Intoxicaties op de SEH

Intoxicaties op de SEH
Corine de Jong
Ziekenhuisapotheker in opleiding
Inhoud
Wat is een intoxicatie?
Waarmee, hoe vaak en oorzaken: enkele feiten
Farmacokinetiek: veranderingen na intoxicaties
Algemene herkenning & behandeling intoxicatie
Vaak voorkomende intoxicaties met geneesmiddelen
- Paracetamol, salicylaten, benzodiazepines, SSRI’s en TCA’s
- Drugs
Intoxicaties bij kinderen
- Huishoudmiddelen, nicotine, vitamine D
|
Toxicologie
Wat is een vergif?
|
Toxicologie
“Alles is vergif, alleen de dosis bepaald of
het een geneesmiddel is of een toxische stof”
|
Intoxicaties
Intoxicatie: vergiftiging met een stof van buitenaf/ contact van het lichaam
met een stof leidend tot schade
Verschillende oorzaken
- Auto-intoxicatie (TS, psychiatrie)
- Farmacotherapie (onjuiste dosering, interacties)
- Arbeidsintoxicatie/ accidenten
- Drugsgebruik (alcohol, GHB, XTC)
- Internetgeneesmiddelen
Münchhausen by Proxy!
|
Intoxicaties
Intoxicatie: vergiftiging met een stof van buitenaf/ contact van het lichaam
met een stof leidend tot schade
Verschillende oorzaken
- Auto-intoxicatie (TS, psychiatrie)
- Farmacotherapie (onjuiste dosering, interacties)
- Arbeidsintoxicatie/ accidenten
- Drugsgebruik (alcohol, GHB, XTC)
- Internetgeneesmiddelen
Münchhausen by Proxy!
|
Intoxicaties: enkele getallen
NVIC (Nationaal Vergiftingen Intoxicatie Centrum)
Kinderen tot en met 4 jaar en volwassenen van 18 tot en met 65 jaar vormden de
grootste patiëntengroepen.
Bron: LIS & LMR via RIVM
|
Aandeel verschillende blootstellingsroutes
(n=50.253)
|
Intoxicaties per productcategorie (n=44.720)
|
Type geneesmiddelen bij intoxicaties
|
1647 geslaagde zelfdodingen
overleden aan intoxicatie
ca 15% man (170)
ca 30% vrouw (153)
|
Farmacokinetiek
“Wat het lichaam doet met het
geneesmiddel”
De tijdsafhankelijke rol van:
A
Administration (opname)
D
Distributie (verdeling)
M Metabolisatie (omzetting)
E
|
Eliminatie (uitscheiding)
ADME
Metabolisme &
Excretie
Distributie
Absorptie
|
ADME
ADME bij kinderen kan afwijken van ADME bij volwassenen!
ADME kan veranderen in het geval van een intoxicatie!
|
Kinetiek van geneesmiddelen bij intoxicaties
Absorptie
Bij grote hoeveelheden tabletten/ capsules kan deze vertraagd zijn
bv: valproinezuur: Tmax 1-3 uur (normaal) tot 18 uur bij intoxicatie
Piekspiegel wordt later bereikt bij retard tabletten 
pas later symptomen!
bv: tramadol capsules: 1-2 uur (gewoon) vs. 5-6.5 uur (retard)
Distributie
Bij daling spiegel kan redistributie optreden
bv: chronisch lithium stapeling in botten, schildklier en hersenen
Metabolisme
Verzadiging (bv paracetamol)
Eliminatie
Bij grote hoeveelheden kan eliminatie vertraagd worden,
bv: fenytoine (enzymverzadiging)
|
Opvang van de geintoxiceerde patiënt
Hoe?
Waar op letten?
Welke acties?
|
Opvang van de geintoxiceerde patiënt
Doel
• Herkennen eventueel levensgevaar (ABC)
• Bevestigen intoxicatie ((hetero)anamnese)
• Identificatie toxine (farmatoxlab)
• Preventie van de toxische gevolgen (symptomatisch, antidotum)
• Prognose (observatie SEH, opname afdeling, MC/IC)
• Overwegen psychiatrische opvolging (psychiater in consult)
|
Opvang van de geintoxiceerde patiënt
Zo nodig ABC ondersteunen
Anamnese: wat, waarom, hoeveel, symptomen?
