‘Convenant voor Ethische en Verantwoorde Reclame voor en Marketing van Kansspelen’, sociaal verantwoorde reclamevoering is het streefdoel. De Hoge Gezondheidsraad is zelfs van mening dat reclame voor kansspelen niet zou mogen toegelaten worden (Kansspelcommissie, 2015). 4.3.6.4 Voeding 4.3.6.4.1 Context De laatste tijd gaat er veel aandacht naar voedingsreclame gericht op kinderen. Zo riep de ‘Alliantie Stop Kindermarketing Ongezonde Voeding’ in januari 2016 in Nederland de populaire meidengroep K3 op niet langer reclame te maken voor ongezonde voeding. Op 31 maart 2016 lanceerde Test-Aankoop de campagne ‘No junkfood 4 kids!’. In deze campagne pleit men voor een verbod op reclame voor kinderen onder de 12 jaar voor producten uit de top van de actieve voedingsdriehoek en voor een verantwoorde en niet-agressieve marketing voor voedingsverpakkingen voor kinderen (zonder mascotte afkomstig van stripfiguren, zonder speeltjes om te verzamelen, etc.). Uit een enquête uitgevoerd door Test-Aankoop blijkt dat 41% van mening is dat de reclame op televisie voor voeding voor kinderen verboden moet worden (Test-Aankoop, 2016). 4.3.6.4.2 Regelgeving in Vlaanderen en België Op Vlaams niveau is er het Mediadecreet dat een reeks bepalingen over commerciële communicatie bevat. De artikelen 70 tot en met 77 bevatten specifieke bepalingen met betrekking tot commerciële communicatie gericht op minderjarigen, jongeren en kinderen. Artikel 69 bepaalt dat commerciële communicatie over suikerhoudend snoepgoed een gestileerde afbeelding van een tandenborstel moet tonen gedurende de hele uitzending van de commerciële communicatie. Artikel 71 bepaalt dat commerciële communicatie gericht op kinderen en jongeren voor hen duidelijk als dusdanig herkenbaar moet zijn. Artikel 72 en volgende bepalen dat commerciële communicatie gericht op minderjarigen onder meer geen lichamelijke of zedelijke schade mag toebrengen en niet mag profiteren van hun onervarenheid of goedgelovigheid. Verder moet commerciële communicatie voor kinderen en jongeren onder andere worden opgemaakt met de nodige sociale verantwoordelijkheidszin, zodat ze positieve sociale gedragingen, levensstijlen en houdingen niet ondermijnt. Artikel 77 verbiedt commerciële communicatie voor kinderen en jongeren om buitensporig verbruik aan te moedigen of te vergoelijken van voedingsmiddelen en dranken die stoffen bevatten waarvan een overmatig gebruik niet aanbevolen is, zoals vetten, transvetzuren, zout of natrium en suikers (Commissie voor Cultuur, Jeugd, Sport en Media, 2016). De Vlaamse Regulator voor de Media (VRM) is bevoegd voor de handhaving van de mediaregelgeving binnen de Vlaamse Gemeenschap en voor het beslechten van geschillen hierover. Zoals reeds besproken onder het thema ‘Alcohol’ is er binnen de Belgische reclamesector een specifiek orgaan voor zelfregulering, de Jury voor Ethische Praktijken inzake Reclame (JEP). Een positief initiatief is dat er in Wallonië gratis zendtijd wordt voorzien op zowel radio als televisie voor campagnes die gezonde voeding promoten ter compensatie van de ‘ongezonde’ advertentieruimte. 4.3.6.4.3 Zelfregulering vanuit de industrie Specifiek voor de voedingssector heeft de overkoepelende Federatie van de Belgische Voedingsindustrie (FEVIA) de ‘Reclamecode voor voedingsmiddelen’ opgesteld. FEVIA werkt, samen ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 154/443 met de Unie van de Belgische Adverteerders (UBA) en Comeos, de vertegenwoordiger van de Belgische handel en diensten, aan de ‘Belgian Pledge’: een relatief recent collectief engagement van de Belgische voedingsindustrie en -handel, om op een verantwoorde manier reclame te voeren (Commissie voor Cultuur, Jeugd, Sport en Media, 2016). Bij de opstart in 2012 was België hiermee het derde land in Europa dat de ‘EU Pledge’ overneemt, na Zwitserland en Portugal. Dit houdt onder meer in dat de deelnemende bedrijven op televisie, radio, in de pers en op het internet geen reclame maken voor voeding en dranken die zich richten tot kinderen jonger dan 12 jaar, behalve voor producten die voldoen aan specifieke nutritionele criteria. Een onafhankelijke monitoring van de engagementen in 2015 toonde aan dat de bedrijven die zich hiertoe engageerden, de verbintenis goed opvolgden. Zo waren 99,4% van de televisiespots conform de afgesproken engagementen, naar de scholen toe bedroeg de globale conformiteit 97,5% (Belgian Pledge, 2015). Het aantal bedrijven dat zich hieraan onderwierp, is sinds 2012 gestegen van 32 naar 41, goed voor 67% van de tvreclamebesteding uit de voedingssector (Commissie voor Cultuur, Jeugd, Sport en Media, 2016). Ondanks dit positieve initiatief, kan men de vraag stellen of de opgestelde criteria niet te laks zijn, zoals Test-Aankoop aangeeft (Test-Aankoop, 2016). De collectieve gezondheidsovereenkomst van 2016 afgesloten tussen de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin en FEVIA Vlaanderen bevat ook een luik rond productpubliciteit. Dit houdt in dat FEVIA zich engageert voor het promoten en evalueren van de specifieke reclamecode voor voedingsbedrijven en van The Belgian Pledge (cf. supra). 4.3.6.4.4 Productreformulering Productreformulering kan gedefinieerd worden als het veranderen van ingrediënten binnen een product met als doel zo tot een gezonder product te komen. Bijvoorbeeld door het gehalte aan zout, suiker of verzadigd vet te verlagen en het aantal vezels te verhogen, krijgen bepaalde voedingsproducten een gunstigere samenstelling. Vrijwillige en verplichte verminderingen van zout in voeding zijn kostenbesparend, en een substitutie van transvetten zijn tevens waardevol in termen van gezondheidsuitkomsten per kost (Cobiac, Vos, & Veerman, 1920-5), (Van Herck & Staelraeve, 2016). Daarnaast haalt Test-Aankoop enkele studies aan die aantonen dat het niet volstaat om voedingscriteria op te stellen. Zo blijkt uit verschillende studies dat wanneer men reclame maakt voor een meer gezond product (bv. na het toepassen van productreformulering), niet alleen dat product er goed bij vaart, maar het hele merk en ook de hele categorie (en dus ook eventueel minder gezonde producten die het merk aanbiedt). Dit bleek onder andere uit een recente Engelse studie waar werd aangetoond dat reclame voor gezonde fastfoodmenu’s kinderen meer zin geeft om naar een dergelijk restaurant te gaan (Test-Aankoop, 2016). In juni 2016 heeft federaal minister van Volksgezondheid Maggie De Block het Convenant Evenwichtige Voeding afgesloten met de voedingssector (Fevia) en de retail (Comeos). Met dit convenant engageren de voedingsbedrijven zich om o.a. het gehalte van suiker, zout en vet in hun voedingsproducten te verminderen waardoor bepaalde voedingsproducten een gunstigere samenstelling krijgen. De samenstelling van producten aanpassen is een stap in de goede richting om de gezonde keuze voor de consument gemakkelijker te maken. Maar daarnaast zouden ook de standaard portiegroottes moeten verkleinen en zou het meer moeten gestimuleerd worden om geen of weinig of onbewerkte voeding te eten (VIGeZ, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 155/443 4.3.7 Beschikbaarheid 4.3.7.1 Middelengebruik 4.3.7.1.1 Effectiviteit voor alcohol en tabak Eén van de meest effectieve maatregelen zijn deze die de fysieke beschikbaarheid van tabak en alcohol beperken (WHO Europe, 2012), (WHO, 2016). Deze maatregelen zorgen ervoor dat het kopen of verkrijgen van tabak en alcohol moeilijker wordt. De fysieke beschikbaarheid van alcohol kan beperkt worden door het instellen en handhaven van leeftijdsgrenzen, door de verkoop te beperken of door de verkoop op bepaalde plekken te verbieden (zoals benzinestations en winkels waar geen levensmiddelen worden verkocht) en het beperken van openingstijden (VAD, 2015). Veel van bovenstaande maatregelen voor alcohol gelden evenzeer voor tabak. Vandaag de dag zijn er veel verkooppunten van sigaretten en is er slechts gebrekkige controle bij de aankoop van sigaretten. Bovendien is het systeem van de verplichte leeftijdsvergrendeling van tabaksautomaten niet sluitend. Daarnaast is België één van de enige landen waar de aankoopleeftijd 16 jaar bedraagt. Deze elementen kunnen verder aangepakt worden door de verkoop te beperken of door de verkoop op bepaalde plekken te verbieden, samen met het instellen en handhaven van leeftijdsgrenzen (Vlaanderen stopt met roken, 2016). 4.3.7.1.2 Subjectieve beschikbaarheid bij jongeren in Vlaanderen 44,4% van de jongeren onder de 16 jaar zegt gemakkelijk aan tabak te kunnen geraken. 47,7% zegt niet aan tabak te kunnen geraken. Tijdens de voorbije vijf schooljaren geven geleidelijk aan minder jongeren onder de 16 aan gemakkelijk aan tabak te geraken, zoals geïllustreerd op Figuur 9 (VAD, 2016). 57,7% van de jongeren onder de 16 jaar zegt gemakkelijk aan bier of wijn te kunnen geraken. 27,2% zegt resoluut niet aan alcohol te kunnen geraken. Gezien de huidige wetgeving, is dit een laag cijfer. 46,0% van de minderjarigen zegt gemakkelijk aan sterkedrank te kunnen geraken (VAD, 2016). Subjectieve beschikbaarheid (%) In totaal geven 24,9% van de jongeren aan gemakkelijk aan cannabis te geraken. Onder de 17-18jarigen is dit 45,4%. De voorbije vijf jaar daalde de beschikbaarheid van cannabis van 32,4% naar 24,9% zoals te zien op Figuur 9. De subjectieve beschikbaarheid bij 16-jarigen en ouder ligt een stuk hoger en bedroeg in 2015 87,1%. In totaal geeft 9,3% van alle jongeren aan gemakkelijk aan andere illegale drugs te geraken. Bij 17-18-jarigen stijgt dit tot 18,5%. Tijdens de voorbije vijf jaar nam de subjectieve beschikbaarheid van andere illegale drugs af van 17,3% tot 9,3% zoals weergegeven op Figuur 9 (VAD, 2016). 60% 55,5% 51,2% 50,1% 50% 40% 32,4% 44,4% 26,2% 24,9% 28,5% 29,3% 11,7% 12,3% 10,9% 9,3% 2012 2013 2014 2015 30% 20% 46,3% 17,3% 10% 0% 2011 Cannabis Andere illegale drugs Tabak (-16j) Figuur 9. Evolutie subjectieve beschikbaarheid van verschillende middelen bij de Vlaamse scholieren (VAD, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 156/443 4.3.7.2 Gokken 4.3.7.2.1 De algemene beschikbaarheid van gokspelen Een van de belangrijkste omgevingsfactoren is de beschikbaarheid van gokspelen. Er is een sterke, directe associatie tussen het aantal gokgelegenheden per capita en de prevalentie van problematisch gokken. Dit geldt zeker voor lagere socio-economische buurten. In deze buurten vindt men meer kwetsbare personen en men kan hen beschermen door een lagere beschikbaarheid. Wel blijkt uit de voorbeelden internationaal dat het belangrijk is om het aanbod en de mobiliteit in de regio te begrijpen, wil men effectief de beschikbaarheid kunnen verlagen (VAD, 2016). Het enkel toelaten van vergunde operatoren geeft ook de mogelijkheid om strategieën voor verantwoordelijk gokken en klantenbescherming te koppelen aan de licentie. Ook zou men de operatoren kunnen aanmoedigen om hun relevante data te delen voor onderzoek en samen te werken met de gezondheidssector. Sommige landen beperken ook de openingsuren van speelhallen en wedkantoren, uitgezonderd de casino’s. Hoewel sommige risicovolle gokkers hierdoor minder gokten, verlegden sommige gokkers hun activiteit naar andere beschikbare gokgelegenheden. Deze maatregel heeft dus slechts een beperkte impact. Verschillende landen (waaronder België) hebben ook maatregelen genomen om het online gokken te reguleren (VAD, 2016). 4.3.7.2.2 Beschikbaarheid van hoogrisicovolle gokspelen Zeer risicovolle spelen zijn gokspelen die elkaar snel opvolgen en continu kunnen doorgespeeld worden, zoals EGM’s (Elektronische Gokmachines), continue loterijen en casino-tafelspelen. Het bannen of substantieel verlagen van deze gokspelen heeft een sterke preventieve waarde. Noorwegen, South Dakota en South Carolina voerden een significante beperking (of verbod) door op EGM’s. In de weken en maanden nadien daalde het aantal personen die hulp zochten direct. Een voorbeeld uit Australië leert wel dat de verlaging een significante verandering in het aanbod moet weerspiegelen om effect te hebben. Men heeft eerder geëxperimenteerd met het aanpassen van de parameters in EGM’s. Bepaalde parameters (zoals geen grote winsten aan het begin van het spel, lagere frequentie van ‘near misses’, verlagen van maximum inzet, …) konden de schadelijke gevolgen bij problematische gokkers beperken. Het effect van deze aanpassingen is nog niet onderzocht bij beginnende spelers en het is dus nog niet geweten of dit ook preventief werkt bij deze groep. Ook neemt dit niet het verslavende karakter van het spel weg (VAD, 2016). 4.3.7.2.3 Beschikbaarheid van online gokspelen De laatste jaren is het aanbod van online goksites snel gegroeid en er wordt verwacht dat de markt verder zal groeien. Online gokken verwijdert de barrières van geografische beschikbaarheid waardoor het eenvoudig geworden is om van thuis uit 24 uur op 24, 7 dagen op 7 te gokken. De risico’s zijn dat online gokkers meer geld uitgeven en dat het invasieve karakter van internet hun dagelijkse slaap- en eetpatronen verstoort. Online gokken is vooral populair bij jonge(re) mannen en het is uitkijken welke invloed online gokken op deze generatie zal hebben (VAD, 2016). 4.3.7.2.4 Toegang tot kansspelen De ene persoon is meer kwetsbaar voor het ontwikkelen van gokproblemen dan de andere. Er kan dus veel voordeel gehaald worden uit het verbieden of beperken van de toegang aan bepaalde kwetsbare personen. Een van de meest effectieve maatregelen om jongeren te beschermen is het verbieden van gokken bij minderjarigen. De aanbeveling is om de minimumleeftijd zo hoog mogelijk vast te leggen (VAD, 2016). Het voorbeeldgedrag van familie en omgeving is eveneens belangrijk. Ouders beschouwen gokken vaak als een minder schadelijk gedrag dan middelengebruik. Toch zijn zij belangrijke personen die ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 157/443 ongereguleerd gokken bij adolescenten kunnen voorkomen. Jongeren tussen 18 en 25 jaar zijn een belangrijke risicogroep voor problematisch gokken en daarom is het belangrijk om hen op een verantwoordelijke manier te leren omgaan met spelen voor geld (VAD, 2016). Zelfuitsluitingsprogramma’s worden wereldwijd gebruikt, al hebben ze slechts een beperkte impact. In vergelijking met andere landen is het zelfuitsluitingsprogramma in België beter uitgewerkt. De Kansspelcommissie behandelt deze procedure. Elke gokker kan voor zichzelf en elke belanghebbende kan voor een derde een toegangsverbod aanvragen. Het verbod geldt in reële en virtuele casino’s en speelhallen. De identiteit wordt gecontroleerd via het EPIS systeem (Excluded Persons Information System). De toegang wordt ook automatisch geweigerd aan personen die onder een collectieve schuldenregeling vallen of aan personen waarbij de toegang ontzegd wordt op basis van een gerechtelijke beslissing (VAD, 2016). 4.3.7.3 Voeding Voor voeding kan de bewegingsaanbeveling van hogere bereikbaarheid (zie verder in sectie 4.3.7.4) gecombineerd worden met de aanbeveling om evenwichtige voeding meer toegankelijk te maken. Enerzijds door de toeleiding naar meer volkstuinen, publieke (eet)tuinen, stadslandbouwprojecten en parkboerderijen en door een verbeterde toeleiding naar supermarkten en kruideniers. Anderzijds door een verminderde toegankelijkheid van afhaalpunten van ongezonde voeding (fastfood, (warme) suiker- en vetrijke voeding). Een belangrijke actie bij het proberen inperken van overgewicht/obesitas is de omgeving zo aan te passen dat ze fysieke activiteit bevordert en gemakkelijke toegang tot gezonde voeding verschaft. Hoewel de wetenschappelijke logica groot is, ontbreekt sterke evidentie voorlopig nog (VIGeZ, 2016). In 2012 hebben Universiteit Gent, Universiteit Antwerpen en de Vlaamse Instelling voor Technologisch Onderzoek een aantal studieresultaten rond ‘community gardening’ voorgesteld. Zo stijgt de consumptie van fruit en groenten (kwantiteit en frequentie) en verlaagt dus de drempel naar gezonde voeding (zeker belangrijk bij mensen met een lager inkomen). Ook worden zelfgekweekte groenten als smaakvoller ervaren dan degenen die je in de winkel koopt. Verder wordt een duidelijke link tussen tuinieren en koken vastgesteld: tuinieren nodigt uit tot koken. Naar migranten toe dragen volkstuintjes bij tot het behoud van de eigen eetcultuur en identiteit via de eigen kweek van producten die hier minder goed gekend zijn. Correcte informatie (bijvoorbeeld over milieuaspecten in de praktijkgids LNE) is nodig. Het zelf telen van groenten en fruit draagt bovendien bij tot gezond ouder worden: lichaamsbeweging neemt toe, de deelnemers vertonen meer evenwicht en minder valpartijen en significante verschillen in voedingsinname werden vastgesteld (VIGeZ, 2016). 4.3.7.4 Beweging Een verhoogde beschikbaarheid van faciliteiten, opportuniteiten, en recreatieruimte in de buurt, alsook middelen om te bewegen, kunnen bijdragen tot meer beweging. Een belangrijke overweging bij beschikbaarheid in de buurt is ook de bereikbaarheid of wandelbaarheid als voorwaarde. Bereikbaarheid of wandelbaarheid (of ook wel ‘walkability’ genaamd in de literatuur) stimuleert tot actieve verplaatsingen en recreatief wandelen bij volwassenen, en wordt gekenmerkt door de combinatie of clustering van hogere woondensiteit, beschikbaarheid van mix van functies (bv. wonen, werken, recreatie inclusief sport, mobiliteit, gemeenschapsfuncties), en interconnectiviteit van voeten fietspaden. Gemiddeld scoren stedelijke omgevingen hier beter op. Door deze bevindingen kunnen er prognoses gemaakt worden van verplaatsingsgedrag op basis van de ruimtelijke kenmerken (i.e. walkability kenmerken) (VIGeZ, 2016). Bij Vlaamse kinderen van 9 tot 12 jaar is ook een positief verband gevonden tussen betere wandelbaarheid en meer stappen naar bestemmingen. Dit verband werd enkel gevonden bij kinderen uit lage SES buurten. Bovendien was er in dat geval minder beweging in de vrije tijd. Bij adolescenten ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 158/443 houdt grote wandelbaarheid (enkel) verband met meer totale matig tot intense beweging in lage SES buurten. Ook ouderen die in een wijk wonen met betere wandelbaarheid en veel functies bewegen gemiddeld meer per week onder de vorm van ‘stappen als transportmiddel’. Wat matige tot intensieve beweging betreft, zien we net zoals bij adolescenten dat betere wandelbaarheid enkel een positieve rol speelt in buurten met een lage SES. Er worden dus verschillende verbanden gevonden tussen wandelbaarheid en beweging in verschillende leeftijdsgroepen. Het vormt dus een uitdaging om bewegingsvriendelijke buurten te creëren voor alle leeftijden (VIGeZ, 2016). Naast de wandelbaarheid is het ook belangrijk te focussen op percepties van volwassenen die gepaard gaan met het wonen in een buurt met een hoge wandelbaarheid. Daarnaast kan er ook gefocust worden op de microfactoren die een buurt kenmerken en aanzetten tot beweging bij specifieke leeftijdsgroepen (zoals straatverlichting, groen, speelelementen, veiligheid, afgescheiden kwaliteitsvolle en onderhouden paden, bordje met stappen-/minutenaanduiding...) (VIGeZ, 2016). Voor kwetsbare groepen is beschikbaarheid ook te beschouwen vanuit toegankelijkheid en drempels. Maatregelen in functie van betaalbaarheid, inclusief werken, culturele bruikbaarheid, aanpassing aan gezondheidsbeperkingen in ruime zin, beschikbaarheid gebonden aan tijd van de dag, en intermediairs die de kwetsbare groepen kennen zijn allemaal belangrijke factoren om het bewegen te faciliteren (WHO Europe, 2016). 4.3.8 Voedingsetikettering Het gebruik van front-of-pack labels (FOP) wordt regelmatig aangehaald als een strategie om de consument te laten kiezen voor gezondere voeding. Er zijn in Europa 3 types in omloop, wat de uniformiteit niet ten goede komt. Neutrale labels bestaan vooral uit cijfers en geven geen direct oordeel over de gezondheidswaarde van het product, het is aan de consument om daarover te oordelen. Een voorbeeld is de referentie-inname. Producten die een positief label dragen zijn een gezonde(re) keuze binnen een bepaalde productcategorie, bepaald op basis van criteria voor bepaalde voedingsstoffen waarvan de inname best beperkt wordt (vooral suiker, vet en zout). Het Vinkje is hiervan een voorbeeld. Een derde type is een label met kleurcodes. Het product krijgt voor elke voedingsstof een groene, oranje of rode kleuraanduiding. Het verkeerslichtensysteem is een goed voorbeeld hiervan (VIGeZ, 2016). Op dit moment is er onvoldoende bewijs dat de aanwezigheid van deze labels op producten het gedrag van de consument positief beïnvloeden. Er moet hier verder onderzoek naar gebeuren. Een label op zich is ook niet voldoende. Bij elk soort label is bijkomende uitleg over correct gebruik en interpretatie nodig. Een ander belangrijk element op slagen is de geloofwaardigheid: het label moet afkomstig zijn van een betrouwbare bron (VIGeZ, 2016). 4.3.9 Mediacampagnes 4.3.9.1 Algemeen Gedragsverandering is het einddoel in elke publieke gezondheidscampagne. De meeste massamedia33 kunnen kennis en bewustzijn echter makkelijker veranderen dan gedrag. Op basis van een literatuurstudie van het VIGeZ blijkt op vlak van effectiviteit dat er in het algemeen een sterk effect wordt gemeten van publieke informatiecampagnes op het bewustzijn. Kennisverhoging is eveneens makkelijk te bereiken door massamediacampagnes, in het bijzonder wanneer de blootstelling aan de boodschappen verzekerd is. Wanneer de blootstelling niet gegarandeerd is en de gemeenschap een overaanbod van campagnes over een bepaalde thema krijgt, wordt kennis in mindere mate verhoogd. 33 Massamedia zijn communicatiemiddelen die toegepast kunnen worden om grote aantallen mensen te bereiken ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 159/443 De grootte van de kenniswinst neemt daarnaast ook af wanneer het gaat om nationale campagnes die moeten concurreren met andere stimuli (VIGeZ, 2015). Op vlak van gedragsveranderingen blijken directe effecten van massamediacampagnes vaak klein en op korte termijn te zijn. Het aanleveren van nieuwe informatie tijdens een mediacampagne zou wel initieel een verandering in gedragsintenties veroorzaken die op lange termijn kan leiden tot het behoud van gedragsverandering. Aan de andere kant kan in geval van een groot bereik van massamedia ook met kleine effecten een grote gezondheidsimpact op bevolkingsniveau bereikt worden. Daarnaast zijn er ook mogelijke indirecte effecten die onderschat kunnen worden wanneer enkel de blootstelling aan de campagne gemeten wordt. Indirecte invloeden vinden plaats door sociale normen, de publieke opinie en het beleid te beïnvloeden. Tenslotte zou een mediacampagne pas effectief zijn wanneer de doelgroep de boodschap begrijpt (VIGeZ, 2015). Een degelijke gezondheidsimpact kan enkel bereikt worden als de principes van effectief campagnedesign nauwgezet worden gevolgd. Bij het opzetten van een communicatiecampagne dient rekening te worden gehouden met volgende elementen (VIGeZ, 2015): 1. Boodschappen van kennissen worden betrouwbaarder geacht en zetten meer aan tot actie wanneer discussie over de campagneboodschappen, interpersoonlijke uitwisseling en dialoog gestimuleerd worden. 2. Het gebruiken van digitale media laten toe om veel mensen te bereiken met advies op maat (via ‘computer tailoring’) en zijn kanalen die de interactiviteit stimuleren. 