Als de chirurg in eigen vingers snijdt

Als de chirurg in eigen vingers snijdt...
Over de grenzen van de psychische draagkracht van de
psychotherapeut
Myriam Van Gael
Tijdschrift voor Psychotherapie, 24 (Maart 1998), p. 77-90
Onderzoeksgegevens over psychische en relationele problemen, burnout en desillusionering van
psychotherapeuten hebben het beeld van de onwankelbare therapeut aangetast. Er wordt een
beschrijving gegeven van elementen die de keuze voor dit beroep tot een eigenaardige en gevaarlijke
roeping maken. Ook wordt een aantal corrigerende maatregelen aangereikt die de negatieve invloed van
het werk op de persoon van de psychotherapeut kunnen minimaliseren. Verder onderzoek is nodig om tot
een positieve formulering te komen van de wijze waarop psychotherapeuten hun werk ten dienste kunnen
stellen aan hun eigen groei en ontwikkeling.
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
Inleiding
Probleemstelling
Een eigenaardige roeping
Een gevaarlijke roeping
Maatregelen en corrigerende factoren
Op zoek naar een meer positieve formulering
Literatuur
Inleiding
Al te gemakkelijk wordt verondersteld dat de psychotherapeutische relatie een interactie inhoudt tussen de zieke
persoon van de patiënt en de gezonde persoon van de therapeut. Deze visie op de psychotherapeutische relatie
is gebaseerd op de verwachting dat de psychotherapeut een toonbeeld is van psychische gezondheid en
stabiliteit. De laatste decennia groeit echter de erkenning dat in de psychotherapeutische situatie twee complexe
en kwetsbare individuen elkaar ontmoeten. De complexiteit en de kwetsbaarheid van de psychotherapeut licht ik
in dit artikel nader toe.
Het beeld van de ideale, gezonde therapeut wordt aangetast door onderzoeksgegevens over psychische en
relationele problemen, burnout en desillusionering van psychotherapeuten. Deze gegevens maken tegelijkertijd
duidelijk dat meer diepgaand onderzoek nodig is naar de factoren die de psychotherapeut extra kwetsbaar
maken. Om deze factoren te beschrijven ga ik uit van een interactioneel model, dat zowel aandacht besteedt aan
de factoren die bepalend zijn voor de beroepskeuze van de psychotherapeut (eigen persoonlijke problemen,
familiale patronen en behoeften) als aan de stress en de gevaren die inherent zijn aan het psychotherapeutische
werk. Ik reik een aantal corrigerende maatregelen aan, die de mogelijke negatieve invloed van het
psychotherapiewerk kunnen minimaliseren.
Probleemstelling
Het ideaal
Wanneer Freud psychotherapie als formeel beroep concipieert, adviseert hij de toekomstige therapeuten om de
attitude van de chirurg tot hun voorbeeld te nemen, «die al zijn affecten en zelfs zijn medelijden als mens opzij
schuift en zijn geesteskrachten op één enkel doel richt: de operatie zo vakkundig mogelijk te verrichten [...]. De
rechtvaardiging voor deze van de analyticus te eisen emotionele kilheid is hierin gelegen dat ze voor beide
partijen de voordeligste condities schept, voor de arts het wenselijk ontzien van zijn eigen affectleven, voor de
patiënt de beste hulp die wij thans in staat zijn te verlenen.» (1912, blz. 93). Van de chirurg wordt verwacht dat hij
met vaste hand zijn instrumenten hanteert; van de psychotherapeut wordt verwacht dat hij zijn eigen gevoelens,
problemen en conflicten onder controle heeft. Hij moet zichzelf, zijn eigen persoon in de hand hebben.
Freud beseft dat dit geen gemakkelijke opdracht is, maar hij heeft een afdoend middel: voorafgaand aan zijn
praktijk moet elke toekomstige therapeut een persoonlijke analyse ondergaan, om zich te ontdoen van storende
conflicten en gevoeligheden. Wanneer deze geanalyseerde psychoanalyticus bij zijn werk dan toch weer zijn
psychisch evenwicht voelt wankelen, dan moet hij opnieuw in psychoanalyse gaan om zijn defecten te herstellen.
De veronderstelling hierbij is dat er één enkele centrale oorzaak is voor het psychisch wankelen van de therapeut.
Dit zijn namelijk de persoonlijkheidskenmerken en vooral de psychische stoornissen van de therapeut zelf. Er is
ook slechts één remedie: verdere behandeling van de therapeut zelf.
Niemand betwijfelt dat deze stellingen veel waarheid bevatten en dat deze raadgevingen heilzaam zijn
geweest voor vele therapeuten en voor hun patiënten. Tegelijk echter heeft Freud hiermee – misschien ongewild
– voor minstens een halve eeuw een norm en een ideaal vastgelegd. Dit heeft ongetwijfeld een inperkend effect
gehad op de praktijk van de psychotherapie, maar ook op het leven van vele psychotherapeuten. Jaffe omschrijft
deze inperking als volgt: «De professionele mythe dat de genezer geen behoeften heeft, dat deze behoeften hem
verhinderen goed werk te leveren, dat gevoelens niet relevant zijn, en dat we simpelweg onze responsen op
menselijke pijn kunnen «uitzetten» zijn onhoudbaar en dragen bij tot de moeilijkheden die helpende
professionelen ervaren in hun werk en hun leven.» (1986, blz. 198; vertaling auteur).
