`Format Farmacotherapeutisch dossier (voor (her)beoordeling van

Format Farmacotherapeutisch
dossier
voor (her)beoordeling van extramurale
geneesmiddelen (GVS)
Zorginstituut Nederland
Zie ook format GVS-rapport: Criteria voor onderlinge
vervangbaarheid (www.zorginstituutnederland.nl)
Introductie
Dit format is bedoeld voor de indiening van een farmacotherapeutisch dossier voor een
(her)beoordeling door Zorginstituut Nederland (ZIN) in het kader van een GVS aanvraag (1A of 1B).
Voor de (her)beoordeling laat Zorginstituut Nederland zich adviseren door haar Wetenschappelijke
Adviesraad (WAR). De WAR wijst daarvoor uit zijn midden de Commissie Geneesmiddelen (CG) aan.
Voor alle indieningen is de procedure beoordeling extramurale geneesmiddelen van toepassing,
beschikbaar via de ZIN website (www.zorginstituutnederland.nl). Zie ook:
https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/pakket/werkwijzepakketbeheer/beoordeling-geneesmiddelen/procedure
Bij de beoordeling richt het Zorginstituut zich in principe op de gunstige en ongunstige effecten.
Verschillen in de toepasbaarheid, ervaring en het gebruiksgemak hebben alleen een doorslaggevende
rol indien dit tot een klinisch relevante verandering in (on)gunstige effecten leidt.
Aanwijzingen gebruik format
A.u.b. het dossier indienen volgens ‘instructies voor aanlevering farmaceutische dossiers’. Gebruik van
het format is verplicht en de indeling a.u.b. zoveel mogelijk volgen. Als dit niet mogelijk is dan
duidelijk toelichten.

Alle secties a.u.b. invullen. Wanneer een sectie niet van toepassing is dan graag NVT invullen
met een toelichting waarom de sectie niet van toepassing is;

Het verwijderen van secties, behalve de sectie bijlagen, is NIET toegestaan;

Het toevoegen van paragrafen, tabellen en figuren is wel toegestaan. Tabellen kunnen
aangepast, toegevoegd of verwijderd worden.

Alle referenties in de tekst graag nummeren en opnemen in de referentielijst volgens de
Vancouver regels: Naam voorletters. Titel. Bron jaar; vol: pag-pag. Niet meer dan drie
auteurs opnemen. Voorbeeld: Magill AJ, Abraham FG, Boekes MA, et al. Fever in the returned
traveler. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 445-69. Bij voorkeur de referenties door het
gehele dossier doornummeren;

Alle relevante klinische studies van het te beoordelen middel en de vergelijkende
behandeling(en) (gepubliceerd of in compacte analyseerbare vorm), incl. reviews/metaanalysen en relevante richtlijnen van de beroepsgroep graag op papier toevoegen;

De EPAR (op papier) is onderdeel van het dossier; Indien niet aanwezig graag het NPAR of
‘mutual recognition report’ toevoegen.

De Nederlandse 1B tekst (op papier) is onderdeel van het dossier.

Overige referenties mogen op USB stick worden aangeleverd.

Het separate format ‘GVS-rapport: criteria voor onderlinge vervangbaarheid’ ook invullen. Dit
format is op de ZIN website te vinden.
Dossiers die niet voldoen aan bovenstaande criteria zullen niet in behandeling worden
genomen door het Zorginstituut.
Gebruik van de onderstaande checklist wordt aanbevolen om tot een volledig dossier te komen.
Checklist voor indiening
Wanneer een dossier wordt ingediend a.u.b. de volgende punten controleren:
 Ingevulde titel pagina
 Ingevulde koptekst en voettekst
 Opgemaakte inhoudsopgave
 Alle vereiste velden en tabellen zijn ingevuld
 Alle referenties zijn vermeld volgens de Vancouver regels
 Alle referenties zijn toegevoegd aan het dossier
 Alle bijlagen zijn toegevoegd
 Bijgesloten EPAR/NPAR
 Bijgesloten 1B tekst
 Bijgesloten klinische studies
 Bijgesloten richtlijnen
 Format GVS criteria voor onderlinge vervangbaarheid is ingevuld
Toelichting dossier voor herbeoordeling
Een dossier voor herbeoordeling van een GVS geneesmiddel neemt het Zorginstituut niet eerder in
behandeling dan 6 maanden na de afronding van de initiële beoordeling van het betreffende
geneesmiddel (voor dezelfde indicatie). Een dossier ten behoeve van een herbeoordeling dient
informatie te bevatten die wijst op veranderde omstandigheden en/of wetenschappelijke inzichten.
Deze moeten blijken uit gegevens die gepubliceerd zijn ná de afronding van de initiële beoordeling
(gepubliceerde nieuwe of aangepaste richtlijnen of wetenschappelijke artikelen). Het verzoek aan de
indiener van het dossier luidt om aan te geven op welke punten de gegevens afwijken ten opzichte
van het initiële dossier.
Bij een dossier voor een herbeoordeling gelieve in de Samenvatting (Claim, Inleiding, Methode) kort
de voorgeschiedenis aangeven en de motivatie voor het indienen van een dossier voor herbeoordeling
(welke nieuwe informatie).
Farmacotherapeutisch
dossier
Generieke naam (Merknaam®)
Voor de indicatie(s):
indicatie
voor (her)beoordeling voor opname op bijlage
1A/1B
Dossier status:
Datum:
Registratiehouder:
Contactpersoon 1:
Adres
Telefoon
Email
Contactpersoon 2:
Adres
Telefoon
Email
Proefdossier / Definitief dossier
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
Inhoudsopgave
AFKORTINGEN ............................................................................................................ 6
SAMENVATTING ......................................................................................................... 7
1. INLEIDING ............................................................................................................. 8
1.1 GENEESMIDDEL ........................................................................................................ 8
1.2.A GEREGISTREERDE INDICATIE(S) GENEESMIDDEL................................................................. 8
1.2.B INDICATIE WAARVOOR VERGOEDING WORDT AANGEVRAAGD .................................................... 8
1.3 HUIDIGE VERGOEDINGSSTATUS ...................................................................................... 8
1.4 ONTSTAANSWIJZE AANDOENING...................................................................................... 8
1.5 SYMPTOMEN AANDOENING ............................................................................................ 8
1.6 PREVALENTIE/INCIDENTIECIJFERS.................................................................................... 8
1.7 ERNST VAN DE AANDOENING.......................................................................................... 8
1.8 BEHANDELING VAN DE AANDOENING ................................................................................. 9
1.9 VOORGESTELDE PLAATS IN DE BEHANDELING ....................................................................... 9
2. METHODEN ........................................................................................................... 10
2.1 VERGELIJKENDE BEHANDELING ......................................................................................10
2.2 LITERATUURONDERZOEK .............................................................................................10
2.3.A STUDIE [1E AUTEUR EN JAAR VAN PUBLICATIE] .................................................................10
3. THERAPEUTISCHE WAARDE .................................................................................. 12
3.1 GUNSTIGE EFFECTEN .................................................................................................12
3.1.1 UITKOMSTMATEN ...................................................................................................12
3.1.3 UITKOMSTEN T.A.V. DE PRIMAIRE (EN SECUNDAIRE) EINDPUNTEN VAN DE STUDIES ........................12
3.2 ONGUNSTIGE EFFECTEN ..............................................................................................13
3.3 ERVARING .............................................................................................................13
3.4 TOEPASBAARHEID .....................................................................................................14
3.5 GEBRUIKSGEMAK .....................................................................................................14
4. CONCLUSIE........................................................................................................... 15
5. VOORSTEL VOOR EEN FK-ADVIES ......................................................................... 16
BIJLAGEN ................................................................................................................. 18
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 5 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
Afkortingen
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 6 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
Samenvatting
Hier een samenvatting van de bevindingen in maximaal 750 woorden
Claim van de fabrikant
Licht de claim met de betrekking tot de therapeutische waarde en de plaatsing op de bijlage
toe.
Inleiding
Beschrijf kort het geneesmiddel, de indicatie waarvoor vergoeding wordt aangevraagd, de
aandoening en de standaard of gebruikelijke behandeling van de aandoening.
Methoden
Beschrijf kort de vergelijkende behandeling en welke klinische studies de belangrijkste zijn
voor de bepaling van de therapeutische waarde.
Therapeutische waarde
Beschrijf kort de belangrijkste uitkomsten op de vijf criteria; gunstige effecten, ongunstige
effecten, ervaring, toepasbaarheid en gebruiksgemak van het geneesmiddel.
Gunstige effecten:
Ongunstige effecten:
Ervaring:
Toepasbaarheid:
Gebruiksgemak:
Conclusie
Hier is ruimte voor een korte beschouwing, waar de 5 criteria samenkomen in de
eindconclusie: Bij de behandeling van [aandoening] heeft [nieuwe middel] een therapeutische
[meer/minder/gelijke] waarde ten opzichte van [vergeleken behandelingen].
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 7 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
1. Inleiding
1.1 Geneesmiddel
Beschrijf de toedieningsvorm, dosering en het werkingsmechanisme van het betreffende
geneesmiddel.
Toedieningsvorm:
Dosering:
Werkingsmechanisme:
Bijzonderheden: [bijv. weesgeneesmiddel]
1.2.a Geregistreerde indicatie(s) geneesmiddel
Beschrijf de geregistreerde indicatie(s) van het betreffende geneesmiddel.
1.2.b Indicatie waarvoor vergoeding wordt aangevraagd
Specificeer voor welke indicatie vergoeding wordt aangevraagd.
1.3 Huidige vergoedingsstatus
Indien van toepassing, geef aan wat de huidige vergoedingsstatus van het geneesmiddel is per
indicatie.
1.4 Ontstaanswijze aandoening
Beschrijf de ontstaanswijze van de aandoening.
1.5 Symptomen aandoening
Beschrijf de symptomen van de aandoening waarvoor het geneesmiddel bestemd is.
1.6 Prevalentie/incidentiecijfers
Geef de Nederlandse prevalentie en incidentiecijfers van de betreffende aandoening weer,
vermeld de bron en voeg deze toe aan het dossier (op USB stick).
1.7 Ernst van de aandoening
Beschrijf de ernst van de aandoening in termen van morbiditeit, mortaliteit, sterfte en kwaliteit
van leven.
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 8 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
1.8 Behandeling van de aandoening
Beschrijf de huidige beschikbare behandeling en indien van toepassing relevante klinische
richtlijnen of standaarden bij voorkeur ontwikkeld door onafhankelijke Nederlandse
organisaties, zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG); buitenlandse richtlijnen als
deze door de Nederlands beroepsgroepen als standaard gebruikt worden. De richtlijnen graag
toevoegen aan tabel 1.
Tabel 1. Richtlijnen en standaarden die relevant zijn voor de beoordeling
titel [ref]
standaard ...
uitgevende instantie
Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht
1.9 Voorgestelde plaats in de behandeling
Beschrijf en motiveer de voorgestelde plaats in de behandeling en voeg een behandelschema
toe.
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 9 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
2. Methoden
2.1 Vergelijkende behandeling
Voor het bepalen van de therapeutische waarde wordt het geneesmiddel voor een bepaalde
indicatie vergeleken met de standaardbehandeling, of, indien niet aanwezig, de gebruikelijke
behandeling. De standaardbehandeling is de behandeling die volgens de betreffende actuele,
relevante richtlijn wordt gezien als de eerste keuze behandeling, waarvan de effectiviteit is
bewezen (harde eindpunten). Indien geen actuele, relevante richtlijnen beschikbaar zijn dan
wordt vergeleken met de gebruikelijke behandeling. De gebruikelijke behandeling is de
behandeling die in de dagelijkse praktijk wordt gezien als de eerste keuze behandeling, maar
waarvan de effectiviteit nog niet is bewezen of waarmee onvoldoende ervaring bestaat. De
standaardbehandeling voor een bepaald indicatiegebied kan bestaan uit meer dan één
geneesmiddel of niet medicamenteuze behandeling.
Geef aan welke vergelijkende behandeling relevant is en onderbouw deze keuze.
2.2 Literatuuronderzoek
Beschrijf de gebruikte databestanden, zoektermen en tijdsperiode van het uitgevoerde
literatuuronderzoek.
2.3 Relevante klinische trials
Hier in tabel 2 aangeven welke relevante studies (fase III en IV) met betrekking tot het
geneesmiddel zijn uitgevoerd. Hier ook toevoegen de relevante studies van de vergelijkende
behandeling. Mocht de informatie in tabel 2 niet voldoende zijn dan kunnen in de volgende
paragrafen de studies uitgebreid worden toegelicht. Toevoegen van paragrafen is toegestaan.
Tabel 2. Beschrijving klinische studies
1e auteur
onderzoeksopzet
patiënten
aantal kenmerken
en jaar van
(level of
publicatie
evidence)
[ref]
[ITT/PP]
interventie
en controle
followupduur
belangrijkste
uitkomstmaten
2.3.a Studie [1e auteur en jaar van publicatie]
Beschrijf in aanvulling op tabel 2 de methodologie, type studie, start- en einddatum,
studiepopulatie en uitkomstmaten (primair en secundair) van de studies. Mocht de informatie
in tabel 2 staan dan is een verwijzing voldoende en is herhalen niet nodig.
De in- en exclusiecriteria a.u.b. hier vermelden indien deze niet elders zijn beschreven. Indien
de criteria wel in het dossier aanwezig zijn in de vorm van gepubliceerde artikelen volstaat een
melding hieronder van de belangrijkste criteria.
Type studie, start- en einddatum, vergelijkende behandelarm(en), studiepopulatie,
uitkomstmaten:
Inclusie criteria:


Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 10 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
Exclusie criteria:


Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 11 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
3. Therapeutische waarde
De therapeutische waarde is de som van de waardering van alle voor de behandeling relevante
eigenschappen van een geneesmiddel, die samen bepalend zijn voor de plaats van het middel
binnen de therapie in vergelijking met andere beschikbare en aanbevolen
behandelmogelijkheden. De therapeutische waarde wordt beoordeeld op de criteria gunstige
effecten, ongunstige effecten, ervaring, toepasbaarheid en gebruiksgemak.
3.1 Gunstige effecten
3.1.1 Uitkomstmaten
Vaak zijn er verschillende uitkomstmaten beschikbaar. De voorkeur gaat uit naar voor de
patiënt relevante klinische uitkomsten. Beschrijf de gekozen uitkomstmaten en licht de
motivatie voor deze keuze toe.
[Uitkomstmaat]
Motivatie voor uitkomstmaat (inclusief bronnen):
[Uitkomstmaat]
Motivatie voor uitkomstmaat (inclusief bronnen):
[Uitkomstmaat]
Motivatie voor uitkomstmaat (inclusief bronnen):
3.1.2 Motivatie voor het excluderen van uitkomstmaten
Indien van toepassing, hier toelichten waarom bepaalde uitkomstmaten niet zijn meegenomen.
3.1.3 Uitkomsten t.a.v. de primaire (en secundaire) eindpunten van
de studies
Beschrijf de primaire en secundaire eindpunten van de studies en vul tevens tabellen 3 en/of 4
in. Tabellen kunnen aangepast, toegevoegd of verwijderd worden, echter de uitkomsten van
de primaire en secundaire eindpunten graag in tabellen weergeven.
Conclusie gunstige effecten:
[voorbeeld tabel bij direct vergelijkende studie]
Tabel 3. Effectiviteit van [nieuwe middel] en [vergeleken behandeling], bij
volwassen patiënten met [aandoening], na behandelduur … [ref]
[nieuwe
[vergeleken behandeling]
Hazard ratio,
middel]
(n = ..)
betrouwbaarheids
(n = ..)
interval,
p-waarde
primaire uitkomstmaat
secundaire
uitkomstmaten
[verwijzingen]
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 12 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
[voorbeeld tabel voor indirect vergelijkende studies]
Tabel 4. Effectiviteit van [nieuwe middel] en [vergeleken behandeling] in
placebogecontroleerd, gerandomiseerd onderzoek bij volwassen patiënten met
[aandoening], na behandelduur... [ref]
Studie …
Studie…
[nieuwe placebo
Hazard ratio,
[vergeleken placebo
Hazard ratio,
middel] (n = ..) betrouwbaarheids
behandeling] (n = ..) betrouwbaarheids
(n = ..)
interval, p(n = ..)
interval, pwaarde
waarde
primaire
uitkomstmaat
secundaire
uitkomstmaten
[verwijzingen]
3.2 Ongunstige effecten
Een ongunstig effect is een schadelijk en/of onbedoeld effect dat optreedt bij de toepassing
van een geneesmiddel in een gebruikelijke dosering voor de preventie, diagnose of
behandeling van een ziekte of aandoening. Beschrijf de aard, ernst, frequentie en klinische
relevantie van de bijwerkingen. Daarnaast a.u.b. tabel 5 invullen.
Conclusie ongunstige effecten:
Tabel 5. Ongunstige effecten van [nieuwe middel] en vergeleken behandelingen
[nieuwe middel]
[vergeleken behandeling]
meest frequent
ernstig
3.3 Ervaring
Volgens de WAR is sprake van voldoende ervaring met een geneesmiddel, indien na drie jaar
meer dan 100.000 voorschriften zijn afgeleverd in geval van een niet chronische indicatie en
bij chronische medicatie indien sprake is van minimaal 20.000 patiëntenjaren. Na tien jaar kan
vervolgens worden gesproken van ruime ervaring. De ervaring met een geneesmiddel bij een
bepaalde indicatie is te allen tijde beperkt, indien het nog geen drie jaar op de markt is of
indien niet wordt voldaan aan de gebruiksnorm van 100.000 voorschriften/20.000
patiëntenjaren.
Licht de ervaring met het geneesmiddel toe en vul tabel 6 in door het jaar van registratie in de
tabel te vermelden.
Conclusie ervaring:
Tabel 6. Ervaring met [nieuwe middel] en vergeleken behandelingen*
[nieuw
[vergeleken
middel]
behandeling]
beperkt: < 3 jaar op de markt of < 100.000
voorschriften (niet-chronische
[jaar]
indicatie)/20.000 patiëntjaren (chronische
medicatie)
voldoende: ≥ 3 jaar op de markt, en >
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
[vergeleken
behandeling]
Pagina 13 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
100.000 voorschriften/20.000 patiëntjaren
ruim: > 10 jaar op de markt
*Bron: criteria voor beoordeling therapeutische waarde; www. www.farmacotherapeutischkompas.nl .
3.4 Toepasbaarheid
Niet ieder geneesmiddel voor de behandeling van een bepaalde aandoening is toepasbaar bij
alle patiënten met deze aandoening. Indien het middel slechts bij een selecte groep patiënten
is onderzocht, zoals naar voren komt uit de in- en exclusiecriteria van een klinisch onderzoek,
dient de toepassing in principe ook daartoe beperkt te blijven. Licht de toepasbaarheid van het
geneesmiddel toe.
[alleen de belangrijkste verschillen in toepasbaarheid vermelden]
Contra-indicaties:
Specifieke groepen:
Interacties:
Waarschuwingen en voorzorgen: [inclusief immunogeniciteit bij bijvoorbeeld monoklonale
antilichamen indien van toepassing]
Overig:
Conclusie Toepasbaarheid:
3.5 Gebruiksgemak
Doseerfrequentie, toedieningtijdstip, toedieningsvorm, smaak, verpakking etcetera zijn
eigenschappen, die van invloed zijn op het gemak waarmee de patiënt een geneesmiddel kan
gebruiken. Geneesmiddelen kunnen hierin onderling verschillen. Gebruiksgemak kan een rol
spelen bij de therapietrouw van de patiënt en daardoor invloed hebben op het verloop en het
uiteindelijke effect van de behandeling. Mogelijke verschillen tussen geneesmiddelen in de te
verwachten therapietrouw dienen te zijn onderbouwd met praktijkonderzoek.
Licht het gebruiksgemak van het geneesmiddel toe en vul tabel 7 in.
Conclusie Gebruiksgemak:
Tabel 7. Gebruiksgemak van [nieuwe middel] en vergeleken behandeling
[nieuwe middel]
[vergeleken
[vergeleken
behandeling]
behandeling]
toedieningwijze
toedieningfrequentie
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 14 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
4. Conclusie
Conclusie en claim
Hier is ruimte voor een korte beschouwing, waarin de vijf criteria samenkomen in de
eindconclusie. De conclusie a.u.b. ondersteunen met de gepresenteerde resultaten.
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 15 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
5. Voorstel voor een FK-advies
Gelieve een voorstel op te stellen om op de website van het farmacotherapeutisch kompas
(www.farmacotherapeutischkompas.nl) te publiceren.
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 16 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
Referenties
De referenties a.u.b. nummeren en weergegeven volgens de Vancouver regels: Naam
voorletters. Titel. Bron jaar; vol: pag-pag. Niet meer dan drie auteurs opnemen.
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 17 van 18
Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)
Bijlagen
(deze kunnen apart aangeleverd worden)
Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj
Format versie: augustus 2016
Pagina 18 van 18