3. Bij het gebruik van betalende advertenties is er controle over de plaatsing en timing van de boodschappen. Hierbij kunnen sociale media een grote potentiële impact genereren door de prominente plaatsing en precieze targeting. 4. Inzetten op verschillende strategieën vergroot de kans op effecten. Marketing kan gedrag initiëren maar moet ondersteund worden door educatie die de voordelen op lange termijn benadrukt. Dit motiveert mensen zich te engageren voor het gewenste gedrag. 5. Wanneer een mediacampagne wordt gecombineerd met het aanbieden van gratis gezondheidsgerelateerde producten of producten aan een verminderde prijs, worden mensen gemakkelijker gemotiveerd tot actie. 6. Het gebruik van signalisaties en labels op momenten van aankoop zou de effectiviteit verhogen. 7. Advertenties in het straatbeeld (bussen, trams) of op televisie en radio, zijn meer effectief wanneer in combinatie met een ondersteunende campagne op scholen of in de gemeenschap. 8. In geval van complex gedrag is het belangrijk om verschillende campagnes te voeren. Het is hierbij belangrijk om ondersteuning te bieden via een breder gezondheidsprogramma en verschillende strategieën te combineren. In 1998 gaf de WHO aan dat de massamedia een kosteneffectieve manier zijn om een bepaald gezondheidsprobleem te kaderen als een publiek gezondheidsprobleem. Een kosteneffectiviteitsstudie uit 2008 geeft eveneens aan dat massacampagnes een hoge return on investment vertonen. Voor de meeste van deze interventies wordt er zelfs meer teruggewonnen dan geïnvesteerd werd. Hierbij is het belangrijk om niet enkel in te zetten op een communicatiecampagne, maar massamedia te combineren met interventies op allerlei niveaus in verschillende settings (VIGeZ, 2015). 4.3.9.2 Middelengebruik Massamedia campagnes rond tabaks-, alcohol- of cannabisgebruik, kunnen effect hebben op attitudes en kennis, maar hebben zelden effect op gedrag. Om een effectieve massamedia campagne uit te bouwen, is het belangrijk om geen geïsoleerde mediacampagnes te organiseren, maar om een multistrategische aanpak te hanteren door onder meer ondersteuning te voorzien door activiteiten op ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 160/443 andere terreinen, en daarvoor een draagvlak te creëren bij intermediairen. Het is van belang dat een mediacampagne die gezondheidsgedrag wil beïnvloeden goed ontworpen is en deel uitmaakt van een grotere, langetermijnstrategie die de campagne integreert in een bredere aanpak in community-based programma's. Het is bovendien niet alleen belangrijk om de juiste boodschap te selecteren, maar ook om de meest geschikte vorm en media te kiezen. Deze keuzes hangen af van de voor- en nadelen van elk medium, de doelgroep, de doelstellingen van de campagne en het beschikbare budget. Het effect van de campagne zal eveneens afhangen van de mate waarin het aanbod aan informatie is afgestemd op de vraag en ook van de mate waarin de boodschap gemakkelijk de beoogde doelgroep bereikt (VAD, 2013), (VAD, 2015). Daarnaast dient men waakzaam te zijn voor de potentieel negatieve gevolgen van preventiecampagnes die niet voldoende doordacht of gefundeerd zijn. Slecht onderbouwde campagnes kunnen niet alleen géén effect hebben, maar kunnen ook schadelijk zijn, bijvoorbeeld door impliciet de boodschap te geven dat cannabisgebruik heel gewoon is (VAD, 2013). Op vlak van tabaksgebruik kan het gebruiken van traditionele media (radio of televisie) preventieve effecten hebben als ze gecombineerd worden met programma’s op school en ontwikkeld worden specifiek gericht op de doelgroep (EMCDDA, 2015). Lokale verhalen met een sterk menselijk aspect en ondersteund door feiten, trekken vermoedelijk de grootste aandacht van de verschillende media en hun publiek. Het onderhouden van publieke relaties dient proactief te gebeuren en kan een hulpmiddel zijn om de kosten laag te houden (WHO, 2016). 4.3.9.3 Voeding, beweging en sedentair gedrag Uit een studie blijkt dat het aantal mensen dat het gewenste gedrag stelde, toenam bij campagnes die gebruik maken van enforcement boodschappen (bv. over fruit- en groenteconsumptie, het dragen van een gordel, beweging) (VIGeZ, 2015). Campagnes die gebruik maken van de massamedia gericht op het veranderen van fysieke activiteit, bereikten op korte termijn een toename in fysieke activiteit, voornamelijk bij erg gemotiveerde individuen. Massamediacampagnes voor de preventie van obesitas bij kinderen vertoonden verbeteringen in BMI-scores, gelinkt met de blootstelling aan de campagnes. Campagnes die gezonde voeding en fysieke activiteit promoten, bereiken voornamelijk veranderingen op korte termijn die moeilijk behouden blijven na afloop van de campagne. Obstakels om lange termijn veranderingen te bereiken zijn: omgevingsfactoren (gemakkelijke toegang, marketing van voeding), de complexiteit van aanbevelingen over voeding en fysieke activiteit voor verschillende doelgroepen, veranderingen van de aanbevelingen door gezondheidsvoorlichters en gebrek aan blootstelling aan de campagneboodschappen (bv. door risicopopulaties) (VIGeZ, 2015). Volgens een review kunnen mediacampagnes die focussen op de toename van de consumptie van fruit, groenten en melk met een laag vetgehalte als succesvol geacht worden. Zeker wanneer mensen de toegang wordt voorzien tot gezonde voeding of wanneer ze gezondheidsproblemen hebben waarvoor veranderingen in het eetpatroon voordelig zouden zijn (VIGeZ, 2015). Daarnaast blijken positieve boodschappen over gezonde voeding ook effectiever te zijn dan negatieve boodschappen (Hawkes, Jewell, & Allen, 2013). Maar communicatie rond voeding en eetgedrag, staat niet op zichzelf. In een culturele context waar eten een sterk beladen onderwerp is, en de focus op eten en gewicht een risicofactor is voor goed welbevinden en geestelijke gezondheidszorg, dient communicatie rond eetgedrag uiterlijk voorzichtig en doordacht te gebeuren ter preventie van eet- en gewichtsgerelateerde problemen. Het kenniscentrum Eetexpert bracht internationale aanbevelingen hierrond samen voor beleidsactoren en media, en adviseerde afgelopen periode bij beleidscommunicatie. Zij kreeg de opdracht om de volgende jaren te werken aan een media-aanbeveling voor juiste communicatie rond eetgedrag, gewicht, en uiterlijk ter preventie van meer eet- en gewichtsproblemen (Eetexpert, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 161/443 4.3.10 CASMA CASMA staat voor ‘Community Assisted Self-Management’, een systeem bedacht door VOKA Health (Van Herck & Staelraeve, 2016). De bedoeling is om het individu bewust te maken van zijn of haar gezondheid (‘-SMA’ of ‘self-management’) en dat de omgeving en het gezondheidssysteem hem of haar daarbij helpen (‘CA-’ of ‘community-assisted’). Dit voorgestelde model bestaat uit heel wat elementen die deel uitmaken van het Vlaamse beleid vandaag de dag. Zo wordt de individuele verantwoordelijkheid reeds erkent in het Vlaams preventiedecreet. Men dient hierbij beduchtzaam te zijn voor het gevaar van schuldinductie wanneer men te sterk focust op deze individuele verantwoordelijkheid, zoals ook wordt aangegeven in de white paper van VOKA Health Community. Inzetten op de omgeving om het individu te helpen bij het maken van gezonde keuzes is dan weer de basisgedachte die schuil ging in de sectie rond nudging (sectie 4.3.3). Om tot CASMA te komen, schuift de VOKA Health Community vier kernelementen naar voor (Van Herck & Staelraeve, 2016): Een nieuw business model voor de financiering Zorgprofessionals met aandacht voor proactieve gezondheidspromotie Technologie en innovatie Health in All Policies Het is echter belangrijk in het achterhoofd te houden dat men bij eventuele nieuwe financieringsmodellen niet enkel rekening houdt met slechts enkele parameters aangezien gezondheid bepaald wordt door een brede diversiteit aan factoren. Zo kan een financieringsmodel in de vorm van een rugzakmodel met een inspanning- en resultaatsverbintenis mogelijks teveel vertrekken vanuit een ‘schuldmodel’, waarvoor we net waakzaam dienden te zijn. Dat technologie en innovatie veel potentieel inhielden bleek reeds in de sectie rond mHealth (sectie 4.3.4). Toch bleek uit deze sectie ook dat evidentie vaak nog beperkt is, hoewel sterk opkomend in de afgelopen jaren. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 162/443 4.4 SETTING ONDERWIJS 4.4.1 Middelengebruik 4.4.1.1 Algemeen Binnen de setting onderwijs kunnen interventies die oog hebben voor het volledige schoolsysteem door een soort ‘school actieteam’ (bestaande uit studenten en scholieren) te implementeren en te focussen op de verbetering van het schoolleven in zijn geheel (met aandacht voor middelenspecifieke elementen) een preventief effect hebben op het gebruik van tabak en alcohol. Aan de andere kant is er geen eenduidige conclusie rond de effectiviteit van (willekeurige) alcohol- of drugstesten op vlak van het voorkomen van middelengebruik bij scholieren (EMCDDA, 2015). Het gebruik van computers en het internet bij preventieprogramma’s op scholen kunnen effectief zijn om middelengebruik bij adolescenten te beperken (VAD, 2015), (EMCDDA, 2015). Hierbij is het belangrijk om opnieuw te benadrukken dat een mix van strategieën nodig is om effectieve interventies te creëren binnen deze setting, die werkzaam zijn op de verschillende niveaus binnen een school. Daarnaast is het ook belangrijk op te merken dat aspecten buiten de setting een invloed kunnen hebben op het gedrag binnen de setting (zoals de beschikbaarheid of toegankelijkheid van middelen in de nabijheid van scholen verminderen, zoals reeds aan bod kwam in sectie 4.3.7). 4.4.1.2 Specifiek: tabak Het is belangrijk om minderjarigen zo lang mogelijk rookvrij te houden. Binnen deze context gebeurt tabakspreventie in de eerste plaats op school aangezien het de meest geschikte setting blijft om kinderen en jongeren aan te spreken. Bij de minderjarigen die nog niet roken is het daarbij belangrijk om rekening te houden met de socio-economische status (SES) van de scholieren. Een belangrijke strategie hierbij is de rookvrije omgeving op school. Sinds 2008 is er een totaal rookverbod in de Vlaamse scholen en CLB’s van toepassing. Hoewel het in de setting onderwijs essentieel is om in te zetten op het versterken van kennis en vaardigheden die jongeren nodig hebben om hun bewustzijn te verhogen en gezonde keuzes te maken en niet te roken, blijkt uit onderzoek dat men er nog niet in geslaagd is om aan te tonen dat het informeren van jongeren effect heeft op hun beslissing om te beginnen met roken (EMCDDA, 2015) (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). Er is wel enigszins evidentie dat het de startleeftijd zou uitstellen (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). Generieke programma’s die focussen op elementen als sociale invloed, levensvaardigheden en cognitieve gedragsvaardigheden kunnen invloed hebben op het rookgedrag van scholieren. Klascompetities lijken ook tot preventieve effecten te kunnen komen (EMCDDA, 2015). Uit een andere review blijkt dat schoolprogramma’s rond roken kosteneffectief zijn (Srivastava, 2008). Om jongeren aan te zetten tot het stoppen van roken zou er een rookstopaanbod op maat van onderwijsvormen waar veel gerookt wordt, moeten voorzien worden vanaf de 2de graad en bij uitbreiding voor alle rokende jongeren van 14 tot 20 jaar. Bij deze interventies is het belangrijk om binnen deze setting rekening te houden met de omgeving van deze rokende jongeren (vrienden, ouders). 4.4.1.3 Specifiek: alcohol Binnen universele preventieprogramma’s werden er zowel voor meerdere programma’s die zich specifiek richtten op preventie van alcoholmisbruik als voor meerdere programma’s met een bredere focus (niet enkel alcoholgebruik) een significante vermindering van het alcoholgebruik vastgesteld. De meest positieve effecten werden voor alle programma’s bereikt op het vlak van dronkenschap en ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 163/443 bingedrinken. De impact van de interventie bleek langer te duren voor de generische programma’s dan voor de alcoholspecifieke programma’s (EMCDDA, 2015) (VAD, 2015). Verder bleek dat ‘Unplugged’34 het meest gebruikte programma was in Europa en tevens datgene met de beste evidentie voor effectiviteit (VAD, 2015). Binnen selectieve preventie kan men onder meer de groep van eerstejaarsstudenten in het hoger onderwijs beschouwen. Studies geven aan dat gedragsmatige interventies alcoholgebruik en alcoholproblemen bij deze groep verminderen. Het effect is groter voor interventies die gebruik maken van gepersonaliseerde feedback, strategieën om het gebruik te matigen, verwachtingen over het effect van alcohol, identificatie van risicovolle situaties en doelbepaling. Onderzoekers raden hierbij twee preventiestrategieën aan. Ten eerste zouden alle nieuwe studenten in de eerste weken van de start van het academiejaar een routine screening moeten ondergaan voor risicovol alcoholgebruik. Ten tweede zouden de studenten die alcohol gebruiken een korte proactieve interventie moeten krijgen waarin via een computer gepersonaliseerde feedback wordt gegeven op hun alcoholgebruik (VAD, 2015). Daarnaast kunnen selectieve interventies die gebruik maken van programma’s gericht op de ontwikkeling van levensvaardigheden een preventief effect hebben bij oudere adolescenten (16 tot 20 jaar) (EMCDDA, 2015). 4.4.1.4 Specifiek: illegale drugs Algemeen Preventieprogramma’s in het onderwijs zijn de meest gebruikte manier van drugpreventie bij adolescenten. In het onderwijs zijn interventies die zich richten op educatie, schoolcultuur, regelgeving en beleid van belang. Structureel en regelgevend beleid heeft een grotere impact dan universele programma’s die illegaal middelengebruik willen voorkomen of uitstellen (VAD, 2013). Op vlak van educatie van jongeren blijken preventieprogramma’s enkel op korte termijn uitstel te realiseren van druggebruik en een korte termijn daling van de hoeveelheid genomen drugs (Stewart-Brown, 2006). Binnen het toepassen van universele programma’s dient er op interactieve wijze de kans geboden te worden aan de kinderen om aan hun persoonlijke en sociale vaardigheden te werken (UNODC, 2015), (EMCDDA, 2015). Op vlak van selectieve preventie kunnen programma’s gericht op levensvaardigheden met bijkomende geïndiceerde elementen een bijkomend extra effect hebben op het gebruik van illegale drugs binnen de groep met een hoge risicograad (EMCDDA, 2015). Cannabis Naast bovenstaande elementen werden er specifiek voor de preventie van cannabisgebruik in een review uit 2010 twee types preventiemodellen onderscheiden: het “social-influence” model en het “mixed model”. In het social-influence model worden jongeren geholpen om druk om cannabis te gaan gebruiken, te identificeren; om argumenten en normen voor cannabisgebruik tegen te gaan; en om vaardigheden om cannabisgebruik te vermijden in bepaalde situaties aan te leren. Het “mixed model” omvat elementen van verscheidene modellen zoals affectieve (zelfvertrouwen en waarden), informatieve (productinformatie) en sociale leermodellen. Bovendien blijkt dat programma’s die meerdere elementen van verscheidene preventiemodellen combineren meer effectief zijn dan deze die slechts op één model gebaseerd zijn (VAD, 2013). Daarnaast zou het gebruik maken van peer educatie of van externe experten meer succes hebben binnen universele preventie, dan wanneer de leerkracht de interventie of het programma zou brengen (EMCDDA, 2015). 34 ‘Unplugged’ is een drugspreventieproject voor het secundair onderwijs en werd in Vlaanderen ontwikkeld door De Sleutel. Voor elke graad is er een specifiek programma en zijn er interactieve opleidingen voor lesgevers. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 164/443 4.4.2 Gokken Internationaal bestaan er verschillende preventieprogramma’s voor secundaire scholen. Deze educatieve pakketten richten zich voornamelijk op statistische kennis, cognitieve biases, signalen van problematisch gokken en mogelijke hulpbronnen. Vooral de attitudes en kennis over gokken blijken te veranderen door deze programma’s. Effecten op gedragswijzigingen werden amper gevonden. Hierbij moet men de kanttekening plaatsen dat er weinig degelijk onderzoek is gebeurd naar deze preventieprogramma’s en dat lange termijn-follow-up onderzoek zeldzaam is. Meer onderzoek kan de effectiviteit van deze programma’s verbeteren (VAD, 2016). 4.4.3 Voeding Uit een review gericht op interventies rond gezonde voeding bleken interventies die effectief waren, gebruik te maken van een ‘volledige school’ aanpak en werd er gezonde voeding voorzien in de schoolcafetaria (Stewart-Brown, 2006), (Hawkes, Jewell, & Allen, 2013). Er is echter nog geen eenduidig bewijs dat de aanpak binnen een school effect heeft op het gedrag buiten de school (Hawkes, Jewell, & Allen, 2013). Peer-geleide interventies blijken binnen gezonde voeding vooral effectief te zijn voor jonge meisjes. Wanneer leerkrachten betrokken zijn, is het belangrijk om hiervoor deskundigheidsbevordering te voorzien (Stewart-Brown, 2006). Het voorzien van gratis fruit en groenten op scholen kreeg veel aandacht binnen Europa. Er is dan ook overtuigend bewijs dat fruit en groenten initiatieven op school een positief effect hebben op de voedingsinname en -kennis. Meisjes zouden meer gebruik maken van dit initiatief dan jongens. Daarnaast is er ook sterk bewijs voor het positieve effect van een multistrategische interventie waar naast veranderingen in de schoolomgeving ook wordt ingezet op educatie. Ondanks het wijdverspreide initiatief in Europa is er weinig gekend over de kosteneffectiviteit van deze soort acties waarbij er wordt ingezet op de beschikbaarheid van fruit en groenten op school (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). Interventies gericht op het hoger onderwijs lijken effectief te zijn indien ze ingebed zijn in de opleidingen, waarbij er regelmatig face-to-face contact is met begeleiders aangezien zij de waakzaamheid verhogen en motiverend en ondersteunend kunnen werken. Bijkomend zou het geven van feedback rond hun vooruitgang meer effectief zijn dan indien de studenten enkel lessen bijwonen of educatieve materialen ontvangen (Plotnikoff, et al., 2015) 4.4.4 Beweging Een ‘volledige school’ aanpak zou binnen het promoten van fysieke activiteit als de meest effectieve aanpak kunnen gezien worden (Van Acker, et al., 2011). Een multistrategische aanpak die verschillende strategieën combineert kan hierbij de fysieke activiteit verhogen (Heath, et al., 2012). In grote lijnen kan men de verschillende strategieën in vijf componenten onderverdelen (nauw verweven met de strategieën besproken in sectie 4.2.2) (Van Acker, et al., 2011): Intrapersoonlijk niveau: inzetten op educatie rond gezondheid en lichamelijke opvoeding. Interpersoonlijk niveau: sociale steun door leerkrachten, familie en stakeholders van partnerships binnen de schoolgemeenschap. De rol van het gezin werd hierbij ook in een andere studie onderstreept en gezien als een belangrijke succesfactor (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). Organisatie & omgeving: het voorzien van extracurriculaire programma’s binnen de school en de gemeenschap, het ingrijpen binnen de fysieke omgeving (zoals het voorzien van sportmateriaal tijdens pauzes of de schoolfaciliteiten ter beschikking stellen buiten de schooluren), een team met coördinator op school dat specifiek gericht is op stimuleren van fysieke activiteit, … ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 165/443 Onder meer het voorzien van toepassingen om zichzelf te monitoren, samen met het stellen van persoonlijke doelstellingen wordt ook aangehaald in een andere studie als een belangrijk element die bijdraagt tot een verhoogde effectiviteit (Public Health England, 2015). Gemeenschap: het afsluiten van partnerships tussen de school en externe partners uit de gemeenschap, en gemeenschappelijke doelen voor op stellen. Beleid: op vlak van beleid kunnen bijvoorbeeld steden en gemeenten hun faciliteiten meer beschikbaar stellen voor bewegingsprogramma’s. Draagvlak creëren door onder meer bijvoorbeeld de leerlingen een stem te geven (bijvoorbeeld binnen het team dat men kan oprichten binnen de school dat gericht is op het stimuleren van fysieke activiteit) en het voorzien van de nodige deskundigheidsbevordering voor de intermediairs op school, blijken ook belangrijke randvoorwaarden te zijn die bijdragen aan een verhoogde effectiviteit (Public Health England, 2015). Uit een review blijkt dat interventies binnen de setting onderwijs er in slagen om fysieke activiteit te verbeteren, maar geen effect hebben op de tijd dat men fysiek actief is in de vrije tijd (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015), (Dobbins, DeCorby, Robeson, Husson, & Tirilis, 2009). De kosteneffectiviteit van interventies lijkt sterk af te hangen van het ontwerp van de interventie. Daarnaast lijken interventies die fysieke activiteit en voeding combineren kosteneffectiever te zijn dan interventies die enkel gefocust zijn op fysieke activiteit of voeding (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). In hetzelfde onderzoek als in sectie 4.4.3 dat interventies gericht op het hoger onderwijs analyseerde, zijn naast dezelfde elementen zoals inbedding in opleidingen met regelmatig face-to-face contact en het geven van feedback, ook enkele andere aspecten effectief om de fysieke activiteit te verhogen. Onder meer het stimuleren om gebruik te maken van fitnesscentra binnen universiteiten of hogescholen, of het aangeven van wandelpaden bleken de fysieke activiteit te verbeteren. Daarnaast is het gebruik maken van bestaande faciliteiten ook gunstig op vlak van kosteneffectiviteit (Plotnikoff, et al., 2015) 4.4.5 Sedentair gedrag Bij zowel kleuters, kinderen als jongeren blijken interventies in de onderwijssetting veelbelovend (eventueel in combinatie met de thuiscontext). Multistrategische interventies komen ook hier naar voor als de meest aangeraden aanpak. Zo blijken bij kleuters, kinderen en jongeren educatieve strategieën (o.a. educatie over sedentair gedrag en gedragsverandering) als onderdeel van multistrategische interventies noodzakelijk om een effect te verkrijgen op het sedentair gedrag. Het verhogen van kennis en bewustzijn bij de jeugd, het aanleren van gedragsveranderingstechnieken, maar ook ondersteuning en betrokkenheid vanuit de omgeving van de setting of thuiscontext blijken belangrijk. Ondersteuning en betrokkenheid van leerkrachten lijken hierbij belangrijk waardoor educatie of deskundigheidsbevordering van leerkrachten aangewezen is. Het is bij kleuters, kinderen en jongeren aangeraden om bovenop de educatieve strategieën eveneens faciliterende maatregelen en/of strategieën over afspraken of beleidsondersteuning toe te passen (Van Acker & De Meester, 2015). Als onderdeel van een multistrategische interventie rond sedentair gedrag blijken volgende faciliterende maatregelen in de onderwijssetting veelbelovend (Van Acker & De Meester, 2015): Deels staande lessen / werkmomenten Sta-materiaal Bewegingstussendoortjes Het aanbieden van spelmateriaal of speelplaatsmarkeringen ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 166/443 Het invoeren van een bewegingsprogramma met gestructureerde bewegingslessen om sedentair gedrag te vervangen door een actieve invulling 4.4.6 Eetstoornissen In de afgelopen decennia zijn voor schoolteams diverse preventieprogramma’s ontwikkeld maar er is slechts beperkt op ingezet en het effect is klein als het alleenstaand gebeurt. Recent pleit men voor meer impact via een integratieve benadering waarin (Austin, 2015): preventie op school aangevuld wordt met acties in de lokale gemeenschap, thuis en op macrosociaal vlak. preventie van eet- en gewichtsproblemen niet alleen inzet op gezonde voeding en beweging, maar ook bijdraagt tot een gezonde identiteitsgroei en lichaamsbeleving. De eerste pilootstudies naar programma’s gericht op het versterken en verbreden van de identiteit leverden positieve resultaten op waarbij men minder ontevreden werd over het lichaam (Bucchiareni & Corning, 2012), minder afkeer had van het uiterlijk (Powel et al. 2015), minder overgewicht had en gezonder eetgedrag vertoonde (Harris, et al., 2014). Universele preventie aangevuld wordt met ‘versterkende’ programma’s voor kwetsbare jongeren uit risicogroepen (onder andere kansenarmen, topsporters, modellen, en opleidingen tot kok, schoonheidsverzorging,…) Een goed preventief beleid samengaat met een adequaat vroegdetectietraject met goede screening, vroegtijdige signalering en (vroeg)behandeling. Naast een Gezond Scholenbeleid is naadloze aansluiting op een zorgtraject vereist in samenwerking met de partners ‘zorg’ en ‘welzijn’ Uit de literatuur was een review van interventies rond preventie van eetstoornissen in de setting onderwijs beschikbaar. Belangrijk is dat ingezet wordt op preventie van eet- én gewichtsproblemen gezien beide thema’s sterk aan elkaar verbonden zijn. Mediaweerbaarheidstraining blijkt effectief bij de preventie van eet- én gewichtsproblemen (Wilksch, et al., 2015). Tegelijk pleit men ervoor om in te zetten op het uitbouwen van een positief lichaamsbeeld (met focus op functionaliteit van het lichaam in plaats van uiterlijk) (Levine & Smolak, 2016). Omdat stigmatisering een sterke impact heeft pleit men voor goede training van het schoolteam en een breed antipestbeleid (Danielsdottir, O'Brien, & Ciao, 2010) (Daníelsdóttir, Burgard, & Oliver-Pyatt, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 167/443 4.5 SETTING GEZIN 4.5.1 Inleiding Hoewel de setting gezin erg ruim kan beschouwd worden, beperken we de bespreking van deze setting gezin in hoofdzaak tot zwangere vrouwen, (de rol van) ouders en kinderen van ouders met een afhankelijkheidsprobleem (KOAP) aangezien het vooral deze zijn die in de literatuur terug te vinden zijn bij reviews van interventies. 