Het beeld van de perfecte, psychisch gezonde, onwankelbare therapeut is decennialang een gekoesterd
ideaal geweest. Dit ideaal en deze norm bepalen wat de therapeut mag en kan ervaren binnen het therapeutische
werk, en wat hij van deze ervaringen kan delen met collega's (Sussman, 1995). Het moet echter vanaf het begin
wel duidelijk zijn geweest dat hier een niet realiseerbaar professioneel ideaal wordt voorgesteld. Freud (1937) zelf
heeft er al op gewezen dat therapeuten onvermijdelijk de invloed ondergaan van de constante confrontatie met
het verdrongen materiaal van hun patiënten. Hij benoemt dit als een gevaar van de analyse die een continue
bedreiging is voor de therapeut. Jung (1946) suggereert zelfs dat de therapeut juist kwetsbaar moet zijn voor de
ziekte van de patiënt, om hem te kunnen helpen. Hij spreekt over een onbewuste infectie die de reële
mogelijkheid inhoudt dat de ziekte wordt overgedragen op de therapeut. Toch duurt het nog lang voordat openlijk
het ideaal van de onwankelbare psychotherapeut, gegarandeerd door de analyse, ter discussie wordt gesteld.
De realiteit
Langzaamaan komt er vooral in de laatste dertig jaar meer openheid en onderzoek over de omvang en de ernst
van de psychische problemen waarmee de meerderheid van de psychotherapeuten zich in de loop van hun
beroepsuitoefening geconfronteerd ziet. Guy en Liaboe (1986) en Sussman (1992, 1995) bieden een overzicht
van het belangrijkste onderzoek op dit terrein.
Uit dit onderzoek blijkt dat praktiserende psychotherapeuten, zowel psychiaters als psychologen, in hun
leven meer psychische problemen hebben dan de algemene populatie. Angst, matige tot ernstige depressie,
suïcidaliteit en suïcidepogingen, alcoholisme en relatiemoeilijkheden zijn bijna beroepsziekten. Afhankelijk van
het onderzoek komen deze bij psychotherapeuten twee- tot vijfmaal zoveel voor. (zie onder anderen Bermak,
1977; Deutsch, 1985; Looney, Harding, Blotcky & Barnhart, 1980; Moore, 1982; Ross, 1973; Steppacher &
Mausner, 1973; Thoreson, Nathan, Skorina & Kilburg, 1983).
Heel wat recent onderzoek suggereert daarnaast dat het psychotherapiewerk een ongunstige invloed heeft
op het persoonlijke en relationele leven van de psychotherapeut. Van de 264 door Deutsch (1985) onderzochte
psychotherapeuten geeft 82% aan dat zij ernstige relationele moeilijkheden ervaren. Het psychotherapiewerk
vertoont een samenhang met een lage emotionele investering van de therapeut in de eigen familie (zie onder
anderen Farber, 1983a; Henry, Sims & Spray, 1973). Ook het aantal en de intensiteit van de vriendschapsrelaties
van psychotherapeuten neemt af na een aantal jaren psychotherapiepraktijk (Cogan, 1977).
Er wordt gesignaleerd dat heel wat psychotherapeuten zich na een aantal jaren afvragen of zij de juiste
beroepskeuze hebben gedaan. Stress, burnout en desillusionering in het werk is het lot van een groot aantal
therapeuten, vooral in het midden van hun carrière. Kelly, Goldberg, Fiske en Kilkowski (1978) constateren dat
46% van de door hen onderzochte therapeuten na 25 jaar hun beroep als onbevredigend ervaren: zij zouden in
geen geval hetzelfde vak kiezen wanneer ze opnieuw zouden beginnen. Deze trend wordt in ander onderzoek
bevestigd (Prochaska & Norcross, 1983; Walfish, Polifka & Stenmark, 1985).
Er blijft op deze manier weinig over van het ideaalbeeld van de onwankelbare, psychisch gezonde
psychotherapeut. De zo door patiënten en therapeuten gekoesterde mythe blijkt bij nadere beschouwing op
drijfzand te berusten. Dit hoeft ons niet te verwonderen en misschien zelfs niet echt te verontrusten. Het oude,
medische model van de gezonde en wijze dokter die de zieke en onwetende patiënt behandelt, wordt hiermee
geleidelijk vervangen door een waarschijnlijk meer realistische visie. Een visie die uitgaat van een therapeutisch
proces als een ontmoeting tussen twee kwetsbare menselijke wezens die elkaar continu beïnvloeden en
besmetten (Sussman, 1995).
Wel is het belangrijk om meer greep te krijgen op de factoren die de therapeut kwetsbaar maken. Hierbij ga
ik in essentie uit van een interactioneel verklaringsmodel. In dit model zijn er enerzijds de factoren die verband
houden met de persoon en de beroepskeuze van de psychotherapeut (een eigenaardige roeping) en anderzijds
de factoren die verband houden met het psychotherapeutische werk zelf (een gevaarlijke roeping). Deze factoren
beïnvloeden en versterken elkaar.
Een eigenaardige roeping
Het beeld van de perfecte, geanalyseerde psychoanalyticus kent ook zijn tegenpool. Er bestaat ook een
overtuiging dat therapeuten gewonde genezers zijn, en dat de beroepen in de geestelijke gezondheidszorg
mensen met psychische problemen aantrekken. Deze overtuiging is min of meer in overeenstemming met de
feitelijke gegevens over psychische problemen bij psychotherapeuten.
De beroepskeuze van de psychotherapeut is ongetwijfeld geworteld in onbewuste motieven of, anders
uitgedrukt, in de objectrelaties van de kindertijd. Over deze kwesties wordt tegenwoordig meer openlijk gesproken
en geschreven. Uit onderzoek blijkt ook dat het vaak gaat om een in zekere zin problematische keuze.
