Visie op controles in de keten

Visie op controles
in de keten
2-3
Visie op controles in de keten
Inhoudsopgave
1
Inleiding
4
1.1 Doelstelling van programmaplan en project4
1.2 Subdoelstellingen6
1.3 Uitgangspunten8
1.4 Reikwijdte van het programma8
1.5 Relaties met andere projecten en organisaties9
1.6 Totstandkoming visiedocument10
2
Visie op controles in de keten11
2.1 Visie op controle is visie op goede declaraties11
2.1.1 Nadere toelichting op controlevisie12
2.2 De route naar goede declaraties13
2.2.1 Goede declaratiestroom vanuit de zorgaanbieder13
2.2.2 Heldere regels13
2.2.3 Rol van de uitvoerders14
2.2.4 Rol medisch specialist14
2.2.5 Stimulering in plaats van controle15
2.2.6 Rol verzekerde16
2.2.7 Situatie bij zorgaanbieders, niet-ziekenhuizen16
2.2.8 Rol politiek16
2.3 Samenvatting17
3
Vervolgstappen18
1 Inleiding
In april 2009 werd door het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland het ‘Programmaplan
Samenwerken aan controles en fraudebeheersing’ vastgesteld. Dit programmaplan beoogt een
effectievere en efficiëntere controle in de zorgketen, onder andere door zo vroeg mogelijk in de
keten te controleren. Daarmee wordt tevens bereikt dat de administratieve lasten in de gehele
keten omlaag gaan. Het programmaplan behelst de volgende projecten:
n
Visie op controles in de keten;
n
Kaders t.a.v. samenwerking;
n
Review regelgeving;
n
Inrichten werkgroepen controle & fraudebeheersing;
n
Kenniscentrum controle & fraudebeheersing;
n
Gezamenlijke controlemodule.
Het onderhavige document is een product van het project ‘Visie op controles in de keten’.
Omdat doelstelling van programmaplan en project voor een belangrijk deel de afbakening
vormen van de geformuleerde visie, wordt de doelstelling hierna weergegeven (1.1), evenals de
hieruit voortvloeiende subdoelstellingen (1.2), uitgangspunten (1.3), reikwijdte (1.4) en relaties
met andere projecten en organisaties (1.5). Vervolgens wordt de totstandkoming van het
visie­document geschetst (1.6).
In hoofdstuk 2 komt de visie zelf aan de orde.
1.1 Doelstelling van programmaplan en project
De algemene doelstelling van het Programmaplan is als volgt gedefinieerd:
‘zorg dragen dat zorgverzekeraars efficiënter, effectiever en tegen lagere kosten kunnen controleren
en dat vanuit controleprocessen structureel de relatie naar fraudebeheersing wordt gelegd. Daarbij
zal er aandacht zijn voor de gehele zorgketen, aangezien in sommige gevallen activiteiten van of
Pieter Hasekamp
Algemeen Directeur Zorgverzekeraars Nederland
4-5
Visie op controles in de keten
met andere partijen in de keten de voor zorgverzekeraars gewenste winst in efficiency en/of
effectiviteit kunnen opleveren. De focus ligt in eerste instantie op de zieken­huissector.
De doelstelling wordt bereikt:
1. beleidsmatig door het opstellen van een langetermijnvisie op de rol van ketenpartijen in het
controleproces en de relatie naar fraudebeheersing en de vertaling van deze algemene visie
naar verschillende sectoren;
2. operationeel door het ontwikkelen van instrumenten en werkwijzen om de uitvoering van
controles van zorgverzekeraars te ondersteunen. De instrumenten en werkwijzen maken het
mogelijk om:
2.1 bij te dragen aan kwalitatief betere regelgeving;
2.2 wet- en regelgeving eenduidig te interpreteren;
2.3 op uniforme wijze risicoanalyses uit te voeren en maatregelen op te stellen;
2.4 controleresultaten, daar waar mogelijk, en (landelijke) analyse van controle- en fraude­
beheersingssignalen uit te wisselen;
2.5 gezamenlijke geautomatiseerde controles uit te voeren, waardoor effectiviteits- en
efficiëncyverbeteringen in de gehele keten bereikt worden;
2.6 relevante informatie collectief toegankelijk te maken en beschikbaar te stellen’
Het projectplan verfijnt de doelstelling vervolgens tot:
‘Opstellen van een gedragen langere termijn visie (3-5 jaar) ten aanzien van controles en de relatie
met fraudebeheersing in de keten en de rol van zorgverzekeraars en zorgaanbieders hierin.’ De
langere termijn visie is in principe leidend voor alle activiteiten op het gebied van controle
(inclusief de gerelateerde activiteiten in het kader van fraudebeheersing) die de komende jaren
worden ontplooid. De visie geeft, in samenhang met de reeds bestaande visie fraudebeheersing,
antwoord op vragen als:
1. Welke partij heeft welke verantwoordelijkheid in de keten?
2. Welke instrumenten kunnen, waar in de keten het beste worden ingezet?
3. Hoe zouden de interactie en samenwerking tussen de verschillende partijen kunnen zijn?
“Het programma heeft tot doel dat zorgverzekeraars beter,
goedkoper en met minder administratieve lasten kunnen
controleren op de juistheid van declaraties.”
Vervolgens wordt de visie vertaald naar een plan om deze visie in de komende vijf jaren te
realiseren. De visie biedt een leidraad voor ontwikkelingen waar de branche naar toe werkt.
Doelstelling is om deze visie periodiek te herijken, waardoor proactief aan de verwezenlijking
van de visie gewerkt kan worden. In het plan wordt in eerste instantie de nadruk op de ziekenhuissector gelegd. Het plan vertaalt de visie naar concrete acties voor de sectoren, primair de
ziekenhuissector. Tevens voorziet het plan er in dat de acties belegd zijn binnen de betreffende
sectoren en dossierhouders binnen ZN. Ten slotte wordt zorg gedragen dat het jaarlijks
evalueren en bijstellen van de visie is geborgd binnen ZN.
In het Programmaplan staan een aantal subdoelstellingen, uitgangspunten, randvoorwaarden en
relaties met andere projecten en organisaties vermeld, welke de kaders van de controlevisie
nader preciseren. Deze elementen zijn hieronder kort weergegeven, omdat zij van belang zijn
voor de nadere invulling van de controlevisie.
1.2Subdoelstellingen
Het kerndoel van de samenwerking is het mogelijk te maken dat controles die onder de
verant­woordelijkheid van de zorgverzekeraars vallen, efficiënter en effectiever worden uitgevoerd. Daarbij moet er aandacht zijn voor en samenwerking in de gehele zorgketen, aangezien
in veel gevallen activiteiten van of met andere partijen in de keten het voor zorgverzekeraars
gewenste resultaat in efficiëncy en/of effectiviteit kunnen opleveren.
Om dat te bereiken is samenwerking op onderstaande punten van belang:
n
Sneller en krachtiger problemen in regelgeving (laten) aanpassen
Door het uitwisselen van kennis, kunde en signalen kunnen structurele problemen in regelgeving landelijk aan de orde worden gesteld. Dit leidt ertoe dat generieke controles sneller en
gerichter worden uitgevoerd. Ook kan meer aandacht voor controle- en fraude­aspecten bij
de totstandkoming of aanpassing van regelgeving bijdragen aan een vermindering van de
frauderisico’s en verbetering van de detectie van fraude.
“Het visiedocument is een product van de
gezamenlijke zorgverzekeraars.”
6-7
Visie op controles in de keten
n
Sneller complexe regelgeving juist en eenduidig interpreteren
In een aantal sectoren is regelgeving complex en continu aan verandering onderhevig. De
kennis bij individuele zorgverzekeraars is over het algemeen beperkt. Door het combineren
van de kennis kunnen zorgverzekeraars gezamenlijk beter, gedetailleerder en sneller de
regelgeving doorgronden en een vertaalslag maken naar risico’s en maatregelen in de
praktijk. Deze gezamenlijke vertalingen kunnen zowel voor de vooraf controles (geautomatiseerd) als de achteraf controles worden ingezet.
n
Ketenaanpak: de juiste controles op de juiste plaats
Hoe eerder in het proces controles worden uitgevoerd, hoe minder kapitaal er vernietigd wordt
in vervolgstappen in het proces. Meer samenwerking met name met andere partijen in de
keten biedt mogelijkheden om effectieve controles in de keten op de juiste plek in te zetten.
n
Inzet van generieke diensten en verdergaande standaardisatie ontlast zorgverze­keraar
Door samen te werken op de ontwikkeling van generieke en flexibele geautomatiseerde
controles kan de druk op de automatiseringsafdelingen om de continue stroom van door te
voeren wijzigingen worden gereduceerd. Hierdoor komt er bij individuele zorgverzekeraars
meer capaciteit beschikbaar om innovatieve en concurrentiële diensten en producten te
ontwikkelen.