4.5.2 Middelengebruik 4.5.2.1 Algemeen Gezinsgerichte preventieprogramma’s richten zich vaak niet op één gedrag maar richten zich op een breder geheel van probleemgedrag waaronder o.a. druggebruik of antisociaal gedrag. Er blijkt bijzondere evidentie te zijn voor een alomvattende aanpak met middelenspecifieke elementen dat actieve deelneming van ouders stimuleert en zich richt op het stimuleren van de psychosociale ontwikkeling van kinderen. Bij het opstellen van gezinsgerichte interventies is het belangrijk om ouders of familieleden te betrekken om tot preventieve effecten te komen op vlak van middelengebruik (EMCDDA, 2015). Bovendien zouden interventies gericht op de gezinscontext het meest potentieel effect hebben voor jonge mensen met meerdere risicofactoren op vlak van middelengebruik. Voor kinderen van ouders met een afhankelijkheidsprobleem is er echter weinig bewijs over het effect op het gebruiksgedrag van deze doelgroep bij gezinsgerichte programma’s (Jones, et al., 2006). 4.5.2.2 Specifiek: tabak Op vlak van het niet beginnen met roken is het gekend dat jongeren meer geneigd zijn om te beginnen met roken als hun ouders roken of als hun ouders tolerant staan tegenover roken (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). Ouders kunnen dan ook een grote rol spelen in de opvoeding als het over roken gaat. Onderzoek toont aan dat jongeren willen dat ouders open en duidelijk communiceren over roken. Daarnaast ondersteunen ook goede afspraken jongeren, tenminste als ze niet bestraffend zijn (Consortium tegen Tabak, 2015). Preventieve interventies gericht op de gezinscontext kunnen leiden tot occasionele preventieve effecten op vlak van het gebruik van tabak (EMCDDA, 2015). Daarnaast is het ook belangrijk om binnen de gezinscontext in te zetten op rookvrije omgevingen, zodat kinderen en jongeren gevrijwaard blijven van de schadelijke gevolgen van passief roken. Het is hierbij belangrijk om onder andere rekening te houden met de rol van beide ouders in deze tabaksproblematiek (Consortium tegen Tabak, 2015). Op vlak van stoppen met roken dient er bijzondere aandacht te gaan naar zwangere vrouwen, in het bijzonder diegenen met een lager opleidings- of inkomensniveau. Onderzoek toont aan dat inzetten op lage kost interventies gericht op het stoppen van roken bij zwangere vrouwen voor alle inkomensniveaus kosteneffectief zijn (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). Gezien de complexiteit van deze problematiek is het belangrijk om bij de interventies zowel voldoende tijdsinvestering te voorzien als tot een breed draagvlak te komen bij zowel intermediairs als bij de einddoelgroep om de aanpak te doen slagen (Consortium tegen Tabak, 2015). 4.5.2.3 Specifiek: alcohol In het algemeen kan men stellen dat gezinsgerichte interventies op vlak van universele preventie een positief effect kunnen hebben op de beginleeftijd en de frequentie van gebruik van alcohol (EMCDDA, 2015). De effecten van gezinsgerichte universele programma’s voor de preventie van alcoholmisbruik bij jongeren zijn klein maar wel consistent en blijven voortduren op middellange en lange termijn. Meestal omvatten deze programma’s het geven van gedragstrainingen en het ondersteunen van ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 168/443 opvoedingsvaardigheden zoals steun geven, zorgend optreden, grenzen stellen of monitoring (VAD, 2015). Het merendeel van de onderzochte studies door VAD hadden significante positieve effecten. Een gezinsgerichte interventie bleek effectief te zijn wanneer deze gecombineerd werd met een interventie op school. Er is ook evidentie dat genderspecifieke interventies die zich richten op dochters en ouders of moeders effectief zijn op korte en middellange termijn (VAD, 2015). Op vlak van selectieve preventie kunnen toezicht en assistentie bij personen die voor het eerst ouders worden door verpleeg- en verloskundigen, en programma’s gericht op de ontwikkeling van levensvaardigheden bij kinderen die probleemgedrag vertonen en bij hun ouders effect hebben op latere leeftijd (in de adolescentie) op vlak van het gebruik van alcohol (EMCDDA, 2015). 4.5.2.4 Specifiek: illegale drugs Algemeen Bij het opstellen van gezinsgerichte interventies rond illegale drugs is het belangrijk om ouders of familieleden te betrekken om tot preventieve effecten te komen op vlak van drugsgebruik (EMCDDA, 2015). Voor de preventie van druggebruik werden positieve resultaten gevonden voor interventies die inzetten op opvoedingsvaardigheden van ouders. Universele programma’s die onder meer inzetten op het innemen van een meer actieve rol in het leven van hun kinderen, en op het innemen van de rol van ondersteunende ouders die als voorbeeld kunnen dienen voor hun kinderen blijken positief bij te dragen aan de uitkomst van interventies. De interventies zijn typisch eenvoudig en aantrekkelijk voor ouders om aan deel te nemen, bestaan uit meerdere sessies en worden gegeven door deskundige individuen (UNODC, 2015). Cannabis Preventieve interventies gericht op de gezinscontext kunnen leiden tot occasionele preventieve effecten op vlak van het gebruik van cannabis (EMCDDA, 2015). Xtc Ouders hebben meer invloed op het middelengebruik van hun kinderen dan voorheen gedacht werd. Bovendien blijven kinderen vaak langer thuis wonen dan vroeger waardoor ze ook in de periode waarin het xtc gebruik piekt, nog thuis verblijven. Ouders hebben nood aan handvatten bij het voorkomen van gebruik van uitgaansdrugs en de daarmee samenhangende problemen bij hun kinderen, en ook aan productinformatie en opvoedingsondersteuning waarbij men leert in gesprek te gaan met hun kind over drugs. Ten slotte is het belangrijk om ook bij jongvolwassenen regels te blijven aangeven over wat kan en wat niet kan met betrekking tot middelengebruik (VAD, 2015). 4.5.3 Voeding en beweging 4.5.3.1 Algemeen Het is van groot belang dat er al op jonge leeftijd voldoende aandacht besteed wordt aan een gezonde levensstijl. Als jonge kinderen voldoende bewegen, sedentair gedrag beperken en gezond eten, dan is de kans groter dat deze trend zich voortzet in het verdere leven. Een review naar de effectiviteit van interventies gericht op de fysieke activiteit en eetgewoonten van kinderen met een aanpak voornamelijk gebaseerd op de ondersteuning van ouders op vlak van universele preventie identificeerde drie soorten interventies: face-to-face begeleiding, telefonische begeleiding, en toesturen van informatie. Hieruit bleken face-to-face of telefonische begeleiding effectief in het veranderen van eetgewoonten van de kinderen, en zwak tot matig effectief voor beweging. Het thuis bezorgen van informatie bleek niet effectief te zijn. Bovendien was de effectiviteit ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 169/443 hoger bij jongere kinderen in vergelijking met oudere kinderen. In groepen van lage socio-economische status lijkt een groepsgerichte aanpak veelbelovend voor beweging, maar blijvende deelname is minder evident (drop-out) (Kader, Sundblom, & Elinder, 2015). Een andere studie stelt dat voorlichting nuttig kan zijn. Hoewel veel ouders immers positief staan ten opzichte van gezonde voeding en beweging, onderschatten ze de risico’s van een bovengemiddeld gewicht van hun kinderen. Ouders spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van overgewicht bij hun kinderen. Ook ouders die voldoende kennis hebben over voeding en beweging, handelen soms ineffectief. Ouders van kinderen met overgewicht twijfelen vaak aan hun vermogen er iets aan te kunnen doen. Toch willen zij wel ondersteuning bij het veranderen van hun opvoedingsstijl. Ze hanteren een permissieve stijl en willen effectiever leren opvoeden. Ze willen leren hoe ze hun opvoedingsgedrag vooral ten aanzien van grenzen stellen en ritmevorming kunnen veranderen. Opvoedingsondersteuning vanuit empowermentprincipes sluit hier volgens de studie perfect bij aan (Bastiaans, Baerveldt, & Jansen, 2012). 4.5.3.2 Specifiek: voeding Het maken van regels en afspraken kan binnen de gezinscontext gehanteerd worden door ouders om het eten van gezonde voeding te stimuleren. Deze regels en afspraken dienen aangepast te zijn aan de leefomgeving van de kinderen. Men dient te streven naar duidelijke, eenvoudig begrijpbare, positieve en realistische regels. Voor het toepassen en opvolgen van de regels is het belangrijk aandacht te hebben voor het aanmoedigen en complimentjes geven. Het gebruik van beloningen en straffen kunnen toegepast worden maar dienen bij voorkeur vermeden te worden. Vooral het gebruiken van ‘ongezonde voeding’ als beloning is af te raden (VIGeZ, 2016). Men kan ook inspelen op de omgeving binnen deze setting door onder meer gezonde voeding in huis te halen. Daarnaast kan ingezet worden om de drempels verder te verlagen (bijvoorbeeld fruit snijden, een fruitmand op tafel plaatsen en de snoepschaal in de kast,…). Jonge kinderen zijn bovendien geneigd om het voorbeeld van hun ouders te volgen. Door zelf evenwichtig te eten en een goed eetpatroon te hebben worden de kinderen meer gestimuleerd om dit ook te doen (VIGeZ, 2016). 4.5.3.3 Specifiek: beweging Het ondersteunen van gezinnen met betrekking tot het ontwikkelen van een gezonde leefstijl past best binnen een multidisciplinaire aanpak, binnen de verschillende settings (VIGeZ, 2014). Zo wordt het potentieel van een gezinscomponent als deel van een school gebonden interventie geïllustreerd in een synthese uit 2011 (Van Acker, et al., 2011): meerdere reviews rapporteren de meerwaarde van een gezinscomponent voor de effectiviteit van multistrategische schoolinterventies, alsook het ecologisch model voor gezinnen toegepast op beweging van Davison & Campbell. Dit model geeft aan dat ouders een invloed hebben op de beweging van hun kinderen en dit wordt bepaald door zowel individuele als omgevingsaspecten en media. De context waarin ouders en hun kinderen leven vraagt dus een grondige analyse om het bewegingsgedrag van gezinnen te kunnen beïnvloeden. In een andere review hebben interventies met een rol van ouders of familie bij adolescenten op vlak van promoten van fysieke activiteit een wisselend succes, mogelijks omdat de invloed van de ouders kan verschillen naargelang de context (Bush & Bengoechea, 2015). 4.5.4 Sedentair gedrag Bij kleuters, kinderen en jongeren blijken interventies die zich richten op de thuissetting veelbelovend om sedentair gedrag te verminderen. Maar ook interventies die de thuiscontext combineren met de onderwijssetting en/of de lokale gemeenschap. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 170/443 Ook hier zijn opnieuw multistrategische interventies aan te raden. Educatie (van de kinderen maar ook van de ouders) over sedentair gedrag en over gedragsverandering is hierbij belangrijk. Maar ook ondersteuning en betrokkenheid van de ouders lijken vooral bij kleuters en kinderen van belang. Het is bij kleuters, kinderen en jongeren ook binnen de thuiscontext aangeraden om bovenop de educatieve strategieën eveneens faciliterende maatregelen en/of strategieën over afspraken of beleidsondersteuning toe te passen. Binnen de gezinscontext kan men rond sedentair gedrag afspraken maken en beleidsondersteuning bieden als onderdeel van een multistrategische interventie. Volgende elementen zijn veelbelovend voor kleuters, kinderen en jongeren: Het uitreiken van beloningen. Dit kan zowel tastbaar (bv. financiële beloningen of gadgets) als niet tastbaar zijn (bv. een complimentje geven of samen iets leuks doen) Het gebruik van monitoringstoestellen om tv-/pc-tijd te monitoren Opdrachten voor thuis zoals minder of niet-tv-kijken of tv-kijken vervangen door nietsedentaire activiteiten Tv-kijken als beloning Een belangrijke kanttekening is dat extrinsieke beloningen (zoals tv-kijken) als eerste trigger aangewend kunnen worden om sedentair gedrag te verminderen. In functie van duurzame gedragsverandering en motivatie wordt er echter best naar gestreefd om ook de intrinsieke motivatie te verhogen. Het werkzame element bij het gebruik van monitoringstoestellen zijn duidelijke afspraken over duurtijd en gebruik van mediatoestellen in overleg met het kind. Maar, er blijkt echter dat het gebruik van een monitoringstoestel binnen het gezin tot onenigheid kan leiden (Van Acker & De Meester, 2015). Op basis van de bovenstaande opmerkingen rond extrinsieke beloningen kan men concluderen dat het ook niet aangewezen is om het negatief gedrag van tv-kijken als beloning te gebruiken. Enkel als eerste trigger zou men dit kunnen verantwoorden. Ten slotte blijkt bij kleuters, kinderen en jongeren het voorzien van een gedragsregistratie-instrument een veelbelovende faciliterende maatregel gericht op de thuiscontext voor het tegengaan van sedentair gedrag (Van Acker & De Meester, 2015). Bij volwassenen zijn multistrategische interventies veelbelovend. Ook bij volwassenen is het aangewezen om als onderdeel van een multistrategische interventie om educatieve strategieën op te nemen. Als onderdeel van een multistrategische interventie blijken voor volwassenen binnen de thuiscontext volgende educatieve strategieën veelbelovend (Van Acker & De Meester, 2015): Informatiesessie over alternatieven voor sedentair gedrag Materialen voor zelf-monitoring van eigen gedrag Face-to-face groepssessies over doelen stellen, zelf-registratie in functie van tv-kijken, beweging en voeding Telefonische ondersteuning met betrekking tot beperken van sedentair gedrag Vergelijkbaar met de resultaten bij de jeugd is het ook bij volwassenen aangeraden om bovenop de educatieve strategieën eveneens specifieke faciliterende maatregelen en/ of strategieën over afspraken of beleidsondersteuning op te nemen. Afspraken en beleidsondersteuning om draagvlak te creëren zoals participatie van de einddoelgroep, beloningen en zeker deskundigheidsbevordering (vorming) zijn ook bij volwassenen aanbevolen. Als ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 171/443 onderdeel van een multistrategische interventie blijken volgende strategieën over afspraken en beleidsondersteuning gericht op de thuiscontext veelbelovend: • • tv-/pc-tijd monitoringstoestel en het uitreiken van beloningen (financiële beloningen of gadgets). Met betrekking tot de tv-/pc-tijd monitoringstoestellen en het uitreiken van beloningen kunnen hier dezelfde kanttekeningen gemaakt worden als bij de jeugd. 4.5.5 Eetstoornissen Het gezin is een belangrijke doelgroep in de preventie van eetstoornissen. Zoals alle gedrag moet ook eten geleerd worden, en dat gebeurt vooral thuis. Bij kinderen zijn de controlestrategieën die ouders gebruiken om het eetgedrag te reguleren van bijzonder belang. Te sterke controle (bv. druk om de fles leeg te drinken of het bord leeg te eten, ‘ongezonde’ tussendoortjes zoals snoep, frisdrank en chips verbieden), kan de zelfregulatie van het eetgedrag van kinderen verstoren, en aantrekkelijke snacks nóg aantrekkelijker maken. Psycho-educatie rond de normale ontwikkeling van eetgedrag en rond opvoedingsstrategieën om evenwichtig eetgedrag te stimuleren kunnen ouders hierbij helpen. Idealiter wordt deze psycho-educatie tijdig aangeboden, bv. als onderdeel van zwangerschapsbegeleiding (Mitchell, Farrow, Haycraft, & Meyer, 2013). Het gezin vormt een belangrijk communicatiekanaal van maatschappelijke schoonheidsidealen. Gezinnen kunnen zo bijdragen tot de internalisering van deze schoonheidsidealen (gekenmerkt door o.m. slankheid) of er net tegen bufferen. Zorgfiguren kunnen bewust of onbewust normen overbrengen omtrent hoe de jongere er zou moeten uitzien, en dit zowel op een directe manier (bv. opmerkingen over het uiterlijk) als op een indirecte manier (door de eigen attitudes en gedragingen in het kader van schoonheidsidealen) (Helfert & Warschburger, 2013). Ouders bewust maken van hun modelfunctie, handvaten aanreiken hoe ze zelf een gezond voorbeeld kunnen vormen, en hen informeren rond de risico’s van gewichtsgerelateerde kritiek, is triviaal in eetstoornispreventie. Ook de opvoedingsstijl van de ouder speelt een rol. Ze draagt onder meer bij tot een al dan niet veilige gehechtheid, waardoor het kind vertrouwen ontwikkelt in zichzelf en leert om sociale steun te zoeken. Kinderen met een beperkt copingrepertoire kunnen overgaan tot emotioneel eten of restrictief gedrag om hun emoties te reguleren (Van Durme, Braet, & Goossens, 2015). De mogelijkheid van ouders om sensitief te reageren op de noden van het kind, en een opvoedingsstijl te ontwikkelen die een gezonde psychologische en fysieke groei ondersteunt, hang mede af van de draagkracht van de ouder. Ouders met psychopathologie dienen tijdig gedetecteerd en ondersteund te worden. Ook eetpathologie kent vaak een intergenerationele overdracht (Allen, McLean, Davis, & Byrne, 2014). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 172/443 4.6 SETTING WERK 4.6.1 Middelengebruik Ondanks het belang van deze setting binnen de preventie van middelengebruik is er echter slechts weinig evidentie voorhanden (EMCDDA, 2015). Uit een review bleek dat preventieprogramma’s binnen de werkomgeving het gebruik van tabak en alcohol kan verminderen. Deze programma’s zijn typisch multistrategisch en omvatten zowel sensibilisatie, het voeren van een beleid, als raadplegingen en doorverwijzingen naar behandeling. De duurzaamheid van deze resultaten is volgens deze review niet duidelijk. Een interventie blijkt positieve resultaten op te leveren als rekening wordt gehouden met volgende elementen: bij de ontwikkeling alle stakeholders (werkgevers, werknemers, management) betrekken, de vertrouwelijkheid van de werknemers garanderen, de interventie baseren op het beleid dat zich richt op middelengebruik (indien dat ontwikkeld is met alle stakeholders en niet straffend is opgesteld). Daarnaast worden ook het voorzien van kortinterventie, raadplegingen en doorverwijzingen voor diegenen die het nodig hebben, en van een duidelijke communicatiecomponent en het opleiden van managers, werknemers en preventiewerkers rond hun specifieke rol binnen de interventie belangrijk geacht (UNODC, 2015). Ten slotte is het belangrijk op te merken dat interventies op de werkplaats rond het tabaksgebruik als veelbelovend worden beschouwd ter bestrijding van gezondheidsongelijkheden (WHO Europe, 2014). 4.6.2 Voeding De werkplaats wordt meer en meer belangrijk als een setting op vlak van het promoten van gezonde voeding (Hawkes, Jewell, & Allen, 2013). Uit een systematische review van interventies binnen Europa blijkt dat slechts beperkt bewijs bestaat voor het effect op voedingspatronen door educatieve of multistrategische aanpakken van interventies op de werkplaats (Maes, et al., 2012). In een meer recente review van interventies op de werkplaats werden kleine maar significante verbeteringen vastgesteld. Onder meer zou het voedingspatroon van werknemers beïnvloed kunnen worden door interventies enkel gebaseerd op educatie of in combinatie met omgevingsveranderingen (Schröer, Haupt, & Pieper, 2014). Een combinatie van voeding met fysieke activiteit binnen een interventie leek iets minder positieve resultaten op te leveren (Maes, et al., 2012). Dit wordt bevestigd in de andere review waarbij wordt gesteld dat een interventie op de werkplaats zich zou moeten focussen op één van beide om de effectiviteit te maximaliseren (Schröer, Haupt, & Pieper, 2014). Coaching op het vlak van voeding op het werk kan kosteneffectief zijn, hoewel dit niet altijd consistent is. Bijkomende face-to-face-adviseurs of coaches doen het plaatje van kosteneffectiviteit vaak teniet (Merkur, Sassi, & McDaid, 2013). 4.6.3 Beweging Aanpakken binnen de setting werk blijken volgens recente reviews meer en meer consistente en positieve resultaten vast te stellen op vlak van fysieke activiteit en fitheid. Een review geeft aan dat de meest belovende resultaten terug gevonden worden bij multistrategische interventies. Er is volgens diezelfde review immers slechts beperkt bewijs over de effectiviteit van het gebruik van interventies die enkel op omgevings- en/of beleidsveranderingen focussen om het werknemersgedrag te beïnvloeden (Kahn-Marshall & Gallant, 2012). De multistrategische aanpak komt ook naar voor in een andere studie, waar multistrategische interventies die gebruik maakten van onder meer stappentellers, actief pendelen, en organisatorische veranderingen de fysieke activiteit zouden verhogen (Schröer, Haupt, & Pieper, 2014). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 173/443 Op vlak van interventies lijken aanpakken gericht op specifieke technieken van gedragsverandering (bv. doelen stellen, zelfmonitoring…) en de sociale context effectief te zijn op de werkplaats, waarbij het introduceren van meer sociale steun eveneens als succesfactor kan gezien worden (Heath, et al., 2012). Daarnaast verwijzen binnen de setting werk ook naar de sectie rond het inzetten van een mobiliteitsbudget als mogelijk initiatief om fysieke activiteit te stimuleren (sectie 4.3.5.4). Zoals ook in de vorige sectie bij voeding gesteld, lijkt een combinatie van voeding met fysieke activiteit binnen een interventie iets minder positieve resultaten op te leveren (Maes, et al., 2012). Dit wordt bevestigd in de andere review waarbij wordt gesteld dat interventies op de werkplaats zich zouden moeten concentreren op ofwel lichaamsbeweging ofwel voeding om de effectiviteit voor gedrag te maximaliseren. Op vlak van gewicht lijkt een multistrategische aanpak gericht op zowel fysieke activiteit als voedingsgewoonten dan wel weer effectiever te zijn dan enkel dieetprogramma’s (Schröer, Haupt, & Pieper, 2014). Interventies op de werkplaats worden als redelijk kosteneffectief beschouwd, maar kunnen hogere implementatiekosten hebben. Onder meer coaching op het vlak van fysieke activiteit op het werk (naar analogie met coaching op het vlak van voeding) zou kosteneffectief zijn, hoewel dit niet altijd consistent is. Bijkomende face-to-face-adviseurs of coaches doen het plaatje van kosteneffectiviteit vaak teniet (Merkur, Sassi, & McDaid, 2013). 4.6.4 Sedentair gedrag Voor sedentair gedrag blijken volgende strategieën over afspraken en beleidsondersteuning gericht op de werksetting veelbelovend als onderdeel van een multistrategische interventie (Van Acker & De Meester, 2015): • • • Werkgevers informeren over de inhoud van de interventie samen met een bespreking van de interventie Werknemers aanmoedigen om meer te stappen tijdens het werk (tijdens meetings, persoonlijk contact in plaats van telefonisch of via e-mails,…) Bedrijfsartsen trainen in motiverende gespreksvoering en informeren over gezondheid en sedentair gedrag op de werkvloer Op vlak van faciliterende maatregelen gericht op de werksetting zijn volgende interventies veelbelovend: installeren van zit-stabureaus, aanbieden van een draagbare bureaufiets of het aanbieden van stappentellers of accelerometers. Volgende educatieve strategieën gericht op de werksetting worden als veelbelovend beschouwd (Van Acker & De Meester, 2015): Persoonlijke begeleiding met informatie over de voordelen van minder sedentair gedrag op de werkplaats, gedragsverandering, mogelijke doelen, lichaamshouding, aanpassing werkplaats, zitonderbrekingen en omgaan met werk gerelateerde stress Educatie over leefstijlverandering Stapdoelen i.f.v. licht intensieve beweging Informatiesessies over sedentair gedrag/beweging of nieuwsbrieven over minder zitten Een online ondersteunend platform voor gedragsverandering Motiverende mails van managers over beperken van sedentair gedrag Telefonische opvolging en informatieve folders over het beperken van sedentair gedrag Net zoals bij de strategieën over afspraken en beleidsondersteuning is het belangrijk op vlak van faciliterende maatregelen en educatieve strategieën dat de interventies deel uitmaken van een multistrategische interventie. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 174/443 4.7 SETTING LOKALE GEMEENSCHAP 4.7.1 Middelengebruik 4.7.1.1 Algemeen Multistrategische interventies gericht op de gemeenschap kunnen preventief werken op vlak van het gebruik van tabak, alcohol of drugs. Deze initiatieven zouden duurzaam zijn tot meer dan een jaar. Hierbij kan verder gewerkt worden richting andere settings zoals gezin, school, werk en vrijetijd (UNODC, 2015). Het werken vanuit een multistrategische aanpak in meerdere settings blijkt effect te hebben op het gebruik van tabak, alcohol en drugs (EMCDDA, 2015). Bij interventies gericht op de gemeenschap dienen aangepaste trainingen en middelen voorzien te worden om tot positieve, preventieve uitkomsten te kunnen komen (UNODC, 2015). 4.7.1.2 Specifiek: tabak Specifiek voor jongeren bleek er enige evidentie te bestaan rond het effect van gemeenschapsinterventies, die ook in meerdere settings werkzaam kunnen zijn (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). 4.7.1.3 Specifiek: alcohol en illegale drugs Projecten binnen de universele preventie die geïnitieerd worden door belangrijke stakeholders binnen de gemeenschap en die gericht zijn op het implementeren van effectieve alcoholinterventies zoals een netwerk van organisaties en individuen hebben mogelijks preventieve effecten (EMCDDA, 2015). Rond selectieve preventie blijkt mentoring van jongeren met een hoog risicoprofiel effect te kunnen hebben op vlak van alcohol- en drugsgebruik. Belangrijk hierbij is de aangepaste training en ondersteuning voor de mentors, waarbij er in het programma een heel duidelijke structuur wordt voorzien (EMCDDA, 2015), (UNODC, 2015). Op vlak van geïndiceerde preventie kan een multistrategische aanpak met een ‘case manager’ preventieve effecten hebben op vlak van alcoholgebruik. 4.7.2 Voeding, beweging en sedentair gedrag 4.7.2.1 Algemeen Sensibilisering en educatie om de bevolking weerbaarder te maken tegen de obesogene omgeving waarin we leven blijft belangrijk. Daarnaast dient er aandacht te gaan naar een aanpak die ervan uit gaat dat ondersteuning vanuit de sociale en fysieke omgeving noodzakelijk is om mee het individuele gedrag van mensen te veranderen aangezien een groot deel van onze keuzes onbewust gebeuren (Goodstadt, et al., 2001), (Whitelaw, et al., 2001). Toegang tot gezonde voeding en bewegings- en stamogelijkheden vormen daarbij een belangrijk streefdoel die via technieken als keuzearchitectuur (inrichting van de ruimte) en nudging (het zachte duwtje in de goede richting, zie sectie 4.3.3) de Vlaming hiervoor aanmoedigt. 4.7.2.2 Specifiek: voeding Enerzijds is de omgeving of buurt een sterke voorspeller van het voedingspatroon, terwijl anderzijds het voedingsaanbod een diepgaande impact heeft op de voedingsinname. Als lokaal bestuur kan men hier sturend optreden via bv. Gemeentelijk Ruimtelijk Uitvoeringsplannen (GRUP's), subsidiereglementen voor start-ups in gezonde voeding en het lokaal marktenbeleid (VIGeZ, 2016). Een literatuurstudie van het Australische ‘Healthy Built Environments Program’ geeft een aantal meer algemene aandachtspunten mee in verband met evenwichtige voeding in de publieke ruimte (VIGeZ, 2016): ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 175/443 Toegang tot voeding in het algemeen: er bestaat een logisch verband tussen gezonde voedingsmogelijkheden en evenwichtig eten, maar het wetenschappelijk aantonen van dit verband is tot nu toe onvoldoende gebeurd. Toegang tot voeding en de socio-economische status: studies in de USA tonen eenduidig aan dat toegang tot gezonde voeding moeilijker is in lagere SES buurten. Dit onderzoek moet nog uitgebreid worden naar andere landen. Landgebruik in de buurt van scholen: bijzondere aandacht zou besteed moeten worden aan het landgebruik rondom scholen (o.a. inplanting fastfood restaurants). Boerenmarkten en volkstuinen: markten en tuinen vergroten de toegang tot evenwichtige voeding en kunnen bovendien de interactie in de gemeenschap en gezonde lichaamsbeweging bevorderen. Grootschaligere stedelijke voedselproductie en de publieke ruimte: de bestaande ruimten moeten beschermd worden en nieuwe mogelijkheden moeten onderzocht worden. Publieke ruimte en massamedia reclame: meer onderzoek is nodig naar de impact van reclame in de publieke ruimte op (gezonde) voedingskeuzen. Meer informatie rond mediacampagnes in het algemeen kan men terugvinden in sectie 4.3.9. De positieve impact van initiatieven rond “community gardening” op sociale interacties (en meer specifiek bv. interculturele en intergenerationele interacties), duurzaamheid, biodiversiteit, educatie van kinderen/volwassenen (o.a. bewustmaking herkomst voeding, kennismaking nieuwe groenten en fruit, milieubewustzijn) en economische draagkracht van bepaalde bevolkingsgroepen komt ook aan bod in deze studies (VIGeZ, 2016). Tot slot zegt de commissie ‘Shaping Cities for Health’ van het gerenommeerde medische tijdschrift The Lancet dat de implementatie van stadslandbouw (het cultiveren, verwerken en de distributie van voedsel in de stad) een belangrijk antwoord kan vormen op geanticipeerde voedseltekorten, terwijl stadslandbouw evenzeer verschillende economische en gezondheidsvoordelen kan opleveren. Tot slot vermeldt deze commissie ook een voorbeeld in de USA waar stadslandbouw o.a. bijdraagt aan een vermindering van stedelijke armoede en helpt bij overheidsinitiatieven i.v.m. herintegratie in de arbeidsmarkt (VIGeZ, 2016). 4.7.2.3 Specifiek: beweging Naast de algemene aspecten vormt specifiek binnen dit thema infrastructuur (binnen de fysieke omgeving en in het kader van functionele en actieve verplaatsingen) een belangrijk aandachtspunt, bijvoorbeeld door het aanleggen en onderhouden van voet- en fietspaden. De toegang verhogen tot plaatsen voor fysieke activiteit, inzetten op infrastructuur door middel van stedelijk ontwerp en ruimtelijke ordening, en stimuleren van actieve verplaatsingen blijken immers effectief te zijn om de fysieke activiteit te verhogen (zie ook sectie 4.3.7.4) (Heath, et al., 2012). Bijzonder aandacht dient daarbij te gaan naar actie die de drempels verlagen voor mensen met een lagere SES (WHO Europe, 2016). Daarnaast zouden (lokale) besturen volgens de WHO moeten inzetten op het realiseren van mechanismen die de samenwerking stimuleren tussen overheden, experts, verenigingen en (waar gepast) de private sector. Hierbij dient men zoveel als mogelijk gebruik te maken van bestaande mechanismen, platformen en initiatieven, die een rol kunnen spelen in het stimuleren van de omgeving en de infrastructuur met het oog op fysieke activiteit (WHO Europe, 2016). Specifiek voor de jeugd zou men kinderen en adolescenten moeten kunnen aanzetten om buiten de school aan fysieke activiteit te doen, in het bijzonder voor kinderen uit lagere sociale klasse. Dit kan door partnerships aan te gaan of eventueel de optie van fiscale stimulansen te onderzoeken (WHO Europe, 2016). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 176/443 Voor ouderen dient het beleid er op gericht te zijn dat ouderen fysiek actief kunnen blijven en kunnen deelnemen aan activiteiten binnen de lokale gemeenschap. Initiatieven zoals goed verlichte voetpaden en veilige buurten kunnen hiertoe bijdragen. De sociale structuren zouden daarbij gericht moeten zijn zodat ze ook de ouderen bereiken om hen te kunnen motiveren om fysiek actief te zijn (WHO Europe, 2016). Kijkt men naar interventies die kosteneffectief zijn voor fysieke activiteit dan blijkt in het algemeen het verhogen van de mogelijkheden om te stappen en te fietsen de kosteneffectiviteit te verbeteren. In een review bleek dat het voorzien van ‘rail-trails35’ (met als doel om de interconnectiviteit voor zachte weggebruikers te verhogen zie ook sectie 4.3.7.4) en pedometers als de twee meest kosteneffectieve interventies konden beschouwd worden om fysieke activiteit te verhogen, weliswaar met de bedenking dat het aantal geanalyseerde interventies in deze studie beperkt is (Laine, et al., 2014). 4.7.2.4 Specifiek: sedentair gedrag Bij zowel kleuters, kinderen als jongeren blijken interventies die de thuiscontext combineren met de onderwijssetting en/ of de lokale gemeenschap veelbelovend om sedentair gedrag te verminderen. Educatieve strategieën zijn hierbij belangrijk als onderdeel van multistrategische interventies. Binnen deze educatieve strategie vormen ondersteuning en betrokkenheid vanuit de lokale gemeenschap belangrijke elementen voor kleuters en kinderen. Als faciliterende maatregel heeft het organiseren van een speelstraat enige evidentie ter beperking van sedentair gedrag bij kinderen (van 6 tot 12 jaar) (Van Acker & De Meester, 2015). Bij volwassenen blijken interventies die zich op zowel de werksetting als de lokale gemeenschap richten veelbelovend. Specifiek voor de lokale gemeenschap bevatten volgende elementen potentieel voor de educatieve strategie binnen een multistrategische interventie (Van Acker & De Meester, 2015): • • • • • persconferentie om de bekendheid van de interventie te verhogen in combinatie met artikels in de lokale kranten om de bekendheid van de interventie te verhogen website over het project en tips over meer bewegen straatborden en parcours met aanduiding van het aantal stappen naar strategische plaatsen verspreiding van flyers en posters met informatie over het project onder huisartsen, scholen, diëtisten en verenigingen Als faciliterende maatregel binnen een multistrategische interventie is er enige evidentie beschikbaar voor de verkoop en de verhuur van pedometers (Van Acker & De Meester, 2015). 4.7.3 Eetstoornissen Ook op vlak van eetstoornispreventie kan de bevolking heel wat baat hebben bij sensibilisering en educatie. Het gaat hier niet om het verspreiden van signalen van eetstoornissen, maar om (a) het versterken van de bevolking in hun kennis rond de voordelen van een regelmatig eetpatroon (los van wat er precies op het bord ligt), (b) het verspreiden van de ‘health at any size’ idee, (c) om los te komen van de idee dat gewicht ‘maakbaar’ is (en zo weerstand te bieden aan reclame voor afslankmiddelen en andere maladaptieve gewichtscontrolestrategieën) (AED, 2009), (Northern Health, 2012). Er kan ingezet worden op een duidelijke, herkenbare, en betrouwbare bron voor alle correcte informatie rond gezonde leefstijl om de verspreiding van foutieve boodschappen te kenteren (zoals bijvoorbeeld de campagne rond de website / het label ‘mangerbouger.fr’ in Frankrijk). 35 Het omvormen van een verlaten stuk treinspoor tot een pad dat gebruikt kan worden om te wandelen, fietsen, paardrijden,… ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 177/443 4.8 SETTING VRIJE TIJD 4.8.1 Inleiding De setting vrije tijd is een ruime sector met veel verschillende subsettings zoals onder meer sport, uitgaansleven, cultuur en jeugdwerking. Niet voor elke subsetting is er echter evidentie voor handen. Binnen de problematiek van het middelengebruik gaat de meeste evidentie naar het uitgaansleven, terwijl binnen voeding, beweging en sedentair gedrag er typisch veel aandacht gaat naar de sport subsetting. 4.8.2 Middelengebruik 4.8.2.1 Algemeen Voor middelengebruik zijn er in vergelijking met andere settings relatief weinig studies van hoge kwaliteit beschikbaar over universele preventie. Onder meer de effectiviteit van preventie in sportclubs of -organisaties en het uitgaansleven kunnen niet met zekerheid besloten worden, hoewel voor het uitgaansleven wel indicaties van significantie beschikbaar zijn. Deze indicaties van significantie worden besproken in de volgende sectie. Extracurriculaire programma’s die persoonlijke en sociale vaardigheden ontwikkelen, hebben preventieve effecten op middelengebruik mits ze uitgevoerd zijn met hoge kwaliteit. Dit houdt in: leren in verschillende stappen of fases, interactieve methodes gebruiken, voldoende tijd en ruimte voorzien voor de ontwikkeling van vaardigheden en expliciete doelstellingen en uitkomsten specifiëren. 4.8.2.2 Uitgaansleven Het inzetten van peers (leefstijlgenoten) op dance-events en underground parties om via peer educatie in te zetten op de doelgroep van gebruikende feestvierders is een wijdverspreide interventie op vlak van universele preventie. In Vlaanderen zet Safe ’n Sound hierop in (VAD, 2015). Uit een rapport van het EMCDDA blijkt echter dat geen doorslaggevend bewijs over de effectiviteit hiervan is teruggevonden in de literatuur (EMCDDA, 2015). Wel wordt deze interventie in Nederland erkend als een goed onderbouwde interventie (RIVM CGL, 2016). Uitbaters en organisatoren spelen in het uitgaansleven een belangrijke rol in het beheersen van gezondheidsincidenten met drugs. Het is de taak van preventiewerkers om aan te geven dat een mix van samenhangende en evenwichtige preventiemaatregelen het meest efficiënt zal zijn: (1) sensibiliseren, informeren en vorming, (2) structurele maatregelen, (3) duidelijk huisregelement en (4) eerste hulp en opvang. In Vlaanderen tracht het preventieproject ‘Quality Nights’ aan deze noden tegemoet te komen. Quality Nights is een charter waarbij verschillende partners overeenkomen het welzijn van feestgangers op locatie te verbeteren (VAD, 2015). Het betrekken van uitbaters, barpersoneel, organisatoren en politie bij interventies binnen universele preventie heeft volgens het EMCDDA-rapport mogelijks preventieve effecten op het risicovol gebruik van alcohol en alcoholgerelateerde ongelukken (EMCDDA, 2015). 4.8.3 Gokken Gokkers kunnen bereikt en geïnformeerd worden via de gokgelegenheden zelf. In Nederland hebben vergunninghouders een zorgplicht die in eerste instantie inhoudt dat de operator de speler voldoende moet informeren over de (risico’s van) de kansspelen, over manieren van verantwoordelijk gokken en de beschikbare hulpbronnen. De informatie wordt gefaseerd aangeboden aan recreatieve spelers, risicospelers en problematische gokkers. Een pluspunt van deze aanpak is de gefaseerde informatie. De informatie wordt beter opgenomen als ze aansluit bij de persoonlijke situatie van de speler en het de autonomie van de speler ondersteunt. Dit kan bijvoorbeeld door het aanbieden van zelftesten of ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 178/443 het gebruiken van animaties om de informatie over te brengen. Daarbij zijn er ook positieve aanwijzingen voor het gebruik van persoonlijke feedback over het gokgedrag om te voorkomen dat het gokken uit de hand loopt. In België ontwikkelde de Kansspelcommissie een folder met daarin informatie voor gokkers, een zelftest en hulpverleningsadressen. Deze folder dient in elke kansspelinrichting (ook op gokwebsites) aanwezig te zijn (VAD, 2016). Operatoren en gokwebsites hebben een veelheid aan data die ze ook kunnen gebruiken om verantwoordelijk spelen te ondersteunen. Spelers die feedback krijgen over het risicogehalte van hun spelgedrag, verminderen in de week nadien het geld waarmee ze spelen (VAD, 2016). 4.8.4 Voeding, beweging en sedentair gedrag Er zijn goede aanwijzingen voor effectiviteit van een multidisciplinaire aanpak bij jongeren tussen 13 en 18 jaar met overgewicht of obesitas die inspeelt op vier belangrijke factoren die bij overgewicht een rol spelen: voeding, beweging, gedrag en zelfbeeld, en ouderparticipatie. Door een interventie te ontwikkelen in een fitnesscentrum die beweeglessen, voedingslessen, individuele consulten met een diëtiste en een psychologieprogramma combineert, kan hieraan tegemoet gekomen worden (RIVM CGL, 2016). Een grote bedenking hierbij is de verantwoorde en kwaliteitsvolle uitvoering in dergelijke setting, wat nog geen garantie is vandaag de dag. Wat het gebruik van parken en speelstraten binnen de vrije tijd betreft, heeft VIGeZ enkele bepalende kenmerken in kaart gebracht. Voor volwassenen betreffen deze onder andere de nabijheid en bereikbaarheid voor voetgangers, veiligheid en onderhoud, substantiële grootte, bosrijke omgeving en bewegingsvoorzieningen. Voor kinderen zijn verlichting, schaduw, en drinkfonteintjes ook belangrijk. Een belangrijke voorwaarde is de simultane voorziening van een georganiseerd beweegaanbod ter versterking van de parkkwaliteit als fysieke kenmerk. Onderzoek in Vlaanderen toont aan dat kinderen die in een speelstraat wonen meer bewegen (en minder neerzitten) dan kinderen die niet in een speelstraat wonen. Voor Vlaamse adolescenten zijn aspecten van bereikbaarheid, nabijheid en kwaliteit van parken belangrijk voor beweging, op voorwaarde dat de parken ook als veilig beschouwd worden en dat er bekenden aanwezig zijn (VIGeZ, 2016). Voor kinderen en adolescenten wordt ook specifiek door het WHO aangehaald dat recreatieve fysieke activiteit dient gestimuleerd te worden. Bij volwassenen wordt dan weer de toegang tot deze faciliteiten beklemtoond door de WHO, in het bijzonder met het oog op meer kwetsbare groepen (WHO Europe, 2016). Specifiek voor ouderen blijkt uit een synthese van VIGeZ van Belgisch onderzoek naar de perceptie van de omgeving en factoren die bijdragen tot wandelen en fietsen in de vrije tijd bij ouderen: inzetten op sociale en verkeersveiligheid, korte afstanden tot diensten en winkels, degelijk openbaar vervoer, en straatverlichting blijkt belangrijk (VIGeZ, 2016). Uit bovenstaande tekst blijkt zeer duidelijk de sterke link met de setting lokale gemeenschap en de toegankelijkheid tot beweging uit respectievelijk secties 4.7.2 en 4.3.7.4. Zo zijn onder meer ook voor voeding de concepten uit deze secties (zoals community garding, volkstuinen, publieke (eet)tuinen,…) van toepassing binnen de setting vrije tijd. Een groot deel van de vrije tijd brengt men sedentair door. Schermtijd en dan vooral schermtijd op weekend- of vrije dagen vormt hiervan een groot aandeel. Geschikte strategieën om het sedentair gedrag in de vrije tijd - en meer specifiek de schermtijd - te beperken zijn dus nodig. Veelbelovend om het sedentair gedrag en de schermtijd in de vrije tijd te verminderen zijn strategieën die zich richten op de thuiscontext (bij kleuters en kinderen in combinatie met de onderwijssetting en/of lokale gemeenschap) (Van Acker & De Meester, 2015). Meer informatie rond strategieën binnen de settings gezin, onderwijs en lokale gemeenschap kan men terugvinden binnen respectievelijk secties 4.5, 0 en 4.7. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 179/443 Uit een review bleek dat de meeste onderzochte bewegingsinterventies gericht binnen de setting vrije tijd kosteneffectief bleken te zijn, voornamelijk wanneer er geen directe supervisie of instructie noodzakelijk was tijdens de oefeningen. Zo bleken wandelen of trainingsgroepen meer kosteneffectief te zijn dan continu gesuperviseerde gymklassen of door een instructeur geleide wandelprogramma’s (Garrett, et al., 2011). 4.8.5 Eetstoornissen Heel wat acties die zinvol zijn in een schoolcontext zijn ook zinvol in een vrijetijdscontext. Ook een vrijetijdsomgeving dient een gezonde leefstijl en positief welbevinden te stimuleren en versterken. Dit kan zowel door in te werken op het aanbod in de kantines als op de (competitie)sfeer die heerst in de clubs waar kinderen met overgewicht of eetstoornissen al dan niet een kans krijgen om met plezier mee te sporten, waar perfectionisme al dan niet aangemoedigd wordt, en waar al dan niet een focus ligt op gewicht om bepaalde sportprestaties te bereiken. Eetexpert en de Vlaamse trainersschool zetten vandaag de dag al actief in op het trainen van sportcoaches in een autonomie-ondersteunende motivatiestijl (Thompson & Sherman, 2010). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 180/443 4.9 SETTING ZORG & WELZIJN 4.9.1 Inleiding Het vroegtijdig signaleren, opvangen en begeleiden van personen is van groot belang. Onderzoek bevestigt dat hoe eerder men ingrijpt in het ontwikkelingsproces van problematisch gebruik of problematisch (eet)gedrag, hoe gunstiger de resultaten zijn. Zo zijn de negatieve gevolgen op het vlak van gezondheid en van andere levensdomeinen dan doorgaans minder ernstig (Eetexpert, 2016). De betrokkene heeft in dit stadium meestal nog meer keuzemogelijkheden dan bij langdurig gebruik (VAD, 2015). 