Zorgprogramma GO Diabetes 2014 - Gho-go

GO Diabetes B.V.
Zorgprogramma GO diabetes BV
mei 2014
Auteur:
Marjolein Hugenholtz Daniel Tavenier en kwaliteitscie GO diabetes bv
Gemeenschappelijke Huisartsen
Organisatie
Gooi en Omstreken
GO Diabetes B.V.
Postbus 76
1260 AB Blaricum
KvK 32 16 37 66
[email protected]
www.gho-go.nl
Bankrekening 55 01 97 796
1
Inhoudsopgave
1. Doelstelling van de GO Diabetes BV
2. GO Diabetes BV is hoofdcontractant
3. Registratie door de zorggroep partners
4. Afgesproken ketenzorg binnen de DBC
5. Overige samenwerkingprotocollen
6. Prestatie-indicatoren
7. Evaluatie
8. Diabeteszorg in de huisartsen praktijk
9. Randvoorwaarden
10. Controles
11. Verantwoordelijkheden en taakverdeling
12. Verwijs terugverwijs en consultatie schema
13. Educatie
3
3
3
3
4
4
4
5
5
6
7
8
9
Bijlagen zijn apart op de website GO diabetes BV te vinden
1 Verwijzing:
Diëtetiek
2 Consultatie: Internist
3 Verwijzing:
Fundusfoto TeleMc Zorgdomein
4 Consultatie: Kaderarts
5 Verwijzing:
Oogarts
6 Verwijzing:
Fysiotherapeut
7 Verwijzing:
Podotherapeut
8 Insuline protocol totaal 2014
9 Insuline protocol verkort 2014
10 Beleid bij nierfunctie stoornissen
Gemeenschappelijke Huisartsen
Organisatie
Gooi en Omstreken
GO Diabetes B.V.
Postbus 76
1260 AB Blaricum
KvK 32 16 37 66
[email protected]
www.gho-go.nl
Bankrekening 55 01 97 796
2
1
Doelstelling van de GO diabetes BV
De zorggroep GO diabetes BV is op 1 april 2010 opgericht door de GHO-GO, de Gemeenschappelijke
Huisartsen Organisatie Gooi en Omstreken. Het doel van GO diabetes BV is het leveren van kwalitatief
hoogwaardige diabeteszorg aan patiënten met diabetes mellitus type 2 in het werkgebied volgens de
zorgstandaard van de NDF ( http://www.diabetesfederatie.nl) . Voor deze zorg wordt gewerkt met
protocollen die zijn gebaseerd op de richtlijnen van de beroepsverenigingen: met name de NHG diabetes
type II standaard ( https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/diabetes-mellitus-type-2 )
Er wordt gestreefd naar een efficiënte organisatievorm dichtbij en gericht op de individuele patiënt. De
inhoud van de diabeteszorg wordt bepaald door een eerstelijns-keten zorgprogramma, waarbinnen eerste
en tweedelijns hulpverleners volgens protocol specifieke taken uitvoeren. De kern van het
ketenzorgprogramma is de zorg, die onder toezicht van de huisarts, wordt uitgevoerd door bij grote
voorkeur praktijkondersteuners somatiek en in uitzonderingsgevallen door in diabetes zorg
gespecialiseerde doktersassistenten.
2
GO diabetes BV is hoofdcontractant
GO diabetes is hoofdcontractant voor de diabeteszorg van de patiënten uit de deelnemende
huisartspraktijken met de regionale zorgverzekeraar ACHMEA. De zorggroep heeft ook afspraken gemaakt
met de ‘verre’ zorgverzekeraars (volgen) en alle ketenpartners:
1. De huisartsen uit de gehele Gooi- en Vechtstreek die deelnemen aan deze zorggroep.
2. De deelnemende diëtisten, oogartsen, internisten, de kaderhuisarts, KCHL van tergooi ziekenhuizen,
zorgdomein, apothekers en de KIS leverancier CareSharing .
3
Registratie door de zorggroep partners
Registratie van de contacten, onderzoeken en metingen wordt door elke deelnemer en ketenpartner
vastgelegd in een uniform Keten Informatie Systeem (KIS) (http://www.caresharing.eu) .