n
Effectiever en efficiënter uitvoeren controles
Zorgverzekeraars voeren nu veelal alle controles zelf uit. Af en toe worden (bilateraal)
resultaten van controles (signalen) uitgewisseld. Signalen zullen veelal duiden op structurele
(met name registratie- en declaratie-)problemen die bij alle zorgverzekeraars voorkomen. Het
structureel uitwisselen van deze signalen en het verdelen van de controles heeft de volgende
voordelen:
n
Zorgverzekeraars kunnen effectiever controleren doordat controles gerichter kunnen
plaatsvinden;
n
Afstemming van de controles leidt tot efficiënter controleren doordat ‘dubbele’ controles
(meerdere zorgverzekeraars die dezelfde detailcontrole uitvoeren bij dezelfde zorgaanbieder) tot een minimum worden beperkt;
n
Het afstemmen van de controles levert ook aan de kant van de zorgaanbieders minder
administratieve belasting en dus efficiencywinst op.
Norbert Hoogers
Directeur Operations Achmea
1.3Uitgangspunten
De in het project gehanteerde uitgangspunten zijn:
n
Samenwerking tussen zorgverzekeraars vindt plaats op niet-concurrentiële elementen van
controle. Voor de fraudebeheersing ligt dit genuanceerder: alle zorgverzekeraars hebben het
Fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars ondertekend. In dit protocol is expliciet
opgenomen dat de zorgverzekeraars op het gebied van de fraudebeheersing geen concurrentie mogen voeren;
n
Samenwerking in werkgroepen controle met relevante brancheorganisaties is noodzakelijk
om zoveel mogelijk vóór daadwerkelijke toepassing in controles de controleregels af te
stemmen en beschikbaar te stellen aan alle ketenpartijen;
n
Het vooraf toetsen van conceptregelgeving op helderheid, uitvoerbaarheid, controleerbaar­
heid en fraudeaspecten vereenvoudigt het toepassen van goede en eenduidige controle- en
fraudebeheersingsmaatregelen in de keten;
n
Het toepassen van controle- en fraudebeheersingsmaatregelen zo vroeg mogelijk in het
uitvoeringsproces leidt tot maximale besparing;
n
Zorgverzekeraars dragen naar rato bij aan het programma en de uitwisseling van infor­matie.
Wederkerigheid is daarbij belangrijk;
n
De intensiteit van controles en het uitvoeren van eigen aanvullende controles is vanzelfsprekend eigen beleid van de zorgverzekeraars. Door verschuiving naar voren in de keten in
samenhang met de waarborging daarvoor, kan de intensiteit van controles later in de keten
afnemen;
1.4Reikwijdte van het programma
Bij de begrenzing van het programma spelen onderstaande zaken een rol:
n
De primaire aandacht gaat uit naar het ondersteunen van de controleprocessen van
zorg­verzekeraars én de relatie vanuit controle naar de fraudebeheersing. Getracht is de
visie zo veel mogelijk sector-onafhankelijk te maken, maar zij is met name gebaseerd op de
zieken­huissector;
Jacques Koenen
Financieel Directeur CZ
8-9
Visie op controles in de keten
n
De focus ligt op controles van declaratieberichten en niet op de verantwoording van
zorg­verzekeraars aan bijvoorbeeld toezichthouders; die valt buiten de scope van dit
programma;
n
De ondersteuning door ZN heeft alleen betrekking op de non-concurrentiële elementen van
de controle. Dit sluit niet uit dat er ook bij concurrentiële controles mogelijkheden voor
samenwerking zijn ten aanzien van infrastructurele voorzieningen (bijv. de gezamenlijke
geautomatiseerde controlemodule) en fraudebeheersing;
n
Nader bepaald dient te worden of en op welke wijze omgegaan kan worden met controles op
papieren declaraties.
1.5Relaties met andere projecten en organisaties
De controlevisie is niet statisch en wordt beïnvloed door ontwikkelingen in het zorgverzekering­
veld, zowel door projecten, als door wet- en regelgeving en niet in het minst door betrokken
belanghebbenden. Deze belanghebbenden, afgezien van de diverse geledingen binnen de
zorgverzekeraars zoals interne accountantsdienst, declaratie-eenheden, fraudebeheersing en
dergelijke, (kunnen) zijn:
n
(koepels van) zorgaanbieders. Zorgaanbieders zijn een belangrijke partij bij de opzet en
uitvoering van controles. Het is dan ook wenselijk met hen de visie op controles te delen en
met hen samen te werken bij de implementatie van deze visie;
n
DBC-Onderhoud, als ontwikkelaar en onderhouder van de nieuwe DOT-productstructuur.
n
(koepel van) externe accountants. Externe accountants zijn veelal betrokken bij de inrichting
van (administratieve) organisaties en vervolgens bij de controles bij organisaties, hetzij als
accountant van de gecontroleerde organisatie (zoals zorgaanbieders), hetzij als accountant
bij controlerende organisaties (zoals zorgverzekeraars of toezichthouders).
n
Vektis. Vektis heeft een rol in het controleproces. Zij hebben informatiesystemen waar alle
declaraties per sector zijn opgenomen. Met behulp van de door Vektis beheerde referentiesystemen kunnen controles worden uitgeoefend.
n
Vecozo. Het operationele declaratieverkeer wordt via het Vecozo-portaal gerouteerd. De
gezamenlijke controlemodule zal door Vecozo in het declaratieportaal worden uitgevoerd.
“Uitgangspunt is onder andere samenwerking op
niet concurrentiële elementen.”
Met behulp hiervan wordt een aantal technische controles voor alle zorgverzekeraars
verricht. Gestart wordt met DOT en de AWBZ-sector.
n
NZa. De relatie met de NZa is met name van belang voor de review van concept beleidsregels
en de vormgeving van arbitrage bij interpretatie verschillen bij het opstellen van controleregels.
1.6 Totstandkoming visiedocument
Voor de totstandkoming van dit document zijn gesprekken gevoerd met zes zorgverzekeraars,
waarbij telkens uitgenodigd waren de bestuurder die de controles in zijn portefeuille heeft, het
hoofd interne accountantsdienst en het hoofd declaraties, almede de fraudecoördinator. De
gesprekken leidden vervolgens tot de hierna geformuleerde visie.
“Onze visie is helder: zorg dat de declaraties van
zorgaanbieders goed en betrouwbaar zijn.
De controle-inspanning kan dan geminimaliseerd worden.”
10-11
Visie op controles in de keten
2 Visie op controles in de keten
2.1 Visie op controle is visie op goede declaraties
De visie van de zorgverzekeraars op controle in de keten is er niet één van meer controles op
dezelfde declaraties, maar van betere declaraties, waarop vervolgens juist minder controle
noodzakelijk is. Daaruit volgt tevens dat controles op de declaraties in een zo vroeg mogelijk
stadium in de keten verricht moeten worden én dat veel operationele controles door de
zorgaanbieder zelf verricht moeten worden. Deze laatste heeft zijn eigen verantwoordelijkheid
en moet borg staan voor de juistheid van de declaraties. Dit is uiteraard alleen mogelijk indien
de regels, op grond waarvan de declaraties worden opgesteld, geen ruimte laten voor interpretatie, of tussen de betrokken partijen een eenduidige interpretatie van die ruimte afgesproken
wordt. Indien vervolgens vanuit de organisatie van de zorgaanbieder een vorm van certificering
komt omtrent de kwaliteit van de declaraties, kan de zorgverzekeraar volstaan met een controle
zoals die bedoeld is bij dergelijke declaraties: een kwaliteitscontrole, noodzakelijk omdat de
maatschappij dat verwacht van de zorgaanbieder (zorgplicht) en gewenst omdat er een
preventieve werking van uit kan gaan.
De visie op controle kan dan ook als volgt worden verwoord:
Controle op declaraties kan terug van:
n
operationele controle, die de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder is, naar
n
kwaliteitscontrole, die de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar is,
n
indien de kwaliteit van de zorgaanbieders-declaraties verhoogd wordt.
n
Daartoe zijn heldere regels nodig, bestaande uit
n
eenduidige regelgeving door de marktmeester dan wel
n
afspraken over regelgeving tussen marktpartijen onderling,
n
verschuiving van controles naar een zo vroeg mogelijk moment in de keten en
n
uitvoering van de controles van de juiste partij, waarbij
n
eventuele vervolg-gebruikers (zorgverzekeraars, toezichthouders, accountants) gebruik
kunnen maken van een certificering door degene die de primaire controles uitvoert.
Jean Paul van Haarlem
Lid Raad van Bestuur ONVZ
2.1.1Nadere toelichting op controlevisie
Veel declaraties van zorgaanbieders zijn momenteel, volgens zorgverzekeraars en toezichthou­
ders, nog niet juist. De controles die zorgverzekeraars nu verrichten hebben dan ook twee
doel­stellingen:
1. Zorgen dat de onjuiste declaraties niet vergoed worden. Deze controledoelstelling vloeit
voort uit de wens van iedere verzekeraar dat alleen schades betaald worden die in de
premiestelling betrokken zijn (schademinimalisatie);
2. Zorgen dat juiste declaraties geaccordeerd worden door de desbetreffende toezicht­houders
CVZ en Nza (opbrengstmaximalisatie).
Hoewel de tweede doelstelling buiten de kaders van dit visieproject valt (zie 1.4), zal de
zorgverzekeraar de samenhang tussen beide doelstellingen nauwlettend in het oog houden. Een
betere declaratiestroom is dan ook het primaire doel voor de zorgverzekeraars. Een betere
declaratiestroom komt bovendien aan beide controledoelstellingen tegemoet. Het is dan ook
niet verwonderlijk dat zorgverzekeraars unaniem van mening zijn dat een visie op controle
begint met goede declaraties door zorgaanbieders. Controle moet dus niet een proces zijn
waarin goede en slechte declaraties van elkaar gescheiden worden, maar een proces waarbij
goede declaraties gecontroleerd worden op hun kwaliteit.
Overigens hebben de controles nog twee effecten: de (maatschappelijke) reputatie van de
zorgverzekeraars hoog houden en het beogen van een preventieve werking van de controles.
Zorgverzekeraars streven, op langere termijn, niet naar energie steken in intensieve controleprocessen, maar naar intensieve samenwerking met zorgaanbieders om te komen tot juiste
declaraties. Voor zorgaanbieders leidt dit tot een grote mate van zekerheid van goedkeuring en
derhalve betaling van de declaraties, voor zorgverzekeraars leidt dit tot sneller en beter inzicht in
de zorgkostenontwikkeling. Voor de toezichthouders ten slotte betekent het minder conflicten
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en daarmee een betere marktwerking. Voor alle
betrokken partijen betekent het een verlaging van administratieve lasten. Daarnaast kan
controle leiden tot spanning met betrekking tot het privacy-element, hetgeen tevens een
argument is om controle-reductie te beogen door verhoging van de declaratiekwaliteit.
Henk Gerla
Voorzitter Raad van Toezicht van
het Sint Franciscus Gasthuis
12-13
Visie op controles in de keten
De huidige, nog wel eens voorkomende situatie dat slechte declaraties verpakt worden in
goedkeurende, maar moeizaam tot stand gekomen accountantsverklaringen (dat wil zeggen, de
declaraties voldoen met passen en meten aan de vereisten om tot accordering door de toezichthouder te komen), moet in de ideaalsituatie omgedraaid zijn: goede declaraties, verpakt in
accountantsverklaringen die zonder obstakels tot stand komen. Kortom, de energie moet zitten
in het tot stand brengen van goede declaraties, niet in de controles en correcties.
2.2 De route naar goede declaraties
De route naar goede declaraties kent een aantal elementen. Dit zijn:
1. Goede declaratiestroom vanuit de zorgaanbieder
2. Heldere regels
3. Rol van de uitvoerders
4. Rol medisch specialist
5. Stimulering in plaats van controle
6. Rol verzekerde
7. Situatie bij zorgaanbieders, niet-ziekenhuizen
8. Rol politiek
Deze elementen komen hierna achtereenvolgens aan bod.
2.2.1Goede declaratiestroom vanuit de zorgaanbieder
In de ideaalsituatie moet de zorgverzekeraar blindelings kunnen vertrouwen op de declaraties
van de zorgaanbieder, wetend dat deze zelf een controleproces inzake de declarering heeft,
zoals iedere leverancier goede producten wil leveren met bijbehorende facturering.