Klinische evaluatie + biochemie/ toxicologie
- Bevestigen diagnose
- Inschatten ernst
Starten therapie
- Absorberen
- Elimineren
- Evt antagoneren
- Observeren
|
Herkennen intoxicatie
Groep van symptomen en tekens
Toxische syndromen
Toxidromen
Vingerafdruk van een groep producten of toxines
|
Toxidromen
Hypnotisch-Sedatief
Opioiden
Anti-Cholinerg
Cholinerg
Sympathicomimetisch
Serotonerg
|
Hypnotisch-Sedatief syndroom
Hyporeflexie - hypotonie - coma (evt. hallucinaties, agitatie) - hypotensie
- hypothermie - oligurie – vasoplegie (verminderde CVD)
Sedativa (benzo’s, barbituraten) - ethanol
|
Narcotica/ Opioiden
Hypoventilatie – Hypothermie – Miosis - Hypotensie – Bradycardieverminderde peristaltiek
Opiaten, heroine, methadon
|
Anti-Cholinerg
Delirium – Tachycardie - Droge rode huid / mucosa – Mydriasis - Urineretentie - Verminderde peristaltiek/vertraagde maaglediging –
Convulsies - Hartritme-stoornissen
Antihistaminica, antiparkinson middelen, antipsychotica, antidepressiva,
atropine, spierverslappers, scopolamine
|
Cholinerg syndroom
Diarree en braken – Urine-incontinentie – Miosis – Longoedeem –
Bradycardie – Emesis - Speekselvloed, tranen – Spierfasciculaties CZS depressie - convulsies
Nicotine - myasthenia gravis medicatie - carbamaten – organofosfaten –
paddo’s
|
Sympathicomimetisch syndroom
Agitatie - angst - paranoia - convulsies - mydriase - hypertensie hyperperistaltiek - droge mond – Hartritmestoornissen – hyperalert hyperthermie
Cafeïne - Theophylline - amfetamines Decongestiva,epinephrine
|
Serotonerg syndroom
Verward - myoclonus - tremor - hyperreflexie -diarree - koorts - trismus zweten - hypersalivatie
Antidepressiva (SSRI’s) - MAO - TCA - valproaat LSD - psilo’s
|
Casus
De ambu komt binnen met een man die ze in de bosjes v/h
Vondelpark hebben gevonden. Hij reageert niet en heeft een
ademfrequentie van 6. Pupillen blijken pinpoint.
Onder welk toxidroom valt dit?
|
Casus
Een geagiteerde man komt de SEH opgelopen, hij kijkt
continu om zich heen, wiebelt op zijn tenen en praat nonstop.
Onder welk toxidroom valt dit?
|
21-jr Franse toerist
Vrienden willen dat hij gezien wordt door arts: hij is ‘niet zo
lekker’, heeft buikpijn, diarree en braakt
• Lethargische jongeman, vertelt niet wat er is gebeurd
• RR:95/65 mmHg, pols 49/min ra, T 35.7
• Miosis, tranende ogen
Welk syndroom?
|
Algemene behandeling intoxicaties
geneesmiddelen
Absorptievermindering
maagspoelen
actief kool en laxans
Spiegelbepaling
inschatting ernst intoxicatie 
aanpassing therapie
Symptoombestrijding
bv epilepsie: benzodiazepines
Antidota
alleen op indicatie
Eliminatieversnelling
bv dialyse
|
Maagspoelen ?
|
Maagspoelen ?
Alleen indien binnen het uur bij ernstige / levensbedreigende intoxicatie
- Inname van zeer veel tabletten
- tot 6 uur na inname bij vertraagde afgifte
Nadelen:
- Kans op maagperformatie, slokdarmschade
- Kans op aspiratie (organische oplosmiddelen)
|
Totale darmspoeling
Indicatie: Indien andere therapieën (lijken) te falen, mits snel na inname
uitgevoerd
Uitvoeren: PEG drank, 3-4 liter Klean-Prep®
Contra-indicatie: Darmperforatie of obstructie, ileus, klinisch significante
maagdarmbloeding
Complicaties: Aspiratie, misselijkheid, braken, krampen, opblazen (vochtbalans,
gewicht)
|
Actief kool?
