Geneesmiddelenallergie

o v e r z i c h t s a r ti k e l e n
Huisartseneditie
Geneesmiddelenallergie
Auteur
W.M.C. Mulder
Trefwoorden
geneesmiddelenallergie, geneesmiddelenprovocatietest, huidtest, RAST
Samenvatting
Veel mensen denken allergisch te zijn voor
geneesmiddelen, maar slechts bij een minderheid kan de diagnose geneesmiddelenallergie gesteld worden. Het uitsluiten van een
geneesmiddelenallergie is belangrijk voor een
patiënt om te voorkomen dat het gebruik
van bepaalde geneesmiddelen ten onrechte
als gevaarlijk beschouwd wordt. Type I en IV
allergische reacties volgens Gell en Coombs
komen het frequentst voor.
De diagnostiek van allergische reacties op
geneesmiddelen wordt bemoeilijkt door het
feit dat voor de meeste geneesmiddelen geen
gestandaardiseerde diagnostische methoden
beschikbaar zijn en dat van de meeste beschikbare methoden de voorspellende waarde van
positieve en/of negatieve tests niet bekend
is. Hoekstenen van de diagnostiek blijven de
anamnese en lichamelijk onderzoek.
Inleiding
cyten gepresenteerd. Deze rijpen vervolgens uit tot
effector- en memorycellen. De blijvende herkenning
door het afweersysteem leidt ertoe dat bij een volgende blootstelling minieme hoeveelheden geneesmiddel voldoende zijn om de allergische verschijnselen weer te doen optreden. Hoe lang een allergie
blijft bestaan, is niet bekend.
Deze gangbare theorie staat echter ter discussie omdat bij een deel van de patiënten met een geneesmiddelgeïnduceerde anafylactische reactie geen
voorgaand contact met het betreffende geneesmiddel kan worden gedetecteerd.3,4 Mogelijk zijn sommige geneesmiddelen in staat direct immunologische effectorcellen te activeren zonder de klassieke
sensibilisatieperiode.5
Naar schatting 15% van de mensen denkt allergisch te zijn voor ten minste 1 geneesmiddel. Aangezien sommige verschijnselen van een allergische
reactie niet specifiek zijn, is het onderscheid met
een niet-allergische bijwerking soms moeilijk,
waardoor patiënten vaak het idee hebben allergisch te zijn voor een geneesmiddel. Allergologisch
onderzoek kan echter bij het merendeel van hen
een geneesmiddelenallergie uitsluiten.1 Het aantonen van een geneesmiddelenreactie is moeilijker.
Goede onderzoeken naar de incidentie en de prevalentie van allergische reacties op geneesmiddelen zijn schaars. Afhankelijk van de onderzochte
populatie en de definitie variëren de incidentie
en prevalentie van geneesmiddelenallergieën van
minder dan 0,5 tot 5%.2
Kenmerkend voor een allergische reactie is dat het
afweersysteem het geneesmiddel moet leren herkennen (sensibilisatie) en dat een geheugen voor het
betreffende geneesmiddel wordt opgebouwd. De
sensibilisatieperiode duurt 1-3 weken. In deze periode worden (fragmenten van) geneesmiddelen en/of
geneesmiddelmetabolieten in de context van HLA
op antigeenpresenterende cellen aan T- en B-lymfo-
(Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2008;3:3-8)
Typen allergische reacties
Traditioneel worden de allergische reacties ingedeeld in 4 typen volgens Gell en Coombs (zie Tabel 1 en Figuur 1 op pagina 4 en 5). Type I tot en
met III worden voornamelijk door antilichamen
gemedieerd, type IV vooral door T-lymfocyten. De
klinische manifestaties van de verschillende typen
allergische reacties kunnen echter behoorlijk op elkaar lijken (zie Tabel 1 op pagina 4). Zo kunnen de
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 3 nr. 1 - 2008
3
o v e r z i c h t s a r ti k e l e n
Huisartseneditie
Tabel 1. Symptomen die passen bij de verschillende typen allergische reactie volgens
Gell en Coombs.