4.9.2 Middelengebruik Er is slechts zeer weinig literatuur beschikbaar voor de setting zorg & welzijn waardoor slechts enkele conclusies gemaakt kunnen worden op vlak van universele preventie. Binnen universele preventie kunnen interventies gericht op educatie door medisch personeel occasioneel preventieve effecten bereiken op vlak van tabaksgebruik. Daarnaast lijken onpersoonlijke alcoholgerelateerde kortinterventies door computer of audiotape geen effect te hebben op het alcoholgebruik (EMCDDA, 2015). Op vlak van selectieve preventie kunnen persoonlijke kortinterventies gebaseerd op motiverende gespreksvoering een preventief effect hebben op alcohol- en cannabisgebruik (EMCDDA, 2015). Kortdurende interventies bestaan in het algemeen uit één of enkele interventies van 5 tot 30 minuten gegeven door een arts, verpleger, psycholoog of sociaal werker. Uit recent onderzoek blijkt het geven van gepersonaliseerde feedback en het beperken van de tijd tussen de screening en de interventie een positief effect te hebben op de effectiviteit van kortinterventies (VAD, 2015). Bovendien zouden de effecten ook op langere termijn standhouden en zijn ze kosteneffectief (UNODC, 2015). Uit een andere studie bleek voor jongeren die middelen gebruiken echter dat kortinterventies en motiverende gespreksvoering enkel een korte termijn reductie teweegbrachten op vlak van alcohol-, tabaks-, en cannabisgebruik (Jones, et al., 2006). Op vlak van tabaksgebruik blijkt individuele begeleiding bij een specialist (bv. tabakoloog of een huisarts) en groepscursussen effectief te zijn om te stoppen met roken (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015), (Vlaanderen stopt met roken, 2016). Hierbij is het belangrijk om rookstopbegeleiding om maat te voorzien van de groepen met een lagere SES, ter bestrijding van de gezondheidsongelijkheden (WHO Europe, 2014). Bovendien zouden interventies gericht op het stoppen met roken ook kosteneffectief zijn. De meest kosteneffectieve interventies waren telefonisch kortadvies door een huisarts of op basis van zelfhulpmateriaal, gevolgd door kortadvies door een huisarts of verpleger. Ten slotte toonde advies samen met NRT (‘nicotine replacement therapy / nicotinevervangende therapie’) zich ook kosteneffectief, al zou de kost reeds acht keer meer bedragen in vergelijking met de eerstgenoemde kosteneffectieve interventies (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). Hoewel kort- en vroeginterventies typisch gegeven worden binnen de setting zorg & welzijn (eerstelijns of spoedafdelingen) door gezondheids- en welzijnswerkers is het belangrijk op te merken dat er ook positieve resultaten terug te vinden zijn binnen andere settings zoals onderwijs of werk, of (via online) op de computer. 4.9.3 Gokken In het algemeen wordt problematisch gokken behandeld volgens methoden die gangbaar zijn bij de behandeling van middelengerelateerde stoornissen. Zo worden cognitieve gedragstherapie en motiverende gespreksvoering het meest toegepast als basisstrategieën. Deze benaderingen worden eventueel aangevuld met farmacotherapie. Naast de gelijkenissen, die een analoge aanpak met een middelenstoornis verantwoorden, zijn er gokspecifieke accenten noodzakelijk binnen de behandeling. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 181/443 Het is cruciaal om de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op maat van de cliënt en zijn klinische beeld (VAD, 2016). Op vlak van vroeginterventie is het gebruik van een gevalideerde vragenlijst het beste hulpmiddel om een mogelijke stoornis zo vroeg mogelijk op te sporen. Ook kortdurende interventies bij gokgelegenheden door de operator zelf kunnen een eerste stap zijn in het voorkomen van problematisch gokgedrag. Hier bestaat rond de effectiviteit slechts matig bewijs over. De eerste resultaten geven aan dat kortdurende interventies in casino’s effectief zijn op voorwaarde dat ze grondig aangepakt worden. De speler moet proactief benaderd worden (VAD, 2016). Op vlak van online gokken zijn er nog maar weinig onderbouwde onderzoeksresultaten van specifieke behandelinterventies beschikbaar. Zo kan er tot nog toe niet gedifferentieerd worden tussen gokkers die vooral online, dan wel offline spelen. Vooral een onlinehulpaanbod lijkt voor deze doelgroep van online gokkers positief te werken (VAD, 2016). 4.9.4 Voeding en beweging Uit een review blijkt dat er slechts weinig wordt ingezet op het stimuleren van gezonde voeding binnen de eerstelijnszorg (Hawkes, Jewell, & Allen, 2013). Het krijgen van voedingsadviezen binnen de eerstelijnszorg zou de eetgewoonten matig verbeteren, al is er verder onderzoek nodig om de langetermijneffecten te kunnen bepalen (Maderuelo-Fernandez, et al., 2015). Interventies gericht op het stimuleren van fysieke activiteit binnen de eerstelijnszorg blijken effectief te zijn, hoewel de effecten enigszins beperkt zijn. Interventies die gebaseerd zijn op meerdere gedragsveranderingstechnieken en gericht zijn op patiënten die als onvoldoende actief beschouwd worden, blijken betere resultaten op te leveren (Sanchez, Bully, Martinez, & Grandes, 2015). Verder zou volgens het WHO het stimuleren van fysieke activiteit door gezondheidsmedewerkers de norm moeten worden, en zou vroegdetectie, raadpleging en verwijzingen naar de zorg geïntegreerd moeten worden binnen de standaardpraktijken (WHO Europe, 2016). Daarnaast bleek uit een studie uit de Verenigde Staten dat multistrategische interventies gericht op het stimuleren van fysieke activiteit en gezonde voeding binnen kinderopvang kosteneffectief zou kunnen zijn dankzij een reductie in de kosten voor de zorgsector (Wright, et al., 2015). Daarnaast bleek uit een review dat de meeste onderzochte interventies gericht op stimuleren van fysieke activiteit binnen de zorgsector kosteneffectief bleken te zijn, voornamelijk wanneer er geen directe supervisie of instructie noodzakelijk was tijdens de bewegingsprogramma’s. Zo bleek kort bewegingsadvies op voorschrift dat persoonlijk, per telefoon of per e-mail werd gebracht meer kosteneffectief te zijn (Garrett, et al., 2011). Meer specifiek bleek op basis van een synthese van relevante studies opgesteld door het VIGeZ rond de kosteneffectiviteit van concepten zoals gezonde leefstijl en beweging op voorschrift, dat één van de werkzame elementen hiervan de (terug)betaling van leefstijladvies of bewegingsadvies voor inactieve patiënten uit de eerstelijn is, meestal via de huisarts die doorverwijst (VIGeZ, 2015). Mede op basis van studies in Nederland, Wales en Nieuw-Zeeland waren kwalitatief goede leefstijlprogramma’s van 400 euro tot 800 euro investering per patiënt zeer kosteneffectief, zeker in vergelijking met de gangbare farmaceutische normen voor kosteneffectiviteit. Dit vraagt wel een brede aanpak met de nodige werkzame elementen en intermediairs als rode draad doorheen de meeste kosteneffectieve interventies (VIGeZ, 2015): de huisarts als schakel motiveren en modellen van gedragsverandering vanuit de visie van gezondheidsbevordering ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 182/443 adviseren op maat van inactieven of andere medische risicogroepen omkadering via deskundigheidsbevordering, community-werking en netwerk van ondersteunende organisaties 4.9.5 Eetstoornissen De WHO (2000) pleit voor goede continuïteit van preventie en zorg bij eet- en gewichtsproblemen. Een goed zorgcontinuüm vertrekt vanuit een goede preventie en goede kennis van beschermende factoren. Maar sommige groepen zijn speciaal ad risk. Goede vroegdetectie zorgt voor tijdige ondersteuning ter preventie van echt probleemgedrag. En goede vroeghulp werkt dan weer preventief voor de ontwikkeling van complexe eet- en gewichtsproblemen. Eetstoornissen zijn vaak langdurige aandoeningen met risico op diverse comorbiditeiten. Gezien ze starten op jonge leeftijd is hun impact bijzonder groot. Daarbij komt dat slechts een minderheid (ongeveer 1/3) van de patiënten professionele hulp zoekt. Een vroege detectie, met bijhorende vroegtijdige behandeling, verbetert de prognose (Vandereycken & Noordenbos, 2008). Zowel bij eet- en gewichtsproblemen is multidisciplinair werken de gouden standaard (National Institute for Clinical Excellence, 2004), (WHO, 2000). De geleverde zorg moet afgestemd worden op maat van de ernst van de problematiek en factoren die hierin een rol spelen bij het individu (stepped care). Eetexpert concretiseerde deze WHO-aanbevelingen voor Vlaanderen en in overleg met alle zorgpartners bij gewichtsproblemen werd een consensusdocument ontwikkeld voor gerichte verwijzing van Vlamingen met overgewicht. Ook voor de hulp bij eetproblemen concretiseerde zij de actuele richtlijnen per beroepsgroep via praktijktools en stappenplannen die multidisciplinair samenwerken faciliteren: Actueel worden de nieuwste aanbevelingen voor kwaliteitsvolle zorg geconcretiseerd in stappenplannen en praktijktools rond eet- en gewichtsproblemen voor centra leerlingbegeleiding, diëtisten, huisartsen, centra geestelijke gezondheidszorg, psychologen en psychiaters, beweegexperten, …. Alle Vlaamse professionals rond eet- en gewichtsproblemen zijn gegroepeerd in een netwerk voor kwaliteitsvolle praktijkvoering. Zij kunnen permanent beroep doen op een vormingsaanbod en op online hulp. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 183/443 4.10 SPECIFIEKE DOELGROEPEN 4.10.1 Doelgroep ouderen 4.10.1.1 Algemeen Uit een review uit 2006 blijkt dat interventies die gebaseerd waren op een variatie aan diensten bij iemand thuis (zoals onder meer gezondheidseducatie, ondersteunende fysieke en psychosociale zorg, screening en behandeling,…) positief effect kunnen hebben op de gezondheid en het functioneren van ouderen. Bovendien werden er minder opnames of minder lange verblijftijden in ziekenhuizen vastgesteld voor deze groep ouderen (Markle-Reid, et al., 2006). 4.10.1.2 Middelengebruik Uit een rapport van het EMCDDA blijkt dat er ondanks de problematiek rond middelengebruik bij ouderen slechts zeer weinig studies beschikbaar zijn rond de preventie bij ouderen. Uit de weinige beschikbare studies bleek dat ouderen geen voordeel haalden op vlak van hun middelengebruik door jaarlijks een preventief bezoek te brengen bij dokters. Op vlak van selectieve preventie zou men zich moeten richten op ouderen die risicovol gedrag vertonen, maar betere screeningsinstrumenten dienen hiervoor nog ontwikkeld te worden (EMCDDA, 2015). 4.10.1.3 Voeding, beweging en sedentair gedrag Binnen voeding en beweging zijn er ook slechts een beperkt aantal studies beschikbaar. Zoals reeds ter sprake kwam in de setting lokale gemeenschap (sectie 4.7.2) dient het beleid voor ouderen volgens de WHO er op gericht te zijn dat ouderen fysiek actief kunnen blijven en kunnen deelnemen aan activiteiten gericht op het stimuleren van fysieke activiteit (onder meer door goed verlichte voetpaden en veilige buurten, samen met sociale structuren die gericht zijn op het bereiken van ouderen) (WHO Europe, 2016). Uit een studie rond fysieke activiteit bij ouderen blijkt dat inzetten op een verbreding van de focus op de thuiscontext van ouderen naar de (sociale) omgeving een belangrijk element is. Er worden ook betere en meer duurzame resultaten behaald wanneer men zich richt op de sociale en culturele waarden van deze ouderen en deze waarden ook erkent (King & King, 2010). Zoals ook reeds aan bod kwam voor de setting vrije tijd (sectie 4.8.4), blijkt dat specifiek voor ouderen de volgende elementen belangrijk zijn om te wandelen of fietsen: inzetten op sociale en verkeersveiligheid, korte afstanden tot diensten en winkels, degelijk openbaar vervoer, en straatverlichting (VIGeZ, 2016). Zitonderbrekingen en beweging van lichte intensiteit kunnen als laagdrempelig alternatief voor sedentair gedrag gepromoot worden, in tweede instantie ook beweging van matige intensiteit. Dit zal echter een grotere drempel vormen bij ouderen om tot gedragsverandering te komen dan het onderbreken of vervangen van sedentair gedrag door beweging van lichte intensiteit (bv. staan in plaats van zitten, stappen, etc.) (Van Acker & De Meester, 2015). 4.10.2 Doelgroep kwetsbare groepen 4.10.2.1 Proportioneel universalisme Tussen mensen die lager op de sociale ladder staan en mensen met een hogere sociale positie bestaan verschillen op vlak van gezondheid. Maatschappelijk kwetsbare groepen hebben bijvoorbeeld meer kans op langdurige ziektes of beperkingen en maken minder kans op een goede algemene gezondheid dan mensen die zich hoger op de sociale ladder bevinden (VIGeZ, 2016). Gezondheidsongelijkheid wordt dikwijls beschreven als een kloof tussen groepen met de beste en de slechtste gezondheid. Onderzoekers zijn het erover eens dat mensen met een minder gunstige sociale positie een minder goede gezondheid hebben in vergelijking met mensen die hoger op de ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 184/443 maatschappelijke ladder staan. Deze associatie is de sociale gradiënt in gezondheid: hoe gezonder je sociale leefomstandigheden, hoe groter je kans op langer leven en gezond blijven. Inkomen, opleiding, competenties, woonomgeving of dakloosheid, gezinssamenstelling of persoonlijke competenties zijn leefomstandigheden die de gezondheidsverschillen verklaren. Onderling versterken deze ‘determinanten’ elkaar nog (VIGeZ, 2016). Deze gezondheidsongelijkheid treft met andere woorden iedereen die zich lager op de sociale ladder bevindt dan de ‘hoogste’ groep. Alle doelgroepen die gezondheidsachterstand opliepen door sociale risico’s komen daarom in aanmerking voor extra aandacht. Indien men enkel op de meest kwetsbare groepen zou inzetten, zou dit de gezondheidsongelijkheid in de hele bevolking slechts beperkt beïnvloeden. Deze meest kwetsbare groep zal gezondheidswinst boeken, maar de middenklasse en mensen op de rand van kwetsbaarheid blijven kans lopen om naar de laagste klasse te verglijden. Om de ongelijkheid fundamenteel aan te pakken dient men dus op alle ‘tussengroepen’ in te zetten, met een intensiteit die proportioneel is met het niveau van kwetsbaarheid. Dit principe staat bekend als het ‘proportioneel universalisme’ waarbij men streeft naar een brede aanpak gericht op de algemene bevolking, met waar nodig complementaire en meer intensieve aandacht voor kwetsbare doelgroepen (VIGeZ, 2016). 4.10.2.2 Middelengebruik Vanuit het WHO vraagt men om pertinente aandacht te hebben voor personen met een lagere socioeconomische status (SES). Uit onderzoek blijkt immers dat sommige interventies (bv. die het roken terugdringen) niet noodzakelijk de gezondheidsongelijkheden verminderen, maar ervoor kunnen zorgen dat deze verder toenemen aangezien interventies een verschillend effect kunnen hebben op verschillende sociale groepen. Eén van de belangrijkste aandachtspunten is dat men rekening dient te houden met de leefwereld waarin deze personen zich bevinden. Een alomvattende aanpak bestaande uit een combinatie van strategieën blijkt hierbij belangrijk om gezondheidsongelijkheden aan te pakken (WHO Europe, 2014). Het verhogen van de prijs van tabak door middel van verhoging van de taxatie lijkt de meest belovende interventie om ongelijkheden op vlak van tabaksgebruik weg te werken. Deze prijsverhoging zou wel vergezeld moeten worden met een rookstopbegeleiding op maat ter ondersteuning van de lagere inkomensgroepen (WHO Europe, 2014). Dit wordt bevestigd in een rapport van het OESO dat onder meer eveneens pleit voorde nood aan rookstopbegeleiding op maat van en gericht naar personen met een lagere SES (McDaid, Sassi, & Merkur, 2015). Andere effectieve maatregelen die in het bijzonder effectief lijken te zijn voor lagere SES zijn: het verbieden van marketing op tabaksproducten, interventies gericht op de werkplaats, gratis nicotinevervangende therapie, en rookstopbegeleiding. Daarnaast dient aandacht te gaan naar het wegwerken van barrières of drempels voor behandeling zoals bij rookstopbegeleiding (WHO Europe, 2014). Er zijn weinig onderzoeksresultaten beschikbaar met specifieke aandacht voor etnisch-culturele minderheden. In één van de beschikbare studies raadt men aan om preventieprogramma’s op te zetten die aangepast zijn aan de te bereiken doelgroep en een proactieve houding te hanteren voor deze moeilijk te bereiken doelgroep (EMCDDA, 2015). Een andere studie geeft aan dat het aanpassen van interventies aan de cultuur van de doelgroep geen garantie tot succes is. Wel zouden interactieve programma’s binnen de schoolsetting langetermijneffecten kunnen hebben op vlak van alcohol- en tabaksgebruik, maar niet voor cannabis of andere illegale drugs (Jones, et al., 2006). 4.10.2.3 Voeding, beweging en sedentair gedrag Algemeen kan men stellen dat het belangrijk is om niet uit te gaan van stereotyperingen of van veronderstellingen over gezond gedrag die gebaseerd zijn op de globaal slechtere gezondheidsstatus. Kansengroepen zijn moeilijker te bereiken met sensibilisering en educatie en hebben het moeilijk om ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 185/443 barrières die de gezonde keuze in de weg staan, te overwinnen. Om deze redenen is het belangrijk om levensnabije werkvormen te ontwikkelen die toelaten om kansengroepen in kleine stappen tot een gezondere levensstijl te begeleiden. Interventies bij kansengroepen leggen daarbij best de nadruk op omgevingsfactoren, zoals een toegankelijk aanbod aan gezonde voeding. Een groot deel van deze factoren komen terug in een rapport rond het bevorderen van fysieke activiteit bij sociaal zwakke groepen. De belangrijkste elementen waarmee men rekening dient te houden zijn de volgende (WHO, 2013): Het duidelijk benoemen van de te willen bereiken doelgroep en de verwachte uitkomst van de interventie op vlak van fysieke activiteit. Vage uitdrukkingen dienen vermeden te worden. Het integreren van peers en lokale facilitators uit de doelgroep. Het evalueren van de interventie om de voordelen te kunnen aantonen en het afstemmen van de duur van de interventie op de objectieven van de interventie. Het hanteren van een multidisciplinaire en intersectorale aanpak die zowel inspeelt op gedrag, omgeving als educatie. Omgevingsfactoren alleen bieden wel opportuniteiten op vlak van vrijetijdsbesteding en transport maar kunnen mogelijks onvoldoende zijn voor de meest moeilijke te bereiken doelgroepen. Het ingrijpen op de context van de doelgroep om mogelijke drempels weg te werken. Het vereenvoudigen van toegang tot mogelijkheden voor fysieke activiteit. Momenteel is er gebrek aan evidentie rond interventies om aan gezondheidspromotie te doen op vlak van fysieke activiteit en voeding gericht op etnisch-culturele minderheden (ECM). Interventies aanpassen aan hun cultuur zou onder meer de aanvaardbaarheid kunnen verhogen, maar er is momenteel nog onvoldoende bewijs omtrent de effectiviteit en kosteneffectiviteit van deze aangepaste aanpakken (Liu, et al., 2012). ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 186/443 4.11 CONCLUSIES Deze interventieanalyse had als doel om evidentie of bewijs samen te brengen over de effectiviteit en kosteneffectiviteit van interventies binnen de reikwijdte van de gezondheidsthema’s van deze gezondheidsconferentie. Hierbij werd een oplijsting gemaakt van werkzame elementen die uit de literatuur effectief en haalbaar bleken en onderbouw leveren voor de actie die de ontwikkelaar of implementator zal ontwerpen. Uit deze analyse bleek in eerste instantie dat er niet voor elke setting en niet voor elk gezondheidsthema evenveel evidentie beschikbaar is: De meeste evidentie is terug te vinden voor interventies in de setting onderwijs. Ook voor bepaalde specifieke groepen zoals zwangere vrouwen, kinderen en ouders, en kinderen van ouders met een afhankelijkheidsprobleem binnen de setting gezin is veel evidentie beschikbaar. De settings vrije tijd en lokale gemeenschap zijn twee settings waarover minder evidentie terug te vinden is. Binnen de specifieke doelgroepen is er relatief weinig terug te vinden in de literatuur wat betreft etnisch-culturele minderheden en ouderen. Onder meer voor nieuwere thema’s zoals gokken en een internetverslaving is de bestaande evidentie zeer beperkt. In het algemeen is er minder evidentie rond kosteneffectiviteit voor handen in vergelijking met de evidentie rond de effectiviteit. Algemeen dient men een life-course approach voorop te stellen die via een settinggerichte aanpak bewerkstelligd wordt. Complementair hieraan dient men bij een doelgroepgerichte aanpak vanuit het concept van proportioneel universalisme aandacht te hebben voor de bestaande sociale gradiënt en gezondheidsongelijkheden. Daarnaast blijkt eerst en vooral dat een combinatie van strategieën, themaoverschrijdend werken en een multi- en intersectorale aanpak in de meeste gevallen en volgens bepaalde combinaties het meest effectief is. Zogenaamde multistrategische aanpakken kwamen in de meeste settings en bij de meeste thema’s naar voor als zeer effectief. Per setting kan men beknopt het volgende concluderen: Setting onderwijs: een ‘volledige schoolaanpak’ lijkt het meest effectief te zijn, met naast educatieve elementen ook aandacht voor de omgeving, beleid en regelgeving, en zorg en begeleiding. Er is echter nog geen eenduidig bewijs dat een aanpak binnen een school effect heeft op het gedrag buiten de school. Setting gezin: typisch blijkt het ondersteuning bieden van de ouders een hulpmiddel te zijn om de effectiviteit te verhogen. Daarnaast is het zowel voor middelengebruik als ter preventie van eet- en gewichtsproblemen ook een van de meest effectieve interventies voor jonge mensen met meerdere risicofactoren. Specifiek voor tabak kan hier ook bijzondere aandacht gaan naar rookvrije omgevingen. Setting werk: rond middelengebruik kan men stellen dat interventies binnen deze setting effectief kunnen zijn, al is de duurzaamheid van de effecten nog niet voldoende bewezen. Opvallend is dat bij voeding en beweging het beter lijkt om bij interventies gericht op gedrag te focussen op één van beide thema’s in plaats van een combinatie van beiden. Op vlak van gewicht lijkt een multistrategische aanpak gericht op zowel fysieke activiteit als voedingsgewoonten dan wel weer effectiever te zijn dan enkel dieetprogramma’s. Setting lokale gemeenschap: binnen deze setting komt voornamelijk het betrekken van de gemeenschap en het participatieve in een aanpak naar voor om draagvlak en zo duurzaamheid te kunnen creëren. Daarnaast is het de ideale setting om in te zetten op omgevingsfactoren ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 187/443 en toegankelijkheid (en bijhorend faciliterende regelgeving) waarbij specifiek voor fysieke activiteit het belangrijk is om in te zetten op publieke ruimte. Setting vrije tijd: binnen het uitgaansleven is ondanks enkele wijdverspreide initiatieven, nog geen doorslaggevende evidentie over de effectiviteit van het inzetten van ‘peer education’ ter preventie van middelengebruik. Deze initiatieven worden echter wel als goed onderbouwd beschouwd. Voor voeding en beweging is er een sterke link met de setting lokale gemeenschap. Zo is het voor beide thema’s belangrijk om voldoende toegang te verkrijgen zoals onder meer tot parken, speelstraten of ‘community gardens’. Binnen sedentair gedrag is het vooral belangrijk om te focussen op een vermindering van de schermtijd. Setting zorg & welzijn: deze setting is vooral effectief op vlak van selectieve preventie. Zo blijken kort- en vroeginterventies samen met motiverende gespreksvoering en linken met structuren in de lokale gemeenschap erg veelbelovende interventies te zijn, die zowel effectief als kosteneffectief zijn. Daarnaast hebben vroeginterventies het potentieel om toepasbaar te zijn binnen andere settings. Specifieke doelgroepen: voor kwetsbare groepen is het belangrijk het principe van proportioneel universalisme toe te passen. Dit betekent dat alle strategieën en acties worden getoetst op hun toegankelijkheid voor kwetsbare groepen en, daar waar nodig, extra te investeren in aangepaste interventies op maat met aandacht voor de specifieke kwetsbare groepen. Daarbij kan dan meer rekening gehouden worden met doelgroep specifieke barrières. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 188/443 4.12 AANBEVELINGEN 1. Heel wat effectieve strategieën vallen niet onder Vlaamse bevoegdheid. Het is in dit kader belangrijk samenwerking met andere beleidsniveaus, in het bijzonder het federale niveau, te blijven nastreven om tot een effectief preventiebeleid bij de Vlaamse bevolking te kunnen komen. 2. Voor heel wat settings, doelgroepen, strategieën en interventies is geen of geen sluitende evidentie voorhanden. Het is dan ook wenselijk dat: Partnerorganisaties de vinger aan de pols blijven houden met betrekking tot nieuwe inzichten, en nieuwe onderzoeken die beschikbaar worden. Het toekomstig beleid dient flexibel genoeg hierop te kunnen inspelen. Een strategie van evidence-informed36 werken wordt gehanteerd waarbij strategieën en interventies worden geselecteerd die op zijn minst niet in tegenspraak zijn met beschikbare evidentie en liefst ondersteund worden door beschikbare evidentie. Het gebruik van internet- en computergebaseerde interventies en het toepassen van mHealth in de praktijk dient nog met enige voorzichtigheid te gebeuren gezien er nog bijkomende evidentie nodig is, alhoewel dit sterk is toegenomen in de laatste jaren. Er blijkt weinig sluitende evidentie te zijn rond interventies gericht op etnisch-culturele minderheden. Uit het rapport van de omgevingsanalyse blijkt er eveneens dat er weinig cijfermateriaal beschikbaar is rond de etnisch-culturele minderheden. Dit blijft een aandachtspunt. Men zou een overkoepelde website kunnen opstellen waarop overzichtelijk en bondig een overzicht wordt gegeven van de verschillende soorten interventies in Vlaanderen. Deze overzichten kunnen worden aangevuld met bewijs uit de literatuur omtrent hun effectiviteit. Het concept ‘Loket Gezond Leven’ zou hierbij als voorbeeld kunnen dienen37. Voor sommige settings (onderwijs, werk en lokale gemeenschap) is hier reeds een aanzet voor gemaakt in kader van de kadermethodieken ‘Gezonde School’, ‘Gezonde Gemeente’ en ‘Gezond Werken’. 3. Zoals uit de conclusies blijkt is een multistrategische aanpak waarbij aandacht gegeven wordt aan 4 preventiestrategieën (educatie - beleid, afspraken en regels – omgevingsinterventies – zorg en begeleiding) steeds te verkiezen. De verschillende beleidsdomeinen zouden in het kader van het facettenbeleid gesensibiliseerd moeten worden hierover. Het maakt van healthin-all policies nog meer een noodzaak. 4. Om tot zinvolle en effectieve educatie te komen is het belangrijk om voldoende op deskundigheidsbevordering van intermediairs op vlak van gezondheidsbevordering in te (blijven) zetten. 36 Een afweging maken van de drie soorten evidence: science-based evidence (d.i. wetenschappelijk onderbouwd), practice-based evidence (d.i. gebaseerd op praktijkervaring), en value-based evidence (d.i. getoetst aan maatschappelijke waarden) 37 https://www.loketgezondleven.nl/leefstijlinterventies/interventieoverzichten ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 189/443 5 Health in all policies 5.1 INLEIDING Het idee dat gezondheid beïnvloed wordt door talrijke factoren buiten de gezondheidssector zoals voedingsaanbod, publieke ruimte, huisvesting, werkomgeving, schoolomgeving, etc. wordt breed gedragen. Health in All Policies (HiAP)38 is een aanpak die o.a. door de WHO wordt gepromoot om het gezondheidsbeleid over beleidsdomeinen en -niveaus heen concreet te maken. HiAP verhoogt de bewustwording van de impact van bepaalde beleidsbeslissingen in andere beleidsdomeinen op de gezondheid van de bevolking, stimuleert synergiën over beleidsdomeinen en -niveaus heen en tracht eventuele gezondheidsschade te minimaliseren en gezondheidsbevordering te maximaliseren. De HiAP-aanpak is ingebouwd in het decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid, waar er sprake is van een facettenbeleid als wezenlijk onderdeel van het preventieve gezondheidsbeleid. Het gemeenschappelijk maken van strategische doelstellingen in de beleidsplannen van verschillende beleidsdomeinen, kan hiervan een concretisering vormen. Het nieuwe te definiëren beleid rond gezondheidsbevordering en ziektepreventie dient vanuit dit uitgangspunt een verbindend en wervend effect te hebben naar alle beleidsdomeinen binnen de Vlaamse overheid en naar alle andere relevante beleidsniveaus en hun gerelateerde instanties en organisaties (lokaal, regionaal, federaal, Europees, Internationaal). In dit kader werd er in bilateraal overleg gegaan met Vlaamse en federale beleidsinstanties en werden beleidsplannen van de Vlaamse Regering gescreend op raakvlakken met gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Bilateraal overleg met beleidsinstanties Er werd in dialoog gegaan met entiteiten uit verschillende Vlaamse beleidsdomeinen en uit het Federale niveau. Het doel hiervan was: 38 om uitdagingen, fenomenen, trends, veranderingen, initiatieven en best practices in kaart te brengen. om na te gaan op welke manier preventie en het formuleren van gezondheidsdoelstellingen en strategieën het door de beleidsinstanties gekozen beleid kunnen ondersteunen en versterken. om speerpunten of aandachtspunten die belangrijk zijn bij het bepalen van toekomstige doelstellingen, strategieën en het beleid in kaart te brengen. Screening beleidsplannen Vlaamse Regering In het kader van Health in all policies is het belangrijk om naast de bijdrage van de betrokken beleidsinstanties, ook de beleidsplannen van de Vlaamse Regering te screenen op elementen die relevant zijn voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Op die manier wordt een volledig beeld geschetst van de relevante elementen m.b.t. gezondheidsbevordering en ziektepreventie over beleidsdomeinen heen en kan het beleid hierop worden afgestemd. Het resultaat van de screening van de beleidsplannen kan ook gebruikt worden ter voorbereiding van interministerieel overleg of overleg met kabinetten en administraties van andere beleidsdomeinen. Op basis van ‘Health in All Policies – Training manual’, World Health Organisation, 2015 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 190/443 De volgende beleidsniveaus worden in dit hoofdstuk niet behandeld: Het lokale beleidsniveau: We focussen op het lokale niveau in het hoofdstuk ‘Settings en doelgroepen’ van dit rapport waarbij we een uitgebreid settinggericht overzicht geven voor de setting (context waarin de burger zich kan bevinden) ‘lokale gemeenschap’. Het provinciale beleidsniveau: Wegens het uitdovend karakter van de bevoegdheden met betrekking tot het preventiebeleid op provinciaal niveau, werden hier geen specifieke gesprekken ingepland. Het Europese niveau: Op dit niveau werden geen specifieke instanties bevraagd. Er werd tijdens de gesprekken op Vlaams en federaal niveau wel aandacht gegeven aan de Europese en internationale context van hun beleid. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de conclusies en heeft als doel de lezer: inzicht te geven in gemeenschappelijke inzichten over beleidsdomeinen en instanties heen, wegwijs te maken in de verzamelde inzichten per en perspectieven van de meest relevante Vlaamse en federale beleidsdomeinen en -instanties, om een aantal speerpunten te kunnen afleiden om de HiAP strategie invulling te geven, én tools aan te reiken (voor de verschillende administraties en kabinetten) om de dialoog hierover te ondersteunen. Dit hoofdstuk is als volgt gestructureerd: In de sectie ‘Bilateraal overleg met beleidsinstanties’ worden de aanpak en de resultaten van het bilateraal overleg toegelicht. o In de sectie ‘Aanpak’ omschrijven we de aanpak die gevolgd werd, de manier waarop een selectie werd gemaakt van te contacteren beleidsinstanties en de manier waarop er vervolgens in dialoog werd gegaan met deze instanties. o In de sectie ‘Resultaten’ wordt een overzicht gegeven van de resultaten van deze gesprekken per onderwerp dat telkens behandeld werd en worden een aantal conclusies geformuleerd per onderwerp. In de sectie ‘Screening beleidsplannen Vlaamse Regering’ wordt toegelicht hoe de screening van de beleidsplannen aangepakt werd en wordt verwezen naar de resultaten. In de sectie ‘Conclusies’ trekken we op basis van bovenstaande secties een aantal conclusies en maken we een aantal relevante aanbevelingen. Het hoofdstuk verwijst bovendien naar uitvoerige bijlagen die in de tekst worden gepositioneerd en die handvaten geven om verdere dialoog hierover te ondersteunen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 191/443 5.2 BILATERAAL OVERLEG MET BELEIDSINSTANTIES 5.2.1 Aanpak De volgende aanpak werd gevolgd om dit concreet te maken: De Vlaamse ministers werden op de hoogte gesteld over het initiatief waarbij hun beleidsdomeinen zouden betrokken worden in het voortraject van de gezondheidsconferentie via een non-paper die uitgestuurd werd door de Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Jo Vandeurzen. De betrokken Vlaamse en Federale beleidsinstanties werden uitgenodigd om te participeren in het voortraject. Om binnen de voorziene doorlooptijd de beleidsinstanties de kans te geven om bij te dragen op een zo efficiënt mogelijke manier werden de beleidsinstanties in ruggespraak met het kabinet en het agentschap Zorg en Gezondheid in categorieën opgedeeld. o Aan beleidsinstanties die zeer belangrijk tot noodzakelijk bevonden werden om te betrekken in het voortraject werd voorgesteld om een fysiek overleg in te plannen. o Aan beleidsinstanties die belangrijk bevonden werden om te betrekken in het voortraject werd voorgesteld om een telefonisch overleg in te plannen. o Aan de overige beleidsinstanties werd voorgesteld om hun bijdrage te leveren via een online bevraging. Het fysiek overleg, het telefonische overleg en de online bevraging werden op basis van eenzelfde draaiboek met te behandelen vragen uitgevoerd. Het draaiboek is opgenomen in bijlage 7.3.1. Het overzicht van de beleidsinstanties die betrokken werden en de manier waarop ze al dan niet participeerden in het voortraject wordt weergegeven in bijlage 7.3.2. Het overzicht van de contactpersonen die de bijdragen aanleverden per beleidsinstantie wordt weergegeven in bijlage 7.3.3. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 192/443 5.2.2 Resultaten Aan elke beleidsinstantie werden een aantal vragen gesteld met betrekking tot bepaalde onderwerpen. Deze sectie geeft de resultaten per onderwerp weer. Voor elk onderwerp wordt telkens een overzicht gegeven van de gemeenschappelijke zaken die door verschillende beleidsinstanties- en domeinen werden aangehaald en worden aan aantal conclusies geformuleerd. Meer detailinformatie is beschikbaar in de bijlagen: Bijlage 7.3.4 geeft de samenvatting weer van alle zaken (ook de niet gemeenschappelijke) die door de beleidsinstanties -en domeinen werden aangehaald. Bijlage 7.3.5 is een MS Excel document dat de samenvatting van alle zaken die door beleidsinstanties -en domeinen werden aangehaald omvat. Het MS Excel document laat toe om op een eenvoudige manier samenvattingen voor één of meerdere beleidsinstanties te genereren ter ondersteuning van eventuele verdere toekomstige afstemmingsmomenten. Bijlage 7.3.6 omvat de gedetailleerde verslagen van de individuele overlegmomenten met de verschillende beleidsinstanties. 5.2.2.1 Aandachtspunten en uitdagingen Aan elke beleidsinstantie werd gevraagd wat de huidige aandachtspunten en uitdagingen zijn voor de betreffende instantie met betrekking tot gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Deze vraag had de intentie om aandachtspunten en uitdagingen gelinkt aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie in kaart te brengen, zodat deze meegenomen kunnen worden bij het uittekenen van het toekomstig beleid. In onderstaande tabel worden de huidige aandachtspunten en uitdagingen met betrekking tot gezondheidsbevordering en ziektepreventie die aangehaald werden door meerdere beleidsinstanties of -domeinen, samengevat per Vlaams beleidsdomein en per federale overheidsdienst weergegeven. Deze aandachtspunten en uitdagingen kwamen dus in meer dan één gesprek terug. De laatste kolom van de tabel geeft weer hoe vaak ze aan bod kwamen. De zaken die het vaakst aangegeven werden, staan bovenaan. De volgende beleidsdomeinen en overheidsdiensten werden opgenomen in de tabel: Beleidsdomein Kanselarij en Bestuur (BD KB) Beleidsdomein Onderwijs en Vorming (BD OV) Beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (BD WVG) Beleidsdomein Cultuur, Jeugd, Sport en Media (BD CJSM) Beleidsdomein Werk en Sociale Economie (BD WSE) Beleidsdomein Leefmilieu, Natuur en Energie (BD LNE) Beleidsdomein Mobiliteit en Openbare Werken (BD MOW) Beleidsdomein Landbouw en Visserij (BD LV) Federale overheidsdienst Binnenlandse zaken (FOD BZ) Federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (FOD VVVL) Federale overheidsdienst Justitie (FOD Justitie) Federale overheidsdienst Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal Overleg (FOD WASO) Programmatorische Overheidsdienst Maatschappelijke Integratie (POD MI) Programmatorische Overheidsdienst Wetenschapsbeleid (POD WB) ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 193/443 Tabel 19. Aandachtspunten en uitdagingen die door verschillende beleidsinstanties of -domeinen werden aangehaald. Aandachtspunten en uitdagingen Overheidsstructuur vereenvoudigen/hervormen/verduidelijken Meer aandacht voor maatschappelijk kwetsbare groepen Integrale aanpak Nood aan voldoende ondersteuning/middelen Meer samenwerking (tussen actoren, op beleidsniveau, op politiek niveau) Mensen betrokken, gemotiveerd en langer aan het werk houden Omgaan met de opeenvolgende veranderingen Meer inzetten op geestelijke gezondheid Verminderen van het "hokjesdenken" Afwezigheidsproblematiek en re-integratie langdurig zieken Extra aandacht voor het bereiken van doelgroepen Personeelsleden met een zittend beroep activeren om meer te bewegen Meer aandacht voor evenwichtige voeding en beweging in scholen Een omgeving creëren waarin gezonde keuzes evident worden Tegengaan van radicalisering Tegengaan van (cyber)pesten, seksueel misbruik, genitale verminking en andere vormen van antisociaal gedrag Een nog betere manier te vinden om organisaties te ondersteunen in hun werking Nood aan een duidelijke richting/doel Werkzoekenden activeren Toegankelijkheid van de gezondheidszorg Federale overheid BD KB BD OV BD WVG BD CJSM BD WSE BD LNE BD MOW BD LV FOD BZ FOD VVVL FOD Justitie FOD WASO POD MI POD WB TOTAAL Vlaamse overheid 1 2 4 2 1 2 2 1 2 4 1 1 1 1 1 1 1 6 4 1 1 2 1 1 1 1 1 1 10 1 9 1 1 9 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 17 1 1 1 5 4 4 4 1 1 1 1 1 8 1 3 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 Er zijn heel wat gemeenschappelijke aandachtspunten en uitdagingen die door verschillende beleidsinstanties- en domeinen werden aangehaald. De top vijf van gedeelde aandachtspunten en uitdagingen met betrekking tot gezondheidsbevordering en ziektepreventie omvat: 1. Overheidsstructuur vereenvoudigen/hervormen/verduidelijken 2. Meer aandacht voor maatschappelijk kwetsbare groepen ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 194/443 3. Integrale aanpak 4. Nood aan voldoende ondersteuning/middelen 5. Meer samenwerking (tussen actoren, op beleidsniveau, op politiek niveau) Deze aandachtspunten en uitdagingen werden door acht of meer beleidsinstanties aangebracht, waarbij het vereenvoudigen/hervormen/verduidelijken van de overheidsstructuur maar liefst door 17 instanties werd gesuggereerd. De vraag naar middelen werd vooral geformuleerd door Vlaamse beleidsinstanties (vooral binnen het beleidsdomein WVG). Het valt op dat de vraag naar aandacht voor maatschappelijk kwetsbare groepen door verscheidene Vlaamse beleidsdomeinen én federale overheidsdiensten onderstreept wordt. 5.2.2.2 Fenomenen Er werd aan de beleidsinstanties gevraagd welke nieuwe fenomenen, problemen of maatregelen er ontstaan zijn en nog niet geïntegreerd zijn in het beleid. Deze vraag had de intentie om nieuwe evoluties in de probleemruimte van het beleid, gelinkt aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie in kaart te brengen. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Tabel 20. Fenomenen die door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. Federale overheid Fenomenen Technologische evoluties, digitalisering De gezondheidskloof wordt groter Opkomst van sociale media, mobiele applicaties Grotere diversiteit (andere culturen, samenlevingsvormen, andere gezinsvormen, etc.) Vluchtelingenproblematiek Toename (ziekte)uitval, langdurig zieken Besparingen Langere loopbaan Nieuwe vormen van verslaving Wedstrijdvervalsing/match m.b.t. sportweddenschappen en gokken Nieuwe reclametechnieken, marketing BD KB BD OV BD WVG BD CJSM BD WSE BD LNE BD MOW BD LV FOD BZ FOD VVVL FOD Justitie FOD WASO POD MI POD WB TOTAAL Vlaamse overheid 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 3 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 7 1 6 5 1 3 2 2 2 2 1 1 2 2 Er zijn 12 gemeenschappelijke fenomenen die door verschillende beleidsinstanties- en domeinen werden aangehaald. De top vijf van de gemeenschappelijke fenomenen omvat: 1. 2. 3. 4. 5. Technologische evoluties, digitalisering De gezondheidskloof wordt groter Opkomst van sociale media, mobiele applicaties Grotere diversiteit (andere culturen, samenlevingsvormen, andere gezinsvormen, etc.) Vluchtelingenproblematiek ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 195/443 Deze fenomenen werden alle vijf door zowel Vlaamse als federale beleidsinstanties aangehaald. Wat opvalt, is dat digitalisering als fenomeen in de probleemruimte ter sprake kwam. Vermoedelijk zorgt de digitalisering voor grote uitdagingen en vergt dit fenomeen extra aandacht van de overheden om in functie van de doelgroepen hier mee om te gaan. De digitalisering draagt bij aan het vergroten van de gezondheidskloof. 5.2.2.3 Trends Naast de fenomenen werden ook de nieuwe oplossingen of trends die nog niet in het beleid geïntegreerd zijn opgelijst. Deze vraag had de intentie om nieuwe evoluties in de oplossingsruimte van het beleid, gelinkt aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie in kaart te brengen. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Tabel 21. Trends die door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. Federale overheid Trends Meer samenwerking Het private aanbod neemt toe, grotere interesse bij de industrie Link tussen duurzaamheid en gezonde voeding, meer inzetten op duurzaamheid Meer krachtgericht werken BD KB BD OV BD WVG BD CJSM BD WSE BD LNE BD MOW BD LV FOD BZ FOD VVVL FOD Justitie FOD WASO POD MI POD WB TOTAAL Vlaamse overheid 2 1 1 4 2 1 1 1 3 1 1 1 3 2 Er zijn weinig gemeenschappelijke trends over beleidsdomeinen en -instanties heen aangebracht. De trend “meer krachtgericht werken” werd enkel door Vlaamse beleidsinstanties geformuleerd. Wat opvalt, is dat samenwerking, dat bij “aandachtspunten en uitdagingen” als belangrijke uitdaging aan bod kwam, hier ook als trend wordt gepositioneerd. De conclusie zou kunnen zijn: dat samenwerking dus als essentieel wordt ervaren in het realiseren van HiAP, dat in de praktijk dit reeds vorm begint te krijgen en dat in de toekomst samenwerking verder ondersteund en uitgebouwd moet worden. 5.2.2.4 Veranderingen De beleidsinstanties gaven ook input met betrekking tot de belangrijkste relevante veranderingen. Deze vraag had de intentie om veranderingen die de beleidsinstanties zelf ervaren in kaart te brengen. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Tabel 22. Veranderingen die door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. Veranderingen Federale overheid BD KB BD OV BD WVG BD CJSM BD WSE BD LNE BD MOW BD LV FOD BZ FOD VVVL FOD Justitie FOD WASO POD MI POD WB TOTAAL Vlaamse overheid ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 196/443 6de staatshervorming: gewijzigde structuur, herverdeling bevoegdheden Besparingen, minder budget Grotere bewustwording van gezondheidsthematiek Meer autonomie bij voorzieningen/regio's Overvloed van informatie Shift naar persoonsvolgende financiering Meer aandacht voor re-integratie van langdurig zieken op het werk Meer aandacht voor stress, burn-out 1 2 5 1 2 2 1 3 1 2 4 1 1 2 1 1 14 5 1 4 4 3 2 1 1 1 1 1 2 2 Het volgende valt in dit overzicht van veranderingen op: De staatshervorming is de belangrijkste verandering die breed leeft en in 14 gesprekken aan bod kwam, zowel bij Vlaamse als bij federale beleidsinstanties. De besparingen kwamen meermaals aan bod in de gesprekken met Vlaamse beleidsinstanties. Binnen het beleidsdomeinen WVG wordt de autonomie bij voorzieningen en regio’s als belangrijke verandering gezien. Dit thema leeft minder bij andere beleidsinstanties. Meer aandacht voor re-integratie van langdurig zieken en meer aandacht voor stress en burn-out werden enkel door beleidsinstanties die bevoegd zijn voor werk als belangrijke veranderingen gezien. 5.2.2.5 Andere regio’s Er werd ook nagegaan hoe het beleid van de betrokken instantie zich verhoudt ten opzichte van het beleid in andere regio’s (Wallonië, Brussel). Deze vraag had de intentie om aandachtspunten t.o.v. het beleid in andere regio’s in kaart te brengen zodat hiermee rekening kan gehouden worden bij het opstellen van het toekomstig beleid. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Tabel 23. Verhouding van het beleid t.o.v. andere regio's dat door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. Andere regio's Weinig samenwerking met andere regio's op beleidsniveau Er is samenwerking, maar deze kan nog beter Federale overheid BD KB BD OV BD WVG BD CJSM BD WSE BD LNE BD MOW BD LV FOD BZ FOD VVVL FOD Justitie FOD WASO POD MI POD WB TOTAAL Vlaamse overheid 5 2 1 2 1 2 11 1 3 Het belangrijkste punt dat hier aangehaald wordt is het tekort aan samenwerking. Het valt op dat vooral de Vlaamse beleidsinstanties aangeven dat er weinig samenwerking is met andere regio’s op beleidsniveau. Een aantal federale beleidsinstanties geven aan dat er reeds samenwerking is, maar dat er nog beter samengewerkt kan worden. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 197/443 5.2.2.6 Andere landen Daarnaast werd ook nagegaan hoe het beleid van de betrokken instantie zich verhoudt ten opzichte van het beleid in andere landen. Deze vraag had de intentie om aandachtspunten t.o.v. het beleid in andere landen in kaart te brengen zodat hiermee rekening kan gehouden worden bij het opstellen van het toekomstig beleid. Tabel 24. Verhouding van het beleid t.o.v. andere landen dat door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. 2 TOTAAL POD WB POD MI FOD WASO FOD Justitie FOD VVVL BD LV BD MOW BD LNE BD WSE BD CJSM BD WVG BD OV BD KB Andere landen Meer budget voor preventie in andere landen FOD BZ Federale overheid Vlaamse overheid 2 Er werd slecht één punt aangehaald door twee federale beleidsinstanties, namelijk dat er in andere landen meer budget voor preventie wordt voorzien. 5.2.2.7 Initiatieven De reeds lopende initiatieven en zaken die reeds opgenomen werden in beleidsplannen met betrekking tot gezondheidsbevordering en ziektepreventie werden ook opgelijst. Deze vraag had de intentie om de lopende initiatieven gelinkt aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie in kaart te brengen. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Tabel 25. Initiatieven die door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. Initiatieven Initiatieven voor evenwichtige voeding en beweging in scholen Samenwerking met ‘Te gek!?’ Gids naar een nieuw geestelijk gezondheidsbeleid voor kinderen en jongeren Schoolfruitactie Schoolmelkactie Federale overheid BD KB BD OV BD WVG BD CJSM BD WSE BD LNE BD MOW BD LV FOD BZ FOD VVVL FOD Justitie FOD WASO POD MI POD WB TOTAAL Vlaamse overheid 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Er zijn vijf initiatieven en zaken die reeds opgenomen werden in beleidsplannen die door verschillende Vlaamse beleidsinstanties werden aangehaald, geen enkel initiatief werd door verschillende beleidsdomeinen aangehaald. We zouden hieruit kunnen afleiden dat bepaalde beleidsinstanties reeds aandacht hebben voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie in hun beleidsplannen (zie de uitgebreide lijst van initiatieven in bijlage 7.3.7), maar dat er weinig gemeenschappelijke initiatieven worden genomen over beleidsdomeinen heen. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 198/443 5.2.2.8 Beleidsondersteunende toekomstige doelstellingen Er werd onderzocht op welke manier bepaalde toekomstige gezondheidsdoelstellingen en strategieën het gekozen beleid kunnen ondersteunen, zodat hiermee rekening kan gehouden worden bij het bepalen van toekomstige doelstellingen. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Tabel 26. Manieren waarop toekomstige doelstellingen het gekozen beleid kunnen ondersteunen die door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. BD MOW BD LV FOD BZ FOD VVVL FOD Justitie FOD WASO POD MI BD KB BD OV BD WVG BD CJSM BD WSE BD LNE Beleidsondersteunende toekomstige doelstellingen Geïntegreerd beleid Samenwerking, participatie en betrokkenheid tijdens het traject Positieve benadering Gezonde maaltijden aanbieden met voldoende variatie Werknemers met bureaujobs meer laten bewegen Beleidskeuze voor preventie op politiek niveau Doelgroepen en burger beter bereiken Voldoende aandacht voor communicatie en sensibilisering 2 2 1 1 1 2 1 1 1 POD WB TOTAAL Federale overheid Vlaamse overheid 1 8 1 1 1 2 6 4 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 2 Wat opvalt in de aangereikte manieren om de gezondheidsdoelstellingen hun beleid te laten versterken, is vooral de vraag naar een geïntegreerd beleid enerzijds en de vraag naar betrokkenheid bij het definiëren van de doelstellingen anderzijds. De vraag naar een geïntegreerd beleid komt zowel vanuit Vlaamse als vanuit federale beleidsinstanties, terwijl de vraag naar betrokkenheid bij het definiëren van doelstellingen vooral vanuit Vlaamse beleidsinstanties komt. 5.2.2.9 Beleidsondermijnende toekomstige doelstellingen Er werd ook onderzocht op welke manier bepaalde toekomstige gezondheidsdoelstellingen en strategieën het gekozen beleid kunnen ondermijnen. Deze vraag had de intentie om beleidsondermijnende factoren in kaart te brengen, zodat hiermee rekening kan gehouden worden in de toekomst. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Tabel 27. Manieren waarop toekomstige doelstellingen het gekozen beleid kunnen ondermijnen die door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. Beleidsondermijnende toekomstige doelstellingen Federale overheid BD KB BD OV BD WVG BD CJSM BD WSE BD LNE BD MOW BD LV FOD BZ FOD VVVL FOD Justitie FOD WASO POD MI POD WB TOTAAL Vlaamse overheid ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 199/443 Gebrek aan middelen/ondersteuning 2 7 1 1 2 1 1 1 16 Er is slechts één manier waarop toekomstige doelstellingen het gekozen beleid kunnen ondermijnen die aangehaald werd door 16 verschillende beleidsinstanties- en domeinen, namelijk een gebrek aan middelen of ondersteuning. Dit werd zowel door Vlaamse als door federale beleidsinstanties aangehaald. 5.2.2.10 Belangrijke aandachtpunten voor toekomstige doelstellingen De beleidsinstanties gaven ook aan wat men belangrijk vindt bij het bepalen van de toekomstige doelstellingen. Deze vraag had de intentie om beleidsondersteunende factoren in kaart te brengen, zodat hiermee rekening kan gehouden worden in de toekomst. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Tabel 28. Belangrijke aandachtpunten voor toekomstige doelstellingen die door verschillende beleidsinstanties of domeinen werden aangehaald. 1 1 1 1 2 1 TOTAAL POD WB POD MI FOD WASO FOD Justitie FOD VVVL BD LV BD MOW BD LNE 2 4 BD WSE BD WVG 2 BD CJSM BD OV BD KB Belangrijke aandachtpunten voor toekomstige doelstellingen Geïntegreerde doelstellingen (over thema's, contexten, actoren heen) Duidelijke, concrete doelstellingen Extra aandacht voor kwetsbare groepen in de doelstellingen, doelstellingen op niveau van de doelgroep definiëren Langetermijnaanpak Realistische doelen/acties opstellen Mogelijkheid tot het formuleren van subdoelen Aanpasbare doelstellingen FOD BZ Federale overheid Vlaamse overheid 5 4 1 1 3 3 2 1 1 2 2 2 Het valt op dat in de top vijf van belangrijke aandachtspunten voor toekomstige doelstellingen, aandacht voor concreet en duidelijk meetbare doelstellingen en realistische doelen enkel door Vlaamse beleidsinstanties worden aangehaald. Aandacht voor geïntegreerde doelstellingen, aandacht voor kwetsbare groepen in doelstellingen en langetermijnaanpak en worden zowel door Vlaamse als door federale beleidsinstanties aangebracht als belangrijke aandachtspunten voor toekomstige doelstellingen. 5.2.2.11 Essentiële aandachtspunten voor toekomstig beleid Er werd ook nagegaan welke speerpunten of aandachtspunten er essentieel zijn in het beleid met betrekking tot gezondheidsbevordering en ziektepreventie, zodat deze meegenomen kunnen worden in het uittekenen van het toekomstig beleid. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Vlaamse overheid Federale overheid TO TA AL Tabel 29. Essentiële aandachtspunten voor toekomstig beleid die door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 200/443 BD KB BD OV BD WVG BD CJSM BD WSE BD LNE BD MOW BD LV FOD BZ FOD VVVL FOD Justitie FOD WASO POD MI POD WB Essentiële aandachtspunten voor toekomstig beleid Meer samenwerking tussen verschillende beleidsdomeinen/actoren Positieve benadering Geestelijke gezondheid ook meenemen Meer aandacht voor kwetsbare doelgroepen (gedetineerden, kansarmen, etc.) 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 Nog meer inzetten op participatie van en draagvlak tussen alle betrokkenen 2 1 3 Verder bouwen op wat er reeds is, meer inzetten op structurele zaken Bij de bron beginnen met preventie Meer evidence based werken Ook aandacht hebben voor implementatie bij het uitschrijven van projecten Sociaal luik opnemen 8 6 6 1 6 1 5 2 1 1 3 3 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 Een belangrijk nieuw aandachtspunt voor het toekomstig beleid dat we hieruit afleiden is het integreren van geestelijke gezondheid in het verhaal. Verder wordt opnieuw het belang van samenwerking, een positieve benadering, aandacht voor kwetsbare doelgroepen, participatie en oog voor draagvlak meer dan vijfmaal aangebracht. Het meenemen van geestelijke gezondheid en het nog meer inzetten op participatie van en draagvlak tussen alle betrokkenen worden vooral door de Vlaamse beleidsinstanties als essentiële aandachtspunten gezien voor het toekomstig beleid. 5.2.2.12 Evaluatie huidig beleid – sterke punten Er werd aan de beleidsinstanties gevraagd welke zaken ze goed vinden aan het gevoerde beleid met betrekking tot gezondheidsbevordering en ziektepreventie. De vraag had de intentie om de sterke punten van het huidig beleid in kaart te brengen zodat men er in de toekomst verder op kan bouwen. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Tabel 30. Sterke punten van het huidig beleid die door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. 1 1 2 2 1 1 TOTAAL POD WB POD MI FOD WASO FOD Justitie FOD VVVL BD LV 1 1 BD MOW BD CJSM 1 BD LNE BD WVG 1 BD WSE BD OV BD KB Evaluatie huidig beleid – sterke punten Breed gedragen beleid met grote betrokkenheid van partners Concrete gezondheidsdoelstellingen Samenwerking Het werken met doelstellingen, preventiestrategieën en actieplannen FOD BZ Federale overheid Vlaamse overheid 4 3 3 2 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 201/443 Evaluatie van het beleid 1 1 2 Bij de evaluatie van het huidige beleid wordt de kracht van de gezondheidsdoelstellingen gezien door de Vlaamse beleidsinstanties in het feit dat ze het beleid concreet maken. Daarnaast worden ook het breed gedragen beleid met grote betrokkenheid en samenwerking als sterke punten van het huidige beleid aangehaald door zowel Vlaamse als federale beleidsinstanties. 5.2.2.13 Evaluatie huidig beleid – verbeterpunten Er werd aan de beleidsinstanties gevraagd welke zaken van het gevoerde beleid met betrekking tot gezondheidsbevordering en ziektepreventie er nog beter kunnen. De vraag had de intentie om de verbeterpunten van het huidig beleid in kaart te brengen zodat men er rekening mee kan houden bij het uittekenen van het toekomstig beleid. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. Tabel 31. Verbeterpunten van het huidig beleid die door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. 2 2 1 1 1 1 2 7 1 3 2 1 1 1 1 1 TOTAAL POD WB POD MI FOD WASO FOD Justitie 1 FOD VVVL 1 BD LV BD WSE 1 1 BD MOW BD CJSM 1 1 3 1 BD LNE BD WVG 1 BD OV BD KB Evaluatie huidig beleid – verbeterpunten Meer samenwerking Meer middelen voor preventie Evolueren naar een meer integrale aanpak Alle betrokkenen vroegtijdig in het proces en bij elke stap betrekken Meer aandacht voor implementatie FOD BZ Federale overheid Vlaamse overheid 8 7 De aangereikte verbeterpunten voor het toekomstige beleid lijken haast een samenvatting van heel wat zaken die bij de andere vragen aan bod kwamen: Meer samenwerking Meer middelen Evolutie naar een meer integrale aanpak En participatie in het traject Participatie wordt terug enkel door de Vlaamse beleidsinstanties aangehaald, terwijl alle andere verbeterpunten door zowel Vlaamse als federale beleidsinstanties worden aangehaald) Een nieuw punt dat hier aangehaald wordt, is de aandacht voor implementatie in het beleid. 5.2.2.14 Samenwerking Ten slotte werd nagegaan waarom de beleidsinstanties samenwerking op vlak van preventie belangrijk vinden. Deze vraag had de intentie om de redenen tot samenwerking in kaart te brengen, zodat hier nog meer op ingezet kan worden in de toekomst. De onderstaande tabel geeft het overzicht per Vlaamse beleidsdomein en Federale overheidsdienst. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 202/443 Tabel 32. Redenen voor samenwerking die door verschillende beleidsinstanties of - domeinen werden aangehaald. 1 2 1 5 2 1 1 1 1 3 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 TOTAAL 1 POD WB 1 1 POD MI FOD Justitie 4 FOD VVVL 1 FOD BZ 1 BD LV BD CJSM 4 BD MOW BD WVG 1 BD LNE BD OV 1 BD WSE BD KB Samenwerking Sterker en krachtiger resultaat, je bereikt meer Leren van elkaar, expertise, informatie delen Meer bereiken met de middelen die er zijn Een meer integrale aanpak van het probleem realiseren Linken van thema's die onder de bevoegdheden van andere beleidsinstanties vallen Coherent en eenduidig beleid, 1 duidelijke boodschap Draagvlak creëren Samenwerking op alle niveaus (van beleidsniveau tot lokaal niveau) Enkel door samenwerking kunnen de doelstellingen gerealiseerd worden Betere dienstverlening Betere doorverwijzing Toegang tot bepaalde moeilijk toegankelijke/bereikbare groepen Elkaars werking versterken FOD WASO Federale overheid Vlaamse overheid 1 5 1 3 1 1 1 1 5 1 1 4 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 De redenen die meermaals gesuggereerd worden om meer samenwerking te realiseren, sluiten aan bij de vorige vraag en worden allen door zowel Vlaamse als federale beleidsinstanties aangehaald: Betere resultaten neerzetten via een integrale aanpak Leren van elkaar en expertise delen Meer bereiken met de beperkte middelen die er zijn ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 203/443 5.3 SCREENING BELEIDSPLANNEN VLAAMSE REGERING Naast het bilateraal overleg met beleidsinstanties werden ook de beleidsplannen van de Vlaamse Regering gescreend op elementen die relevant zijn voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Op die manier wordt een volledig beeld geschetst van de relevante elementen m.b.t. gezondheidsbevordering en ziektepreventie over beleidsdomeinen heen en kan het beleid hierop worden afgestemd. Het resultaat van de screening van de beleidsplannen kan ook gebruikt worden ter voorbereiding van interministerieel overleg of overleg met kabinetten en administraties van andere beleidsdomeinen. Op 25 juli 2014 heeft de Vlaamse Regering Bourgeois I de eed afgelegd in het Vlaams Parlement. De Vlaamse Regering wordt geleid door minister-president Geert Bourgeois en bestaat uit 9 ministers: Geert Bourgeois: minister-president van de Vlaamse Regering, Vlaams minister van Buitenlands Beleid en Onroerend Erfgoed Hilde Crevits: viceminister-president van de Vlaamse Regering, Vlaams minister van Onderwijs Bart Tommelein: viceminister-president van de Vlaamse Regering, Vlaams minister van Begroting, Financiën en Energie Liesbeth Homans: viceminister-president van de Vlaamse Regering, Vlaams minister van Binnenlands Bestuur, Inburgering, Wonen, Gelijke Kansen en armoedebestrijding Ben Weyts: Vlaams minister van Mobiliteit, Openbare Werken, Vlaamse Rand, Toerisme en Dierenwelzijn Jo Vandeurzen: Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Philippe Muyters: Vlaams minister van Werk, Economie, Innovatie en Sport Joke Schauvliege: Vlaams minister van Omgeving, Natuur en Landbouw Sven Gatz: Vlaams minister van Cultuur, Media, Jeugd en Brussel In samenspraak met het Agentschap Zorg en Gezondheid werd een selectie gemaakt van de beleidsdomeinen die een belangrijke link hebben met gezondheidsbevordering en ziektepreventie: Hilde Crevits o Onderwijs Liesbeth Homans o Binnenlands Bestuur en Stedenbeleid o Integratie en Inburgering Ben Weyts o Mobiliteit en Openbare Werken Jo Vandeurzen o Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Philippe Muyters o Werk, Economie, Wetenschap en Innovatie o Sport Op 21 september 2015 werd de “Visie 2050: een langetermijnstrategie voor Vlaanderen” gepubliceerd door minister-president Geert Bourgeois. De beleidsplannen van de geselecteerde beleidsdomeinen en “Visie 2050: een langetermijnstrategie voor Vlaanderen” werden gescreend op raakvlakken met gezondheidsbevordering en ziektepreventie. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 204/443 De manier waarop de screening van de beleidsplannen gebeurd is, werd bepaald in samenwerking met het Agentschap Zorg en Gezondheid. De screening resulteerde in de volgende output: Per beleidsplan werden alle paragrafen waarin een link wordt gelegd met gezondheidsbevordering en ziektepreventie in dit rapport gekopieerd. Er wordt telkens aangegeven van welk onderdeel van het beleidsplan de paragraaf deel uitmaakt en op welke pagina het onderdeel voorkomt in het beleidsplan. In de paragraaf zelf wordt in het vet het deel weergegeven die de link legt met gezondheidsbevordering en ziektepreventie. In bijlage 7.3.7 worden de resultaten van de screening van de beleidsplannen weergegeven. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 205/443 5.4 CONCLUSIES Bilateraal overleg met beleidsinstanties Op basis van de interactie met de verschillende beleidsdomeinen en -instanties kunnen we voor zowel de Vlaamse als de federale beleidsinstanties de volgende zaken concluderen: 1. De verschillende instanties worden geconfronteerd met belangrijke veranderingen door de 6de staatshervorming. Deze veranderingen vinden plaats in een context waarbinnen besparingen dienen gerealiseerd te worden. 2. Om een doelmatig beleid rond gezondheidsbevordering en ziektepreventie te kunnen realiseren, wordt het belang van het voorzien van de nodige middelen meermaals onderstreept. Een gebrek aan middelen ondermijnt de realisatie van toekomstige gezondheidsdoelstellingen. In andere landen worden dan ook typisch meer middelen voor preventie voorzien. 3. Samenwerking wordt gezien als de enige weg vooruit om met de beperkte middelen toch krachtige resultaten neer te kunnen zetten. o o o o Samenwerkingen moeten verder ondersteund en uitgebouwd worden op alle niveaus. De overheidsstructuren dienen verder vereenvoudigd te worden. Het formuleren van concrete, integrale, gemeenschappelijke doelstellingen zou de samenwerking tussen beleidsdomeinen concreet maken. Beleidsplannen zouden op elkaar afgestemd moeten worden. 4. Draagvlak is een belangrijk streefdoel en een mogelijk gevolg van het inzetten op meer samenwerking. 5. Inhoudelijk dienen de volgende aandachtspunten meegenomen te worden: o o o o Aandacht voor de link van de thema’s uit de gezondheidsconferentie Preventie met geestelijke gezondheid Aandacht voor kwetsbare groepen Aandacht voor digitalisering als belangrijk maatschappelijk fenomeen Aandacht in de setting werk voor re-integratie van langdurig zieken, stress en burn-out 6. Om dit te realiseren is er vraag vanuit verschillende beleidsdomeinen om te participeren en betrokken te worden bij de verdere concretisering van het toekomstige beleid. Screening beleidsplannen Vlaamse Regering Op basis van de screening van de beleidsplannen van de geselecteerde beleidsdomeinen en “Visie 2050: een langetermijnstrategie voor Vlaanderen” kunnen we de volgende zaken concluderen: ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 206/443 1. De Vlaamse Regering, zoals blijkt uit de visietekst, wil bijzondere aandacht geven aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie vanuit alle beleidsdomeinen. 2. Uit de screening van de beleidsnota’s blijkt vandaag reeds bijzonder veel aandacht in de verschillende beleidsdomeinen voor thema’s gerelateerd aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie. 3. De volgende beleidsplannen tonen de meeste expliciete raakvlakken: o Onderwijs o Mobiliteit en Openbare Werken o Werk, Economie, Wetenschap en Innovatie o Sport 4. Er zijn weinig gemeenschappelijke raakvlakken die in meerdere beleidsplannen aandacht krijgen. Op basis van dit hoofdstuk kunnen we de volgende aanbevelingen formuleren: 2. Er dient in het verdere traject maximaal afstemming gezocht te worden tussen de beleidsdomeinen. De kabinetten en administraties spelen hierbij een belangrijke rol. o Bilateraal op basis van individuele ambities van de betrokken beleidsinstantie o Multilateraal op basis van de gemeenschappelijk gedragen conclusies 3. De verzamelde informatie in dit rapport vormt een mooi startpunt om deze verdere afstemming te realiseren. 4. De resultaten omschreven in dit hoofdstuk zijn interessant, ook voor de verschillende ministers, kabinetten en instanties zelf, om inzicht te krijgen in welke thema’s binnen hun eigen domein leven. 5. De suggesties in de bovenvermelde conclusies dienen als checklist meegenomen te worden bij het uitstippelen van het toekomstige beleid rond gezondheidsbevordering en ziektepreventie. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 207/443 6 Bibliografie AED. (2009). Guidelines for Childhood Obesity Prevention Programs. AED. AED. (2012). Eatin Disorders: Critical points for early recognition and medical risk management in the care of indivduals with eating disorders. Deerfield, IL, USA: Academy for Eating Disorders. Agentschap Zorg & Gezondheid. (2016, juli 29). CIRRO. Opgehaald van Agentschap Zorg & Gezondheid: https://www.zorg-en-gezondheid.be/cirro Agentschap Zorg & Gezondheid. (2016). CIRRO registratiegegevens. Verkregen op aanvraag. Brussel: Agentschap Zorg & Gezondheid. Agentschap Zorg & Gezondheid. (2016, juli 29). Logo's. Opgehaald van Agentschap Zorg & Gezondheid: https://www.zorg-en-gezondheid.be/logos Alianza por la salud alimentaria. (2016, juni 9). Mexico’s National Institute of Public Health study indicates the federal sugar-sweetened beverage tax is successfully reducing purchases in Mexican households. Opgehaald van Alianza por la salud alimentaria: http://alianzasalud.org.mx/2015/06/mexicos-national-institute-of-public-health-studyindicates-the-federal-sugar-sweetened-beverage-tax-is-successfully-reducing-purchases-inmexican-households/ ALICE RAP. (2012). Policy Brief 1 – Alcohol – the neglected addiction. ALICE RAP. Allen, K. G., McLean, N., Davis, E., & Byrne, S. (2014). Maternal and family factors and child eating pathology: risk and protective relationships. Journal of Eating Disorders , 2:11. Austin, S. (2015). Accelerating Progress in Eating Disorders prevention: A Call for Policy Translation Research and Training. Eating Disorders, the Journal of Treatment and Prevention. Bastiaans, A., Baerveldt, C., & Jansen, J. (2012). Opvoedingsondersteuning bij de preventie en aanpak van overgewicht: de rol van opvoedstijlen. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen. Belgian Pledge. (2015). Monitoring Report 2015. Broekhuizen, K., Kroeze, W., van Poppel, M., Oenema, A., & Brug, J. (2012). A systematic review of randomized controlled trials on the effectiveness of computer-tailored physical activity and dietary behavior promotion programs: an update. Ann Behav Med, 259-86. Bucchiareni, M., & Corning, A. (2012). An experimental test of women’s body dissatisfaction reduction through self-affirmation. Applied Psychology: Health and Well-Being, 4, 88-201. Bush, P., & Bengoechea, E. (2015). What do we know about how to promote physical activity to adolescents? A mapping review. Health Education Research. Christiaens, J., De Witte, F., & Vanderbeuren, R. (2013). Mobiliteitsbudget werkt! - Eindrapport. Brussel: Bond Beter Leefmilieu. CM. (2014). De gezondheidsvaardigheden van de Belgen in kaart gebracht. Christelijk Mutualiteit. Cobiac, L., Vos, T., & Veerman, J. (1920-5). Cost-effectiveness of interventions to reduce dietary salt intake. Heart. Cole-Lewis, H., & Kershaw, T. (2010). Text Messaging as a Tool for Behavior Change in Disease Prevention and Management. Oxford Journals. Commissie voor Cultuur, Jeugd, Sport en Media. (2016). Woordelijk verlag van de Commissievergadering van 14 april 2016. Brussel: Vlaams Parlement. Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. (2016). Verslag van de hoorzitting over de conceptnota voor nieuwe regelgeving betreffende de introductie van nudging in Vlaanderen. Brussel: Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Opgehaald van Vlaams Parlement: https://www.vlaamsparlement.be/parlementaire-documenten/parlementaireinitiatieven/1045562#documenten Compernolle, S., De Cocker, K., Lakerveld, J., Mackenbach, J., Nijpels, G., Oppert, J.-M., . . . De Bourdeaudhuij, I. (2014). A RE-AIM evaluation of evidence-based multi-level interventions to ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 208/443 improve obesity-related behaviours in adults: a systematic review (the SPOTLIGHT project). International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. Consortium tegen Tabak. (2015). Inleiding beleidsplan in kader van de oproep voor beheersovereenkomst - perceel 'Tabak'. Daníelsdóttir, S., Burgard, D., & Oliver-Pyatt, W. (2016, Oktober 17). Guidelines for childhood obesity prevention programs. Opgehaald van AED: www.aedweb.org Danielsdottir, S., O'Brien, K., & Ciao, A. (2010). Anti-fat prejudice reduction: a review of published studies. Obesity Facts 2010, 3, 47-58. De Donder, E. (2014). Alcoholmarketing en jongeren. Brussel: VAD. De Donder, E. (2015). Factsheet alcohol. Brussel: VAD. De Sleutel. (2016, juni 20). Vroeginterventie: wat, voor wie en hoe? Opgehaald van De Sleutel: http://www.desleutel.be/professionals/hulpverlening/vroeginterventie Debouver, L., Mendonck, K., & Cautaers, A. (2016). CAW: jaarverslag 2015. Berchem: De Federatie van Sociale Ondernemingen. Dendale, P., De Keulenaer, G., Troisfontaines, P., Weytjens, C., Mullens, W., Elegeert, I., . . . Hansen, D. (2012). Effect of a telemonitoring-facilitated collaboration between general practitioner and heart failure clinic on mortality and rehospitalization rates in severe heart failure: the TEMA-HF 1 (TElemonitoring in the MAnagement of Heart Failure) study. Eur J Heart Fail. Dobbins, M., DeCorby, K., Robeson, P., Husson, H., & Tirilis, D. (2009). School-based physical activity programs for promoting physical activity and fitness in children and adolescents aged 6-18. Eetexpert. (2016, augustus 19). Preventie. Opgehaald van Eetexpert.be: http://www.eetexpert.be/bezoekers/preventie#anchor1 e-Gezondheid. (2016). Actiepunt 19: Mobile Health. Opgehaald van e-Gezondheid: http://www.planegezondheid.be/wp-content/uploads/Actiepunt-19.pdf e-Gezondheid. (2016, juni 15). e-Gezondheid is niet meer te suiten: eerste actieplan al geactualiseerd. Opgehaald van e-Gezondheid: http://www.plan-egezondheid.be/nieuws/ e-Gezondheid. (2016). Lexicon. Opgehaald van e-Gezondheid: http://www.planegezondheid.be/lexicon/ EMCDDA. (2015). Prevention of addictive behaviours. Updated and expanded edition of Prevention of substance abuse. EMCDDA. EMCDDA. (2016, Oktober 6). Best practice portal. Opgehaald van European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction: http://www.emcdda.europa.eu/best-practice European Commission. (2014). Green paper on mobile Health ("mHealth"). Brussels. Eurostat. (2016). Comparative price levels for food, beverages and tobacco. Fevia. (2016, juni 7). Vlaamse Regering en FEVIA Vlaanderen tekenen nieuwe collectieve gezondheidsovereenkomst (CGO). Opgehaald van Fevia: http://www.fevia.be/#ref=press&val=56737 Fjeldsoe, B., Marshall, A., & Miller, Y. (2009). Behavior change interventions delivered by mobile telephone short-message service. Am J Prev Med. FOD Economie. (2014). Huishoudbudgetonderzoek (HBS). Frederix, I., Van Driessche, N., Hansen, D., Berger, J., Bonne, K., Alders, T., & Dendale, P. (2013). Increasing the medium-term clinical benefits of hospital-based cardiac rehabilitation by physical activity telemonitoring in coronary artery disease patients. European Journal of Preventive Cardiology. Free, C., Knight, R., Robertson, S., Whittaker, R., Edwards, P., Zhou, W., . . . Roberts, I. (2011). Smoking cessation support delivered via mobile phone text messaging (txt2stop): a singleblind, randomised trial. The Lancet. Garrett, S., Elley, C., Rose, S., O'Dea, D., Lawton, B., & Dowell, A. (2011). Are physical activity interventions in primary care and the community cost-effective? A systematic review of the evidence. Br J Gen Pract, 125-33. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 209/443 Goodstadt, M., Rootman, I., Hyndman, B., McQueen, D., Potvin, L., Springett, J., & Ziglio, E. (2001). Evaluation in health promotion. Principles and perspectives. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe. Gortmaker, S., Long, M., Resch, S., Ward, Z., Cradock, A., Barrett, J., . . . Wang, Y. (2015). Cost Effectiveness of Childhood Obesity Interventions: Evidence and Methods for CHOICES. Am J Prev Med, 102-11. Greaves, C., Sheppard, K., Abraham, C., Hardeman, W., Roden, M., Evans, P., . . . IMAGE Study Group. (2011). Systematic review of reviews of intervention components associated with increased effectiveness in dietary and physical activity interventions. Harris, P., Brearly, I., Sheeran, P., Barker, M., Klein, W., Creswell, J., . . . Bond, R. (2014). Combining self affirmation with implementation intentions to promote fruit and vegetable consumption. Health Psychology, 33, 729-736. Hawkes, C., Jewell, J., & Allen, K. (2013). A food policy package for healthy diets and the prevention of obesity and diet-related non-communicable diseases: the NOURISHING framework. Heath, G., Parra, D., Sarmiento, O., Andersen, L., Owen, N., Goenka, S., . . . Brownson, R. (2012). Evidence-based intervention in physical activity: lessons from around the world. Lancet, 27281. Helfert, S., & Warschburger, P. (2013). The face of appearance-related social pressure: gender, age and body mass variations in peer and parental pressure during adolescence. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7, 16-26. Heneghan, C., Garcia-Alamino, J., Spencer, E., Ward, A., Perera, R., Bankhead, C., . . . Onakpoya, I. (2016). Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation therapy. Cochrane. Heneghan, C., Ward, A., Perera, R., Bankhead, C., Fuller, A., Stevens, R., . . . Tyndel, S. (2012). Selfmonitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. The Lancet. Herman , D., Harrisson, G., Afifi, A., & Jenks E. (2008). Effect of a targeted subsidy on intake of fruits and vegetables among low-income women in the Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children. Am J Public Health. HGR 9265. (2015). Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 9265 - Stand van zaken: e-sigaret. HGR 9285. (2016). Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr 9285 - Voedingsaanbevelingen voor België. Inglis, S., Clark, R., McAlister, F., Ball, J., Lewinter, C., Cullington, D., . . . Cleland, J. (2010). Structured telephone support or telemonitoring programmes for patients with chronic heart failure. Cochrane Database Syst Rev. International Agency for Research on Cancer. (2011). Effectiveness of Tax and Price Policies for Tobacco Control. Lyon: IARC Handbooks of Cancer Prevention. Jakicic, J., Davis, K., Rogers, R., King, W., Marcus, M., Helsel, D., . . . Belle SH. (2016). Effect of Wearable Technology Combined With a Lifestyle Intervention on Long-term Weight Loss: The IDEA Randomized Clinical Trial. JAMA. Jones, L., Sumnall, H., Witty, K., Wareing, M., McVeigh, J., & Bellis, M. (2006). A review of communitybased interventions to reduce substance misuse among vulnerable and disadvantaged young people. Kader, M., Sundblom, E., & Elinder, L. (2015). Effectiveness of universal parental support interventions addressing children's dietary habits, physical activity and bodyweight: A systematic review. Prev Med, 52-67. Kahn-Marshall, J., & Gallant, M. (2012). Making healthy behaviors the easy choice for employees: a review of the literature on environmental and policy changes in worksite health promotion. Health Educ Behav, 752-76. Kansspelcommissie. (2015). Jaarverslag 2015. Kansspelcommissie. (2016). Wie controleert de Nationale Loterij. Opgehaald van Kansspelcommissie: http://www.gamingcommission.fgov.be/opencms/opencms/jhksweb_nl/faq/loterij/ ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 210/443 King, A., & King, D. (2010). Physical Activity for an Aging Population. Public Health Reviews, 401-426. Laine, J., Kuvaja-Köllner, V., Pietilä, E., Koivuneva, M., Valtonen, H., & Kankaanpää, E. (2014). Costeffectiveness of population-level physical activity interventions: a systematic review. Am J Health Promot, 71-80. Levine, M., & Smolak, L. (2016). The role of protective factors in the prevention of negative body image and disordered eating. Eating Disorders, vol. 24, 39-46. Lievens, D., Vander Laenen, F., Verhaeghe, N., Schils, N., Putman, K., Pauwels, L., . . . Annemans, L. (2016). The social cost of legal and illegal drugs in Belgium. Antwerpen: Maklu. Liu, J., Davidson, E., Bhopal, R., White, M., Johnson, M., Netto, G., . . . Sheikh, A. (2012). Adapting health promotion interventions to meet the needs of ethnic minority groups: mixed-methods evidence synthesis. Health Technol Assess. Maderuelo-Fernandez, J., Recio-Rodriguez, J., Patino-Alonso, M., Pérez-Arechaederra, D., RodriguezSanchez, E., Gomez-Marcos, M., & Garcia-Ortiz, L. (2015). Effectiveness of interventions applicable to primary health care settings to promote Mediterranean diet or healthy eating adherence in adults: A systematic review. Prev Med, S39-55. Maes, L., Van Cauwenberghe, E., Van Lippevelde , W., Spittaels, H., De Pauw, E., Oppert, J., . . . De Bourdeaudhuij, I. (2012). Effectiveness of workplace interventions in Europe promoting healthy eating: a systematic review. Eur J Public Health, 677-83. Markle-Reid, M., Browne, G., Weir, R., Gafni, A., Roberts, J., & Henderson, S. (2006). The effectiveness and efficiency of home-based nursing health promotion for older people: a review of the literature. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews. McDaid, D., Sassi, F., & Merkur, S. (2015). Promoting Health, Preventing Disease. The economic case. World Health Organization. McManus, R., Mant, J., Bray, E., Holder, R., Jones, M., Greenfield, S., . . . Hobbs, R. (2010). Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial. The Lancet. Merkur, S., Sassi, F., & McDaid, D. (2013). Promoting health, preventing disease: is there an economic case? World Health Organization. Mitchell, G. L., Farrow, C., Haycraft, E., & Meyer, C. (2013). Parental influences on children’s eating behaviour and characteristics of successful parent-focussed interventions. Appetite, 60, 8594. National Institute for Clinical Excellence. (2004). Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. UK: The British Psychological Society and Gaskell. National Institute for Health Development. (2013). Impact of Assessment of the Public Health Product Tax. Nationale Arbeidsraad. (2009). Collectieve arbeidsovereenkomst nr. 100 van 1 april 2009 betreffende het voeren van een preventief alcohol- en drugsbeleid in de onderneming. Nationale coalitie tegen tabak. (2014). Vragen en antwoorden over taxatie op tabaksproducten. Navarro, P., & Bornstein, S. (2014). Strategies for Health Promotion: Healthy Dietary Habits. Northern Health. (2012). Position on health, weight and obesity. An integrated population health approach. Canada: Northern Health. Nundy, S., Dick, J., Chou, C.-H., Nocon, R., Chin, M., & Peek, M. (2014). Mobile Phone Diabetes Project Led To Improved Glycemic Control And Net Savings For Chicago Plan Participants. Health Affairs. OECD. (2016, juni 22). Health Expenditure and financing: Health expenditure indicators. Opgehaald van OECD Health Statistics (database): http://dx.doi.org/10.1787/data-00349-en Paris, T., & Joossens, L. (2013). Tabaksreclame in verkoopspunten in de nabijheid van middelbare scholen. Stichting tegen Kanker. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 211/443 Petkantchin, V. (2013). "Nutrition" taxes: the costs of Denmark's fat tax. Institut économique Molinari. Plotnikoff, R., Costigan, S., Williams, R., Hutchesson, M., Kennedy, S., Robards, S., . . . Germov, R. (2015). Effectiveness of interventions targeting physical activity, nutrition and healthy weight for university and college students: a systematic review and meta-analysis. Int J Behav Nutr Phys Act. Poland, B., Krupa, G., & McCall, D. (2009). Settings for health promotion: an analytic framework to guide intervention design and implementation. Health Promot Pract, 505-16. Pratt, M., Sarmiento, O., Montes, F., Ogilvie, D., Marcus, B., Perez, L., & Brownson, R. (2012). The implications of megatrends in information and communication technology and transportation for changes in global physical activity. The Lancet, 282-293. Public Health England. (2015). What works in schools and colleges to increase physical activity?: a briefing for head teachers, college principals, staff working in education settings, directors of public health and wider partners. Londen: Public Health England. Quinn, C., Shardell, M., Terrin, M., Barr, E., Ballew, S., & Gruber-Baldini, A. (2011). ClusterRandomized Trial of a Mobile Phone Personalized Behavioral Intervention for Blood Glucose Control. Diabetes CAre. Rekenhof. (2016). Vlaams preventief gezondheidsbeleid. Evaluatie van het uitvoeringslandschap. Brussel: Rekenhof. Research2Guidance. (2013). The mobile health global market report 2013-2017: the commercialisation of mHealth apps (Vol. 3). Research2Guidance. RIVM CGL. (2016, augustus 18). Realfit. Opgehaald van Loketgezondleven.nl: https://www.loketgezondleven.nl/interventies/i-database/1400268 RIVM CGL. (2016, augustus 18). Unity. Opgehaald van Loketgezondleven.nl: https://www.loketgezondleven.nl/interventies/i-database/1400610 Ruopeng, A. (2013). Effectiveness of Subsidies in Promoting Healthy Food Purchases and Consumption: A Review of Field Experiments. Public Health Nutr, 1215-1228. Sanchez, A., Bully, P., Martinez, C., & Grandes, G. (2015). Effectiveness of physical activity promotion interventions in primary care: A review of reviews. Preventive Medicine, S56-S67. Schröer, S., Haupt, J., & Pieper, C. (2014). Evidence-based lifestyle interventions in the workplace— an overview. Occup Med, 8-12. Srivastava, D. (2008). Is prevention better than cure? A review of evidence. London School of Economics and Political Science. Stewart-Brown, S. (2006). What is the evidence on school health promotion in improving health or preventing disease and, specifically, what is the effectiveness of the health promoting schools approach? Kopenhagen: WHO Regional Office for Europe. Stichting tegen Kanker. (2015). Rookgedrag in België. Edities 2011-2015. SVR. (2015). Vlaamse Regionale Indicatoren (VRIND) 2015. Studiedienst van de Vlaamse Regering. Test-Aankoop. (2016, juni 14). No junkfood 4 kids! Opgehaald van testaankoop.be: http://www.testaankoop.be/voeding/voedingsmiddelen/dossier/nojunkfood4kids/8 Thaler, R., & Sunstein, C. (2008). Nudge. Thompson, R. A., & Sherman, R. T. (2010). Eating disorders in sport. New York: Routledge. UNODC. (2015). International Standards on Drug Use Prevention. VAD. (2009). Evidence-based werken in de alcohol- en drugsector. Brussel: VAD. VAD. (2013). Dossier Cannabis. Brussel: VAD. VAD. (2015). Dossier Alcohol. Brussel: VAD. VAD. (2015). Dossier xtc. Brussel: VAD. VAD. (2015). Een geïntegreerde aanpak voor veranderingsresistente probleemdrinkers. Verkennend literatuur- en kwalitatief onderzoek ter voorbereiding van een innoverend VAD-project. Brussel: VAD. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 212/443 VAD. (2016, juni 20). Cao 100. Opgehaald van Q-ADO: http://www.qado.be/grote-organisaties/watzegt-de-wet/cao-100.aspx VAD. (2016). Dossier Gokken. Brussel: VAD. VAD. (2016). Ginger rapport 2015. Monitoring van activiteiten. Brussel: VAD. VAD. (2016). Leerlingenbevraging - Syntheserapport schooljaar 2014-2015. Brussel: VAD. Van Acker, R., & De Meester, F. (2015). Langdurig zitten: dé uitdaging van de 21ste eeuw. Syntheserapport als actuele onderbouw voor de factsheet sedentair gedrag. Brussel: Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie. Van Acker, R., De Bourdeaudhuij, I., De Martelaer, K., Seghers, J., Kirk, D., Haerens, L., . . . Cardon, G. (2011). A framework for physical activity programs within school-community partnerships. QUEST, 300-320. Van Durme, K., Braet, C., & Goossens, L. (2015). Insecure attachment and eating pathology in early adolescence: role of emotion regulation. Journal of Early Adolescence, 35, 54-78. Van Herck, P., & Staelraeve, S. (2016). Community Assisted Self-Management: van belofte naar realisatie. White paper VOKA Health Community Preventie. Lichtervelde: VOKA Health Community. Vandereycken, W., & Noordenbos, G. (2008). Handboek eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom. VIGeZ. (2014). Eindrapport www.gezondopvoeden.be. Laken: Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie. VIGeZ. (2015). Aanbevelingen voor het verkleinen van gezondheidsongelijkheid vanuit het Vlaamse preventieve gezondheidsbeleid en in samenwerking met andere beleidsdomeinen. Brussel. VIGeZ. (2015). Advies: kosteneffectiviteit van werkzame elementen binnen gezonde leeftijl op voorschrift. Brussel: VIGeZ. VIGeZ. (2015). Inleiding beleidsplan algemene gezondheidsbevordering 2016-2020. Laken: Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie. VIGeZ. (2015). Literatuurstudie communicatiecampagnes naar gezinnen. VIGeZ. (2016, Juni 7). Accijnzen- en prijzenbeleid: waarom zijn sigaretten in België zoveel goedkoper dan in Engeland? Opgehaald van VIGeZ: http://www.vigez.be/themas/tabak/debatvandaag/accijnzen-en-prijzenbeleid-waarom-zijn-sigaretten-in-belgie-zoveel-goedkoper-danin-engeland VIGeZ. (2016, juni 9). Frisdranktaks. Opgehaald van VIGeZ: www.vigez.be/themas/voeding-enbeweging/actieve-voedingsdriehoek/restgroep/frisdrankentaks VIGeZ. (2016). Front-of-pack labels: bestaat het ideaal? Opgehaald van VIGeZ: http://www.vigez.be/themas/voeding-en-beweging/beleid-en-omgeving/front-of-packlabels-bestaat-het-ideaal VIGeZ. (2016, juni 29). Gezondheidsongelijkheid. Opgehaald van VIGeZ: http://www.vigez.be/themas/gezondheidsongelijkheid VIGeZ. (2016, Oktober 7). Matrixmodel als beleidsinstrument voor preventieve gezondheidsbeleid. Opgehaald van VIGeZ. Thuis in gezond leven.: http://www.vigez.be/themas/algemenegezondheidsbevordering/matrixmodel-als-beleidsinstrument-voor-preventievegezondheidsbeleid VIGeZ. (2016, juni 15). Minder suiker en zout niet gelijk aan gezond. Opgehaald van VIGeZ: http://www.vigez.be/nieuws/is-het-aanpassen-van-productsamenstellingen-voldoende VIGeZ. (2016, juni 7). Neutrale standaardverpakkingen winnen terrein in Europa. Opgehaald van VIGeZ: http://www.vigez.be/themas/tabak/debat-vandaag/neutrale-standaardverpakkingenwinnen-terrein-in-europa VIGeZ. (2016, Augustus 29). Samenwerking met partners. Opgehaald van Gezonde school: http://www.gezondeschool.be/succesfactoren/samenwerking-met-partners/ VIGeZ. (2016, juni 7). Tabaksreclame mag nog in kranten- en tabakswinkels. Opgehaald van VIGeZ: http://www.vigez.be/themas/tabak/debat-vandaag/tabaksreclame-mag-nog-in-kranten-entabakswinkels ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 213/443 VIGeZ. (2016, augustus 16). Voeding. Opgehaald van Gezond opvoeden: http://gezondopvoeden.be/content/voeding VIGeZ. (2016). Vooronderzoek Gezonde Publieke Ruimte. Laken: Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie. VIGeZ. (2016, Juni 9). Wat zegt de wet over roken? Opgehaald van VIGeZ: http://www.vigez.be/themas/tabak/wat-zegt-de-wet-over-roken VIGeZ. (2016, juni 15). Werken aan gezondheid: Gezondheidsbevordering. Opgehaald van VIGeZ: http://www.vigez.be/themas/algemene-gezondheidsbevordering/werken-aan-gezondheidgezondheidsbevordering Vlaamse Regering. (2014). Subsidieovereenkomst tussen Stichting Vlaamse Schoolsport en de Vlaamse Regering. Brussel. Vlaamse werkgroep tabak, alcohol en drugs. (2012). Advies over de uitbouw van een aanbod aan vroeginterventie alcohol en drugs en een aanbod aan rookstop in Vlaanderen. Vlaanderen stopt met roken. (2016, augustus 22). E-sigaret: harm reduction vs strengere regulering? Opgehaald van Vlaanderenstoptmetroken.be: http://www.vlaanderenstoptmetroken.be/esigaret-harm-reduction-vs-strengere-regulering/ Vlaanderen stopt met roken. (2016, Augustus 17). Hoe op een effectieve manier stoppen met roken (stimuleren)? Opgehaald van Vlaanderenstoptmetroken.be: http://www.vlaanderenstoptmetroken.be/professionals/feiten-over-roken/welke-effectievehulpmiddelen-zijn-er/ Vlaanderen stopt met roken. (2016, oktober 5). Welke factoren beïnvloeden het rookgedrag van jongeren nog? Opgehaald van vlaanderenstoptmetroken.be: http://www.vlaanderenstoptmetroken.be/professionals/scholen/jongeren-en-stoppen-metroken/rookgedrag/omgevingsfactoren/ VUB. (2015). Persbericht Tijdsbestedingsonderzoek TOR13. Vrije Universiteit Brussel. Whitelaw, S., Baxendale, A., Bryce, C., MacHardy, L., Young, I., & Witney, E. (2001). 'Settings' based health promotion: a review. Health Promot Int, 339-53. WHO. (2000). Obesity, preventing and managing the global epidemic. Report of a WHA consultation on obesity. Genève: World Health Organisation (WHO). WHO. (2013). Physical activity promotion in socially disadvantaged groups: principles for action. WHO. (2015). WHO Report on the Global Tobacco Epidemic. WHO. (2016, juni 22). Global Health Expenditure Database. NHA Indicators. Opgehaald van Global Health Expenditure Database: http://apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/en WHO. (2016, mei 19). MPOWER brochures and other resources. Opgehaald van Tobbaco Free Initiative: http://www.who.int/tobacco/mpower/publications/en/ WHO Europe. (2012). European action plan to reduce the harmful use of alcohol 2012-2020. Kopenhagen: World Health Organization. WHO Europe. (2014). Tobacco and inequities. Guidance for addressing inequities in tobacco-related harm. Kopenhagen: World Health Organization. WHO Europe. (2016). Physical activity for the WHO European Region 2016-2025. Kopenhagen: World Health Organization. Widmer, R., Allison, T., Lerman, L., & Lerman, A. (2014). The augmentation of usual cardiac rehabilitation with an online and smartphone-based program improves cardiovascular riskfactors and reduces rehospitalizations. Journal of the American College of Cardiology. Wilksch, S., Paxton, S., Byrne, S., Austin, S., McLean, S., & Wade, T. (2015). Prevention across the spectrum: a randomized controlled trial of three programs to reduce risk factors for both eating disorders and obesity. Psychological Medicine, vol. 45, 1811-1823. World Bank. (2003). Tobacco control at glance. Washington DC. Wright, D., Kenney, E., Giles, C., Long, M., Ward, Z., Resch, S., . . . Cradock, A. (2015). Modeling the Cost Effectiveness of Child Care Policy Changes in the U.S. Am J Prev Med, 135-47. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 214/443 Zarouali, B., De Pauw, P., Walrave, M., Poels, K., Ponnet, K., Panic, K., . . . Cauberghe, V. (2015). Mediabezit en -gebruik bij minderjarigen. Een rapport in kader van het AdLit onderzoeksproject. AdLit. ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 16.12.2016 Beleidsevaluatie 215/443