Binnen het uur bij wakkere pt bij ernstige intoxicatie
Binnen 4 uur bij middel met vertraagde afgifte bij wakkere patiënt
0,5-1 gr / kg, zn herhalen bij ernstige intoxicatie of enterohepatische kringloop
|
Antidota
Opiaten
naloxon
Benzo’s
anexate (flumazenil)
Paracetamol
acetylcysteine (fluimucil)
Coumarines
Vit K
Sympaticomimetica’s
benzo’s
Insuline
glucose
|
Antidota
Opiaten
naloxon
Benzo’s
anexate (flumazenil)
Paracetamol
acetylcysteine (fluimucil)
Coumarines
Vit K (co-fact of vitamine K drank?)
Sympaticomimetica’s
benzo’s
Insuline
glucose
|
Geneesmiddelen: veel voorkomende intoxicaties
Paracetamol
Salicylaten
Opiaten (morfine, tramadol..)
SSRI’s (flouxetine, paroxetine..)
TCA’s (nortriptyline, amitriptyline, clomipramine, imipramine)
|
Paracetamol
Nummer 1 op lijst van geneesmiddel vergiftigingen
Fatale levertoxiciteit: door tijdige, adequate
behandeling te voorkomen
Bij inname van een eenmalige dosis:
> 70 mg/kg: acute toxische effecten
>140 mg/kg: matig ernstige leverschade
>200 mg/kg: ernstige leverschade
|
Paracetamol
Ernst intoxicatie paracetamol
|
Paracetamol: Klinisch beeld
Inname tot dag 2: NIETS!
Dag 2:
gastro-intestinale klachten (braken, diarree, misselijkheid,
anorexie, buikpijn)
Dag 1-4:
klinisch manifeste leverschade/ insufficiëntie, stijging ALAT,
ASAT, LDH, bilirubine
Dag 4-5:
icterus, encefalopathie, stollingsstoornissen, coma
Dag 5-7:
nierinsufficiëntie, metabole acidose
|
Paracetamol: Diagnose
Anamnese
Kinderen: Chronische intoxicatie geeft aspecifiek beeld; braken, lethargie, anorexie,
temperatuurverlaging
- Spiegelbepaling paracetamol (niet eerder dan 4 uur na inname)
- ALAT/ ASAT, zuurbase status, bloedbeeld, creatinine
|
Paracetamol: Behandeling
Paracetamol mg/l
200
Absorptievermindering:
-
Maagspoelen
Actief kool en laxans
100
80
60
Eliminatieversnelling
Symptoombestrijding
-
40
20
Metabole acidose bestrijden
10
8
Antidotum
-
Acetylcysteine
Starten/continueren op basis van
spiegeluitslag paracetamol
(4 uur na inname)
allergie: methionine
-
|
6
4
4
8
12
16
Uren na inname
20
24
Paracetamol behandeling
Acetylcysteine > gaat uitputting gluthathionvoorraad tegen
Salicylaten: Acetylsalicylzuur/ Aspirine
Toxische dosis: 100-150 mg/kg
Kinderen zijn zeer gevoelig voor effecten
Metabool
- Bij milde intoxicaties tachypneu -> respiratoire alkalose,
- Bij ernstiger intoxicatie tevens metabole acidose (salicylzuur)
- Bij kinderen: alkalose wordt snel gevolgd door acidose
Gastrointestinaal: braken, evt. met bloed, misselijkheid, diarree
CZS
visusstoornissen, oorsuizen, onrust, euforie, hallucinaties,
convulsies, delier
Metabool
hypoglykemie
Stollingsstoornissen/ nierfalen
|
Salicylaten: Diagnose & Behandeling
Diagnose:
Anamnese / klinisch beeld
Behandeling:
Absorptievermindering:
Actief kool en laxeren
Symptomatisch
Correctie van de pH, herstel van vocht en elektrolyten
balans staat op de voorgrond.
