50 jaar ZIV Verleden, heden en toekomst van de verplichte

50 jaar ZIV
Verleden, heden en toekomst van de verplichte
ziekteverzekering
Naïma Regueras, Departement Onderzoek en Ontwikkeling
Samenvatting
Ter gelegenheid van 50 jaar verplichte ziekte-en invaliditeitsverzekering, wou CM een stand van zaken
opmaken. De ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV) werd opgericht in 1963 en is sindsdien sterk geëvolueerd
met de progressieve uitbreiding ervan tot alle bevolkingsgroepen. Door de verschillende crisissen waarmee
ze af te rekenen had werd de werking ervan wel in vraag gesteld zonder evenwel de doelstelling ervan uit het
oog te verliezen, meer bepaald toegankelijke, kwaliteitsvolle zorg aan zoveel mogelijk verzekerden bieden.
Ook de huidige politiek-economische context van ons land stelt onze sociale zekerheid voor een aantal
uitdagingen. Wij weten al lang dat wij oplossingen zullen moeten vinden om de financiering van dit systeem
op lange termijn veilig te stellen en ook de 6de staatshervorming brengt een aantal uitdagingen met zich mee.
In dit artikel overlopen wij de geschiedenis van de ziekte-en invaliditeitsverzekering en bespreken wij de
uitdagingen waarmee deze momenteel te kampen heeft. Ten slotte hebben wij ook toekomstgerichte voorstellen
voor de verplichte verzekering willen formuleren want de uitdagingen zullen talrijk zijn: waarborgen van de
financiering van ons gezondheidszorgstelsel op lange termijn, aanbieden van betaalbare, toegankelijke zorg
van goede kwaliteit met bijzondere aandacht voor de meest kwetsbaren en aanpassen van ons zorgaanbod
aan de behoeften van personen die steeds meer zorg gedurende langere tijd nodig hebben.
1.Inleiding
De verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering viert dit jaar
haar 50 – jarig bestaan. Net zoals bij koppels die hun 50ste
huwelijksverjaardag vieren, is dit het moment om de balans op
te maken. De ziekteverzekering maakt nu al lang genoeg deel
uit van ons leven om vanop afstand een analyse te maken en te
leren uit zowel haar fouten als haar successen. Met dit artikel
willen wij echter niet zozeer de historiek van de verplichte
verzekering overlopen maar ook naar de toekomst kijken
om in een weinig rooskleurige context een stevig toekomstperspectief te bieden.
2. Korte historiek
Wij vierden wel de 50ste verjaardag van de verplichte ziekteverzekering in ons land maar de geschiedenis van de oprichting
ervan begint niet op 9 augustus 1963. Het begin van de
mutualistische beweging en de opkomst van de eerste kassen
van onderlinge bijstand in België dateert uit het einde van de
19de eeuw en op het einde van de tweede wereldoorlog werd de
Belgische Sociale zekerheid officieel opgericht.
Op 28 december 1944 ontstond de sociale zekerheid
en tegelijkertijd het Nationaal Fonds voor Ziekte- en
Invaliditeitsverzekering als voorloper van het huidige
Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV).
Historisch bouwde België net zoals Frankrijk en Nederland,
een sociaalzekerheidsmodel uit dat op het Duits beïnvloede
Bismarck-model is gebaseerd en dat verschilt van het
Beveridge-model onder Britse invloed.
Welke grote principes onderscheiden beide stelsels? Stelsels
volgens het Bismarckmodel worden ruimschoots gefinancierd
door sociale bijdragen (van werkgevers en werknemers)
in verhouding tot het loon. De uitkeringen (werkloosheid,
invaliditeit enz.) staan in verhouding tot het verloren loon. Dit
leidt tot een sterke solidariteit tussen actieven en niet-actieven,
zieken en gezonden (waarbij elkeen bijdraagt tot de financiering
volgens zijn middelen en een tegemoetkoming krijgt volgens
het geleden verlies). De logica volgens dewelke dit model
wordt beheerd, is de volgende: werkgevers en werknemers
financieren het stelsel van sociale bescherming en moeten
dit daarom beheren. In België wordt de sociale zekerheid dus
CM-Informatie 254 • december 2013
3
medebeheerd door de werkgevers (vertegenwoordigd door de
werkgeversorganisaties) en de werknemers (vertegenwoordigd
door de werknemersverenigingen) in een systeem van paritair
beheer. De verschillende takken van de Sociale zekerheid
worden medebeheerd door alle betrokken actoren.
De stelsels volgens het Beveridge-model zijn universeel en
willen alle burgers dezelfde minibescherming (iedereen krijgt
hetzelfde) bieden. In dit model krijgt iedereen een gelijke
forfaitaire uitkering. Deze stelsels worden gefinancierd met
belastingen en worden hoofdzakelijk door de overheid beheerd
(de overheid financiert en beheert dus).
België ontwikkelde zich rond dit paritair beheerd Bismarckmodel en het beheer van de ziekte- en invaliditeitsverzekering
werd dus natuurlijkerwijze toevertrouwd aan de verzekeringsinstellingen, de representatieve organisaties (werknemers en
werkgevers) en de vertegenwoordigers van de zorgverleners
eerder dan aan de overheid. In die context vonden vele actoren
dat de organisatie en het beheer van deze nieuwe verzekering
best kon worden toevertrouwd aan de mutualiteiten die de
verdienste hadden over een breed netwerk over het hele land te
beschikken en een niet te verwaarlozen ervaring in dit domein
te hebben. In dat model worden de maatschappelijke noden
dus niet blindelings bepaald door de markt (liberalisme) of een
uitgebreid overheidsapparaat (socialisme) maar het sociaal
overleg brengt deze in dialoog tot uitdrukking.
Bijkomend voordeel van zo’n systeem is dat het enige
continuïteit in de tijd garandeert. In landen waar de overheid
het gezondheidszorgstelsel integraal beheert, kan de
oriëntering van het gezondheidsbeleid snel omslaan volgens
de wisselende samenstelling van het regeringsapparaat
(meer rechtse of linkse regering) zonder enige inbreng van de
terreinactoren. Ons stelsel bood echter een grote stabiliteit
doordat de partners op het terrein bij de ziekteverzekering
betrokken waren gedurende de 65 jaar dat ze bestond. De
tijden zijn echter veranderd en de geneeskunde evolueerde
maar de uitdagingen bleven dezelfde: hoe kunnen wij in nauwe
verbondenheid met de bevolking en haar behoeften toegang tot
goede gezondheidszorg voor iedereen blijven waarborgen?
Waarom vieren wij dan 50 jaar ziekte- en invaliditeitsverzekering?
Bij de oprichting van de ZIV in 1944 dekte deze enkel de risico’s
bij ziekte en invaliditeit van loontrekkenden en hun gezinnen.
De wet van 9 augustus 1963 (wet Leburton) zal de ZIV in twee
afzonderlijke sectoren opsplitsen, geneeskundige verzorging
en uitkeringen, en het geheel wordt overkoepeld door een
parastataal organisme, het Rijksinstituut voor Ziekte- en
invaliditeitsverzekering. De verzekering voor geneeskundige
verzorging wordt hierbij ook uitgebreid tot de hele bevolking en
zo wordt een verplichte ziekteverzekering tot stand gebracht. In
de sector Uitkeringen was de prioriteit om aan loontrekkenden
die wegens ziekte of ongeval arbeidsongeschikt werden, een
vervangingsinkomen te geven. In het kader van deze wet
4
wordt ook het WIGW-statuut opgericht (weduwen, invaliden,
gepensioneerden, wezen) dat aan deze meest kwetsbare
bevolkingsgroepen bescherming waarborgt tegen de risico’s
op het vlak van gezondheid.
De wet van 1963 voerde ook een systeem van onderhandelingen tussen de ziekenfondsen en zorgverleners in (akkoorden
geneesheren- ziekenfondsen). Om de twee jaar vergaderen
de vertegenwoordigers van de ziekenfondsen (die borg staan
voor het financieel evenwicht in de ziekteverzekering) en
zorgverleners om het niveau vast te leggen van de tarieven
(of de honoraria) die de zorgverleners de volgende twee
jaar moeten toepassen om aan de patiënt tariefzekerheid te
waarborgen en het budget van de ziekteverzekering onder
controle te kunnen houden. Zonder deze akkoorden zouden
de zorgverleners hun honorarium immers volledig vrij kunnen
bepalen en deze zouden dan fors kunnen schommelen tussen
zorgverleners of van jaar tot jaar. Bovendien legt het akkoord
geneesheren-ziekenfondsen ook het niveau van voordelen vast
die zorgverleners krijgen als zij beslissen om toe te treden tot
het akkoord. Voor de tandartsen worden de tarieven in een
ander akkoord vastgelegd maar volgens hetzelfde principe
(akkoord tandartsen – ziekenfondsen).
3. Grote evoluties de laatste 50 jaar
3.1 Jaren 60 en uitbreiding van de dekking ziekte- en
invaliditeitsverzekering
Chronologisch werd het toepassingsgebied van de
ziekteverzekering eerst uitgebreid tot de zelfstandigen, in 1964
enkel ‘grote risico’s’ en pas in 2008 ‘kleine risico’s’! Inderdaad,
pas in januari 2008 werd de vrije verzekering voor ‘kleine
risico’s’, die doktersconsultaties, tandzorg, paramedische
zorg en ambulante geneesmiddelen dekt, in de verplichte
ziekteverzekering opgenomen. Op dat ogenblik was al 80% van
de zelfstandigen gedekt voor kleine risico’s via een verzekering
bij hun ziekenfonds. Deze integratie gaf alle zelfstandigen
en hun personen ten laste de mogelijkheid om gedekt te zijn
waardoor het verschil tussen loontrekkenden en zelfstandigen
voor de terugbetaling van geneeskundige verzorging in de
verplichte ziekteverzekering verdwijnt. De sociale bijdragen die
zelfstandigen aan hun sociale verzekeringskas storten, werden
aangepast om met deze nieuwe rechten rekening te houden.
Opeenvolgend werd de dekking uitgebreid tot de ambtenaren
(1965), personen met een fysieke handicap (1967), personen met
een mentale handicap (1968), huispersoneel (1969) en leden van
de clerus en religieuze gemeenschappen (1969). De uitbreiding
van de ziekteverzekering tot « niet-beschermde personen» in
1969 brengt met zich mee dat uiteindelijk een zeer groot deel van
de bevolking gedekt is. De verplichte verzekering uitkeringen bij
arbeidsongeschiktheid voor zelfstandigen komt er in 1971.
CM-Informatie 254 • december 2013
3.2 Invoering persoonlijk aandeel in 1972
Door de impact van de twee oliecrisissen en de gestegen
werkloosheid moet het land in de jaren ’70 besparen. In de
sector geneeskundige verzorging moest wel worden gezorgd
voor maximale toegang maar wel steeds rekening houdend
met de budgettaire middelen. In deze context werd het eerste
remgeld of het persoonlijke aandeel in de kostprijs van de zorg
ingevoerd.
Het remgeld is het verschil tussen het tarief of het ereloon
in de akkoorden of overeenkomsten en wat het ziekenfonds
voor de verstrekkingen bij de dokter en in het ziekenhuis,
voor geneesmiddelen enz.. terugbetaalt. Het remgeld kan
sterk variëren volgens de prestatie, tussen de sectoren en
naar gelang de persoon al dan niet recht op de verhoogde
verzekeringstegemoetkoming heeft. Dit is dus een rechtstreekse
financiële tussenkomst door de patiënt.
Het remgeld heeft als doel de patiënt voor zijn zorgverbruik
te responsabiliseren en te vermijden dat hij « het systeem
misbruikt». Ondanks de verschillende beschermingsmechanismen die werden ingesteld zoals de verhoogde
tegemoetkoming en de maximumfactuur om aan de meest
kwetsbare bevolkingsgroepen een betere toegang tot gezondheidszorg te garanderen, moet jammer genoeg worden
vastgesteld dat het remgeld de toegang tot zorg afremt
voor heel wat mensen. Volgens de jongste enquête van CM
naar aanleiding van 50 jaar ziekteverzekering, moet 11 %
van de Belgen om financiële redenen zorg uitstellen, vooral
invaliden (31 %), werklozen (28 %) en alleenstaanden met
kinderen (23 %).
Conclusie, zelfs al maakt de financiële tussenkomst van de
patiënt deze bewust van de kostprijs van de gezondheidszorg,
toch mag dit niet ertoe leiden dat sommige groepen patiënten
zorg uitstellen. Het gezondheidszorgstelsel moet dus nog
verder worden verbeterd om met deze problematiek rekening
te houden.
3.3 Bredere toegang in 1997
In België werden sinds het einde van de jaren ’90 progressief
maatregelen genomen om tegemoet te komen aan het feit dat
de ziekteverzekering de gezondheidskosten slechts gedeeltelijk
dekt (de patiënt betaalt gemiddeld 25 % van de ziektekosten
zelf) en voor de meest kwetsbare bevolkingsgroepen is dat een
probleem zowel financieel als op het vlak van hun gezondheid.
verhoogde terugbetaling kunnen krijgen. In diezelfde optiek
werd de derde betaler (waardoor de patiënt de zorgkosten in
het ziekenhuis of de apotheek niet hoeft voor te schieten en
enkel zijn persoonlijk aandeel moet betalen) uitgebreid tot
consultaties en huisbezoeken bij de huisarts voor patiënten met
een laag inkomen (de sociale derde betaler).
Bovendien werden ook voorzieningen voor chronisch zieken
en gezinnen met hoge ziektekosten uitgewerkt zoals de
maximumfactuur en specifieke tegemoetkomingen voor
chronisch zieken (zorgforfait, incontinentieforfait ...).
Bovendien werden andere voorzieningen waarbij een
financieel voordeel aan de patiënt wordt toegekend, uitgewerkt
zoals het globaal medisch dossier en de medische huizen
die forfaitair werken. Verder zijn maatregelen getroffen om
de prijs van geneesmiddelen, implantaten en prothesen te
doen dalen en de supplementen die aan gehospitaliseerde
patiënt worden aangerekend, te beperken. Ten slotte werden
ook mechanismen ontwikkeld voor personen die niet van de
ziekteverzekering kunnen genieten, bijvoorbeeld de dringende
medische hulpverlening.
Ondanks al deze maatregelen blijkt uit vele studies dat sommige
gezinnen hun zorgkosten maar moeilijk kunnen betalen. De
financiële toegankelijkheid tot het systeem blijft dus een grote
uitdaging. Daarom wordt momenteel aan drie maatregelen
gewerkt: vereenvoudiging van de regelgeving betreffende
de verhoogde tegemoetkoming (met het creëren van een
eenheidsstatuut tegen begin 2014), invoering van een statuut
chronisch zieken dat automatisch bepaalde specifieke rechten
opent en uitbreiding van het recht op de sociale derde betaler
die hierdoor beter toegankelijk wordt.
3.4 Uitbreiding ZIV tot alle residenten in 1998
In alle landen die het Bismarck-model instelden, werd de
sociale zekerheid stilaan veralgemeend door de uitbreiding
ervan tot bevolkingscategorieën die oorspronkelijk niet
beschermd waren (studenten, zelfstandigen, personen met een
handicap, enz.). In België hebben alle residenten sinds 1 januari
1998 toegang tot het gezondheidzorgstelsel. Nu is zo’n 99 % van
de bevolking verzekerd. Niet verzekerd zijn nu hoofdzakelijk
mensen zonder papieren, diplomaten of EU-parlementsleden.
Zo maakt het WIGW-statuut een betere terugbetaling van
geneeskundige verzorging (hospitalisatie, medische honoraria,
geneesmiddelen...) mogelijk en in 1997 werd dit uitgebreid
tot nieuwe categorieën begunstigden. Dit statuut werd
omgedoopt tot VT (rechthebbende verhoogde verzekeringstegemoetkoming) en in 2007 werd het aangevuld met Omnio,
een statuut waardoor gezinnen met een laag inkomen ook de
CM-Informatie 254 • december 2013
5
4. Stand van zaken van ons gezondheidszorgstelsel
4.1 Hoe wordt de verplichte verzekering beheerd?
In België beheert het RIZIV de ziekte- en invaliditeitsverzekering
onder de voogdij van de FOD Sociale zekerheid. In de
verschillende organen van het RIZIV zetelen alle betrokken
partners bij gezondheidszorg: overheid, ziekenfondsen,
zorgverleners (geneesheren, tandartsen, paramedici …) en
de sociale partners (vakbonden, werkgevers, middenstandorganisaties). De opdracht van het RIZIV is het budget van
de ziekte- en invaliditeitsverzekering te verdelen tussen de
verzekeringsinstellingen (de verschillende landsbonden,
de hulpkas en de kas van de NMBS). Zowel de opmaak
als de controle van de begroting vinden plaats binnen de
verschillende organen van het RIZIV. Het totale budget wordt
gedeeld door de zorgsectoren (ziekenhuizen, geneesmiddelen,
medische honoraria, rustoorden, verplegend personeel …)
die binnen hun respectieve overeenkomstencommissies zijn
vertegenwoordigd. Behalve dit globale beheer heeft het RIZIV
nog volgende opdrachten:
• Beheren van de nomenclatuur gezondheidszorg en vastleggen van de terugbetalingstarieven;
• Afsluiten van akkoorden tussen geneesheren en ziekenfondsen (conventies);
• Erkennen van invaliditeit;
• Controleren van de werking van de ziekenfondsen;
• Beheren van het systeem van financiële verantwoordelijkheid
van de ziekenfondsen.
De uitvoering van deze opdrachten gebeurt in de verschillende
organen van het RIZIV die paritair zijn beheerd. In België
zijn de ziekenfondsen niet louter uitbetalingskassen die met
de terugbetaling van de geneeskundige verzorging en het
uitbetalen van invaliditeitsuitkeringen belast zijn. Zij spelen
een actieve rol bij het bepalen van het gezondheidsbeleid van
het land net zoals alle andere betrokken actoren bij het beheer
van de ZIV (representatieve organisaties van werknemers en
werkgevers, vertegenwoordigers van de zorgverleners en de
verzorginginstellingen …). De representatieve organisaties van
werkgevers en werknemers, de vertegenwoordigers van de
zorgverleners en de verzorgingsinstellingen, de ziekenfondsen
zijn organisaties die de belangen van hun leden verdedigingen.
Het paritair beheersmodel maakt dus mogelijk om het
gezondheidsbeleid te hertekenen volgens de informatie en
signalen die rechtstreeks van het terrein komen (geneesheren,
patiënten, zorginstellingen, leveranciers van zorgmateriaal …).
4.1.1 Algemeen beheerscomité
Samenstelling: de werkgevers, de zelfstandigen, de vakbonden en de verzekeringsinstellingen zijn hierin paritair
vertegenwoordigd (telkens één vierde van de stemmen). Dit
orgaan is bevoegd voor de goedkeuring van het budget van
6
de ziekte- en invaliditeitsverzekering en de rekeningen van de
diensten van het RIZIV. Het kent ook de organieke ontvangsten
toe (ontvangen van de RSZ) aan de diensten Geneeskundige
verzorging en Uitkeringen van het RIZIV.
4.1.2 De Algemene raad van de verzekering voor
geneeskundige verzorging
Samenstelling: de overheid, de werknemers, de werkgevers, de
verzekeringsinstellingen zijn hierin paritair vertegenwoordigd
(1/4 van de stemmen elk). De vertegenwoordigers van de
zorgverleners/ziekenhuizen hebben raadgevende stem. De
opdracht ervan is het globale gezondheidsbeleid te bepalen, de
jaarlijkse globale begrotingsdoelstelling vastleggen en zorgen
dat de ondertekende overeenkomsten met de zorgverleners
overeenstemmen met het globale budget.
4.1.3 Comité van de verzekering voor geneeskundige
verzorging – Verzekeringscomité
Het Verzekeringscomité is paritair samengesteld met
vertegenwoordigers van de zorgverleners en de verzekeringsinstellingen (1/2 van de stemmen elk). De vertegenwoordigers
van de wekgevers en de werknemers hebben er raadgevende
stem. De opdrachten van dit Comité zijn de jaarlijkse
begrotingsdoelstellingen voor de verschillende sectoren
bepalen (geneesmiddelen, rustoorden, ziekenhuizen, …),
goedkeuren van de akkoorden en overeenkomsten die tussen
de zorgverleners en het RIZIV zijn ondertekend, beslissen over
wijzigingen in de nomenclatuur, opstellen van de verordeningen
over wijzigingen in het recht op prestaties en afsluiten van
akkoorden met de instellingen voor functionele revalidatie.
4.1.4 Akkoorden- en overeenkomstencommissies
Deze commissies hebben dezelfde samenstelling als
het Verzekeringscomité (1/2 voor de VI en 1/2 voor de
zorgverleners) maar werknemers en werkgevers zijn hierin niet
vertegenwoordigd. In deze commissies worden de akkoorden
en overeenkomsten tussen de zorgverleners en het RIZIV
onderhandeld. Hier worden de tarieven vastgesteld die de
zorgverleners die tot het akkoord toetraden, zullen toepassen
en de terugbetaling die de ziekenfondsen voor prestaties in
de verplichte verzekering zullen toekennen. Welbekend is de
zogenaaamde ‘Medico-mut’ waar de tariefafspraken tussen
geneesheren en ziekenfondsen worden gemaakt. Hier kan ook
de ‘dento-mut’ (tandartsen-ziekenfondsen’) worden vermeld of
de Commissie van de rustoorden, verpleegkundigen … Merk
op dat deze commissies ook voorstellen tot aanpassing van
de nomenclatuur kunnen doen. Zowel de akkoorden als deze
aanpassingen zullen daarna opeenvolgend moeten worden
gevalideerd door de Raad en het Algemeen comité van de
verzekering voor geneeskundige verzorging.
CM-Informatie 254 • december 2013
4.1.5 Commissie voor begrotingscontrole
De Commissie voor begrotingscontrole werkt parallel en is
belast met verschillende toezichtsopdrachten in de eerder
vermelde organen (in het bijzonder de Akkoorden– en
overeenkomstencomissies en het Comité van de verzekering
voor geneeskundige verzorging). In dat kader moet deze
elk trimester verslag over de ontvangsten en uitgaven voor
geneeskundige verzorging uitbrengen, deze is betrokken bij
het uitwerken van akkoorden en overeenkomsten en verder
oefent deze diverse controletaken met betrekking tot haar
bevoegdheden uit.
Daarnaast worden de Akkoorden- en overeenkomstencomissies en het Comité van de Verzekering voor geneeskundige verzorging ook ondersteund door diverse raden,
gespecialiseerde technische comités (medisch, tandzorg,
geneesmiddelen, verpleging …) en een Wetenschappelijke
Raad die zijn belast met het controleren van het wetenschappelijk aspect en de zorgkwaliteit. Deze Wetenschappelijke
Raad heeft ook als opdracht de bevoegde minister te adviseren.
Figuur 1 : Beslissingsorganen van de Verzekering voor geneeskundige verzorging
ALGEMEEN BEHEERSCOMITÉ RIZIV
Samenstelling
Bevoegdheden
1/4 Verzekeringsinstellingen
Goedkeuring rekeningen en begroting van de diensten van
het RIZIV
1/4 Vert. Overheid
1/4 Vert. Werkgevers
Toekenning organieke ontvangsten aan de diensten
1/4 Vert. Werknemers
Geneeskundige verzorging en uitkeringen
ALGEMENE RAAD VAN DE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING
Samenstelling
Bevoegdheden
1/4 Verzekeringsinstellingen
Uitwerken globaal gezondheidsbeleid
1/4 Vert. Werknemers
Vaststelling globaal budget
1/4 Vert. Werkgevers
1/4 Overheid
Raadgevende stem: Zorgverleners
VERZEKERINGSCOMITÉ
Samenstelling
Bevoegdheden
1/2 Verzekeringsinstellingen
Vaststelling deelbudgetten
1/2 Zorgverleners
Goedkeuring akkoorden en overeenkomsten
Raadgevende stem: werknemers en werkgevers
nomenclatuurwijzigingen
voorwaarden recht op prestaties
COMMISSIE VOOR BEGROTINGSCONTROLE
Samenstelling
Bevoegdheden
Vert. Werkgevers
Trimestrieel rapport van de ontvangsten en uitgaven
Vert. Werknemers
budgetcontrole akkoorden/overeenkomsten
Verzekeringsinstellingen
/ nomenclatuurwijzigingen
Zorgverleners
Overheid
AKKOORDEN- EN OVEREENKOMSTENCOMMISSIES
Samenstelling
Bevoegdheden
1/2 Verzekeringsinstellingen
Onderhandelen van akkoorden en overeenkomsten
1/2 Zorgverleners
voorstellen nomenclatuuraanpassingen
CM-Informatie 254 • december 2013
7
4.2 Enkel het RIZIV?
4.3 Ons gezondheidszorgstelsel: enkele kenmerken1
Het RIZIV is niet de enige actor in de gezondheidszorg. Ook
andere organen zijn actief op het vlak van de verplichte
verzekering en de organisatie van de zorg in België.
4.3.1 De uitgaven voor gezondheidszorg
De FOD Volksgezondheid is bevoegd voor de organisatie
en planning van de zorgberoepen en werkt vooral rond de
programmatie van de verzorgingsinstellingen (territoriale
spreiding van het zorgaanbod) zoals de ziekenhuizen, de
psychiatrische ziekenhuizen, de woonzorgcentra …. De FOD
is ook bevoegd voor de erkenningsnormen van diezelfde
instellingen (kwaliteitscriteria).
Anderzijds zijn ook de Gemeenschappen bevoegd in een reeks
domeinen op het vlak van gezondheid. De Gemeenschappen
zijn vooral bevoegd voor de programmatie, de erkenning en
subsidiëring van de verzorgingsinstellingen of zorgstructuren
(ziekenhuizen, rustoorden, geïntegreerde thuiszorgdiensten)
waarvoor de regels door de federale overheid worden
vastgelegd. De Gemeenschappen zijn ook bevoegd voor
gezondheidsopvoeding (schoolgeneeskunde) en preventieve
geneeskunde (vaccins, screening…).
In 2011 besteedde België 10,5 % van zijn BBP (meer dan
38 miljard euro) aan gezondheidszorg, wat iets boven het
Europese gemiddelde ligt. De uitgaven voor gezondheidszorg
kunnen opgesplitst worden in overheidsuitgaven (voornamelijk
voor de ziekteverzekering) en privé uitgaven (remgeld,
niet terugbetaalde prestaties en geneesmiddelen, privé
verzekeringen) in een verhouding van 75–25. De Belgische
patiënten dragen dus 25% van de totale uitgaven voor
gezondheidszorg, wat hoog is in vergelijking met de buurlanden.
Het is daarenboven geen tijdelijk verschijnsel, aangezien deze
verdeling 75/25 bestaat sinds de vroege jaren 2000 en derhalve
een stabiele eigenschap vormt van ons systeem.
De uitgaven voor gezondheidszorg worden vervolgens
onderverdeeld in verschillende posten, waarvan de belangrijkste zijn: curatieve (acute) zorg en revalidatie, die 52,1% van
de totale uitgaven vertegenwoordigen, langdurige zorg (20,6%
van de totale uitgaven) en medische goederen (voornamelijk
farmaceutische uitgaven), die goed zijn voor 17,1%.
Figuur 2 : Uitgaven voor gezondheidszorg in % van het BBP, verdeling overheid-privé (bron : OESO 2011)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Uitgaven privé
Overheidsuitgaven
1 Al de cijfers in dit gedeelte komen uit de Gezondheidsdatabase van de OESO
8
CM-Informatie 254 • december 2013
De beheerskosten voor de gezondheidszorg en de ziekteverzekering zijn goed voor ongeveer 5,2% van de totale uitgaven.
Vergeleken met zijn buren, situeert België zich qua beheerskosten van de gezondheidszorg onder Frankrijk (6,7%), op hetzelfde niveau als Duitsland (5,3%) en boven Nederland (3,9%).
Voor het verplegend personeel is er in ons land al een
tekort onder meer veroorzaakt door de vele pensioneringen
(gemiddelde leeftijd van verpleegkundigen ligt hoog), de
vergrijzing van de bevolking, het verhogen van de zorgverlening
buiten het ziekenhuis (thuisverpleging) en de soms weinig
aantrekkelijke arbeidsomstandigheden.
4.3.2 Het zorgaanbod
België wordt ook gekenmerkt door een groot aanbod aan
ziekenhuisbedden. Hoewel het aantal bedden tussen 1997 en
2011 gestaag is afgenomen, blijft ze hoog in vergelijking met
andere Europese landen met 6,4 bedden per 1000 inwoners
in 2011. De daling van het aantal bedden is echter in de
meeste landen, waaronder België, gepaard gegaan met een
vermindering van de duur van het ziekenhuisverblijf.
In 2011 waren er in België 2,91 praktiserende artsen op 1000
inwoners, wat lager is dan het gemiddelde van de OESO-landen.
In Europa hebben de meeste landen een hogere medische
densiteit dan België. De huisartsen vertegenwoordigen hierin
38,2 % van de praktiserende artsen, wat hoger ligt dan de
resultaten in Duitsland (18%) en Nederland (24,6%), maar lager
dan Frankrijk (48, 9%).
De overige artsen in België zijn specialisten. In een min of
meer nabije toekomst zal de gemiddelde leeftijd van het huidig
medisch personeel de belangrijkste bedreiging vormen voor
een eventueel tekort aan artsen in de verschillende OESOlanden. In België waren in 2011 28% van de artsen tussen 55
en 64 jaar oud.
Het aantal CT2-scans en MRI3-apparaten is in de afgelopen
twintig jaar in de meeste Europese landen snel gegroeid.
Het aantal MRI-eenheden per miljoen inwoners is tussen
2000 en 2009 gemiddeld meer dan verdubbeld in de OESOlanden, tot 12,4 eenheden in 2009, tegen 6 in 2000. Het aantal
CT-scanners is gestegen van 19 per miljoen inwoners in 2000
tot 22,6 in 2009. Zowel voor de MRI als de CT-scanners is het
aantal onderzoeken ook sterk toegenomen in diezelfde periode.
Figuur 3 : Evolutie van het aantal bedden per 100 000 inwoners 2000-2011 (OESO)
10,00
9,00
8,00
België
7,00
Frankrijk
6,00
Noorwegen
5,00
4,00
Denemarken
3,00
Duitsland
2,00
Verenigd Koninkrijk
1,00
OESO
0,00
2 Computed tomography
3 Magnetic resonance imaging
CM-Informatie 254 • december 2013
9
Figuur 4 : Aantal CT en MRI onderzoeken (OESO, 2009)
350
300
250
aantal onderzoeken met CT-scan
per 1000 inw. (2009)
200
150
100
Aantal MRI-onderzoeken per 1000
inw. (2009)
50
0
Ondanks de positieve impact die dit kan hebben op de diagnose
en behandeling van patiënten, heeft het intensieve gebruik van
deze medische technologieën ook een belangrijke invloed op
de uitgaven voor gezondheidszorg.
België staat bovenaan de lijst van het aantal uitgevoerde CTscans per duizend inwoners. Het aantal MRI onderzoeken
ligt ook hoger dan het gemiddelde van de landen waarvoor
gegevens beschikbaar zijn.
Als de Belg zeer tevreden is over zijn huisarts, tandarts en
specialist levert de enquête toch ook een aantal negatieve
punten op. Zo zijn de respondenten niet voldoende geïnformeerd
over wat ze moeten betalen bij de tandarts en bepaalde
specialisten. De prijs van een raadpleging bij of een huisbezoek
door de huisarts is daarentegen goed gekend.
Voor sommige respondenten zijn de aan de tandartsen en
psychiaters te betalen honoraria soms te hoog. Bovendien
toont de enquête ook aan dat het soms moeilijk is om snel een
afspraak te krijgen bij sommige specialisten.
4.3.3 Zijn de Belgen tevreden over hun gezondheidszorg ?
Verschillende internationale indicatoren leren ons dat België
globaal gezien een bevredigend gezondheidszorgstelsel heeft
dat vrij efficiënt en toegankelijk is en dit zowel geografisch als
financieel (Eurobarometer van de Europese Commissie, Euro
Health Consumer Index, OESO ...).
Eén Belg op tien moet de nodige zorgen uitstellen omwille van
financiële problemen. Mensen die van een uitkering moeten
leven ten gevolge van (langdurige) ziekte of werkloosheid en
eenoudergezinnen zijn bijzonder kwetsbaar. Daarnaast bestaan
er nog altijd sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid
en zorg.
Ten einde deze resultaten dieper te bestuderen en te nuanceren
heeft CM ter gelegenheid van het 50-jarig bestaan van de
ziekteverzekering een online tevredenheidsenquête uitgevoerd
met betrekking tot de Belgische gezondheidszorg. Tijdens
dit onderzoek hebben 21.900 mensen ouder dan 18 jaar hun
mening gegeven over de gezondheidszorg in België, wat een
representatieve steekproef is van de Belgische bevolking.
10
CM-Informatie 254 • december 2013
5. Welke toekomst voor de verplichte verzekering?
5.1 Moeilijke economische en politieke context
heeft een rechtstreekse impact op de financiering van de
sociale Zekerheid en in 2013 en voor 2014 moesten er veel
besparingsmaatregelen genomen worden in de sectoren van
de gezondheidszorg.
5.1.1 Financiering onder spanning
De Sociale Zekerheid, en bij uitbreiding de ziekte- en invaliditeitsverzekering, wordt gefinancierd door 3 belangrijke bronnen
van inkomsten4:
• De sociale bijdragen van werkgevers en werknemers voor
60 % (2011) ;
• de alternatieve financiering (deel van de BTW en de
accijnzen) voor 21,5 % (2011) ;
• rechtstreekse subsidies van de Overheid voor 11,5 % (2011).
Tussen 2000 en 2011 stegen de inkomsten van de Sociale
Zekerheid gemiddeld met 5,1 %, terwijl de uitgaven voor
gezondheidszorgen in diezelfde periode jaarlijks gemiddeld
stegen met 6 %. De financieringsbehoeften van die sector
stegen dus sneller dan de aangroei van de inkomsten. Het
globaal beheer van de middelen biedt wel gedeeltelijk een
oplossing voor dergelijke problemen door de middelen van
een sector van de Sociale Zekerheid over te dragen naar een
andere, maar het stelt toch bepaalde financieringsproblemen
op lange termijn.
De verplichte ziekteverzekering, die initieel bedoeld was voor
werknemers, breidde zich in de tijd uit tot nieuwe categorieën
van begunstigden (werklozen, residenten, ...) waardoor
praktisch de volledige bevolking van België gedekt werd. De
belangrijkste financieringsbron zijn evenwel de bijdragen
voor de sociale zekerheid die uitsluitend betaald worden door
werknemers en hun werkgevers.
De voorbije jaren werden er weliswaar inspanningen gedaan
om de financieringsbronnen uit te breiden (het aandeel van
de alternatieve financiering steeg van 8 % in 2000 tot 21,5 % in
2011 terwijl het aandeel van de sociale bijdragen daalde van
71 % tot 60 %), maar de Staat moet nog te vaak tussenkomen
om eventuele tekorten te dekken. Hierbij valt wel op te merken
dat de daling van de sociale bijdragen het gevolg is van een
politieke beslissing om de arbeidsmarkt te ondersteunen
door het verminderen van de werkgeversbijdragen, in plaats
van de financieringsbronnen van de sociale Zekerheid uit te
breiden.
Er moeten dus nieuwe financieringsbronnen gevonden
worden om de financiering van het stelsel te beschermen
tegen de bewegingen en crisissen op de arbeidsmarkt en de
economische cyclus. We betalen er momenteel de tol van.
Het ongunstige economisch klimaat van de afgelopen jaren
5.1.2 Een 6de staatshervorming
Het institutioneel akkoord voor de 6de staatshervorming voorziet
de overdracht van een belangrijk deel van de Sociale Zekerheid
naar de deelstaten. Voor de gezondheidssector zal er niet minder
dan 16% van het budget voor de ziekteverzekering (meer dan 4,2
miljard van de 24 miljard uit de begroting voor gezondheidszorg
in 2011) worden gecommunautariseerd, onder meer op het vlak
van ouderenzorg, de eerste lijn, geestelijke gezondheidszorg,
ziekenhuizen en preventie. De bevoegdheden die vandaag
nog onder het RIZIV en de FOD Volksgezondheid vallen zullen
overgedragen worden naar de deelstaten, die deze dan moeten
opnemen in een nieuw beheersmodel. Alhoewel die wijzigingen
in het institutioneel akkoord slechts enkele bladzijden beslaan,
zullen de veranderingen toch aanzienlijk zijn.
Tijdens de besprekingen over het nieuwe beheersmodel voor
de overgedragen bevoegdheden heeft CM actief gepleit voor
het behoud van de grote principes die het succes vormen van
ons zorgstelsel:
• de sociale partners, mensen uit de praktijk, zijn actief
betrokken bij het beheer
​​
en het bepalen van het
gezondheidsbeleid;
• de organisatie en het beheer van het systeem zijn
gecentraliseerd, en maken het dus mogelijk om het
zorgaanbod snel aan te passen aan de behoeften;
• de financieringsbronnen (voornamelijk de sociale
bijdragen) zijn gewaarborgd en laten een echte solidariteit
toe tussen alle begunstigden van het stelsel van de
gezondheidszorg;
• globaal beheer maakt arbitrage mogelijk van het gevoerde
beleid evenals verschuivingen tussen de takken van de
Sociale Zekerheid als dat nodig is.
In september 2013 hebben de vier Franse partijen een
gemeenschappelijk voorstel gedaan voor het toekomstig
model voor het beheren van de naar Wallonië en Brussel
overgedragen bevoegdheden. Hierin worden de meeste van
die grote principes bewaard (globaal en gezamenlijk beheer
met betrokkenheid van de sociale partners en mensen uit de
praktijk) en het nieuwe model moet een sterke coördinatie
tussen Wallonië en Brussel waarborgen.
4 Gegevens 2000-2002 : Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens van de sociale bescherming in België, 1999-2005
Gegevens 2004-2006 : Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens van de sociale bescherming in België, 2003-2010
Gegevens 2007-2013 : Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens van de sociale bescherming in België, 2007-2013
CM-Informatie 254 • december 2013
11
Langs Vlaamse kant deden de politieke partijen nog geen
concreet voorstel. Maar de Vlaamse administratie stelde
een ‘groen boek’ samen waarin ze rekening hield met al
de ontvangen adviezen en een beschrijving gaf van de
verschillende mogelijke modellen. Deze gaan van een model
waarin privatisering wordt overwogen (dat wil zeggen een
model waarin ten minste een deel van de dekking toevertrouwd
wordt aan particuliere verzekeraars, terwijl de overheid zijn
inspanningen zou toespitsen op een basisverzekering voor
moeilijk verzekerbare zorgen of voor personen die geen
toegang zouden hebben tot een privé dekking) tot een model
waarin de overheid alles in handen zou hebben. Het Vlaams
Parlement zal hierover op het einde van het jaar debatteren. De
beslissing zal waarschijnlijk genomen worden na de volgende
verkiezingen.
te creëren die gericht is op de behoeften van de persoon en
iedereen de mogelijkheid te bieden om zo lang mogelijk in zijn
eigen woning te blijven. Maar een dergelijk beleid kan slechts
gevoerd worden indien de financiering van de thuiszorgsector
(die ruim onvoldoende is) volledig herzien wordt. Men moet er
daarenboven ook op letten dat al die vormen van zorgaanbod
ook betaalbaar moeten zijn voor de verzekerden.
In het algemeen zal het nieuwe beheersmodel er ook moeten
voor zorgen dat de door de deelstaten beheerde zorgen
financieel en geografisch toegankelijk blijven en hoge kwaliteit
garanderen.
5.2.2 Toename chronische aandoeningen
In de overdracht van de bevoegdheden zit inderdaad een
financieel risico voor de patiënten (indien de overgedragen
budgetten ontoereikend zijn, zullen de patiënten moeten zorgen
voor een rechtstreekse financiering), maar ook een risico
van concurrentie tussen de deelstaten (dit zou het geval zijn
wanneer het bijvoorbeeld voor verpleegkundigen interessanter
zou zijn om in Wallonië te werken en niet in Brussel, of
omgekeerd). De oprichting van een overlegorgaan tussen de
verschillende deelstaten zou echter dit laatste verschijnsel
moeten beperken.
5.2 Grote uitdagingen
5.2.1Vergrijzing
De vergrijzing van de bevolking zal zeker een belangrijke
impact hebben op de uitgaven voor de gezondheidszorg
en de organisatie van ons zorgstelsel. Want als de uitgaven
voor de langdurige zorg al fors zijn gestegen in de afgelopen
jaren (goed voor 16,3% van de totale uitgaven in 2003 tegen
20,6% in 20115), mogen we toch niet uit het oog verliezen
dat de echte demografische boom pas na 2025 zal komen,
wanneer de babyboomers de leeftijd van 80 jaar bereiken. We
hebben dus nog 10 jaar om ons hierop voor te bereiden en ons
zorgstelsel aan te passen aan de nieuwe zorgbehoeften van
deze bevolkingsgroep.
CM formuleert haar eisen op dit vlak al lang rond twee
zwaartepunten. Het eerste betreft de ontwikkeling en faciliteren
van de thuiszorg, zoals centra voor kort verblijf, centra voor
dagverblijf, revalidatiecentra om een echte
​​
zorgcontinuïteit
Anderzijds blijft residentiële zorg het best aangepaste antwoord
voor de behoeften van sommige personen die veel van hun
zelfredzaamheid verloren hebben en zwaar zorgbehoevend
zijn. Men moet dus ook absoluut een kwaliteitsvol aanbod
en voldoende financiering verzekeren voor de sector van de
rusthuizen.
Als we tegenwoordig al langer leven dan in het verleden, dank
zij, onder meer, de vooruitgang van de geneeskunde, is het
ook een feit dat we vaker een of meerdere chronische aandoeningen hebben. De vooruitgang van de geneeskunde heeft
er inderdaad voor gezorgd dat bepaalde ziekten die vroeger
dodelijk waren nu chronische ziekten geworden zijn (aids,
kankers,…). Volgens de laatste gezondheidsenquête (2008)
zou één Belg op vier een chronische aandoening hebben. Dit
veroorzaakt een stijging van de uitgaven voor gezondheidszorg
en die groep vertegenwoordigt daarenboven een bijzonder
kwetsbare groep patiënten bij wie de zorgkosten bijzonder
hoog kunnen zijn.
Sinds de aanvang van de verplichte verzekering werden
talrijke inspanningen gedaan om de betaalbaarheid van de
gezondheidszorg te verbeteren. Als bepaalde maatregelen
specifiek genomen werden om de chronisch zieken te helpen
(creatie van het statuut chronisch ziekens, de specifieke
maximumfactuur voor chronisch zieken, ...), zijn er soms ook
algemene maatregelen die een cruciale rol gespeeld hebben
voor deze specifieke groep (uitbreiding ziekteverzekering voor
nieuwe soorten begunstigden, de verhoogde tegemoetkoming).
Niettegenstaande die positieve evoluties blijft de toegankelijkheid van de zorgverlening een probleem voor die
groep patiënten. In de toekomst moet men blijven ijveren
voor het verbeteren van de financiële toegankelijkheid van de
gezondheidszorgen in het algemeen en meer in het bijzonder
voor de chronisch zieken. CM is een voorloper in het houden
van enquêtes over de financiële situatie van chronisch zieken
en heeft een vooraanstaande rol gespeeld voor belangrijke
maatregelen. CM zal deze rol verder blijven verzekeren in de
toekomst.
5 Bron : Gezondheidsstatistieken, OESO
12
CM-Informatie 254 • december 2013
5.3 Denkpistes om de toekomst van ons gezondheidszorgstelsel veilig te stellen
5.3.1 Veilig stellen van de financiële toekomst van ons
systeem
Om de duurzaamheid van onze gezondheidszorg te garanderen,
zijn er twee aanvullende opties mogelijk: blijven diversifiëren
en het verbreden van de financieringsbasis van de Sociale
Zekerheid en dus van de ziekteverzekering (verhoging van de
inkomsten) en de efficiëntie van ons systeem vergroten (meer
of beter doen bij een gegeven uitgavenniveau).
Zoals we vroeger reeds stelden zullen de « klassieke » financieringsbronnen, zoals de sociale bijdragen, de alternatieve
financiering en de subsidies van de Overheid, in de toekomst
niet meer volstaan voor de behoeften van de Belgische
verzekerden. In dit kader bestaan er verschillende denkpistes.
De eerste is dat er een groter deel van de Btw-opbrengsten
naar de financiering van de ziekteverzekering zou gaan, vooral
dan van de Btw op producten zoals suikerhoudende dranken,
alcohol, tabak of benzine. Een andere, reeds vaker aangehaalde
denkpiste zou de invoering zijn van een veralgemeende
sociale bijdrage (VSB) die betaald moet worden door al de
rechthebbenden van de Sociale Zekerheid en niet alleen
maar door de werknemers en werkgevers. Hierdoor zou de
financieringsbasis van de Sociale Zekerheid kunnen verbreed
worden en zou de financiering minder afhankelijk gemaakt
worden van de schommelingen op de arbeidsmarkt. Meer
globaal genomen zou het gehele belastingsysteem in België
aangepast moeten worden ten einde een meer evenwichtige
belastingheffing te bekomen tussen de inkomsten uit arbeid
en die uit kapitaal. De door de huishoudens opgebouwde
(onroerende of financiële ) activa kunnen een bron vormen voor
het innen van bijkomende bijdragen om de financieringsbasis
van de Sociale Zekerheid te verruimen.
Anderzijds is het ook noodzakelijk de huidige werking van
onze gezondheidszorg te herzien en de effectiviteit ervan te
vergroten. Hierbij kunnen ook vele denkpistes worden genoemd:
• Vroeg of laat zal een diepgaande hervorming van de
ziekenhuisfinanciering noodzakelijk zijn. Het huidige financieringssysteem is inflatoir. Het grootste deel van de
ziekenhuisinkomsten zijn nog steeds gekoppeld aan het aantal
geleverde prestaties: hetzij rechtstreeks via de honoraria van
de artsen die in het ziekenhuis werken of onrechtstreeks
via de gesloten envelop die het Budget van Financiële
Middelen (BFM) van de ziekenhuizen is. Om momenteel een
hogere financiering te bekomen moet een ziekenhuis zijn
“verantwoorde” bedden behouden, wat impliceert dat het
elk jaar meer en meer moet presteren om zijn deel in het
totale ziekenhuisbudget te behouden. De financiering per
prestatie moet geleidelijk aan vervangen worden door een
forfaitaire financiering per pathologie, wat men ook een allin6 financiering noemt. Deze soort financiering voorziet een
vast bedrag per type patiënt en/of pathologie en betekent dat
er geen rekening meer gehouden wordt met de inspanningen
die effectief gedaan worden tijdens een ziekteperiode,
maar dat men werkt via een geschatte « gemiddelde »
(verantwoorde) inspanning, die op billijke wijze vergoed
moet worden. De uitdaging hier is om de behoeften op vlak
van diagnostische en therapeutische handelingen correct te
evalueren en er een realistische en evenwichtige vergoeding
aan toe te kennen.
• Een ander vlak waarop de uitgaven ook gerationaliseerd
moeten worden is dat van de geneesmiddelen. De voorbije
20 jaar (1990-2010) stegen de farmaceutische uitgaven
jaarlijks gemiddeld met 6,8 %. Deze stijging lag hoger dan
de stijging in de totale uitgaven van de gezondheidszorg,
waarin voor dezelfde periode een jaarlijkse stijging werd
genoteerd van 6,0 %7. Ten einde deze stijging van de uitgaven
onder controle te houden voerde de overheid sinds 2001
een reeks maatregelen in om het afleveren van goedkopere
geneesmiddelen te bevorderen (referentieterugbetaling,
voorschrijven op stofnaam (VOS), opleggen van een
voorschrijfquota van goedkopere geneesmiddelen, generieke
substitutie). Deze maatregelen hebben het aandeel van de
goedkope geneesmiddelen duidelijk doen stijgen, maar er
zouden nog andere concrete initiatieven kunnen genomen
worden om de goedkopere geneesmiddelen te promoten8.
De afgelopen tien jaar hadden we een daling in de uitgaven
voor geneesmiddelen kunnen verwachten als gevolg van
de introductie van alle hierboven genoemde maatregelen.
Die besparingen hadden kunnen gebruikt worden voor het
financieren van nieuwe, vaak dure geneesmiddelen, met
een hoge toegevoegde therapeutische waarde. Gedurende
diezelfde periode stellen we in de uitgaven voor terugbetaalde
geneesmiddelen echter een netto stijging van 4% vast. Dit
is mede te wijten aan de introductie in het systeem van de
terugbetaling voor nieuwe zeer dure specialiteiten, maar
vooral toch aan de zeer sterke groei (+20% tussen 2008
en 2012) van de verbruikte volumes. Er moeten bijgevolg
concrete maatregelen komen om de volumes voorgeschreven
geneesmiddelen te controleren, onder meer door het
voorschrijfgedrag van de zorgverleners te analyseren en
hen meer te responsabiliseren. De zorgverleners zijn echter
niet alleen verantwoordelijk voor deze overconsumptie van
geneesmiddelen in ons land. We moeten verder gaan met het
voorlichten van de patiënt en het benadrukken van een meer
« gepast » geneesmiddelenverbruik. Een concreet voorbeeld
hiervan is de campagne voor een doelmatiger gebruik van
antibiotica.
6 Voor meer informatie hierover : cfr bibliografie (Crommelynck A., Degraeve K., Lefèbvre D.)
7 Lambert M et al. (2011)ZIV in cijfers 2011, pagina 19, CM Publicatie 2011
8 Voor meer informatie hierover : cfr bibliografie (Koen Cornelis)
CM-Informatie 254 • december 2013
13
• Toenemende automatisering en het blijven bevorderen
van informatie-uitwisseling zullen in de toekomst van
essentieel belang zijn indien we ons systeem efficiënter
willen maken. Het elektronische medisch en farmaceutisch
dossier zal moeten gerealiseerd worden zodat alle bij de
gezondheidszorg betrokken partners (zorgverstrekkers,
verzekeringsinstellingen,…) op een vereenvoudigde wijze
toegang zouden hebben tot de informatie, en deze zouden
uitwisselen en gebruiken om de zorg rond de patiënt optimaal
te organiseren.
• De innovaties in de medische sector hebben ons in staat
gesteld om de gezondheid van de bevolking aanzienlijk te
verbeteren en de levensverwachting te verhogen, maar in de
toekomst moeten we ons meer baseren op Evidence Based
Medicine (EBM) en kosten-batenanalyses om op rationele
wijze nieuwe behandelingen, apparatuur, geneesmiddelen te
kiezen waarin de ziekteverzekering wil investeren. Anderzijds
moeten er meer contracten van het type « prijs-volume »
geplaatst worden om meer schaalvoordelen te bekomen in
onder meer de sectoren van medisch materiaal.
• De nomenclatuur moet ook verder onderzocht en
gemoderniseerd worden om meer overeen te stemmen met
de realiteit op het terrein zonder evenwel de totale massa van
medische honoraria te verminderen.
• Op dit vlak is er ook een rol weggelegd voor de ziekenfondsen.
Door hen de nodige tools te verschaffen voor het
organiseren van de zorgen (onder meer door de financiële
verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen te
vergroten) zouden zij ook kunnen bijdragen tot een efficiënter
systeem. De verzekeringsinstellingen zouden bijvoorbeeld
akkoorden kunnen afsluiten met bepaalde zorgverstrekkers
of instellingen, die een toegankelijke en kwalitatief goede
zorg zouden garanderen voor hun leden.
• Er moet ook meer nadruk gelegd worden op preventie, die
momenteel goed is voor slechts 3% van de totale uitgaven
voor gezondheidszorg. Dit is bijzonder belangrijk omdat de
levensverwachting en de gezondheidstoestand voornamelijk
bepaald worden door individueel gedrag en minder door
de kenmerken van de gezondheidszorg. Hier hebben de
ziekenfondsen ook een rol te spelen, wat ze trouwens reeds
doen.
5.3.2 Garanderen van toegankelijke, goede zorg en
bestrijden van sociale ongelijkheden op het vlak van
gezondheid
In een context van besparingen moet de duurzaamheid
van ons zorgstelsel gewaarborgd blijven en moeten wij ook
altijd instaan voor financieel toegankelijke en kwaliteitsvolle
zorgen en diensten, die efficiënt gespreid zijn over het gehele
grondgebied. In deze context moeten we bijzondere aandacht
besteden aan de volgende punten:
14
• We moeten een te grote privatisering van de zorgsector
vermijden. Al naargelang het type van privatisering zitten
daarin twee grote risico’s. Het eerste type van privatisering
betreft de verzekeraars. In België zijn er twee soorten
verzekeraars: de ziekenfondsen (zonder winstoogmerk)
en de commerciële verzekeringsinstellingen. Het Belgisch
mutualistisch systeem is gebaseerd op verschillende
waarden zoals solidariteit, niet-discriminatie en nietuitsluiting. Binnen éénzelfde ziekenfonds betalen al de leden
dezelfde bijdrage en genieten ze van dezelfde diensten.
Iedereen heeft recht op aansluiting bij een ziekenfonds,
ongeacht zijn gezondheidstoestand, en zal nooit uitgesloten
worden omdat hij ziek valt en te duur is. Om gedekt te worden
door een commerciële verzekering daarentegen moet de
verzekerde beantwoorden aan een reeks criteria. Zijn premies
zullen verschillen al naargelang het risico dat hij vormt en
als zijn gezondheidstoestand aanzienlijk verslechtert, kan
zijn verzekeringsmaatschappij beslissen hem niet langer
te dekken. In dit type model worden de “goede” risico’s
bevoordeeld ten opzichte van de “slechte” risico’s doordat zij
lagere premies moeten betalen.
De tweede soort van privatisering geldt rechtstreeks voor
de zorgverleners (rusthuizen of privéklinieken, bijvoorbeeld).
Deze privéklinieken trekken veel gerenommeerde artsen aan
die er tarieven toepassen die slechts een beperkt deel van de
bevolking zich kan veroorloven. De accommodatieprijzen in
commerciële rusthuizen variëren ook sterk en zijn niet voor
iedereen betaalbaar. Al deze ontwikkelingen dragen bij tot
de ontwikkeling van een geneeskunde met twee snelheden
waarbij alleen degenen die over de nodige middelen
beschikken zich kwaliteitsvolle zorgen kunnen veroorloven.
De ziekenfondsen bestrijden vooral dit verschijnsel.
• In België ligt het aandeel in de zorgen dat ten laste blijft
van de patiënt nog hoog (25 %) en voor heel wat mensen
bestaat er nog een belangrijke financiële hinderpaal, vooral
dan voor gespecialiseerde zorgen, tandverzorging en
geneesmiddelen. Deze uitgaven ten laste bestaan uit het
remgeld en supplementen voor de door de ziekteverzekering
terugbetaalde prestaties en geneesmiddelen, de
volledige kostprijs voor de niet-terugbetaalde prestaties
en geneesmiddelen en premies voor de facultatieve
hospitalisatieverzekeringen (de bijkomende dekkingen
afgesloten bij het ziekenfonds of een commerciële verzekeringsmaatschappij). Om dit aandeel ten laste van de
patiënt te verminderen, moet het verzekeringskarakter
van de ZIV worden versterkt. We moeten het belang benadrukken van het systeem van sociaal overleg en akkoorden
dat tot doel heeft de patiënten financiële bescherming te
garanderen. Het is noodzakelijk om meer stimuli te creëren
voor het afsluiten van akkoorden en de afschaffing van het
systeem van gedeeltelijke conventionering te overwegen. De
verschillen in de terugbetaling van geconventioneerde en nietgeconventioneerde artsen moeten ook opnieuw onderzocht
worden. Een andere piste om de patiënten te beschermen
zou bestaan uit het bepalen van een maximumopleg van 250
CM-Informatie 254 • december 2013
euro ten laste van de patiënt in een tweepersoonskamer.
Deze taak en de monitoring ervan kunnen worden uitgevoerd
door de ziekenfondsen.
• Er moet verder gewerkt worden aan het verbeteren van
de financiële toestand van invaliden, vooral dan van
gezinshoofden. Het aanvullend vakantiegeld en kindergeld
voor invaliden moet ook opnieuw onderzocht worden (het
vakantiegeld en het kindergeld verhogen voor gezinshoofden). Het invoeren van een beleid tot reactivering van
mensen op invaliditeit verdient ook onze aandacht. In de
mate waarin dit ten goede komt aan de werknemer en de
werkgever moet dit duidelijk gecommuniceerd worden. In
dit verband zouden de ziekenfondsen in staat moeten zijn
hun leden te ondersteunen, en dit zowel op het vlak van de
gezondheid, als op administratief vlak.
• Om de sociale ongelijkheden te verminderen in de
gezondheidszorg, moeten we sector overschrijdende
beleidsmaatregelen implementeren die invloed hebben
op de verschillende determinanten van de gezondheid:
inkomens- en onderwijsniveau, werkloosheid, huisvesting
... en ondertussen mechanismen blijven promoten die, zoals
de maximumfactuur, het VT/OMNIO statuut of de sociale
derdebetalersregeling, gericht zijn op het verhogen van de
financiële toegankelijkheid van gezondheidszorg.
• Aan de andere kant zien we dat de meest kwetsbare mensen
niet alleen minder zorg verbruiken (stellen vaker zorg uit,
minder bezoeken aan de tandarts en specialist), maar ze
verbruiken ook anders (meer bezoeken aan de spoeddienst
bijvoorbeeld). In deze context moeten we ook de ontwikkeling
van de wijkgezondheidscentra steunen omdat ze vaak goed
geïntegreerd zijn in buurten waar de meest kwetsbare
bevolkingsgroepen wonen.
In de toekomst moet men erover waken niet alleen maar
toegankelijke en betaalbare gezondheidszorgen aan te bieden,
maar ook kwaliteitsvolle zorgen. In België, net zoals in de meeste
andere landen, beschouwt men het kwaliteitsaspect van de
zorgen als zijnde de quasi exclusieve verantwoordelijkheid
van de zorgverstrekkers. Maar hier zijn toch nog heel wat
andere actoren bij betrokken. De overheid, de ziekenfondsen of
onderzoekers, allemaal moeten ze een steentje bijdragen9. In dit
verband kunnen er verschillende initiatieven worden vermeld:
• In samenwerking met de deelstaten verder gaan met het
invoeren van kwaliteitsindicatoren om de ziekenhuizen en
andere instellingen en zorgverstrekkers toe te laten hun
prestaties en de kwaliteit ervan te meten, maar ook om aan
hun zwakke punten te werken.
• Een honoreringssysteem met betrekking tot de correcte
toepassing van deze kwaliteitscriteria implementeren en
het bevorderen van de terugbetaling van behandelingen
die plaatsvinden in instellingen / plaatsen die bekend staan
omwille van hun expertise in die specifieke behandeling.
• Kwaliteitsindicatoren ontwikkelen die niet alleen de
nadruk leggen op het controleren van de middelen
(personeelsnormen, benodigd materiaal, gereglementeerde
oppervlakte,…), wat momenteel wel het geval is bij de
inspecties van de ziekenhuizen en zorginstellingen, maar
ook de nadruk leggen op de kwaliteit van het proces (hoe
de dingen worden gedaan) en de resultaten. Uiteindelijk
zal de voorkeur moeten gegeven worden aan het overgaan
van een systeem van erkenning van de zorginstellingen
(dat uitsluitend gebaseerd is op de criteria kwaliteit en
toereikendheid van de middelen) naar een systeem van
accreditatie van de zorginstellingen, dat gebaseerd is op de
criteria middelen, processen en resultaten.
• Bevorderen van een grotere transparantie op dit gebied
door middel van analyse en publicatie van de kwaliteitsbeoordelingen en de verschillen in de praktijk. Op dit vlak
zullen Evidence Based Medicine en opleiding essentiële
instrumenten zijn.
• De ziekenfondsen hebben hierin ook een rol te spelen.
Evoluerend naar een systeem van hoge verantwoordelijkheid
vanwege de verzekeringsinstellingen en zorgverstrekkers
op basis van kwaliteitsindicatoren, zou de taak van toezicht
op de toepassing van deze criteria kunnen toekomen aan de
ziekenfondsen.
5.3.3 Aanpassen van ons zorgaanbod aan de toekomstige
behoeften: geïntegreerde aanpak met zorg rondom de
patiënt
Omwille van de vergrijzing van de bevolking en de toename
van chronisch zieken, wijzigen de behoeften van de patiënten
onder meer voor wat betreft langetermijnzorg. In de toekomst
moet men van daaruit vertrekken en niet meer van de
federale, regionale of communautaire structuren om een meer
geïntegreerd gezondheidsbeleid op te bouwen in termen van
financiering en organisatie. Dit betekent :
• De eerstelijnszorg versterken: de rol van de huisarts als
toegang tot de gezondheidszorg moet worden herbevestigd en
resulteren in een gezonde samenwerking en coördinatie met
de andere actoren in de eerstelijns- en de tweedelijnszorg.
9 Voor meer informatie hierover : cfr bibliografie (de Béthune X.)
CM-Informatie 254 • december 2013
15
• Het bevorderen van de verzorging van de patiënt in zijn
omgeving en ondersteuning om thuis te kunnen blijven wonen.
De hervorming in de geestelijke gezondheidszorg (‘Artikel
107’) is een prima voorbeeld van dergelijke initiatieven. In dit
kader moet:
- er een betere en aangepaste financiering komen van de
thuisverpleging,
- evenals een overdracht/verschuiving van de financiering
tussen de ziekenhuissector en de ambulante sector. In de
toekomst moet de financiering gebeuren in functie van de
behoeften en niet in functie van de zorgverstrekkers. In dit
verband moet de prioriteit liggen bij de reconversie van de
voor acute zorgen bestemde middelen naar revalidatie en
herstel.
6.Besluit
Op 50 jaar tijd heeft de verplichte ziekteverzekering talrijke
wijzigingen gekend en biedt ze nu meer dan 99 % van
de bevolking in België een ruime bescherming tegen de
gezondheidsrisico’s. In het verleden heeft ze reeds het hoofd
moeten bieden aan economische en politieke crisissen, maar is
ze er steeds sterker uit gekomen. Vandaag is de toekomst van
de ziekte- en invaliditeitsverzekering in het gedrang en meer
dan ooit moeten we oplossingen vinden om de duurzaamheid
van ons systeem op lange termijn te waarborgen. Bovendien
zal, voor het eerst sinds haar oprichting, een volledig deel van
de Sociale Zekerheid overgedragen worden aan de deelstaten.
In deze strijd, moeten we noch onze basisprincipes: solidariteit
en betrokkenheid van de verschillende actoren op het terrein
(zorgverleners, vertegenwoordigers van de werknemers en
werkgevers, ziekenfondsen, verenigingen ...), noch onze doelen
vergeten: toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg
bieden die beantwoordt aan de behoeften van allen.
Gillis O. (2008): De Christelijke Mutualiteit en de ziekte-en
invaliditeitsverzekering. Landsbond Christelijke Mutualiteiten.
2008
Kesenne J. (2010): Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem.
Landsbond Christelijke Mutualiteiten - CM-informatie n°240
(juni 2010).
Regueras N. (2012): Analyse van de OESO-gegevens voor 2011:
de Belgische gezondheidszorg versus Europa. Landsbond
Christelijke Mutualiteiten - CM-informatie n°247 (maart 2012).
Vancorenland S. (2013): Evolutie van het gezondheidszorgbeleid
van chronisch zieken Landsbond Christelijke Mutualiteiten,
CM-Informatie n°252 (Juni 2013).
Vancorenland S., Peters B., Avalosse H., Gillis O. (2013):
Hoe denkt de Belg over gezondheidszorg? Voorstelling van
de resultaten van het onderzoek 50 jaar ziekteverzekering.
Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n°253
(September 2013). Bibliografie
Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes (1991): La mutualité aujourd’hui et demain. Editions Duculot (1991).
Cornelis K. (2013): Het geneesmiddelenbeleid inzake
goedkopere geneesmiddelen in Belgie. Landsbond Christelijke
Mutualiteiten, CM-Informatie n°253 (September 2013). Crommelynck A., Degraeve K., Lefèbvre D. (2013): De organisatie
en financiering van ziekenhuizen. Landsbond Christelijke
Mutualiteiten, CM-Informatie n°253 (Info-fiche, september
2013).
Daloze C., Delvaux J., Gillis O., Tecchiato C. (2013): 50 ans de
protection solidaire. Journal En Marche n°1499 (20 juni 2013).
de Béthune X. (2013): De kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis:
een bruisende wereld in verandering. Landsbond Christelijke
Mutualiteiten, CM-Informatie n°251 (maart 2013).
16
CM-Informatie 254 • december 2013