Studenten psychologie en psychiatrie hebben in hun kindertijd meer emotionele en interpersoonlijke stress
ervaren dan studenten uit andere richtingen (Frank & Paris, 1987; Harris, 1976). Onevenredig veel
psychotherapeuten komen uit families met psychische stoornissen zoals depressie, schizofrenie, ernstige
karakterstoornissen en alcoholisme (Burton, 1970; March, 1988). Therapeuten hebben als kinderen ook
onevenredig veel traumatische gebeurtenissen doorgemaakt zoals deprivatie van ouderlijke zorg, persoonlijke
ziekte, dood van een ouder, scheiding van de ouders en dergelijke (Henry, 1966; Hafner & Fakouri, 1984).
Zij hebben binnen deze problematische families vaak de rol op zich genomen van lastdrager, go-between,
het geparentificeerde kind. In vele gevallen zijn zij het oudste kind in het gezin, of vroeg geplaatst in een
verzorgende rol tegenover andere kinderen (Henry e.a., 1973; Reich, 1984). Belangrijk is in elk geval de rol van
de socialisatie als onbaatzuchtig helper die voorbijgaat aan de eigen behoeften. Dit is mede een verklaring voor
het zeer hoge percentage vrouwen in dit beroep (Sussman, 1992). Men kan zich zelfs afvragen: wie anders zou
dit beroep kiezen? Wie anders zou de keuze maken om per dag verschillende uren te besteden aan het luisteren
naar de emotionele pijn en de problemen van anderen? Maar het is ook duidelijk dat deze therapeuten extra
kwetsbaar zijn, wanneer zij zich onvoldoende bewust zijn van deze patronen en er niet in slagen deze te
overstijgen. Zij zullen ertoe neigen te veel te willen doen voor hun patiënten, zichzelf en eigen behoeften te
vergeten, agressieve gevoelens te onderdrukken, zich masochistisch te onderwerpen aan onredelijke eisen en
verlangens van patiënten, en daarmee de eigen psychische gezondheid op het spel te zetten.
Narcistische verlangens kunnen een belangrijke rol spelen bij de beroepskeuze. Het verlangen van de
therapeut om geliefd en geïdealiseerd te worden, zorgt ongetwijfeld voor vele (ook seksuele)
grensoverschrijdingen en hiermee gepaard gaande professionele en persoonlijke problemen. Bij deze
therapeuten lijkt de reële motivatie niet het liefde geven, maar wel het krijgen van liefde en bewondering (Grosch
& Olsen, 1995; Gabbard, 1996).
In het onderzoek van Henry en anderen (1973) vertelt meer dan 60% van de ondervraagde
psychotherapeuten dat ze weinig vrienden hebben gehad in het hoger onderwijs en dat ze zich enigszins
geïsoleerd hebben gevoeld. Hun beroepskeuze kan een poging zijn om hun eenzaamheid en vrees voor intimiteit
te overwinnen in het contact met patiënten, juist binnen de veilige en eenzijdige structuur van de therapeutische
relatie (Wheelis, 1958).
Maar nogmaals, wie anders zou deze keuze maken? Stellen dat de psychotherapeutische beroepskeuze
geheel neutraal moet zijn of dat de psychotherapeut geen persoonlijke bevrediging mag nastreven in het beroep,
is niet realistisch. Corveleyn (1996) stelt kernachtig: dan zouden er geen psychotherapeuten zijn. Storr (1980)
maakt de vergelijking met mensen die de beslissing nemen in het klooster te treden: de meesten doen dit om de
verkeerde redenen. Maar anderen zijn er blijkbaar niet zo gemakkelijk toe te bewegen.
Het is bovendien een kwestie van gradatie. Zowel mensen die overspoeld worden door persoonlijke
problemen, als mensen die zich totaal onbewust zijn van het hebben van enige emotionele problemen, zijn niet
geschikt voor de klinische praktijk (Sussman, 1992). In toenemende mate wordt dan ook erkend dat matig
problematische individuen goed kunnen functioneren als therapeuten en zelfs bijzonder goed kunnen
functioneren bij bepaalde typen van pathologie (Heath, 1991). Sachs (1947) heeft erop gewezen dat bepaalde
individuen juist niet geschikt zijn om te functioneren als psychotherapeut omdat ze te zeer zijn aangepast aan de
realiteit en geen neurotische symptomen hebben. Zij die emotionele pijn hebben ervaren en de littekens ervan
dragen, hebben een groter vermogen om hiermee te empathiseren en dit te begrijpen.
Maar tegelijkertijd is het duidelijk dat de emotionele wonden de therapeut kwetsbaar maken in zijn werk. En
het is ook duidelijk dat de familiale patronen en de behoeften die aanleiding zijn geweest voor zijn beroepskeuze,
onvermijdelijk door het werk sterker geactiveerd en gefrustreerd worden.
Een gevaarlijke roeping
Het professionele werk van de therapeut is een bijkomende bedreiging voor zijn psychische gezondheid. De
stress en de gevaren inherent aan het psychotherapeutisch werk zelf, hebben zeer waarschijnlijk een invloed op
de incidentie van psychische problemen bij de beoefenaren van dit beroep.
Emotionele uitputting en interpersoonlijke afstand
Psychotherapeutisch werk tast de emotionele reserves van de therapeut aan. Vele uren per dag zit de therapeut
in zijn spreekkamer opgesloten met een patiënt, verdiept in een eenzijdige relatie waarbij hij zich moet richten op
de gevoelens en behoeften van de ander, waarbij hij de eigen gevoelens en behoeften onder controle moet
houden en spontane reacties en zelfonthulling achterwege moet laten. Deze therapeuten beschrijven hoe ze na
zo'n dag emotioneel leeg en uitgeput thuiskomen, zich afstandelijk en verwijderd voelen van hun gezinsleden en
niet in staat of geneigd zijn om empathisch en zorgend te zijn voor hun partner en kinderen (Guy & Liaboe, 1986).