metabole acidose bestrijden (bicarbonaat)
Convulsies: diazepam, kinderen 0.1 mg/kg iv
Eliminatieversnelling:
Alkaliniseren urine (bicarbonaat) tot pH 7,5-8,5
Zeer ernstig: dialyse is te overwegen
|
SSRI, TCA, AAP
SSRI
• Sufheid
• Eventueel QTc-tijd verlenging (bv citalopram)
• Serotonerg syndroom
• Cave mengintoxicatie (benzo’s, alcohol)
TCA:
• vrijwel altijd QTc-tijd verlenging/ QRS verbreding
• Anticholinerg syndroom
• Tachycardie en hypertensie, daarna bradycardie, aritmieën, cardiale shock
hypotensie
Quetiapine (Atypisch Antipsychoticum)
• QTc-tijd verlenging
|
Drugs
XTC
GHB
welk toxidroom?
|
Drugs: Amfetamine (XTC)
Illegale productie: samenstelling/ concentratie variabel
Zeer snel effect
Symptomen:
CZS:
Agitatie, angst, hyperactiviteit, tremoren
Cardiaal:
Tachyaritmieen, hypertensie, hyperthermie
Spiegelbepaling? DOA test  drugs of abuse test
Behandeling;
Agitatie: benzodiazepines
Hyperthermie: koelen!
Evt. dantroleen
|
Drugs: GHB
Gamma-hydroxy-boterzuur (GHB)
Zoute smaak, goed te mengen met allerhande (zoete) drankjes (“date rape” drug).
Makkelijk te maken met onder andere gootsteenontstopper!
Tmax na 20-60 minuten. Klinische effecten reeds na 5-15 minuten. T1/2 30 minuten.
10-40 mg/kg Eufoor, verhoogd libido, entacctogeen (verhoogde behoefte aan
contact), kortdurende amnesie en hypotonie, duizeligheid en
slaapinductie
40-70 mg/kg Misselijkheid, slaperigheid, duizeligheid, convulsies, hypothermie,
algehele anesthesie (bewusteloosheid) met matige analgesie,
gedurende 1-2 uur
> 70 mg/kg
|
afname cardiac output, respiratoire depressie, insulten en/of
coma
GHB
Kort na inname euforie en relaxatie.
• Kenmerkend bij overdosering: diep coma; soms binnen 15 minuten na inname
(Glasgow Coma Scale 3).
• Ademhalingsdepressie.
• Spontaan ontwaken na 2-6 uur; vaak begeleid door kortdurend delier
opvliegendheid en agitatie, braken.
Spiegelbepaling?
Behandeling
Over het algemeen conservatief beleid, herstel binnen 2-6 uur na inname.
Luchtweg vrijhouden (braken).
|
DOA test
Andere labwaarden?
Alcohol
Alcoholische dranken, maar ook:
aftershave, parfum, mondspoelingen, geneesmiddelen
Differentiaaldiagnose:
Andere alcoholen (methanol, isopropanol etc.), diabetische keto-acidose
Absorptie snel en vrijwel volledig na orale inname. Tmax na 30-90 minuten
Grote interindividuele verschillen!
Ras, “geoefende drinker”
Alcohol
Toxische waarde:
1000 – 1500 mg/L:
verminderde motorfunctie, evenwicht, coördinatie
1500 – 2500 mg/L:
lethargie
3000 mg/L:
stupor
4000 - 5000 mg/L:
coma, ademhalingsdepressie, hypothermie, potentieel
lethaal
1 promile = 1000 mg/L = 1 ‰
Alcohol in het verkeer:
Voor de beginnend bestuurder is slechts 0,2 ‰ toegestaan (normaal 0,5 ‰).
Bepaling in het ziekenhuis uit volbloed
Alcohol
Het klinische beeld is afhankelijk van de concentratie en de “gebruiker”.
Gastro-intestinaal: anorexie, misselijk, buikpijn, braken.
Renaal: hematurie en acute nierinsufficiëntie, hemorragische necrotiserende pancreatitis,
leverfunctiestoornis (acute hepatitis)
Cardiopulmonaal: atriumfibrilleren, hypoventilatie, tachypneu (bij metabole acidose),
respiratoire insufficiëntie; meestal als late symptomen: AV-block, bradycardie, hypotensie.
Neurologisch: depressie CZS, slaperigheid, duizeligheid, verwardheid, spraakstoornis
(“dubbele tong”), insulten, coma, hersenbloeding (meestal na trauma, subduraal
hematoom), hypotonie, ataxie.