Type reactie
Symptomen
Geassocieerde geneesmiddelen18,19
type I (IgE)
urticaria
quincke-oedeem
angio-edeem
shock
β-lactamantibiotica,
streptokinase, L-asparaginase,
cisplatine en carboplatine
type II (IgG)
bleekheid (anemie)
petechiën (trombocytopenie)
leukopenie
penicilline, kinidine,
nitrofurantoïne, rifampicine,
tetracycline en cisplatinum
type III (immuun- artritis
complexen)
niet-wegdrukbare erythemateuze noduli
(vasculitis)
purpura (vasculitis)
koorts
type IV
(T-lymfocyten)
eczemateuze huidafwijkingen
conjunctivitis
maculo-papuleus exantheem
faryngitis
β-lactamantibiotica,
fluorquinolonen, sulfonamides,
allopurinol en carbamazepine,
NSAID’s
lokaal en systemisch toegepaste
geneesmiddelen: antibiotica,
lokale anesthetica van het
amidetype, anti-epileptica,
barbituraten
Passend bij mogelijk ernstigere reacties:
blaasjes en blaren
erytrodermie
schietschijflaesies (erythema multiforme)
koorts
lymfadenopathie
noduli van een vasculitis (type III) een urticarieel
aspect hebben (lijkt op type I) of op een maculopapuleus exantheem (type IV) lijken. Gemengde
beelden komen ook voor, waardoor sommigen de
bruikbaarheid van deze indeling ter discussie stellen.6 Type I en IV overgevoeligheidsreacties lijken
het frequentst op te treden.
Type I
Type I allergische reacties komen binnen een uur
na toediening van een allergeen tot uiting; dit
type wordt ook wel een IgE-gemedieerde of ‘immediate’ allergie genoemd. Bij type I allergische
reacties worden IgE-antilichamen gemaakt die het
geneesmiddel herkennen. Deze antilichamen binden met hun Fc-gedeelte aan mestcellen in diverse
weefsels. Bij hernieuwde toediening zal het geneesmiddel deze IgE-antilichamen op de mestcellen
doen cross-linken, waardoor histamine en andere
ontstekingsmediatoren worden vrijgezet. De verschijnselen kunnen bestaan uit urticaria, jeuk,
rinoconjunctivitis, misselijkheid, braken, diarree,
hypotensie, bronchospasmen en uiteindelijk zelfs
een anafylactische shock.
4
vol. 3 nr. 1 - 2008
Type II
Bij een type II allergische reactie worden IgG-antilichamen gevormd die het geneesmiddel, gebonden
aan lichaamscellen, kunnen herkennen en binden.
Deze antilichamen activeren dan complement en effectorcellen die de betreffende cellen doden. De symptomen zijn afhankelijk van het celtype waaraan het
geneesmiddel gebonden is. Meestal zijn erytrocyten,
leukocyten, trombocyten of hematopoëtische voorlopercellen aangedaan. Een bekend voorbeeld is de hemolytische anemie als gevolg van penicillinegebruik.
Type III
De type III allergische reactie ontstaat doordat
immuuncomplexen gevormd worden door geneesmiddelspecifieke IgG-antilichamen en het geneesmiddel. Deze immuuncomplexen kunnen op diverse
plaatsen in het lichaam leiden tot beschadiging van
vaatendotheel en op die manier tot verschijnselen
van vasculitis aanleiding geven. De verschijnselen
zijn ook hier afhankelijk van het orgaan waarin de
endotheelbeschadiging optreedt. Vaak zijn de huid
(purpura), de gewrichten en/of de nieren (glomerulonefritis) aangedaan.
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
Huisartseneditie
type I allergische reactie
(’immediate’)
type II
antilichaamgemedieerde cytotoxie
DC
mestcel
T
DC
B
T
B
IgE
eosinofiele
granulocyt
histamine
cytokines
prostaglandines
leukotriënen
A
complement
B
B
B
IgG
B
type III
immuuncomplexen, serumziekte
DC
T
type IV
vertraagde type overgevoeligheid
macrofaag
DC
neutrofiele
granulocyt
T
B
B
Tc
Tc
B
c
B
c
Th c
IgG
c c c
c c c
vaatwand
C
Th c
D
Tc
Tc
c
c c
Th c
c c c
c c
huid
Figuur 1. Type I, II, III en IV allergische reacties. Dendritische cellen (DC) presenteren antigeen ((een gedeelte van) een
geneesmiddel of geneesmiddelmetaboliet) aan T- en B-lymfocyten. T-lymfocyten produceren cytokines die proliferatie van B- en/of T-lymfocyten faciliteren. Bij een type I allergische reactie (A) worden antistoffen (Y) van het type IgE
gevormd die binden aan de membraan van mestcellen. Hernieuwd contact met het geneesmiddel leidt tot degranulatie
van de mestcel. Bij een type II allergische reactie (B) worden IgG- of IgM-antistoffen gevormd die door binding aan het
(celgebonden) geneesmiddel leiden tot complementactivering en celdood. De type III allergische reactie (C) ontstaat
door geneesmiddelantilichaamcomplexen die neerslaan in de vaatwand in diverse organen en daar een ontsteking
veroorzaken. De type IV of het vertraagde type allergische reactie (D) is het gevolg van cytokineproducerende (Th) en
cytotoxische T-lymfocyten (Tc) die cellen vernietigen waaraan zich geneesmiddel gebonden heeft. Het figuur is in licht
gewijzigde vorm eerder verschenen in het Pharmaceutisch Weekblad (2002;137:1752-7) en is met toestemming van de
uitgever gepubliceerd.