Dit wordt bevestigd door de volgende onderzoeksbevindingen. Partners van psychotherapeuten geven aan
dat ze zich vaak eenzaam voelen, en dat ze jaloers zijn op de patiënten van hun partner (Burton, 1972). Kinderen
beschrijven hun ouder-psychotherapeut als afstandelijk, en zowel kinderen als echtgenoten klagen dat ze minder
aandacht krijgen dan de patiënten (Carey, 1977). Cray en Cray (1977) illustreren dit met een sprekende
anekdote. Zij vragen aan de zoon van een psychiater wat hij wil worden als hij groot is. Zij krijgen als antwoord:
«Ik wil patiënt worden.'
Ook binnen de psychotherapeutische relatie zelf bestaat een zekere interpersoonlijke afstand. Deze relatie
biedt weliswaar een intens menselijk contact, maar het blijft een alsof-relatie. Het doel van deze relaties blijft hoe
dan ook de beëindiging ervan. De therapeut moet zijn positie van expert en observator behouden, en
zelfonthulling vermijden. Vaak ondervinden therapeuten dat zij die rol van expert en observator behouden in alle
relaties, en zo interpersoonlijke afstand creëren. Alle sociale relaties kunnen dan dergelijke alsof-kwaliteit krijgen
(Greben, 1975).
Deze interpersoonlijke afstand wordt soms nog versterkt door de reacties van anderen die de therapeut zien
als een bedreigend voyeur of als een almachtig weter. In gewone sociale contacten worden persoonlijke
problemen voorgelegd, wordt advies verwacht, of worden soms zelfs dromen ter interpretatie aangedragen.
Anderen zien de therapeut als iemand die hen tegen hun wil doorziet en bewaren afstand. Dergelijke reacties
versterken de interpersoonlijke afstand tussen de therapeut, zijn familie, vrienden en kennissen (Guy & Liaboe,
1986).
Empathische identificatie en besmetting
Van psychotherapeuten wordt een houding verwacht van aandachtig luisteren naar de patiënt, emotionele
reactiviteit en empathische identificatie. Er wordt gevraagd dat ze hun eigen gevoelens en hun eigen denken
tijdelijk opzij zetten om de patiënt van binnenuit te kunnen aanvoelen en begrijpen.
Dit maakt psychotherapeuten kwetsbaar voor wat men psychische besmetting kan noemen. Therapeuten
kunnen meegesleept worden in de stemming van hun patiënten en hun perspectief gaan delen (Wile, 1972). En
zij werken doorgaans niet met de meest vrolijke en luchthartige mensen. Hierbij worden ze blootgesteld aan een
constant bombardement van depressieve stemmingen, negatief denken, existentiële wanhoop, angst,
hulpeloosheid en hopeloosheid. Er wordt benadrukt dat ze zich tijdelijk moeten identificeren; dat ze op cognitief
niveau steeds een grens moeten bewaren tussen zichzelf en hun patiënten; en dat ze zich depressief mogen en
zelfs moeten voelen in het therapeutische contact met depressieve patiënten, maar dat ze niet depressief mogen
zijn. De realiteit is dat veel therapeuten op een bepaald moment in hun loopbaan moeten constateren dat ze
depressief zijn, en dan duidelijk het gevoel hebben dat ze iets hebben overgenomen van het voelen en denken
van hun patiënten (Heath, 1991).
Primitieve communicatie
Het klassieke beeld over hoe het er in een psychotherapeutische relatie aan toe gaat, is ongeveer als volgt: een
patiënt heeft problemen, komt naar de therapie om daar tot inzichten te komen of technieken aan te leren, die het
hem mogelijk maken om te veranderen. Hij laat zich hierbij helpen door een therapeut, van wie hij hulp dankbaar
accepteert, en hij wordt geleidelijk aan beter.
Therapeuten weten beter, en vooral degenen die in hun praktijk geconfronteerd worden met ernstige
psychopathologie, met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, en met patiënten die in hun vroege kinderjaren
gedepriveerd en getraumatiseerd zijn. Veel van wat deze patiënten in de therapeutische relatie brengen, lijkt de
(onbewuste) bedoeling te hebben om de therapeut iets te laten voelen en iets te laten doen. Deze patiënten zijn
niet zozeer geëngageerd in een poging om iets in of van zichzelf te veranderen, maar lijken gedreven om in de
therapie iets te herhalen. De therapeut krijgt met kracht een rol opgelegd: hij wordt hulpeloos, onmachtig en
woedend gemaakt. Hij krijgt te voelen wat het is om gebruikt en misbruikt te worden, om onbegrepen te zijn,
verleid te worden, haat en razernij te voelen, volledig onmachtig gemaakt te worden, altijd te moeten falen, angst
te voelen om gek te worden. Er wordt een sfeer gecreëerd die weinig te maken heeft met het mooie beeld van
holding, zorg, stabiliteit, therapeutisch bondgenootschap, begrip en inzicht.
Vooral bij intensieve persoonsgerichte of inzichtgevende therapieën wordt belangrijk geacht dat therapeuten
al deze gevoelens en fantasieën bij zichzelf tolereren en onderzoeken, om op die manier voeling te krijgen met de
primitieve emotionele krachten die de psyche van de patiënt regeren en om zicht te krijgen op de sferen
waarbinnen de patiënt is opgegroeid. Het traumatische verleden en de traumatiserende relaties van de patiënt
moeten zich in de therapieruimte herhalen, om daar uiteindelijk op actieve wijze overwonnen te worden.
