De uitvoering van de Wet Bopz vraagt meer aandacht

De uitvoering van de Wet Bopz
vraagt meer aandacht
De resultaten van vier thematische onderzoeken op het terrein
van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
(Wet Bopz)
Den Haag, januari 2004
De Minister en de Staatssecretaris van VWS,
Hierbij bied ik u het rapport De uitvoering van de Wet Bopz vraagt meer aandacht aan. Het
rapport omvat de resultaten van vier thematische onderzoeken op het terrein van de Wet
bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Deze wet is van toepassing in Bopz-aangemerkte instellingen in de geestelijke gezondheidszorg, de
gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie. Naar aanleiding van signalen uit het veld en de
uitkomsten van de tweede evaluatie van de Wet Bopz is in 2003 door de Inspectie voor de
Gezondheidszorg onderzoek gedaan naar de bouwkundige en functionele staat van de
separeer- en afzonderingskamers in de gehandicaptenzorg, de huisregels en de beperkingen
van individuele vrijheiden, de preventie van dwangtoepassing en het ontslag onder voorwaarden.
Tien jaar na de inwerkingtreding van de Wet Bopz worden jaarlijks circa 13.000 patiënten
met een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging gedwongen opgenomen, worden als
gevolg van een noodsituatie bij ruim 4.500 patiënten middelen of maatregelen toegepast en
wordt bij circa 2.500 patiënten dwangbehandeling gestart. Deze vrijheidsbenemingen en
-beperkingen leiden jaarlijks tot circa 100 formele klachten. Ook bij algemeen toezicht en bij
de individuele toetsingen van dwangtoepassing komt de inspectie slechts zelden ernstige
onrechtmatigheden tegen. Dit betekent dat de hulpverleners in het algemeen geen ernstige
verwijten gemaakt kunnen worden. Toch wil dit niet zeggen dat bij de toepassing van de Wet
Bopz in alle gevallen voldoende zorgvuldig wordt gehandeld en alle wettelijke voorschriften
voldoende in acht worden genomen. De uitkomsten van de vier onderzoeken laten dit ook
zien. Het feit dat in minder dan 100 gevallen per jaar een formele klacht wordt ingediend, wil
dan ook niet zeggen dat dit redenen geeft tot tevredenheid of vermindering van toezicht. In
alle gevallen moet rekening gehouden worden met de mate van kwetsbaarheid van de
betrokken patiënten. De aard van hun stoornis vereist rechtsbescherming en voortdurende
alertheid van zowel hulpverleners, vertegenwoordigers als de inspectie.
Naar het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is het vereist dat zowel door de
overheid als door de zorgaanbieders meer aandacht gegeven wordt aan de (randvoorwaarden
voor de) naleving van wet- en regelgeving. Dit betreft zowel de bouwkundige en functionele
staat van de voorzieningen in de gehandicaptenzorg als de taakinvulling van de geneesheerdirecteur (of Bopz-arts), de meldingsplicht bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de
attitude tegenover gedwongen opgenomen patiënten, de kennis van wet- en regelgeving van
de uitvoerende medewerkers, de betrokkenheid van patiënten en hun vertegenwoordigers als
het actief zoeken naar alternatieven voor de toepassing van dwang.
Op het symposium ‘Tien jaar Wet Bopz, terugblikken en vooruitzien’ dat op 16 januari 2004
op initiatief van het Ministerie van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt
gehouden, zal aan de uitkomsten van deze onderzoeken extra aandacht worden besteed.
Hoogachtend,
Prof.dr. J.H. Kingma
Den Haag, januari 2004
4
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
5
RAPPORT
Inhoudsopgave
Samenvatting
7
DEEL 1
HUISREGELS EN BEPERKING VAN INDIVIDUELE RECHTEN VOLDOEN NOG NIET AAN
9
WETTELIJKE VOORWAARDEN
1
Doel en aanpak van het onderzoek naar huisregels en vrijheidsbeperking
10
10
1.1
Doel: in hoeverre worden wettelijke richtlijnen nageleefd?
1.2
Aanpak: beoordeling huisregels en bezoeken aan instellingen
2
Conclusies en aanbevelingen
10
12
12
2.1
Belangrijkste conclusie: weinig verbeterd ten opzichte van 2002
2.2
Als er al huisregels zijn, zijn deze vaak te beperkend en te bevoogdend
2.4
12
Verplichtingen over individuele vrijheidsbeperkingen slecht nageleefd 13
Gewenste acties 13
3
Onderzoeksresultaten
2.3
14
14
3.1
Screening van op schrift gestelde huisregels
3.2
Huisregels in de praktijk
3.3
Vrijheidsbeperkingen op grond van artikel 40 Wet Bopz
4
Eerdere evaluaties van de Wet Bopz
5
De gehanteerde veldnorm: het modelreglement van GGZ-Nederland
6
De wettelijke voorschriften
15
16
17
18
19
DEEL 2
PREVENTIE VAN DWANGTOEPASSING HEEFT ONVOLDOENDE AANDACHT
23
24
1
Doel en aanpak van het onderzoek
1.1
Aanleiding onderzoek naar (beleid voor) preventie dwangtoepassing
24
1.2
Doel: inzicht krijgen in bestaan, uitvoering en effectiviteit preventiebeleid
1.3
Aanpak: analyse beleidsnota’s en toezichtbezoeken
2
Conclusies en aanbevelingen
2.1
Slechts kwart instellingen scoort voldoende voor dwangpreventiebeleid
2.2
Factoren in zorg verstandelijk gehandicapten die leiden tot minder dwang
2.3
Gewenste acties
25
25
27
27
28
29
31
3
Onderzoeksresultaten
3.1
Bopz-beleidsnota’s scoren laag op preventie van dwang
31
3.2
Toetsing van dwangpreventie in instellingen voor verstandelijk gehandicapten
3.3
Slotbeschouwing
36
33
6
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
DEEL 3
VOORWAARDELIJK ONTSLAG: INVULLING ROL GENEESHEER-DIRECTEUR NIET
ALTIJD CONFORM DE WET
37
38
1
Doel en aanpak van het onderzoek
1.1
Doel: beter inzicht in de praktijk en rol geneesheer-directeur bij voorwaardelijk
38
ontslag
1.2
Aanpak: vragenlijsten en casestudies
39
40
2
Conclusies en aanbevelingen
2.1
Geneesheer-directeuren voldoen niet altijd aan wettelijke verplichtingen
2.2
40
Procedures behoorlijk geregeld; instructies over inhoud voorwaarden ontbreken
veelal
40
2.3
Rechten patiënten en hun naasten niet altijd nageleefd
2.4
Gewenste acties
3
Onderzoeksresultaten
40
41
42
3.1
Voorwaardelijk ontslag: verplichtingen geneesheer-directeur en instelling
3.2
Voorwaardelijk ontslag: inhoud van de voorwaarden en voorlichting aan
3.3
Heropname en nazorg
3.4
Betere naleving van de wettelijke verplichtingen noodzakelijk
patiënten
42
46
50
51
DEEL 4
KWALITEIT VAN AFZONDERINGSKAMERS ONVOLDOENDE, VAN
SEPAREERKAMERS GOED IN DE VERSTANDELIJK-GEHANDICAPTENZORG
1
Doel en aanpak van het onderzoek
56
1.1
Doel: in hoeverre voldoen afzonderings- en separeerruimte aan de eisen
1.2
Aanpak: toetsing afzonderings- en separeerkamers
2
Conclusies en aanbevelingen
2.1
56
56
58
Belangrijkste conclusie: afzonderingskamers voldoen niet aan eisen; kwaliteit
separeerkamers sterk verbeterd
2.2
55
58
Afzonderingskamers te klein; separeerkamers voldoen beter aan
oppervlaktenorm
58
2.3
Veiligheid: verwondingskans in afzonderingskamers veel groter dan in separeer
2.4
Gewenste acties
3
Onderzoeksresultaten
59
61
61
3.1
70% van afzonderingskamers voldoet niet aan eisen
3.2
Separeerkamers: veel verbeterd, met name in omvang en toezicht
Summary
67
69
De bijlagen zijn te vinden op www.igz.nl
Overzicht bijlagen bij dit rapport
64
59
7
RAPPORT
Samenvatting
De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz), is in haar tienjarig
bestaan twee keer geëvalueerd - in 1996 en 2002. De complexe en gedetailleerde wet
bleek niet altijd goed te worden nageleefd en aanleiding te zijn voor veel misinterpretatie en
jurisprudentie. Hoewel het standpunt van de regering over de laatste evaluatie nog niet
bekend is, heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg besloten elk jaar een aantal onderwerpen die niet positief uit de Bopz-evaluatie kwamen, in thematisch toezicht nader te
onderzoeken. In dit rapport zijn vier deelstudies gebundeld die de inspectie in 2003 heeft
uitgevoerd.
De Wet Bopz en de rol van de inspectie
De Wet Bopz is in beginsel een opnamewet, die bepaalt onder welke omstandigheden
psychiatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische patiënten
zonder hun expliciete instemming of tegen hun wil kunnen worden opgenomen. Daarnaast
bevat de wet bepalingen die de toepassing van middelen of maatregelen in noodsituaties of
dwangbehandeling mogelijk maken met het doel het gevaar dat voortvloeit uit de stoornis
van de patiënt, weg te nemen.
Omdat dergelijke ingrijpende maatregelen de fundamentele rechten van de patiënt raken, is
de wetgever uitgegaan van zorgvuldige besluitvorming en zorgvuldig handelen. De Inspectie
voor de Gezondheidszorg heeft de opdracht om niet alleen de randvoorwaarden voor het
leveren van verantwoorde zorg te toetsen (conform de Kwaliteitswet zorginstellingen), maar
ook de feitelijke besluitvorming en uitvoering van de wet bij patiënten op wie dwang op
wordt toegepast.
Ontwikkelingen in samenleving en veld maken aanpassingen van de wet
nodig
De Wet Bopz blijkt een levende wet te zijn. De interpretaties van de verschillende begrippen
en wettelijke vereisten wijzigen, en ontwikkelingen in de samenleving en de instellingen
maken aanpassingen in de wet nodig. Zo zijn er discussies op gang gekomen over zelfbinding en ambulante dwangbehandeling. De creativiteit van hulpverleners heeft er ook toe
geleid dat reeds ontslagen patiënten van wie de rechterlijke machtiging afloopt, de machtiging behouden zodat zij gedwongen blijven om hun medicatie te ontvangen en de nazorg te
accepteren: de ‘paraplumachtiging’. Inmiddels heeft de wetgever besloten de onwettige
praktijken rond de paraplumachtiging te beëindigen. Het aantal machtigingen is uitgebreid
met de observatiemachtiging en de voorwaardelijke machtiging waardoor voornoemde
praktijk legitiem kan worden uitgevoerd.
Dit leidt tot de conclusie dat de Wet Bopz niet alleen om gedwongen en bijzondere
opnemingen gaat, maar ook om een beleid dat gericht is op het voorkomen van gedwongen
opnamen. De roep om een patiëntgebonden aanpassing van de wet is dan ook groot.
Vier deelonderzoeken
De inspectie heeft in 2003 vier aspecten van de Wet Bopz getoetst, meestal in een combinatie van vragenlijsten en instellingsbezoeken.
− Uit het onderzoek naar huisregels in instellingen blijkt dat de rechtspositie van patiënten
nog steeds te veel beperkt wordt. Dit geldt in sterke mate voor instellingen voor
verstandelijk gehandicapten; de GGZ-sector heeft een modelreglement dat goed
8
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
functioneert. Voor zover instellingen huisregels op schrift hebben, zijn deze vaak te
beperkend en bevoogdend. Regels voor vrijheidsbeperking van individuele patiënten
worden onvoldoende nageleefd. Soms worden te strenge huisregels (die voor alle
patiënten of bewoners gelden) alleen opgesteld vanwege het gedrag van een individuele
patiënt.
Dit vindt de inspectie niet toelaatbaar. De inspectie verwacht van Arcares en de VGN
dat zij op korte termijn ook een modelreglement voor huisregels opstellen.
− Het is in de geest van de Wet Bopz dat instellingen er alles aan doen om toepassing van
dwangmaatregelen te voorkomen. De inspectie heeft onderzocht in hoeverre dwangpreventie deel uitmaakt van het Bopz-beleid en hoe hier in de praktijk mee omgegaan
wordt. Instellingen in alle drie de sectoren (GGZ, psychogeriatrie en verstandelijk
gehandicapten) scoren laag op preventiebeleid; waar het bestaat, maakt het geen deel
uit van de kwaliteitscyclus. De inspectie vindt dat hier verandering in moet komen, en
zal dit aspect ook betrekken bij het toezicht op de Kwaliteitswet.
Uit inspectiebezoeken aan instellingen voor verstandelijk gehandicapten blijkt dat er in de
praktijk meer aandacht voor is. Dwang blijkt veel minder nodig te zijn als de zorg goed is
afgestemd op de individuele zorgbehoeften van patiënten.
− Patiënten die gedwongen opgenomen zijn in een Bopz-aangemerkte instelling, wordt
soms ontslag onder voorwaarden verleend. De inspectie heeft de praktijk van het
voorwaardelijk ontslag getoetst. Een grote verantwoordelijkheid is weggelegd voor de
geneesheer-directeur. Omdat de wettelijke bepalingen moeten zorgen voor uniformiteit in
de behandeling van patiënten, vindt de inspectie het zorgelijk dat geneesheer-directeuren
onvoldoende kennis hebben van de wet, waardoor dwingende bepalingen niet worden
nageleefd. Ook schiet de voorlichting aan patiënten over hun rechten en plichten bij
voorwaardelijk ontslag tekort.
De inspectie vraagt de Minister de invulling van de verantwoordelijkheid van de geneesheer-directeur opnieuw te bezien, nu blijkt dat er een grote discrepantie is tussen de wet
en de praktijk.
− De inspectie heeft de kwaliteit onderzocht van afzonderings- en separeerkamers in
instellingen voor verstandelijk gehandicapten. De afzonderingskamers zijn - nog steeds te klein en vaak onveilig. Daarentegen voldoen bijna alle separeerkamers aan de eisen
van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Hieraan heeft zeker bijgedragen dat de
inspectie haar fiat moet geven bij de (ver)bouw van separeerkamers.
De inspectie wil daarom eenzelfde rol krijgen bij de (ver)bouw van afzonderingskamers.
Daarnaast moeten hiervoor meer gedetailleerde richtlijnen worden opgesteld door de
koepel en het College.
De inspectie zal de komende jaren enkele andere relevante Bopz-onderwerpen nader onderzoeken. Hiermee wil de inspectie bijdragen aan de versterking van de rechtspositie van de
patiënt en de verbetering van de kwaliteit van de zorg.
9
RAPPORT
DEEL 1
HUISREGELS EN BEPERKING VAN INDIVIDUELE RECHTEN VOLDOEN NOG
NIET AAN WETTELIJKE VOORWAARDEN
Samenvatting
Aanleiding en doel onderzoek
− Aan personen in instellingen zoals bedoeld in de Wet Bopz kunnen vrijheidsbeperkende
maatregelen worden opgelegd, die moeten voldoen aan de voorschriften in de Wet Bopz.
De naleving hiervan bleek bij evaluaties van de wet in 1996 en 2002 tekort te schieten.
De inspectie heeft in 2003 opnieuw onderzocht in hoeverre deze wettelijke voorschriften
in huisregels zijn vastgelegd en worden nageleefd. Hiervoor zijn huisregels beoordeeld,
en zijn instellingen met én zonder huisregels bezocht.
Belangrijkste conclusies
− Vastgelegde huisregels ontbreken bij veel instellingen; vooral instellingen voor verstandelijk gehandicapten schieten hierin tekort. De inspectie vindt het zorgwekkend dat
op dit punt weinig verbetering is geboekt. Overigens doet de GGZ-sector het - dankzij
het modelreglement - beter dan de psychogeriatrie en verstandelijk-gehandicaptenzorg.
− De rechtspositie van patiënten is in het geding omdat veel huisregels te bevoogdend zijn
en te ver gaan in het opleggen van vrijheidsbeperkingen. Dit geldt ook voor de
ongeschreven huisregels die ten onrechte worden toegepast, zoals gesloten deuren voor
alle opgenomen patiënten en verplichte bedtijden vanwege personeelsgebrek.
− Huisregels mogen niet worden gebruikt voor het opleggen van vrijheidsbeperkingen die
nodig zijn vanwege specifieke stoornissen van individuele bewoners. Dit komt desondanks regelmatig voor. Ook schort het vaak aan de naleving van de voorschriften uit
artikel 40 Wet Bopz die bij individuele vrijheidsbeperkingen in acht moeten worden
genomen.
Gewenste acties
− Koepelorganisaties Arcares en de VGN dienen een modelreglement voor huisregels op te
stellen en te bevorderen dat lidinstellingen aan de hand van dit modelreglement huisregels maken of hun bestaande huisregels zodanig aanpassen dat ze voldoen aan de
wettelijke eisen.
− Instellingen moeten met onmiddellijke ingang stoppen met de oneigenlijke toepassing van
artikel 40 van de Wet Bopz. De voorlichting over dit wetsartikel verdient extra aandacht
van overheid en koepelorganisaties.
10
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
1
Doel en aanpak van het onderzoek naar huisregels en
vrijheidsbeperking
1.1
Doel: in hoeverre worden wettelijke richtlijnen nageleefd?
In 1996 en 2002 is de Wet Bopz geëvalueerd. De wettelijke richtlijnen over de aanwezigheid en inhoud van huisregels en individuele vrijheidsbeperking, bleken onvoldoende
nageleefd te worden. Dat is de reden waarom de inspectie hier opnieuw thematisch
onderzoek naar heeft uitgevoerd.
Doel van dit deelonderzoek was een antwoord te krijgen op de volgende vragen:
− Hebben Bopz-aangemerkte instellingen voldaan aan hun verplichting tot het op schrift
stellen van huisregels?
− Voldoen de opgestelde huisregels aan de wettelijke criteria?
− Worden de in artikel 40 van de Wet Bopz beschreven voorschriften inzake individuele
vrijheidsbeperkingen nageleefd?
− Welke maatregelen zijn nodig om te bevorderen dat de wettelijke voorschriften inzake
huisregels en individuele vrijheidsbeperkingen beter worden nageleefd?
Huisregels hebben als doel een ordelijk verloop van de dagelijkse gang van zaken in een
instelling te waarborgen. Kenmerkend is dat ze gelden voor zowel vrijwillig als onvrijwillig
opgenomen patiënten. Daarentegen kunnen de individuele vrijheidsbeperkingen op basis van
artikel 40 Wet Bopz alleen worden toegepast op niet-vrijwillig opgenomen patiënten.
Dit onderzoek heeft zich beperkt tot de Bopz-aangemerkte instellingen in de geestelijke
gezondheidszorg (APZ en PAAZ), de gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie (psychogeriatrische verpleeghuizen en verzorgingshuizen met Bopz-aanmerking). Niet onderzocht
zijn de kinder- en jeugdpsychiatrie, de verslavingszorg en de forensische psychiatrie. De
situatie binnen deze sectoren is zo specifiek dat aanvullend onderzoek nodig is.
1.2
Aanpak: beoordeling huisregels en bezoeken aan instellingen
Het onderzoek is in twee fasen uitgevoerd: aanwezige huisregels zijn beoordeeld en
instellingen zijn bezocht.
− In de eerste fase heeft een team van inspecteurs bij honderdvijftig Bopz-aangemerkte
instellingen (vijftig GGZ-instellingen, vijftig instellingen voor verstandelijk gehandicapten
en vijftig psychogeriatrische verpleeghuizen) de huisregels opgevraagd. Per sector werd
at random een selectie gemaakt uit de lijst van Bopz-aangemerkte instellingen. De
ingezonden huisregels zijn onderworpen aan een structurele beoordeling (bijlage 3, zie
www.igz.nl), waarbij is nagegaan of ze voldoen aan de door de inspectie gehanteerde
veldnorm. Als veldnorm is - naast het toetsingskader dat de Wet Bopz biedt - ook het
modelreglement huisregels van GGZ-Nederland gehanteerd. Het modelreglement van
GGZ-Nederland is binnen de GGZ-sector gezaghebbend en is ook voor wat betreft de
twee andere onderzochte sectoren geschikt als richtinggevend toetsingskader.
− In de tweede fase zijn achttien Bopz-aangemerkte afdelingen van verschillende
instellingen bezocht, te weten vijf GGZ-afdelingen (één PAAZ en vier afdelingen van
geïntegreerde GGZ-instellingen), zes instellingen voor verstandelijk gehandicapten en
zeven psychogeriatrische verpleeghuizen en pg-afdelingen van verzorgingshuizen. Deze
instellingen werden geselecteerd uit de lijst van instellingen die in de eerste fase van het
11
RAPPORT
onderzoek waren aangeschreven. De selectie omvatte zowel instellingen met als zonder
op schrift gestelde huisregels.
Op de bezochte afdelingen zijn korte, gestructureerde gesprekken gevoerd met de
psychiater of behandelend arts, verpleegkundigen of andere medewerkers en patiënten
(twintig) of hun vertegenwoordigers (acht). Onderzocht is hoe de huisregels en
individuele vrijheidsbeperkingen op basis van artikel 40 Wet Bopz worden toegepast.
Verder is nagegaan in hoeverre huisregels verschillen van afdelingsregels.
Tijdens de bezoeken zijn ook negentien patiëntendossiers onderzocht om na te gaan
welke informatie er in deze dossiers was vastgelegd over de vrijheidsbeperkingen die in
de gesprekken met artsen en andere hulpverleners waren genoemd.
12
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
2
Conclusies en aanbevelingen
2.1
Belangrijkste conclusie: weinig verbeterd ten opzichte van 2002
De inspectie concludeert dat er ten opzichte van de eerdere evaluaties van de Wet Bopz,
weinig verbetering is geboekt. Met name bij instellingen voor verstandelijk gehandicapten
ontbreken huisregels vaak. Bovendien worden de rechten van patiënten vaak op
ongeoorloofde wijze beperkt door geschreven en ongeschreven huisregels.
De rechtspositie van patiënten in GGZ-instellingen is beter gewaarborgd dan die van
patiënten in de twee andere onderzochte sectoren. Dat is te danken aan het bestaan van
het modelreglement en de moeite die is gedaan om dit model bij GGZ-instellingen te
implementeren.
2.2
Als er al huisregels zijn, zijn deze vaak te beperkend en te
bevoogdend
Niet alle instellingen beschikken over huisregels
Lang niet alle instellingen met een Bopz-aanmerking hebben voldaan aan hun wettelijke
verplichting om huisregels op schrift te stellen (artikel 37 Wet Bopz). Van de GGZinstellingen geeft 18% aan geen schriftelijke huisregels te hebben, voor instellingen in de
verstandelijk-gehandicaptenzorg is dit zelfs 62%.
Veel huisregels zijn te beperkend en te bevoogdend
GGZ-Nederland heeft een modelreglement huisregels opgesteld, de koepelorganisatie van
verpleeghuizen en de gehandicaptenvoorzieningen hebben dit niet gedaan. Bijna de helft van
de onderzochte huisregels (totaal: 65) wijkt af van het modelreglement huisregels van GGZNederland, dat als veldnorm is gebruikt. Vooral de huisregels van de instellingen voor
verstandelijk gehandicapten, maar ook die van de psychogeriatrische verpleeghuizen wijken
af van deze veldnorm af. De GGZ-sector doet het wat dat betreft beter.
De als middelmatig geclassificeerde huisregels, die in belangrijke mate afwijken van de veldnorm, zijn te beperkend en te bevoogdend. Er komen sancties in voor, de bewegingsvrijheid
wordt te vergaand beperkt, er is een absoluut alcoholverbod en er worden te vergaande
eisen gesteld aan de persoonlijke verzorging en het aangaan van intieme relaties tussen
patiënten onderling.