2.2.2Heldere regels
Om deze situatie te bereiken is vooral helderheid van regels nodig. Dat betekent niet dat er
méér regels moeten komen, maar dat de regels die er zijn helder moeten zijn en geen of
nauwelijks ruimte voor interpretatieverschillen laten, althans verschil van interpretatie tussen
“De energie moet zitten in het tot stand brengen van goede
declaraties, niet in de controles en correcties.”
de belang­hebbenden. Helderheid van regels geeft ook de doelstelling van die regels weer, het
veld dient in gezamenlijkheid tot de uitwerking van eventuele interpretatieruimte binnen die
regels te komen.
De huidige AO/IC-kaderregeling is opgelegd door de toezichthouder en kent geen handhaving­
maatregelen. Een goed alternatief zou zelfregulering door de sector zijn, waarbij de sector zowel
de zorgaanbieders als de zorgverzekeraars betreft. Uiteraard zou een dergelijk stelsel wel een
systeem van handhavingmaatregelen moeten kennen, hetzij bestaande uit financiële prikkels,
hetzij bestaande uit het transparant maken van de werkwijze van betrokkenen (naming and
shaming).
2.2.3Rol van de uitvoerders
Als uitvoerders van de transitie naar betere declaraties stellen de zorgverzekeraars dat een
belangrijke rol weggelegd zou kunnen zijn voor een partij als Vecozo (uitvoering gezamenlijke
controlemodule) en Vektis (rol bij opstellen van éénduidige controleregels).
Een aantal zorgverzekeraars maakt thans gebruik van het pakket DUBDEC van COPE als
controlemiddel op ziekenhuisdeclaraties. Deze controle zou in de nabije toekomst overbodig
moeten zijn. De COPE-controles liggen te laat in de keten, zouden vóór in de keten moeten
liggen en in feite door de zorgaanbieder zelf uitgevoerd moeten worden. Invoering van DOT zou
een goede gelegenheid kunnen zijn om voor een kanteling in het declaratieproces en de
controle daarop te zorgen.
De meerwaarde van externe accountants wordt door zorgverzekeraars in dit traject minder hoog
gewaardeerd, waarbij een algemeen geluid is dat deze externe accountants veel kennis door de
zorgverzekeraar bijgebracht krijgen.
2.2.4Rol medisch specialist
Zorgverzekeraars ervaren een sterke mate van niet helemaal parallel lopende belangen tussen
medisch specialisten en ziekenhuisbesturen, welke niet altijd leiden naar goede declaraties. Ook
hier geldt dat heldere regels noodzakelijk zijn. Bovendien zal ook in de ziekenhuisomgeving een
intensieve samenwerking tussen ziekenhuis en medisch specialisten noodzakelijk zijn. De
energie die in dit voortraject geïnvesteerd wordt, wordt zeker ‘terugverdiend’:
“Heldere regels dragen bij aan betere declaraties.”
14-15
Visie op controles in de keten
1. later in de keten als gevolg van minder meningsverschillen tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars,
2. later in de tijd omdat een betere afstemming tussen betrokkenen inzake de declaraties
uiteindelijk kan leiden tot minder controles, zowel door de zorgverzekeraars als de toezichthouders. Overigens kan een beter declaratieproces ook leiden naar lagere accountantscontrolekosten voor de zorgaanbieder zelf. Ook is een goede administratieve organisatie in de
praktijk een flexibeler administratieve organisatie. Wijzigingen uit hoofde van wet- of
regelgeving kunnen dan eenvoudiger, dan wel kwalitatief hoogwaardiger, ingevoerd worden.
Doel moet zijn de complexiteit van de organisatie te reduceren en vervolgens de respectievelijke
betrokkenen vooral ruimte te geven om te doen waar men goed in is en voor aangesteld of
aangetrokken is. Rol en positie van betrokkenen in het ziekenhuiscircuit verdienen dan ook
volop aandacht en moet leiden naar een heroriëntering van en wellicht herpositionering binnen
de ziekenhuisstructuur.
2.2.5Stimulering in plaats van controle
Eén van de middelen om goede declaraties te bereiken zou kunnen zijn het geven van positieve
prikkels. Een soepele behandeling bij goede facturering is een schouderklop voor organisaties
met goed opgezette en werkende administratieve organisaties, maar ook een stimulans voor
organisaties die dat niveau nog niet bereikt hebben. Voor deze organisaties snijdt het mes dan
aan meerdere kanten: een betere administratieve organisatie resulteert dan niet alleen in een
beter functionerende interne sturing, maar ook in een lagere controledruk en een betere
verhouding met de zorgverzekeraar.
Deze beloning is in feite ook wenselijk voor een opwaardering van degenen bij de zorg­
aanbieders die zich bezig houden met de administratieve organisatie. De kwaliteit hiervan is
vaak afhankelijk van een beperkt aantal personen, die binnen de zorgverleningwereld een laag
aan­zien en een relatief slecht belonings- en arbeidsvoorwaardenpakket hebben. Kwalitatief
goede krachten kunnen elders hogere beloningen krijgen met meer aanzien en betere
arbeidsvoor­waarden en budgetten. Budgetten voor de administratie, zowel de personele
bezetting als de systemen, hebben binnen de zorgverlening een wellicht verklaarbare, maar niet
altijd terechte lage prioriteit.
Marc Koster
Directeur Financiën van het
Leids Universitair Medisch Centrum
2.2.6Rol verzekerde
De rol van de verzekerde in het controleproces moet enerzijds niet overschat worden, aangezien
de verzekerde veel details snel vergeet en inhoudelijk niet over voldoende kennis beschikt,
anderzijds mag zij ook niet genegeerd worden. Verzekerden kunnen wel een belangrijke
signaleringsfunctie hebben. Een accorderingsfunctie, waarmee de verzekerde onderdeel wordt
van het systematische controleproces, lijkt voorshands slechts geschikt bij een beperkte groep
zorgverleners (bijvoorbeeld tandartsen) en/of voor een beperkt aantal acties (bijvoorbeeld
aanwezigheid of sommige behandelingen). In geval van bijvoorbeeld realtime-declareren kan in
de toekomst een grotere rol voor de verzekerde weggelegd zijn.
2.2.7Situatie bij zorgaanbieders, niet-ziekenhuizen
Met betrekking tot andere zorgaanbieders dan ziekenhuizen kan worden gesteld dat de omvang
en intensiteit van controles daar (althans in absolute zin) lager zijn, omdat deze instellingen of
organisaties niet de complexiteit van ziekenhuizen kennen.
2.2.8Rol politiek
De rol van de politiek moet in principe beperkt zijn en blijven. Het zorgveld (aanbieders en
verze­keraars) moeten zelf tot maatregelen en procedures willen en kunnen komen.
Guus Sommerdijk
Directeur Bedrijfsvoering Gezondheid UVIT
16-17
Visie op controles in de keten
2.3Samenvatting
Visie op controles in de zorgketen hangt nauw samen met de visie op de kwaliteit van de
declaraties van de zorgaanbieders. Hoe groter het vertrouwen in goede declaraties, hoe lager de
controlebehoefte en -noodzaak. Een goede declaratiestroom is beter voor het imago in de
branche, leidt tot een snellere afwikkeling van uitstaande vorderingen bij zorgaanbieders en van
lopende schades bij zorgverzekeraars. Zorgaanbieders zullen dankzij een betere administratieve
organisatie flexibeler in kunnen spelen op gewijzigde administratieve vraagstelling, zorgverleners hebben eerder inzicht in schadelastontwikkelingen, hetgeen uiteindelijk leidt tot een betere
premiestelling.
Een goede declaratiestroom (met de daarbij behorende controle door zorgverzekeraars) is
uiteindelijk geen utopie, maar bittere noodzaak, die bovendien heel goed realiseerbaar is.
Daartoe is een goede samenwerking tussen zorgverzekeraars onderling vereist alsmede een
goede samenwerking tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
“Goed declareren is geen utopie, maar bittere noodzaak.”
3 Vervolgstappen
De weg naar de hel is geplaveid met goede bedoelingen. Betrokkenheid en overtuiging van de
deelnemers is een eerste absolute voorwaarde voor een goed resultaat. Implementatie van een
visie vergt vervolgens het creëren draagvlak voor die visie en pas na die twee stappen, engagement en draagvlak, kan begonnen worden aan het practisch implementeren door het formeren
van een groep, bestaande uit vertegenwoordigers van betrokkenen die moet inventariseren
welke mogelijkheden en onmogelijkheden er zijn en op welke termijn stappen gerealiseerd
kunnen of moeten worden.
In het belang van een goede zorg is samenwerking in controles een stap voorwaarts.
18-19
Visie op controles in de keten
Dit is een uitgave van:
Zorgverzekeraars Nederland
Afdeling Communicatie
Sparrenheuvel 16
Postbus 520
3700 AM Zeist
T 030 - 6988225
[email protected]
Iwww.zn.nl
20