PDF: Een pil of stamceltransplantatie

Van transplantatie tot pil …
Ontwikkelingen binnen
de afdeling Hematologie
Hanneke C. Kluin-Nelemans
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
Hematologen houden van bloed!
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
De werkelijkheid in het UMCG
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
Hematologische maligniteiten
•
•
•
•
•
•
•
•
Acute leukemieën (AML, ALL)
Voorstadia (MDS)
Chronische myeloïde leukemieën (CML, CMML)
Overige myeloproliferaties (PV, ET, myelofibrose)
Chronische lymfatische leukemieën (CLL, HCL, PLL)
Maligne lymfomen (Hodgkin, NHL)
Multipel myeloom
Systemische mastocytose
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
De kwaadaardige bloedziekten zijn
afgeleid van de normale ontwikkeling
Stamcel
Acute leukemie (AML/ALL)
NHL, Hodgkin,
CLL, HCL etc
basofiel
eosinofiel
neutrofiel
trombocyt
monocyt
Chronisch myeloproliferatieve ziekten
(PV, CML, ET)
rode
bloedcel
B cel
T cel
Multipel
myeloom
Plasmacel
Acute leukemie
1.
2.
3.
4.
SPOED
Verwijzen naar top-centrum
Opname dezelfde dag
Consult in één dag van vele specialisten,
vele onderzoeken, lab, kweken, beenmerg,
foto’s, maatsch.werk
5. Inbrengen centrale lijn
6. Start dag 2 met chemotherapie
7. Voorbereiden op 3-4 periodes snel achter
elkaar van elk 5-6 weken opname
N = 202, collected Nov 2008 – April 2009
Median VAS pijnscore: score 1.9, range 1-10
21% of patients scored no pain at all
Normaal beenmerg vs acute leukemie
Intensieve chemotherapie voor
remissie inductie bij AML
Transfusie rode cellen en bloedplaatjes
weken
Chemo
therapie
Beschermende antibiotica
Omgekeerde isolatie
Voeding via bloedbaan
Fysiotherapie, activatie, hometrainer etc.
AML en prognose
• Geen behandeling: levensverwachting
3 maanden
• met intensieve chemotherapie:
– langdurige overleving: 20-30%
• 20-25% kan getransplanteerd worden
met stamcellen van broer/zus
– langdurige overleving: 60%
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
Acute Myeloid Leukemia (HOVON4/4a/29)
Survival and Cytogenetic Risk Classification
Overall survival
Cumulative percentage
100
Good
75
50
Intermediate
25
N
Good
173
Intermediate1246
Poor
274
Logrank P<.001
Poor
O
46
736
212
0
0
At risk:
Good 173
Intermediate 1246
Poor 274
months 60
128
644
77
96
376
45
70
250
28
53
171
22
18 Dec 2001 - 16:37:50
Met “standaard” chemotherapie komt de
ziekte bij veel patiënten terug
Door stamceltransplantatie
(“beenmergtransplantatie”) kan
veel meer chemotherapie of
bestraling gegeven worden
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
Stamceltransplantatie
Achtergrond
Patient wordt behandeld met een superintensief schema, dat zal resulteren in:
• Zoveel mogelijk tumorcel afname
• Blijvende beenmerg-beschadiging
Vervanging m.b.v. normale
bloedvormende stamcellen is nodig
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
Stamcellen garanderen uitgroei
van alle bloedelementen
Stamcel
basofiel
monocyt
eosinofiel
neutrofiel
trombocyt
rode
bloedcel
B cel
Plasmacel
T cel
STAMCEL TRANSPLANTATIE
Waar zitten de stamcellen?
- beenmerg
- bloed
- navelstreng/placenta
Wie is de donor?
- AUTOLOOG = Patient zelf
- ALLOGEEN = Gezonde donor
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
Stamceltransplantatie procedure
(allogene SCT)
1. Keuring donor
2. Donor geeft
toestemming
3. G-CSF aan donor
CD34 analyse
4. Mobilisatie
stamcellen
Stamcel-aferese
5. Patiënt krijgt 6. Teruggave
therapie
= transplantatie
Stamcel verzameling d.m.v. stamcel aferese
Autoloog versus Allogeen
• Autoloog is veiliger, makkelijker, maar
niet altijd mogelijk en geeft meer
recidieven
• Allogeen is „ideaal‟, gezonde
stamcellen, plus toevoegen afweer
gezonde donor. Is moeilijker met
meer toxiciteit inclusief risico op
overlijden
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
Graft-versus-tumor effect
Afweercellen van de donor herkennen
kleine verschillen op patiënten(tumor)cellen en vallen deze aan.
Donor
afweercel
Tumorcellen
De balans tussen prognose AML
en allogene stamceltransplantatie
Overall survival
Cumulative percentage
100
Good
75
Allo SCT
50
Intermediate
25
N
Good
173
Intermediate1246
Poor
274
Logrank P<.001
Poor
O
46
736
212
0
0
At risk:
Good 173
Intermediate 1246
Poor 274
months 60
128
644
77
96
376
45
70
250
28
53
171
22
18 Dec 2001 - 16:37:50
Stamceltransplantatie is in
Nederland strict gereguleerd
• JACIE certificering vereist
• Autoloog mag in 13 centra (UMC‟s + 5)
• Allogeen mag alleen in UMC‟s
Soorten allogene
stamceltransplantatie
Onderscheiden op basis van:
– Verwantschap donor
• Verwante donor
• Niet-verwante donor (MUD)
–Bloed
–Navelstreng
– Intensiteit voorbehandeling
• Maximale voorbehandeling (<40 jr)
• Milde voorbehandeling (RIST)
Van transplantatie tot pil?
De toekomst verandert!
• Toxiciteit allogene SCT sterk afgenomen
– Lagere drempel voor indicatie bij AML/MDS
– Leeftijdsgrens omhoog, zeker voor RIST
– Andere ziektes: CLL, myelofibrose, indolent NHL
• Meer donoren beschikbaar (onverwant uit
wereldbank, navelstreng)
• Bij sommige ziektes “hoeft het niet meer”
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
1960: Philadelphia-chromosoom
Peter C. Nowell
David Hungerford
Cytogenetische Afwijking van CML:
Philadelphia Chromosoom
1
6
13
2
7
8
14
4
3
9
15
5
10
16
11
17
12
18
x
19
20
21
22
X
Y
De fusie van de genen op chr. 9 en 22
resulteert in een nieuw “Fusie-Eiwit”
Chromosoom 22
Chromosoom 9
c-bcr 1
2-11
Exons
Introns
CML Breakpoints
Fusie eiwit met
tyrosine
kinase activiteit
2-11
c-abl
p210 Bcr-Abl
Doelwit
voor
specifieke
blokker
Imatinib (Glivec)
•
•
•
•
Van achter de “keukentafel” gemaakt
selectieve BLOKKER van deze CML-kinase
Blijkt spectaculair te werken bij CML patienten
Bijwerkingen acceptabel
CML behandeling vorige eeuw
• Chemotherapie
• Interferon-alfa (+ chemotherapie)
maanden
• Als <65 jaar: stamceltransplantatie
Aantal stamceltransplantaties CML Europa
1999
CML
Gratwohl et al, Leukemia 2003;17:941-59
1e presentatie
Imatinib data
CML: Overleving na gebruik Imatinib
% Overleving
Roy, L. et al. Blood 2006;108:1478-1484
IFN
Maanden na start therapie
Copyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
Conclusie Hematologie
• Zeer dynamisch specialisme
• Kliniek (HIC centrum): soort medium
intensive care
• Veel nieuwe ontwikkelingen op
transplantatiegebied
• Strenge kwaliteitsregels (JACIE)
• Ziekte-indicaties komen en gaan dankzij
nieuwe antistoffen en blokkers
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
Met dank aan…
• Staf en fellows hematologie
• AIOS interne geneeskunde, supervisors, de vele consulenten
• Afdelingen pathologie, labgeneeskunde, RT, radiologie, PET
centrum, mondheelkunde, KNO, longziekten, neurologie
• Verpleging E2VA, D2VA
• Medewerkers Dagcentrum en Polikliniek 20
• Transplantatie-researchteam/datamanagers
• Studenten, promovendi, onderzoekers
• Secretariaten
• Maatschappelijk werk, medische psychologie
• IKNO
• Alle hematologen in de regio
• Patiënten en Patiëntenverenigingen
Afdeling
Hematologie
samen werken aan de zorg voor kanker
www.hematologiegroningen.nl
>1700 dagelijkse visits