Ongeschreven huisregels leiden vaak tot vrijheidsbeperkingen die wettelijk niet zijn
toegestaan
Behalve geschreven huisregels zijn er ook ongeschreven huisregels. Vaak betreft het een
beperking van de bewegingsvrijheid voor alle vrijwillig en gedwongen opgenomen patiënten.
De deur van de afdeling of instelling is gesloten en patiënten worden geacht vanaf een
bepaald uur ’s avonds op hun kamer te zijn of zelfs in bed te liggen. Personeelsgebrek wordt
vaak als argument gebruikt om deze generale beperking van de bewegingsvrijheid toe te
passen.
13
RAPPORT
Huisregels geven onvoldoende aandacht aan het klachtrecht
In tweederde van de huisregels ontbreekt het wettelijk voorgeschreven klachtadres van de
instelling.
2.3
Verplichtingen over individuele vrijheidsbeperkingen slecht
nageleefd
De wettelijke verplichtingen inzake individuele vrijheidsbeperkingen worden slecht
nageleefd. Dit is ernstig omdat hiermee afbreuk gedaan wordt aan de rechtspositie van
patiënten. Bovendien leidt dit ertoe dat instellingen onvoldoende inzicht hebben in de
frequentie waarmee individuele vrijheidsbeperkingen worden opgelegd.
Volgens artikel 40 Wet Bopz moet het opleggen van individuele vrijheidsbeperkingen worden
gemeld aan de geneesheer-directeur en moet de maatregel en de reden daarvan worden
geregistreerd in het dossier van de patiënt. Hierbij moet tevens worden aangetekend of de
betrokken patiënt dan wel diens wettelijke vertegenwoordiger is gehoord, welke alternatieve
maatregelen zijn overwogen en of de melding aan de geneesheer-directeur heeft plaatsgevonden.
Beperking van de bewegingsvrijheid komt het meest voor, vaak door afsluiting van de
afdeling voor alle patiënten. Op de tweede plaats volgt de beperking van bezoek. Beperking
van post- en telefoonverkeer wordt weinig toegepast.
2.4
Gewenste acties
Acties voor overheid en koepelorganisaties
− De inspectie vraagt Arcares en de VGN een modelreglement voor huisregels op te stellen
en te bevorderen dat lidinstellingen aan de hand van dit modelreglement huisregels
maken of hun bestaande huisregels zodanig aanpassen dat ze voldoen aan de wettelijke
eisen.
− In de voorlichting over de Wet Bopz moet extra aandacht worden besteed aan de in
artikel 40 vastgelegde voorschriften inzake individuele vrijheidsbeperkingen.
Acties voor de instellingen
− Huisregels die strijdig zijn met de wet moeten worden afgeschaft. Bij het opstellen of
herzien van huisregels kan het modelreglement van GGZ-Nederland als voorbeeld worden
genomen.
− Er dient met onmiddellijke ingang een eind te komen aan oneigenlijke toepassingen van
artikel 40 Wet Bopz. Tevens moeten instellingen hun meldings- en registratieverplichtingen nakomen.
14
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
3
Onderzoeksresultaten
3.1
Screening van op schrift gestelde huisregels
De respons op het verzoek om de huisregels op te sturen was hoog: van de 150 aangeschreven instellingen hebben er 122 (81%) gereageerd. Van 65 instellingen zijn de
huisregels te beoordelen; 57 instellingen hebben aangegeven nog geen huisregels op schrift
te hebben gesteld of daarmee bezig te zijn.
Vooral instellingen voor verstandelijk gehandicapten bleken nog niet over op schrift gestelde
huisregels te beschikken (N=31), veel meer dan bij verpleeghuizen (N=17) en GGZinstellingen (N=9).
Tabel 1
Aantal aangeschreven instellingen, respons en beoordeling van de huisregels, in
absolute aantallen
GGZ
GZ
VVT
Totaal
Goed
15
8
12
35
Middelmatig
19
4
7
30
Geen huisregels
9
31
17
57
Geen respons/ niet te beoordelen huisregels
7
7
14
28
50
50
50
150
Totaal
Van de 65 beoordeelde huisregels scoren er 35 (54%) goed (sterke gelijkenis met modelreglement van GGZ-Nederland). De overige 30 huisregels wijken in meer of mindere mate af
van het modelreglement en zijn op grond daarvan als middelmatig aangemerkt. De GGZinstellingen hebben vergeleken met de andere instellingen vaker huisregels opgesteld maar
deze wijken op onderdelen ook vaker af van het modelreglement.
Regelmatig worden er in de huisregels onderwerpen geregeld die daarin niet thuishoren. Ook
komt het vaak voor dat de regels te ver gaan. Het nu volgende overzicht van deze onrechtmatigheden beperkt zich tot de onderwerpen die vaker dan acht keer voorkomen in de 65
beoordeelde huisregels.
Bij de onderwerpen die niet thuishoren in de huisregels gaat het om:
− Financiële regelingen: deze horen eerder thuis in een algemene informatiebrochure omdat
ze niet noodzakelijk zijn voor het handhaven van de orde in een instelling. Het gaat hier
om zaken als eigen bijdrage en de wettelijke aansprakelijkheid van de instelling.
− Regels met betrekking tot verlof, ontslag en overplaatsing. In de huisregels van een
aantal GGZ-instellingen zijn bepalingen opgenomen over het niet met verlof mogen in de
eerste weekenden van de opname.
Onderwerpen waarin huisregels te ver gaan zijn:
− Sancties op overtredingen: in dertien huisregels (waarvan zeven in de GGZ) wordt
gedreigd met stopzetten van de behandeling, het opzeggen van de zorgovereenkomst of
ontslag bij het niet-naleven van de huisregels of het plegen van strafbare handelingen.
15
RAPPORT
Volgens de huisregels van één GGZ-instelling leidt het roken op de eigen kamer tot
ontslag.
− Beperking van de bewegingsvrijheid: afdelingen zijn op slot, zodat voor alle patiënten de
bewegingsvrijheid wordt beperkt.
− Persoonlijke verzorging: gekleed en gewassen aan ontbijt verschijnen; op de afdeling
gepaste kleding dragen, dit ter beoordeling van de verpleegkundige; het uiterlijk mag niet
aanstootgevend zijn. In de huisregels van één instelling voor gehandicaptenzorg wordt
gesteld dat de kledingstijl in overeenkomst moet zijn met wat gebruikelijk is in de
Gereformeerde Gemeente.
− Seksualiteit en intimiteit: in acht huisregels, waarvan zes uit GGZ-instellingen komen te
vergaande bepalingen voor. Bijvoorbeeld: ‘van persoonlijke verhoudingen en seksueel
contact (tussen patiënten) kan geen sprake zijn’.
− Het ontvangen van bezoek: sommige regels gaan hierin te ver, bijvoorbeeld een verbod
om bezoek te ontvangen op de eigen kamer en beperking van het aantal bezoekers. Eén
GGZ-instelling schrijft voor dat er op de gesloten afdelingen geen kleine kinderen op
bezoek mogen komen.
− Telefoneren: ook op dit punt is de GGZ het restrictiefst: in zeven instellingen is het
verboden een mobiele telefoon te gebruiken. Het betreft hier PAAZ’en, die hiervoor als
argument aanvoeren dat mobiele telefoons medische apparatuur kunnen storen.
− Het gebruik van tabak, alcohol en drugs: in veel huisregels wordt het in bezit hebben,
verhandelen en gebruiken van drugs terecht niet toegestaan. In zeventien huisregels van
GGZ-instellingen is echter een compleet alcoholverbod opgenomen, wat te ver gaat.
− Klachtrecht: in veertig van de vijfenzestig beoordeelde huisregels is het klachtenadres
niet opgenomen.
De toonzetting van huisregels is soms onnodig streng, beperkend en bevoogdend. Zo wordt
in de huisregels van een verpleeghuis gemeld dat de kamer na het overlijden van de patiënt
‘nog vier dagen beschikbaar is om spullen weg te halen’.
Het kan ook anders. In sommige instellingen worden de huisregels niet gezien als beheersinstrument, maar als een gezamenlijke, schriftelijke vastlegging van waarden en normen
voor alle gebruikers. Huisregels worden dan opgesteld in overleg tussen patiënten en
medewerkers en worden regelmatig geëvalueerd.
3.2
Huisregels in de praktijk
Er blijken geen grote verschillen te bestaan tussen huisregels en afdelingsregels van een
instelling. Afdelingsregels zijn afgeleid van huisregels. De verschillen betreffen vooral
praktische informatie zoals bezoektijden. Enkele grote instellingen hebben richtlijnen
opgesteld voor hun afdelingen om afdelingsregels te kunnen opstellen binnen het door de
instelling aangegeven kader.
Volgens tweederde van de ondervraagde artsen, verpleegkundigen en patiënten worden de
huisregels bij opname uitgereikt en mondeling toegelicht. Ruim de helft van de geïnterviewde verpleegkundigen gaf aan dat er ook ongeschreven regels zijn die de vrijheid van de
patiënt beperken. Dit betreft vaak het beperken van de bewegingsvrijheid met als argument
dat andere patiënten niet gehinderd mogen worden.
Instellingen die geen huisregels hebben opgesteld hanteren wel ongeschreven beperkende
regels. In een GGZ-instelling die niet beschikt over huisregels worden patiënten geacht om
22.30 uur naar bed te gaan en moeten ze de eerste dagen van de opname op de afdeling
blijven.
16
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
De bewegingsvrijheid van patiënten wordt regelmatig beperkt door gebrek aan personeel. Zo
kan personeelsgebrek ertoe leiden dat alle patiënten voor een bepaalde tijd naar bed moeten
en niet meer van hun kamer af mogen komen. Dit komt vooral voor in verpleeghuizen en
zorginstellingen voor gehandicapten. In een van de bezochte verpleeghuizen worden alle
patiënten tussen 20.00 en 21.00 uur in bed gelegd. In een zorginstelling voor gehandicapten wordt, op basis van een ongeschreven regel, de post van alle patiënten door een
receptiemedewerker geopend om deze te controleren op drugs.
De sancties die huisregels stellen op het overtreden van voorschriften worden in de praktijk
niet opgelegd, zoals bleek uit gesprekken met personeel en patiënten.
3.3
Vrijheidsbeperkingen op grond van artikel 40 Wet Bopz
Uit de gesprekken met artsen en verpleegkundigen kwam naar voren dat artikel 40 van de
Wet Bopz bij hen niet leeft. Bovendien gaven zij aan het onderscheid tussen artikel 40 en de
middelen of maatregelen uit artikel 39 problematisch te vinden.
Geen van de bezochte instellingen bleek in staat om een overzicht van het aantal toegepaste maatregelen in het kader van artikel 40 Wet Bopz te presenteren. Volgens de
psychiaters en de verpleegkundigen wordt beperking van de bewegingsvrijheid het vaakst
toegepast (60-70% van alle vrijheidsbeperkende maatregelen in het kader van artikel 40).
De bewegingsvrijheid wordt vooral beperkt door de afdeling voor alle opgenomen patiënten
af te sluiten.
Op de tweede plaats komt beperking van het bezoek. In één instelling is het op religieuze
gronden niet toegestaan op zondag bezoek te ontvangen. Beperking van bezoek mag echter
alleen op individuele basis op grond van artikel 40 mag worden toegepast. Beperkingen in
telefoon- en postverkeer worden weinig toegepast. Een van de verpleeghuizen heeft als
huisregel dat alle ‘officiële’ post wordt doorgestuurd naar familie; de patiënten ontvangen
alleen de persoonlijke post.
Als redenen voor het toepassen van vrijheidsbeperking in het kader van artikel 40 worden
genoemd: nadelige gevolgen voor de gezondheid van de patiënt, verstoring van de orde in
de instelling, overbrugging van een tijdelijke noodsituatie, het voorkomen van strafbare
handelingen en therapeutische redenen. Volgens de hulpverleners worden meestal minder
ingrijpende alternatieven overwogen en wordt de patiënt of diens vertegenwoordiger - bij
wilsonbekwaamheid van de patiënt - gehoord alvorens er een vrijheidsbeperking wordt
opgelegd.
Bij het opleggen van individuele vrijheidsbeperkingen bestaat de verplichting de geneesheerdirecteur daarvan op de hoogte te stellen (artikel 40, lid 5 van de Wet Bopz). De psychiaters
geven aan dit in tweederde van de gevallen te doen, maar volgens de verklaringen van de
verpleegkundigen gebeurt dit slechts in eenderde van de gevallen. De reden voor het niet
nakomen van deze wettelijke verplichting is volgens de respondenten gelegen in het ontbreken van een administratief systeem en de te hoge werkdruk.
In de patiëntendossiers worden slechts zelden alle aantekeningen gemaakt die bij het
opleggen van vrijheidsbeperkende maatregelen wettelijk vereist zijn. Het horen van de
patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger wordt nog het meest aangetekend. De
onderzochte dossiers bevatten sporadisch aantekeningen over de melding van de maatregel
aan de geneesheer-directeur en de alternatieven die zijn overwogen.
17
RAPPORT
4
Eerdere evaluaties van de Wet Bopz
In 1996 is de Wet Bopz, die sinds 1994 van kracht is, voor het eerst geëvalueerd. De
evaluatiecommissie heeft onder andere geconcludeerd dat de huisregels moeten worden
aangepast aan de wettelijke bepalingen. In de huisregels mogen geen voorschriften met
betrekking tot de behandeling worden opgenomen. Overheid, inspectie en brancheorganisaties behoren zich samen ervoor in te zetten dat er een einde komt aan het bestaan
van oneigenlijke huisregels. Door dit te realiseren wordt de interne rechtspositie van de
patiënten verbeterd.
De evaluatiecommissie is in 1996 ook tot de conclusie gekomen dat dankzij de Bopzhuisregels de rechtspositie van Bopz-patiënten beter is geregeld dan van niet-Bopz-patiënten
in psychogeriatrische instellingen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten. In niet
onder de Bopz vallende instellingen ontbreken vaak op schrift gestelde huisregels. Beperkingen van de bewegingsvrijheid komen er veel voor, zonder dat deze aan de geneesheerdirecteur worden gemeld.
In 2002 heeft de tweede evaluatie van de Wet Bopz plaatsgevonden. Een aantal van de in
1996 gesignaleerde problemen met huisregels bleken nog steeds niet te zijn opgelost.
Verder bleek uit deze evaluatie dat de instellingen het moeilijk vonden om artikel 40 op de
juiste wijze toe te passen.
In het kort kwam de evaluatiecommissie per sector tot de volgende bevindingen:
− Verpleeg- en verzorgingshuizen: 62% van de responderende instellingen heeft de
huisregels op papier gezet. Veel van die huisregels leggen ten onrechte beperkingen op
ex artikel 40 Wet Bopz. Vrijheidsbeperkende maatregelen blijken op nagenoeg alle
bewoners van toepassing te zijn, ook op degenen die vrijwillig zijn opgenomen.
− Verstandelijk-gehandicaptenzorg: 72% van de responderende instellingen beschikt over
huisregels op schrift. In ongeveer de helft van deze huisregels zijn beperkingen in de
bewegingsvrijheid (ex artikel 40 Wet Bopz) opgenomen.
− Geestelijke gezondheidszorg: Het merendeel van de GGZ-instellingen beschikt over
schriftelijke huisregels. Deze huisregels bevatten echter veel onderdelen bevatten die
niet wetsconform zijn. Zo werden er algemene regels gesteld op het terrein van
seksualiteit / intimiteit, rechten beschreven die al in specifieke wetgeving zijn neergelegd, omgangsregels gegeven, afspraken gemaakt over deelname aan therapie en
maaltijden, sancties aangegeven in geval een patiënt huisregels overtreedt of strafbare
feiten pleegt.
De evaluatie uit 2002 leverde onder meer de conclusie op dat instellingen een duidelijker
onderscheid moeten maken tussen algemene huisregels die voor alle patiënten gelden en
vrijheidsbeperkende maatregelen die, met in achtneming van het bepaalde in artikel 40
Bopz, alleen op basis van een individuele indicatie mogen worden toegepast. Aan patiënten
mogen niet meer beperkingen worden opgelegd dan in hun situatie noodzakelijk en juridisch
vereist is. Het toezicht van de inspectie op de naleving van de interne rechtspositieregeling
alsook het toezicht op de inhoud van beleidsdocumenten en informatiebrochures van
instellingen moet worden geïntensiveerd.
18
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
5
De gehanteerde veldnorm: het modelreglement van
GGZ-Nederland
In 1999 is het modelreglement huisregels van GGZ-Nederland tot stand gekomen na overleg
in een brede kring van vertegenwoordigende organisaties. De VGN en Arcares hebben geen
modelregelingen opgesteld. De opgeheven koepel Vereniging Nederlandse Bejaardenoorden
beschikte wel over een modelregeling maar deze is niet overgenomen door Arcares.
Het modelreglement van GGZ-Nederland gaat uit van de Wet Bopz en de bijbehorende
Besluiten (Administratieve Bepalingen en Rechtspositieregelen). Het geeft duidelijk weer wat
wel en wat niet in de huisregels mag worden opgenomen en is om die reden in dit onderzoek als veldnorm gehanteerd bij de beoordeling van huisregels.
Voor wat betreft de informatieverstrekking aan patiënten gaat het modelreglement ervan uit
dat er in elk geval een algemene informatiebrochure aanwezig is en aan de patiënt wordt
overhandigd. De klachtenregeling is meestal in een aparte brochure opgenomen. In de
huisregels dient wel het ‘klachtadres’ te zijn opgenomen.
Huisregels moeten volgens dit modelreglement aan drie voorwaarden voldoen.
− Patiënten moeten over de huisregels geïnformeerd worden, zo mogelijk reeds vóór de
opname.
− Huisregels moeten zich beperken tot onderwerpen die noodzakelijk zijn in het kader van
het doel van de instelling en zal er een redelijke verhouding moeten bestaan tussen het
doel en de inhoud van de regel. Zo is het stellen van grenzen aan de bezoektijden
geoorloofd, maar het verbieden van elk bezoek bijvoorbeeld niet.
− Individuele aangelegenheden van een patiënt horen buiten de huisregels te blijven. In de
huisregels kunnen dan ook geen beperkingen op individuele patiëntenrechten worden
opgenomen of behandelafspraken worden opgelegd. Deze afspraken horen thuis in het
behandelingsplan of zorgplan van de individuele patiënt.
De volgende onderwerpen kunnen in huisregels geregeld worden: slaap- en rusttijden, etenstijden, therapietijden, bezoektijden, post, gevaarlijke voorwerpen, rookbeleid, alcohol, drugs,
huisdieren, schoonmaken, fotograferen, handelen, klachten, telefoneren, privé-bezittingen,
wasgoed.
Wat niet in de huisregels mag worden geregeld: kwesties inzake seksualiteit en intimiteit,
specifieke rechten die middels wetgeving zijn geregeld (inzagerecht bijvoorbeeld), omgangsregels, verplichting tot deelname aan bepaalde activiteiten (therapieën, maaltijden, groepsbesprekingen), consequenties (sancties) die verbonden zijn aan overtredingen (bijvoorbeeld:
ontslag, aangifte, overplaatsing).
Afwijkingen van de wettelijk toegestane huisregels kunnen in twee categorieën worden
onderverdeeld, te weten:
1 Teveel regels: huisregels die door de wet niet zijn toegestaan omdat de onderwerpen er
niet in thuis horen.
2 Te vergaande regels: de behandelde onderwerpen horen weliswaar in huisregels thuis,
maar de regels bepalen meer dan wettelijk is toegestaan.
19
RAPPORT
6
De wettelijke voorschriften
Huisregels hebben als doel een ordelijk verloop van de dagelijkse gang van zaken in een
instelling te waarborgen. Kenmerkend voor deze regels is dat zij van toepassing zijn op alle
opgenomen patiënten/ bewoners, ongeacht ieders individuele situatie. Hoewel het om
eenzijdig opgestelde regels gaat, mag in het algemeen van de patiënt worden verlangd dat
hij of zij deze regels naleeft. Een patiënt die een behandelingsovereenkomst aangaat mag
worden geacht stilzwijgend met deze regels in te stemmen. De huisregels zijn inherent aan
een overeenkomst tot verblijf, verzorging en behandeling in een intramurale instelling. De
beperkingen die voor de patiënt in dergelijke regels besloten liggen, kunnen worden
beschouwd als het onvermijdelijke gevolg van het verblijf in een instelling of op een afdeling
waar ook andere patiënten verblijven.
Tot de fundamentele rechten van de patiënt behoren het ontvangen en verzenden van post,
het voeren van telefoongesprekken, het ontvangen van bezoek en bewegingsvrijheid. Huisregels mogen de uitoefening van deze rechten wel in juiste banen leiden maar niet verder
beperken dan nodig is voor een ordelijke gang van zaken in de instelling.
Met het inbreken op fundamentele rechten van patiënten - anders dan door huisregels moet grote terughoudendheid worden betracht. Alleen onder strikte condities kunnen vrijheden worden beperkt en kan dwang worden uitgeoefend bij opgenomen patiënten. Zowel
internationale verdragen, de Grondwet en de Wet Bopz geven het juridisch kader voor
beperkingen van de fundamentele rechten van de patiënt.
Voor Bopz-aangemerkte instellingen of afdelingen moeten de huisregels voldoen aan de Wet
Bopz. In theorie kunnen er verschillende huisregels bestaan voor vrijwillig en gedwongen
opgenomen patiënten. In de praktijk wordt dit onderscheid met betrekking tot huisregels
niet gemaakt: vrijwillig en gedwongen opgenomen patiënten worden vaak opgenomen op
dezelfde afdeling, waarvoor één set huisregels geldt.
Voor onvrijwillige opname is een wettelijke regeling vereist volgens artikel 5 van het
Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden en
artikel 15 van de Grondwet. De wettelijke regeling is te vinden in de Wet bijzondere
opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz), in werking getreden op 17 januari
1994. Die wet beoogt de rechten van de patiënt te beschermen en legt de criteria en
procedures voor vrijheidsbeperkende maatregelen vast.
Artikel 37, lid 1 van de Wet Bopz verplicht het bestuur van een ziekenhuis om bij een
onvrijwillige opneming de echtgenoot, de wettelijk vertegenwoordiger en de naaste
(familie)betrekkingen van de patiënt zo spoedig mogelijk na de opneming een schriftelijk
overzicht te geven van de in het ziekenhuis geldende huisregels. Dit overzicht moet het
adres vermelden waarop het bestuur van het ziekenhuis bereikbaar is voor klachten als
bedoeld in artikel 41, eerste lid van de Wet Bopz. Lid 3 van artikel 41 bepaalt dat de voor
de behandeling verantwoordelijke persoon zorg draagt dat de patiënt een mondelinge
toelichting terzake ontvangt.
In het Besluit rechtspositieregelen Bopz worden nadere regels gegeven inzake de eisen
waaraan de huisregels minimaal moeten voldoen. Het Besluit beperkt zich daarbij tot het
aangeven van het kader waarbinnen de huisregels behoren te blijven. De vrijheidsbeperkingen die het gedwongen verblijf in de inrichting voor de patiënten meebrengt, zijn in
20
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
de wet gegeven. Deze beperkingen mogen niet door middel van de huisregels worden
uitgebreid. In verband hiermee is bepaald dat de huisregels alleen die vrijheidsbeperkingen
kunnen opleggen welke nodig zijn om de Bopz-aangewezen instelling een geordende
samenleving te doen zijn. Van de patiënten kan in de huisregels worden geëist dat zij zich
gedragen naar wat in het maatschappelijke verkeer betamelijk is. Zo zullen bijvoorbeeld de
bezoektijden, de slaaptijden en de tijdstippen waarop mag worden getelefoneerd in de
huisregels kunnen worden opgenomen. Ook maatregelen ter voorkoming van geluidsoverlast
behoren tot de onderwerpen die in de huisregels geregeld kunnen worden.
