Versie - Kennisbank MO groep

Versie
Proces eigenaar
Vragen of opmerkingen
Auteur
Certificatieschema
Doelstelling
2.0 d.d. 16-11-2009
Kwaliteitsfunctionaris
[email protected]
Els Leferink, Herman Mulder, Martha Schulte
9.3.1
Het beheersen van (reeds gebruikte en nieuwe/gewijzigde) documenten
9.1.1 Beheersing van documentatie ontwikkeling, implementatie, beheer en actualisatie
Samenvatting
In dit document beschrijft de organisatie het beheersysteem voor alle documenten en elektronische bestanden die onder de
reikwijdte van het kwaliteitsmanagementsysteem vallen. Het gaat om documenten
1.
2.
3.
die de werkwijze binnen de organisatie vastleggen;
waarin de feitelijk geleverde zorg is geregistreerd;
van externe oorsprong, die relevant zijn.
Dit beheersysteem beschrijft hoe documenten ontstaan, hoe ze worden geautoriseerd, gewijzigd, bewaard, vervallen verklaard
en vernietigd. Ook de privacy van de cliënten hierbij is beschreven.
1. Inleiding
Voor de algemene bedrijfsvoering van een organisatie en voor de ondersteuning van medewerkers in specifieke situaties
moeten een aantal afspraken op papier vastgelegd (gedocumenteerd) worden en in praktijk toegepast worden (werkzaam en
werkbaar zijn) Vervolgens moeten deze met een vaste regelmaat geëvalueerd en zo nodig bijgesteld worden.
In het certificatieschema Instellingen voor jeugdzorg (versie maart 2005) staan een aantal documenten - beleidsnotities,
procedures/protocollen, registraties (formulieren) – waarover een organisatie moet beschikken. Daarnaast heeft een
organisatie de vrijheid eigen documenten te hanteren mits deze niet in strijd zijn met het certificatieschema.
Hetzelfde schema geeft een aantal normen voor een effectieve en efficiënte beheersing van documentatie (documentbeheer)
Het beheersysteem moet aangeven hoe documenten ontstaan, worden geautoriseerd, gewijzigd, bewaard, vervallen verklaard,
vernietigd en hoe privacygevoelige informatie wordt gewaarborgd. De organisatie moet ook regelen dat documenten,
procedures/werkinstructies en formulieren toegankelijk en naspeurbaar zijn, dat wil zeggen leesbaar, eenvoudig herkenbaar
en (terug)vindbaar.
In het Handboek Jarabee moet daarom een gedocumenteerde procedure staan over de beheersmaatregelen, die vereist zijn
voor het beheersen van het kwaliteitsmanagementsysteem (‘gedocumenteerde procedure’ betekent dat de procedure is
opgezet, gedocumenteerd, geïmplementeerd en bijgehouden)
In het handboek moet een document ‘Beheersing van documentatie’ beschikbaar zijn, waarin staat hoe het
documentbeheersysteem op zich beheerst wordt.
Een werkzaam (goed ingevoerd) en werkbaar (toegankelijk, eenvoudig) beheersysteem is van belang opdat



medewerkers eenvoudig en snel (op hun werkplek) relevante en goed leesbare documenten kunnen vinden;
medewerkers altijd met de juiste versie van documenten (beleidsplannen, werkinstructies en formulieren) werken;
ze weten wat de versiedatum is, en welke status het document heeft (concept, definitief, vervallen, intern, extern)
medewerkers weten wie de auteur en wie de proceseigenaar is.
Uitgangspunten en definities





Het documentbeheersysteem geldt voor alle documenten en elektronische bestanden die onder de reikwijdte van het
kwaliteitsmanagementsysteem vallen, in dit geval het Handboek Jarabee.
Onder documentatie vallen de digitale documenten, de papieren documenten, databestanden, software en
dergelijke. Tijdschriften en andere abonnementen vallen hier buiten.
Relevante documentatie is altijd op elke werkplek digitaal beschikbaar.
In het Handboek Jarabee staan alle volgens het certificatieschema vereiste documenten (beleidsnotities,
procedures/werkinstructies, formulieren) nodig voor het kwaliteitsmanagement. De proceseigenaren zijn
verantwoordelijk voor de inhoud van hun documenten. De klantenservice directie zorgt voor het overige beheer,
daarbij ondersteund door de kwaliteitsfunctionaris. In het Handboek Jarabee staat ook beschreven hoe de kwaliteit
van de documenten en van het kwaliteitsmanagementsysteem zelf is gewaarborgd in een plan-do-check-act cyclus.
Beleid is het (in een gegeven situatie) behandelen of wijze van behandelen van een
bestuur/organisatie/organisatiemedewerker met betrekking tot de gevolgde beginselen of gedragslijn.










