Onderzoek Heup injectie

Heup Injectie Programma
HIP Onderzoek
R.J. Giesselink
Master Physician Assistant
Hanzehogeschool Groningen, Academie voor Gezondheidsstudies
Docent/coach: G. Kremer
Ziekenhuis Bethesda
Leermeester: W.L. Idema
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave......................................................................................................................................... 2
Voorwoord .............................................................................................................................................. 3
Samenvatting ........................................................................................................................................... 4
Achtergrond en probleemstelling ........................................................................................................ 4
Methode ............................................................................................................................................... 4
Resultaten ............................................................................................................................................ 4
Conclusie ............................................................................................................................................. 4
Summary ................................................................................................................................................. 5
Inleiding .................................................................................................................................................. 6
Hoofdstuk 1 Injectietherapie bij osteoartrose in de heup ........................................................................ 8
1.1 De toekomst ................................................................................................................................... 8
1.2 Alternatieven ................................................................................................................................. 8
1.3 Gecrosslinkte hoge dosis ............................................................................................................... 9
1.4 Injectietherapie in de heup ............................................................................................................ 9
1.5 Onderzoek ..................................................................................................................................... 9
1.6 Onderzoeksvraag ......................................................................................................................... 10
Hoofdstuk 2 Methode ............................................................................................................................ 11
2.1 Patiënten ...................................................................................................................................... 11
2.2 Onderzoek ................................................................................................................................... 12
2.3 Interventie.................................................................................................................................... 12
Hoofdstuk 3 Resultaten ......................................................................................................................... 14
3.1 Demografische gegevens ............................................................................................................. 14
3.2 HHS ............................................................................................................................................. 14
3.3 HHS ............................................................................................................................................. 15
3.4 VAS ............................................................................................................................................. 16
3.5 Verschillen in de HHS op basis van geslacht .............................................................................. 17
3.6 Verschillen in de VAS op basis van geslacht .............................................................................. 18
3.7 Verschillen op basis van leeftijd.................................................................................................. 20
3.8 Verschillen op basis van Kellgren Lawrence score ..................................................................... 20
Hoofdstuk 4 ........................................................................................................................................... 22
4.1 Conclusies ................................................................................................................................... 22
4.2 Discussie...................................................................................................................................... 24
4.3 Aanbevelingen ............................................................................................................................. 25
Bronvermelding :................................................................................................................................... 26
2
Voorwoord
Intussen ben ik ruim twee jaar bezig met de MPA aan de Hanze Hogeschool in Groningen.
Sinds mijn sollicitatie in juli 2008 is een groot deel van mijn leven ingevuld door
opleidingsgerelateerde zaken. Dat is weer een hele verandering geweest binnen het gezin.
Een baan met een vast contract is ingeruild voor één met een leer- arbeidsovereenkomst. Dat
betekent dat er toch een zekerheid wordt ingeruild voor een bepaalde onzekerheid, al is er een
baangarantie. Toch heeft dat me er niet van kunnen weerhouden ermee te beginnen.
Achteraf moet je nooit spijt hebben. Gelukkig kan ik ook zeggen dat ik dat niet heb. De studie
heeft me, naast de nodige stress, veel leuke dingen gebracht. Twee jaar geleden maakte ik me
druk over de eerste proeve van bekwaamheid. Zou het lukken? Voldoe ik aan de gestelde
eisen? En nu ben ik bijna aan het eind van de studie en kijk ik uit naar enige rust in het leven.
Het afgelopen jaar is een druk jaar geweest. Op het werk hebben we een nieuwe polikliniek
betrokken. Verder mijn studie met onderzoek, stages, scripties en nu natuurlijk mijn
onderzoeksverslag. Privé is er ook veel gebeurd. Onze tweede zoon is dit jaar geboren en
Annieke, mijn vriendin, is begonnen met een nieuwe baan. Verder is in de periode van
schrijven van dit verslag de oplevering van ons nieuwe huis. Gelukkig zijn het allemaal leuke
dingen waar we mee te maken hebben.
Nu is het dan ook tijd voor een dankwoord. De grootste dank gaat uit naar mijn gezin. Voor
de steun tijdens de studie, de momenten dat ik laat thuis was of nog thuis ging werken. Door
alle hulp en steun thuis heb ik deze studie kunnen doen. Daarnaast natuurlijk ook mijn dank
aan mijn leermeester, W.L. Idema. Hij heeft mij samen met de andere orthopedisch chirurgen
veel geleerd de afgelopen jaren.
Rest mij nog u veel plezier te wensen met het lezen van dit onderzoeksverslag.
3
Samenvatting
Achtergrond en probleemstelling
Er zijn veel mensen met een osteoartrose van de heup. Deze mensen hebben doorgaans
klachten als pijn, slechte functie en verminderde range of motion (ROM). We proberen de
symptomen van osteoartrose te behandelen door het infiltreren van het heupgewricht met
Fermathron S®.
Het hier beschreven onderzoek is gedaan naar het korte termijneffect van Fermathron S® op
patiënten met osteoartrotische klachten van een heup gelet op de Harris Hip Score (HHS) en
de Visual Analoque Score (VAS).
Methode
Het betreft een beschrijvend onderzoek naar de effecten van een infiltratie Fermathron S® in
de heup. Metingen werden verricht op drie momenten. Voor de infiltratie, zes weken na en
twaalf weken na de infiltratie. Pijn, functionele klachten en ROM werden gemeten met de
HHS. Daarnaast was er nog een pijnmeting met de VAS. De algemene patiëntgegevens zijn
verkregen tijden de eerste meting. Er zijn initieel 26 patiënten geïncludeerd. Van acht
patiënten zijn nog niet alle resultaten binnen tijdens schrijven van deze scriptie en drie
patiënten zijn vervroegd geopereerd wegens doorzettende osteoartrose van de heup. De
resultaten zijn verwerkt met SPSS 17.0. Discriptieve statistiek en t-testen werden uitgevoerd.
Statistische significantie wordt behaald bij p-waarde < 0.05.
Resultaten
De gemiddelde HHS voor de infiltratie was 55,7. Twaalf weken na behandeling was de
gemiddelde HHS 70,1. Dit is een verbetering van 28,5%. De gemiddelde VAS voor de tijd
was 5,4. Twaalf weken na behandeling was de gemiddelde VAS naar 3,7 gedaald. Een
verbetering van 32,1%. Na twaalf weken is er bij de HHS en de VAS sprake van een
significante verbetering.
Conclusie
Fermathron S® kan een goed middel zijn om bij patiënten met een osteoartrose van de heup
een tijdelijke verlichting van de pijn en verbetering van de functie te realiseren.
4
Summary
Background and problem
There are many people with osteoarthritis of the hip. These people usually have symptoms
such as pain, poor function and decreased range of motion (ROM). We try to treat the
symptoms of osteoarthritis by infiltrating the hip joint with Fermathron S ®.
This research was done on short-term effect of Fermathron S ® in patients with osteoarthritic
symptoms of a hip measured with the Harris Hip Score (HHS) and the Visual Analoque Score
(VAS).
Method
It is a descriptive study of the effects of an single infiltration Fermathron S ® in the hip.
Measurements were made on three occasions. Before infiltration, after six weeks and twelve
weeks after the infiltration. Pain, functional problems and ROM were measured with the
HHS. In addition, there was a measure of pain with VAS. The general patient data were
obtained times the first measurement. There were initially 26 patients. Of eight patients, not
all results within while writing this thesis and three patients early More extensive surgery for
osteoarthritis of the hip. The results were processed with SPSS 17.0. Discriptieve statistics
and t-tests were performed. Statistical significance is achieved at p-value <0.05.
Results
The average HHS before the infiltration was 55.7. Twelve weeks after treatment, the average
HHS was 70.1, an improvement of 28.5%. The mean VAS was 5.4 before infiltration. Twelve
weeks after treatment, the mean VAS decreased to 3.7. An improvement of 32.1%. After
twelve weeks there was an significant improvement of HHS and VAS.
Conclusion
Fermathron S ® is a good way for patients with osteoarthritis of the hip to achieve a
temporary relief of pain and improvement in function.
5
Inleiding
Op de poli orthopedie van ziekenhuis Bethesda worden steeds meer patiënten gezien met
klachten van gewrichtspijn. Eén van de meest voorkomende oorzaken van gewrichtspijn is
artrose. De meest voorkomende vorm van artrose is osteoartrose. Dit heet ook wel
degeneratieve artrose, omdat het slijtage veroorzaakt aan het gewrichtskraakbeen.
Artrose kan zich op verschillende manieren manifesteren, afhankelijk van het stadium waarin
het zich bevindt. De klachten lopen uiteen van af en toe een stijf gewricht tot volledige
immobiliteit en zelfs invaliditeit.
De locatie van de artrose is meestal de knie of de heup. Sinds enkele jaren worden bij mensen
met artrose van het kniegewricht een serie injecties met hyaluronzuur gegeven in het pijnlijke
gewricht om de symptomen van artrose te bestrijden. Deze injecties geven bij een groot deel
van de patiënten een verlichting in pijn en een verbetering in functie.
Het doel van de behandeling is het uitstellen van een gewrichtsvervangende ingreep. Een
dergelijke ingreep moet zo laat mogelijk worden uitgevoerd vanwege ondermeer de
levensduur van de prothese.
Het geven van een serie injecties in een knie is geen probleem. Een knie kan immers van
buiten gemakkelijk worden aangeprikt. Een heup is een gewricht dat moeilijker te benaderen
is. Er is sinds kort een nieuw middel op de markt van dezelfde leverancier. Dit middel is een
doorontwikkelde versie van het oude middel. Het bevat een hogere dosering van de werkzame
stof en is gecrosslinked. Een voordeel van crosslinken van een middel is dat het middel
minder snel wordt afgebroken en langer effect kan hebben. Dit houdt in dat deze injecties niet
in series gegeven hoeven te worden, maar eenmalig geïnjecteerd kunnen worden.
Het hier beschreven onderzoek is gedaan naar het korte termijneffect van Fermathron S® op
patiënten met osteoartrotische klachten van een heup gelet op de Harris Hip Score (HHS) en
de Visual Analoque Score (VAS).
Ook is het interessant om te weten op welke onderdelen van de HHS de patiënten de meeste
verbetering hebben.
Verwacht wordt dat patiënten die een behandeling met Fermathron S® ondergaan minder
heuppijn hebben en een significante verbetering hebben van hun HHS na een periode van 3
maanden. Tevens wordt verwacht dat er een significante verbetering is van de VAS.
6
In het eerste hoofdstuk zal informatie worden gegeven over de theoretische achtergronden van
het onderzoek en de wetenschappelijke onderzoeken naar soortgelijke middelen.
Het tweede hoofdstuk wordt gebruikt om uitleg te geven over de onderzoeksmethode met
daarbij de inclusiecriteria.
De resultaten zullen in hoofdstuk drie worden besproken.
Tot slot worden de conclusies voortkomend uit dit onderzoek besproken in hoofdstuk 4.
Hierin wordt verder gekeken naar punten van discussie en zullen de uiteindelijke
aanbevelingen gegeven worden.
7
Hoofdstuk 1 Injectietherapie bij osteoartrose in de heup
Osteoartrose is een degeneratieve gewrichtsaandoening die het gewrichtskraakbeen en het
subchondrale bot kan aantasten. Algemene symptomen van OA kunnen zijn: pijn, stijfheid,
bewegingbeperking en zwelling. De zwelling is voornamelijk een klacht bij OA van het
kniegewricht. Verschillende oorzaken (overgewicht, trauma, erfelijkheid, ontstekingsreactie)
kunnen ten grondslag liggen aan het ontstaan van OA. Bij OA is er naast verlies van
kraakbeen ook sprake van vermindering van hoeveelheid synoviale vloeistof in een gewricht.
Deze synoviale vloeistof is een stroperige vloeistof en is nodig om een gewricht soepel te
laten draaien en om schokken te absorberen.
Als gevolg van de verminderde beweeglijkheid ten gevolge van de pijn zullen spieren
atrofiëren en banden lakser worden.
1.1 De toekomst
De verwachting is dat tussen 2009 en 2040 er een groeiend aantal mensen is dat artrose gaat
krijgen. Dit hangt samen met de vergrijzing (bron: RIVM).
Door de stijging van aantallen patiënten met (ernstig) overgewicht, zal de groep tevens
verjongen. De groep mensen met artroseklachten zal jonger worden en daarom is er de
noodzaak naar alternatieven voor het plaatsen van een gewrichtsvervangende prothese te
zoeken. De reden daarvan is dat een heupprothese een bepaalde levensduur heeft. De
levensduur is afhankelijk van factoren als lichaamsgewicht en activiteiten en zal verkorten bij
een actiever persoon. De kans op wear (slijtage) van de polyethyleen bekleding van de cup is
hoog, evenals de kans op loslating (3,4).
1.2 Alternatieven
Al enkele jaren wordt er bij OA in de knie injectietherapie toegepast om de symptomen van
OA te bestrijden. De gedachte achter deze injecties is om de verminderde synoviale vloeistof
aan te vullen in hoeveelheid en de kwaliteit van de synoviale vloeistof verhogen.
Verschillende onderzoeken tonen aan dat intra-articulaire injecties met hyaluronzuur de
symptomen van OA in de knie kunnen bestrijden (1,2).
Deze injecties zijn ook in heupen gegeven met goede resultaten (5). Nadeel is dat er weinig
onderzoek naar gedaan is, daarom is het advies om meer onderzoeken te doen naar intraarticulaire injecties met hyaluronzuur in de heup.
8
1.3 Gecrosslinkte hoge dosis
Van het middel dat geïnjecteerd wordt in knieën is een doorontwikkelde versie op de markt
gekomen. De werkzame stof is in een hogere dosering beschikbaar en ook gecrosslinked.
Crosslinken is een proces dat moleculen met elkaar laat binden. Door de moleculen te laten
binden wordt het product sterker en zal de geïnjecteerde stof in de knie minder snel door het
lichaam worden afgebroken of opgenomen.
De hoge dosis geeft de mogelijkheid om een eenmalige injectie te plaatsen in plaats van een
serie injecties.
1.4 Injectietherapie in de heup
Een heupinjectie wordt vaak geplaatst met behulp van beeldvormende middelen. Er moet
gedacht worden aan echo of röntgendoorlichting. Een injectie in het heupgewricht is daardoor
zeer belastend voor een patiënt en arbeidsintensief. Er is een duidelijk voordeel van een
injectie met een hogere dosering. De patiënt kan met één injectie meer werkzame stof
geïnjecteerd krijgen in het gewricht.
1.5 Onderzoek
De HHS is een gevalideerde scorelijst voor onderzoek naar heupproblematiek. De scorelijst is
zo opgebouwd dat pijn, functie en het lichamelijk onderzoek aan bod komen. De lijst geeft
maximaal 100 punten. Het scoreverloop is als volgt opgebouwd. 90-100 is uitstekend. Een
score van 80-89 staat voor goed, 70-79 staat voor redelijk, 60-69 staat voor slecht. Alles onder
de 60 is zeer slecht. In de praktijk geldt doorgaans dat alle scores onder de 70 als slecht
worden beschouwd. Alle scores daarboven worden acceptabel genoemd. Acceptabel, omdat
de andere oplossing in de meeste gevallen een gewrichtsvervangende ingreep betekent met
alle bijbehorende risico’s. Er kan gedacht worden aan een nabloeding, een trombosebeen of in
ergere gevallen de kans op een embolie. Op langere termijn kan gedacht worden aan
osteolysis, slijtage van de cup en debrisvorming.
Bij een heupvervangende ingreep is de HHS een valide en betrouwbare vragenlijst om
onderzoek te doen naar de uitkomsten van heupvervanging (6). Tijdens het afnemen van de
HHS is bij het meten van de ROM gebruik gemaakt van een goniometer. De goniometer heeft
om de passieve ROM van de heup te meten nog steeds de voorkeur, maar er zit wel een
meetfout in (7).
9
1.6 Onderzoeksvraag
Wat zijn de korte termijneffecten van een injectie Fermathron S® bij patiënten met
osteoarthrotische klachten van de heup, gelet op de Harris Hip Score en de Visual Analogue
Scale.
Hieronder staan enkele deelvragen.

Komt het meetbare verschil in pijn overeen tussen de pijnmeting in de HHS en de
pijnmeting met de VAS?

Is er een verschil meetbaar op basis van geslacht?

Is er een verschil meetbaar op basis van leeftijd?

Is er een verschil meetbaar op basis van Kellgren Lawrence (K&L) score?
10
Hoofdstuk 2 Methode
Deze studie betreft een beschrijvend onderzoek naar de ontwikkeling van de HHS bij
patiënten die een intra-articulaire injectie krijgen in de heup waarin zij een, door een
orthopedisch chirurg, gediagnosticeerde OA hebben. Indien de orthopedisch chirurg samen
met de patiënt heeft besloten om een intra-articulaire injectie te plaatsen, wordt de patiënt
doorverwezen naar de Physician Assistant (PA) orthopedie.
De PA orthopedie onderzoekt of de patiënten aan de inclusiecriteria voldoen. Patiënten die
aan de inclusiecriteria voldoen is gevraagd om mee te werken aan het HIP onderzoek. De
patiënten die meedoen aan het onderzoek zijn gedurende de onderzoeksperiode vervolgd door
de PA.
2.1 Patiënten
26 patiënten zijn initieel geïncludeerd. Deze voldeden allen aan de, hieronder beschreven,
inclusiecriteria.
Er is geen onderscheid gemaakt in geslacht van de patiënt. Alle patiënten hebben een leeftijd
die tussen de 40 en 70 jaar ligt en op basis van de röntgenfoto een K&L-score lager dan 4.
Patiënten met diabetes mellitus (DM), afhankelijk van insuline, worden niet geïncludeerd
vanwege mogelijke neuropathische klachten bij een gevorderde vorm van DM. Verder mogen
de patiënten de voorgaande zes maanden geen intra-articulaire injectie in dezelfde heup
hebben gehad.
Van alle patiënten die zijn geïncludeerd, zijn drie patiënten afgevallen wegens het doorzetten
van de OA van de heup. Deze patiënten hebben een totale heup artroplastiek ondergaan.
Daarnaast zijn er acht patiënten waarvan nog niet alle gegevens binnen zijn op moment van
schrijven van dit stuk. De resultaten van deze acht personen zullen later worden toegevoegd,
zodat ook die gegevens meegenomen kunnen worden in de presentatie in februari. Dat houdt
in dat er 15 patiënten overblijven die zijn meegenomen in de onderzoeksresultaten.
De 15 geïncludeerde patiënten hebben gemiddeld een leeftijd van 53,53 jaar. Van de patiënten
is twee derde deel van het vrouwelijk geslacht een derde deel is logischerwijs van het
mannelijk geslacht.
11
2.2 Onderzoek
Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van twee gevalideerde meetinstrumenten, de VAS en
de HHS. Verder zijn aanvullende gegevens van de patiënten verzameld, zoals leeftijd, lengte,
gewicht, andere gezondheidsklachten en gebruik van NSAID’s.
Preoperatief werden de patiënten gescoord. Verder zijn ze zes en twaalf weken na de injectie
in de heup nogmaals gescoord om de ontwikkeling in de HHS en de VAS te kunnen
beoordelen.
Binnen de HHS zit een vragenlijst, die in alle gevallen is beantwoord door de patiënt. De
antwoorden zijn ingevuld door de PA op de vragenlijst. Het lichamelijk onderzoek naar de
ROM is in alle gevallen gedaan door de PA. Hierbij heeft de patiënt in alle gevallen plat op de
rug gelegen. De metingen zijn verricht met behulp van een goniometer.
Alle gegevens zijn opgeschreven en direct ook opgeslagen in een Excel bestand. De verdere
verwerking van de gegevens gebeurde in SPSS 17.0.
2.3 Interventie
Voor het ondergaan van de interventie zijn alle patiënten op de dag van de infiltratie
opgenomen op de kortverblijf afdeling van ziekenhuis Bethesda. Alle patiënten konden
dezelfde dag naar huis met gebruik van
krukken. Er hebben zich geen complicaties
voorgedaan.
De injectie met 3 ml Fermathron S® is in
alle gevallen gegeven door dezelfde
orthopedisch chirurg, Dr. H.H. de Boer. Dit
gebeurde altijd in dezelfde gecontroleerde
ruimte, zijnde OK 3 van ziekenhuis
Bethesda.
Figuur 2.1 Doorlichtingsfoto met contrast, rechter heup.
Alle patiënten kregen gedurende de sessie op de operatiekamer een korte schemeranesthesie
met gebruik van fentanyl waarbij verder een lokaal anestheticum, zijnde lidocaïne 2% zonder
adrenaline, lokaal geïnfiltreerd is.
12
Vervolgens is bij alle patiënten, onder doorlichting, een punctienaald ingebracht in het
heupgewricht. Dit werd onder doorlichting gecontroleerd met behulp van contrastvloeistof.
Wanneer de punctienaald in het heupgewricht zat werd de spuit Fermathron S® aan de naald
gekoppeld en de vloeistof ingespoten in het gewricht.
13
Hoofdstuk 3 Resultaten
Demografische gegevens
Leeftijd
N
Valid
Lengte
Gewicht
BMI
15
15
15
15
0
0
0
0
Mean
53,53
173,13
84,93
28,2741
Std. Deviation
8,383
9,672
17,523
5,38709
Minimum
40
162
59
21,94
Maximum
67
190
115
43,82
Missing
Geslacht
Frequency
Valid
Tabel 3.1 demografische gegevens van de onderzoeksgroep.
man
Percent
5
33,3
vrouw
10
66,7
Total
15
100,0
Tabel 3.2 aanvulling tabel 3.1
3.1 Demografische gegevens
De groep bestaat uit 15 personen, 5 mannen en 10 vrouwen. Samen hebben zij een
gemiddelde leeftijd van 53,53 jaar. De gemiddelde lengte is 173 centimeter en het gemiddelde
gewicht is 83,93 kilogram. De gemiddelde BMI komt neer op ruim 28.
3.2 HHS
De gemiddelde HHS laat een duidelijke verbetering zien indien gemeten voor of na de injectie
in de heup (grafiek 3.1 en tabel 3.3).
Std.
N
Minimum
Maximum
Mean
HHS_1
15
38
64
55,73
7,126
HHS_2
15
23
100
68,73
20,140
HHS_3
15
23
100
71,60
20,636
Deviation
Tabel 3.3 Gemiddelde HHS met standaarddeviatie
Grafiek 3.1 Gemiddelde HHS gemeten op de totale groep
14
De gemiddelde HHS voor het plaatsen van de infiltratie (HHS_1) is 55,7. Na de eerste 6
weken is de gemiddelde HHS 68,7 Dit is een stijging van 23,3%. Hierbij is in 12 gevallen de
HHS gestegen of gelijk gebleven. In 3 gevallen is de HHS gedaald. De gemiddelde HHS na 3
maanden is nog weer iets gestegen, naar 70,1, een stijging van 4,1%. De totale verbetering na
12 weken is 28,5%.
Op de resultaten is een paired t-test uitgevoerd en deze laat een significante verbetering van
de HHS zien over twaalf weken; p < 0,05 (tabel 3.4). Het gearceerde deel toont de
significantie in de verschillen tussen de eerste en tweede meting en de eerste en derde meting.
Paired Samples Test
Paired Differences
95% Confidence Interval of
the Difference
Mean
Verschil HHS_1 -
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
Sig. (2Lower
Upper
t
df
tailed)
-15,867
15,537
4,012
-24,471
-7,262
-3,955
14
,001
-13,000
16,592
4,284
-22,188
-3,812
-3,035
14
,009
-2,867
11,910
3,075
-9,462
3,729
-,932
14
,367
HHS_3
Verschil HHS_1 HHS_2
Verschil HHS_2 HHS_3
Tabel 3.4 gepaarde t-test uitgevoerd op de resultaten van de HHS
3.3 HHS
Hieronder (grafiek 3.2 en 3.3) staan de uitkomsten weergegeven in de standaardwaarden van
de HHS. Daaruit blijkt dat tijdens de eerste meting de volledige onderzoeksgroep onder het
niveau zit dat als acceptabel wordt beschouwd. De eerste meting na de injectie geeft een
gewenst resultaat bij 40% van de groep. De laatste meting laat een gewenst resultaat zien bij
67 % van de onderzoeksgroep.
15
Grafiek 3.2 verdeling HHS préoperatief
Grafiek 3.3 verdeling HHS 12 weken postoperatief
3.4 VAS
De grafiek (grafiek 3.4) van de gemiddelde VAS laat een dalende lijn zien. Er is een verlaging
van 1.7 punten (32,1%). Er is sprake van een significante verlaging tussen de eerste en de
laatste meting; p < 0,05. Tussen de andere metingen kon geen significantie worden
aangetoond (tabel 3.5). Het gearceerde deel in de tabel geeft de significantie aan van het
verschil tussen de eerste en de derde meting.
Grafiek 3.4 gemiddelde VAS van gehele groep
16
Paired Samples Test
Paired Differences
95% Confidence Interval of
the Difference
Mean
Verschil VAS_1 -
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
Sig. (2Lower
Upper
t
df
tailed)
1,733
2,282
,589
,469
2,997
2,941
14
,011
1,200
2,513
,649
-,192
2,592
1,850
14
,086
,533
1,457
,376
-,274
1,340
1,417
14
,178
VAS_3
Verschil VAS_1 VAS_2
Verschil VAS_2 VAS_3
Tabel 3.5 gepaarde t-test uitgevoerd op de resultaten van de VAS
3.5 Verschillen in de HHS op basis van geslacht
Er zijn opvallende verschillen tussen man en vrouw. De HHS op de verschillende
meetmomenten loopt bij de groep mannen op. Bij de groep vrouwen loopt de HHS aanzienlijk
minder op. Bij de groep mannen is een overall verbetering van 47,3%. Bij de vrouwen is er
een verbetering van 18,1%.
Grafiek 3.5 Gemiddelde HHS gescheiden op basis van geslacht
In grafiek 3.5 is te zien dat er duidelijke verschillen zijn binnen de onderzochte groep tussen
man en vrouw. Bij de derde meting valt op dat alle mannen boven de gewenste grens van 70
17
punten op de HHS zitten, terwijl vijf van de vrouwen aan de goede kant van de grens zitten,
dat komt neer op 50%.
3.6 Verschillen in de VAS op basis van geslacht
Bij de mannen is een verlaging te zien van 2,4 punten (50%). Bij de vrouwen is een verlaging
van de VAS te zien van 1,4 punten (24,6%). Dit is weergegeven in grafiek 3.6.
Grafiek 3.6 gemiddelde VAS gescheiden op geslacht
Significantie in de verschillen tussen mannen vrouwen kan worden aangetoond bij de derde
meting voor de HHS en de VAS. Hiervoor is gebruik gemaakt van een independent sample
test, die is uitgevoerd op de resultaten van alle metingen van de HHS en de VAS. Alle
resultaten staan weergegeven in onderstaande tabel 3.6. De gearceerde vlakken geven aan
welke uitkomsten significant verschillen.
18
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Difference
Sig. (2-
F
HHS_1 Equal variances
Sig.
2,249
t
,158 1,374
df
tailed)
Mean
Std. Error
Difference Difference
Lower
Upper
13
,193
5,200
3,785
-2,977
13,377
1,738 12,990
,106
5,200
2,992
-1,264
11,664
assumed
Equal variances not
assumed
HHS_2 Equal variances
,175
,683 1,832
13
,090
18,700
10,206
-3,348
40,748
1,830
8,076
,104
18,700
10,217
-4,822
42,222
,325 2,395
13
,032
23,400
9,770
2,293
44,507
2,919 12,794
,012
23,400
8,017
6,052
40,748
assumed
Equal variances not
assumed
HHS_3 Equal variances
1,045
assumed
Equal variances not
assumed
VAS_1 Equal variances
,153
,702 -1,441
13
,173
-,900
,624
-2,249
,449
-1,471
8,545
,177
-,900
,612
-2,296
,496
,503 -1,190
13
,255
-1,500
1,261
-4,224
1,224
-1,071
6,290
,324
-1,500
1,401
-4,891
1,891
,333 -1,781
13
,098
-1,900
1,067
-4,204
,404
-1,670
6,900
,139
-1,900
1,138
-4,598
,798
assumed
Equal variances not
assumed
VAS_2 Equal variances
,475
assumed
Equal variances not
assumed
VAS_3 Equal variances
1,012
assumed
Equal variances not
assumed
Tabel 3.6 independent sample test uitgevoerd op resultaten van HHS en VAS, gescheiden op geslacht.
19
3.7 Verschillen op basis van leeftijd
Grafiek 3.7 gemiddelde HHS gescheiden op leeftijdsgroep
De verschillen op basis van leeftijd zijn weergegeven in verschillende leeftijdsgroepen.
Hiervoor is de totale groep ingedeeld in de categorieën veertigers, vijftigers en zestigers. De
groepen zijn gelijk verdeeld. Elke leeftijdscategorie bevat, geheel toevallig, een gelijk aantal
personen.
Bij de veertigers is er een verbetering van 25,6 punten (44,1%), bij de vijftigers is er een
verbetering van 3,6 punten (6,7%) en tot slot is er bij de groep zestigers een verbetering te
zien van 18,4 punten (33,1%) te zien (grafiek 3.7).
3.8 Verschillen op basis van Kellgren Lawrence score
Op basis van de Kellgren Lawrence scale is er een verdeling gemaakt. Deze is weergegeven
in grafiek 3.8. De groep met K&L score 2 maakt een verbetering door van 20,2 punten (35%).
De groep met K&L score 3 maakt een verbetering door van 9,4 punten (17,8%).
20
Grafiek 3.8 gemiddelde HHS gescheiden op basis van K&L score
21
Hoofdstuk 4
In dit hoofdstuk staan de conclusies, discussie en aanbevelingen.
4.1 Conclusies
Terugkijkend naar de onderzoeksvraag: ’Wat zijn de korte termijneffecten van een injectie
Fermathron S® bij patiënten met osteoarthrotische klachten van de heup, gelet op de Harris
Hip Score en de Visual Analogue Scale,’ kan er geconcludeerd worden dat gemiddeld
genomen er een duidelijke verbetering optreed op basis van de HHS en de VAS.
Het is moeilijk de verschillen tussen de HHS en VAS te vergelijken. Enerzijds door de
verschillen in maatvoering. Anderzijds omdat de VAS een pijnscore is en de HHS een pijn en
functiescore. Daarom kan er geen eenduidige conclusie worden getrokken op deze deelvraag.
Op basis van geslacht zijn er duidelijk verschillen. Bij de mannen uit de onderzoeksgroep is er
een goed resultaat, bij de vrouwen blijft dit resultaat wat achter. Er is wel een verbetering.
Toch zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen niet dermate groot dat dit iets toevoegt.
De verschillen op basis van leeftijd zijn eveneens niet groot. Daardoor is er niet een bepaalde
leeftijdscategorie aan te wijzen welke beter reageert op de infiltraties met hyaluronzuur.
Gelet op de Kellgren Lawrence score komen er wel interessante resultaten uit. De groep met
een K&L score van twee doet het beter dan de groep met een K&L score van drie. Daarom
kan gezegd worden dat het de voorkeur heeft om deze ingreep uit te voeren in een vroeg
stadium van slijtage.
Tot slot moet opgemerkt worden dat de groep tot op dit moment erg klein is. Daardoor zullen
de resultaten eerder beïnvloed zijn door erg slechte, maar ook door erg goede scores.
22
Conclusies
Kort gezegd kunnen de volgende conclusies worden getrokken:
1. Fermathron S® kan een goed middel zijn om bij patiënten met een osteoartrose van de
heup een tijdelijke verlichting van de pijn en verbetering van de functie te realiseren.
2. Er treed een verbetering op na infiltratie met Fermathron S® bij 80% van de
onderzochte personen gemeten met de HHS en een verbetering van 66% van de
onderzochte personen gemeten met de VAS.
3. De infiltraties met Fermathron S® werken beter bij mannen dan bij vrouwen.
4. De leeftijd van de patiënt is niet van invloed op het effect van de infiltratie met
Fermathron S®.
5. De hoogte van de Kellgren Lawrence score is van invloed op het effect van een
infiltratie met Fermathron S®.
23
4.2 Discussie
Bij elk onderzoek kunnen kanttekeningen geplaatst worden bij de resultaten. Zo ook bij dit
onderzoek.
De belangrijkste kanttekening is dat het aantal patiënten dat in de resultaten van deze studie is
opgenomen niet hoog is. De redenen hiervan zijn dat de patiëntenpopulatie die in aanmerking
kwam voor deelname aan deze studie binnen ziekenhuis Bethesda niet heel groot is. Veder
speelt mee dat, op moment van schrijven van deze studie, van ruim een derde deel van de
patiënten nog niet alle resultaten bekend zijn.
De resultaten van vijftien personen zijn opgenomen in dit onderzoek. Door de lage aantallen
kan bij elke conclusie gezegd worden dat er enige sprake kan zijn van toeval. Toch is ook de
tendens wel dusdanig dat gezegd kan worden dat het zeker werkt bij een groot deel van de
patiënten.
Ook is er binnen deze studie geen gebruik gemaakt van een controlegroep. De redenen
hiervoor zijn dat voor het gebruiken maken van een controlegroep bij een prospectieve studie
een protocol eerst moet worden voorgelegd aan de medisch ethische commissie. Indien de
studie met een controlegroep was uitgevoerd had de groep ook minimaal tweemaal zo groot
moeten zijn om een goede vergelijking te maken.
Wat opvalt binnen de resultaten zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen. De resultaten
bij de groep mannen is goed. Alle mannen komen boven de gewenste HHS van 70 punten uit.
De vrouwen scoren behoorlijk minder. Wel moet opnieuw de kanttekening worden geplaatst
dat de onderzoeksgroep klein is.
Niet zozeer opvallend maar wel interessant is dat de Kellgren Lawrence score ook van
invloed kan zijn op de resultaten. Bij een patiënt met een röntgenfoto waarop een heupartrose
te zien is met een K&L score van twee zijn de resultaten van een infiltratie aanzienlijk beter
dan bij iemand met een K&L score van drie.
24
4.3 Aanbevelingen
Enkele aanbevelingen zijn hieronder weergegeven. De belangrijkste luidt: “doorgaan met dit
onderzoek!” De aantallen onderzochte personen zijn op dit moment te klein om hier gedegen
conclusies aan te kunnen verbinden.
Over de wijze waarop voortgang moet plaatsvinden valt te discussiëren. Dit was te lezen in de
discussie hierboven. Een onderzoek met een controlegroep zou de voorkeur hebben. Dit om
de resultaten behaald met infiltratie met het middel Fermathron S® af te kunnen zetten tegen
de resultaten behaald met infiltratie met een placebo.
In aansluiting op het vorige punt zou de volgende aanbeveling zijn dat dit onderzoek moet
plaatsvinden in een groter centrum waar de onderzoeksgroepen groter kunnen zijn. Of er zou
een multi centre trial kunnen worden opgezet, waarin ook grotere aantallen worden behaald.
25
Bronvermelding :
[1]
Wang, C. T. , Lin, J. , Chang, C. J. , Lin, Y. T. , Hou, S. M. (2004). Therapeutic
Effects of Hyaluronic Acid on Osteoarthritis of the Knee. Journal of Bone and Joint surgery,
2004, 538-545.
[2]
Chevalier, X. , Jerosch, J. , Goupille, P. , Van Dijk, N. , Luyten, F. P. , Scott, D. L. ,
Bailleul, F. , Pavelka, K. (2009). Single, intra-articular treatment with 6 mL hylan G-F 20 in
patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee: A randomised, Multi-centre,
double-blind, placebo-controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases, 2010, 113-119.
[3]
Almeida, F. , Pino, L. , Silvestre, A. , Gomar, F. (2010). Mid- to long-term outcome of
cementless total hip arthroplasty in younger patients. Journal of Orthopaedic Surgery (Hong
Kong), 2010, 172-178.
[4]
Liang, T. J. , You,M. Z. , Xing, P. F. , Bin, S. , Ke, Z. Z. , Jing, Y. (2010).
Uncemented Total Hip Arthroplasty in Patients Younger than 50 Years: A 6- to 10-Year
Follow-Up Study. Orthopedics, 2010, 236-239.
[5]
Van den Bekerom, M. P. , Lamme, B. , Sermon, A. , Mulier, M. (2007). What is the
evidence for viscosupplementation in the treatment of patients with hip osteoarthritis?
Systematic review of the literature. Archives of orthopaedic and trauma surgery, 2008, 815823.
[6]
Söderman, P. , Malchau, H. (2001). Is the Harris hip score system useful to study the
outcome of total hip replacement? Clinical Orthopaedics and Related Research, 2001, 189197.
[7]
Nussbaumer, S. , Leunig, M. , Glatthorn, J. F. , Stauffacher, S. , Gerber, H. ,
Maffiuletti, N. A. (2010). Validity and test-retest reliability of manual goniometers for
measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingement patients. BMC
Musculoskeletal Disorders, 2010, 11:194.
26