Endocrien/Vloeistof/elektrolyten: hypokaliaemie en hypomagnesiemie, keto-acidose,
lactaat-acidose, hypoglycemie (ontstaat tot 6 uur na inname),
Alcohol
Symptomatische therapie: voorkom aspiratie, bewaak ademhaling en ritme, corrigeer
elektrolyten/hypoglycemie (glucose), insulten (diazepam intraveneus).
Absorptievermindering
Braken/maagspoelen/actieve kool: niet zinvol zonder indicatie co-ingestie.
Eliminatieversnelling
Hemodialyse is zeer effectief, overwegen bij levensbedreigende intoxicatie of indien
de patiënt verslechtert onder maximaal ondersteunende therapie: ademhalingsdepressie, coma, ritmestoornissen, ernstige keto-acidose (pH<7).
> 4000-5000 mg/L indien de patiënt niet gewend is alcohol te drinken.
Eventueel ook ter ondersteuning klaring bij ernstige leverfunctiestoornissen.
Coma allen is geen indicatie voor dialyse.
Intoxicaties bij kinderen
Huishoudproducten (0-4 jaar)
- Jaarlijks tot gemiddeld 1.600 behandelingen op SEH en 1.100 ziekenhuisopnames
- Denk aan: schuimende middelen zoals wasmiddel, chloor, zuren/basen, vochtvreter,
insecticide
Medicatie (van familieleden)
- Veel voorkomend: paracetamol, vitamine D, salicylaten, NSAIDs, benzodiazepines,
TCA’s
Drugs
- Nicotine
- Amfetamines (Methylfenidaat/ Ritalin)
In de natuur
- Taxus, paddenstoelen…
|
Huishoudmiddelen
|
|
Top 10 (RIVM)
|
Vitamine D
Vitamine D:
- Skeletopbouw en -instandhouding, onder andere door handhaving van de
calcium/fosfaatspiegel.
- Normale suppletie: 0-4 jaar: 400 IE per dag
- Maximale dagdosering bij rachitis: 1000-2000 IE/dag voor max 4 weken
Intoxicatie:
- Hypercalciëmie (2 tot 8 dagen na toediening)
vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, dorst,
misselijkheid, braken en diarree
-
Dosering: 1 druppel = 40 IE (10 druppels = 400IE)
Hypercalciemie gemeld vanaf 10.000 IE (250 druppels!)
Bloed: concentratie van boven de 0,105 mg/L
Calciferol (actieve metaboliet)
|
Vitamine D intoxicatie bij 2 jarig jongetje
Door moeder naar ziekenhuis gebracht, kindje heeft buikpijn, overgeven, obstipatie
en lethargie. Tevens hypertensie
- Bloedonderzoek wees uit dat de serum calciumconcentratie 14,4 mg/dL bedroeg en
de vitamine D-concentratie 106 ng/mL.
- Navraag bij de moeder gaf de oorzaak hiervan; het kind kreeg sinds een aantal
dagen een vitamine D2-suplement. Per ongeluk had de moeder het kind 4 dagen lang
een overdosering van 600.000 IE per dag gegeven.
Verloop:
Opname gedurende 2 weken: 5% glucose infuus, furosemide, calcitonine en
hydrocortison.
Gedurende 3 tot 4 maanden geen vitamine D-bevattende producten en niet in de zon.
|
Vitamine D behandeling
Water laten drinken (geen melk!)
Toedienen van geactiveerde kool
vitamine D accumuleert in het vetweefsel en komt daaruit langzaam vrij
(halfwaardetijd kan langer dan 6 maanden zijn)  na intoxicatie enige tijd (maanden)
geen vitamine D inname
Bestrijden hypercalciemie (rehydratatie, bisfosfonaat, calcitronine)
|
Huishoudmiddelen
wat is ‘gevaarlijk’?
schuimende middelen
zuren/ basen
Koolwaterstoffen met lage viscositeit (olie/benzine ed)
Cosmetica, papier, kaarsen, gips, potloden, (water)verf  weinig toxisch
|
Huishoudmiddelen
Reinigingsmiddelen corrosief en schuimend (pH > 10)
Bijvoorbeeld: vaatwasmiddelen, afwasmiddelen, allesreinigers, wasmiddelen
Bevatten:
(1) corrosiva, bv NaOH (oa waterontharders)
 irritatie van slijmvliezen, misselijkheid, braken en buikpijn, tot etsingen,
necrose, perforatie en stenose
(2) detergentia of zepen
 schuimende werking  kleine kans op aspiratie (chemische
aspiratiepneumonitis)
(3) Additiva (bv parfum, vulmiddel, stabilisatoren)
 beperkte toxiciteit
|
Behandeling huishoudmiddelen
De mond spoelen met water
Water laten drinken
Kinderen circa 100-150 mL (niet teveel!)
Niet laten braken en niet maagspoelen
Niet toedienen van geactiveerde kool
Bij schuimende middelen: Toedienen van anti-schuimvormers (klontje boter of
koffiemelk)
Bij vermoeden van ernstige corrosieve werking direct oesofagoscopie uitvoeren
|
Casus
Ingestie van een onbekende hoeveelheid onverdund vaatmachinemiddel door een 16
maand oud meisje leidde direct na ingestie tot hoesten en braken.
Het kind kreeg melk te drinken, waarna het opnieuw braakte. Bij opname werden
lesies van de mond gezien. In korte tijd ontwikkelde zich stridor en ernstige
ademhalingsproblemen. Scopie toonde 3e graads lesies van de orofarynx.
Nasotracheale-intubatie was nodig gedurende 3 dagen. Het kind werd 11 dagen na
ingestie ontslagen.
Het kind werd niet aangeboden voor de geplande vervolgscopie 3 weken na de
ingestie
|
“Bleek”
Chloor  natriumhypochloriet
Voorbijgaande aard: braken, buikpijn, misselijkheid.
functiewijzigingen in de luchtwegen
Bij kinderen: accidentele ingestie (volwassenen suïcidale uitingen)
Bij beschadigde slijmvliezen of beschadigde huid kunnen eventueel systemische
verschijnselen optreden.
|
Petroleumproducten met een lage viscositeit.
Lampenolie, aanstekervloeistof, terpentine, benzine, teak olie, wasbenzine
Aspiratie (+ chemische pneumonitis)  prikkelhoest, bronchospasme, dyspnoe &
koorts.
niet afhankelijk van ingenomen hoeveelheid
Aspiratie van enkele milliliters kan al levensbedreigend zijn.
Thoraxfoto!
Effecten op het centrale zenuwstelsel: Meestal secundair door hypoxie
1ste fase stimulatie CSZ (opwinding, onrust, euforie, hoofdpijn)
2de fase depressie CZS (sufheid, coma, ademhalingsdepressie)
maagklachten, misselijkheid, braken
|
Behandeling laagvisceuze middelen
Ondersteuning ademhaling
Geen actieve kool/maagspoelen (aspiratie!)
Niet laten braken
Prognose is gunstig, in de regel volledig herstel
|
Huishoudmiddelen
Schuimende middelen
toedienen vet
NIET laten braken
Zuren/ basen
NIET laten braken
Koolwaterstoffen met lage viscositeit (oa wasbenzine, lampenolie)
NIET laten braken
|
Tabak of nicotine
Sigaretten (13-19 mg) Sigaren (15-40 mg)
Zeer toxisch: LD (volwassenen) = 40 mg
Tolerantie
Bij kinderen kan het opeten van 1 sigaret fataal aflopen
Symptomen: bleekheid, zweten, misselijkheid, braken, diarree, tremor, verwardheid,
aritmie, collaps, convulsies, respiratoire paralyse (centraal + perifeer)  dood
Behandeling: voornamelijk hemodynamische ondersteuning
|
Wat te doen bij intoxicatie?
Anamnese: wat is er gebeurd? Lege strips?
Contact zoeken dienstdoende ziekenhuisapotheker!
informatie over ernst intoxicatie en behandeladvies
Maagspoelen:
zeer beperkte waarde, afhankelijk van leeftijd kind en
geneesmiddel
NOOIT bij bijtende stoffen
Actief kool en laxans: indien nodig: kan een kind het opdrinken?
|