Type IV
Type IV allergische reacties ontstaan meestal pas
2-3 dagen na start van een geneesmiddel. Dit type
wordt daarom ook wel het vertraagde type overgevoeligheid genoemd. In dit geval ontstaan er Tlymfocyten die het geneesmiddel, gebonden aan
lichaamscellen, herkennen. Afhankelijk van het
subtype T-lymfocyt en de cytokines die geproduceerd worden, leidt dit tot een andere samenstelling van het infiltraat: Th1-achtige T-cellen,
eosinofiele granulocyten, neutrofiele granulocyten
of cytotoxische T-cellen kunnen de overhand vormen.7 Dit type reacties uit zich vaak in de huid als
maculo-papuleus exantheem of eczeem.
De ernstigere reacties, zoals acute gegeneraliseerde
exanthemateuze pustulose (AGEP), stevens-johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse
(TEN) en het ‘drug-induced hypersensitivity syndrome’ (DHS), behoren waarschijnlijk tot de type
IV allergische reacties. AGEP uit zich als gegeneraliseerde pustels, beginnend in de grote lichaamsplooien, enkele dagen na het starten met een geneesmiddel, vaak een antibioticum. Bij SJS is er sprake
van blaarvorming op de huid en/of slijmvliezen. De
huid is nog uitgebreider aangedaan bij TEN, waarbij meer dan 30% van het lichaamsoppervlak is aangedaan en de huid over grote oppervlakten loslaat.
Het DHS is een vorm van geneesmiddelenallergie
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 3 nr. 1 - 2008
5
o v e r z i c h t s a r ti k e l e n
Huisartseneditie
waarbij ook interne organen zijn aangedaan. De verschijnselen zijn ondermeer: koorts, zwelling van het
gelaat, lymfklierzwelling, eosinofilie, huiduitslag en
leverfunctiestoornissen.
Pseudoallergie
Soms leidt geneesmiddelengebruik tot verschijnselen die passen bij een allergische reactie, zonder
dat betrokkenheid van het immuunsysteem kan
worden aangetoond. Een voorbeeld hiervan is astma of urticaria geïnduceerd door het gebruik van
NSAID’s. Geneesmiddelspecifiek IgE is hier niet
aan te tonen en in deze gevallen spreekt men van
een pseudoallergie.
Risicofactoren voor geneesmiddelenallergie
Sommige geneesmiddelen geven vaker aanleiding tot
allergische reacties dan andere. Zo blijken β-lactamantibiotica, in het bijzonder de aminopenicillines
en cefaclor, relatief vaak aanleiding te geven tot allergische reacties.8 Andere, patiëntgerelateerde, risicofactoren zijn: leeftijd, het vrouwelijke geslacht,
frequent geneesmiddelengebruik en het hebben van
een virale infectie (hiv, epstein-barrvirus (EBV)).2
Sommige specifieke geneesmiddelenreacties blijken
vooral op te treden bij mensen met een bepaalde
HLA-typering (HLA-B*5701 en abacavirovergevoeligheid, HLA-B*1502 bij Han-Chinezen en SJS
door carbamazepine).9,10
Diagnostiek
Er zijn 2 belangrijke redenen om vast te stellen of
een reactie op een geneesmiddel van allergische aard
is. Hernieuwde blootstelling aan een geneesmiddel waarvoor men allergisch is, kan tot hernieuwde
(soms ernstigere) klachten leiden en moet dus vermeden worden. Wanneer meerdere geneesmiddelen
in het spel zijn, leidt het vermijden van alle mogelijk
betrokken geneesmiddelen tot ongewenste beperking
van het beschikbare arsenaal aan geneesmiddelen.
De anamnese speelt een belangrijke rol bij het vaststellen van een mogelijke allergische reactie. Er
moet gevraagd worden naar de aard van de klachten
en hun relatie in de tijd met de gebruikte geneesmiddelen. Zowel de korte termijn (hoelang na het
innemen van het geneesmiddel ontstonden de eerste
klachten) als de lange termijn (hoelang wordt het
geneesmiddel al gebruikt) is hierbij belangrijk. De
meeste allergische reacties op geneesmiddelen ontstaan binnen 3 maanden na start van het gebruik.
Risicofactoren (het eerder doorgemaakt hebben van
6
vol. 3 nr. 1 - 2008
een geneesmiddelenreactie, frequent geneesmiddelengebruik) en comorbiditeit (met name infecties
ten tijde van de reactie) dienen natuurlijk te worden
uitgevraagd.
Het lichamelijke onderzoek is gericht op het uitsluiten van andere verklaringen van de klachten en
op het classificeren van de aard van de allergische
reactie. Dit is ook van belang omdat bij type II en
III allergische reacties geen methoden bestaan die
de diagnose allergie nog kunnen bevestigen wanneer de allergische reactie verdwenen is. In de acute
fase kunnen een indirecte Coombs of het bepalen
van complementactivering (verlaagd C4) aanwijzingen zijn voor respectievelijk een type II of III
allergische reactie.
Het gebruik van alle verdachte geneesmiddelen
moet altijd gestaakt worden en de klachten dienen
behandeld te worden. Verdere diagnostiek kan pas
plaatsvinden vanaf 6 weken na de acute reactie, omdat kort na de reactie de uitslag van het aanvullend
onderzoek vaak fout-negatief is.
Aanvullend onderzoek
De aanvullende diagnostiek van een geneesmiddelenallergie is gebaseerd op het vaststellen van de
aanwezigheid van geneesmiddelspecifieke antilichamen of T-lymfocyten. Een belangrijk probleem
hierbij is dat slechts van enkele geneesmiddelen bekend is welk deel van het molecuul of de metabolieten verantwoordelijk is voor de allergische reactie.
Deze informatie zou de ontwikkeling van specifieke
diagnostische tests vergemakkelijken. Bij huidverschijnselen kan een biopt aanwijzingen geven voor
de aard van de aandoening.
Specifiek-IgE
Type I allergische reacties worden gemedieerd door
geneesmiddelspecifiek IgE. Voor enkele geneesmiddelen (penicilline, amoxicilline en insuline) is het
mogelijk specifiek IgE te laten bepalen. Tot 6 weken
na de acute reactie kan het IgE ten onrechte niet in
het bloed aantoonbaar zijn. In de loop van de tijd
verdwijnt geneesmiddelspecifiek IgE weer uit de
circulatie wat tot fout-negatieve uitslagen leidt. Bij
60-95% van de patiënten met een positieve huidtest
voor penicillines blijkt met behulp van een RAST
specifiek IgE aantoonbaar te zijn, maar omdat deze
patiënten niet geprovoceerd zijn met het betreffende
penicilline zijn de positief- en negatief-voorspellende waarden niet bekend.11 Van een andere bepalingsmethode van penicillinespecifiek IgE, de ImmunoCAP, is de positief voorspellende waarde 95%.12 De
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
Huisartseneditie
Aanwijzingen voor de praktijk
1. Het vaststellen van een geneesmiddelenallergie is belangrijk om hernieuwde blootstelling te
voorkomen. Het uitsluiten van een geneesmiddelenallergie is belangrijk om het arsenaal aan te
gebruiken geneesmiddelen niet onnodig te beperken.
2. Alleen voor type I en IV allergische reacties tegen β-lactamantibiotica zijn betrouwbare diagnostische tests beschikbaar.
3. Anamnese en lichamelijk onderzoek in de acute fase van een mogelijke allergische reactie op
geneesmiddelen zijn zeer belangrijk om de diagnose te kunnen stellen.
klinische relevantie van insulinespecifiek IgE is gering omdat dit wordt aangetroffen bij een kwart van
de patiënten die met humaan insuline behandeld
worden.13
Huidtests
Type I en IV allergische reacties kunnen worden
aangetoond door middel van huidtests, uitgevoerd
door allergologen of dermatologen.14 Percutane en
intracutane huidtests worden uitgevoerd met het geneesmiddel in oplossing (commercieel preparaat) op
de binnenzijde van de onderarm. Bij de percutane
huidtests (in de Engelstalige literatuur ‘skin prick
test’ genoemd) wordt met een bloedlancet door een
druppel oplossing in de huid geprikt. Intracutane
huidtests worden uitgevoerd door middel van injecties met 0,02-0,05 ml van oplopende concentraties
van het geneesmiddel. De tests worden na 20 (percutaan) of 30 minuten (intracutaan) beoordeeld:
een positieve huidtest vertoont een kwaddel en
roodheid, groter dan die bij de negatieve controle en
minstens 3 mm (percutaan) of 10 mm (intracutaan)
in diameter.14
Type IV allergische reacties kunnen worden bevestigd met behulp van epicutane huidtests of
plakproeven. Hierbij wordt het geneesmiddel, als
poeder in vaseline of in oplossing, op de huid aangebracht en 2 dagen onder occlusie gehouden. Na
72 uur vindt de beoordeling plaats. Positieve reacties uiten zich als een lokale induratie met papels,
roodheid en soms zelfs vesikels. Was de oorspronkelijke reactie een AGEP dan kunnen bij de huidtest ook pustels ontstaan. Ook intracutane tests
kunnen bij een type IV allergische reactie na 72
uur een positieve reactie vertonen.14
Epicutane tests kunnen het best worden uitgevoerd
binnen 6 maanden na de allergische reactie omdat
niet bekend is hoelang de cutane reactiviteit blijft
bestaan.14 Epicutane huidtests kunnen positief zijn
bij diverse allergische reacties die zich geuit hebben
als huidreacties, inclusief het DHS.15 Een positieve
huidtest leidt tot de diagnose allergie, de voorspellende waarde van een negatieve huidtest is niet bekend. Afhankelijk van het geneesmiddel trad bij 1030% van de patiënten met een negatieve huidtest
toch een allergische reactie op bij orale provocatie.16
De betrouwbaarheid van huidtests met geneesmiddelen is alleen voor de β-lactamantibiotica goed gedocumenteerd (zie het artikel Richtlijn penicillineallergie op pagina 9).17 Voor alle overige geneesmiddelen geldt dat in de literatuur verschillende testprotocollen beschreven zijn en dat de frequentie van
fout-positieve en fout-negatieve reacties vaak niet
bekend is.16
Geneesmiddelenprovocatietest
Het uiteindelijke bewijs voor de aanwezigheid van
een geneesmiddelgeïnduceerde allergische reactie
is het terugkeren van de oorspronkelijke klachten
na hernieuwde blootstelling aan het geneesmiddel.
Deze provocatie wordt uitgevoerd wanneer onduidelijkheid bestaat over de diagnose én wanneer het
geneesmiddel noodzakelijk is voor een goede behandeling van de patiënt en geen alternatieven voorhanden zijn. Voor pseudoallergische reacties zijn
geen huidtests beschikbaar en is een provocatietest
momenteel de enige diagnostische mogelijkheid. Bij
patiënten met ernstige reacties zoals anafylactische
reacties, SJS, TEN, AGEP of DHS is een provocatietest te gevaarlijk.
Bij een geneesmiddelenprovocatietest wordt het betreffende geneesmiddel onder klinische observatie
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 3 nr. 1 - 2008
7
o v e r z i c h t s a r ti k e l e n
Huisartseneditie
met tussenpozen in oplopende dosis toegediend via
orale of intraveneuze weg. Niet zelden kan de diagnose geneesmiddelenallergie na deze procedure verworpen worden. Een groot Frans onderzoek waarin
geneesmiddelprovocatietests werden uitgevoerd bij
898 patiënten die verdacht waren voor een type I
allergische reactie op een geneesmiddel en bij wie
(in geval van β-lactamantibiotica) huidtests negatief waren, toonde slechts 18% positieve reacties.
Dit percentage varieerde van 8% voor de β-lactamantibiotica tot 47% voor aspirine.1
10. Chung WH, Hung SI, Hong HS, Hsih MS, Yang LC,
Ho HC, et al. A marker voor Stevens-Johnson syndrome.
Nature 2004;428:86.
11. Weis ME, Adkinson NF. Immediate hypersensitivity
reactions tot penicillin and related antibiotics. Clin Allergy
1988;18:515-40.
12. Blanca M, Mayorga C, Torres MJ, Reche M, Moya MC,
Rodriguez JL, et al. Clinical evaluation of Pharmacia CAP
System™ RAST FEIA amoxicilloyl and benzylpenicilloyl in
patients with penicillin allergy. Allergy 2001;56:862-70.
13. Velcovsky HG, Federlin K. Unverträglichkeitsreaktionen
gegenüber Insulin, Humaninsulin, bei Diabetikern. Aller-
Conclusie
gologie 1987;10:287-96.
De diagnostische methoden voor geneesmiddelenallergie zijn nog verre van volmaakt. Op dit moment zijn een anamnese en lichamelijk onderzoek
in de acute fase nog de hoekstenen van de diagnose.
Verdere ontrafeling van de risicofactoren en de immunologie van geneesmiddelenallergie zal in de toekomst mogelijk de diagnostiek kunnen verbeteren.
14. Barbaud A. Place of drug skin tests in investigating
systemic cutaneous drug reactions. In: Pichler WJ, editor.
Drug Hypersensitivity. Basel: Karger; 2007. p. 366-79.
15. Calkin JM, Maibach HI. Delayed hypersensitivity drug
reactions diagnosed by patch testing. Contact Dermatitis
1993;29:223-33.
16. Barbaud A, Gonçalo M, Bruynzeel D, Bircher A. Guidelines for performing skin tests with drugs in the investiga-
Referenties
tion of cutaneous adverse drug reactions. Contact Derma-
1. Messaad D, Sahla H, Benahmed S, Godard P, Bousquet J,
titis 2001;45:321-8.
Demoly P. Drug provocation tests in patients with a history
17. De Groot H, Mulder WMC. Richtlijn penicillineallergie.
suggesting an immediate drug hypersensitivity reaction.
Ned Tijdschr Allergie Huisartseneditie 2008;3:9-13.
Ann Intern Med 2004;140:1001-6.
18. DeSwarte RD, Patterson R. Drug allergy. In: Patterson R,
2. Demoly P, Viola M, Rebelo Gomes E, Romano A. Epide-
Carroll Grammer L and Greenberger PA, editors. Allergic
miology and causes of drug hypersensitivity. In: Pichler WJ,
Diseases. Lippincott-Raven Publishers; 1997. p. 317-412.
editor. Drug Hypersensitivity. Basel: Karger; 2007. p. 2-17.
19. Bruynzeel DP, Van Joost Th. Diagnostiek. In: Huidafwijkin-
3. Pichler WJ. Drug hypersensitivity reactions: classification
gen door geneesmiddelen. Glaxo BV: Zeist; 1995. p. 233-43.
and relationship to T-cell activation. In: Pichler WJ, editor.
Drug Hypersensitivity. Basel: Karger; 2007. p. 168-89.
Ontvangen 20 december 2007, geaccepteerd 14 januari 2008.
4. Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4:285-90.
5. Gerber BO, Pichler WJ. Noncovalent interactions of
Correspondentieadres
drugs with immune receptors may mediate drug-induced
hypersensitivity reactions. AAPS J 2006;8:E160-5.
Mw. dr. W.M.C. Mulder, arts/klinisch farmacoloog
6. Descotes J, Choquet-Kastylevsky G. Gell and Coombs’s
classification: is it still valid? Toxicol 2001;158:43-9.
Academisch Medisch Centrum
7. Pichler WJ. Delayed drug hypersensitivity reactions.
Afdeling Farmacologie & Farmacotherapie
Ann Intern Med 2003;139:683-93.
L01-149.1
8. Ibia EO, Schwartz RH, Wiedermann BL. Antibiotic rashes
Meibergdreef 9
in children: a survey in a private practice setting. Arch Der-
1105 AZ Amsterdam
matol 2000;136:849-54.
E-mailadres: [email protected]
9. Martin AM, Nolan D, Gaudieri S, Almeida CA, Nolan R,
James I, et al. Predisposition tot abacavir hypersensitivity
Belangenconflict: geen gemeld.
conferred by HLA-B*5701 and haplotypic Hsp70-Hom vari-
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
ant. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:4180-5.
8
vol. 3 nr. 1 - 2008
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie