2008.191 - Medisch Contact

2008/191
CENTRAAL TUCHTCOLLEGE
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer 2008/191 van:
A, wonende te B, appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. R. Schoemaker, als
jurist verbonden aan SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer,
tegen
F, arts (agnio), toentertijd werkzaam in B, wonende te N, verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. drs. P.A. de Zeeuw, als jurist verbonden aan DAS Rechtsbijstand te
Amsterdam.
1.
Verloop van de procedure
A - hierna te noemen klaagster - heeft op 22 december 2006 bij het Regionaal Tuchtcollege te
‘s-Gravenhage tegen assistent geneeskundige niet in opleiding (agnio) F - hierna te noemen
de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 mei 2008, onder nummer 2006 T 240b
heeft dat College de klacht in zijn geheel afgewezen.
Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een
verweerschrift in hoger beroep ingediend.
De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaken A / C,
ambulance verpleegkundige (2008/146) en A / E, neuroloog (2008/190) ter openbare
terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 juni 2009, waar zijn verschenen klaagster,
bijgestaan door mr. R. Schoemaker voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. drs. P.A. de
Zeeuw voornoemd.
De zaak is over en weer bepleit. Mr. R. Schoemaker heeft dat gedaan aan de hand van een
pleitnota die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.
2.
Beslissing in eerste aanleg
2.1 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het
volgende in.
“2. De klacht
Klaagsters wijlen echtgenoot, de heer K, is op 1 juli 2004 na overmatig alcoholgebruik ten
val gekomen op zijn achterhoofd, waarbij hij even buiten bewustzijn is geweest.
Op de Spoedeisende Hulp (SEH) van het L te B is klaagsters echtgenoot door de arts
behandeld. Nadat eerst de co-assistente (neurologisch) onderzoek had gedaan, heeft de arts
vervolgens lichamelijk en neurologisch onderzoek verricht. De arts heeft daarbij over het
2
2008/191
hoofd heeft gezien dat er over het hele lichaam verspreid bloeduitstortingen zichtbaar waren.
Juist vanwege de alcoholabusus, hetgeen de arts bekend is gemaakt, en de ruim ingenomen
hoeveelheid alcohol had specifiek nader onderzoek moeten worden gedaan naar
bloedingstoornissen. Het was eenvoudig geweest om nader bloedonderzoek te doen naar de
stollingsfactoren. Tevens is nagelaten om bij de arts-assistent chirurgie na te vragen of er
een verdenking op stollingstoornissen was bij het hechten van de hoofdwond.
Klaagster meent dat er alle reden was om nader onderzoek te doen en dit is volgens haar
verwijtbaar nagelaten. Er is alleen een röntgenfoto van het hoofd gemaakt om een fractuur
uit te sluiten. Er is verzuimd om een CT-scan te maken. Op te weinig onderzoek is voorts een
verkeerd vervolgbeleid ingezet. Omdat er door de arts te weinig onderzoek is gedaan, is de
diagnose “intracraniële bloeding vanwege bloedstoornis” gemist.
Klaagsters echtgenoot is ten onrechte door de arts naar huis gezonden. Door de arts is niet
aangeboden klaagsters echtgenoot op te laten nemen ter observatie, wat voor de aard en
ernst van de klachten wel goede zorg zou zijn geweest. Tevens is onzorgvuldig uitleg gegeven
over de aard en ernst van het ziektebeeld. Er is alleen een schriftelijk wekadvies meegegeven,
echter ook zonder voldoende en duidelijke uitleg. Zo is niet verteld dat klaagster de
spoedeisende hulp van het L moest bellen bij problemen.
Op 5 juli 2004 is klaagsters echtgenoot in het M overleden aan de gevolgen van een
subduraal hematoom.
Samengevat verwijt klaagster de arts dat:
-
er onvoldoende onderzoek is gedaan naar de aard en ernst van de pathologie
en
de toestand waarin klaagsters echtgenoot zich bevond;
-
er onvoldoende aan klaagster en haar echtgenoot de aard en ernst van het letsel is
meegedeeld;
-
klaagsters echtgenoot ten onrechte naar huis is gestuurd;
-
er onvoldoende uitleg is gegeven over het wekadvies; hij onvoldoende supervisie heeft
gegeven aan de co-assistente.
3. Het standpunt van de arts
Vanaf 1 februari 2004 tot 1 maart 2005 is de arts als agnio werkzaam geweest bij het L te B.
Hij werkte daarbij onder strikte supervisie van de neurologen aldaar.
Nadat klaagsters echtgenoot (hierna te noemen: patiënt) op 1 juli 2004 op de SEH van het L
eerst door de co-assistente P was onderzocht, heeft de arts vervolgens zelf de anamnese
3
2008/191
afgenomen en ook zelf neurologisch onderzoek gedaan. De arts is in zijn handelen niet
uitgegaan van de bevindingen van de co-assistent, immers haar onderzoek was slechts ter
lering geweest. De co-assistente heeft derhalve geen verantwoordelijkheid gedragen voor het
stellen van een diagnose en het vaststellen van het beleid. Voor het overige heeft haar rol zich
beperkt tot het aantekenen van de onderzoeksbevindingen van de arts en diens diagnose.
Hieruit volgt dat het klachtonderdeel betreffende het beweerdelijk uitoefenen van
onvoldoende supervisie niet juist is.
Bij neurologische anamnese was geen sprake van braken, hoofdpijn of misselijkheid. Tijdens
het onderzoek gaf patiënt te kennen geen klachten te hebben. De coma score uitgedrukt
middels de zogenaamde EMV-score was op de SEH steeds maximaal. Bij neurologisch
onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, behalve niet opwekbare reflexen aan de
extremiteiten, hetgeen geduid is als een mogelijk gevolg van alcoholgebruik. Patiënt maakte
een adequate indruk en maakte niet de indruk nog onder invloed van alcohol te zijn. Bij
inspectie van romp en ledematen trof de arts geen tekenen van hematomen of
stollingsstoornissen aan. Overigens was hiervan ook geen melding gemaakt door de artsassistent chirurgie die de hoofdwond gehecht had.
Daar de arts onder supervisie werkte heeft hij contact opgenomen met de dienstdoend
neuroloog E. Gelet op de weigerachtige houding van patiënt werd besloten om een
röntgenfoto van de schedel te maken, aangezien dit onderzoek direct op de SEH kon
plaatsvinden. Deze X-schedel (röntgenfoto van het hoofd) liet geen afwijkingen zien. Nadat de
arts van klaagster vernam dat haar echtgenoot al langere tijd overmatig alcohol gebruikte,
heeft de arts opnieuw contact opgenomen met de neuroloog. In dit overleg is besloten om
patiënt naar huis te laten gaan met een wekadvies. Dit wekadvies is duidelijk door de arts
besproken met patiënt en klaagster. Bovendien is dit wekadvies ook nog in schriftelijke vorm
meegegeven. Daarbij is tevens aangegeven (zowel mondeling als schriftelijk) dat er bij
verandering in de toestand contact moest worden opgenomen met de SEH van het L, opdat
herbeoordeling zou plaatsvinden eventueel aangevuld met aanvullende diagnostiek.
De arts betwist dat hij patiënt onvoldoende heeft onderzocht. Voorts merkt de arts op dat hij
in zijn hoedanigheid van arts-assistent niet de hoedanigheid had om zelfstandig een CT-scan
te laten maken. De arts heeft uiteraard zijn bevindingen met de neuroloog besproken en mede
gezien de houding van patiënt is er besloten om een X-schedel te maken en niet een CT-scan.
Tot het doen van nader bloedonderzoek bestond op dat moment geen indicatie, daar de arts
4
2008/191
noch hematomen noch andere alarmerende signalen had aangetroffen. Nader onderzoek naar
het alcoholpromillage was volgens de arts niet aan de orde, daar er geen aanwijzingen
bestonden voor een alcoholintoxicatie.
Patiënt stond bepaald niet open voor een langer verblijf in het L. In overleg met de
supervisor werd ook geoordeeld dat op dat moment geen sprake was van alarmerende
signalen van dien aard dat een langer verblijf geïndiceerd was. De diagnose commotio
cerebri is duidelijk meegedeeld aan patiënt en klaagster. Ook de hieraan verbonden
symptomen en risico’s zijn naar behoren uitgelegd.
De arts betreurt uiteraard het overlijden van klaagsters echtgenoot (patiënt), maar is van
mening dat van (tuchtrechtelijk) verwijtbaar handelen geen sprake is geweest.”
2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende
overwegingen ten grondslag gelegd.
“4. De beoordeling
4.1
Ten aanzien van de klachtonderdelen dat de arts onvoldoende onderzoek heeft gedaan
naar de aard en ernst van de pathologie en de toestand waarin klaagsters echtgenoot zich
bevond en hem onterecht naar huis heeft gestuurd, concludeert het College dat de arts in
overleg met zijn supervisor, de dienstdoende neuroloog, conform de geldende richtlijnen
heeft gehandeld.
Immers, in de door de ‘Commissie Kwaliteitsbevordering van de Nederlandse Vereniging
voor Neurologie’ in 2001 opgestelde ‘Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van
patiënten met een licht schedel-hersenletsel’ wordt, op basis van de op dat moment
beschikbare informatie en kennis, aangegeven welke diagnostiek dient plaats te vinden en hoe
patiënten met een dergelijk letsel moeten worden behandeld. Het College stelt vast dat
klaagsters echtgenoot voldeed aan de criteria zoals gesteld aan een categorie 2 ‘licht
schedel-hersenletsel’-patiënt. Immers, klaagsters echtgenoot had een maximale coma score,
er was sprake geweest van slechts kortdurend bewustzijnsverlies en er was geen sprake van
persisterende amnesie of risicofactoren. Hierbij oordeelt het College ten aanzien van het
alcoholgebruik dat er in elk geval geen sprake was van een dusdanige intoxicatie dat
neurologische beoordeling op de SEH niet mogelijk was. De richtlijnen geven voor categorie
2- patiënten aan dat aanvullende röntgen-diagnostiek vereist is en geven hierbij weliswaar de
voorkeur aan het direct maken van een CT-scan, maar geven tevens aan dat ook volstaan kan
worden met het maken van een X-schedel, waarbij, in geval van afwijkingen hierop,
5
2008/191
aanvullend alsnog een CT-scan dient te worden gemaakt. Daar er bij klaagsters echtgenoot
geen afwijkingen werden gevonden op de X-schedel is de richtlijn correct gevolgd door hem
naar huis te laten gaan met een wekadvies. Tot slot oordeelt het College ook dat niet is
komen vast te staan dat er bij lichamelijk onderzoek op de SEH uitingen waren van
stollingsstoornissen zodanig dat aanvullend onderzoek hiernaar direct geïndiceerd was.
Samengevat concludeert het College ten aanzien van de twee genoemde klachtonderdelen dat
de arts onder supervisie van de neuroloog conform de geldende richtlijnen medisch correct
heeft gehandeld. Deze klachtonderdelen dienen derhalve te worden verworpen.
4.2
Ten aanzien van de klachtonderdelen dat er onvoldoende aan klaagster en haar
echtgenoot de aard en ernst van het letsel is meegedeeld en dat er onvoldoende uitleg is
gegeven over het wekadvies stelt het College vast dat het schriftelijk wekadvies, dat zich bij
de stukken bevindt, helder is geformuleerd. Immers het wekadvies bevat een duidelijke
instructie hoe te handelen indien de patiënt niet meer goed te wekken is, inclusief het te bellen
telefoonnummer van de SEH in het L. Het valt te betreuren dat klaagster in de later thuis
ontstane paniek niet naar dit nummer heeft gebeld, maar naar de huisartsenpost en naar 112.
Hierdoor is het vervolgbeleid niet goed afgestemd geweest. Er zijn echter geen aanwijzingen
dat de arts hiervan een verwijt valt te maken.
Voor wat betreft de mondelinge toelichting door de arts aangaande de ernst van de
aandoening en het wekadvies lopen de verklaringen van beide partijen nogal uiteen. Het
College ziet geen reden om aan de verklaring van klaagster meer waarde te hechten dan aan
die van de arts.
Nu niet is komen vast te staan dat de arts tekort geschoten is in zijn informatie voorziening
dienen ook deze klachtonderdelen te worden verworpen.
4.3
Ten aanzien van het laatste klachtonderdeel, dat de arts onvoldoende supervisie heeft
gegeven aan de co-assistent, oordeelt het College als volgt.
De arts heeft aangegeven dat de co-assistent het medisch dossier heeft ingevuld naar
aanleiding van de door de arts zelf geconstateerde bevindingen. Het College ziet geen reden
hieraan te twijfelen. Nu de arts in zijn handelen niet is uitgegaan van de bevindingen van de
co-assistent kan er geen sprake zijn van een tekortschieten in de co-assistent supervisie.
Immers haar onderzoek was slechts ter lering - de arts heeft klaagsters echtgenoot behandeld
naar aanleiding van zijn eigen bevindingen. Ook dit laatste klachtonderdeel dient derhalve te
worden afgewezen.
6
2008/191
Het College komt gezien hetgeen hiervoor is overwogen tot de conclusie dat de klacht in zijn
geheel dient te worden afgewezen. “
3.
Beoordeling van het hoger beroep
Procedure.
3.1 Klaagster beoogt de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling
voor te leggen. Zij verzoekt de klachten alsnog gegrond te verklaren en een maatregel op te
leggen.
3.2 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij concludeert tot
verwerping van het beroep
Beoordeling
3.3 De behandeling in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de
vaststelling van andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg.
Dit echter met dien verstande dat het Centraal Tuchtcollege er aan hecht nadrukkelijk op te
merken dat het beter ware geweest indien er in de onderhavige situatie was besloten tot het
maken van een CT-scan. Dat dit alstoen niet is gebeurd is echter in het licht van de toen
geldende Richtlijnen niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.
3.4 Gelet op het vorenoverwogene dient het beroep te worden verworpen. Om redenen ontleend
aan het algemeen belang bepaalt het Centraal Tuchtcollege dat deze beslissing zal worden
gepubliceerd op na te melden wijze.
4.
Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal
worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het
Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met
het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter,
mrs. L.F. Gerretsen-Visser en R. Veldhuisen, leden-juristen en F.M.M. van Exter en
dr. C.C. Tijssen, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter
openbare zitting van 21 juli 2009, door mr. E.J. van Sandick, in tegenwoordigheid van de
secretaris.
Voorzitter w.g.
Secretaris w.g.