Artikel 3 van het Besluit rechtspositieregelen Bopz impliceert dat huisregels niet mogen
worden gebruikt voor het aanbrengen van vrijheidsbeperkingen die samenhangen met de
stoornis van de patiënt. Dit is niet alleen van toepassing op zeer specifieke vrijheidsbeperkingen, maar ook op die welke voor een groot deel van de patiënten nodig zijn. Zo
mogen de huisregels niet voorschrijven dat in geval van hinderlijk gedrag beperking van de
bewegingsvrijheid zal volgen. Dergelijke maatregelen horen in een behandelingsplan thuis.
Huisregels laten immers onverlet dat in het behandelingsplan aan de patiënt andere
beperkingen worden opgelegd dan die welke in de huisregels zijn opgenomen. Deze
beperkingen moeten hun legitimatie vinden in de ziekte of handicap van betrokkene en in de
beoogde verbetering of stabilisatie daarvan. Anderzijds is het ook mogelijk dat het
behandelingsplan met hetzelfde oogmerk een patiënt ontheft van vrijheidsbeperkingen die in
de huisregels zijn opgenomen.
Wat de consequenties zijn voor een patiënt die de huisregels overtreedt is geen kwestie die
in het algemeen kan worden geregeld. Uiteraard mag ook van een gedwongen opgenomen
patiënt worden geëist dat hij of zij zich houdt aan de regels. Aan verstoringen van de orde
kunnen sancties worden verbonden. Deze sancties moeten erop zijn gericht aan de
verstoring een eind te maken en mogen niet het karakter van een straf dragen. Als van een
patiënt storend gedrag kan worden verwacht, zal daarop al in het behandelingsplan moeten
worden ingespeeld.
De Wet Bopz bevat uiteenlopende mogelijkheden voor nadere vrijheidsbeperkingen. Het
meest ingrijpend zijn de dwangbehandeling (artikel 38) en de in artikel 39 genoemde
middelen of maatregelen, te weten afzondering, separatie, fixatie, toedienen van medicatie
en toedienen van vocht en/of voeding. In beginsel minder ingrijpend, maar eveneens rakend
aan fundamentele rechten, zijn de beperkingen die de bewegingsvrijheid in de instelling en
de communicatie met de buitenwereld betreffen.
Artikel 40, lid 3 van de Wet Bopz biedt de mogelijkheid de bewegingsvrijheid in en rond het
ziekenhuis te beperken. Deze beperking kan in de volgende situaties worden opgelegd:
− Indien naar het oordeel van de voor de behandeling verantwoordelijke persoon van de
uitoefening van het recht op bewegingsvrijheid ernstige nadelige gevolgen moet worden
gevreesd voor de gezondheidstoestand van de patiënt.
− Indien dit ter voorkoming van verstoring van de orde in het ziekenhuis, zoals in de huisregels beschreven, of ter voorkoming van strafbare feiten noodzakelijk is.
Deze formulering houdt onder meer in dat dwangopneming geen verblijf op een gesloten
afdeling impliceert. De (resterende) bewegingsvrijheid van de patiënt strekt zich in beginsel
uit tot het gehele ziekenhuisterrein. Beperking van de bewegingsvrijheid behoeft een
afzonderlijke, individuele beslissing en is alleen toegestaan op een van de voornoemde
gronden. Alvorens tot een beperking van de bewegingsvrijheid te besluiten moet er een
gegrond vermoeden zijn dat de ongewenste situatie zich daadwerkelijk zal voordoen indien
de maatregel achterwege wordt gelaten. Als minder ingrijpende alternatieven voorhanden
21
RAPPORT
zijn, moeten die worden gevolgd. Voorts moet worden voorkomen dat op grond van artikel
40, lid 3 een beperking wordt opgelegd die het karakter heeft van middelen of maatregelen.
Het toepassen van middelen of maatregelen is immers aan beduidend strengere voorwaarden gebonden en is ook met meer waarborgen omgeven.
De Wet Bopz geeft ook mogelijkheden om individuele beperkingen aan te brengen in de
communicatie tussen de patiënt en personen buiten de instelling (artikel 40, lid 1, 2 en 4).
Het gaat daarbij om het controleren van poststukken en het beperken van bezoek en
telefoonverkeer. Beslissingen dienaangaande moeten eveneens in het dossier van de patiënt
worden aangetekend en de patiënt kan er via de klachtenprocedure van artikel 41 bezwaar
tegen maken. Beperkingen die de communicatie betreffen zijn, in tegenstelling tot beperkingen van de bewegingsvrijheid, niet toegestaan bij patiënten die zonder rechterlijke tussenkomst in zwakzinnigeninstellingen en verpleeginrichtingen verblijven (artikel 61, lid 1).
Artikel 40, lid 1 van de Wet Bopz bepaalt dat de poststukken, gericht aan of afkomstig van
een onvrijwillig opgenomen patiënt, in diens aanwezigheid kunnen worden onderworpen aan
een controle op meegezonden voorwerpen. Behoudens die controle, eventueel gevolgd door
het in beslag nemen van voorwerpen, mag het postverkeer niet worden belemmerd. Tot
controle mag alleen worden overgegaan indien er een verdenking is dat de post voorwerpen
bevat die in beslag dienen te worden genomen omdat ze een gevaar kunnen opleveren voor
de veiligheid van de patiënt of de goede gang van zaken in het ziekenhuis.
De patiënt heeft recht op het ontvangen van bezoek en het voeren van telefoongesprekken.
De Wet Bopz opent de mogelijkheid tot het opleggen van individuele beperkingen in het
recht op het ontvangen van bezoek en het recht op vrij telefoonverkeer (artikel 40, lid 2 en
lid 4). De voorwaarden waaraan bij het opleggen van deze beperkingen moet worden
voldaan zijn dezelfde als bij het beperken van de bewegingsvrijheid. Communicatie met
bepaalde derden (de patiëntenvertrouwenspersoon, de raadsman van de patiënt, een
justitiële autoriteit of een inspecteur voor de gezondheidszorg) wordt door de Wet Bopz
expliciet van deze beperkingen uitgesloten.
Beslissingen betreffende de vrijheidsbeperkingen van artikel 40 van de Wet Bopz zijn
beschikkingen in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). De toepasselijke voorschriften van de Awb betreffen onder meer de zorgvuldigheid bij de besluitvorming (artikel
3:2), de afweging van de bij het besluit betrokken belangen met evenredigheidstoets (artikel
3:4), het horen van betrokkene voorafgaand aan een beschikking (artikel 4:8), de deugdelijke en kenbare motivering van de beschikking (artikel 3:46 e.v.) en de schriftelijkheidseis
(artikel 1:3).
Toepassing van artikel 4:8 Awb kan achterwege worden gelaten indien de patiënt op grond
van ziekte of handicap niet in staat is zijn of haar wil te bepalen met betrekking tot de
voorgenomen beslissing. In dat geval wordt zo mogelijk de wettelijk vertegenwoordiger of,
indien deze ontbreekt, de persoon die daartoe door de patiënt schriftelijk is gemachtigd,
gehoord. Ontbreekt ook zodanige persoon of treedt deze niet op, dan wordt de partner van
de patiënt, tenzij deze dat niet wenst, dan wel, indien betrokkene geen partner heeft, een
ouder, kind, broer of zus van de patiënt gehoord.
De oplegging van beperkingen die raken aan het ontvangen van bezoek, het recht op
bewegingsvrijheid en het recht op vrij telefoonverkeer moet onverwijld worden gemeld aan
de geneesheer-directeur (artikel 40, lid 5). Ook moeten de beslissingen in het kader van
artikel 40, met de gronden waarop ze zijn genomen, worden aangetekend in het dossier van
22
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
de patiënt (artikel 56, lid 2). Tenslotte zijn beslissingen als bedoeld in artikel 40 klachtwaardig op grond van artikel 41, lid 1.
Uit de jurisprudentie met betrekking tot de huisregels en artikel 40 Wet Bopz (bijlage 2, zie
www.igz.nl) komt geen duidelijke lijn naar voren, die richting kan geven aan het toezicht.
23
RAPPORT
DEEL 2
PREVENTIE VAN DWANGTOEPASSING HEEFT ONVOLDOENDE
AANDACHT
Samenvatting
Aanleiding en doel
− Dwang is belastend voor patiënten, en het is daarom van belang dit alleen in uitzonderlijke situaties toe te passen. Desondanks blijken Bopz-aangemerkte instellingen in de
geestelijke gezondheidszorg, de verstandelijk-gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie
nauwelijks beleid te voeren om dwang te voorkomen en alternatieven te zoeken. Dit
onderzoek naar bestaan en toepassing van dwang bevestigt daarmee eerdere evaluaties
van de Wet Bopz en inspectiebevindingen. Naast analyse van Bopz-beleidsnota’s van
Bopz-aangemerkte instellingen, zijn instellingen voor verstandelijk gehandicapten
bezocht.
Belangrijkste conclusies
− Preventie van dwang maakt bij veel instellingen geen onderdeel uit van het kwaliteitsbeleid. Het is vaak niet geformaliseerd en maakt geen deel uit van een kwaliteitscyclus
waarin beleid geëvalueerd wordt.
− In de zorg voor verstandelijk gehandicapten wordt meer aan dwangpreventie gedaan dan
de toegezonden beleidsnota’s doen vermoeden. In deze sector blijkt dat dwangtoepassing op een cliënt minder vaak of zelfs helemaal niet meer nodig is indien het zorgaanbod consequent wordt georganiseerd overeenkomstig de zorgbehoefte van de
individuele cliënt.
− Een groot aantal factoren blijkt van invloed op het gebruik van dwang. Individueel
gerichte zorg, het focus op de autonomie van de patiënt, voldoende en deskundig
personeel, een stabiele personeelsformatie, een aangepaste leefomgeving en voldoende
dagbesteding verminderen de toepassing van dwang.
Gewenste acties
− De preventie van dwangtoepassing moet onderdeel zijn van het Bopz- en kwaliteitsbeleid
van de instellingen. Daarbij moet specifiek aandacht gegeven worden aan alternatieven
voor de toepassing van dwang.
− In de zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten moet de functie van de Bopz-arts
beter ingebed en ingevuld worden en moet de rol van de gedragsdeskundigen bij de
preventie van dwangtoepassing (verder) worden ondersteund.
24
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
1
Doel en aanpak van het onderzoek
1.1
Aanleiding onderzoek naar (beleid voor) preventie dwangtoepassing
Strikte wettelijke voorwaarden voor toepassing dwang
Cliënten van Bopz-aangemerkte instellingen kunnen soms door hun stoornis een gevaar
vormen voor zichzelf of hun omgeving. Tijdens opname in een Bopz-aangemerkte instelling
mag dwang alleen worden toegepast om gevaar dat voortvloeit uit een stoornis af te
wenden, onder de voorwaarde dat alle andere mogelijkheden zijn uitgeput. Er zijn twee
vormen van dwang wettelijk geregeld: dwangbehandeling (artikel 38 Wet Bopz) en het
toepassen van middelen of maatregelen in noodsituaties (artikel 39).
Dwangbehandeling houdt in dat een behandelingsplan of onderdeel hiervan onder bijzondere
omstandigheden toch kan worden uitgevoerd als een patiënt of diens vertegenwoordiger
hiermee niet instemt of verzet pleegt. Dwangbehandeling mag alleen worden toegepast als
er sprake is van (ernstig[1]) gevaar in de instelling, voor de patiënt of voor anderen.
Middelen of maatregelen kunnen worden toegepast in een instelling als er door de stoornis
van een patiënt tijdelijk een noodsituatie ontstaat. Vijf met name genoemde middelen of
maatregelen mogen worden toegepast als het gevaar niet op een minder ingrijpende wijze
kan worden afgewend en wanneer het behandelingsplan er niet in heeft voorzien. Deze
middelen of maatregelen zijn: afzondering, separatie (wel in de GGZ en de zorg voor
verstandelijk gehandicapten, niet in de psychogeriatrie), fixatie, toedienen van medicatie en
toedienen van vocht en/of voeding.
Preventie dwang heeft onvoldoende aandacht
Hoewel de term ‘preventie’ in de Wet Bopz niet voorkomt, is wel duidelijk dat beleid gericht
op dwangpreventie noodzakelijk is. Uit de geest van de wet en de formulering van de
criteria voor het gebruik van dwang volgt dat in redelijkheid alles gedaan moet zijn om
dwang te voorkomen. Uit evaluaties van de Wet Bopz in 1996 en 2002, en inspectiebevindingen blijkt dat niet alle instellingen beleid voeren op het voorkomen en terugdringen
van dwangtoepassingen.
Instellingen zoeken nog onvoldoende naar alternatieven voor dwangtoepassing. Zo maakt
het voor patiënten een groot verschil of zij uren achtereen gefixeerd in een stoel in een
huiskamer moeten zitten, om zelfbeschadiging tegen te gaan, of dat ze gedurende die uren
onder begeleiding activiteiten krijgen aangeboden.
Te weinig in- en extern toezicht op toepassing dwangmaatregelen
In de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten hanteren instellingen vaak
een interpretatie van het begrip ‘verzet’ die niet strookt met de bedoeling van de wetgever.[2] Zo heerst bijvoorbeeld de opvatting dat van verzet in de zin der wet pas sprake is,
wanneer het verzet voortdurend wordt geuit of consistent is. Het gevolg van deze interpretatie is dat dwang wordt toegepast zonder dat dit als zodanig wordt herkend,
[1] Met ingang van 01-01-2004 is het woordje ‘ernstig’ in deze voorwaarde vervallen.
[2] Voor verzet geldt geen vormvereiste en ook verzet van een wilsonbekwame patiënt is verzet.
25
RAPPORT
geregistreerd en gemeld aan de inspectie.
Dit leidt ertoe dat in dergelijke gevallen geen interne controle plaatsvindt, terwijl ook extern
toezicht door de inspectie ontbreekt. Dit brengt voor patiënten het risico met zich mee dat
ten onrechte of te langdurig dwang wordt toegepast.
1.2
Doel: inzicht krijgen in bestaan, uitvoering en effectiviteit
preventiebeleid
Met dit deelonderzoek wil de inspectie inzicht krijgen in het beleid dat Bopz-aangemerkte
instellingen voeren om dwangtoepassing te voorkomen en terug te dringen. Behalve de
inventarisatie van het huidige preventiebeleid heeft het onderzoek tot doel een impuls te
geven aan het ontwikkelen en implementeren van dwangpreventiebeleid in Bopz-aangemerkte instellingen.
In dit thematisch onderzoek staat de vraag centraal of en op welke wijze preventie van
dwang in Bopz-aangemerkte instellingen plaatsvindt. Er zijn drie onderzoeksvragen
geformuleerd:
− In hoeverre is preventie van dwangtoepassing onderdeel van het kwaliteitsbeleid van
Bopz- aangemerkte instellingen?
− Hoe wordt dit beleid in de praktijk uitgevoerd?
− Welke factoren bepalen de effectiviteit van dit beleid?
1.3
Aanpak: analyse beleidsnota’s en toezichtbezoeken
Analyse Bopz-beleidsnota’s
Om na te gaan in hoeverre preventie van dwangtoepassing onderdeel van het kwaliteitsbeleid van Bopz-aangemerkte instellingen is, zijn uit alle drie de sectoren Bopz-beleidsnota’s
opgevraagd. De nota’s zijn door twee inspecteurs of een inspecteur en een Bopz-medewerker onafhankelijk van elkaar getoetst op de aanwezigheid van aspecten die bij de
preventie van dwangtoepassing van belang zijn.
Voor de beoordeling van de nota’s is een ‘checklist beleidsnota Bopz’ ontwikkeld. Als
toetsingskader is de beleidsnota Bopz gebruikt van het Vademecum Wetgeving van GGZ
Nederland, aangezien de koepelorganisaties van de overige twee sectoren, Arcares
(verpleeg- en verzorgingshuizen) en VGN (gehandicaptenzorg), geen veldnorm op dit terrein
hebben ontwikkeld. De checklist en beleidsnota Bopz zijn als bijlage 1 en 2 opgenomen bij
dit deelrapport (zie www.igz.nl).
Toezichtbezoeken aan instellingen voor verstandelijk gehandicapten
Om na te gaan hoe preventief Bopz-beleid in de praktijk wordt gebracht, zijn 24 zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten bezocht. Omdat de verwachting is factoren die
bijdragen aan preventie van dwangtoepassing niet sterk per sector zullen verschillen, is
besloten de toezichtbezoeken tot één sector te beperken. Uit de analyse van de aandacht
voor preventie in de Bopz-beleidsnota’s bleek de zorg voor verstandelijk gehandicapten
precies tussen de twee andere sectoren te scoren.
Tijdens de toezichtbezoeken is nagegaan hoe het al dan niet geformaliseerde beleid op de
werkvloer wordt uitgevoerd en welke factoren daarbij een stimulerende of belemmerende rol
spelen. Hiertoe zijn gesprekken gevoerd met de geneesheer-directeur (in de verstandelijkgehandicaptenzorg vaak Bopz-arts genoemd); de middelen- en maatregelencommissie; één
of enkele behandelaren; teamleden van de groep waar de laatste jaren de meeste dwang is
26
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
toegepast en cliënten en/of hun (wettelijke) vertegenwoordigers uit diezelfde groep.
Het meetinstrument voor dit gedeelte van het onderzoek is samengesteld op basis van
aspecten uit het toetsingsinstrument voor de beoordeling van de Bopz-beleidsnota’s en de
bevindingen van de inspectie bij het reguliere toezicht. Het meetinstrument bestond uit een
semi-gestructureerde vragenlijst en twee lijsten met aandachtspunten voor het beoordelen
van woonruimten van cliënten (bijlagen 3 tot en met 5, zie www.igz.nl).
27
RAPPORT
2
Conclusies en aanbevelingen
2.1
Slechts kwart instellingen scoort voldoende voor
dwangpreventiebeleid
Preventiebeleid in Bopz-nota’s bij kwart voldoende uitgewerkt
Slechts een kwart van het aantal instellingen heeft een goed uitgewerkt dwangpreventiebeleid opgenomen in de Bopz-nota. Onder preventiebeleid verstaat de inspectie beleid dat
gericht is op het voorkomen en verminderen van dwangtoepassingen. Uitgaande van een
minimum van vijftien punten op de gehanteerde scorelijst voor een dwangpreventiebeleid
voldoen niet meer dan 25 van de 107 onderzochte nota’s hieraan. Dit betrof nota’s uit
twaalf instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (N=30; 40%), tien instellingen voor
verstandelijk gehandicapten (N=43; 23%) en drie verpleeg-/verzorgingshuizen met een
Bopz-aanmerking (N=34; 8.8%).
Visie op zorg en autonomie cliënten stimuleert preventie van dwang
Er wordt onvoldoende gezocht naar alternatieven voor dwangtoepassingen. Instellingen die
hun Bopz-beleidsnota’s schrijven vanuit een eigen visie op de zorgverlening en de autonomie
van de cliënt, besteden meer aandacht aan de preventie van dwangtoepassing.
Dwangpreventie hangt samen met de juiste uitleg van wettelijke criteria
De Bopz-beleidsnota’s waarin de wettelijke criteria voor het toepassen van dwangbehandeling, en middelen of maatregelen in een noodsituatie juist staan omschreven, besteden meer
aandacht aan preventie van dwangtoepassing. Eenzelfde verband geldt voor de nota’s
waarin het begrip ‘verzet’ op een wetsconforme wijze wordt gehanteerd.
Dwangpreventie hangt samen met hoger aantal meldingen
De mate van aandacht voor preventie van dwangtoepassing in de Bopz-beleidsnota hangt
samen met het aantal gemelde dwangtoepassingen. Hoe meer aandacht voor dwangpreventie, des te meer dwangtoepassingen gemeld worden. Deze samenhang roept de vraag
op of er sprake is van een oorzakelijk verband. Leidt meer aandacht voor preventie tot meer
dwangtoepassing en tot meer meldingsbewustzijn (!) of leidt meer dwangtoepassing tot
meer aandacht voor preventie?
Omdat er ook een samenhang blijkt te bestaan tussen de juiste omschrijving van de wettelijke criteria en van het begrip ‘verzet’ en het aantal gemelde dwangtoepassingen, kan
mogelijk geconcludeerd worden dat herkenning van dwangtoepassing ook leidt tot melding
van dwangtoepassing.
De verklaring is te vinden door de gevonden samenhangen te beschouwen in relatie tot de
verschillende sectoren. De GGZ is in het toepassen en naleven van de Wet Bopz koploper
gebleken ten opzichte van de beide andere sectoren. Ook in dit onderzoek blijkt de GGZ het
hoogst te scoren, zowel wat betreft aandacht voor dwangpreventie, als wat betreft het juist
omschrijven van de wettelijke criteria voor dwangtoepassing, inclusief het begrip ‘verzet’.
Vanuit deze sector wordt daarnaast het hoogste aantal dwangtoepassingen gemeld.
28
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
In de verpleeghuizen en verzorgingshuizen zal men daarentegen vaker dwang toepassen dan
bij de inspectie wordt gemeld, doordat verzet van wilsonbekwame dementerenden tegen
een interventie niet als zodanig wordt herkend of geïnterpreteerd.
Herkenning van verzet zal leiden tot meer melding van dwangtoepassing en meer melding
van dwangtoepassing (en interne en externe controle op toegepaste dwang) zal wellicht
leiden tot meer dwangpreventie.
In de verstandelijk-gehandicaptenzorg hanteert men de wettelijke criteria op papier niet altijd
op de juiste wijze, maar in de praktijk blijkt men, door uit te gaan van de autonomie van de
individuele cliënt, verzet veelal toch op juiste wijze te interpreteren en dwangtoepassing zo
veel mogelijk te voorkómen.
2.2
Factoren in zorg verstandelijk gehandicapten die leiden tot minder
dwang
Tijdens de bezoeken aan 24 zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten is gebleken
dat er - ondanks het veelal ontbreken van schriftelijk uitgewerkt dwangpreventiebeleid - veel
ontwikkelingen in gang zijn gezet die een preventieve werking hebben. Deze ontwikkelingen
zullen naar verwachting per sector niet sterk verschillen.
Individugerichte zorg maakt dwangtoepassing minder vaak nodig
Wanneer de zorg daadwerkelijk en consequent georganiseerd wordt rond de individuele
cliënt, is dwangtoepassing minder vaak nodig. ‘Moeilijk’ gedrag van mensen met een
verstandelijke beperking, met name zelfbeschadigend of agressief gedrag, wordt steeds
vaker gezien als een vorm van communicatief gedrag waar op verschillende manieren op
gereageerd en zelfs geanticipeerd kan worden. ‘Moeilijk’ gedrag wordt daardoor minder
gezien als problematisch gedrag dat beantwoord moet worden met afzondering, fixatie of
separatie.
De inzet van deskundig personeel leidt tot minder dwangtoepassing
Om dwangtoepassing te voorkomen is deskundig en ervaren personeel nodig. Deskundigheid in het omgaan met specifieke doelgroepen, zoals cliënten met een stoornis in het
autismespectrum, is essentieel om dwangtoepassing te kunnen voorkomen of terug te
dringen. Een adequate scholing van nieuwe medewerkers is dan ook noodzakelijk. Daarnaast zijn goede ondersteuning, begeleiding en/of coaching van de betreffende teams
onontbeerlijk.
Daarnaast blijkt ook dat een groot verloop onder het personeel leidt tot meer dwang. Met
name cliënten met ernstige gedragsproblemen hebben baat bij een stabiel team met weinig
verloop.
De rol van de orthopedagoog bij de ontwikkeling van alternatieven is belangrijk maar wordt
door de zorgaanbieder onvoldoende ondersteund
De rol van de Bopz-arts in het preventiebeleid is beperkt. De orthopedagoog of gedragsdeskundige zorgt veelal wél op adequate wijze voor het ontwikkelen en toepassen van alternatieven voor dwangtoepassing, maar wordt hierin door de organisatie niet altijd voldoende
ondersteund.
29
RAPPORT
Leefomgeving en dagbesteding beïnvloeden het gebruik van dwang
Essentieel voor cliënten met gedragsproblemen is dat zij een eigen kamer hebben die groot
genoeg is en dat hun leefomgeving rust en veiligheid biedt. Gehorigheid is een knelpunt dat
- ook in de nieuwbouw - extra aandacht verdient. Cliënten die niet genoeg dagelijkse bezigheden en daarmee onvoldoende structuur en houvast hebben, kunnen hun verveling en/of
onlustgevoelens afreageren met zelfbeschadiging of agressieve uitbarstingen. Bij deze
cliënten wordt vaker dwang toegepast dan bij cliënten die een goed gevuld dagprogramma
hebben.
2.3
Gewenste acties
Aanbevelingen aan de koepelorganisaties
− Preventie van dwangtoepassing moet een integraal onderdeel zijn van het kwaliteitsbeleid
De branche-organisatie van GGZ-instellingen, GGZ Nederland, moet de geactualiseerde
Bopz-beleidsnota waarin nadrukkelijk aandacht besteed wordt aan preventief beleid, als
veldnorm opnieuw onder de aandacht brengen van de instellingen. Beide andere koepelorganisaties (Arcares en VGN) moeten de aanwezigheid van een beleidsnota Bopz als
veldnorm introduceren. Zij dienen daarin een correcte omschrijving van de belangrijkste
begrippen en criteria uit de Wet Bopz op te nemen, waaronder het begrip ‘verzet’,
alsmede een paragraaf over preventie van dwangtoepassing.
− Koepelorganisaties moeten samenwerken bij het ontwikkelen en implementeren van
beleid inzake dwangpreventie
Aangezien het preventief beleid binnen de instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg, de zorg voor verstandelijk gehandicapten en de psychogeriatrie veel overeenkomsten kent, moeten de drie koepelorganisaties een samenwerkingsverband opzetten
om van de wederzijdse kennis en ervaring op het gebied van dwangpreventie te kunnen
profiteren en de veldnorm actueel te houden.
Aanbevelingen aan de zorginstellingen
− Instellingen moeten de veldnorm overnemen en reeds bestaand beleid daaraan toetsen
De inspectie verwacht dat instellingen de veldnorm overnemen en aanvullen met een
beschrijving van wat in hun instelling in de praktijk al gebeurt. Zo nodig moet het
instellingsbeleid worden bijgesteld.
− Dwangpreventie moet worden ingebed in het kwaliteitssysteem
De instellingen zorgen ervoor dat dwangpreventie is ingebed in het kwaliteitsbeleid en de
borgingscyclus daarvan en dat het wordt verankerd in de protocollen en richtlijnen. Daarnaast is dwangpreventie een belangrijk onderdeel van de cultuur en de structuur van de
organisatie en aandachtspunt bij het ontwikkelen van nieuw- en/of verbouwplannen.
− Alternatieven voor dwangtoepassing moeten worden gestimuleerd
In het kader van hun preventiebeleid moeten de instellingen ervoor zorgen dat hun
personeel zowel inhoudelijk en organisatorisch als materieel wordt ondersteund in het
ontwikkelen van alternatieven voor dwangtoepassingen.
30
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Aanbevelingen aan instellingen voor verstandelijk gehandicapten
− De functie van de Bopz-arts moet beter worden geformaliseerd
De geneesheer-directeur (in de verstandelijk-gehandicaptenzorg vaak Bopz-arts genoemd)
is volgens de Wet Bopz de arts die – hoewel geen lid van de raad van bestuur of directie
– verantwoordelijk is voor de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied.
De instellingen voor verstandelijk gehandicapten dienen te zorgen voor een benoemingsbesluit, een mandaatregeling, een waarneemregeling en een taak- en functieomschrijving
van de geneesheer-directeur of Bopz-arts.
− De instellingen moeten gericht na- en bijscholingsbeleid voor de omgang met specifieke
doelgroepen voeren
De instellingen moeten een personeelswervings- en scholingsbeleid te voeren dat is
gericht op de omgang met specifieke doelgroepen, vooral ‘moeilijke’ doelgroepen waarbij
dwangpreventie essentieel is.
− De rol van de orthopedagoog bij de preventie van dwang moet worden versterkt
De instellingen moeten de orthopedagoog/gedragsdeskundige nadrukkelijk betrekken bij
het ontwikkelen en implementeren van het dwangpreventiebeleid. Deze functionaris
moet ook participeren in de Bopz-commissie of Middelen & Maatregelencommissie.
31
RAPPORT
3
Onderzoeksresultaten
3.1
Bopz-beleidsnota’s scoren laag op preventie van dwang
Respons: veel instellingen hebben nog geen Bopz-beleidsnota
Tijdens de eerste fase van het onderzoek zijn bij 150 Bopz-aangemerkte instellingen de
Bopz-beleidsnota’s opgevraagd (50 GGZ-instellingen, 50 verpleeg- en verzorgingshuizen met
een Bopz-aanmerking en 50 instellingen voor verstandelijk gehandicapten). De respons
bedroeg 92,5%. 107 instellingen (71%) stuurden een Bopz-beleidsnota op (30 uit de GGZsector, 43 instellingen voor verstandelijk gehandicapten en 34 psychogeriatrische
instellingen). De statistische vergelijkingen zijn uitgevoerd door het Trimbos-instituut (bijlage
7, zie www.igz.nl).
Twintig instellingen lieten weten niet toegekomen te zijn aan het opstellen van een Bopznota of een beleidsnota in ontwikkeling te hebben (zeven uit de GGZ-sector; twee uit de
verstandelijk gehandicapten-sector en elf verpleeg- en verzorgingshuizen). Van drieëntwintig
instellingen werd geen nota op tijd ontvangen of was het opgestuurde materiaal onbruikbaar.
GGZ scoort relatief beter dan andere sectoren, maar nog steeds erg laag
De Bopz-beleidsnota’s zijn getoetst op de aanwezigheid van aspecten die van belang zijn bij
de preventie van dwangtoepassing. Gescoord is onder meer op het standaard inzetten van
een beëindigingsstrategie, scholing, aandacht voor bouwkundige aspecten, en op een wetsconforme uitleg van de criteria voor dwangbehandeling en het toepassen van middelen of
maatregelen. Per instellingsnota kon een maximum van 48 punten worden behaald op het
terrein van preventiebeleid.
Tussen de drie sectoren bestaat een significant verschil in aandacht voor preventie in de
Bopz-beleidsnota’s. De Bopz-beleidsnota’s uit de GGZ behalen gemiddeld dertien punten, de
nota’s uit de instellingen voor verstandelijk gehandicapten gemiddeld tien punten en de
instellingen uit de psychogeriatrie zes punten (bijlage 8, zie www.igz.nl). In de drie sectoren
gezamenlijk halen vijfentwintig instellingen veertien tot drieëntwintig punten (twaalf GGZinstellingen, tien GZ-instellingen en drie VVT-instellingen).
Wettelijk vereiste elementen komen het meest voor in de beleidsnota’s
Elementen van het preventiebeleid die samenhangen met de Wet Bopz scoren hoger dan
elementen die niet in de wet worden genoemd (tabel 2). De registratie van dwangtoepassing, de definiëring van het begrip ’verzet’ en de middelen- en maatregelencommissie
worden vaak genoemd als onderdelen van Bopz-beleid. Daarentegen is minder aandacht
voor factoren die niet in de Wet Bopz worden genoemd, zoals het personeel (bezetting en
deskundigheid), het therapeutisch klimaat of de sfeer op de afdeling, bouwkundige aspecten
en dagbesteding. Slechts in een handvol instellingen maakt dwangpreventie onderdeel uit
van het kwaliteitssysteem.
Instellingen die in de Bopz-beleidsnota meer aandacht besteden aan preventie geven daarin
significant vaker een juiste weergave van de criteria voor dwangtoepassing en een juiste
32
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
uitleg van het begrip ‘verzet’. Deze instellingen geven ook vaker een uitgewerkte visie op de
autonomie van de cliënt en op de zorg die zij willen bieden.
Tabel 2
Onderwerpen (in absolute aantallen) die in de Bopz-nota’s worden genoemd in relatie tot
dwangpreventie
Bouwkundige aspecten
Beëindigingsstrategieën
GGZ
VGZ
PG
Totaal
30
43
34
107
15
3
0
18
9
12
3
24
Scholing personeel in omgaan met agressie
15
8
0
23
Scholing gericht op preventie van dwang
11
9
1
21
Personele bezetting
10
6
1
17
Ervaring en deskundigheid van personeel
7
8
3
18
Sfeer op de afdeling
5
5
0
10
17
11
4
32
6
3
1
10
Bejegening van de patiënt
Dagbesteding
Toepassing van dubbele maatregelen
6
3
0
9
29
40
33
102
1
2
2
5
18
37
8
63
Verzet wordt genoemd in nota
25
41
33
99
Verzet wordt wetsconform beschreven
24
25
10
59
Criteria dwangbehandeling zijn wetsconform
16
15
10
41
Criteria middelen of maatregelen zijn wetsconform
19
18
9
46
Registratie dwangtoepassing
Dwangpreventie onderdeel van kwaliteitssysteem
Middelen- en maatregelencommissie
Dwangpreventie bevordert het meldingsbewustzijn
Het aantal bij de inspectie gemelde dwangtoepassingen loopt in de drie sectoren sterk
uiteen. In de periode 2000 tot en met 2002 zijn door de GGZ-instellingen (N=29) uit de
steekproef gemiddeld 47 dwangtoepassingen per instelling gemeld. De instellingen voor
verstandelijk gehandicapten uit de steekproef (N=25) hebben gemiddeld 26 dwangtoepassingen per instelling gemeld en de psychogeriatrische instellingen (N=13) gemiddeld
20 dwangtoepassingen. Er bestaat een positieve significante relatie tussen de mate van
aandacht voor preventie in de Bopz-beleidsnota en het aantal gemelde dwangtoepassingen
uit dezelfde instelling (bijlage 6, tabel 3, zie www.igz.nl).
Veel aandacht voor preventie in de Bopz-nota gaat samen met veel gemelde dwangtoepassingen. Er bestaat ook een positieve, maar niet significante correlatie tussen een
wetsconforme uitleg van de criteria voor dwangtoepassing in de Bopz-beleidsnota’s en het
aantal gemelde toepassingen van dwang.
33
RAPPORT
3.2
Toetsing van dwangpreventie in instellingen voor verstandelijk
gehandicapten
Toezichtbezoeken bij instellingen met hoge en lage scores op Bopz-nota
De tweede fase van het onderzoek bestond uit toezichtbezoeken aan 24 instellingen voor
verstandelijk gehandicapten. Uitgangspunt bij de selectie van de instellingen was het aantal
punten dat werd behaald bij de toetsing van de Bopz-beleidsnota’s. Bezocht zijn negen
instellingen met de hoogste scores voor preventie; elf instellingen met lage scores voor
preventie; twee instellingen die geen nota hadden opgestuurd en twee instellingen die niet
of te laat hadden gereageerd. De geselecteerde instellingen zijn als volgt over de werkgebieden van de inspectie gespreid: zeven in het werkgebied Zuidwest; zes in het werkgebied Zuidoost; zes in het werkgebied Noordoost en vijf in het werkgebied Noordwest.
In de praktijk wordt meer aandacht geschonken aan preventie dan de nota’s doen
vermoeden
In vrijwel alle bezochte instellingen voor verstandelijk gehandicapten bleek de laatste jaren
behoorlijk veel aandacht te zijn besteed aan het voorkómen of terugdringen van dwangtoepassing, met redelijk succes.
Individueel gerichte zorg is belangrijk bij de preventie van dwang
De meeste respondenten geven aan dat preventie van dwang vooral resultaat heeft als deze
op individueel niveau toegepast wordt. Een goed behandelings- of zorgplan volgens een
vastgestelde structuur of methodiek is hierbij essentieel. Steeds moet duidelijk zijn dat de
cliënt of (bij wilsonbekwaamheid) diens vertegenwoordiger toestemming dient te geven voor
uitvoering van het zorgplan. Voortdurend moet worden gezocht naar creatieve oplossingen
om dwang te voorkomen of om de minst ingrijpende interventies voor de cliënt toe te
passen. Regelmatige en systematische evaluatie van het plan is belangrijk.
Oog voor autonomie en cultuurverandering dragen bij aan preventie
Verschillende respondenten noemen de zorgvisie van de instelling als een factor die het
toepassen van dwang beïnvloedt. Als de patiënt als autonoom individu centraal staat, wordt
dwang niet snel toegepast. Probleemgedrag wordt in deze zorgvisie niet repressief benaderd
maar gezien als een signaal dat de groepsleiding uitdaagt om een antwoord te vinden zonder
het gebruik van dwang. Stonden begeleiders van ‘moeilijke’ groepen vroeger bekend als
stoere binken die voor geen enkel akkefietje terugdeinsden, nu durven begeleiders toe te
geven dat ze het ook niet allemaal zo zeker weten en zijn zij in staat naar hun eigen gedrag
te kijken en begeleiding te vragen.
De inhoud van de functie Bopz-arts is onvoldoende geregeld
In de instellingen voor verstandelijk gehandicapten is de Bopz-arts volgens de Wet Bopz
formeel belast met de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied en op op grond
van diverse wettelijke bepalingen is hij tevens verantwoordelijk voor het toepassen van de
Wet Bopz.
De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de Bopz-arts zijn echter in slechts
enkele instellingen op schrift gesteld. Bovendien hebben slechts enkele Bopz-artsen in de
bezochte instellingen de verantwoordelijkheid voor de Bopz-taken ook daadwerkelijk op zich
genomen. In verschillende instellingen zijn het de orthopedagogen of gedragsdeskundigen
34
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
die zorgdragen voor de preventie van dwang. Daarbij worden ze soms nauwelijks ondersteund door het management, terwijl ook vakinhoudelijk overleg vaak achterwege blijft. In
de meeste instellingen worden daarnaast ook in teamverband door groepsbegeleiders
alternatieven voor dwangtoepassing ontwikkeld.
Middelen- en maatregelencommissies zijn nog onvoldoende ontwikkeld
In zes van de vierentwintig bezochte instellingen is geen M&M (middelen en maatregelen)
commissie geïnstalleerd. De werkwijze van de bezochte commissies loopt uiteen. Soms
wordt alleen voorlichting gegeven over de Wet Bopz. Andere commissies adviseren over
dwangtoepassingen of toetsen deze. Een enkele commissie evalueert periodiek (eens per
kwartaal of per halfjaar) de dwangtoepassingen. Dit gaat echter niet altijd gepaard met de
bijbehorende terugkoppeling naar de teams. Slechts enkele commissies stimuleren actief het
zoeken naar alternatieven voor de toepassing van dwang. Opvallend is dat in sommige
instellingen de Bopz-arts deel uitmaakt van de middelen- en maatregelencommissie (deze
arts adviseert op deze wijze zichzelf), terwijl de orthopedagoog of gedragsdeskundige daarin
ontbreekt.
Besluitvorming en interne toetsing en evaluatie vragen om bijstelling
In de meeste instellingen voor verstandelijk gehandicapten worden beslissingen over het
toepassen van dwang multidisciplinair genomen. Voor deze beslissingen wordt geen second
opinion aangevraagd. Ook wordt dwang meestal niet vooraf of tussentijds getoetst door de
middelen- en maatregelencommissie of de Bopz-arts. In de meeste instellingen worden toepassingen van dwangbehandeling periodiek besproken en geëvalueerd tijdens de zorgplanbesprekingen. Dit vindt meestal eens per kwartaal of half jaar plaats. In eenderde van de
bezochte instellingen wordt standaard een beëindigingstrategie bepaald. Er wordt dan
geprobeerd om de dwangtoepassing zo snel mogelijk weer te beëindigen of te verminderen.
De duur van afzondering en separatie probeert men zo veel mogelijk te beperken, zeker als
er sprake is van een noodsituatie. Als het niet lukt om het toepassen van dwang te stoppen
wordt een second opinion aangevraagd van een interne deskundige of van het consulententeam.
Bouwkundige aanpassingen en een optimaal leefklimaat zijn essentieel voor de preventie
van dwang
Bouwkundige omstandigheden/aspecten blijken volgens de respondenten veel invloed te
hebben op het voorkomen van probleemgedrag en escalatie daarvan. Ze spelen dus een
belangrijke rol bij de preventie van dwang. In de praktijk hebben veel instellingen bouwkundige aanpassingen uitgevoerd om onrust en dwang te voorkomen. Groepen van tien of
twaalf cliënten zijn opgesplitst in groepjes van vijf of zes met ieder een eigen woonkamer.
In nieuwbouw zijn appartementen gerealiseerd met een eigen douche en toilet; speciaal
meubilair is aangeschaft. In een van de instellingen is mede door bouwkundige aanpassingen het aantal fixaties teruggebracht met 80%.
Er worden nog veel bouwkundige knelpunten gesignaleerd die bijdragen aan het ontstaan
van onrust en zodoende tot het toepassen van dwang. Geluidshinder en het delen van
ruimtes met een andere groep zorgen voor veel overlast. Men zou meer op maat willen
bouwen, gericht op de zorgbehoefte van individuele bewoners. Ook het wonen in een
woonwijk heeft zijn beperkingen: cliënten kunnen zonder begeleiding niet veilig het pand
verlaten. Door deze onvrijheid kunnen cliënten onrustig worden en zich vervelen. Wanneer
zij dan zichzelf beschadigen blijkt fixatie soms toch onvermijdelijk te zijn.
35
RAPPORT
Deskundig personeel en een stabiel team dragen bij aan de preventie van dwang
De specifieke problematiek van de doelgroep die met dwangtoepassing te maken heeft,
vereist van het personeel specifieke kennis en vaardigheden. Daarnaast zijn inzet, toewijding
en motivatie om de cliënt te willen begrijpen en helpen onontbeerlijk. Volgens een aantal
respondenten schiet de opleiding en nascholing van medewerkers hierin tekort. Coaching
van teams is slechts in enkele instellingen geregeld.
De meeste bezochte instellingen hebben opleidingsplannen en organiseren allerlei trainingen
en cursussen waaronder trainingen die gericht zijn op het voorkomen en hanteren van
agressie, trainingen fysieke beheersing, cursussen over autisme, bejegeningscursussen en
Bopz-cursussen. Het effect van deze trainingen en cursussen is dat medewerkers zich
zekerder voelen, zich meer bewust zijn van hun handelen en kritisch naar zichzelf kunnen
kijken in interactie met de cliënt. Het aanbod is echter nog niet optimaal en in veel gevallen
is deelname niet verplicht. Verschillende respondenten geven overigens aan dat een training
op maat voor een team effectiever is dan individuele scholing.
Als gevolg van een hoog ziekteverzuim, veel verloop en een langdurig te krappe arbeidsmarkt is de bezetting van de teams de laatste jaren krap geweest. Men is al blij als de
allernoodzakelijkste verzorgende en huishoudelijke taken verricht worden. Zo komt het voor
dat een groepsleidster met een cliënt een boodschap gaat doen en de andere cliënten
achterblijven zonder begeleiding, opgesloten op hun kamer of achter een hek in de gang. De
meerderheid van de respondenten is van mening dat de kwaliteit en deskundigheid van het
personeel belangrijker zijn dan de kwantiteit, maar dat een minimumbezetting altijd vereist
is.
Door de krappe bezetting van de teams heeft het langere tijd in veel instellingen ontbroken
aan de nodige stabiliteit. Juist cliënten die moeite hebben met veranderingen in hun
omgeving en die zich pas veilig voelen met een vertrouwd persoon in de nabijheid, raken
ernstig ontregeld bij steeds weer wisselend, nieuw (en vertrekkend !) personeel in hun
groep. Eén cliënt heeft in zeven jaar tijd 25 begeleiders op de leefgroep zien komen en gaan.
In een andere instelling is een team in één jaar volledig vernieuwd. Elders is het volledige
personeelsbestand van de gehele instelling in vier jaar vernieuwd.
Dagbesteding is een essentieel onderdeel van dwangpreventie
Van verschillende respondenten, onder wie cliënten zelf en hun vertegenwoordigers, heeft
de inspectie te horen gekregen dat sommige cliënten in het recente verleden nauwelijks dagactiviteiten kregen aangeboden omdat zij die door hun complexe problematiek en moeilijk
gedrag niet aan zouden kunnen. Daarin is verandering opgetreden. Bijna iedereen neemt nu
deel aan een redelijk tot goede hoeveelheid activiteiten, aangepast aan de persoonlijke
behoeften, wensen en mogelijkheden, variërend van paardrijden tot koken. Volgens de
respondenten is door deze dagbesteding het aantal dwangtoepassingen bij deze cliënten
aanzienlijk afgenomen. Het tekort aan activiteiten in de avonduren en weekenden blijft
echter een probleem.
Overige bevindingen uit de bezoeken aan instellingen
De centrale registratie van dwangtoepassingen en dus de verplichting om dwangtoepassingen te melden aan een registratiemedewerker of aan de middelen- en maatregelencommissie
blijkt in belangrijke mate te hebben bijgedragen aan het terugdringen van het aantal dwangtoepassingen.
36
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Verschillende respondenten noemen de samenstelling van de leefgroep als factor bij het ontstaan van onrust en het toepassen van dwang.
Sommige respondenten noemen het een belemmering dat ouders soms zelf aandringen op
fixatie van hun zoon of dochter. Tenslotte mist men in veel instellingen -met name instellingen die geen Bopz-beleidsnota hebben - een duidelijk beleid, een kader waaraan men zijn
handelen kan toetsen.
3.3
Slotbeschouwing
Hoe duidelijker de visie op de autonomie van de patiënt is uitgewerkt, hoe meer aandacht er
is voor preventie in de Bopz-beleidsnota’s. Het is de vraag of het hier een oorzakelijk
verband betreft. Wel is duidelijk dat visie op autonomie en preventie samengaan. Het aantal
gemelde dwangtoepassingen en een wetsconforme uitleg van het begrip ‘verzet’ en criteria
voor dwangtoepassing hangen positief samen met aandacht voor preventie van dwang. Ook
hier komt de vraag op of er een oorzakelijk verband bestaat. Anders gezegd: noodzaakt een
groter aantal dwangtoepassingen in deze instellingen tot het op orde brengen van het beleid
terzake of zorgt dwangpreventiebeleid voor het onderkennen van dwangtoepassing, een
grotere mate van zorgvuldigheid bij de uitvoering en zodoende het accuraat melden ervan?
GGZ-instellingen zijn koploper wat betreft dwangpreventiebeleid. Dit blijkt ook uit het
Dwang en drang-project, dat in 2002 in deze sector is gestart en waaraan twaalf instellingen deelnemen. Dwangtoepassing wordt door GGZ-instellingen ook het meest frequent
gemeld. In de beleidsnota’s van deze sector wordt de meeste aandacht aan preventie
besteed en worden de begrippen uit de Wet Bopz vaker wetsconform weergegeven.
Uit de toezichtbezoeken aan de instellingen voor verstandelijk gehandicapten bleek dat er
een groot verschil bestaat tussen wat op papier aan preventiebeleid is vastgelegd en wat er
in de praktijk aan preventie wordt gedaan. Ook al wordt in nota’s van de bezochte instellingen geen of weinig aandacht besteed aan preventie van dwangtoepassing, de instellingen
blijken in de praktijk wel degelijk allerlei preventieve maatregelen te treffen. In de praktijk
wordt een groot aantal factoren genoemd die van invloed zijn op het toepassen en dus ook
op het voorkómen van dwang.
