Indien u bij rechtsvorm Eenmanszaak of VOF

UBO-formulier Buckaroo (Ultimate Beneficial Owner)
In de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft) is bepaald dat Buckaroo voor haar Merchants
moet vaststellen of er eventuele uiteindelijk belanghebbende(n) (‘UBO’s’) zijn.
De term Uiteindelijk Belanghebbende wordt vaak beschreven als “eigenaars” of “bezitters”. Hieronder vallen alle natuurlijke
personen die 25% of meer van het vermogen, 25% of meer van de stemrechten bezitten of feitelijk zeggenschap hebben.
Het is van belang om de Uiteindelijk Belanghebbende(n) in beeld te hebben, omdat die controle kunnen uitoefenen over
de onderneming. Het betekent dat zij in staat zijn om de benoeming van de meeste bestuursleden en/of directeuren op
beslissende wijze te beïnvloeden, of om strategische beslissingen te beïnvloeden.
1)
Bedrijfsgegevens
Juridische naam
Rechtsvorm
Plaats van vestiging
Indien u bij rechtsvorm Eenmanszaak of VOF heeft ingevuld, hoeft u enkel nog bij 5) het document te
ondertekenen!
2)
Heeft uw organisatie of de Moedermaatschappij een beursnotering? Vul dan hieronder deze gegevens
in en onderteken het formulier.
Bedrijfsgegevens van het genoteerde bedrijf
Juridische naam
Statutair adres
Beurs
Indien u 2) heeft ingevuld, hoeft u enkel nog bij 5) het document te ondertekenen!
3)
A. Heeft de organisatie een of meer Uiteindelijk belanghebbende(n) met een Belang van 25% of meer?
Uiteindelijk Belanghebbende: iedere natuurlijke persoon die een Belang heeft van 25% of meer in (het
vermogen van) de organisatie.
Belang: kapitaalbelang (zoals aandelen of certificaten), stemrechten in de aandeelhoudersvergadering,
feitelijk zeggenschap, of in geval van een stichting/vereniging, belang als begunstigde van haar vermogen of
bijzondere zeggenschap over dat vermogen.
Nee, de organisatie heeft geen Uiteindelijk Belanghebbende(n) met een Belang van 25% of meer en ook
niemand die op andere wijze feitelijk zeggenschap kan uitoefenen.
Onderteken het formulier bij 5).
Ja, vul de gegevens in bij 3B.
UBO-formulier Buckaroo B.V.
UBO-formulier Buckaroo (Ultimate Beneficial Owner)
3)
B. Gegevens van alle Belanghebbende(n)
Naam + Voornamen
Volledig adres
Geboorte
datum
Nationaliteit
% belang en/of feitelijk
zeggenschap
1
2
3
4
4)
Voeg toe:
Een organogram van de bedrijfsstructuur indien deze bestaat uit meer dan twee rechtspersonen;
De Kopie ID van alle Uiteindelijk Belanghebbende(n) ingevuld bij 3B.
5)
Ondertekening
De organisatie gaat er mee akkoord:
-
dat zij door middel van de ondertekening van deze verklaring de juistheid, en van de door haar opgegeven
identiteit van de Uiteindelijk Belanghebbende(n), bevestigt.
dat zij, indien enige wijziging optreedt ten aanzien van de Uiteindelijk Belanghebbende(n), die wijziging zo
spoedig mogelijk zal mededelen.
Merchant
, rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
Naam
Functie
Plaats
Handtekening
Datum
Indien gezamenlijk bevoegd volgens de Kamer van Koophandel inschrijving
Tevens rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
Naam
Functie
Plaats
Datum
UBO-formulier Buckaroo B.V.
Handtekening