Dit maakt het mogelijk om op groepsniveau en op praktijkniveau uitkomstmaten te produceren en te
vergelijken met de uitkomst van de gehele zorggroep.
Deze metingen worden eenmaal per jaar verricht voor de gehele zorggroep en voorafgaand aan ieder
praktijk bezoek per praktijk ihkv het kwaliteitssyteem.
4
Afgesproken ketenzorg binnen de DBC
De diabeteszorg, die GO diabetes BV levert bestaat naast de huisartsenzorg volgens de NHG-Standaard
Diabetes mellitus type 2 (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/diabetes-mellitus-type-2 ) uit:




dieet advisering door diëtisten,
netvlies screening op DRP(diabetische retinopathie) mbv een fundusfoto (tweejaarlijks)
consultatie door de internist (indien geïndiceerd)
zo nodig consultatie en advies door de kaderhuisarts DM via het KIS (Daniel Tavenier /
[email protected]).
Hiertoe zijn afspraken gemaakt met:
• Diëtisten in de regio Gooi en Omstreken (Bijlage 1)
• Internisten Tergooiziekenhuizen (Bijlage 2)
• Zorgdomein TeleMC en Tergooi voor fundusfotografie (Bijlage 3)
• Kaderarts Daniel Tavenier (Bijlage 4)
• Oogartsen van Tergooiziekenhuizen (Bijlage 5)
Gemeenschappelijke Huisartsen
Organisatie
Gooi en Omstreken
GO Diabetes B.V.
Postbus 76
1260 AB Blaricum
KvK 32 16 37 66
[email protected]
www.gho-go.nl
Bankrekening 55 01 97 796
3
5
Overige samenwerkingprotocollen
De zorggroep adviseert de deelnemende huisartsen om zelf ook samenwerkingsafspraken te maken met
fysiotherapeuten en podotherapeuten in de eigen regio. In het zorggroep protocol zijn concept
samenwerkingsafspraken opgenomen met
• fysiotherapeuten (Bijlage 6)
• podotherapeuten (Bijlage 7)
6
Prestatie-indicatoren.
De GO diabetes BV heeft besloten om een aantal ijkpunten af te spreken om de prestaties van het
programma te toetsen. In de zorggroep worden hiervoor de volgende indicatoren gekozen:
• > 80% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 uit alle praktijken neemt deel aan het programma en
worden door de praktijkondersteuner of in diabeteszorg gespecialiseerde doktersassistent
gecontroleerd;
• < 10% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 wordt voor hun diabetes in het ziekenhuis
behandeld;
• > 90% van de patiënten is het HbA1c bepaald;
• > 90% van de patiënten is de bloeddruk gemeten;
• > 90% van de patiënten is de rookstatus bekend;
• > 90% van de patiënten is de BMI bekend;
• > 90% van de patiënten is de nierfunctie bekend;
• > 80% van de patiënten is een beweegadvies gegeven;
• > 90% van de diabetespatiënten is in het afgelopen jaar een LDL-cholesterol bepaald;
• > 90% van de diabetespatiënten heeft een fundusscreening gehad in de afgelopen 2 jaar;
• > 90% van de diabetespatiënten heeft in de afgelopen jaar voetonderzoek ondergaan cnfrm het protocol
https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/ha-diabetesindicatoren-v1.5c-2april14.pdf
voor de hele set NHG indicatoren
7
Evaluatie
Het programma en de zorg (middels jaarlijkse praktijk bezoeken) wordt jaarlijks geëvalueerd. Hierbij zullen
de volgende drie aspecten aan de orde komen:





De inhoud van het diabetesprogramma
Problemen in de uitvoering
De uitkomst van zorg op indicatoren van de praktijk
Worden de afgesproken proces/prestatie-indicatoren gehaald
Evaluatie van de ketenzorg
Is aanpassing van protocol of werkwijze noodzakelijk op grond van nieuwe wetenschappelijke inzichten of
ondervonden problemen? Op grond van de evaluatie kunnen afspraken worden aangepast. Indien
streefdoelen niet zijn gehaald, wordt naar de oorzaak gezocht en een verbeterproces op gang gebracht.
