hoe gaan moslimdiabetici om met de ramadan?

HUISARTS & ONDERZOEK
HOE GAAN MOSLIMDIABETICI
OM MET DE RAMADAN?
Resultaten van een kwalitatief onderzoek
G. YILDIZ, V. VAN VLASLAER, M. HERTOGEN, D. AVONTS
ACHTERGROND
BESLUIT
De meerderheid van de Turkse en Marokkaanse immigranten in
België zijn moslims en willen deelnemen aan de jaarlijkse ramadanmaand. Diabetespatiënten die van zonsopgang tot zonsondergang vasten, lopen risico op ernstige complicaties: dehydratie,
hypo- en hyperglykemie, ketoacidose en trombose. Het is niet
gekend hoeveel diabetespatiënten met moslimachtergrond de
ramadan volgen in een niet-moslimland en hoe zij omgaan met
hun medicatie en behandeling.
Deelname aan de ramadan van moslimpatiënten in ons land is
vergelijkbaar met het land van herkomst. De helft van de insulineafhankelijke moslimdiabetici die aan de ramadan deelnemen,
verandert het voorgeschreven injectieschema zonder voorafgaand
medisch advies. Gerichte ramadanvoorlichtingsprogramma’s voor
moslims zijn dringend nodig, vooral voor patiënten op meerdere
insuline-injecties per dag.
METHODE
Vier allochtone studenten dieetleer ondervroegen 87 gekende
diabetespatiënten van Turkse en Marokkaanse origine in hun
moedertaal.
RESULTATEN
Drieënvijftig (61%) van hen volgden de ramadan; er was geen
significant verschil tussen mannen en vrouwen. Bijna één op vijf
(18%) wijzigde de ingestelde orale behandeling. Van de 47 insulinegebruikers namen 25 deel aan de vastenmaand. Eén op twee
insulinegebruikers veranderde op eigen initiatief het injectieschema,
vooral de diabetespatiënten met drie of meer injecties per dag.
Geen enkele behandelende arts gaf advies over diabetestherapie
en deelname aan de ramadan. Negentien patiënten vroegen expliciet advies aan hun arts; alle artsen ontraadden het volgen van de
vastenmaand. Slechts vijf patiënten volgden dit advies op.
INLEIDING
In Europa is er nog steeds een toename van diabetes: 2,8%
in 1996 in vergelijking met 4,3% in 2005 1. De Internationale
Diabetes Federatie schatte in 2007 het aantal diabetespatiënten in Europa op 53 miljoen 2; vooral migranten zijn vatbaar
voor de ontwikkeling van diabetes en de complicaties van
de ziekte. Een recent representatief onderzoek heeft aangetoond dat immigranten uit het Midden-Oosten een viermaal
hoger risico vertonen voor het ontwikkelen van diabetes, vergeleken met de inwoners geboren in Zweden 3. Een Deense
studie, op basis van gegevens uit het register van de National
Health Service, laat een vergelijkbaar risico zien voor Libanese
en Turkse immigranten 4.
In België leven 165 000 moslims. Zij maken 17% uit van de
migrantenbevolking. Mensen uit Turkije en Marokko vertegenwoordigen 75% van de moslimbevolking in België 5. Een systematische review toont een verhoogde prevalentie van diabetes
onder Turkse en Marokkaanse immigranten in Noord-WestEuropa 6. De meesten van hen zijn moslims.
Het is niet bekend hoeveel van de moslims met diabetes de
ramadan volgen. Tijdens deze maand mogen moslims geen
G. Yildiz, huisarts, Huisartsenpraktijk Vijfhoek, Berchem-Antwerpen;
V. Van Vlaslaer en M. Hertogen, docenten Dieetleer, Plantijn Hogeschool, Antwerpen;
D. Avonts, huisarts, docent vakgroep Huisartsgeneeskunde en
Eerstelijnszorg, Universiteit Gent, en vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg Antwerpen (ELIZA), Universiteit Antwerpen.
Correspondentie: [email protected]
Belangenconflict: niets aangegeven
Yildiz G, Van Vlaslaer V, Hertogen M, Avonts D. Hoe gaan moslimdiabetici om met de ramadan? Resultaten van een kwalitatief onderzoek. Huisarts Nu 2010;39:21-5.
voedsel, dranken of geneesmiddelen innemen tussen zonsopgang en ondergang. Toch voorziet de Koran uitzonderingen en zieke moslims zijn vrijgesteld van deelname aan de
vasten, zo ook diabetespatiënten met metabole ontregeling
en hoog risico op ernstige hypoglykemie, hyperglykemie,
ketoacidosis, dehydratie en trombose 7-9.
Ondanks deze mogelijke vrijstelling nemen diabetespatiënten
massaal deel aan de vastenmaand. Dat blijkt uit een grootschalig epidemiologisch onderzoek, de EPIDIAR-studie in
dertien islamitische landen: 79% van de patiënten met diabetes type 2 en 43% van de patiënten met diabetes type 1
nemen ten minste vijftien dagen deel aan de vastenmaand 9.
Vreemd genoeg zijn er geen nauwkeurige gegevens beschikbaar over de houding van moslimdiabetespatiënten die leven
in niet-islamitische landen.
Toch is deze informatie essentieel voor het optimaliseren van
de zorg voor deze hoogrisicogroep van diabetespatiënten; de
gezondheidszorg moet zich kunnen oriënteren op een gelijkwaardig aanbod voor alle etnische groepen.
Vooral de eerste lijn en de huisartsen hebben hierin een specifieke taak 10.
Huisarts Nu februari 2010; 39(1)
21
HUISARTS & ONDERZOEK
Het doel van dit onderzoek is in te schatten hoe intensief diabetici met moslimtraditie in Vlaanderen deelnemen aan de
ramadan en wat hun houding is ten opzichte van de ramadan
en hun therapietrouw tijdens de vastenmaand.
METHODE
Van 1 maart 2008 tot 4 december 2008 werden diabetespatiënten gerekruteerd met een gekende moslimachtergrond:
levenswijze volgens de islam of met familie in een islamitisch
land. Uitsluitingcriteria waren: jonger dan 18 jaar, ernstige
geheugenproblemen, andere godsdienst dan de islam, of een
andere spreektaal dan Nederlands, Frans, Berber, Arabisch
of Turks. De behandelende arts stelde de bevraging voor en
bij een mondeling akkoord verwittigde hij/zij de interviewer.
Het aantal weigeringen is onbekend.
De patiënten werden ondervraagd in diabetespoliklinieken van
twee algemene ziekenhuizen in Antwerpen of bij hen thuis.
Op de diabetespolikliniek gebeurde het interview aansluitend
op een gepland diabetesconsult. De interviews bij de mensen thuis werden gegenereerd via de sneeuwbalmethode: op
het einde van het interview werd gevraagd om contact op te
nemen met eventuele kennissen of familieleden met diabetes.
Indien bereid, werd deze persoon benaderd voor deelname.
De interviews bestonden uit het mondeling afnemen van een
vragenlijst over de voedingsgewoonten tijdens de ramadan
en de attitude tegenover de vastenperiode. De interviews
werden afgenomen door goed opgeleide en gesprekstechnisch getrainde studenten dieetleer (hogeschoolniveau) met
een moslimtraditie die meerdere talen machtig zijn: Nederlands, Frans of de moedertaal van vele diabetespatiënten,
namelijk Turks, Berbers, Arabisch. De vragenlijst peilde naar
persoonlijke kenmerken, opleidingsniveau, globale medische
informatie, diabetesverloop, migratieachtergrond en hun houding ten opzichte van deelname aan de ramadan. Informed
consent werd systematisch bevraagd. Bij akkoord werd een
toestemmingsformulier ondertekend. In geval van analfabetisme tekenden twee getuigen.
Alle gegevens werden anoniem verzameld en geregistreerd in
Excel™ (Windows Vista). Bij numerieke uitkomsten werd het
gemiddelde of de mediaan als centrale waarde gebruikt, en
als spreidingsmaat de standaarddeviatie. Bovendien werden
exacte 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) gehanteerd bij
de interpretatie van percentages.
De studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie (ZNA-Middelheim) op 12 maart 2008.
WAT IS GEKEND?
De meerderheid van diabetespatiënten in moslimlanden neemt
deel aan de ramadan. Diabeteszorg in die landen anticipeert
op de vastenmaand door het aanbieden van voorlichting en
counseling.
Het is niet geweten hoe moslimdiabetespatiënten aan de
ramadan deelnemen in niet-islamitische landen en hoe zij hun
behandeling opvolgen.
WAT IS NIEUW?
De deelname van moslimdiabetespatiënten in België aan de
ramadan is vergelijkbaar met de deelnemingsgraad in moslimlanden: 60 tot 70%.
Achttien procent wijzigt de orale medicatie en de helft van de
insulinegebruikers verandert het injectieschema zonder voorafgaand medisch advies.
Gerichte voorlichting en counseling voor moslimdiabetespatiënten die willen deelnemen aan de vastenmaand, is momenteel onbestaande.
Tabel 1: Kenmerken van de studiepopulatie (n=87).
Gemiddelde ± SD
Leeftijd (jaren)
54,9 ± 12,5
Duur van diabetes (jaren)
10,7 ± 7,3
Body mass index (kg/m )
31,2 ± 6,1
Leeftijd van aankomst in België (jaar)
28,4 ± 14,9
2
Percentage
Vrouwen
69
Mannen
31
Getrouwd
85
Marokkaanse afkomst
48
Turkse afkomst
46
Geen onderwijs (analfabeten)
10
Onderwijs tot de leeftijd van twaalf jaar
46
Werken buitenshuis
8
Insulinebehandeling
55
Roken
11
Nooit gerookt
79
Ooit een diëtiste geraadpleegd
61
RESULTATEN
Patiëntenkenmerken
Van 1 maart 2008 tot 4 december 2008 interviewden vier vrouwelijke studenten dieetleer met een islamitische traditie 87
patiënten: 38 werden gerekruteerd in diabetespoliklinieken van
algemene ziekenhuizen (ZNA-Middelheim en ZNA-Erasmus) in
Antwerpen, en 49 patiënten werden thuis geïnterviewd via de
sneeuwbalmethode. Mensen geboren in Turkije of Marokko,
vormden de meerderheid van de deelnemers (tabel 1). Vijf
22
Huisarts Nu februari 2010; 39(1)
personen hadden een andere achtergrond: 1 uit Algerije, 1 uit
Egypte en 3 geboren in België.
Van 77 patiënten bekwamen we een persoonlijke schriftelijke
toestemming, terwijl voor 10 patiënten twee getuigen tekenden.
Achtendertig interviews verliepen in het Turks, 21 in een lokale
Marokkaanse taal (Berbers), 18 in het Nederlands en 5 in het
Arabisch. Slechts 1 gesprek kwam tot stand met behulp van
een tolk en in 4 interviews werden meerdere talen gebruikt.
HUISARTS & ONDERZOEK
De meerderheid van de patiënten was gehuwd (85%). Bijna
twee derde van de deelnemers (62%) leeft samen met kinderen of ouders, terwijl 23% het ouderlijk huis had verlaten. Ruim
de helft van de deelnemers (56%) was laag opgeleid: geen
onderwijs, of schoolgelopen tot maximum de leeftijd van 12
jaar. Van de totale groep ondervraagden hadden 8 personen
hoger onderwijs genoten.
Twee derde van de deelnemers (64%) werd voornamelijk
opgevolgd in een polikliniek van een algemeen ziekenhuis, terwijl één derde (36%) vooral de huisarts consulteerde. Zevenenveertig patiënten (55%) gebruikten insuline-injecties om hun
diabetes te behandelen.
Deelname aan de ramadan
en therapietrouw
Drieënvijftig deelnemers volgden de ramadan. Onder de mannen volgden 70% (95% BI 47-87) de ramadan en 60% (95 %
BI 46-72) van de vrouwen. Al deze patiënten volgden de ramadan vanuit een religieuze motivatie. Driekwart van hen was op
de hoogte van de mogelijkheid van een vrijstelling voor het
vasten. Van de 47 insulinegebruikers namen er 25 deel aan de
ramadan: 53% (95 % BI 38-68).
De medische behandeling van de 53 deelnemers aan de
ramadan was als volgt: 4 volgden louter een dieet, 12
gebruikten enkel insuline-injecties, 24 namen orale medicatie
en 13 patiënten gebruikten zowel orale medicijnen als insuline. Negen patiënten wijzigden hun orale medicatie tijdens
de ramadan: 2 stopten alle medicatie en 7 verminderden het
aantal dagelijkse innames. Twaalf insulinegebruikers wijzigden het schema van de injecties (tabel 2). Onder de insulinegebruikers die de ramadan volgden (n=25), gaat het om 12 op
25 of 48% (95 % BI 28-69) die hun injectieschema wijzigden
tijdens de vastenmaand.
Opvolging advies van
de huisarts/specialist
Negentien patiënten hadden een gesprek met hun diabetesspecialist of huisarts over de ramadan. Alle artsen ontmoedigden deelname aan de ramadan. Vijf patiënten volgden dit
advies en 14 niet. Zeventien patiënten vroegen familie of vrienden advies over deelname aan de ramadan en het volgen van
hun diabetesdieet. Zes patiënten benaderden de huisarts en
een patiënt vroeg advies aan de specialist.
We bevraagden de houding van negenenvijftig deelnemers
tegenover het advies van hun behandelende arts over het volgen van de ramadan. Eenenveertig (70%) zou dit initiatief van
de arts waarderen, maar 18 diabetespatiënten (30%) zouden
het niet op prijs stellen. Is er behoefte aan dieetbegeleiding tijdens de ramadan? Ongeveer de helft van de deelnemers aan
de ramadan (55%) wil dergelijke begeleiding.
BESPREKING
Hoge deelname aan de ramadan
Eenenzestig procent van de 87 ondervraagde moslimdiabetespatiënten nam deel aan de ramadan. Driekwart van hen was
op de hoogte van een mogelijke vrijstelling, maar besloot vanuit religieuze motivatie deel te nemen. Veel deelnemers aan
de ramadan wijzigden hun medische behandeling. Eén op vijf
met een orale behandeling verminderde de dosis of stopte
het gebruik. De helft van de insulinegebruikers wijzigden hun
injectieschema. Specifiek medisch advies en begeleiding werden door twee op de drie diabetespatiënten die de ramadan
willen volgen, gewaardeerd.
Sterktes en beperkingen van
het onderzoek
Onze resultaten zijn gebaseerd op een beperkte steekproef
van moslimdiabetespatiënten. De rekrutering was afhankelijk van de behandelende arts: hij of zij bepaalde zelf om de
patiënt al dan niet aan te spreken over het onderzoek. Ook bij
de rekrutering via de sneeuwbalmethode waren we afhankelijk
van de subjectieve inschatting van de patiënt die een volgende
kandidaat voorstelde. Daardoor verkregen we een ‘selecte’
steekproef en geen gerandomiseerde groep. Extrapolatie van
deze resultaten naar de totale groep diabetespatiënten met
moslimtraditie is daarom discutabel.
Anderzijds hebben onze resultaten betrekking op een klinisch
relevante groep patiënten met een intense en complexe diabetesbegeleiding en een hoog risico op complicaties tijdens
de vastenmaand. Bovendien heeft deze selectieve rekrutering
een groep patiënten opgeleverd van lager sociaaleconomisch
niveau (de helft onderwijs tot 12 jaar of analfabeet): een groep
diabetespatiënten die zelden bevraagd wordt over dit item.
De bekendste studie (EPIDIAR) in dertien moslimlanden sloot
analfabeten uit, alsook personen met een beperkte opleiding
die de vragenlijst niet zouden begrijpen of voltooien 9. Het
bereiken van deze groep is een specifieke meerwaarde van
ons onderzoek, die mogelijk gemaakt werd door een ander
sterk punt: de inzet van goed opgeleide interviewers die konden bevragen in de moedertaal van de patiënten. Bovendien
Tabel 2: Deelname aan en therapietrouw tijdens de ramadan bij insulinegebruikers (n=47).
Oorspronkelijk
insulineschema
Eén injectie per dag
Deelname
aan de
ramadan
Therapietrouw van
deelnemers aan de
ramadan
2
Eén injectie per dag: 2
16
Eén injectie per dag: 3
(n=4)
Twee injecties per dag
(n=26)
Twee injecties per dag: 11
Stop injecties: 2
Drie injecties per dag
2
Twee injecties per dag: 1
Drie injecties per dag: 0
(n=4)
Stop injecties: 1
Vier injecties per dag
(n=13)
5
Twee injecties per dag: 2
Drie injecties per dag: 1
Vier injecties per dag: 0
Stop injecties: 2
Huisarts Nu februari 2010; 39(1)
23
HUISARTS & ONDERZOEK
konden onduidelijke vragen toegelicht worden. De training van
de interviewers was onder andere gericht op het zo objectief
mogelijk stellen van de vragen en de verduidelijkingen.
Vergelijking met
andere studies
Ondanks de selecte steekproef zijn onze resultaten vergelijkbaar met andere studies en is de deelname aan de ramadan
van moslimdiabetespatiënten in onze studie (61%) vergelijkbaar met patiënten die in landen leven met een overwegende moslimbevolking. Het aantal deelnemers onder de
insulinegebruikers in onze studie (53%) is vergelijkbaar met
het percentage deelnemers van diabetes type 1-patiënten in
de EPIDIAR-studie: 42,8% 9. Een soortgelijke enquête in het
Verenigd Koninkrijk bij 100 diabetespatiënten telde 64 deelnemers aan de ramadan 11. Een ander onderzoek in het Verenigd
Koninkrijk onder 44 moslimvrouwen met diabetes gaf aan
dat 37 deelnemers aan de vastenmaand deelnamen 12. Een
recent onderzoek in Londen onder 155 Bengaalse moslimdiabetespatiënten bracht een participatiegraad van 90% aan
het licht 13. Dit is hoger dan in ons onderzoek en zelfs een
hogere participatie dan in moslimlanden: 78,7% onder type 2
diabetespatiënten in de EPIDIAR-studie 9.
Gebrekkige therapietrouw
tijdens de ramadan
Het aantal insulinegebruikers dat tijdens de ramadan hun injectieschema wijzigt (de helft!), geeft reden tot bezorgdheid. Tabel
3 toont dat met name de groep met vier injecties per dag een
zeer slechte therapietrouw heeft. Onder de vijf patiënten met
vier insuline-injecties per dag wisten drie van hen niet van de
mogelijkheid van een vrijstelling. Het onderwijsniveau speelde
geen rol bij het al dan niet deelnemen aan de ramadan, de kennis van een mogelijke vrijstelling of de naleving van het optimale insulineschema.
De meerderheid van de patiënten vroeg geen medisch advies
(slechts 26 op 87 patiënten) en de 26 op 87 patiënten die
wel raad aan hun arts vroegen, kregen het advies om niet
deel te nemen aan de ramadan. Dit advies werd onvoldoende
gevolgd. Deze resultaten suggereren een cultureel verschil
tussen westerse artsen en moslimdiabetespatiënten. De
patiënt wil vooral trouw zijn aan zijn/haar religie, de arts kiest
in de eerste plaats voor wat het best is voor de gezondheid
van zijn patiënten.
Patiëntgeoriënteerde gespreksstrategie
Het is essentieel voor elke gezondheidswerker om de overtuigingen van de patiënten te kennen en hoe zij ermee omgaan.
Deze houding is de basis om doeltreffende programma’s te
ontwikkelen voor patiënten met een andere culturele achtergrond 14. Aziz Sheikh presenteerde onlangs een gespreksstrategie om diabetes type 2-patiënten te counselen over
deelname aan de ramadan, vertrekkend vanuit een patiëntgeoriënteerde aanpak 15: wat is de achtergrond van de vraag?
Een medische legitimatie om niet te hoeven deel te nemen?
Of concreet medisch advies? Wat is de mening van de
patiënt over het gebruik van medicatie en insuline-injecties
tijdens het vasten? Hoe waren vorige ervaringen tijdens de
vastenmaand?
Vereenvoudiging van
het aantal dosissen
Artsen uit islamitische landen hebben een strategie ontwikkeld
voor een optimale opvang van diabetespatiënten die willen
deelnemen aan de ramadan, zelfs voor insulineafhankelijke diabetespatiënten 16,17. Een eenmalige dagelijkse dosis van orale
geneesmiddelen kan de opvolging tijdens de vastenmaand
verbeteren 18. Insulineregimes van meer dan twee injecties per
dag kunnen tijdelijk worden vereenvoudigd tot twee inspuitingen per dag 8. Verschillende studies vergelijken diverse insulineproducten en schema’s tijdens de ramadan 17,19-23.
Verantwoorde deelname
aan de ramadan
Schaadt deelname aan de vasten de gezondheid van diabetespatiënten? Twee recente overzichtsartikels besluiten dat
vasten tijdens de ramadan medisch aanvaardbaar is voor
goed geregelde diabetes type 2-patiënten die zich bewust zijn
van hun ziekte en nauwkeurig het dieet volgen en medicatie
innemen 16,21.
Tabel 3: Therapietrouw van insulinegebruikers tijdens de ramadan. Absoluut aantal deelnemers aan de ramadan, ingedeeld volgens het oorspronkelijke
insulineschema (kolommen) en het schema tijdens de ramadan (rijen).
Oorspronkelijk insulineschema
Schema tijdens
ramadan
24
1 injectie per dag
(n= 4,2 vasten)
2 injecties per dag
(n= 26,16 vasten)
3 injecties per dag
(n= 4,2 vasten)
4 injecties per dag
(n= 13,5 vasten)
Stop injecties
0
2
1
2
1 injectie per dag
2
3
0
0
2 injecties per dag
-
11
1
2
3 injecties per dag
-
-
0
1
4 injecties per dag
-
-
-
0
Huisarts Nu februari 2010; 39(1)
HUISARTS & ONDERZOEK
Whitelaw besluit dat clinici bereid moeten zijn om zich constructief op te stellen. De vraag luidt niet zozeer ‘wel of niet
vasten’, maar eerder ‘hoe verantwoord deelnemen aan de
vastenmaand’ 24. Een observationele studie bij eerstelijnsdiabetespatiënten in Tunesië concludeert dat de motivatie van
de arts een belangrijke factor is voor de kwaliteit van de zorg
voor diabetici 25. Dit is in overeenstemming met een van de
conclusies van Raj Bhopal: “Health care plans need to incorporate the ethnic dimension and such actions should be evaluated for their impact on ethnic inequalities” 10.
3
4
5
6
7
Beleidsvoorstellen
Het READ-programma (Ramadan focused Education and
Awareness in Diabetes) is ontwikkeld in het Verenigd Koninkrijk met als doel het voorlichten van moslimdiabetespatiënten
in Europa in verband met deelname aan de ramadan: planning van de maaltijden, lichaamsbeweging, glucosecontrole, herkenning van hypoglykemie, dosering en tijdstip van
inname van geneesmiddelen 26. Een kleine interventiestudie
laat zien dat bij diabetespatiënten die het READ-programma
doorlopen hebben, het risico op hypoglykemie met een factor
5 vermindert. Bovendien werd gewichtstoename voorkomen
en een significante daling van het HbA1c vastgesteld 27.
De vastenmaand is ook geen vaste periode van het jaar en
valt elk jaar ongeveer elf dagen vroeger. De ramadan begon
in 2009 op 21 of 22 augustus. De volgende tien jaar zal de
ramadan in Europa in de zomertijd vallen met steeds langere
periodes van daglicht en vastenduur. Het risico voor acute
en ernstige complicaties bij diabetespatiënten zal toenemen.
Er is dringend nood aan specifiek onderzoek om de aanpak
van diabetes en religieuze ambities met elkaar te verzoenen.
Waarom ramadanvoorlichting niet integreren in het zorgtraject van diabetici met een moslimachtergrond?
BESLUIT
Deelname aan de ramadan van moslimpatiënten in ons land
is vergelijkbaar met de deelname in het land van herkomst.
De helft van de insulineafhankelijke moslimdiabetici die aan de
ramadan deelnemen, verandert het voorgeschreven injectieschema zonder voorafgaand medisch advies. Gerichte ramadanvoorlichtingsprogramma’s voor moslims met diabetes zijn
dringend nodig, vooral voor patiënten op meerdere insulineinjecties per dag.
Literatuur
1
2
Massó González EL, Johansson S, Wallander M-A, García Rodriguez
LA. Trends in the prevalence and incidence of diabetes in the UK: 19962005. J Epidemiol Community Health 2009;63:332-6.
International Diabetes Federation (IDF): www.idf.org
(geraadpleegd op 1 augustus 2009).
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Wändell PE, Johansson SE, Gafvels C, et al. Estimation of diabetes prevalence among immigrants from the Middle East in Sweden by using
three different data sources. Diabetes Metab 2008;34:328-33.
Kristensen J, Bak J, Wittrup I, Lauritzen T. Diabetes prevalence and quality diabetes care among Lebanese or Turkish immigrants compared to a
native Danish population. Prim Care Diabetes 2007;1:159-65.
National Institute of Statistics:
www.dofi.fgov.be/nl/statistieken/Stat_ETR_nl.htm
(geraadpleegd op 1 augustus 2009).
Uitewaal PJM, Manna DR, Bruijnzeels MA, et al. Prevalence of type 2
diabetes mellitus,other cardiovascular disease in Turkish and Moroccan immigrants in North West Europe: a systematic review. Prev Med
2004;39:1068-76.
Shaikh S, James D, Morrissey J, Patel V. Diabetes care and ramadan: to
fast or not to fast. Br J Diabet Vasc Dis 2001;1:65-7.
Al-Arouji M, Bouguerra R, Buse J, et al. Recommendations for management of diabetes during ramadan. Diabetes Care 2005;28:2305-11.
Salti I, Bénard E, Detournay B, et al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of ramadan in 13
countries. Diabetes Care 2004;27:2306-11.
Bhopal R. Chronic diseases in Europe’s migrant and ethnic minorities:
challenges, solutions and vision. Eur J Public Health 2009;19:140-3.
Sarween N, Bilkhu H, Bain S. Diabetic control during ramadan:P386.
Diabet Med 2006;23(Suppl 2):126.
AslamM, Healy M A. Drug regimens and fasting Moslem patients. BMJ
(Clin Res Ed) 1985;290:1746.
Hood G, Chowdhury T, Hitman G. Fasting during ramadan; discrepancies of opinion between patients with diabetes, medical staff and religious leaders: A33. Diabet Med 2005;22 (Suppl 2):9.
Tripp-Reimer T, Choi E, Kelley L, Enslein J. Cultural barriers to care:
inverting the problem. Diabetes Spectrum 2001;14:13-22.
Sheikh A, Wallia S. ramadan fasting and diabetes. BMJ 2007;335:613-4.
Beshyah SA, Benbarka MM, Sherif IH. Practical management of diabetes during ramadan fast. Libyan J Med 2008;AOP:185-9.
Kobeissy A, Zantout M, Azar M. Suggested insulin regimens for patients
with type 1 diabetes mellitus who wish to fast during the month of ramadan. Clinical Therapeutics 2008;30:1408-15.
Aadil N, E Houti I, Moussamih S. Drug intake during ramadan. BMJ
2004;329:778-82.
Akram J, De Verga V. Insulin lispro (Lys(B28), Pro(B29)) in the treatment of diabetes during the fasting month of ramadan. Diabet Med
1999;16:861-6.
Bakiner O, Ertorer ME, Bozkirli E, et al. Repaglinide plus single-dose
insulin glargine: a safe regimen for low-risk type diabetic patients who
insist on fasting ramadan. Acta Diabetol 2009;46:63-5.
Benaji B, Mounib N, Roky R, et al. Diabetes and ramadan: review of the
literature. Diabetes Res Clin Pract 2006;73:117-25.
Hui E, Bravis V, Gohel B, et al. Comparative analysis of twice daily insulin
regimes during the month of ramadan in patients with type 2 diabetes:
P278. Diabet Med 2009;26(Suppl 1):121.
Mattoo V, Milicevic Z, Malone JK, et al. A comparison of inslin lispro
Mix25 and human insulin 30/70 in the treatment of type 2 diabetes during ramadan. Diabetes Res Clin Pract 2003;59:137-43.
Whitelaw D. Management of diabetes during ramadan. Diabet Medicine
2005;22:21-3.
Alberti H, Boudriga N, Nabli M. ‘Damm Sokkor’: Factors associated
with the quality of care of patients with diabetes. Diabetes Care 2007;
30:2013-8.
Bravis V, Hui E, Salih S, et al. European implications of the READ (Ramadan focused Education and Awareness in Diabetes) programme. Diabetologica 2008;51(Suppl1):S454.
Bravis V, Hui E, Gohel B, et al. Impact of the READ (Ramadan focused
Education and Awareness in Diabetes) programme on HbA1c, weight
and hypoglycaemia: P422. Diabet Med 2009;26:163.
Huisarts Nu februari 2010; 39(1)
25