37
RAPPORT
DEEL 3
VOORWAARDELIJK ONTSLAG: INVULLING ROL GENEESHEER-DIRECTEUR
NIET ALTIJD CONFORM DE WET
Samenvatting
Doel deelonderzoek
− Aan patiënten die gedwongen opgenomen zijn in een Bopz-aangemerkte GGZ-instelling,
kan soms ontslag onder voorwaarden worden verleend. De inspectie heeft met dit deelonderzoek inzicht verkregen in de praktijk van het voorwaardelijk ontslag, de rol van de
geneesheer-directeur hierbij en de naleving van wettelijke bepalingen. Voor dit onderzoek
zijn enquêtes gehouden onder grote GGZ-instellingen en zeven casestudies uitgevoerd
waarbij behalve met de geneesheer-directeur en hulpverleners ook is gesproken met
patiënten en hun familie.
Belangrijkste conclusies
− De betrokkenheid van de geneesheer-directeur is groter dan de tweede evaluatie van de
Wet Bpoz veronderstelt, maar is niettemin vaak onvoldoende. In de praktijk blijken grote
verschillen in werkwijze en betrokkenheid te bestaan. Dit geldt met name voor de manier
waarop zij invulling geven aan hun positie als bestuursorgaan (conform Wet Algemeen
bestuursrecht) en de daaraan gekoppelde mandaatregelingen voor het formaliseren van
voorwaardelijk ontslag en voor het melden hiervan aan de inspectie.
Verder blijkt er onvoldoende wetskennis te bestaan, waardoor dwingende bepalingen
niet worden nageleefd.
− Patiënten worden onvoldoende voorgelicht over hun rechtspositie en de voorwaarden die
aan hun ontslag zijn verbonden.
Gewenste acties
Heroriëntatie op de invulling van de functie van geneesheer-directeur is dringend gewenst,
nu blijkt dat in de praktijk de centrale rol die de wet aan deze functie toekent, vaak niet
waargemaakt wordt.
− De informatie aan de patiënt over diens rechtspositie bij ontslag onder voorwaarden
moet worden verbeterd.
− De registratie en de melding van ontslag onder voorwaarden bij de Inspectie voor de
Gezondheidszorg moeten worden verbeterd, zodat een goed beeld ontstaat van het
verloop van de gedwongen opname en de begeleiding van patiënten bij hun terugkeer in
de maatschappij.
38
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
1
Doel en aanpak van het onderzoek
1.1
Doel: beter inzicht in de praktijk en rol geneesheer-directeur bij
voorwaardelijk ontslag
Wanneer vindt ontslag onder voorwaarden plaats?
Om een patiënt gedwongen op te nemen, is een rechterlijke machtiging noodzakelijk. De
rechter kan hiertoe besluiten als iemand door een psychische stoornis een gevaar vormt
voor zichzelf of de omgeving. Als dit gevaar zodanig is verminderd dat het verantwoord is
om ontslag te verlenen, kan het nodig zijn om aan dit ontslag voorwaarden te verbinden.
Deze voorwaarden hebben tot doel om herhaling van het gevaar te voorkomen. In deze
gevallen wordt de rechterlijke machtiging bij ontslag niet opgeheven maar gecontinueerd,
zodat heropname mogelijk is wanneer de patiënt opnieuw gevaarlijk wordt of zich niet aan
de gestelde voorwaarden houdt.
Geneesheer-directeuren verantwoordelijk voor voorwaardelijk ontslag
De beslissingen inzake de toekenning van voorwaardelijk ontslag en de eventueel noodzakelijke heropname zijn de verantwoordelijkheid van de geneesheer-directeur. Deze kan
dergelijke beslissingen niet delegeren maar in sommige gevallen wel mandateren (bijvoorbeeld aan de psychiater die voor de behandeling verantwoordelijk is).
De geneesheer-directeur moet door zorgvuldige besluitvorming zowel de rechtspositie van
patiënten beschermen, als het risico beperken dat door de stoornis van patiënten hun
gezondheid of de veiligheid van anderen in gevaar komt. In de Wet Bopz is bepaald dat
hiervoor overleg gevoerd moet worden met bij de nazorg betrokken hulpverleners en
instellingen. Ook de naaste verwanten of vertegenwoordigers van patiënten moeten
geïnformeerd worden over het voorgenomen besluit iemand voorwaardelijk te ontslaan.
Vanaf 1 januari 2004 is de rol van patiënten hierbij vergroot. Zij moeten een verklaring
tekenen waarmee zij instemmen met het naleven van de voorwaarden die aan het ontslag
zijn verbonden.
De inspectie ziet hierop toe: voorwaardelijk ontslag moet altijd bij de inspectie gemeld
worden. Eerdere evaluaties van de Wet Bopz geven een indicatie dat geneesheer-directeuren
onvoldoende betrokken zijn bij de praktijk van voorwaardelijk ontslag.
Doel van dit deelonderzoek
Dit deelonderzoek heeft tot doel inzicht te krijgen in de praktijk van het verlenen van voorwaardelijk ontslag. Hoe gaan instellingen en individuele hulpverleners met de wettelijke
bepalingen om, en hoe geven geneesheer-directeuren invulling aan hun verantwoordelijkheid
en welke feitelijke betrokkenheid hebben zij bij het verlenen en intrekken van voorwaardelijk
ontslag (Wet Bopz, hoofdstuk IV). De inspectie wil daarnaast zicht krijgen op de kwalitatieve aspecten van en de dilemma’s bij het verlenen van voorwaardelijk ontslag. De uitkomsten van dit onderzoek kunnen een rol spelen bij het toezicht op de uitvoering van de
voorwaardelijke machtiging, die in 2004 wordt ingevoerd.
39
RAPPORT
1.2
Aanpak: vragenlijsten en casestudies
In de voorbereidingsfase is bij vier instellingen informatie ingewonnen over de wijze van
registratie en zijn uit de wet alle wetsartikelen geselecteerd die betrekking hebben op het
voorwaardelijk ontslag. Deze gegevens zijn verwerkt in een vragenlijst.
In de eerste fase van het onderzoek is deze vragenlijst is toegezonden aan alle grote GGZinstellingen (voormalige en huidige APZ’en) met een Bopz-aanmerking. In andere Bopzaangemerkte psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene en
academische ziekenhuizen komt het bijna nooit voor dat patiënten voorwaardelijk worden
ontslagen. De antwoorden op voornoemde vragenlijst zijn kwantitatief verwerkt en
beschreven. De door respondenten gegeven toelichtingen zijn in dit rapport opgenomen.
In de tweede fase van het onderzoek zijn bij vier instellingen zeven casestudies uitgevoerd
om de beantwoording van de vragenlijsten nader te toetsen. Elke casestudy bestond uit (zo
mogelijk): een gesprek met de patiënt, diens familie en behandelaar, de hulpverlener die was
belast met het toezicht op het nakomen van de voorwaarden en de geneesheer-directeur.
De vier instellingen zijn at random geselecteerd uit de ingekomen vragenlijsten binnen de
werkgebieden Zuidwest (Zuid-Holland en Zeeland) en Zuidoost (Noord-Brabant en Limburg).
Er zijn geen redenen om te veronderstellen dat de instellingen in de overige werkgebieden
op andere wijze functioneren.
Respons
In de eerste fase van het onderzoek zijn 42 vragenlijsten verstuurd, waarvan er 39 werden
geretourneerd : een respons van 93%. Twee vragenlijsten zijn oningevuld geretourneerd
omdat de betreffende instellingen geen gedwongen opnames doen. Drie instellingen hebben
de vragenlijsten wel ingevuld, hoewel ook zij in de praktijk niet te maken hebben met het
verlenen en intrekken van voorwaardelijk ontslag. Omdat het gaat om een praktijk toetsend
onderzoek zijn deze vijf instellingen verder buiten beschouwing gelaten. De onderzoeksresultaten zijn dus gebaseerd op de gegevens van 34 respondenten (81%).
40
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
2
Conclusies en aanbevelingen
2.1
Geneesheer-directeuren voldoen niet altijd aan wettelijke
verplichtingen
Hoewel de wet voorschrijft dat de geneesheer-directeur verantwoordelijk is voor het
verlenen en intrekken van een voorwaardelijk ontslag, blijkt deze functie niet overal wetsconform uitgevoerd te worden. Veel geneesheer-directeuren hebben hun wettelijke taak
rond het verlenen en intrekken van ontslag onder voorwaarden gemandateerd. Mandatering
mag echter niet als het een voor de patiënt negatieve beslissing betreft.
Er is bij geneesheer-directeuren en behandelaren veel onbekendheid met de wettelijke
verplichtingen. Dat zij niet altijd voldoen aan deze verplichtingen, doet afbreuk aan de
rechtspositie van patiënten en leidt tot rechtsongelijkheid.
De eenduidige positie van de geneesheer-directeur als bestuursorgaan in de zin van de
Algemene wet bestuursrecht is zeer belangrijk om uniform handelen binnen instellingen te
bewerkstelligen. De jurisprudentie wijst inmiddels uit dat de wetgever een sterkere sturing
van de geneesheer-directeur vereist.
In de praktijk komen veel situaties voor die niet in overeenstemming zijn met de bedoelingen
van de wetgever. Bij mandatering zal de geneesheer-directeur zijn eigen verantwoordelijkheid zodanig moeten invullen dat hij altijd op de hoogte is van de besluiten die door de
gemandateerden worden genomen.
De verplichte meldingen bij de inspectie blijven achter bij het feitelijk aantal keren dat een
voorwaardelijk ontslag wordt verleend en ingetrokken. De registratie van gegevens over de
voorwaardelijke machtiging laat te wensen over.
2.2
Procedures behoorlijk geregeld; instructies over inhoud
voorwaarden ontbreken veelal
Bijna 80% van de instellingen beschikt over een instructie voor de procedures die gevolgd
moeten worden rond het verlenen en intrekken van voorwaardelijk ontslag. Intercollegiaal
overleg of een second opinion zijn niet altijd verplicht en vindt met name plaats in complexe
situaties.
Er zijn echter weinig instructies die aanwijzingen of handvatten geven voor de inhoud van
het voorwaardelijk ontslag. Behalve inname van medicatie en acceptatie van nazorg worden
vaak zeer uiteenlopende voorwaarden aan het ontslag verbonden. Sommige voorwaarden
zijn niet concreet genoeg geformuleerd en zijn daardoor niet goed na te leven of niet handhaafbaar.
De nazorg wordt in het algemeen goed geregeld, maar in slechts 11% van de instellingen
vindt een systematische evaluatie plaats van de voorwaarden die bij het ontslag zijn
gesteld.
2.3
Rechten patiënten en hun naasten niet altijd nageleefd
Hoewel het informeren van de naaste betrekkingen van de patiënt over het voorgenomen
voorwaardelijk ontslag in de wet dwingend is voorgeschreven, gebeurt dit niet altijd.
41
RAPPORT
Wanneer voorafgaand overleg met naasten leidt tot bezwaren, worden deze in het algemeen
serieus genomen.
Bij ontslag worden niet altijd afspraken gemaakt over de omstandigheden waaronder
heropname zal plaatsvinden. Steeds vaker wordt het niet nakomen van de voorwaarden
aangegrepen om een heropname te realiseren.
De patiënten met wie in het kader van de casestudies gesproken is, blijken niet te worden
geïnformeerd over hun rechtspositie en reageren zeer wisselend op de voor- en nadelen van
deze maatregel.
Het intrekken van het ontslag onder voorwaarden vindt niet alleen plaats wanneer de
patiënt opnieuw gevaarlijk wordt of de voorwaarden niet nakomt, maar ook om andere
redenen, waaronder de spankracht van de naaste betrekkingen van de patiënt.
2.4
Gewenste acties
− Een heroriëntatie op de invulling van de functie van de geneesheer-directeur is dringend
gewenst
De inspectie constateert een discrepantie tussen wet en praktijk in de manier waarop
geneesheer-directeuren invulling geven aan hun verantwoordelijkheden bij voorwaardelijk
ontslag. Het is noodzakelijk dat de geneesheer-directeuren als bestuursorgaan hun
wettelijke taken vaker zelf uitvoeren.
− De inhoudelijke voorwaarden voor ontslag moeten nader uitgewerkt worden
De inspectie vraagt van de beroepsgroep dat meer duidelijkheid ontstaat over de voorwaarden die aan voorwaardelijk ontslag gesteld mogen en moeten worden, en hoe
naleving gecontroleerd wordt. Het is belangrijk dat hierover consensus bestaat zowel
binnen de beroepsgroep als tussen de bij het voorwaardelijk ontslag betrokken zorginstellingen.
− De informatie aan patiënten over hun rechtspositie bij ontslag onder voorwaarden moet
worden verbeterd
Instellingen moeten patiënten informeren over hun rechten en de voorwaarden waaronder ontslag wordt verleend. Patiënten moeten onder meer bekend zijn met het recht
op toetsing van de voorwaarden door de rechter, en het recht om gehoord te worden
alvorens het ontslag eventueel wordt ingetrokken.
− Instellingen moeten voorwaardelijk ontslag goed registreren en melden aan inspectie
De registratie moet zowel kwantitatief als kwalitatief worden verbeterd, zodat een goed
beeld ontstaat van het verloop van gedwongen opnamen en de wijze waarop patiënten
tijdens hun terugkeer naar de maatschappij worden begeleid.
− De inspectie zal in het toezicht op de voorwaardelijke machtiging die in 2004 wordt
ingevoerd, ook kijken naar naleving van de hier geformuleerde acties.
42
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
3
Onderzoeksresultaten
3.1
Voorwaardelijk ontslag: verplichtingen geneesheer-directeur en
instelling
De geneesheer-directeur is niet altijd goed op de hoogte van de praktijk
Elke instelling is verzocht één door de geneesheer-directeur in te vullen vragenformulier te
retourneren. Dit was voor een aantal gedeconcentreerde instellingen geen gemakkelijke
opgave. Uit een aantal reacties blijkt dat de geneesheer-directeur niet altijd in staat is om de
gevraagde informatie te geven. Gelet op de inhoud van de vragen en de verantwoordelijkheid van de geneesheer-directeur voor de besluitvoering rond en de uitvoering van deze
taken inzake het voorwaardelijk ontslag is dit een bevinding die tot nadenken stemt.
Veel instellingen beschikken over een instructie inzake voorwaardelijk ontslag
De meeste instellingen (N=27,79,4%) beschikken over een schriftelijke richtlijn of instructie
voor het verlenen en intrekken van voorwaardelijk ontslag. In vijf van de zeven instellingen
die niet over een dergelijke instructie of richtlijn beschikken is de bevoegdheid tot het
beslissen over het verlenen en intrekken van voorwaardelijk ontslag niet gemandateerd.
Veertien instellingen (41,2 %) evalueren de richtlijn geregeld. De laatste evaluatie varieert
echter van augustus 1998 tot mei 2003. De aankondiging van het thematisch toezicht in
maart 2003 heeft in een aantal instellingen duidelijk als reminder voor de evaluatie van
bestaande procedures gefungeerd. Ook tijdens de toetsing in de tweede fase van het
onderzoek is door diverse geneesheer-directeuren aangegeven dat zij de procedure (verder)
zullen wijzigen of extra maatregelen zullen treffen.
De navolgende aspecten met betrekking tot het voorwaardelijk ontslag zijn in richtlijnen of
instructies (soms zelfs in stroomschema’s) vastgelegd:
Op de hoogte stellen van familie
96,3 %
Verantwoordelijkheid geneesheer-directeur
92,6 %
Administratieve afhandeling
92,6 %
Het opstellen van voorwaarden
88,9 %
Het besluit voorwaardelijk verlof in te trekken
85,2 %
Toezicht op het naleven van de voorwaarden
74,1 %
Overleg met huisarts en eerdere behandelaar
66,7 %
Second opinion
14,8 %
Op basis van de verkregen informatie moet geconcludeerd worden dat er weinig specifiek
inhoudelijk beleid (wanneer wel/niet, onder welke voorwaarden wel/niet en dergelijke) is
ontwikkeld voor de toekenning van voorwaardelijk ontslag. Het veld ziet geen reden voor
het verder ontwikkelen van beleid. Een van de respondenten merkte op: “In hoeverre geeft
een normale gang van zaken aanleiding tot beleidsintensivering? Moeten we niet voorkomen
dat (te veel) energie wordt besteed aan zaken die kennelijk geen problemen opleveren?”.
43
RAPPORT
Een positieve beslissing weegt minder zwaar dan een negatieve
In 14 van de 34 instellingen (41,2 %) verleent de geneesheer-directeur het voorwaardelijk
ontslag, in 18 van de 34 instellingen (52,9 %) trekt hij het in. Dit verschil is verklaarbaar
tegen de achtergrond van jurisprudentie op grond waarvan het intrekken van een voorwaardelijk ontslag als een zwaardere beslissing geldt (negatief voor de patiënt) dan het
verlenen ervan.
Toch zijn er twee instellingen waar het omgekeerde het geval is. De geneesheer-directeur
verleent daar het voorwaardelijk ontslag en de behandelaar trekt het zo nodig weer in. Deze
afwijkende opstelling wordt mogelijk verklaard doordat de behandelaar van de instelling die
de nazorg verricht verantwoordelijk wordt gehouden voor de beslissing het voorwaardelijk
ontslag in te trekken.
Ook als de beslissing is gemandateerd wordt een geneesheer-directeur geregeld geraadpleegd en zodoende betrokken bij de beslissing. De meeste respondenten geven aan dat zij
door de behandelaren vooral worden ingeschakeld bij complexe situaties. Veelal wordt de
geneesheer-directeur echter pas achteraf geïnformeerd.
Het is opvallend dat in instellingen waar de geneesheer-directeur bij de besluitvorming is
betrokken het opnieuw gevaarlijk worden van een patiënt minder vaak tot heropname leidt
dan het niet nakomen van de voorwaarden voor ontslag. Dit wijkt af van het beeld in de
andere instellingen. Vanwege het geringe aantal respondenten en de wijze waarop de
vragenlijsten door de onderscheiden respondenten zijn ingevuld, kunnen hieraan nu geen
verdere conclusies worden verbonden.
De mandatering van taken van de geneesheer-directeur aan de behandelaar moet met
waarborgen worden omkleed
De formele beslissing tot het verlenen van voorwaardelijk ontslag wordt in twintig
instellingen (58,8%) genomen door de behandelaar, terwijl het intrekken van de beslissing
tot voorwaardelijk ontslag slechts in zestien instellingen (47,0%) is gemandateerd. Zoals
reeds is opgemerkt, is dit begrijpelijk tegen de achtergrond van de jurisprudentie waaruit
blijkt dat (voor de patiënt) positieve beslissingen zwaarder wegen dan negatieve.
In instellingen waar de beslissing door de geneesheer-directeur wordt genomen blijkt de
patiënt over een door de behandelaar ondertekend formulier te beschikken. Op grond van
deze bevinding bestaat de indruk dat in veel gevallen de beslissing per order of namens de
geneesheer-directeur wordt genomen. Dit komt overeen met de conclusie uit de tweede
Bopz-evaluatie dat de feitelijke beslissing in vrijwel alle gevallen door de behandelaar wordt
genomen. Een van de respondenten merkte hierover op: “Overgaan tot (voorwaardelijk)
ontslag of verlof ligt zo in het verlengde van de vorderingen die een patiënt maakt dat het
voor de hand ligt deze bevoegdheid te mandateren aan de behandelaar.”
Uit de gesprekken in de tweede fase van het onderzoek blijkt dat er veel voordelen
verbonden zijn aan de autonome beslissingsbevoegdheid van de behandelaar. Binnen een
opgebouwde vertrouwensrelatie kan de behandelaar in samenspraak met de patiënt en de
ambulante behandelaar voorwaardelijk ontslag verlenen of weer intrekken – soms voor
slechts enkele dagen – bijvoorbeeld om de noodzakelijke geachte medicatie toe te dienen.
Er zijn veel voorbeelden van patiënten die op deze wijze, ondanks hun chronisch
psychiatrische handicap, reeds lange tijd met een rechterlijke machtiging buiten de kliniek
kunnen verblijven (de praktijk van de paraplumachtiging). Uit de gesprekken is echter ook
44
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
gebleken dat de autonomie van de individuele behandelaar binnen een instelling soms zo
groot is, dat er ruimte is voor een zeer verschillende interpretatie van en omgang met de
regeling van voorwaardelijk ontslag. Uiteraard kan dat belangrijke consequenties hebben
voor de rechtspositie van de patiënt. Gebleken is dat het kan voorkomen dat een patiënt –
bijvoorbeeld na een periode van voorwaardelijk ontslag en enkele korte heropnames op een
opnameafdeling – door de behandelaar wordt geïndiceerd voor gedwongen verblijf op een
vervolgafdeling, waar vervolgens de verantwoordelijk behandelaar de patiënt met ontslag
laat gaan zonder expliciete voorwaarden op te leggen. Deze gang van zaken is in strijd met
de bedoelingen van de wetgever en bedreigt de rechtspositie van de patiënt. Daarnaast
geeft deze handelwijze te denken over het handelen van de behandelaren. De wetgever
heeft een dergelijke handelswijze ook niet beoogd met de instelling van de functie van
geneesheer-directeur als bevoegd orgaan voor dergelijke beslissingen. De geneesheerdirecteur dient in beginsel een deskundige, gezaghebbende en van enige afstand oordelende
psychiater te zijn die een uniform en kwalitatief verantwoord beleid in de instelling waarborgt. Bij het verlenen van mandaten zal de geneesheer-directeur zijn verantwoordelijkheid
zodanig moeten invullen dat hij altijd zicht heeft op de aard en zorgvuldigheid van de
besluiten die door de mandatarissen worden genomen en moet hij de patiënten een
eenduidige en wetsconforme rechtspositie garanderen.
Intercollegiaal overleg of een second opinion wordt niet altijd als een must beschouwd
Hierboven is reeds aangegeven dat de second opinion vaak niet is geregeld in de schriftelijke richtlijn of instructie inzake het verlenen van voorwaardelijk ontslag. Een van de
respondenten zegt hierover: “Voorwaardelijk ontslag geschiedt op een moment dat dat
verantwoord is en een second opinion dus overbodig is.” Toch wordt gemeld dat de
behandelaar alvorens te beslissen vaak overleg pleegt met de geneesheer-directeur, een niet
bij de behandeling betrokken psychiater, de psychiater van het team of andere medewerkers. Slechts vijf respondenten hebben onomwonden geantwoord dat geen enkel
overleg wordt gepleegd; de beslissing wordt daar dus altijd op basis van het eigen oordeel
genomen.
Een analyse van de antwoorden laat zien dat behandelaren alleen in complexe situaties het
oordeel van de geneesheer-directeur of van een niet bij de behandeling betrokken psychiater
nodig vinden. In enkele gevallen (zes) wordt de ambulante behandelaar genoemd als
overlegpartner voor voorwaardelijk ontslag. Vaak wordt aangegeven dat het verlenen van
het ontslag vooraf in het behandelteam ter sprake komt. Eén geneesheer-directeur heeft
aangegeven dat hij niet weet of binnen de organisatie collegiaal overleg wordt gepleegd
alvorens dergelijke beslissingen worden genomen.
Bij het intrekken van een voorwaardelijk ontslag wordt volgens de meeste respondenten de
geneesheer-directeur geraadpleegd. Eén instelling meldt expliciet dat op basis van recente
jurisprudentie inzake het intrekken van een voorwaardelijk ontslag een niet bij de behandeling betrokken psychiater wordt ingeschakeld.
Geconcludeerd kan worden dat de geneesheer-directeur zijn bevoegdheid tot het beslissen
over voorwaardelijk ontslag weliswaar vaak heeft gemandateerd, maar dat hij door de
betrokken behandelaren ook vaak actief wordt betrokken bij complexe besluitvorming
voorafgaande aan het voorwaardelijk ontslag en bij de beslissingen die leiden tot de
intrekking van het voorwaardelijk ontslag.
45
RAPPORT
Er bestaat onduidelijkheid over het aantal keren dat ontslag onder voorwaarden wordt
verleend
Zoals ook al uit de tweede -evaluatie van de Wet Bopz is gebleken, bestaan er geen
betrouwbare cijfers over het aantal keren dat voorwaardelijk ontslag wordt verleend. Elf
instellingen blijken niet of slechts onvoldoende over betrouwbare gegevens te beschikken
inzake het aantal keren dat in 2002 ontslag is verleend, hoe vaak aan het ontslag voorwaarden zijn gekoppeld en hoe vaak het voorwaardelijk ontslag is ingetrokken. Van de
overige respondenten (N=23) geven acht instellingen dezelfde aantallen voor het aantal
malen dat ontslag is verleend aan een gedwongen opgenomen patiënt en het aantal malen
dat voorwaardelijk ontslag is verleend, terwijl nog eens acht respondenten wel onderscheid
maken tussen het aantal malen ontslag en het aantal malen voorwaardelijk ontslag. De
relatieve verhoudingen variëren sterk, 40-90% krijgt ontslag onder voorwaarden. Uit deze
getallen kan slechts geconcludeerd worden dat zeer verschillend wordt omgegaan met het
instrument voorwaardelijk ontslag.
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen voorwaardelijk ontslag ter voorbereiding op de
afloop van de rechterlijke machtiging en terugkeer in de maatschappij - de oorspronkelijke
bedoeling van de wetgever - en de voorwaarden die zijn gekoppeld aan een verlenging van
de machtiging terwijl de patiënt reeds buiten de kliniek verblijft, de ‘paraplumachtiging’, die
onwettig als voorloper van de voorwaardelijke machtiging is geïntroduceerd. Deze laatste
categorie bestaat voor een groot deel uit patiënten zonder inzicht in hun ziekte. In het
eerste geval verdwijnt de patiënt weer uit het oog van de ‘gedwongen’ hulpverlening. In het
andere geval zijn er vele voorbeelden waarbij patiënten met een psychiatrische stoornis
jarenlang goed buiten de klinische setting kunnen verblijven op voorwaarde dat in ieder
geval medicatie wordt genomen en nazorgcontacten worden onderhouden. In de praktijk
blijkt dat de groep patiënten die een paraplumachtiging heeft, in juridische zin niet altijd
beschouwd wordt als een patiënt met voorwaardelijk ontslag. Een van de respondenten gaf
aan: “Als er stabiele nazorgverhoudingen zijn behoeven de voorwaarden niet altijd expliciet
in contractvorm te worden gegoten.” Ook wordt door enkele respondenten opgemerkt dat
het lastig voor de instelling is en zeker niet in het belang van de cliënt als zo formeel
(inschrijven en uitschrijven) met voorwaardelijk ontslag zou moeten worden omgegaan. Dit
geldt temeer als met de patiënt nog onderhandeld kan worden en hij of zij zich onder ‘drang’
en op de last van de behandelaar meldt bij het ziekenhuis ter bepaling van bloedspiegels, de
toediening van een depotneurolepticum en dergelijke of voor een (kortdurende) heropname.
Verder lijken enkele geïntegreerde instellingen de opvatting te huldigen dat de Bopzaanmerking niet ophoudt bij de klinische afdelingen en dat binnen de setting van de eigen
instelling (inclusief eigen polikliniek, ambulante teams en dergelijke ) geen formaliteiten voor
voorwaardelijk ontslag gelden. Dit zou slechts het geval zijn als de nazorg onder voorwaarden door een andere instelling of beroepsbeoefenaar wordt verleend. Op basis van de
wetgeving moet worden geconcludeerd dat dergelijke vormen van ontslag ten onrechte niet
als voorwaardelijk ontslag worden gemeld aan de inspectie.
Er blijkt bij de instellingen een behoefte aan betrouwbare ontslagcijfers te leven. Een van de
respondenten meldt signalen van instellingen om analoog aan de Engelse wetgeving een
regionale registratie op te zetten. Zo zou de GGD Rotterdam onderzoeken of regionale
registratie mogelijk is. De vraag daarbij is welke rol cijfers over voorwaardelijk ontslag en
voorwaardelijke machtiging kunnen spelen in de opzet van GGZ-taken en of dit kan
bijdragen aan een beter afgestemd beleid binnen regio’s (ketenzorg). Een grote geïntegreerde GGZ-instelling heeft een overzicht verstrekt van het aantal lopende rechterlijke
machtigingen. Van 1 januari 2002 tot 9 april 2003 blijkt het aantal lopende rechterlijke
46
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
machtigingen te zijn gegroeid van 100 naar 115, terwijl het aantal patiënten dat met
voorwaardelijk ontslag is gestuurd in deze periode steeg van respectievelijk 36 naar 40.
Ook uit het Bopz-registratiesysteem van de inspectie, Bopzis-3, blijkt dat het aantal
meldingen van voorwaardelijk ontslag jaarlijks toeneemt. In 2000 werd 842 keer voorwaardelijk ontslag gemeld. In 2002 was dit opgelopen tot 1157 keer, een toename van
37%. Voor deze toename zijn twee verklaringen te geven. Ten eerste is het aantal rechterlijke machtigingen de laatste drie jaar gestegen van 5027 naar 6285, een stijging van
25,0%. Daarnaast is het meldgedrag van de instellingen sterk verbeterd, mede dankzij de
circulaire van 5 november 2001 en de brochure Melden in het kader van de Wet Bopz aan
de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die in september 2002 aan alle Bopz-aangemerkte
instellingen is verzonden. De recente toename van het aantal meldingen geeft tevens aan
dat ook dit onderzoek heeft bijgedragen aan het bewustzijn dat dergelijke beslissingen
moeten worden gemeld.
3.2
Voorwaardelijk ontslag: inhoud van de voorwaarden en voorlichting
aan patiënten
De voorwaarden voor voorwaardelijk ontslag moeten concreet worden geformuleerd
De meest voor de hand liggende voorwaarden bij voorwaardelijk ontslag zijn inname van
medicatie en acceptatie van nazorg. Nazorg omvat in dit kader ambulante begeleiding,
policontacten of deelname aan deeltijdbehandeling. Daarnaast worden blijkens dit onderzoek
uiteenlopende voorwaarden gehanteerd over onder meer het gebruik alcohol en drugs,
vermijden van conflicten, straatverbod en zelfverzorging.
Het is van belang dat de voorwaarden voldoende concreet en helder worden geformuleerd
omdat het voor patiënten duidelijk moet zijn waar zij zich aan moeten houden, wanneer zij
ergens moeten verschijnen, welke medicatie zij moeten innemen en wanneer, enzovoort.
Voor de verantwoordelijke hulpverleners en de toezichthoudende instantie moeten de
voorwaarden zo concreet en helder mogelijk geformuleerd worden, zodat ze het nakomen
van de voorwaarden kunnen toetsen. Deze eis vloeit voort uit het gegeven dat niet nakomen
van de voorwaarden kan leiden tot het intrekken van het ontslag. Opleggen van voorwaarden waarvan de naleving niet toetsbaar is, moet worden vermeden. Een van de
respondenten blijkt niet uit te gaan van toetsbaarheid maar van naleefbaarheid van de
voorwaarden en merkt op: “Er is vanuit de patiënt gezien een spanning tussen te concreet
en te vaag omdat te concreet te snel tot overtreding leidt en te vaag tot onduidelijkheid.”
Alhoewel uit dit citaat geconcludeerd zou kunnen worden dat bij voorbaat ruimte gecreëerd
wordt voor het ‘even’ niet nakomen van voorwaarden hoeven toetsbaarheid en naleefbaarheid niet op gespannen voet met elkaar te staan.
Een frappant voorbeeld van dit dilemma is de veel opgelegde voorwaarde om geen drugs te
gebruiken. Een dergelijke voorwaarde lijkt noch naleefbaar voor de verslaafde patiënt noch
toetsbaar voor de steller van de voorwaarden. Uit de praktijktoetsing blijkt dat dit dilemma
soms opgelost wordt door het dringende advies géén drugs te gebruiken. Een ander voorbeeld is de voorwaarde van urinecontrole op drugsgebruik. Zonder toevoeging wanneer,
waar, hoe en door wie ontstaat geen toetsbare voorwaarde. En zonder die toetsbaarheid
kan het niet nakomen van een voorwaarde ook geen legitieme reden zijn voor heropname.
In de tweede fase van het onderzoek hebben enkele gesprekspartners te kennen gegeven
dat behandelaren huiverig zijn om behandelverantwoordelijkheid te dragen voor de begeleiding tijdens voorwaardelijk ontslag van chronische patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen en/of drugsproblemen. Het instrument voorwaardelijk ontslag zou volgens
47
RAPPORT
genoemde respondenten bij deze categorie van patiënten moeilijk uitvoerbaar zijn. De
individuele behandelaar die zich desondanks de zorg van deze patiënten aantrekt, kan
namelijk gemakkelijk geconfronteerd worden met juridische procedures als de patiënt toch
de fout ingaat en in die toestand ernstige delicten pleegt.
In 42,4% van de gevallen wordt de concreetheid van de voorwaarden altijd getoetst door
de geneesheer-directeur, in 33,3% soms en in 24,2% nooit. Deze bevinding uit de
beantwoording van de vragenlijst heeft in de tweede fase van het onderzoek geen steun
gevonden.
Het op de hoogte stellen van de naaste betrekkingen van de patiënt is dwingend
voorgeschreven
De wetgever heeft dit onder andere vastgelegd in het artikel betreffende de informatieplicht
(artikel 47.2) en in de bepaling dat zo mogelijk en nodig met de naaste betrekkingen overleg
moet worden gevoerd alvorens tot het verlenen van voorwaardelijk ontslag over te gaan
(artikel 45.1). In 70,6% van de instellingen wordt het netwerk altijd op de hoogte gesteld
van het voorgenomen ontslag, in 26,4% soms en in 3% nooit. Als het voorwaardelijk
ontslag wordt ingetrokken zijn deze percentages respectievelijk 64,7%, 32,3% en 3%.
Uit de tweede fase van het onderzoek is gebleken dat behandelaren goed kunnen toelichten
met wie ze waarom vooraf wel of niet overleg voeren. Uit de antwoorden blijkt dat in het
algemeen overleg wordt gevoerd met het netwerk waarin de patiënt na ontslag terugkeert.
Soms staat een patiënt echter goed overleg in de weg. Betrokkene wil dan niet dat de
behandelaar met de familie contact heeft. Door de instellingen is aangegeven dat de
behandelaar samen met de patiënt het best in staat is om te bepalen met welke naaste
betrekkingen overleg gevoerd dient te worden en wie op de hoogte gesteld moet worden.
Onvermeld blijft dat het op de hoogte stellen van de in de wet genoemde personen door de
wetgever dwingend is voorgeschreven. Kennelijk zijn veel geneesheer-directeuren en/of
behandelaren onvoldoende op de hoogte van het feit dat de wettelijke informatieplicht van
het op de hoogte stellen prevaleert boven de geheimhoudingsplicht. Ter illustratie van de
praktijk kan worden opgemerkt dat tijdens de toetsing in de tweede fase van het onderzoek
de moeder van een patiënt aangaf dat met haar geen overleg is gevoerd over de op te
leggen voorwaarden. Wel werd haar nadrukkelijk te verstaan gegeven hoe belangrijk het
was dat de patiënt (haar zoon) zijn medicatie bleef gebruiken. Verder zou haar zoon haar op
de hoogte hebben gesteld van het voorwaardelijke karakter van zijn ontslag en niet de
behandelaar. Dit voorbeeld wijst op een praktijk waarbij de behandelaar van mening is dat
de familie correct is geïnformeerd, maar voor de familiebetrekking zelf de aard en
achtergrond van deze informatie onbekend zijn, evenals de juridische context op grond
waarvan het recht op deze informatie bestaat. Behandelaren lijken met betrekking tot het
netwerk nauwelijks onderscheid te maken tussen ‘overleg voeren over’ en het formele ‘op
de hoogte stellen van’.
Het onderzoek heeft niet kunnen achterhalen op welke wijze wordt omgegaan met
bezwaren van naaste betrekkingen tegen het voorgenomen ontslag. In de meeste gevallen
(N=28, 82,4%) is geantwoord dat dit moeilijk is te achterhalen gezien de deconcentratie
van de grote geïntegreerde instellingen. Verondersteld mag worden dat de onbekendheid
samenhangt met de mandatering en het ontbreken van een informatievoorziening op
instellingsniveau. Aantallen bezwaren zijn door de respondenten niet gegeven. Slechts zes
instellingen (17,6%) hebben aangegeven dat dit is voorgekomen (in totaal veertig keer) en
dat eventuele bezwaren hebben geleid tot:
48
−
−
−
−
−
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
geen rekening houden met de bezwaren (drie keer, drie instellingen);
het aanvragen van een second opinion (twee keer, twee instellingen);
wijziging van de voorwaarden (eenentwintig keer, drie instellingen);
geen voorwaardelijk ontslag (zeven keer, twee instellingen);
anderszins (vijf keer, waaronder ‘nader overleg met alle betrokkenen’).
In één geval bleek ontlasting van de familie mede reden te zijn voor het intrekken van het
voorwaardelijk ontslag. Zeker als de betrokken patiënten nog afhankelijk zijn van ouders
blijkt de emotionele verstrengeling en de daarmee samenhangende belasting enorm groot.
Het geval in kwestie betrof een patiënt die dagelijks thuis kwam eten en zich verder niets
liet gezeggen. De ouders gingen - uit angst - zover in de zorg voor hun zoon dat zij thuis
wiet verbouwden. Ook uit jurisprudentie blijkt dat een zodanige belasting van de ouders kan
worden beschouwd als een reden voor (her)opname.
Patiënten reageren wisselend op voorwaardelijk ontslag en kennen hun rechtspositie
onvoldoende
Uit de casestudies en de Bopz-evaluatie blijkt dat er een toenemende categorie patiënten is
voor wie het voorwaardelijk ontslag een uitstekende werking heeft. Deze patiënten kunnen
zich langdurig buiten de kliniek handhaven met af en toe een (korte) heropname. Er is echter
ook een categorie die vanwege de combinatie schizofrenie en drugsgebruik een langdurige
hulpverleningsgeschiedenis heeft met vele voorwaardelijke ontslagen en heropnames zonder
enige kans op een stabiele situatie.
Er is een grote groep patiënten met wie onderhandeld kan worden of op wie ‘drang’ kan
worden uitgeoefend met het doel ze te bewegen tot het nakomen van de voorwaarden die
door de behandelaar worden gesteld. Patiënten hebben recht op goede hulp, maar hebben
niet altijd de plicht deze te accepteren. Het levenslang gebruik van medicatie blijkt voor
patiënten in de praktijk een zware opgave te zijn omdat dit soms gepaard gaat met forse
bijwerkingen en ongewenste neveneffecten (bijvoorbeeld verlies van libido) en zodoende
niet gemakkelijk aanvaard wordt.
Behandelaren hebben geleerd zich als een goed hulpverlener te gedragen. Door alle
instellingen is geantwoord dat van tevoren overleg gepleegd wordt met de patiënt over de
te stellen voorwaarden. Ook wordt in veel gevallen vooraf aangegeven wanneer eventueel
tot heropname overgegaan zal worden. Als opname onmiddellijk volgt bij het niet nakomen
van de voorwaarden lijkt er weinig ruimte voor de patiënt om van de voorwaarden af te
wijken.
Slechts twaalf instellingen (35,3%) hebben aangegeven dat bij het voorwaardelijk ontslag
aan patiënten wordt kenbaar gemaakt dat de beslissing door de rechter kan worden
getoetst.
Bij het verlenen van het voorwaardelijk ontslag verstrekken dertig instellingen (88,2%) aan
de patiënt een schriftelijke verklaring, drie (6,6%) doen dit ‘nooit’; één instelling (2,9%)
heeft de vraag niet beantwoord.
Zestien instellingen (47,1%) hebben aangegeven dat patiënten altijd een schriftelijke
verklaring krijgen van het intrekken van het voorwaardelijk ontslag, tien (29,4%) doen dit
soms gebeurt en zeven (20,6%) nooit.
49
RAPPORT
Uit de beantwoording van de vragenlijsten blijkt dat meer patiënten een verklaring krijgen bij
het verlenen van het ontslag dan bij het intrekken ervan. Dit onverkort het feit dat met
name het intrekken van voorwaardelijk ontslag een voor beroep vatbare beslissing is.
Uit de gesprekken met de zeven patiënten uit de casestudies kwam het volgende beeld naar
voren:
− Eén patiënt was ongeoorloofd afwezig na heropname (ontslag sinds enkele jaren met
geregelde heropnames). Het voorwaardelijk ontslag is ingetrokken en er zou nu langdurige vervolgbehandeling geïndiceerd zijn.
− Eén heropgenomen patiënt was vanwege zijn psychose nauwelijks aanspreekbaar zodat
niet duidelijk werd hoe in deze casus gehandeld is.
− Twee patiënten wilden per se niet met de inspecteur praten uit angst voor heropname
(bij één van deze patiënten is de rechterlijke machtiging en daarmee het voorwaardelijk
ontslag recent afgelopen).
− Eén patiënt gaf aan de voorwaarden na te komen, omdat hij ervaren had dat anders
heropname zou volgen. Zonder deze druk zou hij geen medicatie gebruiken (ontslag sinds
1998).
− Eén patiënt is tevreden met deze manier van ontslag. Het helpt hem zijn medicatie te
gebruiken (ontslag sinds februari 2003).
− Eén patiënt geeft aan geheel vrijwillig naar de kliniek te komen en zich daartoe niet
verplicht te voelen door het voorwaardelijk ontslag. De depotmedicatie is inmiddels
omgezet in orale medicatie (ontslag sinds 2001).
In een van de casussen heeft de moeder van de patiënt, die zelf niet met de inspecteur
wilde spreken, aangegeven dat haar zoon zeer veel moeite heeft met de medicatie-inname.
Hij was twintig kilo aangekomen en er zouden bijwerkingen zijn als haaruitval en grijs
worden van het haar. De behandelaar had daar volgens de moeder erg laconiek op
gereageerd. In een ander geval waarin de patiënt niet met de inspecteur wilde spreken zei
de moeder van de patiënt dat de rechterlijke machtiging van haar achttienjarige zoon zeer
recent was verlopen, waardoor geen dwang meer kon worden uitgeoefend. Inmiddels was
hij gestopt met de medicatie en met de deeltijdbehandeling die hem als voorwaarden waren
opgelegd. De opname (eerste keer) heeft haar zoon zeer gefrustreerd. De moeder was
teleurgesteld omdat het eerst weer fout moet lopen alvorens de medicatie kon worden
hervat en ook omdat zij geen ingang had bij de behandelaar aangezien haar zoon dat niet
wilde. Thuis ging het steeds slechter.
De praktijk laat een gevarieerd beeld zien, waarbij de patiënten er niet in alle gevallen goed
aan toe zijn. Twee patiënten uitten hun tevredenheid. Twee patiënten namen de medicatie
omdat het moest, van wie een met zeer veel tegenzin. Twee zijn heropgenomen, van wie
één de instelling zonder verlof heeft verlaten. Eén patiënt heeft onmiddellijk nadat de
rechterlijke machtiging was afgelopen het nakomen van afspraken gestaakt. Bij hem is het
wachten op (ernstig) gevaar, waarna een hernieuwde opname kan plaatsvinden.
De vraag is of deze categorie patiënten in staat is tot een redelijke waardering van hun
belangen, en/of behandelaren binnen deze drang/dwangrelaties expliciet aandacht besteden
aan de rechtspositie van de patiënt en hoe daarover met de patiënt wordt gecommuniceerd.
Uit de evaluatie van de Wet Bopz blijkt dat veel patiënten niet precies weten waar zij aan
toe zijn. Zij worden over hun rechtspositie bij voorwaardelijk ontslag onvoldoende
geïnformeerd. Uit jurisprudentie blijkt tevens dat patiënten niet op de hoogte zijn van het
recht om te worden gehoord over het intrekken van het voorwaardelijk ontslag alvorens tot
heropname wordt overgegaan.
50
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
3.3
Heropname en nazorg
Heropname geschiedt niet alleen omdat de voorwaarden voor ontslag niet worden
nagekomen.
Uit de antwoorden op de vragen uit de eerste fase van het onderzoek is gebleken dat niet
altijd vooraf wordt geformuleerd onder welke omstandigheden heropname zal plaatsvinden.
In 24 gevallen wordt geantwoord ‘altijd’ en in 11 gevallen ‘soms’. In 68% worden vooraf
afspraken gemaakt over de procedure van heropname.
De drie redenen voor heropname zijn: op verzoek van de patiënt; het niet-nakomen van de
voorwaarden en gevaar. Eén instelling onderscheidde zich van alle andere door te
antwoorden dat een verzoek van de patiënt tot heropname de meest voorkomende reden
was om een voorwaardelijk verlof te beëindigen.
In dit onderzoek blijkt heropname vanwege het niet nakomen van de voorwaarden hoger te
scoren (25 keer) dan terugkeer van de gevaarlijkheid (19 keer). Uit de praktijkvoorbeelden
blijkt dat het voorkomt dat bij een en dezelfde patiënt de ene keer gevaarlijkheid en de
andere keer het niet nakomen van de voorwaarden de reden is voor gedwongen heropname.
Dit is niet verwonderlijk, omdat het niet nakomen van de voorwaarden in een aantal
gevallen op korte of langere termijn tot terugkeer van de gevaarlijkheid zal leiden en de
voorgeschiedenis van de patiënt aanleiding kan geven om vroegtijdig (dreigend ernstig
gevaar) in te grijpen.
Het intrekken van het voorwaardelijk ontslag blijkt vaak ook te maken te hebben met de
draagkracht van de naaste betrekkingen.
De patiënt is niet altijd bekend met de omstandigheden waaronder heropname nodig is
In het algemeen wordt – als de situatie hiertoe noodzaakt - met de patiënt gesproken over
de gronden waarop de behandelaar een heropname nodig vindt. Deze gronden staan in de
regel niet vermeld in het behandelingsplan of de ontslagverklaring. Evenmin blijkt uit dit plan
of uit de ontslagverklaring dat de patiënt bekend is met het feit dat het niet nakomen van
de voorwaarden of terugkeer van de gevaarlijkheid zal leiden tot heropname. In de tweede
fase van het onderzoek bleek uit praktijkvoorbeelden dat de relatie van de patiënt met de
behandelaar en de consequentheid van het handelen van die behandelaar mede bepalend
zijn voor het nakomen van de voorwaarden door de patiënt.
Verder zijn er voorbeelden gegeven van patiënten die zich na de aanzegging van het (al dan
niet formeel) intrekken van het voorwaardelijk ontslag vanwege niet nakomen van de
voorwaarden (met name weigering van medicatie) zichzelf melden voor opname. Vaak kon
betrokkene dan na enkele dagen weer naar huis. Een van de behandelaars gaf heel
uitdrukkelijk aan altijd over te gaan tot opname als de patiënt de voorwaarden niet nakomt
en nooit te wachten tot de terugkeer van een grote kans dat de patiënt gevaarlijk wordt.
Niet altijd is de klinisch behandelaar dezelfde als de ambulante behandelaar. In dergelijke
gevallen bepaalt de ambulante behandelaar in overleg met de klinisch behandelaar het
moment en motief voor heropname. De ervaring leert overigens dat het goed werkt om
even, bijvoorbeeld een dag, te wachten alvorens actie te ondernemen. Het komt namelijk
voor dat de patiënt alsnog blijk geeft de voorwaarden na te willen komen om gedwongen
heropname te voorkomen.
51
RAPPORT
Het lijkt erop dat mede door de transmuralisering van instellingen steeds meer een tendens
ontstaat om te besluiten tot heropname bij het niet nakomen van de voorwaarden. Het grote
voordeel hiervan is dat ook een heropname vanwege gebrek aan ziekte-inzicht bij de patiënt
niet gepaard hoeft te gaan met escalaties omdat dan geen overleg met de betrokkene meer
mogelijk is. Bovendien blijkt de gevaarlijkheid bij te lang wachten met ingrijpen vaak zo
ernstig te zijn dat niet meer voldaan kan worden aan de informatieplicht aan de patiënt.
De respondenten hebben aangegeven dat heropname soms problematisch is als gevolg van
agressie van de zijde van de patiënt, escalerend optreden van de politie, het ontbreken van
een opnameplaats en het ontbreken van tijd om de noodzakelijke administratieve procedures
uit te voeren.
De nazorg is goed geregeld, maar wordt weinig geëvalueerd
Bij voorwaardelijk ontslag is het van groot belang duidelijkheid te hebben over de vraag wie
wat moet doen. De 34 instellingen voldoen in belangrijke mate aan de randvoorwaarden
voor de regeling van goede nazorg:
Behandeling/begeleiding
33
Verantwoordelijkheid voor het toezicht
33
Procedure heropname
23
Bijhouden voortgangsaantekeningen
20
Evaluatiemomenten
11
Een van de instellingen meldde over deze vijf aspecten geen afspraken te maken met de
nazorg verlenende instelling of beroepsbeoefenaar.
De huisarts krijgt in de regel een ontslagbrief, echter meestal pas geruime tijd nadat het
ontslag heeft plaatsgevonden. In de kortdurende zorg wordt in het algemeen vooraf overleg
gevoerd met de huisarts. Wanneer patiënten eenmaal in de langdurige zorg terecht zijn
gekomen, blijkt er meestal weinig contact met de huisarts onderhouden te worden. Als
reden geven de instellingen aan dat de behandeling en begeleiding dan volledig door de
nazorginstantie (soms dezelfde behandelaar) worden overgenomen.
Uit het onderzoek blijkt dat de met het toezicht belaste hulpverlener vaak moet balanceren
tussen het leveren van verantwoorde zorg en de wensen van de patiënt en/of diens
omgeving. Een enkele maal blijken de klinische behandelaar en de behandelaar die belast is
met de nazorg, niet op een lijn te zitten. Zo komt het voor dat de ambulante behandelaar
problemen heeft met het verleende voorwaardelijk ontslag of met de voorwaarden die
hieraan verbonden worden. Goede afstemming en consensus tussen de beide behandelaren
zijn belangrijke voorwaarden voor het welslagen van het voorwaardelijk ontslag.
3.4
Betere naleving van de wettelijke verplichtingen noodzakelijk
Mandatering van bevoegdheden door de geneesheer-directeur
De wetgever voorziet niet in de mogelijkheid van mandatering van bevoegdheden. Toch is
de afgelopen tien jaar een pluriforme praktijk ontstaan, waarbij de sturing door de geneesheer-directeur zoals die de wetgever heeft beoogd, is afgenomen en eenduidigheid soms ver
is te zoeken. In 20% van de instellingen is de bevoegdheid gemandateerd zonder dat dit
52
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
schriftelijk is vastgelegd. Zoals bij de tweede evaluatie van de wet Bopz is aangegeven
schept deze situatie de nodige onduidelijkheden zowel voor behandelaren als voor patiënten.
Het is van belang dat de kloof tussen wet en praktijk weer wordt gedicht. Dit onderzoek
bevestigt dit. De rechtmatigheid van mandatering - zeker als het gaat om het intrekken van
voorwaardelijk ontslag (een voor de patiënt negatieve beslissing) – is volop in discussie.
Hiervoor kan onder andere verwezen worden naar een uitspraak van de Hoge Raad op 21
januari 2000 met noot van W. Dijkers (kBJ 2000 nr.1). Daarin wordt niet alleen aandacht
besteed aan de niet te mandateren bevoegdheid van het niet-intrekken, maar ook aan het
recht op horen van de patiënt en het onafhankelijk onderzoek door de geneesheer-directeur
om de noodzaak van het intrekken vast te stellen.
Ook het feit dat de wetgever inmiddels heeft beslist dat de schriftelijke verklaring voor de
voorwaardelijke machtiging door de geneesheer-directeur dient te worden opgemaakt,
tendeert naar de terugkeer naar een sterkere sturing door de geneesheer-directeur.
Melding aan en overleg met de inspectie bij een verlof langer dan zestig uur
Alhoewel de praktijk van het verlof verlenen en intrekken (intrekken komt bijna nooit voor)
in dit onderzoek niet expliciet aan de orde is gesteld, is de vraag of een verlof van langer
dan zestig uur wordt gebruikt om ontslag onder voorwaarden voor te bereiden in 81,8%
beantwoord met ‘soms’ en in 18,2% met ‘nooit’. Ook blijkt 80% van de instellingen
hierover nooit conform de wettelijke bepaling (artikel 45.2) overleg met de inspectie te
voeren; 20% doet dit soms. Deze bevinding is in overeenstemming met de uitkomsten van
de tweede evaluatie van de Wet Bopz. In de praktijk wordt het melden aan en het voeren
van overleg met de inspectie als een niet zinvolle activiteit beschouwd, die beter achterwege gelaten kan worden. Op grond van de tweede evaluatie wordt echter niet aanbevolen
om deze bepalingen te laten vervallen. De evaluatiecommissie was namelijk van oordeel dat
voorlichting en juridische uitspraken van hogere orde nodig zijn alvorens de in het geding
zijnde artikelen in de Wet Bopz geschrapt kunnen worden.
Het op de hoogte stellen en overleg voeren met de naasten
Zowel bij geneesheer-directeuren als bij behandelaren is onvoldoende bekend dat bij het
voornemen tot het verlenen van voorwaardelijk ontslag de in de wet (artikel 47.2)
genoemde personen (de echtgenoot, wettelijk vertegenwoordiger en de familie van de
patiënt) hiervan op de hoogte gesteld dienen te worden, ook als de patiënt het hier niet mee
eens is. Hier bestaat geen ruimte voor afweging. Feitelijk laat het wetsartikel evenmin
ruimte voor het niet op de hoogte stellen van de naaste betrekkingen, ook niet als dit niet
relevant wordt geacht. Aantekening van het overleg met en het op de hoogte stellen van de
naaste betrekkingen is niet altijd in het dossier terug te vinden. In het geval de familie niet
op de hoogte is van het komend (voorwaardelijk) ontslag, kan dit uiteindelijk schadelijk zijn
voor de patiënt of leiden tot angst en boosheid bij de naaste betrekkingen, omdat men zich
niet heeft kunnen voorbereiden op de komst van de patiënt. Als de terugkeer onder die
omstandigheden met problemen gepaard gaat kan dit ook leiden tot een civiele claim of een
verwijtbare klacht.
Voorlichting aan de patiënt en het verkrijgen van een schriftelijke verklaring
Zoals reeds is aangegeven, kan de voorlichting aan de patiënt verbeterd worden. De
patiënten blijken niet altijd een schriftelijke verklaring van het verlenen en intrekken van
voorwaardelijk ontslag te krijgen. Ook blijken zij niet (mondeling en/of schriftelijk) op de
hoogte te worden gesteld van de toetsingsmogelijkheid door de rechter en het recht om
gehoord te worden bij het voornemen over te gaan tot het intrekken van het voorwaardelijk
53
RAPPORT
ontslag. Gemandateerde behandelaren blijken de specifieke wetteksten en/of jurisprudentie
niet te kennen en handelen vanuit hun perceptie van goed hulpverlener. Met ingang van 1
januari 2004 is in de aangepaste Wet Bopz geregeld dat niet alleen de opgenomen patiënten
maar ook de ambulante patiënten met een voorwaardelijke machtiging een beroep kunnen
doen op de patiëntenvertrouwenspersoon. Deze aanpassing van de wet zal de rechtspositie
van de patiënten met een rechterlijke machtiging versterken.
Het melden van het verlenen van voorwaardelijk ontslag aan de inspectie
Van de 34 instellingen geven er 24 aan het voorwaardelijk ontslag altijd aan de inspectie te
melden. Vijf instellingen doen dit soms, terwijl vijf andere aangeven nooit te melden. Verder
geeft een aantal instellingen aan dit te doen zonder vermelding van de voorwaarden, hetgeen volgens artikel 58 van de wet wel verplicht is. De inspectie heeft naar het oordeel van
enkele instellingen in de afgelopen periode onvoldoende aandacht besteed aan deze ondermelding. Eén van de instellingen wees er uitdrukkelijk op dat de inspectie er nooit om heeft
gevraagd. Het aantal meldingen blijkt echter positief beïnvloed te zijn door de toezending
van de brochure Melden in het kader van de Wet Bopz aan de Inspectie voor de Gezond-
heidszorg en door dit onderzoek. Uitdrukkelijk is in de diverse evaluaties aangegeven,
hetgeen door dit onderzoek alleen maar kan worden bevestigd, dat geen adequate sturing
en toezicht mogelijk zijn zonder een betrouwbaar en eenduidig kwantitatief bestand. Het
volgende citaat uit de Bopz-evaluatie bevestigt dit: “Controle en dus registratie via de
huidige Bopzis II is cruciaal om toepassing te kunnen evalueren. (Belang hiervan moet onder
aandacht van instellingen, beroepsverenigingen en inspectie worden gebracht).”
54
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
55
RAPPORT
DEEL 4
KWALITEIT VAN AFZONDERINGSKAMERS ONVOLDOENDE, VAN
SEPAREERKAMERS GOED IN DE VERSTANDELIJK-GEHANDICAPTENZORG
Samenvatting
Doel en belangrijkste conclusies
− Veel afzonderingskamers in zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten zijn te klein
en onveilig. Daarentegen voldoen bijna alle separeerkamers aan de door het College
bouw ziekenhuisvoorzieningen gestelde eisen. Dit zijn de belangrijkste conclusies van het
onderzoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar de kwaliteit van afzonderingsen separeerkamers van Bopz-aangemerkte instellingen voor verstandelijk gehandicapten
heeft gedaan.
− Hoewel er wel enige verbetering is te constateren, met name voor wat betreft separeerkamers, blijken de instellingen vijf jaar na het laatste landelijke onderzoek van de
inspectie onvoldoende gehoor te hebben gegeven aan de aanbeveling van de inspectie
om er zorg voor te dragen dat alle kamers voldoen aan de door het College bouw
ziekenhuisvoorzieningen gestelde eisen.
Gewenste acties
Gelet op het uitblijven van het gewenste resultaat, dringt de inspectie erop aan dat op korte
termijn onder meer de volgende acties ondernomen worden:
− De inspectie verzoekt het ministerie van VWS beleid te formuleren voor de kamers die nu
niet voldoen aan de door het College gestelde eisen.
− De inspectie is van oordeel dat de Minister van VWS de inspectie laat adviseren over
verbouw- en nieuwbouwplannen voor afzonderingsruimten. Ongeschikte kamers die na
2003 in gebruik worden genomen, moeten onmiddellijk worden gesloten.
− Voor het maken van afzonderingskamers moeten duidelijker (meer gedetailleerde)
richtlijnen worden opgesteld. De koepel en het College bouw ziekenhuisvoorzieningen
moeten in 2004 richtlijnen maken die rekening houden met de duur en plaats van
afzonderen, maar ook met de financiële haalbaarheid.
56
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
1
Doel en aanpak van het onderzoek
1.1
Doel: in hoeverre voldoen afzonderings- en separeerruimte aan de
eisen
De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen geldt ook in de verstandelijkgehandicaptenzorg. De wet regelt dat een patiënt niet zonder reden gedwongen behandeld
mag worden, maar dat er sprake moet zijn van gevaar voor de patiënt of derden. In dat
geval mogen er onder dwang middelen of maatregelen worden toegepast. Een van de
dwangmiddelen is gedwongen opsluiting. Gedwongen opsluiting kan op twee manieren
geschieden: door een patiënt af te zonderen in een speciaal daarvoor bestemde eenpersoonskamer of door een patiënt te separeren in een speciaal daarvoor bestemde en door
de Minister van VWS als separeerkamer goedgekeurde afzonderlijke kamer.
De kwaliteit van de afzonderings- en separeerkamers is al jaren een aandachtspunt van de
inspectie. Gedwongen opsluiting is immers een ingrijpende maatregel, die zo verantwoord
mogelijk moet worden uitgevoerd. Dit betekent dat een kamer groot genoeg en veilig moet
zijn en voldoet aan criteria voor verantwoorde zorg. In 1996 en 1998 is er tijdens de
thematische toezichtronden in het kader van de Wet Bopz uitgebreid aandacht besteed aan
de kamers[3]. De belangrijkste conclusie was dat 94% van de afzonderingskamers en 62%
van de separeerkamers niet voldeed aan de gestelde eisen. In 1999 heeft de inspectie de
aanbeveling aan instellingen gedaan om ervoor te zorgen dat vóór 1 september 1999 alle
afzonderings- en separeerkamers voldoen aan de eisen die zijn geformuleerd in de toenmalige bouwmaatstaven van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen.
Vanwege de grote kwetsbaarheid van verstandelijk gehandicapten heeft de inspectie
besloten om vijf jaar na het laatste landelijk onderzoek opnieuw onderzoek naar de
afzonderings- en separeerkamers te verrichten. Centraal in dit onderzoek staat de kwaliteit
van de afzonderings- en separeerkamers en de mate waarin instellingen invulling hebben
gegeven aan de aanbeveling van de inspectie. Zorginhoudelijke aspecten betreffende het
toepassen van afzondering en separatie blijven hier buiten beschouwing.
1.2
Aanpak: toetsing afzonderings- en separeerkamers
In maart 2003 zijn alle Bopz-aangemerkte instellingen voor verstandelijk gehandicapten in
Nederland aangeschreven met het verzoek een opgave te doen van de aanwezige
afzonderings- en separeerkamers. Op basis van deze inventarisatie hebben tussen mei en
oktober 2003 medewerkers van de inspectie de opgegeven kamers onderzocht. In principe
was het de bedoeling alle Bopz-aangemerkte instellingen met afzonderings- en separeerkamers te bezoeken. Om organisatorische redenen is dit beperkt tot 90% van het totaal.
Aan de hand van checklists voor afzonderingskamers en separeerkamers zijn de kamers
beoordeeld. De checklists zijn gebaseerd op de bouwmaatstaven van het College bouw
ziekenhuisvoorzieningen.[4] In de bouwmaatstaven staan basiskwaliteitseisen waaraan
[3] Zorg onder beperking (IGZ/december1996) en Zorg onder beperking opnieuw bekeken (IGZ/maart
1999).
[4] Bouwmaatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor separeervoorzieningen en afzonderingsvoorzieningen (1999/2003). De bouwmaatstaven uit 1999 hebben als basis van het onderzoek
gediend. Daarnaast zijn enkele aspecten uit de bouwmaatstaven 2003 meegenomen. Deze hadden
57
RAPPORT
bepaalde voorzieningen of kamers moeten voldoen in termen van functionaliteit, veiligheid
en hygiëne.
De gegevens van alle checklists zijn geaggregeerd en geanalyseerd. Zij vormen het basismateriaal voor dit rapport. Daarnaast zijn deze gegevens vergeleken met de bevindingen van
het inspectieonderzoek uit 1998.
betrekking op de aanwezigheid van een afgesloten en veilige buitenruimte, de aanduiding van
vluchtwegen en de ontgrendelingsmogelijkheid van gesloten deuren.
58
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
2
Conclusies en aanbevelingen
2.1
Belangrijkste conclusie: afzonderingskamers voldoen niet aan eisen;
kwaliteit separeerkamers sterk verbeterd
Uit het onderzoek van de inspectie komt naar voren dat 213 van de 307 afzonderingskamers niet voldoen aan de door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen gestelde eisen.
126 kamers zijn te klein en 145 zijn onveilig; 58 kamers zijn zowel te klein als onveilig.
Op basis van deze cijfers kan geconcludeerd worden dat instellingen op dit punt te weinig
gehoor hebben gegeven aan de aanbevelingen van de inspectie uit 1999. Voor instellingen
blijkt het voldoen aan deze eis in de huidige bebouwing financieel niet haalbaar te zijn. Er
wordt gewacht op verbouwingsplannen of nieuwbouw of er worden andere prioriteiten
gesteld.
De kwaliteit van de separeerkamers is de laatste vijf jaar aanzienlijk verbeterd. Nog maar
vier van de 33 beoordeelde separeerkamers zijn te klein en zes onveilig. Op het gebied van
techniek is in ruime mate geïnvesteerd in technische middelen als intercominstallaties en
camerabewakingssystemen. Ook op het gebied van de brandveiligheid is veel vooruitgang
geboekt. Wel blijven de sanitaire voorzieningen en de hygiëne voor verbetering vatbaar.
De inspectie heeft bijgedragen aan de kwaliteitsverbetering van separeerkamers. Omdat de
inspectie moet instemmen met het gebruik van een separeerkamer zijn de laatste jaren geen
ondeugdelijke separeerkamers gebouwd. De waarborging van de kwaliteit van afzonderingskamers zou gebaat zijn bij duidelijker richtlijnen, zoals die welke het College bouw ziekenhuisvoorzieningen heeft opgesteld voor separeerkamers.
2.2
Afzonderingskamers te klein; separeerkamers voldoen beter aan
oppervlaktenorm
Afzonderingskamers: slechts 59% van alle bezochte afzonderingskamers voldoet aan de
omvangsnorm van minimaal 10m², zoals geformuleerd in de bouwmaatstaven uit 1999. In
vergelijking met het onderzoek uit 1998, toen maar 37% van de kamers aan de norm
voldeed, is dit weliswaar een verbetering, maar deze verbetering is te gering.
Opmerkelijk is dat bijna eenderde van de kamers die na 1999 in gebruik zijn genomen,
kleiner is dan toegestaan. Een verklaring voor deze te kleine kamers is de plotselinge
behoefte op afdelingen aan een afzonderingskamer. Als daar bij de bouw geen rekening mee
is gehouden, wordt een gewone kamer - die vaak te klein is - omgebouwd.
Separeerkamers: 88% van alle separeerkamers voldoet aan de omvangsnorm van minimaal
12m2; 59% van alle kamers is zelfs groter. In vergelijking met 1998, toen 61% van de
kamers groot genoeg was, is het aantal kamers dat aan de omvangsnorm voldoet met 27%
toegenomen. Er zijn twee mogelijke verklaringen voor deze toename. Het maken van een
separeerkamer is, in tegenstelling tot het maken van een afzonderingskamer, het gevolg van
bewust beleid van een instelling. Daarnaast speelt een rol dat de inspectie moet instemmen
met het gebruik van een separeerkamer.
59
RAPPORT
2.3
Veiligheid: verwondingskans in afzonderingskamers veel groter dan
in separeer
− Helft afzonderingskamers geeft kans op verwonding
Hoewel in 91% van alle afzonderingskamers de gebruikte materialen deugdelijk en slagvast zijn (bijvoorbeeld plexiglas en deuren die bestand zijn tegen mechanische
beschadigingen), is in 47% van alle bezochte afzonderingskamers de kans aanwezig dat
een cliënt zich verwondt of automutileert. Vaak gaat het om onderdelen van de kamer
die niet goed zijn weggewerkt, zoals uitstekende raamlijsten, deurposten, vensterbanken, scharnieren, plinten en stopcontacten. Aanpassingen zijn vaak moeilijk en kostbaar. Daarnaast staan instellingen onvoldoende stil bij het gevaar dat dit voor een cliënt
kan opleveren of zijn ze van mening dat bij hun cliënten het gevaar van verwonding of
automutilatie niet aanwezig is.
− Brandveiligheid: sterk verbeterd
Op het gebied van brandveiligheid voldoen de meeste afzonderingskamers aan de eisen
voor brandpreventie. 84% van alle kamers heeft een rookmelder en in 87% is brandblusmateriaal aanwezig. Ten opzichte van 1998 is hier veel verbeterd. In 1998 was bij 66%
van de kamers goedgekeurd brandblusmateriaal aanwezig. Ook vinden in instellingen
meer jaarlijkse controles van het brandblusmateriaal plaats. Het aangeven van vluchtwegen blijft nog achter bij deze ontwikkelingen: bij 55% van de afzonderingskamers is
de vluchtweg zichtbaar aangegeven.
− 80% separeerkamers geen gevaar voor cliënten
Separeerkamer: in vergelijking met afzonderingskamers is de kans op verwonding of
automutilatie in separeerkamers, net als in 1998, aanzienlijk kleiner: in 19% van alle
bezochte kamers is hier kans op. Dit komt doordat de meeste separeerkamers gebouwd
zijn voor cliënten met (zeer) ernstige gedrags- en/of psychiatrische problemen.
Instellingen met sterk gedragsgestoorde, licht verstandelijk gehandicapten houden bij de
bouw van de kamers rekening met de gedragingen van deze doelgroep en maken geen
afzonderingskamer maar een separeerkamer. Het afwerkingsniveau van de meeste
kamers is zeer goed en voldoet aan de eisen die het College bouw ziekenhuisvoorzieningen stelt aan de bijzondere bouwkundige en technische voorzieningen welke erop
zijn gericht te voorkomen dat de patiënt in een separeerkamer zichzelf of anderen
verwondt of zich van het leven berooft. De goede kwaliteit is mede te danken aan de
verplichting om bij de bouw van separeerkamers het fiat van de inspectie te verkrijgen.
− In separeerkamers is er een grote kans op afklemming van vingers. Het gevaar van
insluiting doet zich in 20% van alle separeerkamers voor.
− Brandveiligheid vrijwel overal voldoende, op automatisch te ontgrendelen deuren na
In 31 van de 33 separeerkamers is brandblusmateriaal aanwezig. In 94% van alle kamers
wordt dit materiaal jaarlijks gecontroleerd. Echter evenals bij afzonderingskamers
ontbreekt het vaak aan deuren die in geval van nood automatisch worden ontgrendeld en
aan een goede markering van vluchtwegen.
2.4
Gewenste acties
De inspectie vraagt het ministerie van VWS, het veld, de koepel en het College bouw huisvoorzieningen binnen 1 jaar de volgende acties te ondernemen:
60
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
− De inspectie verzoekt het ministerie van VWS beleid te formuleren voor de kamers die nu
niet voldoen aan de door het College gestelde eisen.
− De inspectie stelt de Minister van VWS voor haar bij afzonderingskamers dezelfde verantwoordelijkheid toe te bedelen als zij bij separeerkamers heeft. Dat betekent dat de
inspectie over nieuw- of verbouwplannen voor afzonderingskamers moet adviseren.
Ongeschikte kamers die na 2003 in gebruik worden genomen, moeten onmiddellijk
worden gesloten. Instellingen die dit weigeren, komen in aanmerking voor een correctie
conform artikel 7 van de Kwaliteitswet. De inspectie zal een team formeren dat hierop
toe ziet. Met deze strategie wil zij bewerkstelligen dat er in 2007 geen ongeschikte
afzonderingskamers meer in de gehandicaptenzorg zijn.
− Voor het maken van afzonderingskamers moeten duidelijker (meer gedetailleerde) richtlijnen worden opgesteld. De koepel en het College bouw ziekenhuisvoorzieningen moeten
in 2004 richtlijnen maken die rekening houden met de duur en plaats van afzonderen,
maar ook met de financiële haalbaarheid. Dit zou kunnen resulteren in verschillende
soorten afzonderingskamers, die onderling van elkaar verschillen maar recht doen aan de
zorgvraag van de cliënt.
− De verbetering van de afzonderingskamers moet worden opgenomen in het rapport
Bouwbehoefte in de gehandicaptenzorg van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen.
− Veel afzonderingskamers op afdelingen blijken te zijn gemaakt voor één bepaalde cliënt.
Instellingen moeten nagaan of van deze kamer en de slaapkamer van de cliënt één unit
gemaakt kan worden. Met een bij de zorgvraag van de cliënt passende huisvesting zou
afzondering voorkomen kunnen worden. Nader onderzoek en beleid op dit punt acht de
inspectie noodzakelijk.
61
RAPPORT
3
Onderzoeksresultaten
Alle 138 Bopz-aangemerkte zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten hebben
gereageerd op het verzoek van de inspectie om de kamers die zij gebruiken voor afzondering
of separatie op te geven. 35 Instellingen hebben volgens hun opgave dergelijke kamers niet.
82 Instellingen hebben uitsluitend afzonderingskamers, 6 instellingen uitsluitend separeerkamers en 15 instellingen hebben zowel afzonderingskamers als separeerkamers.
Een aantal instellingen heeft deze inventarisatie aangegrepen om alle kamers waar
afgezonderd wordt, met inbegrip van snoezelkamers en rustkamers, door de inspectie te
laten beoordelen.
Daarnaast is het onderzoek voor instellingen een moment geweest om nogmaals kritisch
naar de kamers en het gebruik daarvan te kijken. Een aantal kamers bleek tijdens het
onderzoek niet meer gebruikt te worden.
3.1
70% van afzonderingskamers voldoet niet aan eisen
Met behulp van de checklist afzonderingskamers, gebaseerd op de bouwmaatstaven van het
College bouw ziekenhuisvoorzieningen, zijn 307 afzonderingskamers beoordeeld. De
algemene conclusie is dat 41% van de kamers te klein is. Daarnaast is bijna de helft van de
kamers onveilig voor de cliënt. In totaal zijn 213 kamers ongeschikt.
De inspectie heeft aan 57 instellingen gevraagd een plan van aanpak te maken voor
verbetering van de afzonderingskamers. Daarnaast heeft de inspectie drie afzonderingskamers onmiddellijk doen sluiten, omdat verder gebruik van de kamer verantwoorde zorg
onmogelijk maakte.
Vergelijking onderzoeksresultaten 2003 en 1998: lichte verbeteringen
Bij vergelijking met de onderzoekresultaten in het rapport Zorg onder beperking, opnieuw
bekeken uit 1998 blijkt dat de staat van de afzonderingskamers op een aantal fronten beter
is geworden. Vooral op het gebied van technische aanpassingen zijn er verbeteringen te
constateren: meer afzonderingskamers beschikken over ventilatiemogelijkheden, er wordt
vaker gebruik gemaakt van intercoms en ook het gebruik van camerabewakingssystemen is
toegenomen. Ook wat betreft de kamergrootte is er een verbetering te constateren. In 1998
was 63% van de kamers te klein, in 2003 nog 41%. Op het punt van hygiëne is echter een
verslechtering opgetreden.
Bouwkundige gegevens: kamers te klein
− Afmetingen
Slechts 59% van alle afzonderingskamers heeft een oppervlakte van 10m² of meer. Dit
betekent dat 41% te klein is. Van de voorzieningen die na 1999 in gebruik zijn genomen
is 31% kleiner dan 10m². Aan de huidige norm voor nieuwbouw van het College bouw
ziekenhuisvoorzieningen, 12m², voldoet maar 28% van alle kamers.
− Uitzicht, daglicht, privacy
In 70% van alle afzonderingskamers is uitzicht naar buiten mogelijk. Dit betekent niet
dat 30% van de kamers inpandig is. Veel ramen in afzonderingskamers zijn afgeplakt
62
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
met ondoorzichtig plastic of er is gebruik gemaakt van melkglas om de kamer zo prikkelarm mogelijk te maken. Dit heeft gevolgen voor het uitzicht en de hoeveelheid daglicht
die de kamer binnenkomt. Veel kamers doen daardoor donker en somber aan, zeker
wanneer ze donkere wanden hebben.
Daglicht en privacy gaan moeilijk samen. Niet altijd is gebruik gemaakt van glas dat
inkijk van buiten onmogelijk maakt. In 19% van alle kamers kan worden gekeken naar de
afgezonderde cliënt.
Veiligheid: verwondingskans aanzienlijk
− Deugdelijkheid van gebruikte materialen en gevaar van verwonding of automutilatie
De voor afzonderingskamers gebruikte materialen zijn in 91% deugdelijk en slagvast. Dit
maakt echter een kamer niet automatisch veilig. In 47% van de afzonderingskamers is er
gevaar van verwonding. Van deze 47% heeft 33% raamlijsten die uitsteken. Andere veel
voorkomende onderdelen die uitsteken zijn deurposten (15%) en plinten (12%). Dat deze
uitstekende onderdelen niet goed zijn weggewerkt komt vaak doordat een slaapkamer
tot afzonderingskamer is verbouwd. Andere objecten waaraan een cliënt zich kan verwonden zijn: schroeven en scharnieren (14%), radiatoren (13%), verwarmings- of raamroosters (11%), rookmelders (10%), stopcontacten (10%), ventilatoren (8%) en deurklinken (6%). Verder zijn aangetroffen: uitstekende vensterbanken, niet slagvast glas,
gordijnrails, openliggende leidingen, snoeren, kranen, sloten en spijkers.
Van alle onderzochte afzonderingskamers is 31% gecapitonneerd. Het capitonneren sluit
echter het gevaar van verwonding niet uit. Net als veel niet-gecapitonneerde kamers
hebben ook gecapitonneerde kamers uitstekende onderdelen. Hoewel capitonnering het
gevaar van verwonding verkleint, heeft dit ook een nadeel. Wanneer de capitonnering
niet goed is afgewerkt kan zich vuil in de lasnaden ophopen, wat het reinigen van de
kamer bemoeilijkt.
− Brandveiligheid: vluchtmogelijkheden matig
In 84% van alle afzonderingskamers is een rookmelder aanwezig. Soms is deze weggewerkt in het plafond, meestal ligt hij erop. Bij brand is het maar in amper eenderde
(31%) van de afzonderingskamers mogelijk de deuren automatisch te ontgrendelen.
Vluchtwegen zijn in 55% duidelijk aangegeven.
Brandblusmateriaal is in 87% van alle afzonderingskamers aanwezig: handbrandblussers
in 41%, brandblushaspels in 73% en brandwerende dekens in 19%. Op enkele
afdelingen is de inspectie gestuit op door rolstoelen of meubilair geblokkeerde brandvoorzieningen. In 89% van de gevallen worden de brandblusmaterialen jaarlijks
gecontroleerd.
Hygiëne: kwart kamers is niet schoon
− Reinheid
Een kwart van de afzonderingskamers is niet schoon. In 26% van alle afzonderingskamers werden zwarte strepen op het linoleum, vochtplekken of sporen van ontlasting
aangetroffen. 20% van alle kamers is niet makkelijk te reinigen. In lasnaden van
capitonneringsmateriaal kan zich vuil ophopen dat zich moeilijk laat verwijderen.
80% van de kamers heeft voldoende ventilatiemogelijkheden (ventilator, openzetten van
ramen of deuren). In kamers zonder deze faciliteiten kan zich geuroverlast voordoen.
63
RAPPORT
Toezichtmogelijkheden redelijk
− Ramen en spionnetjes, dode hoeken
93% van alle afzonderingskamers heeft in de deur een raam of spionnetje om toezicht te
houden op de activiteiten die in de kamer plaatsvinden. Sommige kamers hebben twee
deuren zodat de kamer vanuit twee gezichtspunten kan worden overzien. Door de bouwwijze van de afzonderingskamers, die vrijwel nooit schuine wanden hebben, is het vaak
niet mogelijk om vanuit het raam toezicht te houden op alle activiteiten. Meer dan 71%
van alle afzonderingskamers heeft één of meer dode hoeken waar de cliënt zich schuil
kan houden. In een aantal instellingen is dit euvel ondervangen door gebruik te maken
van camera’s, bolle spiegels of autospiegels. Deze oplossingen brengen echter nieuwe
problemen met zich mee. De meeste kamers zijn vrij laag en de cliënt zou zich
gemakkelijk kunnen verwonden aan de aangebrachte apparatuur.
Een raam of spionnetje kan consequenties hebben voor de privacy van cliënt. In een
aantal instellingen is dit opgelost door voor het raam een luikje of gordijntje te plaatsen.
− Camerabewaking en uitluisterapparatuur
30% van alle afzonderingskamers is uitgerust met een camerabewakingssysteem, maar
in sommige van die kamers wordt dat niet gebruikt. 40% van de kamers heeft uitluisterapparatuur. Meestal bevindt de ontvanger zich in de verpleegpost en soms bij de centrale receptie; dat laatste vooral bij uitluisterapparatuur die ’s nachts wordt gebruikt. In
één instelling is uitluisterapparatuur aangetroffen die is doorgeschakeld naar het mobiele
net. Op deze wijze kan ieder personeelslid met een mobiele telefoon toezicht houden.
Grafiek 1
Onderzoeksresultaten afzonderingskamers 2003 en 1998
100
90
80
Percentage
70
60
50
40
30
20
10
0
r
n
y
n
jk
te
en
in g
l en
uu
ei d
ac
oo
it e
el i
ak
ak
ria
kh
ch
ra t
nig
riv
bu
j
gd
i
rvl
e
i
s
a
p
l
w
t
e
u
r
e
p
r
e
a
p
e
er
be
de
ma
ap
og
te
na
nd
Op
am
e ra
lu s
ter
jk
l en
ht
em
oe
i
K
i
l
s
m
b
a
i
c
d
i
t
e
i
l
a
d
lu
k
la
C
tz
ter
an
Vo
ak
uit
nti
Ui
Br
Ma
m/
Ve
rm
o
e
m
er c
Ka
Int
Aandachtspunten
2003
1999
64
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
3.2
Separeerkamers: veel verbeterd, met name in omvang en toezicht
Met behulp van de checklist separeerkamers, gebaseerd op de bouwmaatstaven van het
College bouw ziekenhuisvoorzieningen, zijn 33 separeerkamers getoetst. Zeven kamers die
door de instelling waren opgegeven als separeerkamer zijn beoordeeld als afzonderingskamers omdat de hoogte van het plafond lager dan drie meter was.
Vergelijking van onderzoeksresultaten 2003 en 1998
Op het gebied van omvang en techniek van de separeerkamers is de laatste vijf jaar veel
vooruitgang geboekt. Bleek in 1998 nog 39% van de kamers te klein, in 2003 was dit nog
maar 12%. In ruime mate is geïnvesteerd in technische toezichtmiddelen als intercominstallaties en camerabewakingssystemen. Ook de brandveiligheid is aanzienlijk verbeterd.
Daarentegen zijn de sanitaire voorzieningen en de reinheid van de kamers ten opzichte van
1998 verslechterd.
Bouwkundige gegevens: meeste separeerkamers voldoen aan normen
− Afmetingen
88% van alle separeerkamers voldoet aan de norm van minimaal 12m²; 59% is zelfs
groter dan 12m². Het hoge percentage van de separeerkamers dat aan de minimumnorm
voldoet is te verklaren uit het feit dat voor de bouw van separeerkamers de toestemming
van de inspectie is vereist.
− Uitzicht, daglicht, privacy
In 88% van alle separeerkamers is uitzicht naar buiten mogelijk. In de overige 12% is er
wel een raam aanwezig, maar bevindt dat zich te hoog om naar buiten te kijken. In alle
separeerkamers komt voldoende daglicht binnen. Alle kamers hebben zonwering. Anders
dan bij de afzonderingskamers is in de separeerkamers voldoende aandacht besteed aan
het privacyaspect (94%).
Inrichting
− Voorruimte
Alle onderzochte separeerkamers hebben een voorruimte. In 59% is er een bergruimte
waarin de gesepareerde cliënt zijn of haar persoonlijke bezittingen kan opbergen.
− Deuren
Slechts 13% van de separeerkamers heeft twee deuren. Alle deuren draaien de voorruimte in en zijn in 93% van de kamers bestand tegen vernielingen door de gesepareerde
cliënt.
− Differentiatie
In slechts 20% van de kamers is aandacht besteed aan differentiatie van de kamer,
bijvoorbeeld door het gebruik van verschillende kleuren en materialen. In 28% van de
kamers bevindt zich een wand die bruikbaar is als schoolbord
− Tijdwaarneming
In ruim 90% van de separeerkamers is een klok aanwezig of hangt deze in de voorruimte.
− Reglement
In 22% van alle kamers hangt een separatiereglement. In zes kamers wordt het reglement bij separatie aan de cliënt overhandigd of mondeling medegedeeld.
65
RAPPORT
Veiligheid: behoorlijk gewaarborgd, op gevaar afklemmen vingers na
− Deugdelijkheid van gebruikte materialen en gevaar van verwonding of automutilatie
De voor separeerkamers gebruikte materialen zijn bij alle kamers deugdelijk en slagvast.
Het gevaar van verwonding is in 19% van de kamers aanwezig. Dat is een groot verschil
met afzonderingskamers, waar in meer dan 47% van de gevallen de cliënt gevaar loopt
zich te verwonden. Dit verschil is te verklaren uit de bewuste keuzes die bij het maken
van separeerkamers worden gemaakt, anders dan bij afzonderingskamers. Zaken als
raamlijsten en deurposten zijn in de wand weggewerkt. Daarnaast verhindert de minimumhoogte voor plafonds in separeerkamers, drie meter, dat de cliënt zich verwondt
aan voorwerpen aan het plafond. Ook het gebruik van vloer- en/of wandverwarming in
plaats van radiatoren maakt een verschil.
− Voorzieningen tegen insluiting en afklemming van vingers
Het gevaar van afklemming van vingers is in 63% van alle kamers aanwezig, het risico
van insluiting in 19%.
− Brandveiligheid
Alle separeerkamers hebben een rookmelder. In 31 van de 33 separatiekamers is brandblusmateriaal aanwezig. In 6% wordt dit materiaal niet jaarlijks gecontroleerd. In slechts
de helft van de kamers is de vluchtweg goed aangegeven. Een ander minpunt is dat bij
meer dan de helft van de kamers de deuren in geval van brand niet automatisch
ontgrendeld worden.
Hygiëne: kwart niet schoon
− Sanitair
Alle separeerkamers hebben een toilet. Slechts 60% heeft een douche. In 31% van alle
sanitaire ruimten is geen rekening gehouden met mogelijk suïcidegevaar. Zo werd in een
aantal kamers een doucheslang aangetroffen. In 88% van alle separeerkamers is de
temperatuur van het warmtapwater begrensd op 40ºc.
− Reinheid
22% van alle separeerkamers is niet schoon. Voor 16% geldt dat de kamers niet makkelijk te reinigen zijn. Wel wordt er voldoende rekening gehouden met dit aspect: 88% van
alle wanden zijn gemakkelijk afwasbaar. Dat 22% toch moeilijk te reinigen is komt
doordat de wanden niet in de vloeren overlopen. 94% van alle kamers heeft voldoende
ventilatiemogelijkheden.
Toezicht
− Dode hoeken
52% van alle separeerkamers heeft een dode hoek waarin de cliënt zich kan verschuilen.
Dit percentage is lager dan bij afzonderingskamers, wat vooral komt door de bouwwijze
(het gebruik van schuine wanden); bovendien hebben sommige kamers twee deuren. In
zes separeerkamers wordt het euvel van de dode hoek ondervangen door het gebruik
van een camerabewakingssysteem.
− Camerabewaking
44% van alle separeerkamers heeft een camerabewakingssysteem. In meer dan de helft
van deze kamers kan een cliënt zien dat de camera aanstaat. Slechts 2 van de 33
bezochte kamers heeft geen intercominstallatie.
ou
c
im
te
U
ol
he
do
T
e
oi
itz n d
le
e
ic
pr t
ht
i
O
v
p p naa ac
er
rb y
vl
ak uit
t e en
k
D
iff am
er
e
D Klo en r
G eug k a tiat
ev
ie
d
a
C
on aar elijk nw
st
vi
m ezig
n
ru
ct ge ate
rs
ri
ie
o p kle aal
V
au m m
oo
to
e
rz
W mu n
ie
ar
ni
til
ng
m
at
te tap ie
w
Br ge
an n i ate
r
db n s
lu lui
sm tin
at g
K
M
ak am er i
aa
ke er
l
lij
k s ch
V
te
o
en
re o n
ti
in
i
In lat i
es g en
te
rc
ys
o
t
C min eem
am
st
a
er
ab llat
ew ie
ak
in
g
V
D
V
oo
rru
Percentage
66
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Grafiek 2
Onderzoeksresultaten separeerkamers 2003 en 1998
120
100
Tabel 2: Onderzoeksresultaten separeerkamers 2003 en 1998
80
60
2003
1999
40
20
0
Aandachtspunten
67
RAPPORT
Summary
The Psychiatric Hospitals (Compulsory Admissions) Act (Bopz) has been evaluated twice in
its 10-year existence – in 1996 and 2002. A complex and detailed law, it appears not to
have been properly complied with in all cases and seems to give rise to much
misinterpretation and jurisprudence. Although the government's standpoint on the last
evaluation is not yet known, the Health Care Inspectorate has decided to investigate a
number of aspects which were not given a positive assessment in the Bopz evaluation, on
an annual basis as part of its thematic supervision. This report contains details of four
substudies performed by the Inspectorate in 2004.
The Bopz Act and the role of the Inspectorate
The Bopz Act is, in principle, an "admission" law which determines the circumstances under
which psychiatric patients, the mentally handicapped and psychogeriatric patients can be
admitted without their explicit permission or against their will. The law also contains
provisions which enable resources or measures to be implemented in emergency situations
or compulsory treatment to be imposed in order to eliminate the risk resulting from the
patient's condition.
Because such radical measures affect the patient's fundamental rights, the law has been
drawn up in such a way as to ensure that decisions are made and action is taken with great
care. The Health Care Inspectorate's assignment is to monitor not only the background
conditions for delivering responsible care (in accordance with the Care Institutions (Quality)
Act) but also the actual decision-making process and the implementation of the law in
respect of patients on whom compulsory measures are imposed.
Developments in society and in the field prompting changes to the law
The Bopz Act has proved to be a "living" law. Interpretations of the various definitions and
legal requirements are changing, and developments in society and in the institutions are
making it necessary for the law to be amended. For example, there have been discussions
on so-called Ulysses contracts and out-patient compulsory treatment. The creativity of care
givers has also resulted in the court orders of patients who have already been discharged
being retained after their expiry date, with the result that the patients are forced to
continue to take their medication and to accept after-care: so-called "umbrella
authorization". The legislature has since decided to put an end to the unlawful practices
surrounding umbrella authorization. The number of orders has been increased to include the
observation order and conditional order which enable the abovementioned practice to be
performed legitimately.
This leads to the conclusion that the Bopz Act is not only about compulsory and special
admissions but is also a policy aimed at preventing compulsory admissions. There are
therefore many calls for a patient-oriented amendment of the law.
Four substudies
In 2003, the Inspectorate studied four aspects of the Bopz Act, for the most part in
combination with questionnaires and visits to institutions.
− The investigation of house rules in institutions reveals that the legal position of patients
is still far too limited. This in particular applies to institutions for the mentally
handicapped; the mental health care sector has model regulations which work well.
68
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Where institutions have written house rules, these are often much too limiting and
patronizing. Rules which limit the freedom of individual patients are not being properly
observed. Sometimes excessively strict house rules (which apply to all patients or
residents) are only drawn up as a result of the conduct of one single patient.
The Inspectorate finds this unacceptable. The Inspectorate expects Arcares and the VGN
(Netherlands Disabled Care Association) to draw up model regulations for house rules in
the near future as well.
− It is in the spirit of the Bopz Act that organizations should do everything they can to
avoid the application of compulsory measures. The Inspectorate has investigated the
extent to which compulsory prevention forms part of the Bopz policy and how this is
handled in practice. Institutions in all three sectors (mental health care, psychogeriatrics
and the mentally handicapped) score poorly in terms of prevention policy; where one
exists, it does not form part of the quality cycle. The Inspectorate is of the opinion that
this situation must change, and will also include this aspect in its supervision of the
Quality Act.
Inspection visits to institutions for the mentally handicapped have revealed that more
attention is paid to this in practice. Compulsory measures seem to be required far less
frequently when care is properly matched to the individual patient's care needs.
− Patients who are compulsorily admitted to institutions highlighted in the Bopz are
sometimes granted a conditional discharge. The Inspectorate has investigated the
practice of conditional discharge. The medical director of an institution bears a great
deal of responsibility. Because the statutory provisions should ensure uniformity in the
treatment of patients, the Inspectorate finds it worrying that medical directors of
institutions are not sufficiently familiar with the law, as a result of which compulsory
provisions are not being complied with. The information given to patients about their
rights and obligations when they are conditionally discharged is also inadequate.
The Inspectorate is asking the Minister to review the interpretation of the responsibilities
of medical directors of institutions, as there seems to be a great discrepancy between
the law and practice.
− The Inspectorate has studied the quality of isolation and separation rooms in institutions
for the mentally handicapped. Isolation rooms are still too small and are often unsafe. On
the other hand, almost all separation rooms meet the requirements of the National Board
for Hospital Facilities. The fact that the Inspectorate must approve the construction or
renovation of separation rooms has certainly contributed to this.
The Inspectorate would therefore like to be given the same role in respect of the
construction or renovation of isolation rooms. In addition, more detailed guidelines must
be drawn up by the umbrella organization and the Board.
The Inspectorate will be investigating several other relevant Bopz topics in more detail over
the next few years. In doing so, the Inspectorate wants to help shore up the legal position
of patients and improve the quality of their care.
69
RAPPORT
Overzicht bijlagen bij dit rapport
DEEL 1
HUISREGELS EN BEPERKING VAN INDIVIDUELE RECHTEN VOLDOEN NOG NIET AAN
WETTELIJKE VOORWAARDEN
1
Literatuur
2
Jurisprudentie
3
Scoresjabloon rechtmatigheid huis/afdelingsregels
4
Vragenlijsten voor arts, verpleegkundige en patiënt
5
Aandachtspunten voor gesprekken met arts, verpleegkundige en patiënt
6
Dossieronderzoek
DEEL 2
PREVENTIE VAN DWANGTOEPASSING HEEFT ONVOLDOENDE AANDACHT
1
Checklist ter beoordeling beleidsnota’s Bopz
2
Checklist voor de bezoeken: geneesheer-directeur en anderen
3
Checklist voor de bezoeken: patiënten
4
Checklist voor de bezoeken: rondleiding en aandachtspunten
5
Data-analyse
6
Scorenpreventie
7
Normen preventiebeleid dwangtoepassing: veldnorm GGZ-Nederland
8
Literatuur en projecten preventie dwangtoepassing
DEEL 3
VOORWAARDELIJK ONTSLAG: INVULLING ROL GENEESHEER-DIRECTEUR NIET ALTIJD
CONFORM DE WET
1
Wettelijke bepalingen, jurisprudentie, tweede evaluatie Wet Bopz
2
Checklist voorwaardelijk ontslag
3
Bopzis-3 overzicht voorwaardelijke ontslag
4
Scoreoverzicht feitelijke betrokkenheid geneesheer-directeur
DEEL 4
KWALITEIT VAN AFZONDERINGSKAMERS ONVOLDOENDE, VAN SEPAREERKAMERS
GOED IN DE VERSTANDELIJK-GEHANDICAPTENZORG
1
Checklist afzonderingskamers
2
Checklist separeerkamers
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
IGZ 04-02; 1500 exemplaren
70