Een document is een geschreven, gedrukt of gedigitaliseerd bewijsstuk.
Een beleidsdocument is een door de organisatie vastgesteld document waarin beschreven staat hoe te handelen in
een gegeven situatie (voorbeelden van beleidsdocumenten zijn: beleidsplannen, beleidsnotities, beleidsnota’s,
procedures, werkinstructies/protocollen en werkformulieren)
Beleidsplan is een uitvoerig beschreven ontwerp (plan) waarin staat aangegeven op welke manier iets moet worden
ingericht of ten uitvoer moet worden gebracht (voorzien van een tijdsplanning, implementatieplan en
evaluatieplan)
Beleidsnotitie (beleidsnota) is een korte, compacte schriftelijke kennisgeving / mededeling over het gevoerde / te
voeren beleid.
Adviesnotitie is een notitie bedoeld als advies. (bijvoorbeeld om een vastgesteld beleid te wijzigingen op bepaalde
punten)
Een procedure is een gespecificeerde wijze van het uitvoeren van een activiteit of een proces. Procedures kunnen al
dan niet gedocumenteerd zijn (beschreven) zijn. Wanneer een procedure gedocumenteerd moet zijn, spreekt het
certificatieschema van ‘schriftelijke procedure’ of ‘ gedocumenteerde procedure’. Het komt overeen met het
hieromtrent vastgestelde beleid.
Een protocol / werkinstructie bevat schriftelijke afspraken die betrekking hebben op het beroepsmatig handelen en
die door belanghebbenden in gemeenschappelijk overleg zijn opgesteld en aanvaard. Een protocol is een
gedetailleerde, op de praktijk gerichte beschrijving van een (deel van een) werkproces. Het komt overeen met het
hieromtrent vastgestelde beleid.
Een formulier is een voorgedrukt stuk papier dat moet worden ingevuld. Voorbeelden: toestemmingsverklaringen,
aanvraagformulieren, checklisten, declaratieformulieren, meldingsformulieren, registratieformulieren)
Een project is een uniek, eenmalig proces dat bestaat uit een geheel van gecoördineerde en beheerste activiteiten
met start- en einddata, dat wordt ondernomen om een doelstelling te halen, om te voldoen aan specifieke eisen,
inclusief randvoorwaarden met betrekking tot tijd, kosten en middelen (Jarabee hanteert hiervoor de PRINCE2methodiek)
Implementatieplan / evaluatieplan / communicatieplan / projectplan: zie beleidsplan, maar dan gericht op
implementatie , communicatie enzovoort.
2.Ontwikkeling van documenten en goedkeuring op geschiktheid
Alle documenten die gepubliceerd worden in het digitale Handboek Jarabee doorlopen een vastgestelde route op geschiktheid
- Routing beleidsnotities (vaststelling-)
In opdracht van de Raad van Bestuur of het management stelt een (groep) relevante medewerker(s) een beleidsnotitie op. Een
samenvatting, een implementatieplan en een evaluatieplan maken structureel deel uit van die beleidsnotitie. In de
huisstijlhandleiding staat een format voorbeeld beleidsnotitie, format koptekst beleidsnotitie.
De kwaliteitsfunctionaris toetst voorafgaand aan de vaststelling de beleidsdocumenten aan de kwaliteitsnormen. De Raad van
Bestuur stelt tenslotte de geschiktheid definitief vast (indien nodig goedkeuring of advisering door de cliëntinspraakorganen
en/of de Ondernemingsraad). De bestuurder autoriseert voor publicatie op intranet. De klantenservice Raad van Bestuur
bewaakt de gehele ontstaansroute met een volgformulier (documentbeheer)
De leesbaarheid van de documentatie wordt gewaarborgd door alle ontwikkelde documenten hierop te laten toetsen door de
cliëntinspraakorganen, de ondernemingsraad, de communicatieadviseur en/of meelezers.
De privacy van cliënten is gewaarborgd doordat de Regeling Bescherming persoonsgegevens cliënten (regeling voor
kinderen en jongeren, regeling voor ouders, regeling voor cliënten - handleiding voor medewerkers) van toepassing is.
3. Implementatie van documenten
Elke beleidsnotitie heeft ook een implementatieplan. Hierin staan SMART vermeld de doelstelling, de beginsituatie, de
gewenste eindsituatie, de werkwijze, het tijdpad met tussenevaluaties, de verantwoordelijke voor de implementatie, de
benodigde middelen (tijd, menskracht, financiën) Het locatiemanagement is verantwoordelijk voor de implementatie van
beleidsdocumenten.
De klantenservice Raad van Bestuur en de kwaliteitsfunctionaris werken het handboek bij, in het bijzonder de registers in het
handboek.
Alle actuele en goedgekeurde beleidsnotities en bijbehorende documenten zijn op deze wijze vindbaar en eenvoudig
toegankelijk op intranet in het Handboek Jarabee (zie resp. 9.4 Register documenten- volgt nog, 9.6 Register Procedures /
protocollen, werkinstructies- volgt nog, 9.7 Register formulieren)
4. Beoordeling en actualisatie van bestaande documenten (evaluatie)
Driejaarlijks en zo nodig eerder evalueert de organisatie elke beleidsnotitie en de daarbij behorende documenten. Elke
beleidsnotitie heeft een evaluatieplan. Hierin staan SMART vermeld de doelstelling, de beginsituatie, de gewenste
eindsituatie, de werkwijze, het tijdpad met tussenevaluaties, de verantwoordelijke voor de evaluatie, de benodigde middelen
(tijd, menskracht, financiën) De Raad van Bestuur agendeert tijdig de evaluatie van een bepaalde beleidsnotitie en bepaalt
dan of een notitie vervalt, ongewijzigd opnieuw wordt vastgesteld (met aanpassing van de versiedatum) of geëvalueerd
wordt. De raad van Bestuur hanteert in het laatste geval hiervoor het bestaande evaluatieplan of stelt in hoofdlijnen alsnog
een evaluatieplan vast, waarin de zelfde punten SMART staan opgenomen. De organisatie heeft ter ondersteuning
beschikbaar een Evaluatie werkwijze, een Evaluatieformulier en een Routing besluitvorming evaluatie (beleidsnotities).
5. Identificatie documenten (herkenning)
- Vindplaats
Alle actuele beleidsdocumenten (inclusief procedures, protocollen en werkinstructies), die vereist zijn vanuit het
kwaliteitsmanagementsysteem zijn te vinden op intranet in het Handboek Jarabee.
Alle beleidsdocumenten die in ontwikkeling zijn, hebben een formulier documentbeheer, waarop de status van de
documentontwikkeling vermeld staat. De klantenservice Raad van Bestuur beheert dit formulier en beschikt ook over het in
ontwikkeling zijnde document.
Documenten in de zin van contracten en overeenkomsten beheert het Bedrijfsbureau, Facilitaire Dienst (PLANON, 06 dec 06)
De beheersing hiervan is beschreven in de kwaliteitsdocumenten 8.1 De beheersing van inkoop materialen-middelendiensten, 8.2 Selectie en beoordeling leveranciers. Er is een inkoopnotitie voorhanden.
- Type documenten
In hoofdlijnen onderscheiden we de volgende typen documenten (voor definities zie 2.)






Beleidsdocumenten (beleidsplannen, beleidsnotities, beleidsnota’s, implementatieplannen, evaluatieplannen,
communicatieplannen)
Procedures (procesbeschrijvingen)
Werkinstructies / protocollen (gedetailleerd)
Formulieren
Projectdocumenten (projectplannen enzovoort)
Cliëntendossiers en personeelsdossiers
Let wel: (bijbehorende) Procedures, werkinstructies/protocollen, formulieren, implementatieplannen en evaluatieplannen
kunnen een integraal onderdeel uitmaken van een bepaald beleidsdocument.
- Status
Een document rond een bepaald thema is van kracht totdat een nieuw document rond hetzelfde thema is vastgesteld
(herkenbaar aan versienummer en versiedatum)
De statusvan een document, vooral herkenbaar in de koptekst, kan zijn:
‘concept, versie a.b, actueel (definitief, eindversie), intern/extern, of vervallen’.







Concept
Deze status is in de koptekst (aan het versienummer) en bij concepten ook nog aan het watermerk ’CONCEPT’ te
herkennen.
Versienummer en actualiteit
Een actueel document is herkenbaar aan een ‘rond’ versienummer: 1.0, 2.0, 3.0.
1.0 is dan de eerste goedgekeurde versie, 2.0 is dan de goedgekeurde versie na de eerste evaluatie.
Conceptversies zijn herkenbaar aan de ‘decimale’ nummering: 0.1, 0.2, 0.21 zijn de eerste conceptversies
voorafgaand aan de eerste goedgekeurde versie 1.0.
Zo staat 1.1, 1.2, 1.3 voor de versienummers van de eerste evaluatieconcepten.
Koptekst
Elk intern document heeft een koptekst (zie koptekst van dit document) waarin staan:
organisatienaam, pagina x van y, versienummer en versiedatum, proceseigenaar en auteur, handboeknummer en
titel.
Hiervoor zijn formats beschikbaar: format koptekst beleidsnotitie; in de huisstijlhandleiding staat een format
voorbeeld beleidsnotitie.
Intern – extern
Externe documenten zijn herkenbaar aan de in het document vermelde organisatienaam.
Is dit niet het geval dan voorziet de distributeur het document alsnog van de organisatienaam. Is dit kenmerk
afwezig dan is er altijd sprake van een intern document.
Vervallen
Een document komt te vervallen als er een nieuw document rond hetzelfde thema is vastgesteld of indien het
overbodig is geworden.
Om onbedoeld gebruik van vervallen documenten te voorkomen
zijn de papieren versies van vervallen documenten voorzien van het diagonaal watermerk VERVALLEN;
staan op intranet alleen de actuele versies.
6. Verspreiding en toegankelijkheid van documenten





Documenten worden in principe alleen of zoveel mogelijk digitaal verspreid.
Interne (en externe) documenten worden niet breder verspreid dan noodzakelijk en rekening houdend met de status
(concept / actueel / vervallen) In het Handboek Jarabee is een distributielijst opgenomen voor de verspreiding van
de papieren versies van het handboek.
In het Handboek Jarabee staan alle actuele beleidsdocumenten (inclusief procedures, protocollen/werkinstructies
en formulieren).
Op intranet zijn alle actuele documenten digitaal beschikbaar op elke relevante werkplek.
De map My Computer met diverse bestanden is ook op elke relevante werkplek beschikbaar.
(voor de ‘toegankelijkheid’ in de zin van leesbaarheid, zie 3.)
7. Bewaartermijn en vernietiging
Voor de externe audits in het kader van de (driejaarlijkse her)certificatie moet alleen de voorlaatste versie van een document
beschikbaar zijn. De organisatie evalueert elke drie jaar haar documenten. De documentbeheerder bewaart alleen de laatst
vervallen versies. De overige versies worden vernietigd. Worden ze om welke reden dan ook bewaard, dan zijn ze herkenbaar
aan het watermerk ‘VERVALLEN’.
De vernietiging van vervallen documenten verzorgt de documentbeheerder door de digitale versies te verwijderen uit alle
bestanden en de papieren versies te deponeren in de specifieke papiercontainer.
8.Implementatie en evaluatie
De implementatie van dit document vindt plaats aansluitend na de goedkeuring door het directieberaad. De
klantenservice Raad van Bestuur en de kwaliteitsfunctionaris voeren het in bij hun reguliere werkprocessen. Reeds bestaande
documenten beheersen zij zo snel mogelijk volgens dit systeem. Zij zien er op toe dat nieuw te ontwikkelen documenten zo
mogelijk van begin af aan volgens dit systeem door de proceseigenaar en auteur gemaakt en beheerst worden. Formats
hiervoor zijn beschikbaar.
De evaluatie van dit handboekdocument vindt driejaarlijks plaats. De klantenservice Raad van Bestuur agendeert dit voor het
overleg van de Raad van Bestuur. De kwaliteitsfunctionaris en de klantenservice Raad van Bestuur verzorgen de evaluatie.