Er kan echter niet aan worden voorbijgegaan, dat de therapeut hierbij vaak langdurig aan traumatiserende
invloeden wordt blootgesteld, en uiteindelijk ook voor zichzelf tot actieve overwinning van die eigen trauma's moet
komen. Giovaccini vat het probleem voor de therapeut bij dergelijke patiënten op treffende wijze samen: «Het
probleem is hier niet zozeer hoe de therapeut met de patiënt moet omgaan, dan wel hoe hij met zichzelf moet
omgaan. Hij moet opnieuw ontdekken hoe hij weer rustig kan worden en zijn analytische kalmte kan
terugvinden.» (1979, blz. 486; vertaling auteur)
Er is altijd de reële mogelijkheid dat hij de controle over de eigen emoties verliest en meegesleept wordt in
primitieve sferen van haat, onmacht, hulpeloosheid en masochistische onderwerping. Hier worden voortdurende
zelfcontrole en zelfanalytische activiteit van de therapeut gevraagd. Er zijn momenten dat dit teveel gevraagd is.
De therapeut wordt dan geconfronteerd met gevoelens, fantasieën en delen van hemzelf die hem vreemd en
hoogst onaangenaam zijn. Soms slaagt hij er niet in om zijn gewone persoonlijke en therapeutische identiteit te
hervinden. De therapeut verliest dan zichzelf – zijn belangrijkste therapeutische instrument. Het is ook het enige
waarop hij voor zichzelf kan terugvallen om zoals Giovaccini zegt: «weer rustig te worden'. En meestal wacht dan
weer een volgende patiënt.
De onderzoeksgegevens over psychische problemen, stress, burnout en desillusionering van
psychotherapeuten verbaast ons niet. Het is hoogstens verbazend dat dit alles zo lang onbesproken is gebleven.
Het is ironisch of minstens incongruent te noemen dat er in het beroep dat erop gericht is het psychisch
welbevinden van mensen te bevorderen, zo weinig aandacht is besteed aan het minimaliseren of elimineren van
de mogelijke negatieve invloed van het psychotherapeutische werk op het psychisch welbevinden van de
psychotherapeut (Guy & Liaboe, 1986).
Maatregelen en corrigerende factoren
Gelukkig is er op dit terrein een kentering, zij het zeer geleidelijk. Het inzicht wint veld dat «het werk van de
psychotherapeut té belastend is opdat deze het zich zou kunnen veroorloven zijn of haar eigen persoonlijke
ondersteuning ook maar korte tijd te verwaarlozen.» (Berger, 1995, blz. 320; vertaling auteur).
Opleiding en supervisie
Een belangrijke taak lijkt hier weggelegd voor de opleidingsinstituten. De meeste opleidingen richten zich op het
aanleren van psychologische theorieën en klinische vaardigheden. Wanneer het gaat over de meer persoonlijke
aspecten van het werk, blijven zij vaak in gebreke. Velen bevelen aan of vereisen dat hun studenten persoonlijk in
behandeling gaan. Dit maakt zeker een belangrijk deel uit van de training, maar het biedt niet de gelegenheid om
te delen met collega's en steun van hen te krijgen. Door de zelfonthulling te beperken tot de eigen persoonlijke
therapie, wordt een professionele cultuur gecreëerd waarin psychotherapeuten zich niet vrij voelen om
kwetsbaarheden, twijfels en gevoelens met elkaar te bespreken (Sussman, 1992).
Men zou verwachten dat studenten volledig geïnformeerd worden over de potentiële risico's die verbonden
zijn aan de praktijk als psychotherapeut, en dat ze voorbereid worden op het omgaan met de emotionele
complicaties van het werk. Vele vragen die therapeuten in opleiding zich zouden moeten stellen, worden echter
zelden aangeraakt. Hoe vinden zij een evenwicht tussen de kwetsbaar makende openheid die in dit werk is
vereist en de noodzakelijke zelfbescherming? Wat doe je met gevoelens van liefde en begeerte tegenover
patiënten? Hoe ga je om met emoties die worden uitgelokt door intens negatieve overdrachten of door continue
woedeaanvallen van patiënten, met behandelimpasses, met patiënten die herhaaldelijk met suïcide dreigen. Hoe
verwerk je de suïcide van een patiënt, het verlies van een patiënt aan wie je gehecht was geraakt?
Supervisors hebben een grote invloed op hoe hun studenten naar hun werk gaan kijken. Belangrijk hierbij is
niet alleen de kennis maar vooral ook de attitude die supervisors overbrengen. Zij moeten een sfeer creëren
waarin studenten zich veilig voelen om hun gevoelens, angsten en kwetsbaarheden te tonen en openlijk hun
moeilijkheden en falen te onderzoeken. Veel supervisoren presenteren zich echter als modellen van perfectie en
alwetendheid, die de gesuperviseerde weinig andere keuze laat dan de eigen emoties en moeilijkheden
schaamtevol te verbergen en te verzwijgen en in stilte te hopen dat hij ooit, later, wanneer hij voldoende kennis
heeft vergaard, even zelfverzekerd en zelfgenoegzaam kan worden.
