OPAh.04 - Ketenzorg Amsterdam

OPAh.04
4. INVENTARISATIE OUDERENZORG
Ingevuld door
Datum:
:
PERSOONSGEGEVENS
Naam
:
Geboortedatum
:
Telefoon (check)
:
BSN
:
Verzekering (check)
:
Huisarts
:
Naam contactpersoon
:
Telefoon contactpersoon
:
HULPVRAAG (van huisarts) / OPDRACHT:
SOMATISCHE AS
Zie probleemlijst in HIS
Zijn er aanwijzingen dat er uitgebreider naar de medische voorgeschiedenis of huidige
somatiek gekeken moet worden?
ja / nee
Recente opname?
ja / nee
► Medicatie
Gebruikt patiënt > 4 middelen?
ja / nee
MEDICATIE
Zijn er aanwijzingen dat er aandacht moet worden besteed aan medicatie?
(therapietrouw, allergie, zelfzorgmiddelen, vitamine D etc)
ja / nee
MEDICATIE
► Voeding en Intoxicatie
SNAQ
Afvallen
ja / nee
Gebitsproblemen
ja / nee
Overige voedingsproblemen
ja / nee
SNAQ
Aantal kilo:
Prothese
in weken / maanden
ja / nee
Vochtintake, geschat cc
Alcohol gebruik
ja / nee
Roken
ja /nee/
gestopt
© HKA werkgroep ouderenzorg 2011
Sinds:
Aantal pakjaren:
pagina 1 van 5
OPAh.04
► Toiletbezoek
MICTIE
incontinentie
: ja / nee / soms
inco materiaal : ja / nee
DEFECATIE
catheter
: ja / nee
incontinentie
: ja / nee
obstipatie
: ja / nee
diarree
: ja / nee
► Mobiliteit en Stabiliteit
Vallen (afgelopen jaar)
ja / nee
Valangst
ja/nee
Hulpmiddel
ja / nee
Beperkingen bewegingsapparaat
ja / nee
Duizeligheid
ja / nee
Aantal keer:
VALLEN
VALLEN
stok / rollator / scootmobiel
Zo ja, belemmering:
Bij overeind komen?
(test orthostatische hypotensie)
Fracturen in VG
Ja / nee
Osteoporose
Osteoporose
ja / nee/?
Osteoporose
►Belangrijkste klachten
Heeft u pijn?
ja / nee
Bent u kortademig?
ja / nee
Overige klachten?
ja / nee
Ernst pijn op schaal 1 - 10
M51 / M26
► Onderzoek en observatie
RR
:
Pols
:
/min
Gewicht
:
Lengte
:
BMI
reg/irr
M79
:
Voedingstoestand
: goed / matig / slecht
Dehydratietekenen
: ja / nee / weet niet
Laesies/huid
: decubitus / wonden / blauwe plekken / overig / niet verricht
Globaal neurologisch : gda / bijz. (bijv. verlamming, tremor, maskergelaat)
Mobiliteit/stabiliteit
TINETTI
: goed / matig / slecht
► Direct door POH uit te voeren aanvullend onderzoek (op indicatie)
Glucose
:
Urine
:
Temperatuur
:
© HKA werkgroep ouderenzorg 2011
pagina 2 van 5
OPAh.04
► Overweeg aanvullend laboratorium onderzoek:
Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH, Kreat en MDRD
Op indicatie: Na, K, Foliumzuur, vit B1, Vit B6, vit B12 en leverfunctie
Vit D hoeft niet bepaald te worden. Adviseer alle ouderen vit D suppletie.
FUNCTIONELE AS
► ADL
Heeft u hulp nodig met wassen, aankleden, eten, toilet bezoek?
ja / nee
ADL
ja / nee
IADL
►IADL
Heeft u hulp nodig met boodschappen doen, reizen, koken, financiën, medicatie verzorgen?
► Observatie
Zelfredzaamheid
: goed / matig / slecht
Overig/globale indruk
: zorgelijk / niet zorgelijk
MAATSCHAPPELIJKE AS
Burgerlijk staat
:
Opleiding/beroep
:
Kinderen/Kleinkinderen :
Dagbesteding
: divers / matig / niet ingevuld
Sociaal
: actief / beperkt actief
Rouw (probleem)
: ja / nee
EENZAAMHEID
niet eenzaam / eenzaam
Hoe waardeert u op dit moment de kwaliteit van uw leven op een schaal van 1 – 10?
Woonsituatie
: samenwonend / alleenstaand
Zelfstandige woning
: ja / nee
Trap
: ja / nee
KWALITEIT VAN LEVEN
serviceflat / aanleunwoning / VZH / wijkziekenboeg / VPH
► Zorgverlening (vermeld naam, eventueel instelling en telefoonnummer)
zorgverlener
naam
telefoon
 Partner
 Kinderen
 Overige familie
 Buren
 Wijkverpleging
/ week
 Thuiszorg verzorgend
/ week
 Thuiszorg huishoudelijk
/ week
© HKA werkgroep ouderenzorg 2011
pagina 3 van 5
OPAh.04
 Particuliere hulp
/ week
 Dagbehandeling/opvang
/ week
 Alarmsysteem
 Maaltijdvoorziening
 Ggz
 Fysiotherapie
 Dienstencentrum
 Vrijwilliger
 Onbekend
 Anders, namelijk
► Belasting mantelzorg
Zijn er aanwijzingen dat mantelzorg zwaar belast is? ja / nee
MANTELZORG
Toelichting:
PSYCHISCHE AS
GEHEUGEN
Geheugen problemen : ja / nee
Verwardheid
: ja / nee
Angstig
: ja / nee
Slaap
: goed / matig / slecht
DELIER
Medicatie :
Bent u de laatste tijd (2 wkn) somber, voelt u zich somber of vinden anderen dat?
ja / nee
DEPRESSIE
Beleeft u nog plezier aan of bent u nog geïnteresseerd in dingen waarin u normaal gesproken
plezier beleefd in uw leven?
ja / nee
DEPRESSIE
► Onderzoek en observatie
Psychisch
bewustzijn normaal / afwijkend
GEHEUGEN
cognitief goed / twijfelachtig / slecht
tekenen delier
DELIER
ja / nee
DEPRESSIE
anderszins; bijv. somber
COMMUNICATIE AS
Zien
: goed / matig /slecht
Hulpmiddel
:
Controle
:
Doorvragen op
bovenstaande:
Zijn er problemen dichtbij, veraf, tv,
: belichting, etc.
© HKA werkgroep ouderenzorg 2011
M12
pagina 4 van 5
OPAh.04
VOORGESCHIEDENIS/FAMILIE:
Horen
: goed / matig /slecht
Gehoorapparaat
: ja / nee
Doorvragen op bovenstaande
: sociale handicap, telefoon, winkel, verjaardag
Spraakproblemen
: Ja / nee
M61
SAMENVATTING
Aandachtspunten uit deze inventarisatie:
Hulp-/zorgvraag patiënt::
Vraag huisarts:
Vraag/wens anderen:
Vervolg: Plan van Aanpak (zie OPA.09) / Nadere inventarisatie nodig op de volgende gebieden
© HKA werkgroep ouderenzorg 2011
pagina 5 van 5