Familiedag voor kinderen van ouders met kanker

Familiedag voor kinderen van ouders
met kanker
Destelbergen - zaterdag 25 mei 2013 - 14 tot 18 u.
Stichting tegen Kanker wil ouders met kanker ondersteunen en biedt op 25 mei een
familiedag voor het hele gezin, voorzien van lezingen, boekenstand, kinderanimatie en
workshops in de mooie omgeving van het ontmoetingscentrum en speeltuin van het
Reinaertpark in Destelbergen.
Inschrijvingsdocument
Gegevens patiënt
Naam:
Voornaam:
Leeftijd:
Postcode:
Gemeente:
Telefoon:
Email
Ziekenhuis:
Status:
is in behandeling
heeft minder dan een jaar geleden zijn laatste oncologische behandeling beëindigd
Gegevens familie
Aantal kinderen dat u inschrijft
Namen + leeftijd:
Tweede volwassene aanwezig?
Naam:
(andere ouder / andere)
Gsm ouder(s) of volwassene die het kind gedurende de dag begeleiden (verplicht):
KEUZE VAN DE WORKSHOPS
De plaatsen voor de lezing en de workshops zijn beperkt en inschrijven is noodzakelijk.
Gelieve aan te kruisen voor welke activiteiten u alvast wenst in te schrijven. Deelname is gratis.
Ο Lezing “ Hoe kinderen omgaan met ziekte”
=> Aantal aanwezigen
Ο Snuiters voorleeshoek en knutselruimte (3-8j)
=> Naam + leeftijd kind(eren
Ο Mindfulness voor kinderen (5-12j)
=> Naam + leeftijd kind(eren
Ο Knutselworkshop met “doosje vol troost” (7-12j)
=> Naam + leeftijd kind(eren):
Ο Knutselworkshop met Kiwanis pop (7-12j)
=> Naam + leeftijd kind(eren):
Ο Kind/ouder yoga (5-9j)
=> Naam + leeftijd kind(eren):
Ο Jongerenyoga (10-15j)
=> Naam + leeftijd kind(eren):
Alle andere activiteiten zijn zonder inschrijving toegankelijk.
Belangrijke opmerking
Ik geef de toestemming voor het fotograferen en/of filmen van mijn kind tijdens de dag en het gebruik
van deze foto’s/opnames door Stichting tegen Kanker (publicaties, blog, pers, …).
ja
nee
Naam en handtekening van een ouder
Vul dit formulier in en stuur het naar Stichting tegen Kanker, Leuvensesteenweg 479, 1030 Brussel of
mail het naar [email protected] voor 19 mei 2013.
Voor bijkomende inlichtingen kunt u Stichting tegen Kanker contacteren:
Katleen Schiepers - Departement Sociale dienstverlening, 02 743 37 43 of [email protected]
V.U.: Luc Van Haute – Stichting tegen Kanker – Leuvensesteenweg 479, B-1030 Brussel – stichting van openbaar nut