Hierbij zal ook gebruik gemaakt worden van feedback van benchmark gegevens aan de individuele
hulpverleners.
Gemeenschappelijke Huisartsen
Organisatie
Gooi en Omstreken
GO Diabetes B.V.
Postbus 76
1260 AB Blaricum
KvK 32 16 37 66
[email protected]
www.gho-go.nl
Bankrekening 55 01 97 796
4
8
Diabeteszorg in de huisartsenpraktijk
Diabeteszorg in de huisartsenpraktijk vindt plaats conform de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.
Patiënten worden gecontroleerd door de praktijkondersteuner / praktijkverpleegkundige of gespecialiseerde
doktersassistente en in ieder geval één keer per jaar door de eigen huisarts. Bij de controles besteden de
huisarts en/of de praktijkondersteuner aandacht aan eventuele klachten, de glucoseregulering, het actuele
cardiovasculaire risicoprofiel, comorbiditeit en het vroegtijdig onderkennen van complicaties.
9






Randvoorwaarden
Om toe te kunnen treden tot deze zorggroep moet de huisarts het GO diabetes protocol in zijn geheel
onderschrijven en kunnen uitvoeren. Alle huisartsen worden bij aanvang gevisiteerd in het kader van
kwaliteitscontrole met daarop volgend jaarlijks evaluatie door een medisch manager of een praktijk
consulent onder regie van de kwaliteitscommissie van de GO diabetes BV
De huisarts wordt terzijde gestaan door een praktijkondersteuner of een in diabeteszorg
gespecialiseerde doktersassistente.
Instellen van patiënten met type 2 diabetes op insuline vergt vaardigheden die de behandelend huisarts
(of één van de collega huisartsen in dezelfde praktijk) en praktijkondersteuner (POH-S) zich eigen
moeten hebben gemaakt middels een insulinecursus zoals door de stichting Langerhans gegeven.
In de deelnemende huisartspraktijken is de samenwerking tussen huisartsen, praktijkondersteuners en
doktersassistenten van het diabetesteam geregeld. Er is structureel overleg over individuele
diabetespatiënten en over de uitvoering van de diabeteszorg in de praktijk.
Er is een sluitend afspraak- en oproepsysteem.
Op praktijkniveau zijn afspraken gemaakt over:
o
o
o
o
o
o
de patientengroepen die door de huisarts gezien moeten worden, door de
praktijkondersteuner gecontroleerd worden en (eventueel) bij de doktersassistente in
controle zijn.
taakverdeling met betrekking tot de jaarcontrole.
de routing van glucosedagcurves of glucosewaarden die na (zelf)meting bij de
doktersassistente binnenkomen.
hoe bevindingen worden geregistreerd.
medicatie voorschrijven en aanpassen door de praktijkondersteuner.
bevindingen bij controles die tot overleg met de huisarts moeten leiden.
10
Controles
De controlefrequentie is elke drie maanden bij patiënten met klachten en/of met een niet optimale
glycemische regulering. Tussentijdse controles op indicatie. Halfjaarlijks bij patiënten zonder klachten
waarbij zowel glycemische regulering, als bloeddruk als lipidenspectrum goed of acceptabel zijn
In het insulineprotocol (zie WEBSITE GO diabetes BV ) worden de kwartaal- en jaarcontroles van
patiënten die insuline gebruiken afzonderlijk beschreven.
Inhoud van de kwartaal (halfjaar) controles
• Vraag naar welbevinden.
• Bespreek de inpassing van de diabetes in het dagelijks leven.
• Vraag naar rookgedrag.
• Vraag naar voedingsproblemen en bewegen/sport.
• Meet de nuchtere glucose waarde bij patiënten die geen insuline gebruiken.
• Geef de patiënt informatie over ziektebeeld en leefregels, vraag terug hoe het lukt om zich hier aan te
houden.
• Vraag naar medicijngebruik/ bijwerkingen.
Gemeenschappelijke Huisartsen
Organisatie
Gooi en Omstreken
GO Diabetes B.V.
Postbus 76
1260 AB Blaricum
KvK 32 16 37 66
[email protected]
www.gho-go.nl
Bankrekening 55 01 97 796
5
• Verwijs patiënt (zo nodig) naar de diëtiste, bij nieuw ontdekte DM2 of voorafgaand aan het instellen op
insuline en een enkele maal een reeds bekende diabeet, die nooit eerder dieet advies heeft gehad.
• Meet de bloeddruk, streef bij alle patiënten de streefwaarde bloeddruk na.
• Weeg de patiënt, meet als dit nog niet bekend is de lengte en bepaal BMI.
• Bij patiënten met insulinegebruik: bespreek vragen of klachten mbt injectie en zelfcontrole.
• Patienten met insuline gebruik nemen hun glucose dagcurves mee.
• Bij patiënten met insulinegebruik: spuitplaatscontrole
• Verwerk uitslagen/ bevindingen in het KIS.
• Bij diabetes-gerelateerde klachten, verdenking op complicaties of afwijken van streefwaardes vindt door
de POH-S of assistente overleg plaats met de huisarts.
• Maak een nieuwe afspraak.
Inhoud van de jaarcontrole
Eenmaal per jaar wordt de inhoud van de kwartaalcontrole aangevuld met de volgende onderdelen:
• Vragen naar verschijnselen van neuropathie (sensibiliteitsverlies of tintelingen) en tekenen van autonome
neuropathie (maagontledigingsproblemen, diarree etc.).
• Daarnaast vragen naar kortademigheid, moeheid en hartkloppingen (i.v.m. mogelijk hartfalen).
• Bespreek de fundusfoto of de bevindingen van de oogarts.
• Vraag naar vaatklachten (claudicatio, seksuele stoornissen etc.)
• LAB-onderzoek (nuchtere glucose, HbA1c, kreatinine, kreatinineklaring, lipidenspectrum, bij diuretica- of
RAS-remmergebruik -> kalium en tenslotte de albumine/kreatinine-ratio in urine.)
• Beoordeel en bespreek de uitslagen
• Stel de individuele streefwaarde vast voor de HbA1c en de bloeddruk.
• Controleer de spuitplaatsen (bij insuline gebruik)
• Controleer de technieken en materialen en handelingen zoals zelfcontrole en pen/spuit (bij insuline
gebruik)
• Meet de buikomvang
• Meet de bloeddruk, streef de juiste waarde na
• Voer de voetcontrole uit conform de richtlijnen en geeft de bijbehorende educatie. zie instructie film
https://www.nhg.org/extra-filmmateriaal-voetonderzoek-bij-diabetes
• Inspecteer de mond.
• Bij aan diabetes gerelateerde klachten, verdenking op complicaties of afwijken van streefwaardes verricht
de huisarts zonodig nadere diagnostiek en bepaalt het te volgen beleid.
• Stel de controlefrequentie vast en maak een nieuwe afspraak.
Huisarts en praktijkondersteuner kunnen onderling afspreken wie welke delen van de jaarcontrole uitvoert.
Specifieke taken voor de huisarts zijn:








Vragen naar verschijnselen van neuropathie (sensibiliteitsverlies of tintelingen) en tekenen van
autonome neuropathie (maagontledigingsproblemen, diarree etc.).
Vragen naar kortademigheid, moeheid en hartkloppingen (i.v.m. mogelijk hartfalen).
Vragen naar vaatklachten (claudicatio, seksuele stoornissen etc.)
Vragen naar klachten op seksueel gebied.
Vragen naar depressieve klachten
Beoordelen en bespreken van de labuitslagen
Het vaststellen van de individuele streefwaarde voor de HbA1c en de bloeddruk.
Beoordelen van het effect van comorbiditeit op de diabetes en vice versa
Gemeenschappelijke Huisartsen
Organisatie
Gooi en Omstreken
GO Diabetes B.V.
Postbus 76
1260 AB Blaricum
KvK 32 16 37 66
[email protected]
www.gho-go.nl
Bankrekening 55 01 97 796
6
Verantwoordelijkheden en taakverdeling van huisarts en praktijkondersteuner
De taken van huisarts en praktijkondersteuner mbt tot de individuele diabeteszorg zijn als volgt verdeeld:
• Huisarts: stelt de diagnose, stelt de individuele streefwaarden vast, bepaalt het medicamenteus beleid,
past insulinedosering aan, delegeert en superviseert, doet periodieke controles, is
eindverantwoordelijk.
• Praktijkondersteuner / in diabeteszorg gespecialiseerde assistente geeft educatie (leefstijladviezen, hypoen hyperglykemie), instructie zelfmeting bloedglucose (maken en documenteren
vierpuntsdagcurven), gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering (mits de patiënt
daartoe in staat is), past dosering orale antidiabetica en insulinedosering aan (protocol), doet
periodieke controles.
Specifieke situaties:
 Consultatie van een specialist of de kaderhuisarts door de praktijkondersteuner gebeurt alleen na
overleg met de huisarts.
 Het overzetten van patiënten met orale medicatie op een één, twee of meer maal daags insuline
schema wordt uitgevoerd door de huisarts of onder verantwoordelijkheid van de huisarts door de
praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige. Indien van deze laatste optie gebruik wordt
gemaakt, moet de diabetesverpleegkundige door de huisarts zelf worden gecontracteerd (nadere
informatie hierover is verkrijgbaar bij de directie van de GO diabetes BV).
11
Verwijsschema:
I
Verwijzen door huisarts naar internist
Hiermee wordt bedoeld dat patiënten voor onderzoek, behandeling en controles van hun DM2 overgaan
naar de internist als hoofdbehandelaar (bij voorkeur internist met affiniteit voor diabeteszorg).
1. Patiënten die vanwege onvoldoende regulatie moeten worden, of zijn, overgezet op een vier
maal daags insuline schema tenzij de huisarts en POH hier zelf ervaring mee heeft.
2. Bij de volgende nierfunctiestoornissen (conform LTA Chronische Nierschade):
1.
<65 jaar en klaring<45
2.
>65 jaar en klaring<30
3.
MACRO albuminurie
3. Diabetische voet/ ulcus.
Altijd bij diabetisch voet/ulcus zsm contact opnemen met internist om patient op de SEH te zien en
verder beleid in gang te zetten. Hierbij wordt de patient met spoed naar het voetenteam verwezen.
Er is een voeten team in tergooi Hilversum (PODO-therapeut heeft de leiding / INT (op afroep) /
CHI / revalidatie arts / (schoenmaker via de revalidatie arts) en DM verpleegk/wonddesk. wordt op
indicatie erbij geroepen. In tergooi Blaricum is een voetenteam. Een plantair gelegen ulcus wordt
meteen verwezen en een niet-plantair ulcus als het niet binnen twee weken is genezen.
4. Patiënten met een ernstige hyperglykemische ontregeling of coma
5. Vrouwen met DM2 die zwanger zijn of willen worden.
6. Vrouwen die zwanger zijn en zwangerschapsdiabetes ontwikkelen.
7. Patienten met een therapie resistente hypertensie (TRH = onvoldoende bloeddruk regulatie
ondanks het gebruik van 3 antihypertensiva).
8. Patienten met een onvoldoende verlaagd LDL cholesterol ondanks optimaal statine gebruik.
Gemeenschappelijke Huisartsen
Organisatie
Gooi en Omstreken
GO Diabetes B.V.
Postbus 76
1260 AB Blaricum
KvK 32 16 37 66
[email protected]
www.gho-go.nl
Bankrekening 55 01 97 796
7
II
Tijdelijke overname van behandeling door de internist.
1. bij opname door AMI of ivm een grote vaatoperatie zal de internist in consult gevraagd worden door de
andere specialist. Daarna zullen de internisten deze patienten kortdurend onder controle houden tot zij
weer stabiel ingesteld zijn zowel tav hun DM2 als hun vaatlijden. Geldt ook voor patienten die
opgenomen zijn voor grote vaat operaties. De huisarts dient deze periode de INT als hoofdbehandelaar
aan te kruisen in het KIS.
2. wanneer patienten met een BMI>35 en op max orale antidiabetica onvoldoende zijn gereguleerd en
huisarts en patient er voor kiezen om ingesteld te worden op een GLP-1 analoog zoals exenatide
(Byetta) of liraglutide (Victoza).
III
Consultatie van internist door huisarts
Hiermee wordt bedoeld dat de huisarts de internist consulteert vanwege een specifiek probleem. De
internist geeft advies over of behandelt dat specifieke probleem. De huisarts blijft de hoofdbehandelaar.
1. Nieuw gediagnostiseerde patiënten met diabetes waarbij onduidelijk is of het om type 2 diabetes
gaat.Patiënten, die moeilijk in te stellen zijn, waarbij de volgende leeftijdsgebonden streefwaarden
gehanteerd worden: 20-50 jaar HbA1c<53 50-70 jaar HbA1c<58 en >70 jaar HbA1c<64
2. Bij de volgende nierfunctiestoornissen (conform LTA Chronische Nierschade):
<65 jaar en klaring 45-60
>65 jaar en klaring 30-45
3.
Ontregeling bij steroidengebruik
4.
Persisterende, recidiverende hypoglycaemieen
IV
Terugverwijzing door internist naar huisarts
Hiermee wordt bedoeld dat de internist patiënten voor de behandeling en controles van hun DM2
terugverwijst naar de huisarts.
1. In principe alle patiënten, die niet (meer) onder categorie I vallen of waarbij probleem onder I en II is
opgelost mits ze inmiddels goed zijn ingesteld. nb het kan voor zowel patient als internist moeilijk zijn
om een lange arts-patient relatie te beëindigen tgv andere werkafspraken transmuraal, er zal wel zsm
naar gestreefd worden om niet noodzakelijke internistische routine controles tegen te gaan.
2. Bij vrouwen die bij de internist onder behandeling waren wegens zwangerschapsdiabetes worden door
de huisarts na de zwangerschap met enige regelmaat de bloedsuikers gecontroleerd.
Gemeenschappelijke Huisartsen
Organisatie
Gooi en Omstreken
GO Diabetes B.V.
Postbus 76
1260 AB Blaricum
KvK 32 16 37 66
[email protected]
www.gho-go.nl
Bankrekening 55 01 97 796
8
13
Educatie
De diabeteseducatie heeft tot doel om diabetespatiënten kennis, inzicht en vaardigheden bij te brengen met
betrekking tot het omgaan met hun aandoening.
De patiënt heeft inzicht in het belang van
De streefwaarden voor de glykemische parameters, lipiden en bloeddruk.
Een gezonde leefstijl.
Het (zelf) formuleren van haalbare doelen met betrekking tot gewicht, rookgedrag, lichaamsbeweging en
medicatietrouw.
Dagelijkse inspectie van de voeten en het dragen van passend schoeisel en sokken zonder dikke naden bij
een matig of hoog risico op een ulcus.
Regelmatige controles.
Herkenning van de signalen van een hyper- en een hypoglykemie en hoe hierop te reageren.
Adequaat handelen bij ziekte, koorts, braken en reizen.
(Eventuele) controle en regulatie van de eigen bloedglucosewaarde.
Goede mondzorg
De verschillende onderwerpen komen verspreid over meerdere consulten en herhaaldelijk aan bod.
Ter ondersteuning van het consult wordt gebruikgemaakt van de informatie op www.thuisarts.nl :
•Ik heb een verhoogde kans op DM
•Ik heb DM
•Ik word behandeld voor DM
•Mijn bloedsuiker is te hoog
•Mijn bloedsuiker is te laag
•Ik wil gezond leven met DM
•Ik ben onder controle voor DM
•Ik wil voetproblemen bij DM voorkomen
•Ik wil meer weten over medicijnen bij DM
•Ik ga insuline gebruiken naast tabletten voor DM
•Ik wil mijn diabetes zelf thuis regelen
•Ik wil het glucose in mijn bloed zelf controleren
•Ik wil meer weten over oogcontrole bij DM
Gemeenschappelijke Huisartsen
Organisatie
Gooi en Omstreken
GO Diabetes B.V.
Postbus 76
1260 AB Blaricum
KvK 32 16 37 66
[email protected]
www.gho-go.nl
Bankrekening 55 01 97 796
9
Gemeenschappelijke Huisartsen
Organisatie
Gooi en Omstreken
GO Diabetes B.V.
Postbus 76
1260 AB Blaricum
KvK 32 16 37 66
[email protected]
www.gho-go.nl
Bankrekening 55 01 97 796
10