volmachtformulier voor ondertekening aanvraag tot

VOLMACHTFORMULIER VOOR ONDERTEKENING AANVRAAG TOT
INSCHRIJVING OP E-AANDELEN VAN CERA CVBA1
Ik, ondergetekende,
KANDIDAAT-INSCHRIJVER MET E-AANDELEN
Naam: …………………………………
Voornaam: …………………………………………..
Straat: …………………………………
Nummer:
Postcode: …………….
Gemeente: ………………….……………………….
Geboortedatum: ………………………
Identiteitskaartnummer: ………………………........
………….. Bus: ………………………
geef volmacht aan:
Naam: …………………………………
Voornaam: ………………………………………….
Straat: …………………………………
Nummer:
Postcode: …………….
Gemeente: ………………….……………………...
Geboortedatum: ………………………
Identiteitskaartnummer: ……………………….......
………….. Bus: ……………………..
om bij de intekening op een pakket van 25 E-aandelen van Cera CVBA in mijn naam de
aanvraag tot inschrijving op E-aandelen en alle documenten die ter bevestiging van de
intekening zullen worden voorgelegd te ondertekenen.
Opgemaakt te ……………………………………
op ……..……………………….
Eigenhandig te schrijven “GOED VOOR VOLMACHT”:
………………………………………………………………………………………………………
Handtekening volmachtgever:
1
Intekenen op een pakket van 25 E-aandelen bestaat uit volgende elementen:
a) volstorting van 25 E-aandelen (1.250 euro)
b) ondertekening van de aanvraag tot inschrijving op E-aandelen
De betaling van 1.250 euro is een bankverrichting en verloopt via de gebruikelijke KBC-/CBC-procedures. Deze
volmacht is beperkt tot de ondertekening van de aanvraag tot inschrijving op E-aandelen.
Op grond van de wet van 8 december 1992 worden uw gegevens opgenomen in de bestanden van Cera CVBA. Dit
gebeurt met het oog op het beheer van het vennotenbestand, het aanbieden van producten of diensten en de
naleving van wettelijke verplichtingen. Behoudens verzet van uwentwege kunnen deze gegevens worden
doorgegeven aan derden. U kunt uw persoonsgegevens opvragen bij Cera CVBA (op onderstaand adres) en deze
indien nodig laten verbeteren.
Zetel: Cera CVBA, Mgr. Ladeuzeplein 15, 3000 Leuven, België - BTW BE 0403.581.960 - RPR Leuven