methadon in nederland

METHADON IN NEDERLAND
Organisatie en uitvoering van de methadonverstrekking,
Situatie van de methadoncliënten,
Ontwikkeling van deze situatie gedurende twee jaar en
Effecten van hoge doses methadon
F.M.H.M. Driessen
Methadon in Nederland
ISBN 90-73259-36-3
METHADON IN NEDERLAND
Organisatie en uitvoering van de methadonverstrekking,
Situatie van de methadoncliënten,
Ontwikkeling van deze situatie gedurende twee jaar en
Effecten van hoge doses methadon
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT
ter verkrijging van de graad van doctor
aan de Universiteit van Amsterdam
op gezag van de Rector Magnificus
prof. mr. P.F. van der Heijden
ten overstaan van een door het college voor promoties ingestelde
commissie, in het openbaar te verdedigen in de Aula der Universiteit
op dinsdag 21 december 2004, te 12.00 uur
door
Franciscus Maximiliaan Henricus Marie Driessen
geboren te Amsterdam
Promotores:
Prof.dr. W. van den Brink
Prof.dr. J.M. van Ree
Faculteit Geneeskunde
INHOUDSOPGAVE
HOOFDSTUK 1
INLEIDING
Methadon als vervangend middel
Huidige stand van zaken
Bezwaren tegen methadonverstrekking
Methadon in Nederland
De onderhavige studie
Vraagstelling
HOOFDSTUK 2
METHADONVERSTREKKENDE INSTELLINGEN
Methode
Betrouwbaarheid en interpretatie van de gegevens
Categorie, omvang en spreiding over Nederland
Personeel, personeelstekort en werksfeer
Verzorgingsgebied en andere hulpverlening in het
verzorgingsgebied
Andere instellingen in het verzorgingsgebied
Doelstellingen, doelgroepen en evaluatie
Samenvatting en conclusie
HOOFDSTUK 3
INSTELLINGEN: AANTALLEN CLIËNTEN
EN DE SITUATIE VAN DE CLIËNTEN
Aantal cliënten
Een schatting van het aantal heroïneverslaafden in
Nederland
Een vergelijking met cijfers uit 1979, 1982 en 1983
Kenmerken van de cliënten
Leeftijd en duur van de methadonverstrekking
Herkomst van de cliënten
Integratie in de maatschappij
Bijgebruik
Samenvatting en conclusie
HOOFDSTUK 4
INSTELLINGEN: METHADONVERSTREKKING
Aantal verstrekkingen en verschillende programma's
Intake
Instelling van de dosis en wijze van verstrekking
Organisatie van de verstrekking en huisregels
Urinecontroles
Samenvatting en conclusie
HOOFDSTUK 5
INSTELLINGEN: BEGELEIDING EN
HULPVERLENING
Aantal contacten, aanbod en gebruik van
begeleidingsvormen
Individuele begeleiding
De overstap naar een afbouwprogramma
Agressie van cliënten
Samenvatting en conclusie
1
1
2
3
4
4
5
7
7
8
8
9
12
13
14
15
17
17
18
20
21
21
22
23
25
26
5
35
37
38
39
40
HOOFDSTUK 6
METHADONCLIËNTEN: OPZET VAN DE
ONDERZOEKEN
Vragenlijst methadoncliënten
Dataverzameling 1991
Dataverzameling in 1993, 1994 en 1995
Respons in 1993-1995
Betrouwbaarheid van de gegevens
Samenvatting
41
41
42
43
44
44
45
HOOFDSTUK 7
METHADONCLIËNTEN: ACHTERGRONDGEGEVENS
Sexe
Afkomst
Leeftijd
Woonplaats
Samenvatting en conclusie
46
46
46
47
48
48
HOOFDSTUK 8
METHADONCLIËNTEN: METHADONGEBRUIK
Duur van het methadongebruik
Regelmaat van het methadongebruik
Methadonvrije en drugsvrije perioden
Dosis en wijze van verstrekking
Doorverkopen van methadon en dubbelverstrekking
Oordeel van de cliënten over de methadonverstrekking
Samenvatting en conclusie
27
27
28
29
31
32
33
35
49
49
50
51
53
54
55
56
HOOFDSTUK 9
METHADONCLIËNTEN: HULPVERLENING
Gebruik van verschillende soorten begeleiding
Gebruik en aanbod van hulpverlening
Frequentie van de begeleiding
Regelmaat van het methadongebruik, aanloop en
gerichte begeleiding
Vaste begeleider
Waardering voor de begeleiding
Samenvatting en conclusie
HOOFDSTUK 10
METHADONCLIËNTEN: DRUGGEBRUIK
Gebruik van verschillende soorten drugs
Frequentie van het gebruik
Polydruggebruik
Gebruik van drugs op medisch voorschrift
Samenvatting en conclusie
HOOFDSTUK 11
METHADONCLIËNTEN: MEDISCHE
SITUATIE
Ziekte, ziekenhuisopnamen, kwalen en bezoek
aan de huisarts
Huisarts
Ziekte per categorie cliënten
Aard van de aandoeningen
Ongelukken en overdoses
Seropositiviteit en preventie tegen AIDS
Ervaren gezondheid
Samenvatting en conclusie
HOOFDSTUK 12
METHADONCLIËNTEN: PSYCHISCHE
SITUATIE
Psychische klachten
Zelfmoord
Professionele hulp bij psychische problemen
Ervaring van de psychische gezondheid
Samenvatting en conclusie
HOOFDSTUK 13
METHADONCLIËNTEN: SOCIALE
SITUATIE
Criminaliteit
Arrestaties en detentie
Prostitutie
Opleiding en beroep
Werk
Inkomsten
Huisvesting
Partner en kinderen
Sociale contacten
Waardering voor de sociale situatie
Samenvatting en conclusie
HOOFDSTUK 14
METHADONCLIËNTEN: METHADON,
HULPVERLENING EN DE SITUATIE VAN
DE CLINTEN
Methadon, hulpverlening en druggebruik
Methadonverstrekking, hulpverlening en de medische
situatie
Methadon, hulpverlening en de psychische situatie
Methadongebruik, hulpverlening en sociale situatie
Conclusie
58
58
59
60
61
62
63
64
66
66
67
68
69
70
71
71
72
73
74
76
77
79
81
83
83
87
88
89
90
92
92
96
98
99
100
102
104
104
105
106
108
6
110
111
112
112
113
114
HOOFDSTUK 15
METHADONCLIËNTEN NA TWEE JAAR:
MORTALITEIT, ABSTINENTIE, TERUGVAL
EN STABIEL GEBRUIK
Mortaliteit
Abstinentie en terugval
Duur van de abstinentie
Opgegeven reden van de abstinentie
Eerdere afkickpogingen
Sociale achtergrond en abstinentie
Methadongebruik
Druggebruik
Hulpverlening
Woonplaats en omvang instelling
Medische situatie
Psychische situatie
Sociale situatie
Criminaliteit
Opvoeding
Ingrijpende gebeurtenissen
Samengestelde effecten
Samenvatting en conclusie
116
116
118
118
119
119
120
120
121
122
123
124
125
125
126
126
127
127
128
HOOFDSTUK 16
METHADONCLIËNTEN NA TWEE JAAR:
VERANDERING IN DE SITUATIE VAN DE
ABSTINENTEN
Druggebruik
Medische situatie
Psychische situatie
Sociale situatie
De totale situatie
Begeleiding
Samenvatting en conclusie
129
129
130
132
133
134
135
135
HOOFDSTUK 17
METHADONClIËNTEN NA TWEE JAAR:
VERANDERING IN DE SITUATIE VAN DE
TERUGVALLERS
Druggebruik
Medische situatie
Psychische situatie
Sociale situatie
De totale situatie
Samenvatting en conclusie
137
137
137
138
139
140
140
HOOFDSTUK 18
METHADONCLIËNTEN NA TWEE JAAR:
VERANDERING IN DE SITUATIE VAN DE
STABIELE GEBRUIKERS
Druggebruik
Medische situatie
Psychische situatie
Sociale situatie
Methadongebruik
Begeleiding
De totale situatie
Samenvatting en conclusie
HOOFDSTUK 19
HOGE DOSES METHADON: INLEIDING
Effecten van methadon
Bijwerkingen en contra-indicaties
Beleid in Nederland
Een experiment
Doelstelling en vraagstelling
Positie ten opzichte van de reguliere zorg
HOOFDSTUK 20
HOGE DOSES METHADON: ONDERZOEKSOPZET EN UITVOERING
Doelgroep en selectiecriteria
Design
Duur van de experimentele periode
Fasering
Methoden van onderzoek
Opbouw van de methadondosis en medische
begeleiding
Ongewenste voorvallen
Aantal deelnemers
Looptijd onderzoek
Detentie
Uitvoering
Generaliseerbaarheid
Experimentatie
Hoogte van de dosis
Ernstige ongewenste voorvallen
Mortaliteit
Samenvatting
HOOFDSTUK 21
HOGE DOSES METHADON: EFFECTEN
Druggebruik
Lichamelijke gezondheid
Psychische gezondheid
Sociale situatie
Discussie sociale situatie
De totale situatie
De ontwikkeling door de tijd
Conform randomisatie behandelde groepen
Conclusie
HOOFDSTUK 22
HOGE DOSES METHADON: MOGELIJK
VERSTORENDE EN INTERVENIËRENDE
FACTOREN
De invloed van een algemeen gevoel van
welbevinden op de effectmaten
Het effect van het volgen van de randomisatie
Het effect van de locatie
Het effect van de uitgangssituatie
Het effect van de hoogte van de dosis
Tijdsbesteding
Gebruik van de hulpverlening
De rol van de hulpverlening bij de effecten van
hoge doses methadon
Beoordeling van de begeleiding door de deelnemers
De motivatie om af te kicken
Conclusie
142
142
144
146
148
152
152
153
153
155
155
156
157
157
157
158
HOOFDSTUK 23
HOGE DOSES METHADON: MEDISCHE EN
PSYCHO-SOMATISCHE ASPECTEN
Het oordeel van de arts
Conform randomisatie behandelde groep
Het oordeel van de arts en het oordeel
van de patiënt
Injecteerplaatsen
Opmerkingen van de arts
Ervaren lichamelijke en psychische gezondheid
VOEG
General Health Questionnaire
Conform randomisatie behandelde groep
VOEG, GHQ en centrale effectmaten
Urinecontroles
Druggebruik volgens interviews en volgens
urinecontroles
Bijwerkingen volgens de patiënt
Conclusie
159
159
160
160
160
161
162
163
163
163
164
164
165
165
166
166
167
168
169
169
170
171
173
174
175
177
177
178
7
179
179
181
182
182
183
183
185
188
188
189
189
191
191
192
192
193
194
195
196
196
197
197
198
199
200
201
HOOFDSTUK 24
SAMENVATTING EN CONCLUSIES
Inventarisatie van de methadonverstrekking in 1990
De situatie van de methadonpatiënten in 1991
Methadonpatiënten na twee à tweeënhalf jaar
Hoge doses methadon
Afsluiting
203
203
206
213
216
224
SUMMARY
225
DANKWOORD
229
LITERATUUR
231
HOOFDSTUK 1
INLEIDING
Sinds de introductie van heroïne in Nederland in 1972 is het
aantal opiaatverslaafden sterk toegenomen (Mulder 1979;
Van Brussel 1986). Vooral in de tweede helft van de jaren
zeventig en begin jaren tachtig van de vorige eeuw groeide de
omvang van de opiaatverslavingsepidemie snel. Over het
algemeen wordt aangenomen dat er thans in Nederland circa
25.000 heroinegebruikers zijn. Een sterke groei doet zich
momenteel niet meer voor. Het aantal heroïnegebruikers nam
tussen 1988 en 1993 per jaar met zo'n 2 à 3% toe, maar deze
groei is afgenomen (Bieleman e.a. 1995), onder andere doordat veel gebruikers inmiddels ouder dan 40 zijn geworden,
een leeftijd waarop de verslaving soms beëindigd wordt.
Voor de begeleiding van deze heroïneverslaafden is
Nederland voorzien van een groot aantal hulpverlenende instellingen. Zo zijn er therapeutische gemeenschappen, waar
de verslaafde geacht wordt gedurende lange tijd intern te
blijven en die geen vervangende middelen verstrekken.
Verder zijn er klinieken, die gericht zijn op een snelle detoxificatie of intramurale behandeling. Anders dan men zou
verwachten zijn nazorgprogramma's in Nederland nauwelijks
aanwezig.
Daarnaast zijn er instellingen voor ambulante hulpverlening. Bij deze ambulante hulpverlening aan heroineverslaafden neemt de verstrekking van het vervangende middel
methadon een centrale plaats in.
In 1949 werd methadon door Isabell en Vogel in
Lexington, Kentucky, toegepast om onthoudingsverschijnselen bij detoxificatie van heroïne te dempen. Omdat meer dan
90% van deze patiënten na detoxificatie terugviel in heroïnegebruik, werd deze behandeling niet algemeen toegepast.
Wel was het resultaat van dit experiment dat in de jaren 50 en
begin jaren 60 van de vorige eeuw commissies, waaronder
een commissie van de American Medical Association en een
adviesgroep van president Kennedy, voorstelden te
experimenteren met het verstrekken van narcotica aan verslaafden. De gevangenissen stroomden immers vol met onbehandelde verslaafden (Joseph e.a. 2000).
In diezelfde periode nam bij hulpverleners de frustratie
over de zeer hoge terugval percentages na detoxificatie van
opiaatverslaafden sterk toe. Dit terugval percentage liep
destijds tegen de 100% (NIH 1998). Het feit dat bijna alle
patiënten na het bereiken van abstinentie binnen de kortste
keren terugvielen in de verslaving, dreef behandelende
psychiaters, waaronder Marie Nyswander, die zich op
verslaafde jazzmusici gespecialiseerd had, tot regelrechte
wanhoop (Courtwright 1997; Stimmel 1999). Ook heden ten
dage is snelle terugval na detoxificatie nog steeds regel (Magura en Rosenblum 2001; Stimmel en Kreek 2000).
In 1964 begonnen Dole, Nyswander en Kreek met een
eerste experiment met zes opiaatverslaafden. Ze verstrekten
eerst morfine, maar dit voldeed niet, doordat de morfine
meermalen per dag moest worden toegediend. Bovendien
waren de patiënten apathisch en gesedeerd. Vervolgens werd
overgestapt op methadon (100 - 180 mg) en dat voldeed wel.
Ze constateerden de volgende werkingen: de craving naar
heroïne verdween, de onthoudingsverschijnselen werden 24
tot 36 uur gedempt, het effect van heroïne werd geblokkeerd
en de patiënten ontwikkelden tolerantie tegen de sederende
en narcotiserende effecten van methadon en ook tegen de
analgetische eigenschappen (Dole en Nyswander 1965,
Joseph e.a. 2000).
Dit experiment van Dole en Nyswander ging lijnrecht in
tegen de destijds gangbare opvatting dat verslaving is terug te
voeren op persoonlijkheidsstoornissen. Dole en Nyswander
gingen er daarentegen vanuit dat de verslaafden neurofysiologisch gezien meer 'vatbaar' zijn voor verslaving. Deze
veronderstelling was gebaseerd op de waarneming dat een
aantal jongeren door sociale factoren in contact komt met
druggebruikers en experimenteel drugs gaat gebruiken,
terwijl dit experimentele gebruik slechts bij een deel van deze
Methadon als vervangend middel
Methadon, een synthetische en lang werkende opiaatagonist, is in Duitsland kort voor de tweede wereldoorlog
ontwikkeld als analgeticum, omdat men niet beschikte over
toevoer van opium (Joseph e.a. 2000). Het belangrijkste verschil met heroïne is de veel langere werkingsduur (24 - 36
uur, heroïne 3 - 8 uur). De halfwaarde tijd van de plasma
concentratie methadon is bij het begin van de behandeling
128 uur, na verloop van tijd daalt deze naar 48 uur (Wolff
e.a. 2000).
De behandeling van opiaatverslaving met opiaat-agonisten
dateert al van honderd jaar geleden. Vóór 1914 (het jaar van
de beperkende Harrison Act) werden door Amerikaanse
artsen geregeld narcotica verstrekt aan opiaatverslaafden en
tot 1920 bestonden er klinieken waar morfine werd verstrekt.
In dat jaar verwierp de American Medical Association deze
praktijk en de klinieken werden gesloten (NIH 1998).
1
experimenteerders tot verslaving leidt. Dat deel heeft
kennelijk een aangeboren predispositie, veronderstelden ze.
Dole maakte een vergelijking met de behoefte aan insuline
van diabetespatiënten. De veronderstelde neurofysiologische
achtergrond van de verslaving zou ook de extreem hoge
terugval, na bereikte abstinentie, verklaren (Dole en Nyswander 1967b, Courtwright 1997).
Dole en Nyswander meenden derhalve, een tiental jaren
voordat de ideeën over neurotransmitters en receptoren
ontwikkeld werden, dat heroïnegebruik tot blijvende
neurofysiologische veranderingen leidt. Deze veranderingen
zouden verantwoordelijk zijn voor craving en de hoge terugvalpercentages. Op grond van deze veronderstellingen
kwamen ze op het idee een langwerkend opiaat voor te
schrijven, dat de craving zou wegnemen en zodoende de
verslaafde in staat zou stellen zijn leven op orde te brengen
(Stimmel 1999). In later onderzoek (zowel klinisch als laboratoriumonderzoek) is deze veronderstelling van Dole en
Nyswander dat gebruik van opiaten blijvende veranderingen
teweeg brengt in de fysiologische functies en dat dit een rol
speelt bij craving en terugval bevestigd (Dole 1988; Stimmel
en Kreek 2000; Kreek 2000). Tegenwoordig is het idee dat
opiaatverslaving een deels verworven en deels georven
hersenaandoening is, algemeen geaccepteerd (NIH 1998).
Dat neemt niet weg dat ook een sociale component een rol
speelt bij het ontstaan en voortduren van opiaatverslaving. In
dit verband wordt gewezen op de duizenden Vietnam veteranen, die in Vietnam verslaafd waren aan opiaten, maar na
terugkomst, in een andere sociale setting, hun verslaving
zonder problemen beëindigden (McCaffrey 2000).
In het volgende programma van Dole en Nyswander (Dole
e.a. 1968, 1969) werden de patiënten eerst 6 weken opgenomen. Tijdens deze opname werd de patiënt ingesteld op een
hoge methadondosis (80 - 120 mg). Daarna volgde een
ambulante behandeling waarbij de patiënt dagelijks zijn
methadon moest komen halen en ook dagelijks de urine
gecontroleerd werd op bijgebruik van heroïne. Na een maand
of drie werd de urine nog maar eenmaal per week gecontroleerd en kreeg de patiënt de methadon voor een week mee
naar huis. Op den duur (na jaren) zou de methadon
geleidelijk kunnen worden afgebouwd, maar Dole waarschuwde er bij herhaling voor vooral niet te vlug te beginnen
met afbouw, omdat het gevaar van terugval zeer groot blijft.
In termen van daling van de criminaliteit, aantal patienten
dat aan het programma bleef deelnemen, bijgebruik van
heroïne en aantal patiënten dat werk vond of een opleiding
begon, was het programma van Dole en Nyswander zeer
succesvol, vergeleken met de gangbare detoxificatieprogramma's. Na aanvankelijke twijfel, vooral gebaseerd op het feit
dat de patinten verslaafd bleven (Committee on Alcoholism
and Drug Dependence 1967), werd de behandeling met
methadon dan ook algemeen geaccepteerd en op grote schaal
toegepast. Door de grote aantallen verslaafden die in de programma's werden toegelaten was het echter niet meer mogelijk het oorspronkelijke intensieve programma te handhaven.
De eerste periode van ziekenhuisopname werd overgeslagen
en intensieve persoonlijke begeleiding was niet langer mogelijk. De resultaten van deze grootschalige programma's waren
dientengevolge minder goed, maar omdat het alternatief,
namelijk drugsvrije behandeling, alleen effectief bleek bij een
kleine, zeer gemotiveerde groep verslaafden, die intensief
begeleid werd, werd grootschalige verstrekking van methadon verder uitgebreid.
Het algemene idee achter methadonverstrekking is nog
steeds dat door de langere werkingsduur de met methadon
behandelde verslaafde niet doorlopend drugs hoeft te scoren,
waardoor hij tot rust kan komen. Hierdoor kan een regelmatiger bestaan opgebouwd worden, waarin plaats is voor werk
of een opleiding. Ook crimineel gedrag is niet langer noodzakelijk, omdat de dure heroïne niet bekostigd hoeft te
worden. Deze opvatting over de werking van methadon kan
betrekkelijk los gezien worden van de verschillende opvattingen over de etiologie van de verslaving (genetisch
bepaalde of verworven neurofysiologische veranderingen,
sociale of psychologische factoren).
Huidige stand van zaken
Wat betreft de werking van methadon merkt Stimmel (1999)
op dat er nauwelijks een geneesmiddel is dat zo veelvuldig is
onderzocht als methadon. Methadonverstrekking is in ieder
geval de best onderzochte behandelmethode van opiaatverslaving (Krambeer e.a. 2001). Vergelijkingen tussen met
methadon behandelde en niet-behandelde patiënten in termen
van druggebruik en overlijdensrisico wijzen steeds op
positieve effecten van de methadonbehandeling. Al in 1974
bleek dat patiënten die de methadonbehandeling verlieten er
aanzienlijk slechter aan toe waren, dan degenen die in behandeling bleven. In 1978 werd dit nog eens bevestigd, toen uit
onderzoek van Dole en Joseph bleek dat ook van de patiënten
die met instemming van de verslavingszorg het programma
verlaten hadden en die dus genezen waren verklaard, 66%
heroïne gebruikte of een ernstig alcoholprobleem had (Joseph
e.a. 2000). En vóór de introductie van methadon lag het
overlijdensrisico van opiaatverslaafden tussen de 13 en 44
per 1000 (mediaan 21), na de introductie van
methadononderhoudsbehandeling daalde dit naar 11 tot 15
per 1000 (NIH 1998). Ook uit een overzichtsstudie van
Caplehorn, Dalton e.a (1996) blijkt dat methadononderhoudsbehandeling het overlijdensrisico tot 25% reduceert van
het risico van niet behandelde verslaafden.
Uit tal van onderzoeken is daarnaast meermalen een
positief effect gebleken van methadon op heroïnegebruik,
criminaliteit en therapietrouw (recente overzichten in Murray
1998; O'Connor en Fiellin 2000; Vocci 2000; Joseph e.a.
2000; Kreek 2000; Seivewright en Iqbal 2002; Kreek en
Vocci 2002). Ook uit een metastudie van experimentele en
voor-na-behandeling onderzoeken blijkt ondubbelzinnig dat
ambulante methadononderhoudsbehandeling leidt tot minder
opiaatgebruik (op basis van 8 onderzoeken), minder risicogedrag ten aanzien van HIV (spuiten, spuiten delen, onbeschermde sex; 11 onderzoeken) en minder criminaliteit (24
onderzoeken; Marsch 1998).
Methadonverstrekking heeft hiermee een ferme empirische
basis, die ook in consensussessies bevestigd is (NIH 1998;
2
Zonder auteurs 1998).
periode van 18 jaar echter terug te voeren op de toename van
het aantal verslaafden (Neeleman en Farrell 1997).
Ondanks de empririsch sterke basis voor methadonverstrekking blijft er onder het grote publiek veel scepis bestaan
(Bell en Zador 2000). Bij dit verzet tegen methadonverstrekking spelen morele motieven ('de verslaafde blijft
verslaafd' of 'de arts verstrekt een verslavend middel') een
doorslaggevende rol (Courtwright 1997). Ook in Amerika
stond methadonverstrekking bij het publiek en de media in
een kwade reuk (NIH 1998). Deze weerstand tegen methadonverstrekking blijft overigens niet beperkt tot een lekenpubliek. In Engeland blijkt bijvoorbeeld dat 35% van de
verslavingszorginstellingen methadonverstrekking niet acceptabel vindt (ter vergelijking heroïneverstrekking niet acceptabel: 75%) en bij 19% van de instellingen is methadon dan
ook niet beschikbaar (Rosenberg e.a. 2002).
Als dergelijke gevoelens zich al voordoen bij professionele hulpverleners, dan is het geen wonder dat dergelijke
emoties een rol spelen in de politieke arena. Uitbreiding van
de methadonverstrekking is zodoende niet zozeer op grond
van medisch-wetenschappelijke overwegingen belemmerd of
gestimuleerd, maar veeleer op grond van politieke motieven
en door regulatie van staatswege tot stand gekomen (Marsden
e.a. 1998). En dergelijke politieke weerstand bestaat nog
steeds. Zo wilde Giuliani, de succesvolle burgemeester van
New York, een aantal methadonprogramma's sluiten
(Stimmel 1999). Door dergelijke politieke bemoeienis konden grote verschillen tussen landen ontstaan, die inmiddels
overigens minder scherp zijn geworden, hoewel er nog sterke
nationale voorkeuren bestaan, zoals buprenorfine in Frankrijk
en methadon in Nederland. Pas in 1998 werd methadonverstrekking in de VS volledig geaccepteerd met de publicatie
van een rapport door het National Institute of Health (NIH
1998; Kreek 2000).
Methadonverstrekking kan momenteel omschreven
worden als een algemeen geaccepteerde wijze van interventie. Vooral het argument dat men de verslaafden
tenminste ziet, zodat de problematiek enigszins beheersbaar
is en er medisch toezicht is, weegt daarbij zwaar. Dit geldt temeer sinds de aids-problematiek dominant is geworden in de
bepaling van een strategie ten aanzien van de drugsproblematiek.
Was met methadonverstrekking de oorspronkelijke doelstelling van de hulpverlening verschoven van 'abstinentie'
naar 'een geïntegreerd bestaan met methadon', met deze
ontwikkelingen is een nog zwaardere nadruk komen te liggen
op het zoveel mogelijk beperken van de individuele en ook
maatschappelijke schade.
De discussies spitsen zich momenteel dan ook niet toe op
het al dan niet verstrekken van methadon maar op de
verschillende manieren waarop dit kan plaats vinden, zoals
de eisen die in programma's gesteld zouden moeten worden,
de begeleiding die al dan niet moet plaatsvinden, de hoogte
van de doses (deze studie hoofdstuk 19-23) of de aard van
het vervangende middel: heroïne (CCBH 1997), methadon of
buprenorfine.
Bezwaren tegen methadonverstrekking
Methadonverstrekking is lange tijd omstreden gebleven.
Critici zijn onder andere van mening dat laagdrempelige verstrekking van methadon de stap van experimenteel naar
regelmatig gebruik te gemakkelijk maakt, waardoor het aantal
verslaafden zou groeien (Ausubel 1983). Verder zou volgens
critici de motivatie om af te kicken door methadonverstrekking ondergraven worden. Vaak wordt aangenomen dat de
verslaafde een aantal crises moet doormaken, voordat deze
motivatie voldoende gestegen is om effect te sorteren. Door
methadonverstrekking zouden dergelijke crises minder vaak
voorkomen, de verslaafde kan immers altijd terugvallen op
de methadon. Door het betrekkelijk gemakkelijke leven dat
de verslaafde met methadon zou kunnen leiden zou er
sowieso weinig animo zijn om af te kicken.
Op grond van deze veronderstellingen zou men verwachten dat de belangstelling voor methadonvrije behandeling zou afnemen, naarmate methadon gemakkelijker te
krijgen is. In het begin van de jaren tachtig van de vorige
eeuw, toen de laagdrempelige methadonverstrekking in Amsterdam zich snel uitbreidde, is de belangstelling voor
drugvrije behandeling in Amsterdam echter niet afgenomen
(Buning 1990; zie ook Noorlander 1986).
Aan de praktijk van methadonverstrekking zijn twee
risico's verbonden. Op de eerste plaats kan de patiënt
overlijden bij het opbouwen van de dosis door te geringe
tolerantie. Zorgvuldige en langzame opbouw kan dit
voorkomen. Op de tweede plaats kan een gedeelte van de
methadon naar de zwarte markt stromen en daar tot
overdoses leiden door onoordeelkundig gebruik (Bell en
Zador 2000). Uit het schaarse beschikbare onderzoek naar
methadon op de zwarte markt blijkt echter dat het merendeel
van de gebruikers van 'zwarte' methadon heroïneverslaafd is.
Een uitzondering wordt gevormd door kinderen, meestal van
ouders in methadonprogramma's. In Australië zijn tussen
1990 en 1995 5 kinderen omgekomen door het innemen van
methadon. Voor Nederland zijn geen cijfers bekend. Bell en
Zador stellen dat alertheid van de voorschrijvend arts
dergelijke gevallen moet voorkomen.
Van gebruikerszijde is vroeger wel gesteld dat methadon
ernstiger onthoudingsverschijnselen geeft dan herone. Het is
onbekend of dit waar is. Daarnaast wordt er wel gesteld dat
de gratis methadon het polydruggebruik in de hand heeft
gewerkt. De verslaafden zouden geld over houden om de
cocane te bekostigen (Visser 1989). Ook in landen met
minder gemakkelijk verkrijgbare methadon dan in Nederland
is het polydruggebruik echter toegenomen en dit verschijnsel
hangt waarschijnlijk samen met het feit dat de groep
opiaatverslaafden die al 10 tot 20 jaar drugs gebruikt, sterk in
omvang is toegenomen.
Tenslotte is er opschudding geweest over een stijgend
aantal overlijdensgevallen, waarbij methadon werd vastgesteld. Dit toenemend aantal methadondoden bleek na een
zorgvuldige analyse van de overlijdensgevallen over een
3
Methadon in Nederland
termijn. Dit is slechts zelden het geval. Reductieprogramma's
in de verslavingszorg worden dan ook nauwelijks nog
toegepast (2% van de patinten, LADIS 2004).
Het contact dat door de verstrekking van methadon met de
verslaafde ontstaat maakt de omvang van de problematiek
zichtbaar en ook programma's als het omruilen van spuiten en
het verstrekken van condooms in verband met aids-preventie
zijn beter mogelijk bij een frequent contact met de verslaafde
populatie (vgl. Henskens en Driessen 1995).
Aspecten van openbare gezondheidszorg, namelijk het
bestrijden van infectieziekten, het voorkomen van een
verdere verslechtering van de gezondheid van een categorie
van de bevolking, het signaleren van de omvang van de
problematiek en het daardoor beheersbaar houden van deze
problematiek, worden bij Nederlandse onderhoudsprogramma's zeer belangrijk gevonden (Van Brussel 1986;
Rengelink 1984). Wat dit betreft sluiten de Nederlandse
onderhoudsprogramma's niet meer aan bij de oorspronkelijke
ideeën van Dole en Nyswander, die qua doelstelling meer
individueel gericht waren.