Houding en collegiale steun
Een wijziging in onze houding tegenover onszelf en onze collega's dringt zich evenzeer op. Door het schaamtevol
verborgen houden van eigen kwetsbaarheden en problemen, wordt een taboesfeer bestendigd waarin een
belangrijke realiteit ontkend wordt. In elk geval is het belangrijk om professionele isolatie te vermijden. Sommigen
hebben een paar nabije relaties met collega's waarin wederzijdse werkproblemen en persoonlijke moeilijkheden
besproken kunnen worden. Anderen kiezen ervoor om meer persoonlijke kwesties buiten de eigen werksetting te
houden, en verkiezen de veiligheid en relatieve anonimiteit van een ondersteuningsgroep van therapeuten met
min of meer hetzelfde werk. Kwesties rond tegenoverdrachtsgevoelens, moeilijke patiënten, twijfels over het
eigen werk en behandelimpasses kunnen in dergelijke groepen worden besproken. Voor de meesten blijkt dit een
waardevolle ervaring te zijn, vooral vanwege de emotionele ondersteuning die dergelijke groepen bieden (Berger,
1995; Grosch & Olsen, 1995).
Steun in de privé-sfeer
Naast de ondersteuning door collega's speelt uiteraard ook de meer persoonlijke ondersteuning in de particuliere
leefsfeer een belangrijke rol. Het is belangrijk zich bewust te zijn van en aandacht te besteden aan de innerlijke
en externe factoren die psychotherapeuten ertoe brengen om zich te isoleren van familie, vrienden en van de
bredere gemeenschap. Guy en Liaboe (1986) raden aan om familieleden en vrienden op dergelijke neigingen tot
sociale terugtrekking te wijzen en hun hulp te vragen bij het corrigeren van emotionele afstandelijkheid.
Een bevredigend persoonlijk en affectief leven lijkt zeer belangrijk om psychisch stand te kunnen houden in
dit beroep. Greenson merkt in dit verband het volgende op.
?Ongetwijfeld is het ook waar dat een goed persoonlijk leven buiten het werk een essentiële voorwaarde is om
psychoanalyse tot een boeiend beroep te maken. Dit betekent dat de psychoanalyticus de gelegenheid moet
hebben om te stoppen met psychoanalyticus te zijn wanneer hij thuiskomt. Hij moet zich vrij voelen om te
reageren als een spontane, gehele persoon wanneer hij zijn spreekkamer verlaat. Als hij juist en rationeel moet
zijn in zijn analytische sessies, heeft hij een plaats nodig waar hij soms verkeerd en irrationeel kan zijn. Hij heeft
een plaats nodig waar hij zijn zwakheden kan tonen en hiervoor niet gestraft wordt, maar waar deze zwakheden
zelfs worden beschouwd als vertederende kwaliteiten. [...] Zijn werk is op emotioneel gebied zodanig veeleisend
dat hij emotioneel geledigd zal worden wanneer hij zich onverdeeld geeft in dit werk. De analyticus heeft enige
emotionele ondersteuning nodig wanneer hij thuiskomt. (1978, blz. 286-287; vertaling auteur).
Hier lijkt de verantwoordelijkheid voor de psychische gezondheid van de therapeut al te zeer bij de partner te
worden gelegd. Toch is het evident dat een goed persoonlijk leven een belangrijke tegenkracht vormt voor het
therapiewerk. Zoals de vader wordt verondersteld een holding environment te bieden voor de symbiotische relatie
tussen moeder en kind, maar hierin ook grenzen moet stellen en soms wat afstand kan creëren, kan ook de
partner de psychotherapeut-partner bewegen tot het stellen van grenzen via een krachtig Nu-is-het-genoeg en Ikben-er-ook-nog.
Theoretische kennis
Verder kan het belang van een goede theorie als ondersteuning voor het eigen werk, vooral met moeilijke
patiënten, niet onderschat worden. De theoretische kennis geeft de psychotherapeut een belangrijke
ondersteuning die het hem mogelijk maakt om de in het directe contact met de patiënt opgeroepen gevoelens te
benoemen, te begrijpen en minstens op cognitief niveau te overwinnen. Binnen de psychoanalyse heeft in dit
opzicht een belangrijke verschuiving plaatsgevonden van een eenpersoonsmodel naar een tweepersoonsmodel
van psychotherapie, waarbij ook de persoon en de gevoelens van de psychotherapeut heel wat aandacht krijgen.
De verbreding van het concept van tegenoverdracht, waarbij ook nadruk wordt gelegd op het normale en
therapeutisch waardevolle van intense gevoelstoestanden bij de therapeut, heeft een krachtige ontschuldigende
werking gehad voor vele therapeuten. De oude psychoanalytische metaforen van de therapeut als chirurg, leeg
scherm en spiegel, hebben definitief hun kracht verloren. Zij zijn vervangen door een visie op de therapeut als
container en drager van de projectieve identificaties van de patiënt. De emotionele verwikkelingen van de
therapeut tijdens het therapieproces hebben hiermee een gerespecteerde plaats en functie gekregen.
Auteurs als Greenson, Searles, Giovaccini, Gabbard en Strean zijn erg moedig geweest in hun
beschrijvingen van primitieve fantasieën en gevoelens die zij bij zichzelf vonden in het werk met hun cliënten. Het
kan vrijmakend en ontschuldigend werken wanneer je leest hoe leeg en betekenisloos het leven kan lijken na
langdurig empathisch contact met een schizoïde patiënt; hoe waardeloos en betekenisloos je jezelf kan voelen bij
een narcistische patiënt; hoe je eigen denken kan lijken te desintegreren bij het behandelen van een schizofrene
patiënt; hoe je een chronisch suïcidale patiënt kan gaan dood wensen; hoe je kan wensen om griep te krijgen of
een been te breken om te ontsnappen aan de constante devaluaties van een borderline patiënt; hoe een
depressieve patiënt je compleet hopeloos en hulpeloos kan laten voelen; of hoe zelfs gerespecteerde en ervaren
therapeuten gaan twijfelen aan hun eigen kunnen en God of een almachtige supervisor aanroepen en angstig
worden voor kritiek van derden wanneer zij zich in een langdurige behandelimpasse bevinden.
Eigen grenzen en behoeften
Dan zijn er ook de veel gegeven adviezen als het beperken van overwerk, het respect opbrengen voor eigen
grenzen, het vinden van tijd voor de eigen fysieke en emotionele behoeften, het zoeken naar andere activiteiten
die hoop en optimisme bieden, het combineren van klinisch werk met andere professionele taken als onderzoek
en lesgeven. Belangrijke, maar helaas weinig gevolgde adviezen. Nergens is de ethos van overwerk zo sterk als
in de hulpverlenende beroepen (Grosch & Olsen, 1995). Therapeuten lijken voortdurend geneigd om eigen
grenzen te veronachtzamen en slecht voor zichzelf te zorgen. Wanneer ze geen aandacht hebben voor de wijze
waarop vroegere objectrelaties hun huidige professionele leven beïnvloeden, is weinig verandering op dit gebied
te verwachten. Slechts wanneer deze familiale invloeden en onbewuste verwachtingen worden begrepen en
bewerkt, kunnen therapeuten vermijden gevangen te raken in enge en zelfdestructieve benaderingen van hun
werk. De openingsvraag die therapeuten zo vaak aan hun patiënten stellen: «Wat brengt u hier?', moeten ze op
diepgaande wijze ook aan zichzelf stellen.
Op zoek naar een meer positieve formulering
De meeste psychotherapeuten worden tot hun beroepskeuze gebracht door onbewuste motieven die hen
kwetsbaar maken. Deze kwetsbare of gewonde genezers begeven zich in een beroep, dat in vele opzichten
stresserend is en een risico is voor hun eigen psychische gezondheid. De onderzoeksgegevens over de hoge
incidentie van psychische en relationele moeilijkheden, stress en desillusionering van psychotherapeuten vormen
een uitdaging voor het romantische beeld van de ideale, onwankelbare therapeut. In elk geval dwingen ze ons tot
het in acht nemen van een aantal maatregelen en tot het maximaliseren van mogelijke corrigerende invloeden.
Maar wellicht is het beeld dat ik hier tot dusver schets te eenzijdig, en vooral te negatief. Het is immers
ongetwijfeld even juist te stellen dat het leven van psychotherapeuten door hun werk op talloze manieren wordt
verrijkt. De intellectuele en emotionele uitdagingen waarvoor psychotherapeuten zich dagelijks gesteld zien,
kunnen ook een diepgaande positieve invloed hebben op hun persoonlijke en interpersoonlijke leven. Uit
onderzoek blijkt inderdaad ook dat vele therapeuten ervaren dat ze door hun werk aan zelfzekerheid,
zelfvertrouwen en gevoeligheid winnen (Farber, 1983b), persoonlijk groeien (Burton, 1975) en in staat worden tot
meer openheid en diepgang in hun interpersoonlijke relaties (Cogan, 1977). Ook dit hoeft ons niet te verbazen:
het is duidelijk dat het psychotherapeutisch werk ook de therapeut zelf heel wat gelegenheden geeft tot
persoonlijke groei en ontwikkeling.
De vraag waarom het psychotherapeutisch werk op sommigen een positieve en op anderen een negatieve
invloed heeft, is vooralsnog niet uit te maken op basis van het beschikbare onderzoek. Dergelijk onderzoek is
evenwel onontbeerlijk om te komen tot een meer positieve formulering van het gestelde probleem. De
persoonlijkheid van de therapeut is hier wellicht toch een belangrijke factor. Waar een positieve invloed wordt
gevonden, kan bovendien worden verondersteld dat psychotherapeuten hun eigen moeilijkheden hebben
doorgewerkt in hun opleiding, persoonlijke therapie, super- en intervisie, en daardoor in staat zijn om het
psychotherapeutisch werk te gebruiken voor hun eigen groei en ontwikkeling (Sussman, 1992). Maar nogmaals,
deze kwestie verdient verder en meer specifiek onderzoek.
Literatuur
1. Berger, M. (1995). Sustaining the professional self: conversations with senior psychotherapists. In M.B.
Sussman (ed.) A perilous calling: the hazards of psychotherapy practice. New York: John Wiley & Sons.
2. Bermak, G.E. (1977). Do psychiatrists have special emotional problems? American Journal of
Psychoanalysis, 37, 141-146.
3. Burton, A. (1970). The adoration of the patient and its disillusionment. American Journal of Psychoanalysis,
29, 194-204.
4. Burton, A. (Ed.) (1972). Twelve therapists. San Francisco: Jossey-Bass.
5. Burton, A. (1975). Therapist satisfaction. The American Journal of Psychoanalysis, 35, 115-122.
6. Carey, A. (1977). Relationships of psychotherapist's personality and therapy methods. Dissertation Abstracts
International, 38, 1392-1393.
7. Cogan, T. (1977). A study of friendship among psychotherapists (Doctoral dissertation, Illinois Institute of
Technology, 1977). Dissertation Abstracts International, 78, 859.
8. Corveleyn, J. (1996). Niemand is van hout. Over de psychische inwerking van de relatie met cliënten op de
persoon van de clinicus. In J. Vereycken, B. Cools, & M. Van Gael (red.), De psyche als zorg. Klinische
psychologie in Vlaanderen. Kapellen: Pelckmans.
9. Cray, C., & Cray, M. (1977). Stresses and rewards within the psychiatrist's family. American Journal of
Psychoanalysis, 37, 337-341.
10. Deutsch, C.J. (1985). A survey of therapists' personal problems and treatment. Professional Psychology:
Research and Practice, 16, 305-315.
11. Farber, B.A. (1983a). The effects of psychotherapeutic practice upon psychotherapists. Psychotherapy:
Theory, Research and Practice, 20, 174-182.
12. Farber, B.A. (1983b). Psychotherapists' perceptions of stressful patient behavior. Professional Psychology:
Research and Practice, 14, 697-705.
13. Frank, H., & Paris, J. (1987). Psychological factors in the choice of psychiatry as a career. Canadian Journal
of Psychiatry, 32, 118-122.
14. Freud, S. (1912). Adviezen voor de arts bij de psychoanalytische behandeling. Meppel/Amsterdam: Boom,
1992 (KB4).
15. Freud, S. (1937). De eindige en de oneindige analyse. Meppel/Amsterdam: Boom, 1992 (KB40).
16. Gabbard, G.O. (1996). The analyst's contribution to the erotic transference. Contemporary Psychoanalysis,
32, 2, 249-273.
17. Giovaccini, P. (1979). Treatment of primitive mental states. Northvale, NJ/Londen: Jason Aronson.
18. Greben, S.E. (1975). Some difficulties and satisfactions inherent in the practice of psychoanalysis.
International Journal of Psychoanalysis, 56, 427-433.
19. Greenson, R.R. (1978). Explorations in psychoanalysis. New York: International Universities Press.
20. Grosch, W.N., & Olsen, D.C. (1995). Prevention: avoiding burnout. In M.B. Sussman (ed.), A perilous calling:
the hazards of psychotherapy practice. New York: John Wiley & Sons.
21. Guy, J.D., & Liaboe, G.P. (1986). The impact of conducting psychotherapy on psychotherapists' interpersonal
function. Professional Psychology: Research and Practice, 17, 111-114.
22. Hafner, J.L., & Fakouri, M.E. (1984). Early recollections of individuals preparing for careers in clinical
psychology, dentistry, and law. Journal of Vocational Behavior, 24, 236-241.
23. Harris, B.M. (1976). Recalled childhood experiences of effective child psychotherapists. Dissertation Abstracts
International, 36, 3706.
24. Heath, S. (1991). Dealing with the therapist's vulnerability to depression. Northvale, NJ/Londen: Jason
Aronson.
25. Henry, W.E. (1966). Some observations on the lives of healers. Human Development, 9, 47-56.
26. Henry, W., Sims, J., & Spray, S.L. (1973). Public and private lives of psychotherapists. San Francisco:
Jossey-Bass.
27. Jaffe, D.T. (1986). The inner strains of healing work: Therapy and self-renewal for health professionals. In
C.D. Scott, & J. Hawk (eds.), Heal thyself: The health of health care professionals. New York: Brunner/Mazel.
28. Jung, C.G. (1946). The psychology of the transference. In Collected Works, 16. Princeton, NJ: Princeton
University Press, 1966.
29. Kelly, E.L., Goldberg, L.R., Fiske, D.W., & Kilkowski, J.M. (1978). Twenty-five years later: a follow-up study of
graduate students in clinical psychology assessed in the VA selection research project. American
Psychologist, 33, 746-755.
30. Looney, J.G., Harding, R.K., Blotcky, M.J., & Barnhart, F.D. (1980). Psychiatrists' transition from training to
carrier: stress and mastery. American Journal of Psychiatry, 137, 32-35.
31. March, S.R. (1988). Antecedents to choice of a helping career: social work vs. business majors. Smith
College Studies in Social Work, 58, 85-100.
32. Moore, A.C. (1982). Well-being and the woman psychiatrist. Journal of Psychiatric Treatment and Evaluation,
4, 437-439.
33. Prochaska, J.O., & Norcross, J.C. (1983). Contemporary psychotherapists: a national survey of
characteristics, practices, orientations, and attitudes. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20,
161-173.
34. Reich, G.V. (1984). The family of origin's influence on the professional activities of counselors and therapists.
Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 33, 61-69.
35. Ross, M. (1973). Suicide rates among physicians. Diseases of the Nervous System, 34, 145-150.
36. Sachs, H. (1947). Observations of a training analyst. Psychoanalytic Quarterly, 16, 157-169.
37. Steppacher, R.C., & Mausner, J.S. (1973). Suicide in professionals: A study of male and female
psychologists. American Journal of Epidemiology, 98, 436-445.
38. Storr, A. (1980). The art of psychotherapy. New York: Methuen.
39. Sussman, M.B. (1992). A curious calling: Unconscious motivations for practicing psychotherapy. Northvale,
NJ-London: Jason Aronson.
40. Sussman, M.B. (Ed.) (1995). A perilous calling: the hazards of psychotherapy practice. New York: John Wiley
& Sons.
41. Thoreson, R.W., Nathan, P.E., Skorina, J.K., & Kilburg, R.R. (1983). The alcoholic psychologist. Professional
Psychology, Theory and Research, 14, 670-684.
42. Walfish, S., Polifka, J.A., & Stenmark, D.E. (1985). Career satisfaction in clinical psychology: a survey of
recent graduates. Professional Psychology: Research and Practice, 16, 576-580.
43. Wheelis, A. (1958). The quest for identity. New York: Norton.
44. Wile, D.B. (1972). Negative countertransference and therapist discouragement. International Journal of
Psychoanalytic Psychotherapy, 1, 36-67.
Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten