Belgisch Instituut voor Postdiensten en Telecommunicatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET BEKOMEN VAN EEN MACHTIGING VOOR HET GEBRUIK VAN PRIVATE RADIOELEKTRISCHE STATIONS
Belgisch Instituut voor Postdiensten en Telecommunicatie
Sterrenkundelaan 14 Bus 21
1210 Brussel
Tel. : 02 226 88 15 ; 02 226 88 17 ; 02 226 88 25 ; 02 226 88 63 ; 02 226 88 65 ; 02 226 88 66 en 02 226 88 85
Fax : 02 226 88 03 ; 02 226 87 97 ; 02 226 87 64
e-mail : [email protected]
website : http://www.bipt.be
I.
AANVRAGER
RECHTSPERSOON
Vennootschapsvorm (N.V., B.V.B.A., V.Z.W.,…) : ………………………………….…………………………………………………………………………………...
Naam firma of instelling : ……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
Aard van het bedrijf : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
Stichtingsakte nr. …………….……………………….………………………………… Belgisch Staatsblad van : ……………………………………………………
Ondernemingsnummer : ………………………………….Inschrijvingsnummer Handelsregister: ……………….……………… te……………………………
OF
FYSIEKE PERSOON
M. Mevr. Mej. (schrappen wat niet past)
Naam : ……………………………………………………………………………………Voornaam : ……………………………….………………………….………..
Nationaliteit : …………………………………….……………….. Geboorteplaats : …………………………. Geboortedatum …………………………..…………
Eventueel inschrijvingsnummer Handelsregister :…………………………………. ………………………….te ………………………………………..……………
II. Adres van de maatschappelijke zetel
Straat : ………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………..……………..
Huisnummer : ……… Busnummer : ………..Postcode ……………… Gemeente :……….…………………………….………………………………..…………..
Telefoonnummer : ………………………………………………………………………….…... Faxnummer : ………………….…………………..………………….
III. Adres waarheen de vergunning dient te worden toegezonden
Contactpersoon : ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………...………
zoals in vak II
of
Straat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Huisnummer : ………… Busnummer : …………..Postcode ………………… Gemeente …………………………….………………………………….
Telefoonnummer : ……………………………………………………...…... Faxnummer :…………………………….…………………………………….
e-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IV. Facturatieadres
zoals in vak II
of
zoals in vak III
of
Straat :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Huisnummer : …………… Busnummer : …………...Postcode ……….………… Gemeente ………………………….………………………………...
Telefoonnummer : …………………………………………………………….... Faxnummer : …………………….……………………………………….
V. Aard van de aanvraag
nieuwe aanvraag
Uitbreiding van een bestaande installatie. In dit geval hierna het vergunningsnummer of het dossiernummer vermelden : ………………………..……..
Vervanging van een bestaande installatie. In dit geval hierna het vergunningsnummer of het dossiernummer vermelden : ………………………………
(gelieve een lijst toe te voegen van aantal, merk en type van de stations die buiten gebruik worden gesteld).
Verhuizing van een bestaande installatie. In dit geval hierna het vergunningsnummer of het dossiernummer vermelden : ……………………………….
Tijdelijke vergunning : Begindatum ………………………………………………… Einddatum : …………………………………………………………………
versie d.d. 27-12-2004
Pagina 1 van 6
VI. Te verstrekken inlichtingen betreffende het privaat radionet, de voorziene zendstations, zend- en ontvangstations en/of ontvangstations
BELANGRIJK
Een uittreksel van een “N.G.I.” - kaart op schaal 1/20.000 of 1/25.000 waarop in de rand de
geografische coördinaten vermeld zijn, met aanduiding van de juiste opstellingsplaats van het
(de) basisstation(s) en/of de plaats van gebruik van de mobiele en draagbare stations, dient
bijgevoegd te worden (1).
a) basisstations (vaste stations bestendig opgesteld op één plaats)
1. Zendstations of zend- en ontvangstations
Aantal merk en type toestel(len)
juiste opstellingsplaats
(straat, huisnr., postcode en
gemeente) en de
geografische coördinaten
(1)
gewenste
gewenst
Antennehoogte
frequentie of
vermogen t.o.v. de begane
frequentieband (3)
grond (3)(4)
waarop
onderstaande
stations kunnen
werken (2)(3)
juiste opstellingsplaats
(straat, huisnr., postcode en
gemeente) en de
geografische coördinaten
(1)
gewenste
antennehoogte t.o.v. de
frequentie of
begane grond (3)(4)
frequentieband
waarop
onderstaande
stations kunnen
werken (2)(3)
2. Vaste ontvangstations (5)
Aantal merk en type toestel(len)
versie d.d. 27-12-2004
Pagina 2 van 6
b) mobiele stations aan boord van voer- of werktuigen (kranen, heftrucks, …)
(één regel per station invullen en indien nodig een afzonderlijke lijst bijvoegen)
Elke aanvraag voor een vergunning van een radiotelefonisch station opgesteld in een voertuig moet vergezeld zijn
van een kopie van het door de Dienst voor Inschrijving van de Voertuigen afgeleverd inschrijvingsbewijs.
plaats van gebruik van de mobiele zend- en ontvangstations (1) :
(indien mogelijk adres -straat, huisnummer, postcode en gemeente- vermelden)
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1. Zendstations of zend- en ontvangstations
Merk en type toestel(len)
gewenste frequentie of
frequentieband waarop
onderstaande stations kunnen
werken (2)(3)
gewenst
aard van het
vermogen (3) voer- of
werktuig
gewenste frequentie of
frequentieband waarop de
onderstaande stations kunnen
werken (2)(3)
aard van het
voer- of
werktuig
nummerplaat
van het voer- of
werktuig (8)
2. Ontvangstations (5)
Merk en type toestel(len)
versie d.d. 27-12-2004
nummerplaat van het voer- of
werktuig (8)
Pagina 3 van 6
c) draagbare zend- en ontvangstations (indien nodig een afzonderlijke lijst bijvoegen)
plaats van gebruik van de draagbare zend- en ontvangstations (1) :
(indien mogelijk adres -straat, huisnummer, postcode en gemeente- vermelden)
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1. Zendstations of zend- en ontvangstations
aantal Merk en type toestel(len)
gewenste frequentie of frequentieband
waarop onderstaande stations kunnen
werken (2)(3)
gewenst
vermogen
(3)
2. Ontvangstations (5)
aantal
Merk en type toestel(len)
versie d.d. 27-12-2004
gewenste frequentie of frequentieband waarop
onderstaande stations kunnen werken (2)(3)
Pagina 4 van 6
d) aard van de communicatie
personenoproepsysteem (“biepertjes”)
communicatie via spraak (“walkie-talkies”)
datacommunicatie
radiogeleide afstandsbesturing (industriële telecommando)
enkel ontvangst private radioverbindingen en inhoud (aard) ervan
andere (hierna te specifiëren a.u.b.) : ……………………………………………………………………………………...
e) indien er mobiele of draagbare stations op grote hoogtes zullen worden gebruikt :
maximale werkhoogte t.o.v. de begane grond : …………………………………………………………………………………
voor toestellen aan boord van torenkranen :
1) geografische coördinaten (bouw)plaats + adres :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2) vermoedelijke begin- en einddatum :
…………………………………………………………………………………………………..
f) rechtvaardiging van de noodzakelijkheid de verbinding draadloos te verwezenlijken door middel van private
stations (indien nodig een afzonderlijke nota bijvoegen)
Begin- en einddatum vermelden, indien om een tijdelijke vergunning wordt verzocht (zie ook rubriek V).
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
versie d.d. 27-12-2004
Pagina 5 van 6
g) vermoedelijke leverancier(s) van de apparatuur (6) + nummer van de algemene houdersvergunning (7) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
h) bij te voegen stukken :
- een kopie van de volledige statuten van het bedrijf
- een uittreksel uit een kaart op schaal 1/20.000 of 1/25.000 met aanduiding van de plaats waar de basisstations
en/of de zone waar de draagbare en/of mobiele stations zullen worden gebruikt (zie ook rubrieken VI a), b) en c))
(1)
- fiscale zegel van 5 EURO
ALLE BLADZIJDEN (ZES) DIENEN AAN HET B.I.P.T. TE WORDEN OVERGEMAAKT
INDIEN DE AANGEVRAAGDE VERGUNNING MIJ WORDT VERLEEND, ZAL IK MIJ, BIJ DE OPRICHTING VAN MIJN
RADIONET, VOLLEDIG SCHIKKEN NAAR DE RICHTLIJNEN VAN HET B.I.P.T. EN NADIEN GEEN ENKELE
WIJZIGING DOORVOEREN ZONDER DE VOORAFGAANDELIJKE TOELATING VAN DE BEVOEGDE OVERHEID. IK
VERBIND ER MIJ OOK TOE ENKEL TOESTELLEN TE GEBRUIKEN DIE OFWEL TYPE-GOEDGEKEURD ZIJN OF
DIE VOLDOEN AAN DE VOORSCHRIFTEN VAN DE RICHTLIJN 1999/5/EC EN VOOR GEBRUIK IN BELGIË
BESTEMD ZIJN.
Datum : …………………………………………………………………………………………………………………………………. ..
Naam en hoedanigheid van de ondertekenaar : ……………………………………………………………………………………..
Handtekening : …………………………………………………………………………………………………………………………..
(1) : een uittreksel uit een kaart op schaal 1/20.000 of 1/25.000 waarop in de rand de geografische coördinaten vermeld
zijn, met aanduiding van de juiste opstellingsplaats van het (de) basisstation(s), en de zone waar het (de) mobiel(e)
station(s) en het (de) draagba(a)re station(s) zullen worden gebruikt, dient bijgevoegd te worden. De benodigde
kaart kan U o.a. bekomen bij het Nationaal Geografisch Instituut, Abdij ter Kameren 5 te 1050 Brussel Tel. : 02 629 82 82 - Fax. 02 629 82 83 - website : http://www.ngi.be
(2) : aan ieder radionet wordt in principe slechts één frequentie toegewezen. Indien u een duplexfrequentie wenst, dient
dit afzonderlijk te worden vermeld.
(3) : in de mate van het mogelijke zal het B.I.P.T. rekening houden met de gewenste frequentie, antennehoogte, en het
vermogen. Het is dus mogelijk det het B.I.P.T. een andere frequentie toekent of het vermogen en de
antennehoogte beperkt.
(4) : in algemene regel is het gebruik van een gerichte- of winstantenne verboden tenzij het Instituut in omstandigheden
en redenen waarover zij oordeelt, er anders over beslist (art. 12 van het ministerieel besluit van 19.10.1979
betreffende de private radioverbindingen). Gelieve tevens mede te delen of de antenne binnen de gebouwen of
buiten (in de open lucht) opgesteld zal worden.
(5) : indien de toestellen enkel worden gebruikt als ontvangstations, maar toch de mogelijkheid bieden om tevens te
zenden, moeten deze in de rubriek “zendstations of zend- en ontvangstations” worden vermeld.
(6) : enkel mede te delen indien reeds gekend.
(7) : enkel mede te delen indien de leverancier in België is gevestigd.
(8) : elke aanvraag voor een vergunning van een radiotelefonisch station opgesteld in een voertuig moet vergezeld zijn
van een kopie van het door de Dienst voor Inschrijving van de Voertuigen afgeleverd inschrijvingsbewijs
versie d.d. 27-12-2004
Pagina 6 van 6