Daarnaast wordt in onderhoudsprogramma's gestreefd naar
regulatie van de verslaving en van het leven dat de verslaafde
leidt. Het gaat hier wel om de oorspronkelijke doelstelling
van Dole en Nyswander. Door methadonverstrekking kan de
verslaafde maatschappelijk integreren (werk, opleiding, minder criminaliteit), zonder de meestal onmogelijke stap naar
abstinentie te hoeven zetten. Abstinentie wordt zo een secundair doel, in lijn met de bevindingen van Zinberg en Jacobson
(1976) dat opiaatgebruik en een maatschappelijk geïntegreerd
bestaan jarenlang kunnen samengaan. Ook het feit dat de
somatische schade van langdurig opiaatgebruik beperkt is
(Fabriek 1979), rechtvaardigt een onderschikking van de
abstinentiedoelstelling.
In Nederland werd al in 1968 op beperkte schaal methadon
verstrekt aan opium-verslaafden (Liefhebber 1979; Kooyman
1986). Heroïne was destijds nog niet geïntroduceerd in
Nederland. In de loop van de jaren 1970 verschenen er overzichtsartikelen (Trimbos 1971; Geerlings 1976) over de
Amerikaanse ervaringen met methadonverstrekking aan heroïneverslaafden, maar de Nederlandse methadonverstrekking
bleef kleinschalig. Eind jaren zeventig nam het aantal
heroïnegebruikers echter snel toe en ook in Nederland was
gebleken dat drugsvrije behandeling, bijvoorbeeld in
therapeutische gemeenschappen, alleen voor een kleine en
zeer gemotiveerde groep verslaafden uitkomst kon bieden.
Vandaar dat vanaf 1977 methadon op steeds ruimere schaal
werd voorgeschreven. Fromberg (1986) beweert dat de
aanleiding voor het op ruime schaal verstrekken van methadon een incident was. Volgens hem was er op een gegeven
moment eind jaren zeventig door onbekende omstandigheden
geen aanvoer van heroïne meer in Amsterdam. De hulpverleners (waaronder Fromberg) wreven aanvankelijk in hun handen: nu zou er eens vaart gemaakt kunnen worden met het op
het rechte pad brengen van de verslaafden. Na een à twee
dagen raakten de hulpverleners echter zo begaan met de
onthoudingsverschijnselen van de verslaafden, dat zij een
grote pot methadon organiseerden en aan het uitdelen
sloegen. Toen ze eenmaal begonnen waren met het
verstrekken van methadon, was er natuurlijk geen houden
meer aan. Door anderen wordt dit verhaal overigens
bestreden. Hoe dit zij, de verstrekking werd zo georganiseerd
dat deze voor grote groepen verslaafden gemakkelijk
toegankelijk was (zogenaamde laagdrempelige verstrekking,
bijvoorbeeld in bussen).
Aanvankelijk werd in Nederland de methadon gewoonlijk
op twee manieren verstrekt, namelijk in zogenaamde
reductieprogramma's en in onderhoudsprogramma's. In
reductieprogramma's wordt de methadon gebruikt om de
onthoudingsverschijnselen bij het staken van het gebruik van
heroïne te dempen. Binnen een beperkte tijd (1 à 6 maanden)
wordt totale abstinentie nagestreefd door de methadondosis
steeds in kleine stapjes te verminderen. Succesvol verloopt
deze reductie doorgaans niet. Als de patiënt het programma
al afmaakt, dan volgt na verloop van tijd terugval.
In onderhoudsprogramma's gaat het er niet om de
verslaving te beëindigen. Het voornaamste doel is een
verbetering van het lichamelijk en maatschappelijk functioneren. Door methadonverstrekking worden de verslaafden
minder afhankelijk van de zwarte markt en komen zij in
contact met medisch personeel, waardoor toezicht op de
gezondheidstoestand mogelijk is en bijvoorbeeld infectieziekten (aids, hepatitis-B) gesignaleerd of voorkomen kunnen
worden. Naast reductie- en onderhoudsprogramma's bestonden er ook gecombineerde programma's, waarin reductie
werd afgewisseld met perioden waarin een onderhoudsdosering werd gegeven. De ratio achter deze 'mix' is onduidelijk. Door het geringe succes van reductieprogramma's is
het onderscheid tussen onderhoud en reductie weinig zinvol,
tenzij serieus gestreefd wordt naar abstinentie op korte
De onderhavige studie
In deze studie zijn vier onderzoeken naar methadonverstrekking in Nederland samengebracht. Deze onderzoeken zijn
uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Welzijn,
Volksgezondheid en Cultuur (later: Volksgezondheid,
Welzijn en Sport). Het Ministerie wenste, ge-
4
Tabel 1.1 Overzicht van de vier onderzoeken in deze studie.
onderzoek
hoofdstukken
design
eenheden
aantal
dataverzameling in
1
2-5
survey: enquêtes
instellingen
66
1990
2
6 - 14
survey: interviews
clinten
631
1991
3
15 - 18
follow-up: interviews
clinten
526
1993 - 1995
4
19 - 23
RCT: interviews, testen, geneesk. onderz.
patinten
247
1997 - 2001
Vraag 1 is beantwoord met een inventariserend onderzoek
onder de instellingen voor verslavingszorg, dat in hoofdstuk
2 tot en met 5 aan de orde komt. Dit eerste onderzoek is
gericht op de organisatie van de methadonverstrekking. Er is
een beschrijving gegeven van alle in 1990 functionerende
methadonprogramma's in Nederland.
Voor het tweede onderzoek zijn 631 methadonclinten
ondervraagd. Het druggebruik, de gezondheids-, psychische
en sociale situatie zijn in beeld gebracht. Dit onderzoek
wordt besproken in hoofdstuk 6 tot en met 14 (vraag 2).
Na twee à tweeënhalf jaar zijn dezelfde methadonclinten
opnieuw genterviewd om na te gaan hoe hun situatie op de
vier genoemde gebieden zich heeft ontwikkeld (vraag 3). Het
betreft een beschrijving van de veranderingen in twee jaar: is
er sprake van vooruitgang of achteruitgang? Daarnaast is
nagegaan of intensief gebruik van methadonverstrekking en
hulpverlening samengaat met een situatieverandering van de
cliënten. Hoofdstuk 15 tot en met 18 bespreken deze ontwikkelingen gedurende twee jaar.
Zoals gebruikelijk kwam naar aanleiding van deze drie
onderzoeken een aantal nieuwe vragen op. Na een voorbereidende studie in 1996 is één van deze vragen in het vierde
onderzoek beantwoord. Het gaat om de volgende vraag:
zien zijn verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid,
meer inzicht in de effecten van de methadonverstrekking. In
het buitenland was er vrij veel onderzoeknaar methadonverstrekking uitgevoerd en ook in Nederland was een aantal
onderzoeken beschikbaar, maar systematische gegevens over
de resultaten van het verstrekken van methadon aan
heroïneverslaafden ontbraken. De gegevens die tot begin
jaren 1990 zijn verzameld over de methadonverstrekking,
zijn òf uitsluitend inventariserend (Sijlbing 1981; Buning
1988; Bindels e.a. 1982) òf voor het grootste gedeelte inventariserend (Bernaert 1986; Driessen 1987a, 1987b). Evaluerende studies waren niet beschikbaar, laat staan effectmetingen. Vandaar dat het Ministerie eind jaren 1980 opdracht
heeft gegeven onderzoek uit te voeren naar de methadonverstrekking en hulpverlening.
Een effectstudie in meer strikte zin was destijds niet aan de
orde. Randomisatie van verslaafden werd algemeen als
onhaalbaar beschouwd en uitsluiting van de methadonverstrekking van een gerandomiseerde controlegroep zou op
grote weerstanden stuiten, niet in de laatste plaats bij hulpverleners, omdat methadon in Nederland inmiddels behoorde tot
het gangbare zorgaanbod voor verslaafden. Een evaluatieve
studie aan de hand waarvan de wijze van methadonverstrekking zo nodig geoptimalizeerd zou kunnen worden was op
dat moment het enige dat haalbaar was.
4. Welk effect heeft een hoge dosis methadon op het
druggebruik, op de gezondheid, op de psychische
situatie en op het sociaal functioneren van verslaafden?
Vraagstelling
In een multi-centre randomised controlled trial is nagegaan of
hoge doses methadon ( 85 mg) effectiever zijn dan lage
doses methadon (< 85 mg). Omdat hoge doses methadon
geen deel uitmaakten van het gangbare zorgaanbod voor verslaafden behoorde een dergelijk krachtig design nu wel tot de
mogelijkheden. In hoofdstuk 19 tot en met 23 wordt ingegaan
op de effecten van hoge doses methadon.
In het laatste hoofdstuk 24 tenslotte volgt een samenvatting van de conclusies in het licht van de (inmiddels)
beschikbare literatuur. Tabel 1.1 geeft een schematisch
overzicht van de vier onderzoeken.
De hoofstukken 2 tot en met 23 bevatten de integrale tekst
van de over deze vier onderzoeken uitgebrachte rapporten,
behoudens een aantal inkortingen en herschikkingen en met
uitzondering van een kwalitatieve studie, die destijds op aandrang van een begeleidingscommissie is uitgevoerd
(hoofdstuk 10 in Driessen e.a. 1999).
Hoofdstuk 2 tot en met 23 geven de tekst van de volgende
vier rapporten:
Zoals hierboven besproken ontbraken gegevens over de
methadonverstrekking. Bovendien was er weinig zicht op de
situatie van de methadoncliënten in Nederland. Daarnaast
was onbekend hoe deze situatie zich ontwikkelt na een aantal
jaren methadonverstrekking. In de eerste drie onderzoeken,
die tezamen één project vormden, ging het derhalve om de
volgende vragen:
1. Hoe is de aard en organisatie van de methadonverstrekking?
2. Hoe is de situatie van de methadoncliënten?
3. Welke ontwikkelingen doen zich voor wat betreft de
situatie van de methadoncliënten en wat zijn de
resultaten met verschillende vormen van methadonverstrekking en begeleiding?
5
seerd lange termijn experiment op negen locaties, eindrapport. Utrecht: Bureau Driessen. ISBN 90-73259-32-0.
Driessen FMHM (1990) Methadonverstrekking in Nederland. Den Haag: Ministerie van Welzijn Volksgezondheid
en Cultuur/Utrecht: Bureau Driessen. Herdrukt in 1991.
ISBN 90-73259-03-7.
Driessen FMHM (1992) Methadoncliënten in Nederland.
Den Haag: Ministerie van Welzijn Volksgezondheid en
Cultuur/Utrecht: Bureau Driessen. ISBN 90-73259-08-8.
Driessen FMHM, Völker BGM, Kregting J, Van der Lelij B
(1999) De ontwikkeling van de situatie van methadonclinten gedurende twee jaar. Utrecht: Bureau Driessen.
ISBN 90-73259-22-3.
Driessen FMHM, Van der Lelij B, Smeets HM (2003)
Effecten van hoge doses methadon, een gerandomi-
In onderzoek 1, 2 en 3 is steeds sprake van methadoncliënten,
in onderzoek 4 van methadonpatiënten. Deze verandering in
naamgeving weerspiegelt een verschil in optiek tussen de
eerste drie onderzoeken en het vierde. Dit laatste onderzoek
is sterker gericht op de medische aspecten van de verslaving
en volgt een in medische kring algemeen geaccepteerd
onderzoeks-design.
De onderzoeken werden begeleid door commissies, waarin
de wetenschappelijke wereld, de verslavingszorg en de
opdrachtgever vertegenwoordigd waren. Deze commissies
bespraken design en meetinstrumenten, becommentarieerden
conceptversies van de rapporten en gaven hun fiat aan
publicatie van de rapporten. De leden van deze commissies
worden in de oorspronkelijke rapporten genoemd en bedankt
voor hun inzet.
6
HOOFDSTUK 24
SAMENVATTING EN CONCLUSIES
In dit laatste hoofdstuk wordt een samenvatting gegeven van
de belangrijkste resultaten van de vier in deze studie
opgenomen onderzoeken. De overige resultaten zijn in de
laatste paragrafen van hoofdstuk 2 tot en met 23 te vinden.
De samenvatting van ieder van de vier onderzoeken wordt
afgesloten met een conclusie en een evaluatie van opzet en
uitvoering van het onderzoek. Een overzicht van de vier
uitgevoerde onderzoeken is in tabel 1.1 (pagina 5) te vinden.
behandeling.
Deze verandering van de doelstellingen is inmiddels nog
verder doorgeschoven. In 1998 bleken 6 van de 8
methadonprogramma's in de grote steden uitsluitend nog te
streven naar 'stabilisatie' en 'structurering' en niet langer naar
'verandering', waarmee maatschappelijk herstel of abstinentie
bedoeld wordt (Van der Lelij en Driessen 1998). Ook
palliatie is inmiddels uitdrukkelijk in de rij met doelstellingen
van de verslavingszorg opgenomen. De Gezondheidsraad
(2002) noemt successievelijk de volgende doelstellingen:
genezing (cure), stabilisatie (care) en tenslotte palliatie.
Ondanks het feit dat de instellingen hun doelstellingen in
1990 hadden aangepast aan de realiteit, blijkt dat er in veel
instellingen in 1990 nog steeds bij de patiënten op wordt
aandrongen om de methadon af te bouwen. De verstrekkingspraktijk liep wat dit betreft dus achter op de wel doorgevoerde aanpassing in de doelstellingen. Het aandringen op
verlaging van de methadondosis is een praktijk die destijds
ook in Amerika veel voorkwam (D'Aunno en Vaugh 1992).
Deze praktijk zal een negatief effect hebben op het functioneren van de patiënten, zo kan men vermoeden op grond van
de hierboven genoemde onderzoeken naar het verband tussen
de abstinentiedoelstelling en het functioneren van de patinten.
Langzame afbouw blijkt dan ook niet effectief. In een randomized onderzoek vergeleken Sees e.a. (2000) een methadononderhoudsbehandeling met een langzame door methadon
ondersteunde detoxificatie gedurende 180 dagen. De onderhoudsbehandeling was effectiever wat betreft heroïnegebruik,
druggerelateerde HIV-preventie en criminaliteit. Ook in een
recente metastudie (Amato e.a. 2003) wordt geconcludeerd
dat afbouwschema's met methadon niet effectief zijn. Marsden e.a. (1998) stelden al eerder dat het succes van op
abstinentie gerichte reductieprogramma's met methadon nooit
is aangetoond.
Een zekere weerzin bij het Nederlandse personeel tegen
methadonverstrekking zonder uitzicht op beëindiging van
deze behandeling zal een rol hebben gespeeld bij dit frequent
aandringen op afbouw. Welke rol de Inspectie voor de
Gezondheidszorg hierbij precies gespeeld heeft is niet
duidelijk. Wel is bekend dat deze Inspectie regelmatig informeerde naar het aantal patiënten dat op een reductieschema
stond. Ook in het buitenland bestaat er onder hulpverleners
weerstand tegen methadonverstrekking. Forman e.a. (2001)
vermelden bijvoorbeeld dat 66% van de door hen
ondervraagde stafleden van de verslavingszorg tegen
uitbreiding van de methadonverstrekking is. Deze weerstand
hangt volgens Caplehorn e.a. (1996a) vooral samen met een
Onderzoek 1. Inventarisatie van de
methadonverstrekking in 1990
Voor het eerste onderzoek zijn in 1990 alle methadonverstrekkende instellingen in Nederland ondervraagd. Alle
instellingen werkten mee en de gegevens geven zodoende een
beeld van de landelijke situatie met betrekking tot de methadonverstrekking in 1990. Uit dit op de organisatie van de
methadonverstrekking in Nederland gerichte onderzoek komen de volgende punten naar voren.
Doelstellingen en aandrang op afbouw
Al in de jaren vóór 1990 blijken de instellingen de doelstellingen te hebben aangepast aan de realiteit: volledige abstinentie binnen redelijke termijn wordt niet langer als
haalbaar beschouwd en daarom is de abstinentiedoelstelling
verlaten en komt de nadruk te liggen op het tegengaan van
verdere verloedering van en het contact houden met de verslaafde populatie.
Deze verschuiving in de doelstellingen kan als een gunstige ontwikkeling beschouwd worden. Caplehorn e.a. (1994)
rapporteren een 33% lager overlijdensrisico bij instellingen
die de abstinentiedoelstelling opgeven en die zodoende
accepteren dat methadonbehandeling in principe zonder eind
is. Ook uit een studie van Caplehorn, Lumley e.a. (1998)
blijkt dat een sterke orintatie op abstinentie bij de staf samengaat met meer uitval van patinten. En doorbehandelde patinten blijken beter te functioneren dan afgekickte en ontslagen
patiënten (Simpson e.a. 1997a). Caplehorn (1994) vond
daarnaast dat het bijgebruik van heroïne hoger is in op abstinentie gerichte programma's dan in methadononderhoudsprogramma's. Wel is het gebruik van amfetaminen in deze laatste
programma's hoger. Ook Magura en Rosenblum (2001)
vermelden meer positieve urines bij op abstinentie gerichte
203
persoonlijke afkeer van druggebruik in het algemeen en kan
niet worden teruggevoerd op een gebrek aan kennis.
Wat betreft het aandringen op afbouw is de situatie in
Nederland momenteel overigens veranderd. Aandrang op afbouw komt minder vaak voor, zo is de indruk, maar systematische gegevens ontbreken.
niet altijd bij intake een medisch onderzoek (24%), zijn de
uitreikruimtes toegankelijk voor buitenstaanders (39%), staan
de regels niet op papier (14%), is er geen klachtenregeling
(26%), vinden geen urinecontroles plaats (11%), is er geen
duidelijkheid over de contactpersoon (41%) of wordt niet
altijd ingegaan op sexuele gewoonten in verband met aids en
hepatitis-b (49%).
Een gedeeltelijke verklaring voor deze niet-optimale
organisatie van de methadonverstrekking kan gevonden
worden in de slechte werksfeer. Veel instellingen kampen in
1990 met personeelstekort, ziekteverzuim en een matige
werksfeer. Verder verlopen de contacten met andere organisaties en met de huisartsen moeizaam, zo blijkt uit het
onderzoek. Ook de maatschappelijke waardering voor de
drugshulpverlening laat, volgens de instellingen, te wensen
over.
Het is niet duidelijk in hoeverre deze situatie momenteel
nog voortbestaat. De overzichten die sindsdien zijn uitgebracht (Rigter e.a. 2004; Van der Lelij en Driessen 1998; Gezondheidsraad 2002) geven hier geen uitsluitsel over. De Gezondheidsraad (2002) bepleit de ontwikkeling van richtlijnen
voor de behandeling van verslaafden, waaruit opgemaakt kan
worden dat naar de mening van de Raad vanzelfsprekendheden niet altijd zijn ingevoerd. Verder stelt de Raad dat 'de
huidige organisatie ... van de ambulante drugshulpverlening
niet [is] toegesneden op adequate behandeling ...'. De Raad
schijnt hier met name te doelen op het geringe aantal artsen
dat in de verslavingszorg werkzaam is.
Wat betreft de urinecontroles bleek in 1997 bij het opzetten van het vierde onderzoek (experiment hoge doses) dat
enkele instellingen (praktisch) nooit urinecontroles
uitvoerden. De medewerkers van deze instellingen waren
zeer verbaasd over de hoge prevalentie van het bijgebruik
(praktisch iedereen) toen de deelnemers aan het experiment
getest werden.
Uit onderzoek in 1995 (Henskens en Driessen 1995) bleek
het bespreken van sexuele gewoontes en schone spuiten
inmiddels min of meer geïntegreerd te zijn in het werk van de
arts en de verpleegkundige, maar niet in het werk van de
maatschappelijk werker. Op dit aspect is dus enige verbetering opgetreden, hoewel uit de studie van Rigter e.a. (2004:
125) blijkt dat meer dan de helft van de instellingen de spuitomruil niet ondersteunt met psycho-sociale interventies.
Een recent overzicht op basis van praktijkervaringen
typeert de huidige situatie van de methadonverstrekking zelfs
als 'verloedering' (Loth e.a. 2003). Dit lijkt vrij ver te gaan,
maar de conclusie dat de organisatie van de methadonverstrekking lang niet overal optimaal is, kan gedeeld
worden. De opvatting van deze auteurs dat de tekorten in de
organisatie van de methadonverstrekking vooral te wijten zijn
aan de dubbele doelstelling van de verslavingszorg
(individuele hulp èn overlastbestrijding) wordt hier overigens
niet gedeeld. Deze twee doelstellingen zijn minder vaak
strijdig, dan wel wordt aangenomen (zie ook pagina 157158).
Heterogeniteit van behandeling
Bereik en patiënten
Het bereik van de methadonverstrekking blijkt in 1990 hoog
te zijn (circa 75% van de verslaafde populatie). In Amerika
wordt circa 20% van de populatie bereikt (NIH 1998). Het
grote bereik in Nederland is hoogstwaarschijnlijk te danken
aan de laagdrempelige verstrekking. Ook onder degenen die
zeggen geen behoefte te hebben aan behandeling, gaat
laagdrempelige verstrekking samen met een hoger bereik, zo
toonde Kwiatkowski e.a. (2000) aan voor de VS.
In dit eerste onderzoek is via de medewerkers van de
instellingen een aantal gegevens over de patiënten verzameld.
In het daarop volgende onderzoek 2 bleken deze door de
medewerkers gegeven schattingen in zijn algemeenheid niet
juist te zijn. Bijgebruik van illegale drugs, duur van de verslaving en duur van het gebruik van methadon worden
gemiddeld genomen door de medewerkers sterk onderschat.
Organisatie
Een optimale organisatie van de methadonverstrekking is van
belang. Programmakarakteristieken, zoals de frequentie van
counseling en de betrokkenheid en ervaring van de directie,
zijn van invloed op de effectiviteit van de behandeling, zoals
gemeten aan het illegale druggebruik (Magura e.a 1999). Ook
Bell e.a. (1997) constateerden voor Australië dat slecht georganiseerde klinieken aanzienlijk slechter presteren in die zin
dat het criminaliteitscijfer onder de patiënten hoger ligt.
Barnett e.a (2001) benadrukken in dit verband dat de
verschillen tussen de vervangende middelen methadon en
buprenorfine, die momenteel veel aandacht krijgen, in het
niet vallen bij de verschillen tussen de methadonprogramma's. Ook tussen individuele behandelaars zijn overigens
grote verschillen gevonden in het succes van de behandeling
(Blaney en Craig 1997) en een goede verstandhouding tussen
hulpverlener en verslaafde leidt tot een beter behandelresultaat (Simpson e.a. 1997b).
In de jaren 1990 hadden in Amerika veel instellingen de
methadonverstrekking niet op orde, hoewel er tussen 1988 en
1995 verbeteringen in de professionaliteit zijn opgetreden
(D'Aunno e.a. 1999). Maar nog in 2000 ontving 36% van de
patiënten een dosis onder de aanbevolen 60 mg (D'Aunno en
Pollack 2002). Ook in Engeland blijkt de methadonverstrekking vaak niet optimaal geregeld te zijn (Strang en Sheridan
2003).
Uit dit onderzoek in Nederland komt naar voren dat ook
hier in 1990 nog veel tekorten in de organisatie van de
methadonverstrekking bestaan. In veel instellingen vindt geen
uitvoerig intakegesprek plaats (17% van de instellingen), is er
Het blijkt dat er in 1990 onder de instellingen een grote
204
heterogeniteit bestaat wat betreft de organisatie van de methadonverstrekking: sommige instellingen geven jonge patiënten
geen methadon, andere wel; sommige instellingen hanteren
een maximumdosering, andere niet; bij sommige instellingen
is dit maximum 30 mg, bij andere instellingen 100 mg;
sommige instellingen staan bijgebruik toe, ander niet etcetera.
Deze verschillen vallen niet samen met de categoriale denominatie van de instellingen (CAD, GGD, KGOD). Voor een
klein deel zijn deze verschillen wellicht terug te voeren op
verschillen tussen de patinten van de instellingen. Maar voor
een groot deel zijn ze willekeurig en genspireerd op historisch gegroeide praktijken en persoonlijke voorkeuren van
behandelaars en stichtingsbesturen. Deze laatsten bemoeiden
zich destijds met name met de maximale dosishoogte. Het
valt niet in te zien wat het nut is van dergelijke verschillen,
tenzij het gecontroleerde experimenten betreft, maar dat is
nooit het geval.
Deze in 1990 geconstateerde diversiteit in aanpak werd in
1998 opnieuw vastgesteld bij de instellingen in de steden die
participeerden in het heroïne-experiment (Van der Lelij en
Driessen 1998). In dat onderzoek werd de tijdsbesteding per
activiteit per patiënt per maand vastgesteld. Er bleken enorme
verschillen op te treden tussen de instellingen (54 minuten
per maand medische zorg versus 12, 196 minuten maatschappelijk werk versus 42). Naar aanleiding van dat
onderzoek werd een standaardisatie van het aanbod van de
verslavingszorg bepleit (vergelijkbare aanbeveling in:
Gezondheidsraad 2002). Ook Rigter e.a. (2004) constateren
niet op wetenschappelijke inzichten gebaseerde verschillen
tussen instellingen.
voorlichting, minder aandrang op afbouw).
Een positieve ontwikkeling is dat er momenteel aandacht
wordt besteed aan standaardisatie en behandelprotocollen.
Het uitbrengen van richtlijnen bleek in Engeland op de lange
duur effect te hebben op het voorschrijfbeleid (Strang en
Sheridan 2003), hoewel in de VS zeer veel methadonklinieken niet aan de richtlijnen blijken te voldoen (Barnett en Hui
2000).
In 1990 was het te begrijpen dat een gedemotiveerde
verslavingszorg de methadonverstrekking niet optimaal
georganiseerd had. Dat deze situatie inmiddels zo lang heeft
voortgeduurd is echter niet gemakkelijk te verdedigen.
Evaluatie
Deze inventarisatie van de methadonverstrekking via schriftelijke ondervraging van de instellingen was bedoeld om een
snel overzicht te geven van de organisatie van het veld.
Doordat een respons van 100% gerealiseerd werd, bleek dit
goed mogelijk. Dergelijk onderzoek onder instellingen heeft
doorgaans een lagere respons (70%; Rosenberg e.a. 2002;
85% Rigter e.a. 2004). Tegen geringe kosten werd een compleet overzicht gegeven van de methadonverstrekking in
Nederland en een dergelijk beschrijvend overzicht kan
relevant zijn, zo blijkt uit de hierboven gegeven conclusie.
Via de instellingen werd ook geprobeerd inzicht te krijgen
in de situatie van de patiënten. Dit deel van het onderzoek
moet als mislukt beschouwd worden, want essentiële gegevens, zoals het bijgebruik of het aantal jaren dat de patiënten
al methadon ontvangen, werd door de medewerkers van de
instellingen ernstig onderschat, zo bleek uit het tweede
onderzoek. Wel is deze onderschatting op zich een beleidsrelevant gegeven.
Achteraf bezien was het beter geweest als deze beschrijving van de programma's gerelateerd was aan het succes
van de programma's (Vgl. Ball 1996; Ball en Ross 1991).
Deze laatste auteurs vonden een grote variatie in het succes
van programma's (een factor 2 tot 3 verschil, gemeten aan
negatieve urine-uitslagen).
Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat in 1990 de verslavingszorg,
en met name de methadonverstrekking, in een weinig
gemakkelijke situatie verkeerde door de moeizame
samenwerking met andere instanties, door de geringe maatschappelijke waardering voor het werk, door een midden
jaren 1980 doorgevoerde demotiverende bijstelling van de
doelstellingen naar beneden en door een slechte werksfeer.
Het is aannemelijk dat deze malaise er toe heeft bijgedragen dat de methadonverstrekking niet optimaal georganiseerd was in 1990. Er bestonden destijds ook grote verschillen in aanpak tussen de instellingen, die niet waren terug
te voeren op verschillen in patiëntpopulaties. Deze
verschillen hadden geen enkele dan een historische of persoonlijke achtergrond. Niet alleen waren er grote irrationele
verschillen tussen de instellingen, ook bleek dat de essentialia
van een verantwoorde behandeling met methadon niet overal
en niet altijd werden toegepast (intake gesprek, periodiek geneeskundig onderzoek, urinecontrole, bespreken sexuele
gewoonten). Tenslotte bleken de medewerkers van de
instellingen weinig inzicht te hebben in de achtergrond van
hun patiënten, zoals duur van de verslaving, bijgebruik en
duur van de methadonverstrekking.
Momenteel is deze situatie deels nog dezelfde, hoewel er
op sommige punten verbetering is opgetreden (aids205
Methadongebruik
Onderzoek 2. De situatie van de
methadonpatiënten in 1991
De methadonpatiënten blijken in 1991 al sinds jaren methadon te gebruiken. Gemiddeld gebruikt men 8 jaar methadon,
een kwart van de patiënten 12 jaar of langer. Hulpverleners
onderschatten deze lange duur van de methadonverstrekking.
Zij denken dat de methadongebruikers gedurende 5.6 jaar
methadon gebruiken (gemiddeld). Deze lange duur van de
methadonverstrekking in Nederland is uitzonderlijk. Volgens
een overzichtsstudie van Bertschy (1995) gebruikt slechts een
minderheid (5-20%) meer dan 10 jaar methadon.
Van de 8 jaar die de patiënten gemiddeld methadon
gebruikten, hebben ze 5 jaar regelmatig methadon gebruikt.
Het jaar voor het interview heeft 56% van de patiënten het
hele jaar regelmatig methadon gebruikt. De meerderheid van
de patiënten bestaat derhalve uit regelmatige gebruikers van
methadon. In Denemarken blijkt in die tijd het percentage
regelmatige gebruikers slechts op 11% te liggen (Segest e.a.
1990). Onregelmatig gebruik van methadon kan overigens
een opstap zijn naar abstinentie. Maddux en Desmond (1992)
vergeleken een groep die tenminste een jaar methadon had
gehad met een groep die minder dan een jaar methadon had
ontvangen na een periode van 10 jaar. De tenminste-een-jaarmethadon groep werkte meer, maar de weinig methadon
groep was langduriger abstinent geweest (36 maanden tegen
12 maanden). Na 10 jaar was 7% van de tenminste-een-jaarmethadon groep 3 jaar of langer abstinent, tegen 26% van de
weinig methadon groep.
Het merendeel van de patiënten heeft sinds het begin van
het heroïnegebruik een cleane periode doorgemaakt (79%).
Bij 21% van alle patiënten duurde de laatste cleane periode
een jaar of langer en 23% van alle patinten is het jaar voor
het interview tenminste een maand clean geweest. Dat cleane
perioden op deze schaal voorkomen was nog niet bekend. De
aanleiding voor een cleane periode blijkt vaak incidenteel of
praktisch van aard te zijn (vakantie, geldgebrek, 'had er
genoeg van').
Noble e.a. (2002) rapporteren vergelijkbare bevindingen.
Zij beschrijven de afkickpogingen van 114 methadonpatiënten in Londen. 58% had ooit zo'n poging ondernomen zonder hulp van een arts of andere hulpverlener.
Gemiddeld werden 3.6 pogingen ondernomen (door degenen
die tenminste 1 poging ondernamen). 61% van hen gebruikte
benzodiazepinen, cannabis of alcohol om de detoxificatie in
goede banen te leiden. De belangrijkste reden om er mee te
stoppen was dat men genoeg van het leven van een verslaafde
had (61%). Noble e.a. stellen dat dergelijke zelf-detoxificatie
de weg naar abstinentie kan zijn voor een aantal verslaafden.
Termorshuizen e.a. (2005) rapporteren binnenkort 60%
patiënten met een gedeeltelijk cleane periode (wel methadon
en wel incidenteel heroïnegebruik) van 4 maanden gedurende
een periode van 5 jaar in Amsterdam.
Door de instellingen wordt in 1991 bij een substantieel
deel van de patiënten aangedrongen op afbouw van de methadondosis (bij 36% van de patiënten het jaar voor het interview). Op de waarde van dergelijk aandrang op afbouw is
hierboven al ingegaan.
De gemiddelde methadondosis is in 1991 laag, namelijk
Voor het tweede onderzoek zijn in 1991 631 patinten van
methadonverstrekkende instellingen buiten de vier grote steden geïnterviewd. Er is een weging toegepast op basis van de
registratiegegevens van de instellingen en op basis van door
hulpverleners ingevulde vragenlijsten over de patiënten die
niet genterviewd zijn. Door deze weging zijn de gegevens
representatief voor de methadonpatinten in Nederland buiten
de vier grote steden.
Leeftijd, sexe en herkomst
De gemiddelde leeftijd van de methadonpatiënten buiten de
vier grote steden blijkt hoog: 31 jaar. Patinten die methadon
gebruiken zijn over het algemeen iets ouder dan nietbehandelde verslaafden (NIH 1998). Uit een vergelijking van
de leeftijdsverdeling in 1988 met die van 1991 blijkt een
veroudering van de methadonpatiënten.
Vrouwelijke verslaafden maken in 1991 23% uit van de
methadonpatiënten buiten de vier grote steden. Deze verhouding tussen mannelijke en vrouwelijke verslaafden is een
constante. Welp e.a. (2002) vonden in een onder andere door
nominatie samengestelde steekproef jonge druggebruikers (<
30 jaar) in Amsterdam 22% vrouwen.
Opvallend is dat er veel meer jonge dan oude vrouwelijke
methadonpatinten zijn. Er is sprake van een stabiel patroon,
dat zich rond 1980 ook voordeed (Driessen 1987a). Mino e.a.
(1998) en Martin e.a. (1998) melden dat verslaafde vrouwen
de behandeling vaker staken dan mannen. Deze bevindingen
kunnen er op wijzen dat vrouwen er vaker in slagen de
verslaving onder de knie te krijgen dan mannen.
Allochtonen en buitenlanders blijken onder de methadonpatiënten oververtegenwoordigd te zijn. Buiten de vier
grote steden is de oververtegenwoordiging van allochtonen
minder extreem dan in Amsterdam. Oververtegenwoordiging
onder verslaafden van allochtonen kan beschouwd worden
als een gevolg van assimilatieproblemen. Molukkers en
Surinamers, de twee groepen allochtonen die al langer in
Nederland verblijven en die de Nederlandse taal goed spreken, blijken in 1991 minder sterk oververtegenwoordigd onder jonge verslaafden dan begin jaren 1980 het geval was.
Kennelijk zijn voor deze twee groepen de assimilatieproblemen inmiddels op de achtergrond geraakt.
De situatie van allochtone patiënten is niet slechter dan die
van autochtone patiënten, integendeel. Allochtone patiënten
blijken gezonder en hebben minder psychische klachten. Ze
plegen minder criminaliteit en ze werken vaker dan Nederlanders (uitgezonderd Marokkanen), ondanks het feit dat hun
opleidingsniveau lager is. De situatie van buitenlanders, met
name West-Europese, verslaafden is slechter dan die van de
allochtonen, maar over het geheel genomen iets beter dan die
van Nederlanders.
206
32 mg. Doses boven de 100 mg komen in deze steekproef
niet voor. Regelmatig wordt de methadon voor langere
perioden meegegeven. Voor een week aan 28% van de patiënten, maar voor twee weken aan praktisch niemand. Het
meegeven van methadon is wel met succes aangewend als
een beloning voor het volgen van therapie (Kidorf e.a. 1994).
In Nederland is dit nooit systematisch geprobeerd.
Betrekkelijk veel patiënten verkopen de methadon wel
eens door op de zwarte markt (24%), maar dubbelverstrekking komt niet veel voor. Slechts 3% van de patinten heeft
het jaar voor het interview dubbel verstrekt gekregen.
Gemiddeld genomen blijken de patiënten redelijk te
spreken over de wijze waarop er methadon verstrekt wordt.
Als rapportcijfer geeft men de methadonverstrekking een 6 .
Dit gemiddelde cijfer verbergt een verschil van mening
tussen de patiënten onderling. Veel patiënten geven òf een
zeer laag cijfer (1, 2) òf een zeer hoog cijfer (9, 10).
Specifiek klachten betreffen op de eerste plaats praktische
punten, zoals de verstrekkingstijden en de bereikbaarheid van
de methadonpost. Daarnaast richt de kritiek zich op het feit
dat de methadon niet wordt meegegeven voor langere perioden en op de lage dosering. Ook op de hulpverleners is er
kritiek. Men vindt ze soms te gemakkelijk ('geloven alles').
Tenslotte klagen sommige patinten er over dat ze bij de verstrekking in contact komen met de scene.
Uit de specifieke klachten die de patiënten noemen blijkt
verder dat sommigen van hen geen reële verwachtingen
hebben ten aanzien van de hulpverlening. Men wil geen hulp
op professionele basis, maar 100% persoonlijke inzet van de
hulpverleners. Het is mogelijk dat deze houding in de hand
wordt gewerkt doordat de hulpverleners de patiënten soms als
onvolwassenen behandelen. 7% van de patiënten klaagt daarover.
(terwijl ze niet clean waren) maken op dezelfde schaal gebruik van begeleiding. Het idee dat via regelmatig methadongebruik begeleiding mogelijk wordt, wordt derhalve niet
bevestigd.
Druggebruik
Methadonverstrekking is er op gericht met name het
heroïnegebruik terug te dringen en dit effect van methadonverstrekking is uitvoerig gedocumenteerd (zie hoofdstuk 1). Tegen die achtergrond kan het druggebruik van de
Nederlandse methadonpatiënten in 1991 fors genoemd worden. Bijna alle patiënten gebruiken heroïne (95% afgelopen
jaar, 78% afgelopen 2 weken), een grote groep bijna dagelijks (37%). Regelmatige methadongebruikers gebruiken
minder heroïne, maar zij compenseren dit door een hoger gebruik van andere middelen, zoals slaapmiddelen en amfetaminen. Volgens Best e.a. (1999) wordt dagelijks gebruik van
herone door methadonpatiënten vaak in verband gebracht met
onthoudingsverschijnselen, terwijl incidenteel gebruik
meestal samenhangt met de toevallige beschikbaarheid van
heroïne.
Vergeleken met het buitenland blijkt het bijgebruik van
heroïne in Nederland niet lager te liggen. In London gebruikt
71% van een groep methadonpatiënten herone naast de
methadon en 31% gebruikt de heroïne dagelijks (Best e.a.
1999). Best e.a. (1997) rapporteren wekelijks heronegebruik
voor 47% van een groep methadonpatiënten in Londen. Op
grond van een overzichtsstudie concludeert Bertschy (1995)
echter dat slechts 20-50% van de deelnemers aan methadononderhoudsprogramma's heroïne bijgebruikt en Borg e.a.
(1999) melden een daling van het heronegebruik tot 10% na
18 maanden methadonbehandeling (67 mg gemiddeld).
Vooral gezien het feit dat de Nederlandse patiënten al
jarenlang methadon gebruiken, ligt het heroïnegebruik hoog.
Langduriger gebruik van methadon gaat immers samen met
steeds minder opiaatgebruik (Gottheil e.a. 1993). Bij
dergelijke vergelijkingen moet men overigens in het oog houden dat bijvoorbeeld in de VS slechts 20% van de verslaafde
populatie methadon ontvangt, versus circa 75% in 1991 in
Nederland.
Het effect van methadonverstrekking op het gebruik van
cocaïne is onduidelijk. Borg e.a. (1999) melden een effect
van methadon op het cocaïnegebruik (69% staakte het
gebruik van cocaïne na 18 maanden methadonbehandeling
(67 mg gemiddeld) en ook Magura e.a. (1991) rapporteren
een afname van het cocaïnegebruik een jaar nadat met de
methadonbehandeling begonnen is. Andere auteurs melden
daarentegen geen effect van methadonverstrekking op
cocaïnegebruik (Petitjean e.a. 2001; Fischer e.a. 1999;
Gottheil e.a. 1993). Volgens Gottheil e.a. (1993) neemt het
cocaïnegebruik zelfs niet af bij langdurige behandeling met
methadon. Volgens Stine e.a. (1992) leidt alleen verhoging
van de dosis methadon als beloning voor cocaïne-vrije urines
tot een afname van het cocaïnegebruik. Cocaïnegebruik blijkt
samen te gaan met meer heronegebruik en deze relatie is
onafhankelijk van de methadondosis (Hartel e.a. 1995).
Begeleiding
Begeleiding van de patiënten is naast de methadonverstrekking de belangrijkste taak van de instellingen. Een deel van
de patiënten blijkt in 1991 echter niet of nauwelijks aan de
begeleiding deel te nemen. 32% van de patienten kreeg het
jaar voor het interview geen enkele begeleiding en 23%
slechts 1 tot 5 keer. Daar staat tegenover dat begeleiding voor
degenen die er wel aan deelnemen een intensieve aangelegenheid is. Per patiënt die deelneemt aan de begeleiding zijn er
37 begeleidingscontacten per jaar.
Het meest wordt gebruik gemaakt van het maatschappelijk
werk en van de medische begeleiding. Een kleine minderheid
van de patiënten gebruikt reclassering en individuele begeleiding, terwijl begeleidingsvormen als psychiatrische
begeleiding, psychotherapie, gezinstherapie, activiteitenbegeleiding, creatieve therapie en dergelijke nauwelijks
worden gebruikt. In 1998 bleek dat nog steeds zo te zijn (Van
der Lelij en Driessen 1998).
Het blijkt niet zo te zijn dat regelmatige methadongebruikers vaker deelnemen aan de begeleiding. Ook de
patiënten die het jaar voor het interview gedurende een aantal
maanden geen of onregelmatig methadon hebben gebruikt
207
Cocaïne wordt in 1991 door veel van de Nederlandse methadonpatinten gebruikt (75% afgelopen jaar, 46% afgelopen
2 weken), maar slechts een minderheid gebruikt cocane op
een dagelijkse basis. Een hoge prevalentie van cocaïnegebruik onder methadonpatiënten is gangbaar (Hser e.a. 1998).
Strug e.a. (1985) melden halverwege de jaren 1980 nog dat
slechts 20% van een groep methadonpatiënten cocaïne bijgebruikt, maar in 1998 gebruikte een derde van een groep New
Yorkse methadonpatiënten veel cocaïne (Magura e.a. 1998)
en Joseph e.a (2000) melden dat in 1999 40% van alle 41.000
methadonpatiënten in New York cocaïne of crack gebruikt.
Slaapmiddelen en tranquillizers worden door circa een
kwart van de Nederlandse methadonpatiënten gebruikt.
Iguchi e.a. (1993) vonden in Philadelphia 66% benzodiazepinegebruik onder methadonpatiënten. In Israël gebruikt 51%
van de methadonpatiënten benzodiazepinen. Gelkopf e.a.
(1999) melden dat na een jaar methadonbehandeling 45%
van de benzodiazepinegebruikers stopte met het gebruik,
terwijl 27% van de niet-gebruikers benzodiazepinen ging gebruiken. Ook Bleich e.a. (2002) rapporteren een (vrij geringe) teruggang van het benzodiazepinegebruik tijdens de methadonbehandeling. De problematiek van benzodiazepinegebruikers is ernstiger dan die van andere methadonpatinten (meer psychopathologie, criminaliteit, polydruggebruik,
hepatitis C; Bleich e.a 1999, 2002; Rooney e.a. 1999). De
benzodiazepinen zouden vooral worden aangewend als zelfmedicatie voor emotionele problemen.
Amfetaminen worden door 15% van de Nederlandse
methadonpatiënten gebruikt, halucinogenen, xtc en snuifmiddelen worden daarentegen nauwelijks gebruikt.
Polydruggebruik komt zeer veel voor onder de Nederlandse methadonpatiënten. 56% heeft de 14 dagen voor het
interview tenminste eenmaal op één dag meer dan één drug
gebruikt, 26% gebruikte de 14 dagen voor het interview op 6
dagen meer dan één drug. De meest gebruikte combinatie is
heroïne plus cocaïne. Het is overigens niet zo dat deze
combinatie bijzondere nieuwe of extra effecten geeft (Leri
e.a. 2003).
Naast deze illegale drugs gebruiken de patiënten nog vrij
vaak middelen op medisch voorschrift, vooral benzodiazepinen. Deze middelen worden door huisartsen voorgeschreven en de hulpverleners in de verslavingszorg zijn
doorgaans niet op de hoogte van deze medicatie. Huisartsen
schrijven deze middelen vooral voor aan grote gebruikers van
andere drugs dan heroïne en cocaïne, zo blijkt uit de gegevens. Over deze in Nederland niet ongebruikelijke medicatie
naast de methadon is in de literatuur niets te vinden. Het
vermoeden bestaat dat deze benzodiazepinen voorschrijvende
huisartsen zwichten voor dreiging met geweld. Uit onderzoek
blijkt immers dat huisartsen veel vaker zwichten voor
dreiging met geweld dan andere beroepsgroepen (44% van
alle huisartsen; gemiddelde voor 8 beroepsgroepen 29%; zie
Middelhoven en Driessen 2001; Driessen en Middelhoven
2002).
Medische situatie
hoger ligt dan onder een qua leeftijd vergelijkbare groep van
de algemene bevolking. Vooral infectieziekten die samenhangen met de verslaving of de leefwijze van de patiënten komen
veel voor, maar ook de prevalentie van andere infectieziekten
is fors.
Als tweede categorie komen aandoeningen ten gevolge
van ongelukken naar voren (afgelopen jaar 12%). De oorzaak
van deze ongelukken is meestal het feit dat men stoned is of
agressie.
Bijna-overdoses vormen de derde categorie van aandoeningen. Overdosis blijkt een belangrijk gezondheidsrisico
voor de patiënten, 43% heeft ooit een overdosis gehad, het
afgelopen jaar 7%. In Sydney had 66% van een groep methadonpatiënten tenminste eenmaal een overdosis gehad (Darke
en Ross 2001) en overdosis bleek met 64% de belangrijkste
doodsoorzaak voor een cohort jeugdige verslaafden dat 20
jaar gevolgd werd (Oyefeso e.a. 1999b). Vooral na het
verlaten van het methadonprogramma is er een sterk verhoogd risico op een fatale overdosis (Zanis en Woody 1998),
hoewel Buster e.a (2002) na beëindiging van de methadonbehandeling geen verhoogd risico op een overdosis vonden.
Volgens hen loopt juist de eerste 2 weken van de behandeling
met methadon de kans op een overdosis op tot 6.0 per 1000
jaar. Tijdens de methadonbehandeling ligt dit cijfer op 2.3.
Darke en Zador (1996) zijn overigens van mening dat de
term overdosis te weinig specifiek is en dat opiaten bij
overdoses een geringere rol spelen dan algemeen wordt
aangenomen.
Het merendeel van de morbiditeit onder deze groep blijkt
(indirect) gerelateerd aan de verslaving. Dit blijkt ook uit het
feit dat chronische aandoeningen, uitgezonderd astma, onder
deze patiënten opmerkelijk genoeg niet vaker voorkomen dan
onder een doorsnee populatie. Misschien speelt de in 1991
nog vrij lage gemiddelde leeftijd van de methadonpatiënten
(31 jaar) hierbij een rol, hoewel een vergelijking is gemaakt
met 25-44 jarigen uit de algemene bevolking (zie pagina 75).
Er is geen verband tussen ziekte en leeftijd bij deze
patiënten. Dit is opmerkelijk want normaal gesproken neemt
de gezondheid af met het stijgen van de leeftijd. Friedmann
e.a. (2003) rapporteren dan ook een met de leeftijd afnemende gezondheid voor verslaafden. Waarschijnlijk spelen selectieprocessen bij het hier achterwege blijven van een relatie
tussen gezondheid en leeftijd een rol: degenen die een
ernstige kwaal opdoen verdwijnen na verloop van tijd uit de
scene of sterven. Hierdoor blijven in de oudere leeftijdsgroepen relatief veel gezonde patiënten over.
Wel blijkt er een geringe toename van ziekte met de duur
van de methadonverstrekking op te treden. Deze bevinding
wijst erop dat langdurige verslaving een achteruitgang van de
gezondheid meebrengt, die los staat van het natuurlijke
verouderingsproces.
AIDS en preventie tegen AIDS
Methadonverstrekking kan een belangrijke rol spelen bij de
preventie van AIDS, met name door preventief gedrag van de
verslaafde te stimuleren. Charnaud en Griffiths (1998)
Verschillende indicatoren wijzen er op dat de morbiditeit
onder de Nederlandse methadonpatiënten circa tweemaal
208
melden een afname van het spuitgedrag met 67% na het
begin van een methadonbehandeling. Ook Magura e.a.
(1991) rapporteren een sterke afname van het spuitgedrag een
jaar nadat met de methadonbehandeling begonnen was (van
100% naar 39%) en druggebruikers die methadon krijgen,
delen hun spuiten minder vaak met anderen dan druggebruikers die het zonder methadon stellen (Longshore e.a. 1993).
Hartgers e.a. (1992) vergeleken regelmatige methadongebruikers met onregelmatige en konden geen effect aantonen van
de regelmaat van methadongebruik op HIV-prevalentie en op
preventief gedrag. Hun bevinding is opmerkelijk, want uit
een metastudie van Marsch (1998) blijkt een systematisch
effect van methadonverstrekking op preventief gedrag in verband met HIV (vgl. ook Bertschy 1995). Van Ameijden en
Coutinho (2001) laten zien dat het spuitgedrag in een cohort
Amsterdamse druggebruikers sterk afnam tussen 1986 en
1988.
De helft van de Nederlandse methadonpatiënten buiten de
vier grote steden blijkt in 1991 getest te zijn op HIV en 6%
van hen is seropositief. Voor spuitende patinten ligt dit op
7%, niet spuitende 4%.
Het hier gevonden verschil tussen spuitende en nietspuitende patiënten is vrij gering (7% versus 4%), waarschijnlijk doordat in 1991 buiten de vier grote steden HIV
nog maar kort in opmars was. Welp e.a. (2002) vonden een
veel groter verschil in HIV-prevalentie tussen spuiters en
niet-spuiters in een steekproef jonge druggebruikers (< 30
jaar) in Amsterdam: spuiters (ooit) 16.2%, niet-spuiters
(nooit) 1.8% en Langendam e.a. (2000) rapporteren een HIVincidentie bij spuiters van 3.2 per 100 jaar, bij niet spuiters is
dit 0.
Schone naalden worden door 72% van de spuitende
patiënten altijd gebruikt. De mogelijkheid om spuiten om te
ruilen blijkt geen invloed te hebben op het gebruik van
schone naalden. Condooms worden bij de vaste partner
nauwelijks gebruikt, maar bij sex met anderen dan de vaste
partner door 44%. Prostituées gebruiken vaak een condoom,
70% altijd. In dezelfde periode, eind jaren 1980, gebruikte
68% van een groep methadonpatinten in New York nooit
condooms en slechts 11% gebruikte altijd condooms
(Magura e.a. 1990).
Seropositieven gebruiken iets vaker schone naalden dan
niet seropositieven, maar niet altijd. Zij gebruiken ook vaker
een condoom bij sex met anderen dan de vaste partner, maar
ook dat niet altijd.
Het is bekend dat sociale factoren bij preventief gedrag
een grote rol spelen. Als de peer-group geen schone spuiten
gebruikt, dan gebruikt de patiënt ze ook niet (Magura e.a.
1989). Mede op grond hiervan zou men verwachten dat er
twee duidelijk onderscheiden groepen zijn: patiënten die op
beide gebieden preventieve maatregelen nemen (naalden èn
condooms) en patinten die helemaal geen preventieve maatregelen nemen. Het blijkt echter dat er geen correlatie
optreedt tussen het gebruik van schone naalden en het
gebruik van condooms. De veronderstelling over de twee
gescheiden groepen blijkt dus niet op te gaan.
Nagegaan is hoeveel van de patiënten nauwelijks of geen
risico lopen op een HIV-besmetting. Dit zijn degenen die òf
altijd preventieve maatregelen nemen òf riskant gedrag
vermijden. 55% gebruikt èn altijd condooms bij niet-vaste
partners (of heeft geen sex met anderen dan de vaste partner)
èn altijd schone naalden (of spuit niet). Aangenomen kan
worden dat deze 55% ook op de lange duur betrekkelijk
weinig risico loopt, tenminste als zij zich zo blijven gedragen
als ze tijdens het interview deden. Voor de overige 45% is
vooral de duur van de verslaving bepalend voor het oplopen
van een HIV-infectie.
Psychische situatie
Psychiatrische co-morbiditeit is een veel voorkomend
probleem bij opiaatverslaafden. Brooner e.a. (1997) vonden
bij 47% van de verslaafden die met methadonbehandeling
begonnen psychiatrische comorbiditeit. Het betrof vooral
antisociale persoonlijkheidsstoornissen en depressies (DSM
III). Methadonpatinten vertonen naast dergelijke psychiatrische co-morbiditeit ook cognitieve defecten ten aanzien van
informatieverwerking, geheugenfuncties en probleemoplossend vermogen (Darke e.a. 2000). Deze cognitieve
defecten zijn sterker bij alcoholafhankelijkheid en bij een
hogere frequentie van niet-fatale overdoses.
In dit onderzoek is de omvang van de psychische
problematiek vastgesteld door te vragen naar een zevental
psychische klachten en door daarnaast te informeren naar
zelfmoordpogingen. De psychische problematiek van de
methadonpatinten blijkt in 1991, vergeleken met de algemene
bevolking, zeer omvangrijk. Methadonpatinten hebben tot
700 keer vaker last van bepaalde psychische klachten dan een
populatie huisartspatiënten. De meest voorkomende psychische klachten zijn grote onrust/spanning (65% afgelopen
jaar) en depressieve klachten (58%). Ook uit ander
onderzoek blijkt dat dit de twee belangrijkste psychische
klachten van methadonpatiënten zijn (Darke e.a. 1994). Geheugenverlies, oncontroleerbaar agressief gedrag, oncontroleerbare angsten en zelfmoordneigingen komen bij ongeveer
een derde van de Nederlandse patiënten voor. Hallucinaties
komen vrij weinig voor. Veel psychische problematiek dateert van vóór de verslaving. Bij 55% van de ooit
psychiatrisch behandelde methadonpatinten blijkt de eerste
psychiatrische behandeling vóór de eerste behandeling met
methadon te vallen.
Slechts 18% van de patiënten heeft het jaar voor het
interview geen enkele psychische klacht gehad, terwijl 37%
drie klachten of meer heeft. 42% heeft de afgelopen 2 weken
meer dan 2 klachten. Dit is meer dan elders gerapporteerd
wordt. In Texas bleek bij intake 26% van de methadonpatinten twee of meer zelf gerapporteerde psychologische problemen te hebben (Joe e.a. 1995).
Veel patiënten hebben ooit een zelfmoordpoging gedaan
(27%). Het jaar voor het interview deed 4% een zelfmoordpoging en 19% had in die periode zelfmoordneigingen.
Dergelijke cijfers zijn gebruikelijk voor methadonpatiënten.
In Sydney bleek 40% van de methadonpatiënten tenminste
eenmaal een zelfmoordpoging ondernomen te hebben (Darke
en Ross 2001). Chatham e.a. (1995) vonden 13% zelfmoord209
neigingen bij methadonpatiënten. Suïcide blijkt dan ook met
11% de tweede doodsoorzaak voor een cohort jeugdige
verslaafden dat 20 jaar gevolgd werd (Oyefeso e.a. 1999b).
Roy (2003) noemt als risicofactoren voor zelfmoordpogingen sexe (vrouwen meer), leeftijd (jonger meer, dit kan
overigens een artefact van de methode zijn: er zullen minder
oudere patiënten zijn die vaak zelfmoordpogingen ondernemen), zelfmoorden in de familie, depressieve klachten,
trauma gedurende de jeugd, psychose en neuroticisme. Ook
volgens Darke e.a. (2003) zijn gedragsstoornissen tijdens de
jeugd gerelateerd aan zelfmoordpogingen tijdens de verslaving en Darke en Ross (2001) rapporteren een hoger percentage zelfmoordpogingen voor vrouwen (50% versus 30%
mannen; zie ook Roy 2003). Vrouwen doen op jongere
leeftijd een poging en ook vaker vóór het begin van het
heroïnegebruik. In het onderzoek van Darke en Ross waren
de meest gebruikte methoden voor de suïcidepoging: overdosis andere drug dan herone (21%), het doorsnijden van de
polsen (20%) en heroïne-overdosis (10%).
In Nederland blijkt er geen relatie tussen leeftijd en
zelfmoord(neigingen), wel blijken ook hier vrouwen vaker
een zelfmoordpoging ondernomen te hebben dan mannen (33
versus 25%). Ook de algemene psychische gezondheid van
vrouwen blijkt veel slechter dan die van mannen.
In dit onderzoek is de criminaliteit gemeten door te vragen
naar de frequentie van 7 delicten. De frequentie van criminele
activiteiten blijkt in 1991 hoog te liggen. Degenen die
toegeven crimineel actief te zijn (50%), zijn dat de 14 dagen
voor het interview om de dag. Eenvoudige diefstal komt het
meest voor (33%), gevolgd door dealen (17%) en heling
(13%). Inbraak, fraude en geweld komen vrij weinig voor (<
9%), tasjesroof praktisch nooit. Gemiddeld worden door
plegers 7 delicten per twee weken gepleegd. Best e.a. (2003)
vermelden een vijf maal hoger gemiddelde, namelijk voor de
60% crimineel actieven onder opgenomen opiaatverslaafden
een gemiddelde van 70 delicten per maand.
Veel van het criminele gedrag blijkt te dateren van vóór
het begin van de verslaving. Volgens Kaye e.a. (1998) zijn
patiënten die begonnen zijn met crimineel gedrag vóórdat ze
verslaafd raakten iets geweldadiger. Met het klimmen der
jaren blijkt het criminele gedrag af te nemen. Regelmatige
methadongebruikers zijn niet minder vaak crimineel actief
dan onregelmatige methadongebruikers.
Het opleidingsniveau van de patiënten is bijzonder laag.
Ondanks dit lage opleidingsniveau hebben bijna alle
patiënten werkervaring. 69% heeft meer dan 2 jaar werkervaring en dit werk was bijna altijd wit. Het jaar voor het
interview heeft 47% van de patinten gewerkt, meestal
incidenteel, want de 14 dagen voor het interview werkt maar
20%. Onregelmatige methadongebruikers werken aanzienlijk
meer dan regelmatige methadongebruikers. De rol van
methadon bij participatie op de arbeidsmarkt is in Nederland
derhalve onduidelijk. Magura en Rosenblum (2001)
vermelden onderzoek van Maddux en McDonald uit 1973,
waaruit blijkt dat 81% van de patiënten in een onderhoudsprogramma werkt, tegen 11% van de ontslagen
patiënten. Dore e.a. (1999) melden een verdubbeling van het
aantal werkenden tot 40% gedurende de methadononderhoudsbehandeling in Australië. Zoals al eerder gesteld zijn
dergelijke cijfers niet zonder meer vergelijkbaar met de
Nederlandse cijfers door verschillen in de methadonprogramma's. Uit buitenlandse studies blijkt ook dat er aanvullende
maatregelen nodig zijn om de verslaafden aan het werk te
krijgen. Kidorf e.a. (1998) gaven een combinatie van counseling en dreigementen de methadon af te bouwen voor het
geval men geen werk vond. Deze mix was in staat 75% van
een geselecteerde groep methadonpatinten binnen twee
maanden aan het werk te krijgen.
De patiënten blijken zeer veel contact te hebben met hun
familie. 71% van de patinten heeft het jaar voor het interview
5 keer of vaker contact met familieleden gehad. Contact met
de familie kan een belangrijke rol spelen. Chatham e.a.
(1995) vonden dat steun van de familie van methadonpatinten
samengaat met minder zelfmoordneigingen en deze steun
gaat ook samen met minder druggebruik, minder psychologische en minder sociale problemen, zo blijkt uit ander
onderzoek (Rutherford e.a. 1994).
Wat betreft de sociale netwerken van de methadonpatiënten blijkt er in Nederland dus intensief contact met de
familieleden te zijn. Daarnaast trekt het merendeel van de
patinten vooral op met collega druggebruikers (58%), maar
er is een minderheid die nauwelijks met druggebruikers op-
Sociale situatie
In onderzoek naar de effecten van methadon worden van
oudsher slechts twee aspecten van de sociale situatie van de
patiënten belicht. Er is vooral veel belangstelling voor het
criminele gedrag van de patinten en daarnaast in mindere
mate voor participatie op de arbeidsmarkt. Deze preoccupatie
van onderzoekers met enerzijds onaangepast sociaal gedrag
(criminaliteit) en anderzijds met aangepast sociaal gedrag
(werk) komt voort uit de wens een maatschappelijk draagvlak
voor methadonverstrekking te creren. Voor andere aspecten
van de sociale situatie, zoals huisvesting, opleiding en het
sociale netwerk is er nauwelijks aandacht.
Het effect van methadonverstrekking op de criminaliteit is
over het algemeen klein en dit effect treedt niet altijd op (vgl.
Bertschy 1995). Zo vonden Bates en Pemberton (1996) in
Engeland alleen bij mannen een afname in de criminaliteit ten
gevolge van opname in een methadonprogramma, maar niet
bij vrouwen. En dit effect op criminaliteit treedt soms alleen
op bij zeer regelmatige verstrekking, zo is tweemaal gevonden (Segest e.a. 1990; Bianchi e.a. 1992). Uit een metastudie
van Marsch (1998) blijkt een systematisch effect van
methadonverstrekking op criminaliteit, maar dit betreft
voornamelijk druggerelateerde criminaliteit. Een recente
studie laat een klein (maar significant) effect zien van
voortdurende
methadonbehandeling op
criminaliteit
(Rothbard e.a. 1999). Kott e.a. (2001) vonden een vermindering van arrestaties en veroordelingen in vijf verschillende
cohorten langdurige methadongebruikers (1 tot 6 jaar). Ook
in Zweden is een relatie gevonden tussen opname in een
methadonprogramma en dalende criminaliteit (Stenbacka
2003).
210
trekt (28%). Dit komt overeen met de bevinding van Best e.a.
(2003) die in een beschrijvend onderzoek naar opiaatverslaafden vonden dat slechts 20% de maand voor opname
niet met andere druggebruikers op was getrokken.
Er is weinig aandacht voor de sociale netwerken van
verslaafden in de literatuur. Volgens Ball (1996) zou dit
komen doordat biomedische georiënteerde onderzoekers
dergelijk onderzoek tegenhouden. Sociale netwerken spelen
een belangrijke rol bij tal van gedragingen, zoals het vinden
van een baan (Völker en Flap 1999), het kopen van een huis
(Dimaggio en Louch 1998), de keuze voor een criminele carrière (Driessen e.a. 2002; Völker en Driessen 2003) en de
belangrijke rol die sociale netwerken spelen bij het
sterfterisico is al 25 jaar geleden gedocumenteerd (Berkman
en Syme 1979). Zodoende is het niet verwonderlijk dat het
wel beschikbare onderzoek naar de sociale netwerken van
verslaafden laat zien dat deze netwerken van invloed zijn. Zo
kan sociale steun een stimulans zijn om deel te gaan nemen
aan een methadonprogramma (Rhoads 1983) en meer steun
uit het sociale netwerk heeft een gunstig effect op terugvalpreventie na het bereiken van abstinentie (Havassy e.a.
1991). Een groter aantal druggebruikers in het sociale netwerk van methadonpatiënten gaat samen met meer gebruik
van cocaïne (maar er is geen effect op opiaten, Wasserman
e.a. 2001), gaat samen met meer druggebruik (Goehl e.a.
1993; Gogineni e.a. 2001) en leidt tot meer criminaliteit en
dit des te meer naarmate de drugs gebruikende interactiepartners ook zelf crimineel zijn (Best e.a. 2003). Hierboven is al
vermeld dat ook het gebruik van schone spuiten benvloed
wordt door het gedrag van de peer-group (Magura e.a. 1989).
niet significant samengaat met minder crimineel gedrag.
Deze bevindingen wijzen er op dat vooral problematische
verslaafden die zich moeilijk kunnen handhaven op de
methadonverstrekking en begeleiding af komen. De
verslavingszorg fungeert zo als vangnet voor verdere
verloedering.
Conclusie
Dit onderzoek geeft een beschrijving van de situatie van de
methadonpatiënten buiten de vier grote steden in 1991. Te
verwachten was dat de situatie van deze methadonpatiënten
niet rooskleurig zou zijn en uit de gedetailleerde beschrijving
van hun situatie blijkt dat het over de hele linie een problematische groep betreft met fors druggebruik, veel polydruggebruik, veel morbiditeit, een groot risico op AIDS, een
slechte psychische situatie, veel criminaliteit, weinig
participatie op de arbeidsmarkt, vaak zonder huisvesting, veel
prostitutie en met weinig banden met de maatschappij in hun
dagelijkse contacten, uitgezonderd het contact met familieleden. Kortom een groep die voor een gedeelte buiten de
maatschappij staat.
Voor zover een vergelijking kan worden gemaakt met
buitenlands onderzoek, is de situatie van de Nederlandse
methadonpatiënten in 1991 niet beter dan die van hun buitenlandse collega's. Bij een dergelijke vergelijking moet men
overigens in het oog houden dat het bereik van de methadonverstrekking in Nederland groter is dan het bereik in het
buitenland en ook de toelatingseisen voor opname in een
methadonprogramma zijn in Nederland lager dan in het
buitenland.
In 1993-1995 bleek deze problematische situatie in grote
lijnen niet veranderd te zijn en ook uit de eerste meting van
het vierde onderzoek (naar hoge doses methadon) in 19971999 blijkt dat de situatie van methadonpatiënten het afgelopen decennium nauwelijks veranderd is. De constatering dat
de populatie methadonpatiënten chronisch in een slechte
situatie verkeert, laat overigens geen conclusies toe over de
waarde van methadonbehandeling, onder andere omdat
heroïneverslaving als een chronische aandoening beschouwd
kan worden (Van den Brink en Van Ree 2003).
Uit dit onderzoek blijkt daarnaast dat de patiënten die
regelmatig methadon gebruikten en/of veel gebruik maken
van de hulpverlening er niet beter aan toe zijn dan de
patiënten die onregelmatig methadon gebruiken en die geen
gebruik maken van de hulpverlening. Methadonverstrekking
en hulpverlening blijken voor een belangrijk deel gericht te
zijn op het zwakste deel van de verslaafde populatie. Patiënten die maatschappelijk reïntegreren maken minder
gebruik van methadon en hulpverlening. Dit blijkt met name
uit het feit dat degenen die werken minder regelmatig
methadon en minder hulpverlening gebruiken. De verslaafden
die het moeilijk hebben, die ziek zijn, die grote psychische
problemen hebben en dergelijke, komen op de methadonverstrekking en hulpverlening af. De methadonverstrekkende
instellingen bieden zo een vangnet voor verdere verloedering.
Het beperken van de gezondheidsrisico's blijkt een
Methadonverstrekking, hulpverlening en
de situatie van de patiënten
Onderzocht is of de patiënten, die regelmatig methadon
gebruiken en/of frequent hulpverlening krijgen, verschillen
van de patiënten die onregelmatig methadon gebruiken en/of
geen gebruik maken van de hulpverlening. Of de situatie van
de patiënten ten gevolge van de methadon en/of hulpverlening verbeterd of verslechterd is, kan met deze gegevens
niet worden nagegaan. De situatie van de patiënten vóórdat
met regelmatig methadongebruik en/of hulpverlening is
begonnen, is immers niet bekend.
Ondanks deze beperking zijn een aantal bevindingen
opmerkelijk. Regelmatig methadongebruik en intensieve
hulpverlening blijken niet samen te gaan met een afname van
twee typische verslavingsziekten, namelijk bijna-overdosis en
ernstig letsel door ongeval en evenmin met een geringere
betrokkenheid van de patiënt bij de scene. Regelmatig
methadongebruik en intensieve hulpverlening gaan wel
samen met een veel lagere participatie op de arbeidsmarkt.
Regelmatig methadongebruik en intensieve hulpverlening
gaan ook samen met minder gebruik van heroïne, maar deze
afname in het heroïnegebruik wordt gecompenseerd door een
toename van het gebruik van andere middelen. Verder blijkt
dat regelmatige methadongebruikers vaker spuiten dan
onregelmatige gebruikers en dat regelmatig methadongebruik
211
belangrijke doelstelling van de instellingen. Uit deze
gegevens blijkt nu dat de drugshulpverlening ook een
belangrijke rol kan spelen bij het beperken van deze risico's.
Het merendeel van de ziekte is immers in principe
toegankelijk voor preventie en behandeling. Ongelukken en
overdoses kunnen voorkomen worden, evenals infecties. En
niet-fatale ongelukken, overdoses of infecties zullen meestal
geen blijvende schade opleveren.
Naar aanleiding van dit onderzoek werd de vraag opgeworpen of de instellingen zich zouden moeten schikken in
hun historisch gegroeide rol: het bieden van een vangnet voor
problematische gevallen. De instellingen werd in overweging
gegeven, naast de vangnetfunctie, meer aandacht te geven aan
nazorg en aan sociale rehabilitatie.
Daarnaast werd de instellingen aangeraden doelgericht op
de cleane perioden in te spelen die de patinten zeer geregeld
blijken door te maken. Enerzijds door nazorgprogramma's in
het leven te roepen en anderzijds door patinten die plotseling
weg blijven bij de methadonverstrekking op te sporen en
ondersteuning aan te bieden. De kans is immers groot dat de
patiënt een cleane periode doormaakt. Deze aanbevelingen
werden door de instellingen niet overgenomen.
respons (46%) en de beperking tot de methadonpatiënten
buiten de vier grote steden. Beide tekortkomingen kunnen
aan externe oorzaken worden toegeschreven, maar die constatering maakt deze tekortkomingen er niet minder om. De
respons bleef achter door overdreven privacy-bescherming
door de instellingen. En het Ministerie van VWS meende ten
onrechte dat de grote steden buiten beschouwing konden
blijven, omdat daar enig onderzoek op basis van
administraties voorhanden was.
Onderzoek 3. Methadonpatiënten na
twee à tweenhalf jaar
In 1993-1995 is 91% van de oorspronkelijke groep genterviewde methadonpatiënten opnieuw genterviewd voor het
derde onderzoek. Tijdens de interviews is de situatie van de
patinten wederom genventariseerd, zodat inzichtelijk wordt
hoeveel patinten er op vooruit of op achteruit zijn gegaan.
Van de oorspronkelijke groep van 599 patinten, blijken 9
patiënten te zijn overleden (1.5%). 49 patiënten zijn langer
dan drie maanden abstinent (8.4%). De derde en grootste
groep bestaat uit patinten die nog steeds methadon en/of
heroïne gebruiken (541, 90.1%). Enkele van deze stabiele
gebruikers zijn weliswaar abstinent, maar korter dan drie
maanden.
Het is duidelijk dat een Nederlandse methadongebruiker
een zeer grote kans heeft om na twee à tweeënhalf jaar nog
steeds druggebruiker te zijn (90%). Er is een kleine kans dat
hij abstinent wordt (8%) en een zeer kleine kans dat hij
overlijdt (1.5%), maar vergeleken met zijn leeftijdsgenoten is
de kans op overlijden circa tienmaal groter.
Als niet naar 'abstinentie', 'overleden' en 'druggebruik'
wordt gekeken, maar naar de verandering in de oorspronkelijke situatie dan blijkt het volgende. Van de totale groep
methadonpatiënten is na twee à tweeënhalf jaar 57% er niet
op vooruit en niet op achteruit gegaan (zie figuur 24.2 en 3).
Meestal betreft dit redelijk problematische gevallen. 26% is
er op vooruitgegaan en 17% is achteruit gegaan. Per saldo is
de totale winst dus 9%.
De meeste vooruitgang en achteruitgang vindt plaats over
kleine afstanden. Degenen die aanvankelijk weinig problematiek hebben, eindigen zelden als zeer problematisch en degenen die aanvankelijk zeer problematisch zijn, eindigen niet
vaak als weinig problematisch. Toch is er hier een verschil.
De kans om van zeer problematisch weinig problematisch te
worden is 19%. De kans om van weinig problematisch zeer
problematisch te worden is 1.6%. Er is dus een grotere kans
op vooruitgang dan op achteruitgang.
Evaluatie
In dit tweede onderzoek is een beschrijving gegeven van de
situatie van de methadonpatiënten aan de hand van mondelinge interviews. De gekozen methode (interviews) blijkt geschikt om deze situatie in den brede vast te stellen. Voor een
gedetailleerde beschrijving van aspecten van deze situatie
waren andere methoden, zoals lichamelijk onderzoek of
psychologische standaard instrumenten, ongetwijfeld
geschikter geweest, maar voor een algemeen overzicht
voldoet de ontwikkelde vragenlijst. Enige onderrapportage
van crimineel gedrag is aannemelijk, maar waarschijnlijk beperkt van omvang. Uit analyses van urinemonsters in het
vierde onderzoek blijkt dat de onderrapportage van het
druggebruik gering is. Al vaker is aangetoond dat
antwoorden op interviewvragen goed corresponderen met
informatie uit andere bronnen, zoals de familie van de
respondent of de verslavingszorg. Secades e.a. (2003)
vonden meer dan 90% overeenstemming met betrekking tot
informatie over drug- en alcoholgebruik, beroepsarbeid,
opleiding, vrije tijdsbesteding en familierelaties. Ook Langendam e.a. (1999) melden een redelijk tot goede correspondentie tussen interviewvragen en registratiegegevens. Maar
Magura en Kang (1996) vonden in een metastudie van 24
publikaties voor de samenhang tussen interviewvragen en
biologische bepalingen (urine, haar) een mediane kappa van
slechts .42. Deze lage kappa kan echter niet zonder meer
geweten worden aan de onbetrouwbaarheid van interviewvragen. Zanis e.a. (1994) brachten met interviewvragen meer
opiaatgebruik aan het licht dan met urinetesten en ook in het
vierde onderzoek (experiment hoge doses) blijkt dat een aanzienlijk deel van het gebruik (circa 30% bij heroïne en
cocaïne) niet met urinetesten wordt opgespoord.
Tekortkomingen van dit onderzoek betreffen de geringe
Mortaliteit
De belangrijkste doodsoorzaak van de 9 overleden patinten is
een chronische aandoening (n=6, 67%). Overdosis komt
weinig voor als doodsoorzaak (n=1, 11%), evenals suïcide
(n=1, 11%). In de studie van Oyefeso e.a. (1999a) bleek
212
overdosis met 64% juist de belangrijkste doodsoorzaak.
Suïcide was, evenals in dit onderzoek, in 11% van de
gevallen de oorzaak van het overlijden.
Slechts 1 van de 9 overleden patiënten overleed de eerste
12 maanden na het eerste interview, 7 overleden tussen 14 en
25 maanden en van 1 patiënt is de datum van overlijden
onbekend. Waarschijnlijk wijst de geringe sterfte gedurende
het eerste jaar na het eerste interview op ondervertegenwoordiging van chronisch zieken (de belangrijkste doodsoorzaak)
in de oorspronkelijke steekproef. De gevonden 1.5% overleden patiënten in een periode van twee jaar kan derhalve als
een onderschatting worden beschouwd. Daarmee rekening
houdend komt het mortaliteitscijfer op 1.0% per jaar. In overzichtsstudies worden doorgaans hogere cijfers genoemd voor
druggebruikers (1.2 à 2.2%, Swierstra 1990; 1 à 3%, Caplehorn, Dalton e.a 1996). Volgens de NIH (1998) geldt voor
opiaatverslaafden, dus inclusief niet behandelde patinten, 1.1
à 1.5%. Magura en Rosenblum (2001) vermelden ouder
onderzoek van Joseph en Appel uit 1981 met 1.5% voor methadonpatiënten in New York. Oyefeso e.a. (1999b) volgden
15-19 jarige verslaafden 20 jaar en rapporteren een mortaliteit van slechts 0.5% in Engeland en Wales. In Duitsland
en Denemarken zijn hogere cijfers gevonden voor opiaatverslaafden (respectievelijk 2.5%, Scherbaum e.a. 2002 en
3.3%, Segest e.a. 1990).
hankelijk van de emotionele betekenis: positieve en negatieve
emotionele gebeurtenissen hebben hetzelfde effect) en zijn
minder vaak Nederlander.
Het is niet zo dat abstinente patiënten al langere tijd vóór
de abstinentie minder herone of minder andere drugs zijn
gaan gebruiken. Sommige abstinente patiënten gebruikten
twee jaar tevoren zelfs meer heroïne dan de andere patiënten.
Ook gebruikt een aantal abstinente patiënten veel alcohol in
de aanloop naar abstinentie. Abstinenten plegen vóór de
abstinentie niet minder criminele delicten. Zij bereiden zich
op de abstinentie soms voor door een aantal pogingen tot
afkicken te ondernemen (vgl. Noble e.a. 2002, zie hierboven). Deze pogingen gaan samen met minder regelmatig
methadongebruik en meer gebruik van de hulpverlening en
een ingrijpende gebeurtenis kan dan de doorslag geven.
Dat Nederlanders een kleinere kans op abstinentie hebben,
ligt in lijn met de bevinding dat Nederlandse verslaafden
problematischer zijn dan patiënten met een andere
achtergrond. Beroepsarbeid heeft, verrassenderwijs, nauwelijks invloed op abstinentie. Ook een (vaste) partnerrelatie
blijkt geen stimulans om af te kicken. De partner is meestal
ook een druggebruiker en uit onderzoek blijkt dat het
druggebruik hoger is als de partner drugs gebruikt (Gogineni
e.a. 2001). Een partner stabiliseert de situatie zoals ze is, terwijl een destabiliserende ingrijpende gebeurtenis, zoals het
verlies van de partner of juist een nieuwe partner, tot
abstinentie kan leiden. Heeft men eenmaal abstinentie bereikt
dan is de steun van een partner overigens wel degelijk van
belang (Havassy e.a. 1991). De motivatie om af te kicken tenslotte, blijkt hier geen rol te spelen.
Interessant detail is dat dealende verslaafden er vaker in
slagen om abstinent te raken. Wanneer dealers eenmaal een
poging wagen om clean te worden, dan is de kans op succes
groot. Zij vallen praktisch nooit terug in hun oude gewoonten
na een periode van drie maanden zonder drugs. Dealers hebben kennelijk een grote controle over hun situatie. Deze controle hebben zij ook nodig om hun beroep naar behoren uit te
kunnen oefenen.
Concluderend: Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat
abstinentie een gevolg is van een langere periode van een
geleidelijk gewijzigd levenspatroon, bijvoorbeeld via
beroepsarbeid en het staken van bijgebruik naast de
methadon. Abstinente patiënten blijken voor hun cleane
periode niet minder herone te gebruiken of minder criminele
delicten te plegen. Wel blijken ze, in aanloop op de abstinentie, meer begeleiding en minder regelmatig methadon te
gebruiken.
De weg naar abstinentie
Er blijken geen individuele kenmerken of omstandigheden in
de sociale situatie te zijn die een doorslaggevende rol spelen
bij het bereiken van abstinentie. De gevonden verschillen zijn
klein. Deze slechte verklaarbaarheid van het succes van
methadonbehandeling voor individuele patiënten is gangbaar.
Al uit vroeg onderzoek door Dole en Joseph (1978, zie Joseph e.a. 2000) bleek dat de kenmerken van de patiënten
geen voorspellende waarde hebben voor langdurige abstinentie. Ook Belding e.a. (1997) vonden geen enkel verschil
tussen patiënten die wel hun opiaatgebruik minderden en
patinten die dat niet deden en in een studie van Morral e.a.
(1999) bleken achtergrondkenmerken nauwelijks iets van het
succes van methadonbehandeling te verklaren. Wasserman
e.a. (1998) vonden dat alleen de motivatie om abstinent te
blijven een voorspellende waarde heeft voor abstinentie (idem: Joe e.a. 1998). Ook na jaren methadonverstrekking
behoort abstinentie overigens nog steeds tot de mogelijkheden (Salsitz e.a. 2000; 8% van een groep gereguleerde
patiënten na gemiddeld 18 jaar methadon, Novick e.a. 1994).
Het terugvalrisico na een periode van gedeeltelijke
abstinentie (van regelmatig heroïnegebruik, niet van methadon en niet van incidenteel heroïnegebruik) is de eerste
twee jaren het grootst en wordt pas na 5 à 6 jaar beduidend
kleiner, zo blijkt uit een studie van Termorshuizen e.a.
(2005).
Uit dit onderzoek blijkt het volgende. Patiënten die abstinent zijn gebruikten twee jaar tevoren minder maanden
methadon en iets meer begeleiding dan anderen, hadden
vaker een ingrijpende gebeurtenis meegemaakt (onaf-
De nieuwe situatie van
de langdurig abstinente patinten
Onderzocht is in hoeverre de situatie van de 39 langdurig
abstinente patiënten (exclusief gevangenis) verbeterd is op
vier gebieden: druggebruik (inclusief alcohol) en de medische, psychische en sociale situatie. Op al deze gebieden
gaan de abstinente patiënten er fors op vooruit.
Omdat ze geen drugs meer gebruiken is de situatie van de
213
abstinente patiënten ten aanzien van druggebruik vanzelfsprekend sterk verbeterd (67% vooruitgang, 28% stabiel, 5%
achteruitgang). Wel is het alcoholgebruik toegenomen, als
substituut voor drugs. De 5% die er qua druggebruik op
achter uit is gegaan bestaat uit zware alcoholgebruikers.
Ook de lichamelijke gezondheid van de abstinente
patiënten is verbeterd, 41% is vooruit gegaan, 8% is achteruit
gegaan en bij 51% is de gezondheidssituatie stabiel. De eigen
gezondheid wordt gunstiger beoordeeld, hoewel er geen
duidelijke afname van ziekte, ziekenhuisopname en letsel is.
Dit komt doordat de gegevens betrekking hebben op het
afgelopen jaar, zodat de meeste abstinente patiënten niet de
hele onderzochte periode abstinent zijn geweest.
De psychische klachten van de abstinente patiënten zijn
afgenomen. Bij bijna de helft is de geestelijke gezondheid
vooruit gegaan (46%), maar er is ook een aantal patiënten
achteruit gegaan (13%). Bij hen staan de psychische problemen los van het druggebruik of met het clean worden zijn
de psychische problemen nog niet opgelost.
Ook in de sociale situatie blijkt er veel te zijn verbeterd
(51% vooruit, 10% achteruit). Door abstinente patiënten
worden helemaal geen delicten meer gepleegd, men wordt
minder vaak opgepakt, de beroepsarbeid neemt iets toe, het
contact met de scene neemt sterk af en de waardering voor
het eigen maatschappelijk functioneren verbetert.
Over het geheel genomen heeft de grote meerderheid van
de abstinente patiënten nog maar weinig problemen (87%),
terwijl geen enkele abstinente patiënt een zeer problematische
situatie heeft. Maar abstinentie gaat niet altijd met vooruitgang samen. Enkele abstinente patiënten verkeren nog steeds
in een redelijk problematische situatie (13% van alle abstinenten). Meestal betreft dit zwaar alcoholgebruik, gecombineerd met een slechte psychische situatie. Slechts 1 patiënt
(2.6%) is er na de abstinentie op achteruit gegaan, van 31% is
de situatie stabiel gebleven, terwijl 67% er op vooruit is gegaan. Per saldo (vooruitgang minus achteruitgang) blijkt er
bij de abstinente patiënten dus een winst te zijn opgetreden
van 64%.
Vergelijkbare onderzoeksgegevens over de situatie van
abstinente patinten zijn schaars. Meestal beperkt men zich tot
de mededeling 'abstinent'. Simpson e.a (1982) vormen een
uitzondering. Personen die een jaar abstinent bleven van
opiaten waren minder crimineel, gebruikten minder andere
drugs en minder alcohol en werkten vaker dan degenen die
het opiaatgebruik continueerden.
door teleurstelling en beschadiging van het zelfrespect,
anderzijds blijkt uit de studie van Noble e.a. (2002) en uit de
hierboven besproken analyse van de voorgeschiedenis van
abstinentie, dat mislukte afkickpogingen een opstap kunnen
vormen naar een wel geslaagde afkickpoging.
De consequenties van een mislukte afkickpoging zijn
onderzocht door de situatie van degenen die een lange
periode (drie maanden) clean waren, maar die vervolgens
weer drugs zijn gaan gebruiken, in kaart te brengen. Dit zijn
31 patiënten.
Wat het druggebruik betreft blijkt bij deze terugvallers de
situatie niet veel veranderd te zijn. Wel is het alcoholgebruik
in de loop der tijd toegenomen. Bij iets meer patiënten is de
situatie met betrekking tot het druggebruik verslechterd dan
verbeterd, maar van betrekkelijk weinig terugvallers is de
situatie ten aanzien van het druggebruik tijdens het tweede
interview zeer problematisch.
De lichamelijke gezondheid is er bij meer terugvallers op
vooruit dan op achteruit gegaan, maar ook hier geldt dat er
geen prominente veranderingen naar voren komen. Hetzelfde
geldt voor de geestelijke gezondheid.
De sociale situatie is wel veranderd en iets verslechterd. Er
blijkt een toename op te treden van het aantal lichte delicten,
het aantal uren dat men werkt daalt, het percentage met een
vast adres neemt af en de beoordeling van het maatschappelijk functioneren wordt slechter. In zijn geheel genomen
blijkt de sociale situatie van meer terugvallers achteruit dan
vooruit te zijn gegaan (respectievelijk 32 en 19%). Het is
overigens niet uitgesloten dat deze achteruitgang in de sociale
situatie in sommige gevallen de oorzaak in plaats van een
gevolg is van de terugval. Doordat men bijvoorbeeld zijn
baan of woning kwijt raakte is men teruggevallen. Met de
beschikbare gegevens is de volgorde van dergelijke gebeurtenissen niet na te gaan.
De situatie van de terugvallers in zijn geheel genomen
blijkt al met al niet veel veranderd te zijn. Tijdens het tweede
interview hebben weinig terugvallers veel problemen (6.5%),
maar veel terugvallers hebben redelijk wat problemen
(68.5%) en evenveel terugvallers zijn vooruit als achteruit gegaan (19%, 19%), zodat er per saldo (vooruitgang minus
achteruitgang) precies 0% op vooruit is gegaan.
De 'nieuwe' situatie van de stabiele gebruikers
Tenslotte is onderzocht in hoeverre de situatie van de
patiënten die nog steeds gebruiken veranderd is op de vier
genoemde gebieden: druggebruik (inclusief alcohol), medische, psychische en sociale situatie.
Wat betreft het druggebruik blijkt de situatie van deze
patinten verbeterd te zijn (24% verbeterd, 15% verslechterd).
Het percentage patiënten dat een bepaalde drug gebruikt is
voor alle drugs teruggelopen, uitgezonderd alcohol.
De gezondheidssituatie lijkt stabiel (21% vooruitgang,
19% achteruitgang), maar het aantal dagen dat men ziek is
geweest of in het ziekenhuis is opgenomen neemt fors toe.
Een lichte toename is er ook te zien bij letsel door ongeval en
het optreden van een bijna-overdosis, zodat er al met al van
enige achteruitgang in de gezondheid gesproken kan worden.
De prevalentie van seropositiviteit is constant gebleven.
De 'nieuwe' situatie van de terugvallers
Terugval in druggebruik na het staken van de methadonbehandeling wordt wereldwijd aangetroffen (Magura en
Rosenblum 2001), maar abstinentie hoeft niet altijd te
eindigen in terugval. De kans na 5 jaar abstinent te zijn is
aanzienlijk groter voor degenen die 5 jaar tevoren ook al
abstinent waren (Weisner e.a. 2003). Over de consequenties
van een mislukte afkickpoging voor de verslaafde is niets
bekend. Enerzijds wordt wel aangenomen dat mislukte
afkickpogingen een achteruitgang van de situatie meebrengen
214
Aidspreventie door het gebruik van schone naalden wordt
evenveel toegepast als twee jaar tevoren, maar het gebruik
van condooms is sterk verbeterd.
Over de hele lijn is de psychische gesteldheid van de
stabiele gebruikers iets verbeterd (22% vooruit, 16%
achteruit). De meeste psychische klachten zijn teruggelopen.
Alleen de frequentie van geheugenverlies en de neiging om er
een eind aan te maken nemen iets toe. Ook het aantal feitelijke zelfmoordpogingen is iets opgelopen.
Er is sprake van een lichte vooruitgang wat betreft de
sociale situatie (25% vooruit, 20% achteruit). Lichte
criminaliteit wordt door iets minder patiënten gepleegd, de
zwaardere delicten door iets meer. De frequentie van het
plegen van de delicten neemt iets af, evenals arrestatie,
detentie, prostitutie en het contact met andere druggebruikers.
De arbeidsparticipatie is echter ook iets afgenomen en de
waardering van het eigen maatschappelijk functioneren is iets
ongunstiger geworden. De huisvestingssituatie en het contact
met de familie blijven stabiel.
Ten aanzien van methadongebruik blijkt dat de regelmaat
van het gebruik is toegenomen. Deelname aan de begeleiding
verandert niet.
Beziet men de ontwikkeling van de situatie van de
gebruikers in zijn geheel dan valt met name het afnemende
druggebruik op. Ten aanzien van de andere onderdelen blijkt
de situatie redelijk stabiel. Hoewel wat minder patiënten
bepaalde drugs gebruiken, blijkt dit niet te leiden tot
verbeteringen ten aanzien van de lichamelijke gezondheid, de
psychische gesteldheid en de sociale situatie.
De vier gebieden samennemend blijkt er per saldo
(achteruitgang minus vooruitgang) slechts bij 5% van de
patiënten sprake van een duidelijke vooruitgang. Bij de
abstinente patinten gaat per saldo 64% er op vooruit.
Veel methadon lijkt samen te gaan met een stabilisatie van
de situatie. Daardoor is er bij regelmatig methadongebruik
slechts zelden sprake van achteruitgang, maar er is evenzeer
maar zelden sprake van vooruitgang. Weinig methadon gaat
samen met destabilisatie en daardoor is er vaker vooruitgang,
maar ook vaker achteruitgang. Veel begeleiding lijkt ook een
destabilisatie teweeg te brengen, die vaker ten goede afloopt
dan ten kwade, maar het is ook mogelijk dat de destabilisatie
vooraf gaat aan meer gebruik van de begeleiding.
Abstinentie blijkt veruit de beste uitkomst van een verslavingscarrière en abstinentie leidt bijna nooit tot
achteruitgang, terwijl geen enkele van de abstinente patiënten
een zeer problematische situatie heeft. In dat licht bezien is
het betreurenswaardig dat zo weinig patinten abstinent raken,
vooral omdat door de stabiele gebruikers maar weinig vooruitgang wordt geboekt.
Dit inzicht, dat abstinentie de best mogelijke uitkomst
voor een verslaafde is, is met de ontwikkelingen in de jaren
tachtig en de verandering in doelstellingen (zie hierboven) op
de achtergrond geraakt. Toch wordt hier niet gepleit voor een
terugkeer naar de abstinentie-doelstelling als centraal thema
voor de verslavingszorg. Het heeft weinig zin bij verslaafden,
die daar niet aan toe zijn, aan te dringen op afbouw. Dat
werkt demotiverend, voor de verslaafden en ook voor de
hulpverleners en het kan een obstakel vormen voor de realisatie van andere doelstellingen, zoals stabilisatie of aidspreventie.
Wel kan er gebruik gemaakt worden van het feit dat
verslaafden regelmatig spontaan clean worden. Zij ondernemen vaak afkickpogingen of raken door omstandigheden
clean. Deze mislukte pogingen zijn geen drama, zo blijkt uit
dit onderzoek. Een mislukte serieuze afkickpoging heeft
betrekkelijk weinig negatieve gevolgen. Het is niet zo dat
men uit teleurstelling over de mislukking in een diep gat
terugvalt.
Dit onderzoek werd daarom afgesloten met min of meer
dezelfde aanbevelingen als het vorige onderzoek: stem de
zorg meer af op spontane afkickpogingen en onderneem meer
activiteiten die gericht zijn op de preventie van terugval na
een dergelijke spontane cleane periode. De noodzaak meer
aandacht te besteden aan terugval-preventie wordt ook in
Amerika onderkend (Weddington 1990) en terugvalpreventie
is terecht wel de sleutel genoemd van iedere behandeling van
verslaving (O'Brien 1997).
Evaluatie
Bij de opzet van dit derde onderzoek was het de bedoeling de
gevolgen van methadonverstrekking en begeleiding vast te
stellen. Hiertoe is het netto-resultaat van methadonverstrekking en begeleiding vastgesteld aan de hand van een beschrijving van de ontwikkeling van drie groepen patiënten:
abstinente patinten, terugvallers en stabiele gebruikers.
In dit derde onderzoek is zodoende voor het eerst (ook
internationaal) vastgesteld dat abstinentie de best denkbare
optie voor verslaafden is. Daarnaast zijn de gevolgen van een
mislukte afkickpoging in beeld gebracht. Zodoende kan gesteld worden dat met dit onderzoek relevante informatie verkregen is, mede doordat een hoge respons gerealiseerd werd.
Conclusie
Afhankelijk van het criterium dat men kiest is de geboekte
winst na twee à tweeënhalf jaar methadonverstrekking 8%
(abstinentie) of 9% (vooruitgang minus achteruitgang). Hoe
men het ook wendt of keert, een indrukwekkend resultaat
voor de individuele gebruiker is dit niet, ook niet als men in
gedachten houdt dat heroïneverslaving een chronische
aandoening is en dat zonder methadonverstrekking de achteruitgang de vooruitgang ongetwijfeld had overtroffen.
De grootste groep blijft stabiel, zowel wat betreft het
methadongebruik, als wat betreft de problematiek. Per saldo
weet slechts 5% van deze stabiele gebruikers de eigen situatie
te verbeteren.
Onderzoek 4. Hoge doses methadon
Met het oog op de doorgaans lage methadondoseringen in
Nederland en gezien de goede resultaten met hoge doserin215
gen methadon in het buitenland, is in het vierde onderzoek
nagegaan of dergelijke hoge doseringen ook in de Nederlandse laagdrempelige methadonprogramma's effectief zijn.
Het effect van doses methadon van meer dan 84 mg per
dag is in een gerandomiseerd experiment op negen methadonposten vastgesteld. De deelnemers aan het experiment
zijn 22 maanden gevolgd. 247 deelnemers zijn gerandomiseerd. Deze deelnemers zijn representatief voor de meer problematische methadonpatiënten in Nederland. 121 deelnemers zijn door randomisatie toegewezen aan de lage doses
groep (< 85 mg). Deze groep ontving een dosis methadon,
zoals gebruikelijk in Nederlandse methadonprogramma's.
126 deelnemers zijn toegewezen aan de hoge doses groep (
85 mg). Deze groep werd geleidelijk opgebouwd tot een
dosis van meer dan 84 mg per dag. De uiteindelijke dosis is
in overleg met de patiënt vastgesteld, maar bleef onder de
160 mg per dag.
In veel gevallen is de uitslag van de randomisatie (hoge of
gebruikelijke dosis) niet gedurende de volle 22 maanden
gevolgd. 12% van de lage doses groep ontving na 22
maanden een hoge doses methadon in plaats van een lage.
Waarschijnlijk ging de arts in deze gevallen af op zijn praktijkervaring met enkele patinten in de hoge doses groep. 28%
van de hoge doses groep ontving na 22 maanden een lage in
plaats van een hoge dosis methadon. Waarschijnlijk speelde
weerstand tegen hoge doses in deze gevallen een rol. Daar
wordt later op teruggekomen.
Daarnaast bleek de bereidheid bij de verslavingszorg om
na 22 maanden nog gegevens te verzamelen en te rapporteren
in enkele gevallen afgenomen te zijn. Met beide factoren, het
niet volgen van de randomisatie en een incidenteel
afnemende bereidheid gegevens te verzamelen, is geen rekening gehouden bij de opzet van het experiment. Door de
eerstgenoemde factor vindt in dit experiment een onderschatting plaats van de effecten van hoge doses methadon.
experimentele groep is na 22 maanden beter dan die in de
controlegroep. Het percentage met een zeer problematische
gezondheidssituatie daalt in de experimentele groep met 5
procentpunten, in de controlegroep stijgt dit percentage met 4
procentpunten.
Ook op het psychisch welbevinden van de methadonpatiënten hebben hoge doses een gunstig effect. Het percentage met een zeer problematische psychische situatie daalt in
de experimentele groep met 7 procentpunten, in de
controlegroep stijgt dit percentage met 3 procentpunten.
Een effect van hoge doses methadon op de sociale situatie
van de patinten kan niet aangetoond worden. In de experimentele groep daalt het percentage met een zeer problematische sociale situatie met 7 procentpunten, in de controlegroep
daalt dit percentage met 8 procentpunten.
De metingen op deze vier gebieden (inclusief sociale
situatie) zijn samengenomen tot een centrale effectmaat en
het blijkt dat hoge doses methadon een positief effect hebben
op de totale situatie van de methadonpatiënten. Dit effect
manifesteert zich het duidelijkst in het dalend aantal patiënten
met zware problematiek. Het percentage met een zeer problematische algehele situatie daalt in de experimentele groep
met 22 procentpunten, in de controlegroep daalt dit percentage met 3 procentpunten.
Toetsing: Centrale Effectmaten
De deelnemers in controle en experimentele groep zijn na 22
maanden op vier gebieden vergeleken: druggebruik,
lichamelijke situatie, psychische situatie en sociale situatie.
De situatie op deze vier gebieden is vervolgens samengenomen tot één centrale effectmaat, die de totale situatie
van de deelnemers beschrijft. De deelnemers uit de controlegroep die in afwijking van de randomisatie-uitslag inmiddels
een hoge dosis methadon kregen en de deelnemers uit de
experimentele groep die inmiddels een lage dosis methadon
kregen, bleven ingedeeld bij hun groep volgens randomisatie.
Bij vergelijking van de twee groepen zijn de volgende effecten vastgesteld.
Hoge doses methadon hebben een gunstig effect op het
druggebruik. Het heroïnegebruik loopt terug en het gebruik
van andere middelen stijgt niet. Het percentage zeer
problematisch druggebruik daalt in de experimentele groep
met 28 procentpunten, in de controlegroep daalt het ook,
maar minder sterk, namelijk met 16 procentpunten.
De lichamelijke situatie van de methadonpatinten in de
Mogelijk verstorende factoren
Onderzocht is of er verstorende factoren aan te wijzen zijn,
die (mede) bovengenoemde resultaten zouden kunnen hebben
veroorzaakt.
Als de overleden patiënten en de niet-bereikte patiënten in
de analyse worden opgenomen, blijft het effect op de centrale
effectmaat bestaan.
Verschillen in behandeling op de verschillende methadonposten leiden niet tot verschillen in uitkomsten.
Hoge doses methadon hebben ook een positief effect als
rekening wordt gehouden met de uitgangssituatie bij de start
216
van het experiment. Het blijkt niet zo te zijn dat verschillen in
uitgangssituatie tussen controle en experimentele groep het
effect van de experimentatie deels doen verdwijnen.
In de experimentele groep is de overeenkomst tussen
uitgangssituatie en de situatie na 22 maanden minder groot
dan in de controlegroep. Een geringere samenhang tussen de
situatie bij de start van het experiment en de situatie na 22
maanden wijst er op dat hoge doses veranderingen teweeg
brengen, die bij de controlegroep uitblijven.
Deelnemers in de experimentele groep voelen zich
prettiger. Dat kan als een pluspunt van de hoge doses beschouwd worden. Wanneer dit 'welbevinden' verwijderd
wordt uit de effectmaten, dan blijven de vastgestelde effecten
bestaan en bijna even groot. Het effect van hoge doses is
derhalve niet terug te voeren op een ongespecificeerd gevoel
van welbevinden.
De centrale effectmaten blijken te corresponderen met het
oordeel van de verslavingsarts, met gestandaardiseerde en
gevalideerde meetinstrumenten (VOEG, GHQ) en met urinecontroles. De effectmaten zijn volledig gebaseerd op
interviewvragen in verband met de onvolledigheid van de
gegevens die via de verslavingszorg zijn verzameld.
Hierboven, bij de evaluatie van het tweede onderzoek, is al
aan de orde geweest dat antwoorden op interviewvragen over
het algemeen goed corresponderen met informatie uit andere
bronnen (Secades e.a. 2003; Langendam e.a. 1999; Magura
en Kang 1996; Zanis e.a. 1994).
Deze bevindingen met de centrale effectmaten zijn iets
geprononceerder als alleen de conform randomisatie behandelde patinten geanalyseerd worden.
De verschillen tussen experimentele en controlegroep
kunnen derhalve niet toegeschreven worden aan uitval ten
gevolge van het niet bereiken van patiënten of ten gevolge
van overlijdensgevallen, aan verschillen in behandeling op de
negen methadonposten, aan verschillen in de uitgangssituatie
bij de start van het experiment, aan een ongespecificeerd
gevoel van welbevinden in de experimentele groep door
tevredenheid met de hoge doses, aan onbetrouwbare of niet
valide metingen of aan nog andere verschillen tussen beide
groepen, anders dan de experimentele factor.
leken werden, hoge doses methadon aan als eerste keus voor
de behandeling van opiaatverslaving. Uit een andere metastudie (Barnett e.a. 2001) blijkt dat buprenorfine (8-12 mg)
iets minder effectief (retention-rate, positieve urines) is dan
hoge doses methadon (50-80 mg), maar effectiever dan lage
doses methadon (20-35 mg). Uit een meta-studie van Mattick
e.a (13 studies, 2003) blijkt dat lage doses buprenorfine (2-4
mg) niet beter voldoen dan lage doses methadon (2-35 mg)
en hoge doses methadon (60-80 mg) onderdrukken het heronegebruik beter dan hoge doses buprenorfine (6-12 mg).
Fagganio e.a. (2003) bevestigen op grond van een metaanalyse van 21 RCT's en CPS's de superioriteit van hoge
doses (60-100 mg) boven lage doses methadon. De retentionrate is hoger, heroïne en cocaïne gebruik (urinetesten en
zelfrapportage) is bij hoge doses lager en het relatieve risico
op overlijden aan een overdosis na 6 jaar is bij hoge doses
aanzienlijk geringer.
In beschrijvende studies, waarin de doses methadon worden geoptimaliseerd met het oog op de status van de patiënt,
wordt soms geen verschil in effectiviteit tussen hoge en lage
doses aangetroffen (Blaney en Craig 1997; Mino e.a. 1998;
Maddux e.a. 1991). Dit komt door selectie bias (vgl. Newman e.a. 1992). Artsen, ook in Nederland overigens, hebben
de neiging goed functionerende patinten lage doses en slecht
functionerende patinten hoge doses methadon voor te schrijven. Op de lange termijn heeft dit tot gevolg dat goed functionerende patiënten ten gevolge van de lage niet-adequate
doses slecht gaan functioneren. Dit voorschrijfbeleid houdt
dus onbedoeld de miserabele situatie van de verslaafde in
stand.
Vergelijking met andere vervangende middelen
Ter vergelijking wordt hier beknopt op alternatieve vervangende middelen ingegaan. In voldoende hoge doseringen
is buprenorfine effectief (Mattick e.a. 2003, zie verder
hierboven). Barnett e.a. (2001) benadrukken overigens dat de
verschillen tussen methadon en buprenorfine in het niet
vallen bij de verschillen tussen methadonprogramma's. Er
zijn weliswaar aanwijzingen gevonden dat buprenorfine het
verlangen naar cocaïne dempt (Foltin en Fischman 1996),
maar in de latere literatuur komt men dit effect van buprenorfine niet meer tegen. Bij buprenorfine kan een probleem
zijn, dat dit als een aantrekkelijke drug gezien wordt door
verslaafden door de deels agonistische werking van het
middel. Met name in Australië en Schotland zou dit spelen
(Stimmel 2001). Methadonverstrekking zou ook een fractie
kosteneffectiever zijn dan buprenorfineverstrekking (Doran
e.a. 2003), maar groot is dit verschil niet. Al met al lijkt er
geen grote rol weggelegd voor buprenorfine zolang het
middel niet effectiever blijkt dan methadon, uigezonderd als
alternatief voor patiënten die niet goed reageren op een
methadonbehandeling (Van den Brink en Van Ree 2003).
Ook injecteerbare methadon geeft geen betere resultaten
dan orale methadon, wel zijn de patiënten iets tevredener met
deze behandelwijze (Strang e.a. 2000). Palfium is in Amsterdam als vervangend middel gebruikt, maar nooit fatsoenlijk
Vergelijking met ander onderzoek
Met deze bevindingen wordt weinig nieuws toegevoegd aan
de bestaande kennis op dit gebied. Stimmel (1999) noemt de
grotere effectiviteit van hoge doses methadon inmiddels
onomstreden. Recentelijk zijn een aantal studies verschenen
waarin buprenorfine en/of LAAM (levo-acetylmethadol)
wordt vergeleken met hoge en lage doses methadon. Uit deze
studies blijkt steevast dat hoge doses methadon even goede of
betere resultaten geven dan hoge doses buprenorfine en
LAAM, terwijl lage doses methadon slechte resultaten te zien
geven (Ling e.a. 1996; Schottenfeld e.a. 1997; Petitjean e.a
2001; Johnson e.a. 2000). Ook uit meta-studies blijkt de
superioriteit van hoge doses methadon. Farre e.a. (2002)
bevelen op basis van een meta-studie van 13 RCT's waarin
LAAM, hoge en lage doses buprenorfine en methadon verge217
onderzocht. De ervaringen schijnen niet zodanig te zijn dat
men tot systematisch onderzoek wenst over te gaan. LAAM,
indien voldoende hoog gedoseerd (75-115 mg), is even
effectief als methadon in adequate dosering (Johnson e.a.
2000), maar LAAM geeft een slechtere therapietrouw. Omdat
patinten die stoppen met LAAM altijd overstappen op hoge
doses methadon, is dat niet zo'n relevant gegeven (Clark e.a.
2002). LAAM is in Europa niet toegelaten vanwege hartritmestoornissen.
Met het voorschrijven van heroïne aan verslaafden die niet
reageren op een methadonbehandeling zijn recent in Nederland veelbelovende resultaten behaald (Van den Brink e.a.
2003). Grosso modo zijn de effecten van 12 maanden
heroïneverstrekking hetzelfde, maar sterker, als de hier gerapporteerde effecten na 22 maanden hoge doses methadon. De
verschillen tussen beide experimenten zijn groter als een
vergelijking wordt gemaakt tussen 10 maanden hoge doses
methadon (nauwelijks effect) en 12 maanden heroïne (veel
effect). Er is één belangrijk verschil tussen beide experimenten. Van den Brink e.a. vonden sterke effecten van heroneverstrekking op de criminaliteit, terwijl hoge doses methadon geen enkel effect op criminaliteit laten zien.
Critici van het herone-experiment wijzen op het feit dat de
deelnemers aan het heroïne-experiment vooraf niet met hoge
doses methadon behandeld zijn en schrijven de geboekte
resultaten met heroïne toe aan deze niet-adequate behandeling voorafgaand aan de heroïneverstrekking en in de
controlegroepen (Shinderman 2003; Rastegar 2003). Het
inclusie criterium voor het herone-experiment was behandeld
met tenminste 60 mg methadon gedurende tenminste één
maand. Aangenomen kan inderdaad worden dat de resultaten
van het heroïne-experiment iets minder overtuigend zouden
zijn geweest, indien een vergelijking was gemaakt met hoge
doses methadon, maar het is niet zo dat dit de resultaten van
het experiment ondergraaft.
Ferri e.a. (2003) probeerden een meta-analyse uit te
voeren met betrekking tot heroïneverstrekking, maar vonden
slechts 4 studies, die aan hun criteria (RCT, kwaliteit)
voldeden en deze 4 studies achten ze te heterogeen voor
analyse. Totdat meer studies beschikbaar zijn kan de
behandeling met heroïne gezien worden als een optie voor
met hoge doses methadon onbehandelbare patinten.
Heroïneverstrekking moet niet beschouwd worden als een
alternatief voor hoge doses methadon. Mogelijke hospitalisatie van de patiënten, die drie maal daags hun heroïne
komen gebruiken, kan als een nadeel beschouwd worden.
Patiënten blijken dan ook niet altijd te kiezen voor een
behandeling met heroïne (38% bij Perneger e.a. 1998; 64%
bij Metrebian e.a. 1998).
Betrekkelijk hoge doses methadon (> 134 mg) blijken nog
steeds effectief te zijn en de verlaging van de dosis naar een
niveau onder de 85 mg bij 28% van de deelnemers aan de
experimentele groep heeft geen gunstige uitwerking gehad op
het functioneren van deze patinten. De situatie van deze patinten is na 22 maanden veel problematischer dan de situatie
van de patinten die een hoge dosis bleven ontvangen.
De oorzaak van de grotere effectiviteit van hoge doses
methadon moet gezocht worden in het blokkeren van het
effect van heroïne (flash) en gaat niet terug op het beter
onderdrukken van onthoudingsverschijnselen, zo blijkt uit
dubbelblind onderzoek (Donny e.a. 2002). Individuele variatie speelt hierbij een rol ten gevolge van verschillen in metabolisme, maar ook blijkt dat patiënten met psychiatrische comorbiditeit veel hogere doses nodig hebben voordat stabilisatie (in dit geval geen bijgebruik) plaats vindt, namelijk
gemiddeld 154 mg versus 99 mg voor patinten zonder
psychiatrische co-morbiditeit (Maremmani e.a. 2000).
Soms worden zeer hoge doses voorgeschreven op basis
van serumbepalingen (Kell en Techman 1996; Kell 1994) en
Dole (1994) pleit voor het vaststellen van het plasmaniveau
van de methadon van de patinten. 150 ng/ml tot 200 ng/ml
wordt noodzakelijk geacht om onthoudingsverschijnselen te
dempen (Loimer e.a. 1992).
Het blijkt dat zeer hoge doses methadon zeer effectief kunnen zijn. Maxwell en Shinderman (1999) verhoogden methadondoses naar een niveau boven de 100 mg (110-780 mg, gemiddeld 211 mg) op basis van anamnese en serum bepalingen. Het gebruik van alle drugs liep terug van 87 naar 3%.
Ook Leavitt e.a. (2000) zijn van mening dat doses tot 700 mg
adequaat kunnen zijn voor die patiënten die ondanks hoge
doses methadon een laag SML (serum methadone level)
hebben.
Druggebruik
Wat betreft het dalend heroïnegebruik bij hoge doses
methadon sluit het hier gevonden effect aan op tal van andere
onderzoeken (Bell e.a. 1995; Ling e.a. 1996; na 3 jaar:
Maxwell en Shinderman 2002; Hartel e.a. 1995).
Termorshuizen e.a (2005) vonden met hogere doses
methadon ook minder terugval naar regelmatig heroïnegebruik na perioden van gedeeltelijke abstinente.
In dit experiment daalde het cocaïnegebruik in de
experimentele groep, maar ook in de controlegroep daalde dit
gebruik, zij het iets minder sterk. Hoewel afnemend
heroïnegebruik samengaat met afnemend cocaïnegebruik
(Silverman e.a. 1998; Hartel e.a. 1995), is het effect van hoge
doses methadon op het cocaïnegebruik niet eenduidig.
Sommige onderzoekers vonden geen effect van hoge doses
methadon (Schottenfeld e.a. 1997; Petitjean e.a. 2001;
Fischer e.a. 1999), maar Fagganio e.a. (2003) rapporteren op
grond van een meta-analyse van 21 onderzoeken een positief
effect van hoge doses (60-100 mg) op het cocaïnegebruik.
In dit experiment is geen effect van hoge doses methadon
opgetreden op het gebruik van benzodiazepinen en
amfetaminen en op zwaar alcoholgebruik. Vergelijkbare
studies ontbreken.
Het spuitgedrag blijkt sterk af te nemen tijdens de experi-
Explorerende analyses
Naast het toetsend onderzoek middels een experimenteel
design zijn een aantal explorerende analyses uitgevoerd.
Daaruit blijkt het volgende.
Hoogte van de dosis
218
mentele periode. In de experimentele groep is deze afname
echter niet sterker dan in de controlegroep. Langendam e.a
(2000) vonden geen verband tussen de hoogte van de
methadondosis en spuitgedrag. Maar een jaarlijkse verhoging
van de dosis met 5 mg ging wel samen met minder spuitgedrag.
dit experiment is echter aangetoond dat hoge doses methadon
een effect hebben op de samenstelling van de sociale omgeving van de patint. Het betreft met andere woorden een effect
van een door een individu ingenomen stof op de samenstelling van een sociale groep, men zou kunnen zeggen een sociofarmacologisch effect (vgl. Bellarosa e.a. 1980). De term
sociofarmacologie of sociale farmacologie wordt overigens
meestal in een andere betekenis gebruikt, namelijk om de
sociale setting van het verslavingsvraagstuk (Von Ferber
1989; Nencini 2002) of het interactieproces tussen patiënt en
arts te beschrijven (Lilja en Larson 1994).
Op de tweede plaats doet zich geen enkel effect op
crimineel gedrag voor. Op de niet altijd even duidelijke
relatie tussen methadon en criminaliteit is hiervoor al
ingegaan (Marsch 1998; Bianchi e.a. 1992; Bates en
Pemberton 1996; Rothbard e.a. 1999; Segest e.a. 1989). Ook
op de huisvestingssituatie is er geen effect van de hoge doses.
Op de derde plaats is er een negatief effect op de arbeidsparticipatie: patinten met hoge doses werken minder. Gerra
e.a (2003) rapporteren op basis van een beschrijvende studie
wel een samenhang tussen hoge doses (> 80 mg) en beroepsarbeid. Dat in dit experiment een positief effect op de
arbeidsparticipatie uitblijft, kan samenhangen met onvoldoende vertrouwdheid van de hulpverlening met hoge doses
methadon en met een vóór randomisatie al bestaand verschil
tussen controle en experimentele groep.
Naast de in de effectmaten opgenomen variabelen met
betrekking tot het sociale functioneren is ook de tijdsbesteding van de patiënten in beeld gebracht. Over tijdsbesteding
van verslaafden is weinig bekend. Schottenfeld e.a. (2000)
rapporteren dat bij het bereiken van abstinentie het aantal
uren dat besteed wordt aan aan drugs gerelateerde activiteiten
afneemt, wat niet zo verwonderlijk is. In dit experiment treedt
een kleine verschuiving op in het tijdsbestedingspatroon van
patiënten met een hoge dosis methadon. Hoge dosis patiënten
hebben vaker een actief tijdsbestedingspatroon gericht op
therapie en sport en minder vaak een tijdsbestedingspatroon
dat zich concentreert rond de oude vrienden en familie. Ook
een uitgesproken passieve tijdsbesteding, die vooral bestaat
uit in bed liggen en thuis zitten, komt onder deelnemers met
een hoge dosis minder vaak voor.
Tijdens deze periode van 22 maanden lijkt er bij de hoge
doses groep enige sociale isolatie op te treden. Men trekt
minder op met vrienden, familie en mede-druggebruikers,
maar aan het opbouwen van nieuwe contacten is men
kennelijk nog niet toegekomen. Het is derhalve niet uitgesloten dat hoge doses methadon op de lange duur wel samen
gaan met sociale veranderingen ten goede.
Ontwikkeling door de tijd
Voor geen van de effectmaten wordt een groot verschil tussen
de experimentele en de controlegroep aangetroffen na 10
maanden.
Geconcludeerd kan worden dat het effect van hoge doses
methadon tijd nodig heeft om tot expressie te komen. De
analyse laat zien dat in de tweede periode tussen 10 en 22
maanden substantiële verbeteringen optreden. Nergens blijkt
dat het effect van methadon na verloop van tijd begint uit te
doven.
Gezondheid
Deelnemers aan de experimentele groep hebben minder gezondheidsproblemen dan de deelnemers aan de controlegroep
(VOEG). Het effect bereikt borderline significance in de conform randomisatie behandelde groepen.
Bij de (beperkte) groep patinten waarvoor gegevens
beschikbaar zijn, wordt door de arts geen verschil geconstateerd tussen experimentele en controlegroep wat betreft
aspecten van de gezondheid. Het oordeel van de arts over de
gezondheidssituatie komt overeen met de in de effectmaat
vastgestelde situatie wat betreft de gezondheid, maar deze
samenhang is vrij zwak. Dit blijkt te komen doordat artsen bij
de beoordeling sterk letten op de situatie van het gebit en op
de hygiëne van de patiënt. Deze twee aspecten spelen bij de
beoordeling van de gezondheid door de patiënt zelf geen rol.
Door de artsen worden voor de deelnemers aan de
experimentele groep vaker bijzonderheden genoteerd. Dat
was te verwachten gezien de grotere alertheid van de artsen
op eventuele complicaties in verband met hoge doses
methadon.
Studies naar het effect van hoge doses methadon op de
algemene gezondheid ontbreken. Dit is merkwaardig, omdat
methadonverstrekking nu juist gezien wordt als het antwoord
van de medische professie op de verslavingsproblematiek.
Psychische situatie
Deelnemers aan de experimentele groep ervaren minder psychische problemen dan de deelnemers aan de controlegroep
(gemeten via GHQ). Het effect bereikt borderline significance in de conform randomisatie behandelde groepen.
Verslavingsartsen beoordelen het psychisch functioneren van
de patinten met een hoge dosis minder vaak onvoldoende.
Dat methadonpatiënten veel aan depressies en angststoornissen lijden (Darke e.a. 1994; Joe e.a. 1995) is al aan
de orde geweest. Studies naar het effect van hoge doses
methadon op deze psychische problemen zijn niet gevonden.
Sociale situatie
Een effect van hoge doses methadon op de sociale situatie
blijft uit. Het uitblijven van dit effect is een gevolg van een
combinatie van positieve, niet-optredende en negatieve
effecten.
Op de eerste plaats is er een positief effect op het sociale
netwerk: patiënten uit de experimentele groep zijn veel
minder met mede-druggebruikers op gaan trekken. Deze
bevinding is in lijn met de hierboven besproken studies naar
het sociale netwerk van verslaafden, maar die studies gaan in
op de invloed van de interactiepartners op bepaalde vormen
van individueel gedrag, zoals druggebruik (Wasserman e.a.
2001; Gogineni e.a. 2001) of criminaliteit (Best e.a. 2003). In
219
Cacciola e.a. (1998) vonden daarentegen in een follow-up
studie onder beginnende methadongebruikers na 7 maanden
geen verbetering meer ten opzichte van de verbeteringen na 2
maanden. Uit ander onderzoek blijkt echter dat het effect van
een andere interventie, namelijk extra sociale ondersteuning
(case-manager, huisvesting, arbeidsbemiddeling), na drie jaar
veel sterker is dan na één jaar (minder druggebruik, minder
psychische en sociale problematiek; McLellan e.a. 1998).
e.a. 2000). In een drie jarige follow-up was de mortaliteit
voor hoge en lage doses methadon (> 100, < 100 mg)
dezelfde, namelijk 0.5% per jaar (Maxwell en Shinderman
2002). Novick e.a. (1993) volgden methadonpatinten gedurende 11 tot 18 jaar en vonden geen aanwijzingen voor
ernstige ongewenste effecten. Er zijn daarentegen indicaties
dat hoge doses methadon tegen overdoses beschermen (Van
Ameijden e.a. 1999).
Wel is er onderzoek gepubliceerd met aanwijzingen dat
methadon, evenals morfine, een negatief effect heeft op de
afweer tegen HIV (Suzuki e.a. 2002). Vervolgonderzoek is
niet gepubliceerd en evenmin een studie waarin de effecten
van heroïne enerzijds en methadon anderzijds op de lymfocyten vergeleken worden. Aan een studie waarin ook de
effecten van dalend heroïnegebruik ten gevolge van
methadongebruik verdisconteerd worden, is men zodoende
nog niet toe. Vooralsnog kan deze bevinding buiten de beschouwing blijven. Hetzelfde geldt voor de zeer globale
indicaties die gevonden zijn dat hoge doses methadon (114
tot 670 mg) hartritmiek stoornissen zouden kunnen
veroorzaken (Krantz e.a. 2002).
De overlijdensgevallen in de experimentele groep vonden
nooit tijdens de opbouw van de hoge doses plaats en ook niet
in de twee maanden daarna. De opbouw van (hoge) doses
methadon kan een 2 tot 3 keer verhoogd risico op overlijden
geven (Buster e.a 2002) en in een inventariserend onderzoek
naar overleden methadonpatinten vonden Zador en Sunjic
(2000) dat 21% van de overlijdensgevallen in de eerste week
van de methadonverstrekking plaats vond (zie ook Drummer
e.a. 1992).
Ook het verlaten van een methadonprogramma geldt als
een risico. Langendam e.a. (2001) constateerden een toename
van de sterfte (exclusief ten gevolge van overdoses) na het
verlaten van het methadonprogramma in Amsterdam. Het
risico op een overdosis na het verlaten van het programma
nam alleen toe bij spuiters. Maar Buster e.a. (2002) vonden
geen effect van het verlaten van een programma. Ook
Magura en Rosenblum (2001) rapporteren meer mortaliteit
na het verlaten van een methadonprogramma. Caplehorn en
Drummer (1999) vonden een 7 x verhoogd risico op
overlijden na het verlaten van een methadonprogramma. In
het onderhavige experiment had één van de twee overleden
patiënten in de controlegroep het methadonprogramma
verlaten en ook één van de 5 overleden patiënten in de
experimentele groep.
30% van de deelnemers aan dit experiment rapporteert
bijwerkingen. Dit percentage ligt in beide groepen precies
even hoog. Ook een analyse van de notities van de arts duidt
niet op het voorkomen van meer bijwerkingen in de hoge
doses groep. Uit een analyse van de vrije tijdsactiviteiten
blijkt geen sederend effect van hoge doses. Hoge doses gaan
juist samen met een meer actieve tijdsbesteding. Ook de
analyse van de ervaren gezondheid (VOEG) laat nauwelijks
bijwerkingen zien. Patiënten met een hoge dosis methadon
hebben in geringe mate meer obstipatie, terwijl bekende
bijwerkingen van methadon zoals lusteloosheid, moeheid en
sterk zweten door hen juist minder ervaren worden. Deze bijwerkingen zijn in ieder geval milder dan elders gerapporteerd
Hulpverlening
Het gebruik van de hulpverlening wordt slechts in geringe
mate benvloed door hoge doses methadon. Hoge doses gaan
samen met iets meer gebruik van op verandering gerichte
hulpverlening. De deelname aan op opvang gerichte
hulpverlening loopt een fractie terug bij de hoge doses groep,
terwijl deze deelname bij patiënten met een lage dosis op
hetzelfde niveau blijft. De hulpverlening speelt geen enkele
intermedirende rol bij het positieve effect van hoge doses methadon.
Uit ander onderzoek blijkt dat begeleiding van belang kan
zijn, maar intensieve dagelijkse begeleiding (25 uur per
week) blijkt even effectief te zijn (en ergo minder kosteneffectief) als begeleiding gedurende twee uur per week (Avants
e.a. 1999). Contingency management, het beredeneerd koppelen van beloningen (of bestraffingen) volgens de principes
van de klassieke leertheorie is goed onderzocht en blijkt
effectief in het terugdringen van bijgebruik (meta-studie van
Griffith e.a. 2000, zie ook Vocci 2000). Herhaalde
urinetesten en een zo kort mogelijke tijdspanne tussen het te
belonen gedrag en de beloning vergroten het effect. Gewerkt
wordt met beloningen als het meenemen van de methadon of
met vouchers. Ook de hoogte van de methadondosis wordt
als reinforcer ingezet, met resultaat overigens, maar in het
licht van de onderhavige studie lijkt dat bijzonder onverstandig.
Ongewenste voorvallen en bijwerkingen
Van vijf deelnemers is een ernstig ongewenst voorval
gemeld, zoals een suïcidepoging of een ziekenhuisopname.
Eén van deze deelnemers behoort tot de controlegroep, vier
tot de experimentele groep. Dit verschil is niet significant.
Zeven patiënten overleden tijdens het experiment. Op
basis van het derde onderzoek kon verwacht worden dat vijf
patiënten zouden overlijden gedurende de looptijd van het
experiment. Als er rekening mee wordt gehouden dat het
problematische deel van de methadonpopulatie geselecteerd
is voor het experiment, dan is dit geen opmerkelijke
afwijking.
Twee overledenen behoorden tot de controlegroep, vijf tot
de experimentele groep. Dit verschil is niet significant. Het
verschil is ook niet significant als overledenen en ongewenste
voorvallen worden samengenomen. Wat niet wegneemt dat
het geconstateerde verschil blijvende alertheid rechtvaardigt.
De literatuur wijst niet op grotere risico's voor hoge doses
methadon. De grote veiligheid van methadon wordt algemeen
beschouwd als een vaststaand feit (NIH 1998) en ook hoge
doses kunnen veilig worden voorgeschreven (Leavitt e.a.
2000). Ook de bijwerkingen zijn mild (overzicht in Joseph
220
(Dyer en White 1997).
een relevante verbetering in de totale situatie van de
verslaafde leiden. Het blijkt dat deze vooruitgang pas na 22
maanden aantoonbaar is. Na 10 maanden is de vooruitgang
hiervoor nog te gering. Het effect van hoge doses methadon
ten opzichte van lage doses is ook na 22 maanden niet
bijzonder groot, per saldo 19 procentpunten meer vooruitgang in de experimentele groep.
Dit relevante verschil is met andere woorden niet
spectaculair in die zin dat op korte termijn grote vooruitgang
op alle gebieden wordt geboekt. Individuele artsen zouden
zodoende geneigd kunnen zijn terughoudend te blijven met
het voorschrijven van hoge doses methadon, omdat voor hen
de resultaten moeilijk zichtbaar zijn. Ook Liechti e.a. (2002)
stellen dat de onderbenutting van hoge doses methadon door
artsen waarschijnlijk is terug te voeren op het feit dat het
effect in de medische praktijk moeilijk waarneembaar is.
Verdere professionalisering van het beroep verslavingsarts
zal moeten voorkomen dat verslavingsartsen zich laten leiden
door hun praktijkervaringen op korte termijn in plaats van
door de uitkomsten van systematisch onderzoek op lange
termijn. Ook in Amerika wordt het overigens anno 1998 nog
steeds nodig geacht veel energie te steken in training van de
staf (NIH 1998). Maar het is de vraag of een verdere
professionalisering van de verslavingsartsen op korte termijn
een afdoende oplossing kan bieden voor dit probleem.
Caplehorn e.a. (1996a, 1996b) stellen immers dat kennisachterstand het probleem niet is. Naast de geringe zichtbaarheid van het resultaat speelt ook weerstand tegen hoge doses
methadon een rol. Dat bleek ook tijdens de uitvoering van dit
experiment. Enkele verslavingsartsen waren slechts
moeizaam bereid hoge doses methadon voor te schrijven (in
een onderzoekssituatie) en het blijkt ook uit het hoge percentage patiënten (28%) dat na verloop van tijd in afwijking
van de randomisatie geen hoge maar een lage dosis methadon
ontving. Verder is er na publicatie van de eerste resultaten
van dit experiment, begin 2002, voor zover bekend
nauwelijks een verschuiving opgetreden in het voorschrijfbeleid van Nederlandse verslavingsartsen. Van 1995
tot 2002 is de gemiddelde voorgeschreven dosering
opgelopen van 46 tot 54 mg (Rigter e.a. 2004), maar in 2002
kreeg nog steeds 67% van de methadongebruikers een dosis
onder de 60 mg (LADIS 2004).
Het is zodoende niet denkbeeldig dat de hier gepresenteerde onderzoeksbevindingen weinig weerklank zullen
vinden in de dagelijkse praktijk van de Nederlandse
methadonverstrekking. Om die reden wordt hier expliciet
ingegaan op deze professionele weerstand. Deze weerstand
bij hulpverleners is geen specifiek Nederlands verschijnsel.
Ook in Amerika is weerstand tegen hoge doses gangbaar
(Leavitt e.a. 2000) en vaak worden te lage niet-adequate
doses methadon verstrekt (D'Aunno en Vaugh 1992; Stimmel
1999). In Engeland blijkt 35% van de verslavingszorginstellingen methadon niet acceptabel te vinden (Rosenberg 2002).
Ook Forman e.a. (2002) rapporteren over de hardnekkigheid
van ingesleten opvattingen onder stafleden van de verslavingszorg. Stimmel (1999) wijst op de discrepantie tussen de
grote maatschappelijke tolerantie voor eeuwigdurende medicatie zoals insuline, anti-hypertensiemiddelen, anti-convulsi-
Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat hoge doses methadon ook in
de Nederlandse laagdrempelige verslavingszorg een positief
effect hebben op de situatie van de verslaafden.
Op basis van dit experiment en de literatuur wordt het
voorschrijven van hoge doses methadon als eerste keus bij de
behandeling van heroïneverslaving dringend aanbevolen.
Ook in Amerika wordt methadononderhoudsbehandeling met
adequate doses als eerste keus beschouwd voor de behandeling van opiaatverslaving (NIH 1998) en al in 1990 werd
door regeringsinstanties in de VS gesteld dat doses onder de
60 mg niet effectief zijn (Joseph e.a. 2000). De voor te schrijven dosis dient in ieder geval voldoende te zijn om niet alleen
de onthoudingsverschijnselen, maar ook de craving weg te
nemen (Fielin en O'Connor 2002) en een behandeling met
hoge doses methadon dient niet voortijdig afgebroken te
worden wegens onvoldoende resultaat.
Alternatieve interventies dienen pas aan de orde te komen
indien een behandeling met hoge doses methadon gedurende
lange tijd geen effect sorteert. Een eerste argument om aan
behandeling met hoge doses methadon de voorkeur te geven
is dat andere interventies, zoals andere vervangende
middelen, detoxificatie, geleidelijke afbouw of behandeling
in een therapeutische gemeenschap, ten hoogste even
effectief zijn als methadonbehandeling met hoge doses. Een
tweede argument is dat methadonbehandeling veel beter
onderzocht is dan middelen als buprenorfine, LAAM, heroïne
of injecteerbare methadon.
Wel is het mogelijk dat de kans op ongewenste voorvallen
(bijna-overdosis, zelfmoordpoging, ziekenhuisopname) bij
hoge doses methadon een fractie groter is dan bij de gebruikelijke doses. Deze voorvallen treden overigens niet op
tijdens het ophogen van de dosis methadon, maar maanden
later. Mogelijk hangt het optreden van deze voorvallen samen
met een teruglopende alertheid van de hulpverlening na verloop van tijd. Het feit dat dergelijke voorvallen slechts zeer
sporadisch voorkomen kan een rol spelen bij deze
veronderstelde afname van de alertheid.
Bij toepassing van hoge doses methadon dienen de patinten derhalve blijvend kritisch gevolgd worden. De aandacht
dient vooral uit te gaan naar dreigende suïcidepogingen en
overmatig gebruik van sedativa.
Opmerkelijk is dat ook in de controlegroep de situatie van
de patiënten verbeterd is. De geringe extra aandacht voor de
patinten die het onderzoek meebracht, heeft klaarblijkelijk
een zelfstandig en gunstig effect gehad. Dit doet de vraag
rijzen of met bepaalde veranderingen op de Nederlandse
methadonposten de effectiviteit van de methadonverstrekking
niet beduidend verhoogd zou kunnen worden.
Kennis over en weerstand tegen hoge doses methadon
In dit experiment is aangetoond dat hoge doses methadon tot
221
va en anti-depressiva enerzijds en de gote intolerantie voor
opiaten anderzijds. Hij spreekt van 'opiophobia' en merkt op
dat deze vooringenomenheid dermate algemeen is dat patinten met chronische pijn stelselmatig inadequaat behandeld
worden. Deze weerstand van artsen tegen hoge doses lijkt op
de aanvankelijke weerstand tegen methadononderhoudsprogramma's in het algemeen, die er toe leidde dat veel patiënten
niet aan de behandeling bleven deelnemen (Caplehorn e.a.
1996b).
Zolang dergelijke weerstanden weerklank vinden in de
maatschappij en in het bijzonder bij de collega's uit andere
medische specialisaties, zullen verslavingsartsen, ondanks
bijscholing en professionalisering, terughoudend blijven met
het voorschrijven van hoge doses. De weerstand tegen hoge
doses methadon bij verslavingsartsen moet immers niet alleen
gezien worden als kennisachterstand (of een morele
opvatting) van een aantal individuele artsen, maar ook als een
sociaal fenomeen. De sociale positie van de verslavingsartsen
als beroepsgroep is zwak, deze beroepsgroep bezet een lage
plaats in de sociale rangorde van artsen. Deze lage sociale
positie van de verslavingsarts heeft tot gevolg dat jonge
artsen, die gekenmerkt worden door bijzondere intellectuele
of praktische vaardigheden, zelden verslavingsarts worden.
Hierdoor blijft de sociale positie van de beroepsgroep verslavingsartsen zwak en daardoor zijn maatschappelijke en
professionele weerstanden bij collega's moeilijk te doorbreken. Verdere professionalisering van de verslavingsartsen zal
dit probleem misschien op lange termijn kunnen oplossen,
maar een alternatief voor de korte termijn is niet voorhanden.
Ook bij de patiënten bestaat er overigens soms weerstand
tegen hoge doses, zoals blijkt uit het feit dat de deelname aan
dit experiment in het begin tegen viel. Patiënten zien
methadon wel als een drug voor losers en zijn benauwd voor
bijwerkingen en lange termijn effecten (Hunt e.a. 1985;
Rosenblum e.a. 1991). In dit verband is wel opgemerkt dat
patiënten soms heroïnegebruik verzwijgen, omdat zij bang
zijn dat zij anders een hoge dosis methadon voorgeschreven
krijgen. Volgens Liechti e.a. (2002) weerspiegelt deze angst
van de verslaafde voor hoge doses methadon echter vooral de
angst van de behandelend arts voor hoge doses.
Wat betreft het feit dat dit geen dubbelblind experiment is,
kan gewezen worden op dubbelblinde experimenten waarin is
aangetoond dat hoge doses methadon effectiever zijn in het
terugdringen van opiaatgebruik dan lage doses (Strain e.a.
1999; Preston e.a. 2000). Verder blijkt uit een geblindeerd
experiment dat de patiënten zelf kiezen voor de hogere doses,
zonder dat ze weten dat ze hoge doses kiezen, en ze rapporteren ook de subjectieve ervaringen die bij hogere doses horen, zoals minder onthoudingsverschijnselen (50 vs 100 mg;
Bickel e.a. 1986).
In de VS kunnen dubbelblinde experimenten met
methadon gemakkelijker worden uitgevoerd dan in Nederland, omdat 'blind dosing', het niet vertellen van de dosis
methadon aan de patiënt, veel voorkomt. Men wil hierdoor
voorkomen dat er getouwtrek ontstaat tussen arts en patiënt
over de hoogte van de dosis en dat de patiënten hun doseringen onderling gaan vergelijken. Zoals verwacht kon worden,
blijkt uit onderzoek dat deze bevoogdende behandelstrategie
zinloos is (Bleich e.a. 2001).
Tenslotte kan opgemerkt worden dat in dit experiment een
kosten-effectiviteitsanalyse achterwege is gebleven. Omdat
verslavingszorg diverse gewenste uitkomsten heeft, zoals
abstinentie, afnemend druggebruik, afname criminaliteit of
overlast, zijn kosteneffectiviteitsanalyses verre van eenvoudig
(Sindelar e.a. 2004). Een dergelijke analyse is hier overigens
niet om die reden achterwege gebleven. Het volgende kan
immers gesteld worden. De extra kosten van behandeling met
hoge doses methadon, in vergelijking met lage doses methadon, komen neer op een grotere alertheid van het medisch
personeel. De extra personeelskosten zijn derhalve zeer
beperkt en het is bekend dat de personeelskosten veruit het
grootste deel van de kosten van de verslavingszorg uitmaken
(Salome e.a. 2003). Daarbij komen de extra kosten voor de
medicatie. Circa 500 euro extra kosten per patiënt per jaar is
een redelijke schatting. Bij dergelijke extra kosten zijn kosten-effectiviteitsanalyses futiel. Zoals Barnett en Hui (2000)
stellen vallen de kosten van de extra methadon in het niet bij
de opbrengsten van een adequate dosis.
In een aansluitend vervolgonderzoek zou nagegaan
kunnen worden in hoeverre de effecten van hoge doses over
een periode van vijf jaar stand houden. Een belangrijke vraag
is met name of de verandering in het sociale netwerk
duurzaam is en of deze verandering sociale vooruitgang kan
bewerkstelligen.
Meer algemeen is experimentatie met programma's voor
terugvalpreventie na een spontane cleane periode en
experimenteel onderzoek naar de kosteneffectiviteit van
psycho-sociale interventies gewenst. De heterogeniteit van
het aanbod aan psycho-sociale interventies en de daarbij
soms zeer grote tijdsinvesteringen per patiënt (Driessen en
Van der Lelij 1999) suggereren dat op dat gebied veel winst
te behalen is.
Evaluatie
In dit vierde onderzoek is een krachtiger design gekozen dan
in de andere drie onderzoeken. Dit brengt mee dat slechts één
aspect van de methadonverstrekking, de hoogte van de dosis,
aan de orde kon komen. De keuze voor een zeer lange
follow-up periode blijkt achteraf een gelukkige, want de
effecten kunnen na een kortere periode niet eenduidig vastgesteld worden. Ook op een ander essentieel punt, namelijk het
percentage patiënten dat teruggevonden werd voor de laatste
meting, verliep dit onderzoek voorspoedig.
Minpunt is de onvolledigheid van de via de verslavingszorg verzamelde gegevens. Omdat de effectmeting
gebaseerd is op interviewgegevens is dit bezwaar minder
ernstig. Ondanks het feit dat de uitvoering van dit experiment
langdurig en soms door gebrekkige medewerking frustrerend
was, kan gesproken worden van een geslaagd experiment.
Afsluiting: drie prioriteiten voor de
verslavingszorg
Ter afsluiting worden hier de drie meest dringende prioritei222
ten opgesomd, die naar aanleiding van deze studie geformuleerd kunnen worden:
- Protocollisering van de behandeling met hoge doses
methadon, invoering en sanctionering van deze protocollen. (Hier wordt momenteel aan gewerkt, maar over
sanctionering is nog niet nagedacht.)
- Uitbreiding van de nazorg faciliteiten (de huidige nazorg
is summier, vgl. Rigter e.a. 2004) en incorporatie van
terugvalpreventie in de verslavingszorg.
- Experimentatie met programma's om in te spelen op de
frequente cleane perioden van de verslaafden.
223
METHADONE IN THE NETHERLANDS
Organisation of the dispense of methadone,
The situation of patients on methadone,
The development of this situation within two years and
The effects of high doses of methadone
SUMMARY
In this thesis the following four studies on the dispense of
methadone in the Netherlands are brought together:
systematic review is lacking.
In 1990 a large proportion of the heroin-addicted population participated in the methadone programmes (about 75%).
In comparison with the US (about 20%) this is a very high
percentage. Probably this is a result of the so-called "lowthreshold" dispense of methadone in the Netherlands. At the
moment (2004) it is estimated that about 50% of the
population is reached by the programmes.
It turned out that the staff of the methadone dispensing
institutions systematically underestimated the use of drugs
and the period of addiction.
In 1990 a number of serious flaws in the organisation of
the dispense of methadone were detected, such as the absence
of urine tests (11% of the institutions), the absence of a
serious intake procedure (17%) and the absence of medical
examination on admittance (24%). Although some
improvements seem to have been implemented since 1990, in
2004 the organisation of the dispense of methadone still
seems to fall short of professional medical standards.
It also turned out that in 1990 big differences in treatment
criteria between the institutions were quite normal (dose,
acceptance of drug use while on methadone, age on admittance). Research in 1998 and 2004 showed a similar
heterogeneity between the institutions. The reasons for these
differences are not clear.
The difficult situation of the addiction care in the early
nineties (low motivation by adaptation of aims, low societal
acceptance) explains the then existing shortcomings in the
organisation of the methadone dispense. It is, however, hard
to understand why these flaws persisted for such a long period until the present day.
- An investigation into the organisation of the institutions
responsible for dispensing methadone: 66 institutions
(100%) filled in a questionnaire in 1990.
- A survey among 631 addicts enrolled in a methadone programme in 1991. They were interviewed on their habits in
drug taking and their medical, psychological and social
situation.
- A follow-up study among 526 of these addicts after two to
three years (1993-1995) to establish progress or deterioration in their situation.
- A long-term multi-centre randomised controlled trial in
1997-2001 among 247 addicts to establish the effects of
the use of high doses of methadone (>84 mg) compared to
low doses of methadone (< 85 mg) during a period of 22
months.
Organisation of the dispense of
methadone, 1990
All Dutch institutions dispensing methadone filled in a
questionnaire on organisation, dispensing methods, aims,
criteria etc.
It turned out that in 1990 these institutions had adjusted
their aims. Abstinence was no longer considered a realistic
aim, so the emphasis shifted towards harm reduction. Since
1990 this change has gone further. In 1998 only two of the
eight methadone programmes in the larger cities of the
Netherlands still included "change" (rehabilitation or
abstinence) in their aims and in 2002 "palliation" was added
on the list of aims by the National Health Council.
In spite of these adjustments in 1990 pressure by the staff
on the addicts to become abstinent or to lower the dose of
methadone was still widespread. At the moment (2004) this
no longer seems to be common practice, although a
The situation of addicts
receiving methadone, 1991
In 1991 interviews were held with a sample of 631 methadone-patients. The four major cities in the Netherlands
(Amsterdam, Rotterdam, The Hague and Utrecht) were not
included, because in 1991 some research on the methadonepatients in these four cities had become available.
224
The mean age of the patients studied is 31 and female addicts form 23% of the population. There is a considerably
greater number of younger than older female addicts. This
suggests that, in comparison to male addicts, female addicts
more often succeed to overcome their addiction. In 1991
overrepresentation of addicts from former colonies of the
Netherlands (Surinam and Indonesia) is diminishing, maybe
due to an improved assimilation in Dutch society. The situation of these addicts and of the addicts from Morocco and
Turkey on the whole is somewhat better than the situation of
Dutch addicts.
The majority of the patients use methadone regularly and
also for a considerable period of time: on the average eight
years. Notwithstanding their regular use, a large proportion of
addicts report frequent abstinent intervals. The year before
the interview 23% was abstinent for a month or longer, mostly for incidental reasons, such as a holiday, lack of money or
being "fed up with it". The mean dose of methadone is very
low (32 mg) and doses above 100 mg do not occur in this
sample. Nevertheless pressure from the staff to lower the
methadone dose is quite common.
About a third of the patients do not seek any counselling
or other guidance. To the others, who do take some sort of
counselling, guidance is very frequent with 37 contacts each
year. The idea that regular use of methadone stimulates regular counselling could not be confirmed.
The use of illicit drugs amongst these addicts on methadone is widespread. The year before the interview 95% used
heroin, 75% cocaine, 23% tranquilizers, 26% sleeping pills
and 15% amphetamines. Polydrug use is also frequent with
56% taking more than one drug a day during the previous
two weeks. In addition, physicians (GP's) prescribe benzodiazepines to these patients and in particular to the patients with
heavy illicit drug use. It is possible that these GP's give in to
violent threats from the addicts: other research indicates that
GP's give in more often than other professionals.
Several indicators suggest that the morbidity rate of these
patients is twice the rate of the population in the same age
cohort. Most illness is due to infections, (aggressive) accidents and non-fatal overdoses. In 1991 half the patients on
methadone was tested on HIV and 6% of those tested HIVpositive. Clean syringes are used by 72% of the injecting patients; condoms are hardly used with the regular partner, but
44% of the patients did use them if they have sex with
someone else.
Almost all patients report one or more psychological complaints (82%). Restlessness/tension (65%) and depressive
complaints (58%) are the most common. Suicide attempts
(4%) and an inclination to commit suicide (19%) are not rare.
50% of the patients report criminal activities with a mean
frequency of once each other day. Most delinquency
concerns simple theft (33%), dealing (17%) and receiving
stolen goods (13%). The educational level of the patients is
very low, but, notwithstanding that fact, almost all patients
have some experience on the labour market (69% more than
two years). The year before the interview 47% had had some
work sometimes. There is a negative correlation between the
regularity of the use of methadone and participation on the
labour market. A possible explanation is that those with
earnings from a job can do without methadone, since they can
afford to buy heroin. Family turns out to play an important
role in the lives of these addicts. The year before the
interview 71% had socialised with their family at least five
times. Most other social contacts concern other addicts,
though a minority reports to have hardly any contact with
addicts (28%).
The results suggest that especially non-regulated addicts,
with medical, psychological or social problems, use the services of the addiction care (methadone, counselling), while addicts with a job seem to avoid this care system. Generally
speaking, in 1991 the addicts on methadone were a very
problematic group, while there are no indications that this
problematic situation has since improved.
On the basis of this study the institutions for addiction care
were advised not to restrict themselves to harm reduction, but
to expand their care to services for abstinent addicts (at the
moment not or hardly available). Moreover these institutions
were advised to develop programmes for the abstinent
periods most addicts experience during their career as an
addict. The institutions, however, did not follow these recommendations.
The development of the situation of the
patients on methadone within two years,
1993-1995
In 1993-1995 91% of the interviewed patients in 1991 was
interviewed a second time to establish the development of
their situation. One and a half percent of these patients were
deceased, 8.4% was abstinent for at least three months and
90.1% used heroin and/or methadone or is abstinent for less
than three months. Stated in terms of progress and deterioration during these two years (or two and a half years) the situation of 17% deteriorated, 57% had stabilised their situation
and 26% succeeded in improving their situation. This implies
that the returns of methadone treatment add up to 9%
progress in two years (26% progress minus 17% deterioration).
Although 1.5% died within two (and a half) years, the
mortality rate for Dutch methadone patients is estimated to be
1% a year. This is somewhat higher than 0.67% (1.5/2.25),
since chronic diseases seem to be underrepresented in the
original sample.
As in all other research on this topic, it is hard to explain
why some addicts succeed to quit their drug addiction whilst
others fail. We found only four small effects. Patients who at
the time of the first interview two years earlier, used less
regularly used methadone, took more counselling,
experienced a radical change in their lives (positive or
negative) and who are of non-Dutch origin have a slightly
higher chance to become abstinent.
Three groups were studied in more detail: 39 patients who
were abstinent for more than three months, 31 patients who
managed to stay abstinent for three months, but who relapsed
225
before the second interview and 487 patients who used
methadone and/or heroin in the second interview (including
relapsed patients).
Abstinence is clearly the best outcome for the individual
patient. The majority of the abstinent patients experiences
few problems (87%), 13% has a somewhat problematic
situation, while not one abstinent patient has a very problematic situation. 67% of the abstinent patients improved
their situation, only the situation of one patient grew worse
(2.6%). The remaining problems of those abstinent patients
with some problems are linked with heavy alcohol use and
psychological complaints.
Relapse into addiction after an interuption of three months
of abstinence does not result in a lot of changes in the life of
an addict. Only 7% has a very problematic situation, the
majority experiences some problems (69%), while 24% has
few problems. The percentages progress and deterioration are
the same (19%), so relapse is completely neutral in its
aggregated consequences.
The vast majority of the patients continued the use of methadone and/or heroin without three months of abstinence. A
substantial proportion of the patients who at the time of the
second interview used methadone or heroin experiences few
problems (33%), the majority (61%) has a somewhat
problematic situation and only 7% has a very problematic
situation. 22% realised some progress in their situation, 17%
saw their situation deteriorate, so the net and aggregated
result is 5% progress.
Although it is realistic to moderate the aims of the addiction care system, this study raises the question if this stripping
of the aims of the addiction care has not gone too far. On the
one hand abstinence is without any doubt the best outcome of
an addiction career. On the other hand, progress while on
methadone is very limited (5% net). More efforts to achieve
abstinence for some patients, and to prevent relapse thereafter, could certainly improve the rather poor results of the
addiction care.
12% of the low doses group received a dosage above 85 mg
and 28% of the high doses group received a dose below 85
mg. Probably professional resistance to high doses played an
important role in this prescription policy.
After 22 months the situation of the members of both
groups were compared on four points: drug use, medical
situation, psychological situation and social situation. Very
problematic drug use drops in the high doses group with 28
percent points. In the low doses group it drops with 16 percent points. The percentage of addicts with a very problematic health situation drops in the experimental group with 5
percent points, while this percentage rises in the control
group with 4 points. The proportion of patients with many
psychological complaints (and/or suicide attempts) drops in
the high doses group with 7 percent points, in the low doses
group it raises 3 percent points. There is no effect on the
social situation of the patients; the progress is in both groups
the same.
If these four measurements are brought together in one
general index of the total situation of the addicts, it turns out
that the percentage of patients with a very problematic general situation drops in the high dose group with 22 percent
points from 31% to 9%. In the control group progress is limited to 3 percent points (from 28% to 25%).
Inclusion of deceased and disappeared patients, attributing
the most problematic scores to them, does not change these
effects. Differences in treatment between the nine methadone
posts have no influence on the outcomes. Differences in the
situation of the patients at the start of the experiment do not
explain the results. Patients in the experimental group rate
their well-being higher, but well-being cannot explain the
effects if it is controlled for by regression analysis. The
measurements of the effects correspond with the opinion of
the physicians of the addiction care, with standardised instruments and with urine tests. It can therefore be concluded that
the results are not confounded by other factors than the
experimental factor.
In comparison with these positive results after 22 months,
after 10 months the differences between both groups are
small and not significant, so it takes time before high doses of
methadone have positive effects.
In addition to the experimental test some exploring analyses were performed. Doses between 134 and 160 mg seem to
be more effective. The situation of the patients who got doses
below 85 mg in deviation of the randomisation was poor
compared to that of the patients who got high doses prescribed during the entire 22 months.
As mentioned, an overall effect of high doses on the social
situation was not found. This zero-effect can be dissected into
a positive effect, a zero-effect and a negative effect. Firstly,
there exists a strong effect on the composition of the primary
group of the addict. Those on high doses meet far less with
other addicts than those on low doses. Secondly, the effect of
high doses on criminality is nil. Thirdly, high doses
negatively affect the participation on the labour market.
Maybe this latter finding is caused by the unfamiliarity with
high doses in the institutions for addiction care and with an
existing difference between the groups at the start of the
High doses of methadone
In the Netherlands the mean dose of the prescribed methadone is very low (46 mg in 1995, 54 in 2002), although the
international literature clearly indicates that higher doses of
methadone (> 80 mg) are more effective. Since it was not
clear if higher doses would also be more effective in the
Dutch addiction care system with so called "low-threshold"
prescription of methadone, an experiment was carried out to
establish the effectiveness of high doses of methadone.
Within nine methadone posts all over the Netherlands, 247
addicts on methadone were randomised in two groups. The
control group received their usual dose of methadone (always
less than 85 mg a day), while the experimental group got a
prescription between 85 and 160 mg. All other treatment and
all data collection (urine tests, interviews) were the same for
both groups. The patients were followed for 22 months. Although the physicians of the addiction care agreed with the
experimental procedures, it turned out that after 22 months
226
experiment.
An analysis of the time spending patterns of the patients
shows small effects of high doses. Patients in the high doses
group participate somewhat more in therapy and sports and
see less family and friends. There are indications that the patients on high doses experience some social isolation. They
seem to avoid the old social contacts (family, friends), but do
not have new social interaction partners.
Although the patients in the high doses group get slightly
more therapy, this extra participation does not explain the
effects of the high doses methadone. So, counselling and
therapy do not intermediate between high doses and the
positive outcomes of high doses.
It was expected that 5 patients would die during the 22
months of the experiment, but 2 more died, probably due to
selection by the inclusion criteria (heavy problems, no prospect on cure). Two of the deceased patients belonged to the
control group, 5 to the experimental group. A serious
adverse event (SAE) was reported on 5 patients
(1 control group, 4 experimental group). There is no
significant difference between the high doses and the low
doses group if deaths and SAE's are taken together. During
the first month of the experimental period, when the dose of
methadone was raised, and during the two months thereafter
no one died.
Thirty percent of the patients reports side effects of the
methadone and this percentage is the same in both groups.
Other indicators, such as notes by the physician, standardised
instruments to measure well-being and time spending pattern,
do not show any sedation effect of the high doses. Only
obstipation occurs more often in the experimental group.
Recommendations
On the basis of these four studies three top priorities for the
addiction care in the Netherlands are formulated:
- Development of protocols prescribing high doses of
methadone and implementation of these protocols.
- Expansion of aftercare services, which at the moment are
hardly available in the Netherlands. Incorporation of
relapse prevention in the addiction care.
- Experimentation with programmes to prevent relapse after
a spontaneous abstinent period.
227
DANKWOORD
Fier prijkt op de kaft van dit proefschrift mijn naam, maar
men hoeft toch werkelijk geen socioloog te zijn om te weten
dat de daardoor gewekte suggestie van een individuele
prestatie grotendeels illusie is. De meeste producten ontstaan
in een sociale context, zonder welke ze niet tot stand kunnen
komen en proefschriften vormen geen uitzondering op die
regel. Deze sociale context, de professionele en sociale steun
die men ondervindt, is een noodzakelijk voorwaarde voor
zo'n onderneming en men zou zodoende kunnen zeggen dat
de sociale context evenveel aanspraak kan maken op het auteurschap als de auteur zelf.
Het is dan ook gebruikelijk een proefschrift af te sluiten
met een dankwoord, waarin degenen die deze noodzakelijke
sociale en professionele steun geleverd hebben ieder
afzonderlijk genoemd worden. Ik wijk hier af van deze
gebruikelijke vorm, omdat de onderzoeken uitgevoerd zijn
over een lange periode en de lijst met te bedanken personen
zodoende bijna eindeloos zou worden. In plaats van alle
individuele personen noem ik de verschillende kringen of
sociale netwerken die een rol gespeeld hebben bij de
totstandkoming van dit proefschrift en per netwerk noem ik
één persoon wiens rol exemplarisch is voor de uit die kring
ondervonden steun. Met hem of haar wil ik evenzeer al die
anderen uit dat netwerk bedanken die hier kortheidshalve
ongenoemd blijven.
Omdat dit een proefschrift is, ligt het voor de hand te
beginnen met de wetenschappelijke wereld. De universitaire
wereld heeft mij opgeleid en daarna verder gevormd in de
periode dat ik aan de universiteit verbonden was. Ook daarna
heb ik zeer regelmatig een beroep kunnen doen op
universitaire wetenschappers en het universitaire onderzoek
geldt in mijn onderzoeksbureau in veel opzichten, maar niet
in alle kan ik niet nalaten daaraan toe te voegen, als een
belangrijke maatstaf voor ons werk. Dit proefschrift is ook in
die zin een proeve, dat het aantoont dat wij ons behoorlijk
aan die maatstaf hebben weten te houden. De universitaire
wetenschappers bij wie ik nooit vergeefs om advies aanklopte
dank ik in de persoon van prof. dr. W. van den Brink, mijn
eerste promotor. Beste Wim bijzonder bedankt voor je grote
expertise en stimulans, maar ook voor je geduld als de hele
onderneming weer eens doorschoof door interessant of dringend ander onderzoek. Zonder jou was het er niet van
gekomen.
Binnen mijn bureau heeft een groot aantal mensen
meegewerkt aan de vier onderzoeken die de basis vormen
van dit proefschrift: interviewers, data-invoerders, stagiairs,
onderzoekers en adviseurs. Drs. B. van der Lelij is degene
van hen die ik hier expliciet wil noemen, omdat zijn interesse,
intelligentie en betrokkenheid exemplarisch zijn voor de
grote inzet van al deze medewerkers. Beste Bram, vijf jaar
lang hebben wij bijzonder prettig samengewerkt.
De onderzoeken zijn gefinancierd door een ministerie en
ministeries worden, zoals bekend, bevolkt door ambtenaren.
Enkele van deze ambtenaren zijn minder ambtelijk dan men
zou vermoeden, zij zijn namelijk bereid enig risico te nemen
en ze vertonen dus trekjes van een ondernemer. Een groot
onderzoek uitbesteden aan een klein bureau geldt immers in
de ambtelijke wereld als niet helemaal zonder risico, geheel
ten onrechte overigens, haast ik mij er aan toe te voegen. Op
deze ambtenaren drijft mijn bureau, ik dank hen allen
derhalve van harte en ik ben blij dat zij met dit proefschrift
bevestigd worden in hun keuze. Op deze plaats noem ik van
hen uiteraard drs. J. de Vink van VWS. Beste Jacques, bedankt, door jouw inspanningen is er financiering gevonden
voor deze vier onderzoeken.
In dit proefschrift wordt gesteld dat verslavingsartsen in de
pikorde van medici een lage plaats innemen. Dat is voor de
betrokkenen niet prettig en die positie doet geen recht aan het
belang van hun werk, maar de sociale status van een beroep
loopt nu eenmaal niet altijd in de pas met meer rationele
ordeningsprincipes als 'maatschappelijk nut'. Ondanks dat
nemen veel verslavingsartsen hun werk meer dan serieus en
vooral in het laatste onderzoek was hun rol groot. R. ter Haar,
sociaal geneeskundige, is degene van hen die ik hier met
name noem. Beste Rob van het begin af aan is je krachtige
steun voor het hoge doses experiment van groot belang
geweest.
Voor de medewerkers van de methadonposten geldt
hetzelfde als voor de verslavingsartsen: de maatschappelijke
waardering voor hun werk is te gering. De verstrekking van
methadon is immers de basis voor het Nederlandse systeem
van zorgverlening aan opiaatverslaafden. Zeer veel heb ik te
danken aan deze medewerkers, die een gedeelte van de
uitvoering van het experiment hoge doses voor hun rekening
228
namen. Van deze hulpverleners noem ik als voorbeeld graag
R. Klaassen. Beste Rien het was altijd een genoegen om naar
Rotterdam te komen, niet het minst door je bijzondere gevoel
voor humor.
Dit proefschrift in de geneeskunde is geschreven door een
socioloog. Het sociologische aspect van de opiaatverslaving
blijft in deze onderzoeken overigens enigszins onderbelicht,
door toevallige factoren. Ik maak dat momenteel weer goed
door zuiver sociologisch onderzoek uit te voeren, weliswaar
op andere gebieden, namelijk de criminologie en de minderhedenproblematiek. Mijn professie blijf ik zodoende trouw
en op deze plaats wil ik al mijn vakbroeders dan ook graag
bedanken voor hun professionele en sociale steun. Van hen
noem ik een vakzus-
ter, namelijk dr. B.G.M. Völker. Beste Beate, we werken nu
al weer jaren heel plezierig samen en ik schiet er altijd veel
mee op.
Met de gekozen opzet van dit dankwoord is een groot
aantal mensen geheel ten onrechte overgeslagen. Ik hoop dat
zij zichzelf herkennen in de wel genoemde personen.
Al deze kringen van wetenschappers, medewerkers,
ambtenaren, verslavingsartsen, hulpverleners en sociologen
vormen de professionele netwerken waaruit ik geput heb.
Daarnaast, maar ook daartussen, zijn er de niet-professionele
netwerken van familie en vrienden. Hun rol is zo groot, maar
ook zo vanzelfsprekend, dat ik er moeilijk dieper op in kan
gaan zonder in clichés te vervallen. Dat laat ik liever na, maar
ik hoop dat ik voldoende recht doe aan hun grote invloed
door van hen allen er niet één, maar vijf te noemen, namelijk
mijn kinderen: Eduard, Emma, Rosalie, Sara en Isabel.
Frans Driessen, Utrecht 12 oktober 2004
229
LITERATUUR
Amato L, Davoli M, Ferri M, Ali R (2003) Methadone at tapered doses for the
Blaney T, Graig RJ (1997) Methadone maintenance. Does dose determine differences
management of opioid withdrawal. Cochrane Datab Syst Rev (2) CD003409.
in outcome? Journal of Substance Abuse Treatment 16 (3): 221-228.
Ausubel DP (1983) Methadone maintenance treatment: the other side of the coin. In-
Bleich A, Gelkopf M, Hayward R, Adelson M (2001) A naturalistic study on ending
ternational Journal Addictions 18: 851-862.
blind dosing in a methadone maintenance clinic in Israel. Drug Alcohol De-
Avants SK, Margolin A, Sindelar JL, Rounsaville BJ, Schottenfeld R, Stine S, Cooney
pendence 61 (2): 191-194.
NL, Rosenheck RA, Li SH, Kosten TR (1999) Day treatment versus enhanced
Bleich A, Gelkopf M, Schmidt V, Hayward R, Bodner G, Adelson M (1999)
standard methadone services for opioid-dependant patients: a comparison of clinal
Correlates of benzodiazepine abuse in methadone maintenance treatment, a 1 year
efficacy and costs. American Journal Psychiatry 156: 27-33.
prospective study in an Israeli clinic. Addiction 94 (10): 1533-1540.
Ball J (1996) Conversation with John Ball. [Interview by anonymous]. Addiction 91
Bleich A, Gelkopf M, Weizman T, Adelson M (2002) Benzodiazepine abuse in a
(10): 1417-1425.
methadone maintenance treatment clinic in Israel: characteristics and a pharma-
Ball JC, Ross A (1991) The effectiveness of Methadone Treatment. New York:
cotherapeutic approach. Israel J Psychiatry Relat Sci 39 (2): 104-112.
Springer.
Borg L, Broe DM, Ho A, Kreek MJ (1999) Cocaine abuse sharply reduced in an
Barnett PG, Hui SS (2000) The cost-effectiveness of methadone maintenance. Mount
effective methadone maintenance program. J Addict Dis 18 (4): 63-75.
Sinai Journal Medicin 67 (5-6): 365-374.
Bouter LM, Van Dongen MCJM (1991) Epidemiologisch onderzoek: opzet en inter-
Barnett PG, Rodgers J, Bloch D (2001) A meta-analysis comparing buprenorphine to
pretatie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghem.
methadone for treatment of opiate dependence. Addiction 96 (5): 683-90.
Brooner K, King VL, Kidorf M, Schmidt CW, Bigelow GE (1997) Psychiatric and
Bates M, Pemberton DA (1996) The effect of methadone prescribing in a clinic setting
substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Arch Gen
on the criminal activity of drug users. Scott Medic J 41 (6): 173-175.
Psychiatry 54 (1): 71-80.
Belding MA, McLellan AT, Zanis DA, Incmikoski R (1997) Characterizing
Bruinsma GJN (1985) Criminaliteit als sociaal leerproces. Arnhem: Gouda Quint.
nonresponsive methadone patients. J Subst Abuse Treatment 15 (6): 485-492.
Buisman WR (1983) De ontwikkeling van de methadonverstrekking in Nederland.
Bell J, Chan J, Kuk A (1995) Investigating the influence of treatment philosophy on
Tijdschrift Alcohol Drugs Andere Psychotrope Stoffen 9: 24-29.
outcome of methadone maintenance. Addiction 90 (6): 823-830.
Buning E (1986-1990) De GG en GD en het drugsprobleem in cijfers. Deel 2 t/m 4.
Bell J, Mattick R, Hay A, Chan J, Hall W (1997) Methadone maintenance and drug-
Amsterdam: Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst.
related crime. Journal Substance Abuse 9: 15-25.
Buster MC, Van Brussel GH, Van den Brink W (2002) An increase in overdose
Bell J, Zador D (2000) A risk-benefit analysis of methadone maintenance treatment.
mortality during the first 2 weeks after entering or re-entering methadone treat-
Drug Safety 22 (3): 179-190.
ment in Amsterdam. Addiction 97 (8): 993-1001.
Bellarosa A, Bedford JA, Wilson MC (1980) Sociopharmacology of d-amphetamine
Cacciola JS, Alterman AI, Rutherford MJ, McKay JR, McLellan AT (1998) The early
in Macaca arctoides. Pharmacol Biochem Behav 13 (2): 221-228.
course of change in methadone maintenance. Addiction 93 (1): 41-49.
Berkman LF, Syme SL (1979) Social networks, host resistance, and mortality: a nine-
Caplehorn JR (1994) A comparison of abstinence-oriented and indefinite methadone
year follow-up study of Alameda County residents. Am J Epidemiol 109 (2): 186-
maintenance treatment. Int J Addict 29 (11): 1361-1375.
204.
Caplehorn JR, Bell J (1991) Methadone dosage and retention of patients in main-
Bernaert A (zonder jaar, waarschijnlijk 1986) Onderzoek twee jaar methadonver-
tenance treatment. Medical Journal of Australia 154: 195-99.
strekking Rotterdam. Rotterdam: Gemeentelijke Geneeskundige Dienst.
Caplehorn JR, Bell J, Kleinbaum DG, Gebski VJ (1993) Methadone dose and heroin
Bertschy G (1995) Methadone maintenance treatment: an update. European Archives
use during maintenance treatment. Addiction 88: 119-24.
of Psychiatry and Clinical Neuroscience 245: 114-124.
Caplehorn JR, Dalton MS, Cluff MC, Oetrenas AM (1994) Retention in methadone
Best D, Gossop M, Marsden J, Farell M, Strang J (1997) Time of day of methadone
maintenance and heroin addict's risk of death. Addiction 89: 203-9.
consumption and illicit heroin use. Drug Alcoh Depend 49 (1): 49-54.
Caplehorn J, Dalton S, Haldar F, Petranas A, Nisbet J (1996) Methadone maintenance
Best D, Gossop M, Stewart D, Marsden J, Lehmann P, Strang J (1999) Continued
and addicts risk of fatal heroin overdose. Sub Use Misuse 31:177-196.
heroin use during methadone treatment: relationships between frequency of use
Caplehorn J, Drummer O (1999) Mortality associated with New South Wales
and reasons reported for heroin use. Drug Alcoh Depend 53 (3): 191-195.
methadone programs in 1994: lives lost and saved. Med J Aust 170 (3): 104-109.
Best D, Hernando R, Gossop M, Sidwell C, Strang J (2003) Getting by with a little
Caplehorn JR, Irwig L, Saunders JB (1996a) Attitudes and beliefs of staff working in
help from your friends: the impact of peer networks on criminality in a cohort of
methadone maintenance clinics. Subst Use Misuse 31 (4): 437-452.
treatment-seeking drug users. Addict Behav 28 (3): 597-603.
Caplehorn JR, Irwig L, Saunders JB (1996b) Physicians' attitudes and retention of
Bianchi E, Maremmani I, Meloni D, Tagliamonte A (1992) Controlled use of heroin in
patients in their methadone maintenance programs. Subst Use Misuse 31 (6): 663-
patients on methadone maintenance treatment. J Subst Abuse Treat 9 (4): 383-7.
677.
Bickel WK, Higgins ST, Stitzer ML (1986) Choice of methadone dose increases by
Caplehorn JR, Lumley TS, Irwig L (1998) Staff attitudes and retention of patients in
methadone maintenance patients. Drug and Alcoh Depend 18: 165-171.
methadone maintenance programs. Drug Alcohol Depend 52 (1): 57-61.
Bieleman B, Snippe J, De Bie E (1995) Drugs binnen de grenzen. Groningen:
(CBS) Centraal Bureau voor de Statistiek (1992) Vademecum gezondheidsstatistiek
Intraval.
Nederland. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij.
Bindels P, Steinbusch M, Vernooy R (1982) Effectonderzoek, een onderzoek naar het
(CCBH) Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (1997) Onderzoek
effect van het verstrekken van methadon aan heroineverslaafden. CAD-cahier 5.
naar heroïne op medisch voorschrift. Een gerandomiseerde studie naar de effec-
Utrecht: Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs.
tiviteit van het voorschrijven van heroïne in combinatie met methadon,
230
vergeleken met orale methadon bij chronische, therapie-resistente heroïnever-
Medical Association 193: 80-84.
slaafden. Utrecht: CCBH.
Dole VP, Nyswander ME (1966) Rehabilitation of heroin addicts after blockade with
Charnaud B, Griffiths V (1998) Levels of intravenous drug misuse among clients
methadone. New York State Journal of Medicin 66 (15): 2011-2017.
prescribed oral dexamphetamine or oral methadone: a comparison. Drug Alcohol
Dole VP, Nyswander ME (1967a) Rehabilitation of the street addict. Arch Environ-
Depend 1998 52 (1): 79-84.
mental Health 14: 477-480.
Chatham LR, Knight K, Joe GW, Simpson DD (1995) Suicidality in a sample of
Dole VP, Nyswander ME (1967b) Heroinaddiction, a metabolic disease. Arch Intern
methadone maintenance clients. Amer J Drug Alcohol Abuse 21 (3): 345-361.
Med 120: 19-24.
Ciraulo DA, Shader RI (eds) (1991) Clinical Manual of Chemical Dependence.
Dole VP, Nyswander ME (1976) Methadone maintenance treatment, a ten year per-
Washington: Addiction Psychology Press.
spective. Journal of the American Medical Association 235: 2117-2119.
Clark N, Lintzeris N, Gijsbers A, Whelan G, Dublop A, Ritter A, Li W (2002) LAAM
Dole VP, Nyswander ME, Kreek MJ (1966) Narcotic blockade. Arvhives of Internal
maintenance vs methadone maintenance for heroin dependence. Cochrane
Medicine 118: 304-309.
Database Syst Rev (2): CD002210.
Dole VP, Nyswander ME, Warner A (1968) Succesful treatment of 750 criminal
Cobelens FGJ, Schrader PC, Sluijs TA (1990) Acute dood na druggebruik in
addicts. Journal of the American Medical Association 206 (1968) 2708-2711.
Amsterdam. Amsterdam: Gemeentel Geneeskundige en Gezondheidsdienst.
Dole VP, Robinson JW, Orraca J, Towns E, Searcy P, Caine E (1969) Methadone
Committee on Alcoholism and Drug Dependence (1967) Services for the prevention
treatment of randomly selected criminal addicts. New England Journal of
and treatment of dependence on alcohol and other drugs. 14th report of the WHO
Medicine 280 (25): 1372-1375.
Expert Committee on Mental Health. WHO Tech Rep Ser 1967 (363).
Donny E, Walsh S, Bigelow G, Eissenberg T, Sitzer M (2002) High-dose methadone
Courtwright DT (1997) The prepared mind: Marie Nyswander, methadone main-
produces superior opioid blockade and comparable withdrawal supression to
tenance, and the metabolic theory of addiction. Addiction 92 (3): 257-265.
lower doses in opioid-dependent humans. Psychopharm 161: 202-212.
Curran HV, Bolton J, Wanigaratne S, Smyth C (1999) Additional methadone incre-
Doran CM, Shanadan M, Mattick RP, Ali R, White J, Bell J (2003) Buprenorphine
ases craving for heroin: a double-blind, placebo-controlled study. Addiction 94:
versus methadone maintenance: a cost effectiveness study. Drug Alcohol Depen-
665-674.
dence 71 (3): 295-302.
Darke S, Ross J (2001) The relationship between suicide and heroin overdose among
Dore GM, Walker JD, Paice JR, Clarkson S (1999) Methadone maintenance
methadone maintenance patients in Sydney, Australia. Addiction 96 (10): 1443-
treatment: outcomes from the Otago methadone programme. New Zealand Med J
1453.
Darke S, Ross J, Lynskey M (2003)
112 (1100): 442-5.
The relationship of conduct disorder to
Driessen, Bureau (2000) Effecten van hoge doses methadon in Nederlandse metha-
attempted suicide and drug use history among methadone maintenance patients.
don-onderhoudsprogramma's, voorlopige resultaten. Utrecht.
Drug Alcohol Rev 22 (1): 21-25.
Driessen FMHM (1987a) De methadonverstrekking in Amsterdam, 1981-1984. Am-
Darke S, Sims J, McDonald S, Wickes W (2000) Cognitive impairment among
sterdam: Instituut Sociale Geneeskunde, Vrije Univ/GG en GD.
methadone maintenance patients. Addiction 95 (5): 687-95.
Driessen FMHM (1987b) De methadonverstrekking in Amsterdam: Determinanten
Darke S, Swift W, Hall W (1994) Prevalence, severity and correlates of psychological
van uitstroom, crimineel gedrag, regelmatig gebruik en doorstroom. Amsterdam:
morbidity among methadone maintenance clients. Addiction 89 (2): 211-217.
Instituut voor Sociale geneeskunde.
Darke S, Zador D (1996) Fatal heroin 'overdose': a review. Addiction 91 (12): 1765-
Driessen FMHM (1987c) The methadone maintenance program in Amsterdam, some
1772.
prelimenary results of the analysis of the registration, 1981-1984. In: Kaplan C,
Kooyman M (eds) Proc 15th Intern Inst Prevention and Treatment of Drugdepen-
D'Aunno T, Folz-Murphy N, Lin X (1999) Changes in methadone treatment practices:
results from a panel study, 1988-1995. Am J Drug Alcoh Abuse 25 (4): 681-699.
dence. Rotterdam.
D'Aunno T, Pollack HA (2002) Changes in methadone treatment practices: results
Driessen FMHM (1990) Methadonverstrekking in Nederland. Den Haag: Ministerie
from a national panel study, 1988-2000. JAMA 288 (7): 850-856.
Welzijn Volksgezondheid Cultuur/Utrecht: Bureau Driessen. Reprint 1991.
D'Aunno T, Vaugh TE (1992) Variations in methadone treatment practices, results
Driessen FMHM (1991) Rehabilitatie met hoge dosering methadon, programma-
from a national study. JAMA 8 (267): 253-258.
voorstel. Studiedag Methadonverstrekking. Utrecht: Ned Inst Alcoh en Drugs.
Davoli M, Perrucci CA, Forastiere F, Doyle P, Rapiti E, Zaccarelli M, Abeni DD
Driessen FMHM (1992) Methadoncliënten in Nederland. Den Haag: Ministerie van
(1993) Risk factors for overdose mortality: A case control study wihin a cohort of
Welzijn Volksgezondheid en Cultuur; Utrecht: Bureau Driessen.
intravenous dug users. Intern J of Epidemiology 22: 273-277.
Driessen FMHM (1994) La méthadone comme produit de substition, les usagers de
De Vos JW (1997) Methadone maintenance treatment: pharmacokinetics, psychopa-
méthadone aux Pays Bas et la distribution de méthadone aux Pays Bas. In: Buning
thology and craving. Amsterdam: thesis University of Amsterdam.
E, Cramer T (eds) La Méthadone: l'Experience Néerlandaise. Amster-
De Vos JW, Van Den Brink W, Kaplan CD (1994) De bijdrage van klinisch farmaco-
dam/Rijswijk: GGenGD/Ministerie van WVC.
logisch onderzoek bij de dosering van methadon in methadononderhoudsprogram-
Driessen FMHM (1997) La méthadone, les expériences aux Pays Bas. Premières
ma's. Tijdsch Alcoh Drugs Andere Psychotr Stoffen 20: 160-170.
rencontres franco-néerlandaises sur la toxicomanie. Lille: Faculté Des Sciences
Dimaggio P, Louch H (1998) Socially embedded consumer transactions: for what
Pharmaceutiques et Biologiques.
kinds of purchases do people most often use networks? Am Sociol Rev 63: 619-
Driessen FMHM, Jansen HFA (1991) Drugshandel na 1992. Utrecht: Bureau
637.
Driessen.
Dirken JM (1969) Arbeid en stress: het vaststellen van aanpassingsproblemen in
Driessen FMHM, Middelhoven LM (2002) Geweld tegen werknemers in de semi-
werksituaties, vragenlijst voor onderzoek van de ervaren gezondheidstoestand
openbare ruimte. Tijdschrift voor Veiligheid en Veiligheidszorg 1/2: 38-47.
(VOEG). Groningen: Wolters-Noordhoff.
Driessen FMHM, Noorlander E (2004) Hoge doseringen methadon. Hanboek
Dole VP (1971) Methadone maintenance treatment for 25,000 heroin addicts. Journal
Verslaving. Houten/Diegen: Bohn Stafleu van Loghum.
of the American Medical Association 215 (7) 1131-1134.
Driessen FMHM, Smeets HM (1996) Vermindering van overlast door verstrekking
Dole VP (1972) Comments on "heroin maintenance". J A Med Ass 220 (11) 1493.
van hoge methadondoses, voorstel voor een experiment. Utrecht: Bureau Dries-
Dole VP (1988) Implications of methadone maintenance for theories of narcotic
sen.
addiction. JAMA 260 (20): 3025-3029
Driessen FMHM, Smeets HM (1997) Zelen design bij experiment heroïneverstrekking
Dole VP (1994) Methadone maintenance: optimizing dosage by estimating plasma
niet zinvol. Tijds Alcoh Drugs andere Psychotr stoffen 23: 177-178.
level. Journal of Addictive Diseases 13 (1): 1-4.
Driessen FMHM, Smeets HM (1997) Zelen design bij experiment heroïneverstrekking
Dole VP, Joseph H (1978) Long term outcome of patients treated with metadone
nog steeds niet zinvol. Tijdsch Alcoh Drugs andere Psychotrope stoffen 23: 186-
maintenance. Annals New York Acad Sciences 311: 1881-189.
187.
Dole VP, ME Nyswander (1965) A medical treatment for diacetylmorphine (heroin)
Driessen FMHM, Van Dam G (1989) A survey of student druguse at secondary
addiction, a clinical trial with methadone hydrochloride. Journal of the American
schools in Amsterdam. Report on behalf of the Pompidougroup of the Council of
232
Europe. Utrecht/Strasbourg.
benzodiazepine abuse in methadone maintenance treatment patients. Drug
Driessen FMHM, Van Dam G, Olsson B (1989) De ontwikkeling van het cannabis-
Alcohol Depend 55 (1/2): 63-68.
gebruik in Nederland sinds 1969. T Alc Drugs Psychotr stof 15: 2-14.
Gerra G, Ferri M, Polidori E, Santori G, Zaimovic A, Sternieri E (2003) Long-term
Driessen FMHM, Van der Lelij B (1999) Psychosoziales und medizinisches Be-
methadone maintenance effectiveness: psychosocial and pharmacological varia-
treungsangebot für die Zielgruppe der Heroinvergabe in Den Niederlanden. In:
bles. J Subst Abuse Treat 25 (1): 1-8.
Westerman B, Bellmann G, Jellinek C (eds) Heroinverschreibung, Wirkungen
Gezondheidsraad (2002) Medicamenteuze interventies bij drugverslaving. Den Haag:
und Nebenwirkungen. Weinheim: Deutscher Studien Verlag Beltz.
Gezondheidsraad.
Driessen FMHM, Van der Lelij B, Smeets HM (2002) Effecten van hoge doses me-
Goehl L, Nunes E, Quitkin F, Hilton I (1993) Social networks and methadone
thadon, een gerandomiseerd lange termijn experiment op negen locaties, eerste
treatment outcome: the costs and benefits of social ties. Am J Drug Alcohol Abuse
resultaten. Utrecht: Bureau Driessen.
19 (3): 251-262.
Driessen FMHM, Van der Lelij B, Smeets HM (2003) Effecten van hoge doses me-
Gogineni A, Stein M, Friedman P (2001) Social relationships and intravenous drug
thadon, een gerandomiseerd lange termijn experiment op negen locaties,
use among methadone maintenance patients. Drug Alc Dep 64 (1): 47-53.
eindrapport. Utrecht: Bureau Driessen.
Goldberg DP (1978) Manual of the General Health Questionnaire. Windsor: NFER
Driessen FMHM, Van der Wal HJ (1993) Methadonverstrekking in Nederland.
publishing.
Tijdschrift Alcohol Drugs en andere Psychotrope stoffen 19: 133-144.
Gottheil E, Sterling RC, Weinstein SP (1993) Diminished illicit drug use as a
Driessen FMHM, Völker BGM, Kregting J, Van der Lelij B (1999) De ontwikkeling
consequence of long-term methadone maintenance. J Addict Dis 12(4): 45-57.
van de situatie van methadoncliënten gedurende twee jaar. Utrecht: Bureau
Granovetter M (1995) Getting a Job, a study of contacts and careers. Chicago:
Driessen.
University of Chicago Press.
Driessen FMHM, Völker BGM, Op den Kamp HM, Roest AMC, Moolenaar RJM
Grapendaal M, Leuw E, Nelen JM (1991) De economie van het drugsbestaan,
(2002) Zeg me wie je vrienden zijn, allochtone jongeren en criminaliteit. Zeist:
criminaliteit als expressie van levensstijl en loopbaan. Arnhem: Gouda Quint.
Kerckebosch.
Griffith JD, Rowan-Szal GA, Roark RR, Simpson DD (2000) Contingency mana-
Driessen FMHM, Webbink E, Van Santen GW, Van der Lelij B, Amsdorf M (2000)
gement in outpatient methadone treatment: a meta-analysis. Drug Alcohol Depend
De 'Cravinglijst Utrecht' (CLU), een praktisch instrument voor het meten van
58 (1/2): 55-66.
craving bij heroïneverslaafden. Aangeboden aan Tijdschrift voor Alcohol Drugs
Grönbladh L, Öhlund LS, Gunne LM (1990) Mortality in heroin addiction: Impact of
en andere Psychotrope stoffen.
methadone treatment. Acta Psychiatrica Scandinavia 82: 223-227.
Drummer OH, Opeskin K, Syrjanen M, Cordner SM (1992) Methadone toxicity
Hargeaves, WA (1983) Methadonedose and duration for maintenance treatment. In:
causing death in ten subjects starting on a methadone maintenance program.
Cooper JR, Altman F, Brown BS, Czechowicz B (eds) Research on the treatment
American J Forensic Medic and Pathology 13: 346-50.
of narcotic addiction, state of the art. Rockville: National Institute on Drug
Dyer KR, White JM (1997) Patterns of symptom complaints in methadone mainte-
Abuse.
nance patients. Addiction 92 (11): 1445-1455 .
Hartel DM, Schoenbaum EE, Selwyn PA, Kline J, Davenny K, Klein Rs, Friedland
Fabriek AJ (1979) Medische aspecten van de methadononderhoudsbehandeling. Tijd-
GH (1995) Heroin use during methadone maintenance treatment: the importance
schrift Alcohol Drugs en Andere Psychotrope Stoffen 5: 130-131.
of methadone dose and cocaine use. A J of Publ Health 85: 83-8.
Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E, Lemma P (2003) Methadone maintenance
Hartgers C, Van den Hoek A, Krijnen P, Coutinho RA (1992) HIV prevalence and
at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 3:
risk behavior among injecting drug users who participate in "low-threshold"
CD002208.
methadone programs in Amsterdam. Am J Publ Health 82 (4): 547-551.
Farre M, Mas A, Torrens M, Moreno V, Cami J (2002) retention rate and illicit opioid
Havassy BE, Hall SM, Wasserman DA (1991) Social support and relapse: com-
use during methadone maintenance interventions: a meta-analysis. Drug Alcohol
monalities among alcoholics, opiate users, and cigarette smokers. Addict Behav
Depend 65 (3): 283-290.
16 (5): 235-246.
Ferri M, Davoli M, Perucci CA (2003) Heroin maintenance for chronic heroin
Hays, WL (1969) Statistics. London: Holt, Rinehart and Winston.
dependents. Cochrane Database Syst Rev (3): CD003410.
Henskens RHM, Driessen FMHM (1995) Aidspreventie in de Verslavingszorg.
Fielin DA, O'Connor PG (2002) Office-based treatment of opioid-dependent patients.
Utrecht: Bureau Driessen.
New England Journal of Medicine 347: 817-823.
Hovens JE (1984) Het methadonprogramma te Leiden, een descriptief onderzoek met
Fischer G, Gombas W, Eder H, Jagsch R, Peternell A, Stuhlinger G, Pezawas L,
follow-up gegevens. T Alcoh Drugs Andere Psychotr Stoffen 10: 121-128.
Aschauer HN, Kasper S (1999) Buprenorphine versus methadone maintenance for
Hovens JE, Hensel RW, Griffioen J (1984) Doelstellingen van methadonprogramma's:
the treatment of opioid dependence. Addiction 94 (9): 1337-47.
een onderzoek in het veld. T Alc Drugs Andere Psychotr St 10: 19-27.
Foets M, Sixma H (1991) Een nationale studie van ziekten en verrichtingen in de
Hser YI, Anglin MD, Fletcher B (1998) Comparative treatment effectiveness. Effects
huisartspraktijk. Basisrapport: Gezondheid en gezondheidsgedrag in de praktijk-
of program modality and client drug dependence history on drug use reduction. J
populatie. Utrecht: Nivel.
Subst Abuse Treat 15 (6): 513-23.
Foltin RW, Fischman MW (1996) Effects of methadone or buprenorphine mainte-
Hubert MC, Noordlander EA (1987) Creatief omgaan met methadon in een laag-
nance on the subjective and reinforcing effects of intravenous cocaine in humans.
drempelige organisatie. T Alcoh Drugs Andere Psychotr Stoffen 13: 114-121.
J Pharmacol Exp Ther 278 (3): 1153-64.
Hunt DE, Lipton DS, Goldsmith DS, Strug DL, Spunt B (1985) "It takes your heart":
Forman RF, Bovasso G, Woody G (2001) Staff beliefs about addiction treatment. J
the image of methadone maintenance in the addict world and its effect on recruit-
Subst Abuse Treat 21 (1): 1-9.
ment into treatment. Int J Addict 20 (11/12): 1751-171.
Forman RF, Bovasso G, Woody G, McNicholas L, Clark C, Royer-Malvestuto C,
Hunt G, Bruera E (1995) Respiratory depression in a patient receiving oral methadone
Weinstein S (2002) Staff beliefs about drug abuse clinical trials. J Subst Abuse
for cancer pain. Journal Pain and Symptom Management 10: 401-404.
Treat 23 (1): 55-60.
Iguchi MY, Handelsman L, Bickel WK, Griffiths RR (1993) Benzodiazepine and
Friedmann PD, Lemon SC, Anderson BJ, Stein MD (2003) Predictors of follow-up
sedative use/abuse by methadone maintenance clients. Drug Alcohol Depend 32
health status in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Drug Alco-
(3): 257-266.
hol Depend 69 (3): 243-51.
(IVV) Stichting Informatievoorziening Verslavingszorg (1997) Kerncijfers LADIS
Fromberg E (1986) Niets nieuws onder de zon. T Alc Drugs Psychotr Stof 12: 68-73.
1996. Houten: IVV.
Furer JW, König-Zahn C, Tax B (1995) Het meten van de gezondheidstoestand. Deel
Jansen M, Sikkel D (1981) Verkorte versie van de VOEG-schaal. Gezondheid en Sa-
3, Psychische gezondheid. Assen: Van Gorcom.
menleving 2: 78-82.
Geerlings PJ (1976) Methadon bij behandeling van heroïneverslaafden. Tijdschrift Al-
Janssen O, Swierstra K, Barneveld P (1982) Heroïnegebruikers in
cohol Drugs en Andere Psychotrope Stoffen 2: 120-124.
Nederland.
Groningen: Criminologisch Instituut.
Gelkopf M, Bleich A, Hayward R, Bodner G, Aldelson M (1999) Characteristics of
Joe GW, Brown BS, Simpson D (1995) Psychological problems and client enga-
233
gement in methadone treatment. J Nerv Ment Dis 183 (11): 704-710.
characteristics, methadone dose and heroin use in ambulatory methadone
Joe GW, Simpson DD, Broome KM (1998) Effects of readiness for drug abuse
treatment: a matched-pair design Soz Praventivmed 47 (1): 44-47.
treatment on client retention and assessment of process. Addiction 3 (8): 1177-
Liefhebber J (1979) Methadonverstrekking in Nederland, een poging tot inventari-
1190.
satie. T Alcohol Drugs en Andere Psychotrope Stoffen 5: 124-130.
Johnson RE, Chutuape MA, Strain EC, Walsh SL, Stitzer ML, Bigelow GE (2000) A
Lilja J, Larsson S (1994) Social pharmacology: unresolved critical issues. Int J Addict
comparison of levomethadyl acetate, buprenorphine, and methadone for opioid
29 (13): 1647-1737.
dependence. N Engl J Med 343 (18): 1290-1297.
Ling W, Wesson DR, Charuvastra C, Klett CJ (1996) A controlled trial comparing
Johnston LJ, Driessen FMHM, Kokkevi A (1990) Methodological and substantive
buprenorphine and methadone maintenance in opioid dependence. Arch Gen
findings from surveys of student drug abuse in six countries. Strassbourg:
Psychiatry 53 (5): 401-407.
Council of Europe.
Loimer N, Schmid R, Rauch B (1992) Individual dosing in methadone substitution
Joseph H, Stancliff S, Langrod J (2000) Methadone maintenance treatment (MMT): a
therapy. Determination of concentration with high performance liquid chromato-
review of historical and clinical issues. Mount Sinai J Med 67 (5-6): 347-364.
graphy in comparison to immunoassay. Arzneimittelfor 42 (11): 1346-1349.
Kaye S, Darke S, Finlay-Jones R (1998) The onset of heroin use and criminal
Longshore D, Hsieh S, Danila B, Anglin MD (1993) Methadone maintenance and
behaviour: does order make a difference? Drug Alcohol Depend 53 (1): 79-86.
needle/syringe sharing. Int J Addict 28 (10): 983-96.
Kell MJ (1994) Utilization of plasma and urine methadone concentrations to optimize
Loth C, Schippers G, 'T Hart H, Van den Wijngaart G (2003) Methadonverstrekking
treatment in maintenance clinics: I. Measurement techniques for a clinical setting.
in Nederland aan het begin van een nieuwe eeuw, verloedering van een
J Addict Dis 13 (1): 5-26.
verpleegkundige praktijk. Maanbl Geestelijke Volksgez 58 (12): 1111-1123.
Kell MJ, Techman T (1996) Rapid measurement of plasma methadone in a clinical
Lowinson JH, Ruiz P (1992) Methadone Maintenance. In: Lowinson JH (ed)
setting using florescence polarization immunoassay. J Addict Dis 15 (2): 69-83.
Substance Abuse: 550-560. Baltimore: Williams and Wilkins.
Khantzian EJ (1985) The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on
Maddux JF, Desmond DP (1992) Ten-year follow-up after admission to methadone
heroin and cocaine dependence. Am J Psychiatry 142 (11): 1259-1264.
maintenance. Am J Drug Alcohol Abuse 8 (3): 289-303.
Kidorf M, Hollander JR, King VL, Brooner RK (1998) Increasing employment of
Maddux JF, Esquivel M, Vogtsberger KN, Desmond DP (1991) Methadone dose and
opioid dependent outpatients: an intensive behavioral intervention. Drug Alcohol
urine morphine. J Subst Abuse Treat 8 (4): 195-201.
Depend 50 (1): 73-80.
Maddux JF, Prihoda TJ, Vogtsberger KN (1997) The relationship of methadone dose
Kidorf M, Stitzer ML, Brooner RK, Goldberg J (1994) Contingent methadone take-
and other variables to outcomes of methadone maintenance. Am J Addictions 6:
home doses reinforce adjunct therapy attendance of methadone maintenance
246-255.
patients. Drug Alcohol Depend 36 (3): 221-226.
Magura S, Grossman JI, Lipton DS, Siddiqi Q, Shapiro J, Marion I, Amann KR
Kooyman M (1986) Een terugblik op zeventien jaar behandeling van drugsver-
(1989) Determinants of needle sharing among intravenous drug users. Am J Public
slaafden. Tijdschrift Alcohol Drugs en Andere Psychotrope Stoffen 12: 61-67.
Health 79 (4): 459-62.
Kott A, Habel E, Nottingham W (2001) Analysis of behavioral patterns in five cohorts
Magura S, Kang SY (1996) Validity of self-reported drug use in high risk populations:
of patients retained in methadone maintenance programs. Mount Sinai J Med 68
a meta-analytical review. Subst Use Misuse 31 (9): 1131-1153.
(1): 46-54.
Magura S, Kang S, Nwakeze P, Demsky S (1998) Temporal patterns of heroin and
Krambeer LL, Von McKnelly W Jr, Gabrielli WF Jr, Penick EC (2001) Methadone
cocaine use among methadone patients. Subs Use Misuse 33 (12): 2441-2467.
therapy for opioid dependence. Am Fam Physic 63 (12): 2404-2410.
Magura S, Nwakeze PC, Kang SY, Demsky S (1999) Program quality effects on
Krantz MJ, Lewkowiez L, Hays H, Woodroffe MA, Robertson AD, Mehler PS
patient outcomes during methadone maintenance: a study of 17 clinics. Subst Use
(2002) Torsade de pointes associated with very-high-dose methadone. Ann Intern
Misuse 34 (9): 1299-1324.
Med 137 (6): 501-504.
Magura S, Rosenblum A (2001) Leaving methadone treatment: lessons learned,
Kreek MJ (1987) Multiple drug abuse patterns and medical consequences. In: Meltzer
lessons forgotten, lessons ignored. Mount Sinai J Med. 68 (1): 62-74.
HY (ed) Psychopharmacology: 1597-1604. New York: Raven Press.
Magura S, Shapiro JL, Siddiqi Q, Lipton DS (1990) Variables influencing condom use
Kreek MJ (2000) Methadone-related opioid agonist pharmacotherapy for heroin
among intravenous drug users. Am J Public Health 80 (1): 82-4.
addiction. History, recent molecular and neurochemical research and future in
Magura S, Siddiqi Q, Freeman RC, Lipton DS (1991) Changes in cocaine use after
mainstream medicine. Ann N Y Acad Sci 909: 186-216.
entry to methadone treatment. J Addict Dis. 10 (4): 31-45.
Kreek MJ, Vocci FJ (2002) History and current status of opioid maintenance
Maremmani I, Zolesi O, Aglietti M, Marini G, Tagliamonte A, Shinderman M,
treatments: blending conference session. J Subst Abuse Treat 23 (2): 93-105.
Maxwell S (2000) Methadone dose and retention during treatment of heroin
Kwiatkowski CF, Booth RE, Lloyd LV (2000) The effects of offering free treatment
addicts with axis I psychiatric comorbidity. J Addict Diseases 19 (2): 29-41.
to street-recruited opioid injectors. Addiction 95 (5): 697-704.
Marsch LA (1998) The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing
(LADIS) Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (2004) Methadon in de
illicit opiate use, HIV risk behavior and criminality: a meta-analysis. Addiction 93
verslavingszorg in Nederland. Ladis Bulletin: Juni.
(4): 515-532.
Langendam MW, Van Brussel GH, Coutinho RA, Van Ameijden EJ (2000)
Marsden J, Gossop M, Farrell M, Strang J (1998) Opiod substitution: critical issues
Methadone maintenance and cessation of injecting drug use: results from the Am-
ande future directions. J Drug Issues 28 (1): 243-264.
sterdam Cohort Study. Addiction 95 (4): 591-600.
Martin E, Canavan A, Butler R (1998) A decade of caring for drug users entirely
Langendam MW, Van Brussel GH, Coutinho RA, van Ameijden EJ (2001) The
within general practice. Br J Gen Pract 48 (435): 1679-1682.
impact of harm-reduction-based methadone treatment on mortality among heroin
Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M (2003) Buprenorphine maintenance versus
users. Am J Public Health 91 (5): 774-80.
placebo or methadone maintenance for opioid dependence (2003) Cochrane
Langendam MW, Van Haastrecht H, Van Ameijden E (1999) The validity of drug
Database Syst Rev (4): CD002207.
users' self-reports in a non-treatment setting: prevalence and predictors of in-
Maxwell S, Shinderman M (1999) Optimizing response to methadone maintenance
correct reporting methadone treatment modalities. Int J Epid 28 (3): 514-20.
treatment: use of higher-dose methadone. J of Psychoact Drugs 31: 95-102.
Leavitt SB, Shinderman M, Maxwell S, Eap CB, Paris P (2000) When "enough" is not
Maxwell S, Shinderman MS (2002) Optimizing long-term response to methadone
enough: new perspectives on optimal methadone maintenance dose. Mount Sinai J
maintenance treatment: a 152-week follow-up using higher-dose methadone. J
Med 67 (5/6): 404-411.
Addict Dis 21 (3): 1-12.
Leri F, Bruneau J, Stewart J (2003) Understanding polydrug use: review of heroin and
McCaffrey BR (2001) Methadone treatment: our vision for the future. J Addict Dis 20
cocaine co-use. Addiction 98 (1): 7-22.
(1): 93-101.
Leuw E (1986) Heroïnegebruik, criminaliteit en de mogelijke effecten van metha-
McLellan AT, Hagan TA, Levine M, Gould F, Meyers K, Bencivengo M, Durell J
donverstrekking. Tijdschrift voor Criminologie 28: 128-136.
(1998) Supplemental social services improve outcomes in public addiction treat-
Liechti F, Falcato L, Farland KM, Rossler W, Stohler R (2002) Psychosocial
ment. Addiction 93 (10): 1489-1499.
234
Metrebian N, Shanahan W, Wells B, Stimson GV (1998) Feasibility of prescribing
abusers. Int J Addict 18 (2): 195-222.
injectable heroin and methadone to opiate-dependent drug users: associated health
Rigter H, Van Gageldonk A, Ketelaars T, Van Laar M (2004) Hulp bij probleem-
gains and harm reductions. Med J Aust 15 (12): 596-600.
gebruik van drugs. Utrecht: Trimbos Instituut.
Middelhoven LK, Driessen FMHM (2001) Geweld tegen werknemers in de (semi)
Rooney S, Kelly G, Bamford L, Sloan D, O'Connor JJ (1999) Co-abuse of opiates and
openbare ruimte. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken.
benzodiazepines. Ir J Med Sci 168 (1): 36-41.
Mino A, Page D, Dumont P, Broers B (1998) Treatment failure and methadone dose
Rosenberg H, Melville J, McLean PC (2002) Acceptability and availability of
in a public methadone maintenance treatment programme in Geneva. Drug
pharmacological interventions for substance misuse by British NHS treatment
Alcohol Depend 50 (3): 233-239.
services. Addiction 97 (1): 59-65.
Morral AR, Belding MA, Iguchi MY (1999) Identifying methadone maintenance
Rosenblum A, Magura S, Joseph H (1991) Ambivalence toward methadone treatment
clients at risk for poor treatment response: pretreatment and early progress indica-
among intravenous drug users. J Psychoactive Drugs 23 (1): 21-27.
tors. Drug Alcohol Depend 55 (1/2): 25-33.
Rothbard A, Alterman A, Rutherford M, Liu F, Zelinski S, McKay J (1999) Revisiting
Mulder WG (1979) Achtergronden van druggebruik in Nederland. Feiten 15: 65-70.
the effectiveness of methadone treatment on crime reductions in the 1990s. J
Murray JB (1998) Effectiveness of methadone maintenance for heroin addiction.
Subst Abuse Treat 16 (4): 329-335.
Psychol Re 83 (1): 295-302.
Roy A (2003) Characteristics of drug addicts who attempt suicide. Psychiatry Res 121
(NDM) Nationale Drugmonitor (2001/2002) Jaarbericht 2001/Jaarbericht 2002.
(1): 99-103.
Utrecht: Bureau NDM.
Rutherford MJ, Metzger DS, Alterman AI (1994) Parental relationships and substance
Neeleman J, Farrell M (1997) Suicide and substance misuse. Br J Psychiatry 171:
use among methadone patients. The impact on levels of psychological symp-
303-304.
tomatology. J Subst Abuse Treat 11 (5): 415-423.
Nencini P (2002) The shaman and the rave party: social pharmacology of ecstasy.
Salome HJ, French MT, Miller M, McLellan AT (2003) Estimating the client costs of
Subst Use Misuse 37 (8/10): 923-939.
addiction treatment: first findings from the client drug abuse treatment cost analy-
Newman RG, Des Jarlais DC (1992) Methadone dosage, program policies, and heroin
sis program (Client DATCAP). Drug Alc Depend 71 (2): 195-206.
use among methadone patients. J Subst Abuse Treat (2): 183-184.
Salsitz EA, Joseph H, Frank B, Perez J, Richman BL, Salomon N, Kalin MF, Novick
(NIH) National Iinstitute of Health (1998) Effective medical treatment of opiate
DM (2000) Methadone medical maintenance (MMM): treating chronic opioid
addiction. JAMA 280 (22): 1936-1943.
dependence in private medical practice, a summary report (1983-1998). Mt Sinai
Noble A, Best D, Man LH, Gossop M, Stang J (2002) Self-detoxification attempts
J Med 67 (5/6): 388-397.
among methadone maintenance patients: what methods and what success? Addict
Schellings R, Kessels AGH, Geurs R, Sturmans F (1995) Een herwaardering van het
Behav 27 (4): 575-584.
Zelen design: de bruikbaarheid bij een gerandomiseerd heroïne verstrekkingsexpe-
Noorlander E (1986) Intentional and unintentional effects of the dutch methadone
riment. T Alcohol Drugs en andere Psychotrope stoffen 21: 67-78.
system. In: Kaplan C, Kooyman M (eds) Proc 15th Intern Inst Prevention and
Scherbaum N, Specka M, Hauptmann G, Gastpar M (2002) Does maintenance
Treatment of Drugdependence. Rotterdam.
treatment reduce the mortality rate of opioid addicts? Fortschr Neurol Psychiatr
Novick DM, Joseph H, Salsitz EA, Kalin MF, Keefe JB, Miller EL, Richman BL
70 (9): 455-461.
(1994) Outcomes of treatment of socially rehabilitated methadone maintenance
Schippers GM, Schramade M, Walburg JA (2002) Reforming dutch substance abuse
patients in physicians' offices (medical maintenance): follow-up at three and a half
treatment services. Addict Behavior 27 (6): 995-1007.
to nine and a fourth years. J Gen Intern Med 9 (3): 127-130.
Schottenfeld RS, Pakes JR, Oliveto A, Ziedonis D, Kosten TR (1997) Buprenorphine
Novick DM, Richman BL, Friedman JM, Friedman JE, Fried C, Wilson JP, Townley
vs methadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and
A, Kreek MJ (1993) The medical status of methadone maintenance patients in
cocaine abuse. Arch Gen Psychiatry 54 (8): 713-720.
treatment for 11-18 years. Drug Alcohol Depend 33 (3): 235-245.
Schottenfeld RS, Pantalon MV, Chawarski MC, Pakes J (2000) Community
O'Brien CP (1997) Progress in the science of addiction. Am J Psych 154 (9): 1195-
reinforcement approach for combined opioid and cocaine dependence. Patterns of
1197.
engagement in alternate activities. J Subst Abuse Treat 18 (3): 255-261.
O'Connor PG, Fiellin DA (2000) Pharmacologic treatment of heroin-dependent
(SCP) Sociaal en Cultureel Planbureau (1988) Sociaal en Cultureel Rapport. Alphen
patients. Ann Intern Med 133 (1): 40-54.
aan de Rijn: Samson.
Oyefeso A, Ghodse H, Clancy C, Corkery JM (1999a) Suicide among drug addicts in
Secades-Villa R, Fernandez-Hermida JR (2003) The validity of self-reports in a
the UK. Br J Psychiatry 175: 277-282.
follow-up study with drug addicts. Addict Behav 28 (6): 1175-1182.
Oyefeso A, Ghodse H, Clancy C, Corkery J, Goldfinch R (1999b) Drug abuse-related
Sees KL, Delucchi KL, Masson C, Rosen A, Clark HW, Robillard H, Banys P, Hall
mortality: a study of teenage addicts over a 20-year period. Soc Psychiatry
SM (2000) Methadone maintenance vs 180-day psychosocially enriched de-
Psychiatr Epidemiol 34 (8): 437-441.
toxification for treatment of opioid dependence: a randomized controlled trial.
Perneger TV, Giner F, del Rio M, Mino A (1998) Randomised trial of heroin
JAMA 283 (10): 1303-1310.
maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments.
Segest E, Mygind O, Bay H (1989) The allocation of drug addicts to different types of
BMJ 317 (7150): 13-18.
treatment. An evaluation and a two-year follow-up. Am J Drug Alcohol Abuse 15
Petitjean S, Stohler R, Deglon JJ, Livoti S, Waldvogel D, Uehlinger C, Ladewig D
(1): 41-53.
(2001) Double-blind randomized trial of buprenorphine and methadone in opiate
Segest E, Mygind O, Bay H (1990) The influence of prolonged stable methadone
dependence. Drug Alcohol Depend 2001 62 (1): 97-104.
maintenance treatment on mortality and employment: an 8-year follow-up. Int J
Post H (1998) Somatische aspecten van het gebruik van heroïne en cocaïne.
Addict 25 (1): 53-63.
Seivewright N, Iqbal MZ (2002) Prescribing to drug misusers in practice
Handboek Verslaving: D 3130-1-6. Houten: Bohn Stafleu en Van Loghum.
Preston KL, Umbricht A, Epstein DH (2000) Methadone dose increase and abstinence
often
effective, but rarely straightforward. Addict Biol 7 (3): 269-277.
reinforcement for treatment of continued heroin use during methadone mainte-
Sengers WJ (1987) Scheiding van methadonverstrekking en behandeling. Tijdschrift
nance. Arch Gen Psychiatry 57 (4): 395-404.
voor Alcohol Drugs en Andere Psychotrope Stoffen 13: 56.
Rastegar DA (2003) Insufficient comparison. BMJ 19 August: http://bmj.bmjjour-
Shinderman M (2003) This article only demonstrates that the authors do not use
nals.com.
effective methadone doses. BMJ 15 August: http://bmj.bmjjournals.com.
Rengelink H (1984) Hulpverlening aan drugsverslaafden. N T Geneeskunde 128: 259-
Sijlbing G (zonder jaar, vermoedelijk 1981) Methadon, GG en GD Amsterdam.
260.
Cliënten van het methadon verstrekkingsprogramma van de GG en GD te Am-
Rhoades HM, Creson D, Elk R, Schmitz J, Grabowski J (1998) Retention, HIV risk,
sterdam. Amsterdam: St Wetensch Onderzoek Alcohol- en Druggebruik.
and illicit drug use during treatment: Methadone dose and visit frequency. Ameri-
Silverman K, Wong CJ, Umbricht-Schneiter A, Montoya ID, Schuster CR, Preston
can Journal of Publc Health 88: 34-39.
KL (1998) Broad beneficial effects of cocaine abstinence reinforcement among
Rhoads DL (1983) A longitudinal study of life stress and social support among drug
methadone patients. J Consult Clin Psychol 66 (5): 811-824.
235
Simpson DD, Joe GW, Bracy SA (1982) Six-year follow-up of opioid addicts after
Van den Brink W, Van Ree JM (2003) Pharmacoliogical treatments for heroin and
admission to treatment. Arch Gen Psychiatry 39 (11): 1318-1323.
cocaine addiction. Eur Neuropsychopharmacol 13 (6): 476-487.
Simpson DD, Joe GW, Rowan-Szal GA (1997a) Drug abuse treatment retention and
Van der Lelij B, Driessen FMHM (1998) Psychosociale hulpverlening voor de doel-
process effects on follow-up outcomes. Drug Alc Depend 47 (3): 227-235.
groep van het heroïneverstrekkingsexperiment. Utrecht: Bureau Driessen.
Simpson D, Joe G, Rowan-Szal G, Greener JM (1997b) Drug abuse treatment process
Van Epen JH (1983) Drugverslaving en Alcoholisme, diagnostiek en behandeling.
components that improve retention. J Subst Abuse Treat 14 (6): 565-572.
Amsterdam: Elsevier.
Sindelar JL, Jofre-Bonet M, French MT, McLellan AT (2004) Cost-effectiveness
Van Gageldonk A, De Zwart W, Van der Stel J, Donker M (1997) De Nederlandse
analysis of addiction treatment: paradoxes of multiple outcomes. Drug Alcohol
verslavingszorg. Overzicht van de kennis over aanbod, vraag en effect. Utrecht:
Depend 73 (1): 41-50.
Trimbos Instituut.
Stenbacka M, Leifman A, Romelsjo A (2003) The impact of methadone treatment on
Van Ree JM (1995) De farmacologie van verslaving. Nederl Tijdschrift Geneeskunde
registered convictions and arrests in HIV-positive and HIV-negative men and wo-
139 (50): 2610-2613.
men with one or more treatment periods. Drug Alc Rev 22 (1): 27-34.
Van Sonsbeek JLA (1990) Het meten van veel voorkomende gezondheidsklachten in
Stimmel B (1999) Heroin addiction and methadone maintenance: when will we ever
de Nederlandse bevolking. Maandbericht Gezondheid CBS (5) 4-12.
learn. J Addict Dis 18 (2): 1-4.
Van Wilgenburg H (1995) Opiaten en farmacotherapie van opiaatverslaving.
Stimmel B, Kreek MJ (2000) Neurobiology of addictive behaviors and its relationship
Handboek Verslaving: E 3120-1-26. Houten: Bohn Stafleu en Van Loghum.
to methadone maintenance. Mt Sinai J Med 67 (5/6): 375-380.
Visser A (1989) Meester methadon, de uitzichtloze verslaving aan een afkickmiddel.
Stine SM, Freeman M, Burns B, Charney DS, Kosten TR (1992) Effects of
NRC-Handelsblad: 18-2.
methadone dose on cocaine abuse in a methadone program. Am J Addictions 1:
Vocci FJ (2000) The efficacy and benefits of methadone maintenance treatment for
294-303
the management of opiate addiction. EBAR november 2000. (www.ebar.net)
Strain EG, Bigelow GE, Liebson IA, Stitzer ML (1999) Moderate- vs high-dose
Völker BGM, Driessen FMHM (2003) Delinquent gedrag, netwerken en sociaal kapi-
methadone in the treatment of opioid dependence. JAMA 281: 1000-1005.
taal. Een netwerktheoretisch perspectief op criminaliteit van jongeren. Tijdschrift
Strain EC, Stitzer ML (1993) Methadone dose and treatment outcome. Drug and
voor Criminologie 45: 271-285.
Alcoh Depend 33: 105-117.
Völker B, Flap H (1999) Getting ahead in the former GDR. Human and social capital
Strang J, Marsden J, Cummins M, Farrell M, Finch E, Gossop M, Stewart D, Welch S
in the status attainment process under communism. Acta Soc 1: 17-34.
(2000) Randomized trial of supervised injectable versus oral methadone mainte-
Von Ferber L (1989) What is social pharmacology, what are its goals? Offentl
nance: report of feasibility and 6-month outcome. Addiction 95 (11): 1631-1645.
Gesundheitswes 51 (10): 585-591.
Strang J, Sheridan J (2003) Effect of national guidelines on prescription of methadone:
Ward J, Hall W, Mattick RP (1999) Role of maintenance treatment in opioid depen-
analysis of NHS prescription data, England 1990-2001. BMJ 327 (7410): 321-
dece. Lancet 353: 221-225.
322.
Ward J, Mattick RP, Hall W (1992) Key issues in methadonmaintenance treatment.
Strug DL, Hunt DE, Goldsmith DS, Lipton DS, Spunt B (1985) Patterns of cocaine
Kensington.
use among methadone clients. Intern J Addictions 20: 1163-1175.
Wasserman DA, Stewart AL, Delucchi KL (2001) Social support and abstinence from
Suzuki S, Carlos MP, Chuang LF, Torres JV, Doi RH, Chuang RY (2002) Methadone
opiates and cocaine during opioid maintenance treatment. Drug Alcohol Depend
induces CCR5 and promotes AIDS virus infection. FEBS Lett 519 (1/3): 173-177.
65 (1): 65-75.
Swensen G, Ilett KF, Dusci LJ, Kacket LP, Ong RT, Quigley AJ, Lenton S, Saker R,
Wasserman DA, Weinstein MG, Havassy BE, Hall SM (1998) Factors associated
Caporn J (1993) Patterns of drug use by participans in the Western Australian
with lapses to heroin use during methadone maintenance. Drug Alcohol Depend
methadone program, 1984-1991. Med J Australia 159 (6): 373-6.
52 (3): 183-192.
Swierstra KE (1990) Drugscarrières: van crimineel tot conventioneel. Groningen:
Weddington WW (1990-91) Towards a rehabilitation of methadone maintenance:
Onderzoekscentrum voor criminologie en jeugdcriminaliteit.
integration of relapse prevention and aftercare. Int J Addict 25 (9A/10A): 1201-
Swinkels H (1991) Trendcijfers gezondheidsenquête 1981-1990. Maandbericht
1224.
Gezondheid CBS 6: 10-28.
Weijers J (1996) Advies Laboratorium Jellinekcentrum. Mondeling.
Taj R, Keenan E, O'Connor JJ (1995) A review of patients on methadone maintenan-
Weisner C, Thomas RG, Mertens JR, Satre DD, Moore C (2003) Short-term alcohol
ce. Irish Medical Journal 88: 218-19.
and drug treatment outcomes predict long-term outcome. Drug Alcohol Depend
Termorshuizen F, Krol A, Prins M, Geskus R, Van den Brink W, Van Ameijden EJC
71 (3): 281-294.
(2005) Prediction of relapse to heroin use in abstinent heroin addicts: An
Welp EA, Lodder AC, Langendam MW, Coutinho RA, Van Ameijden EJ (2002)
analysis of the Amsterdam Cohort Study among drug users. Submitted.
HIV prevalence and risk behaviour in young drug users in Amsterdam. AIDS 16
Trimbos CJBJ (1971) De methadon-onderhoudsbehandeling van heroneverslaving.
(9): 1279-1284.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 115: 7-13.
Wolff K, Rostami-Hodjegan A, Hay AW, Raistrick D, Tucker G (2000) Population-
Van Ameijden EJ, Coutinho RA (2001) Large decline in injecting drug use in
based pharmacokinetic approach for methadone monitoring of opiate addicts:
Amsterdam, 1986-1998: explanatory mechanisms and determinants of injecting
potential clinical utility. Addiction 95 (12): 1771-1783.
transitions. J Epidemiol Community Health 55 (5): 356-363.
Zador D, Sunjic S (2000) Deaths in methadone maintenance treatment in New South
Van Ameijden EJ, Langedam MW, Coutinho R (1999) Dose-effect relationship be-
Wales, Australia 1990-1995. Addiction 95 (1): 77-84.
tween overdose mortality and prescribed methadone dosage in low-threshold
Zanis DA, McLellan AT, Randall M (1994) Can you trust patient self-reports of drug
maintenace programs. Addictive Behav 24: 559-563.
use during treatment? Drug Alcohol Depend 35 (2): 127-132.
Van Brussel G (1986) A public health approach to the drugsproblem in Amsterdam.
Zanis DA, Woody GE (1998) One-year mortality rates following methadone treatment
In: Kaplan C, Kooyman M (eds) Proceedings of the 15th Intern Instit on the
discharge. Drug Alcohol Depend 52 (3): 257-260.
Prevent and Treatm of Drugdependence. Rotterdam.
Zinberg NE, Harding WM (1982) Control over intoxicant use. New York: Human
Van Brussel G (1987) Openbare gezondheidszorg en drugsproblematiek. Tijdschrift
Sciences Press.
voor Sociale Gezondheidszorg 64: 817-819.
Zinberg NE, Jacobson RC (1976) The natural history of "Chipping". American J of
Van den Berg J, Van den Bos GAM (1989) Het (meten van het) voorkomen van
Psychiatry 133: 37-40.
chronische aandoeningen, 1974-1987. Maandber Gezondheid CBS (3): 4-21.
Zonder auteurs (1998) Effective medical treatment of opiate addiction. National
Van den Brink W (1995) Etiologie en pathogenese van verslaving. Nederlands
Consensus Development Panel on Effective Medical Treatment of Opiate Ad-
Tijdschrift Geneeskunde 139 (50): 2606-2610.
diction. JAMA 280 (22): 1936-1943.
Van den Brink W, Hendriks VM, Blanken P, Koeter MW, Van Zwieten BJ, Van Ree
JM (2003) Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts:
two randomised controlled trials. BMJ 327 (7410): 310.
236
237