Vitamine D, ja of nee

Vitamine D, ja of nee?
Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts Verstandelijk Gehandicapten
’s Heerenloo locatie Ermelo
Aisha Sinot, december 2013
1
Inhoud
1. Voorwoord ................................................................................................................. 3
2. Inleiding ................................................................................................................... 4
2.2 Huidige situatie ............................................................................................. 4
2.3 Doelstelling ................................................................................................... 5
e
3. 1 Cirkel van Deming ................................................................................................. 6
4. 2e Cirkel van Deming ................................................................................................. 8
5. Conclusie en Borging .................................................................................................. 9
6. Referenties ............................................................................................................. 10
7. Bijlagen .................................................................................................................. 11
7.1Bijlage 1 ...................................................................................................... 11
7.2Bijlage 2 ...................................................................................................... 13
2
1
Voorwoord
In het kader van de opleiding tot Arts Verstandelijk Gehandicapten wordt in het derde jaar een
kwaliteitsproject uitgevoerd. Het doel is om de AIOS kennis te laten maken met
kwaliteitsverbetering in de eigen zorginstelling en een deel van de (medische) zorg te
verbeteren.
Het uitvoeren van een dergelijk kwaliteitsproject heb ik gedaan aan de hand van de cirkel van
Deming. De cirkel bestaat uit een cyclus waarbij er vier fasen worden doorlopen, die hieronder
zullen worden toegelicht. Het is aan te bevelen om tijdens het kwaliteitsproject de cirkel van
Deming minimaal twee keer te doorlopen1.
Plan
In deze fase kijkt men naar de huidige werkzaamheden en wordt het probleem vastgesteld.
Daarna wordt er een plan van verbetering met heldere doelstellingen opgesteld.
Do
Tijdens deze fase worden de verbeteringen van het plan uitgevoerd.
Check
Hierin wordt er gekeken naar het resultaat van de verbetering, door te vergelijken met de
oorspronkelijke situatie en te toetsen aan de hand van de doelstellingen.
Act
De verbeteringen worden geanalyseerd en vergeleken met de oorspronkelijke situatie.
Blijvende verbeteringen worden toegepast. Als er na de act-fase nog geen gewenste situatie is
ontstaan kan nogmaals de cirkel van Deming worden doorlopen.
3
2
Inleiding
2.1.1 Algemeen
Iedereen heeft vitamine D nodig. Vitamine D wordt in het lichaam aangemaakt in de darmen
door blootstelling aan zonlicht. Tevens krijgt men een vitamine D met de voeding binnen. De
belangrijkste leveranciers van vitamine D zijn halvarine, margarine en bak- en
braadproducten. Daar wordt deze vitamine namelijk aan toegevoegd. Van nature komt deze
ook voor in vette vis2.
Vitamine D is van belang voor de botaanmaak. Daarnaast is een laag vitamine D geassocieerd
met spierzwakte en moeheid. Bij een ernstig tekort is kan dit bij kinderen leiden tot rachitis en
osteomalacie bij volwassenen2,3.
Een tekort kan ontstaan indien er onvoldoende wordt opgenomen door de darm. Dit kan bij
bepaalde darmaandoeningen, zoals colitis ulcerosa, voorkomen. Tevens kan het door
onvoldoende aanmaak in het lichaam ontstaan4.
Indien er een te laag vitamine D in het lichaam is kan er een dreigende hypocalciëmie
optreden. Onder invloed hiervan kan een secundaire hyperparathyreoidie ontstaan. Dit kan
leiden tot botdemineralisatie3,4.
Het is bekend dat bij 50% van de ouderen die nog zelfstandig wonen een te laat vitamine D
hebben. Bij ouderen die in een verzorging- en verpleeghuis wonen loopt dit percentage zelfs
op tot 85-90%3.
2.1.2 Vitamine D en de verstandelijk gehandicaptensector
Vitamine D is tegenwoordig een hot item binnen de verstandelijk gehandicaptensector. Binnen
deze sector kan een tekort aan vitamine D vaker voorkomen5. Dit kan door meerdere factoren
veroorzaakt worden.
Als eerste is het de verminderde beweeglijkheid. Mensen met een verstandelijke beperking
hebben vaak problemen van het bewegingsapparaat waardoor ze minder kunnen bewegen.
Men komt over het algemeen minder vaak buiten. Dit is deels door de verminderde mobiliteit
maar ook door de afhankelijkheid van anderen6.
Als laatste factor kan medicatie een rol spelen. Verschillende medicijnen kunnen van invloed
zijn op het vitamine D metabolisme. Het is bekend dat anti-epileptica en depoprovera van
invloed kunnen zijn op dit metabolisme.
Van anti-epileptica zijn voornamelijk de enzyminducerende bekend om het negatieve effect op
het vitamine D metabolisme. Er zijn verschillende hypothesen over het mechanisme. De
belangrijkste hypothese is dat anti-epileptica invloed heeft op het cytochroom P450. Hierdoor
ontstaat er een upregulatie van andere enzymen. Er treedt een negatief effect op in de
omzetting van actief vitamine D. Hierdoor ontstaat er een verlaagde calciumresorptie,
waardoor er een hypocalciëmie ontstaat. Dit leidt tot een secundaire hyperparathyreoïdie,
waardoor er meer calcium uit het bot wordt vrijgemaakt. Uiteindelijk leidt dit tot een toename
van botresorptie en botverlies7.
Bij depoprovera is het bekend dat het tot een tekort aan Vitamine D kan leiden. Het effect
hiervan is echter reversibel8. Het maakt echter uit of de depoprovera reeds voor de volledige
botrijping wordt gestart of dat het tot aan de menopauze wordt gegeven.
2.2
Huidige situatie
In sommige zorgorganisaties wordt er standaard aan alle cliënten vitamine D gegeven. In
andere zorgorganisaties gebeurt dit alleen vanaf een bepaalde leeftijd Binnen onze eigen
zorgorganisatie wordt nu de leeftijdsgrens gehanteerd om vitamine D te starten. Dit is deels
op de CBO richtlijn osteoporose gebaseerd en op het kwaliteitsproject dat een aantal jaren
geleden door een AVG i.o is gedaan binnen ’s Heerenloo. (zie bijlage 1)
In de praktijk betekent dit dat vrouwen boven de 50 en mannen boven de 60 jaar suppletie
met vitamine D 5600IE één keer per week krijgen. Daarnaast wordt er individueel gescreend
4
bij jongeren onder de 21 of ze binnen een bepaalde risicogroep vallen. De groep die hier
tussen valt (21-50jaar) wordt niet individueel gescreend of vitamine D toegevoegd moet
worden. Er is nog geen duidelijkheid of alle artsen dit wel beoordelen, of dat dit standaard
wordt gedaan bij de jaarlijkse medicatiecontrole. Daarnaast is er mogelijk onvoldoende
bewustheid en kennis bij de artsen van wie er in een risicogroep valt. Hiermee kan er een
onderbehandeling met vitamine D ontstaan.
2.3
Doelstelling
Het eerste doel van dit project is om de bewustheid bij collega artsen te vergroten over de
risicogroepen voor een vitamine D tekort.
Tevens is het doel om standaard met de medicatiecontrole, in de leeftijdsgroep 21-50jaar, te
beoordelen of iemand onder een risicogroep valt en daarmee recht heeft op behandeling met
Vitamine D.
Dit kan op twee punten worden verbeterd en worden ingevoerd. Het eerste is het huidige
protocol, over vitamine D suppletie, te verbeteren dan wel aan te passen. Het andere punt is
het protocol betreffende de medicatiecontroles. In dit protocol wordt medicatie één keer per
jaar door de betrokken arts geëvalueerd bij de ondersteuningsplanbespreking. Tevens is er
één keer per jaar overleg met de apotheker over de medicatie die een cliënt gebruikt. Bij dit
overleg zal er niet alleen naar de indicatie voor de medicatie moeten worden gekeken. Er moet
ook worden beoordeeld of er met de medicatie een verhoogd risico is op een vitamine d
tekort. Indien dit aanwezig is, zal beoordeeld moeten worden of er vitamine D suppletie
gestart moet worden.
5
3
1e Cirkel van Deming
3.1
Plan 1
Er waren diverse stappen die ondernomen moesten worden voor het opzetten van dit
kwaliteitsproject.
1. Inventarisatie van de kennis van de collega’s en hoe zij omgaan met wel/geen
vitamine D. Wanneer beoordelen zij dit? Zijn zij zich bewust van de risico’s? Hiermee
ook draagvlak proberen te creëren voor het onderwerp.
2. Protocollen kritisch beoordelen, indien nodig aanpassen en verbeteren betreffende
vitamine D en wanneer te suppleren volgens de nieuwste CBO richtlijn osteoporose en
adviezen van de Gezondheidsraad.
3. Collega’s op de hoogte stellen van de aanpassingen en opnieuw draagvlak creëren.
4. Starten en implementeren van het werken volgens het nieuwste protocol.
5. Beoordeling en evaluatie van het nieuwste protocol. Werken de collega’s ermee? Is het
op deze manier werkbaar en praktisch? Waar lopen ze tegenaan?
6. Indien nodig aanpassen protocol en opnieuw implementatie van het protocol.
7. 2e ronde van beoordeling en evaluatie.
Tijdspad:
maart, begin april:
april – juli:
aug-sept:
oktober:
stappen 1 tm 3
Stap 4:
Stap 5 en 6
Stap 7
3.2
Do 1
Aan de hand van de inventarisatie onder collega’s kwam naar voren dat men zich nog
onvoldoende bewust was van de risicogroepen in de leeftijdscategorie 21-50 jaar.
Ik heb een format ontwikkeld, waarbij het gebruik van anti-epileptica en depoprovera
gecontroleerd kan worden. Indien men in een risicogroep valt, dan kan er gestart worden met
Vitamine D suppletie van 5600IE per week. (zie bijlage 2)
Het format heb ik tijdens een ochtendoverleg geïntroduceerd bij de collega’s. Hierop kwam
veel discussie los over het in te zetten protocol. Er waren vragen of het huidige format en of
de implementatie niet op een andere manier gedaan kon worden.
Na uitleg over mijn doel en een aantal aanpassingen in het format, kon iedereen akkoord
gaan.
Het format zou gebruikt worden tijdens elke vorm van bespreking waarbij ook de medicatie
van de cliënt kritisch beoordeeld kon worden. De besprekingen bestonden uit medicatie
evaluaties met de apotheker, ondersteuningsplanbesprekingen en multidisciplinair overleg.
Op het format kon men een stroomschema volgen over wanneer te starten met vitamine D
suppletie. Tevens kon men aangeven hoeveel besprekingen men had gehad en in hoeveel
gevallen men was gestart met Vitamine D.
Het format werd op de gezamenlijke werkschijf gezet onder het mapje calcium en vitamine D,
zodat het voor iedereen toegankelijk was.
3.3
Check 1
De eerste evaluatie was na twee maanden gebruik van het format. Deze twee maanden viel
echter net in de vakantieperiode. Er waren hierdoor minder besprekingen geweest, waarbij het
format kon worden gebruikt.
6
Tevens bleek bij de evaluatie dat veel collega’s het format nog niet hadden gebruikt.
Er waren nieuwe vragen ontstaan naar aanleiding van het format. Er was een vraag over de
duur van het gebruik van de depoprovera en over het wel/niet starten van Vitamine D
suppletie. De huidige afspraak om vitamine D te starten bij depoprovera gebruik was in twee
opties gezet. Suppletie kon gestart worden indien men voor de volledige botrijping gestart
was. De tweede optie was indien een cliënt in een andere risicogroep viel. Deze risicogroep
bestond uit bijvoorbeeld hypogonadisme bij bepaalde syndromen, zoals Prader Willi.
Aan de hand van deze vraag over depoprovera gebruik zou ik in gesprek gaan met de
apotheker om het huidige format aan te scherpen.
3.4
Act 1
Een overleg met de apotheker werd ingepland. Daarnaast zijn collega’s opnieuw geattendeerd
op het gebruik van het format.
Eén collega had recent een medicatie overleg met de apotheker gehad. Dit medicatie overleg
zou ze nog verwerken. Dit gaf haar de gelegenheid om aan de hand van dit format alsnog te
beoordelen of cliënten Vitamine D suppletie nodig hadden.
7
4
2e Cirkel van Deming
4.1
Plan 2
Collega’s zouden het format gaan gebruiken tijdens de besprekingen. De periode voor de eind
evaluatie is hierbij ook afgesproken.
Het gesprek met de apotheker werd gepland. Met de apotheker zou gesproken worden over
het huidig format. Het plan was om ook over de borging van dit project met de apotheker te
discussiëren.
4.2
Do 2
Het format werd door de artsen tijdens diverse besprekingen gebruikt.
Het overleg met de apotheker heeft plaats gevonden. De apotheker was enthousiast over het
project. Ze zag ook het nut en het belang van dit project in.
Ze had nog een aantal kritische vragen over het wel of niet starten van vitamine D bij
depoprovera gebruik. Het voorstel was om tevens vitamine D te starten bij mensen die
depoprovera tot de overgang zouden gebruiken.
In overleg met de apotheker kwam het voorstel om het wel of niet starten van Vitamine D bij
gebruik van risicovolle medicatie tijdens de jaarlijkse medicatie overleggen mee te nemen.
4.3
Check 2
Bij de tweede evaluatie bleken een aantal collega’s het format niet te hebben gebruikt. Twee
van de zeven collega’s hadden dit niet gebruikt. Dit kwam doordat ze er te weinig tijd voor
hadden, onvoldoende bewustwording was of het niet belangrijk genoeg vonden.
Vijf collega’s hadden het format wel gebruikt. Hierbij varieerde het aantal besprekingen tussen
de twee tot 50 besprekingen per arts.
In totaal zijn er 78 besprekingen bij vijf collega’s geweest waarbij is beoordeeld of iemand wel
of niet Vitamine D suppletie moest krijgen. Bij 16 (van de 78) cliënten is er gestart met
Vitamine D suppletie. Hierbij was er in negen gevallen spraken van gebruik van anti-epileptica
en in zeven gevallen sprake van depoprovera gebruik. In één geval was er sprake van een
gecombineerd gebruik van anti-epileptica en depoprovera.
In een groot deel van de besprekingen werd geen Vitamine D gestart. Dit kan verklaard
worden doordat een groot deel van de cliënten ouder is dan 50 of al Vitamine D gesuppleerd
kreeg.
4.4
Act 2
Aan de hand van de tweede check en het overleg met de apotheker is besloten om de
beoordeling van het wel of niet starten van Vitamine D bij de medicatie-overleggen in te
voeren.
Tijdens dit overleg kunnen zowel de betrokken arts als de apotheker er kritisch op zijn.
Het huidige protocol over Vitamine D gebruik zal worden aangepast aan de hand van dit
kwaliteitsproject, de feedback van de collega artsen en de apotheker. (zie bijlage 1)
8
5
Conclusie en Borging
Het gehele traject is niet zonder slag of stoot doorlopen. Er zat een aantal knelpunten in de
doorlopen cirkels. Dit was echter zeer leerzaam.
Het eerste knelpunt was het moment van de invoering van het protocol. De collega’s vonden
het protocol niet praktisch. Ze hadden liever gezien dat de beoordeling, van wel of niet
Vitamine D starten, bij de medicatie-evaluatie besproken kon worden. De jaarlijkse medicatieevaluatie met de apotheker was net geweest. Het eerste doel van het project was echter
vergroting van de bewustwording bij collega-artsen van het risico van anti-epileptica en
depoprovera op het Vitamine D metabolisme. Nadat ik dit doel beter heb toegelicht konden ze
akkoord gaan met het in te voeren protocol.
Het tweede knelpunt zat in het moment van starten en de eerste evaluatie. De eerste check
was net na de zomervakantie. In de zomervakantie zijn er altijd minder besprekingen.
Daardoor was er minder gebruik gemaakt van het format door de collega’s. Tijdens de tweede
check, bleek er nog steeds onvoldoende bewustwording onder de collega’s te zijn. De meesten
gaven echter wel aan het belang van het project in te zien. Ze vonden het ook nuttig en de
bewustwording was iets groter geworden.
Het laatste knelpunt bestond uit het creëren van voldoende draagvlak voor dit project. Er is
onvoldoende draagvlak gecreëerd vanaf het begin. Hierdoor is de implementatie van het
format en de bewustwording onvoldoende geweest. Dit is een groot leerpunt in dit
kwaliteitsproject. Vanaf het begin is voldoende draagvlak creëren erg van belang. Indien dit
onvoldoende is, zal in overleg met collega’s, bekeken moeten worden hoe dit vergroot kan
worden. Daarmee wordt het slagen en het borgen van een kwaliteitsproject vergroot.
De borging zal plaats vinden door het format bij de medicatie-evaluaties te implementeren
dan wel hiermee te verweven. De apotheker is gemotiveerd om kritisch te zijn, op het wel of
niet starten van Vitamine D in de leeftijdscategorie 21-50 jaar oud.
Ondanks de strubbelingen in het traject, was het zeer leerzaam en leuk om te doen. Dit heeft
mij gemotiveerd om nieuwe kwaliteitsprojecten op te pakken en bij te dragen aan de kwaliteit
van zorg.
9
6
Referenties
1. Reader AVG opleiding kwaliteitsproject
2. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15. ISBN 978-90-5549-931-1
3. CBO Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011
4. Elders et al. NHG-Standaard Fractuurpreventie (tweede herziening). Huisarts Wet
2012;55(10):452-8
5. Hilgenkamp T.I.M., Reis D., Van Wijck R., Evenhuis H.M. Physical activity levels in older
adults with intellectual disabilities are extremely low. Research in Developmental
Disabilities 2011; 33: 477-483.
6. Kilipnen-Loisa P, Arvio M, Ilvesmäki V, Mäkitie O. Vitamin D status and optimal suppletion
in institutionalized adult with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability
Research. 2009:53 (12); 1014-1023
7. Meier C, Kraenzlin ME. Antiepileptics and bone health. Ther Adv Musculoskel Dis.
2011;3(5): 235-243
8. Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Curtis KM. Steroidal contraceptives: effect on bone
fractures in women. Cochrane Database of Systematic reviews. 2011, issue 7
10
7
Bijlagen
7.1
Bijlage 1
Onderwerp
Naam beheerder
Bestemd voor
Datum ingang
Datum evaluatie
Vitamine D suppletie
Diëtetiek
Medische dienst, wonen
01-11-2012
01-11-2016
Vitamine D suppletie
Vitamine D is, net als calcium, belangrijk voor de botkwaliteit. Voldoende inneming ervan via
de voeding verkleint de kans op botbreuken. De belangrijkste leveranciers van vitamine D zijn
halvarine, margarine en bak- en braadproducten. Daar wordt deze vitamine namelijk aan
toegevoegd. Van nature komt deze ook voor in vette vis. Vitamine D kan ook deels in de huid
worden gevormd onder invloed van (zon)licht.
Sommige mensen hebben een verhoogd risico op een tekort aan vitamine D. Ook een groot
deel van onze cliënten valt onder deze risicogroep, bijvoorbeeld:
vrouwen, die ouder zijn dan 50 jaar;
mannen, die ouder zijn dan 60 jaar;
mensen die weinig lichaamsbeweging hebben;
mensen die amper buiten komen (minder dan een half uur per dag);
mensen die een donkere huidskleur hebben (waardoor van nature minder vitamine D
wordt aangemaakt);
mensen die bepaalde anti-epileptica of langdurig ontstekingsremmers gebruiken;
mensen die osteoporose (botontkalking) hebben.
Voor deze mensen geldt dat ze, naast de vitamine D uit hun voeding, een capsule met extra
vitamine D nodig hebben (suppletie). Via de voeding lukt het dan namelijk niet om voldoende
vitamine D op te nemen. Ook voor de mensen die sondevoeding gebruiken, is dit het geval.
Veel van onze oudere cliënten gebruiken daarom al extra vitamine D. In het allernieuwste
advies van de Gezondheidsraad (sept. '12) is het suppletieadvies voor deze
doelgroep hetzelfde gebleven (800 IE/dag, ofwel 5600 IE/week), daarom blijven we dit
continueren.
Jaarlijks zal er gescreend worden welke vrouwen 50 jaar, en welke mannen 60 jaar, geworden
zijn. Deze mensen zullen dan ook vitamine D voorgeschreven krijgen in de juiste dosering.
Voor de jongeren tot 21 jaar geldt dat er individueel gekeken zal worden of extra vitamine D
nodig is. Extra vitamine D is wenselijk als er sprake is van één, of meerdere, van de
onderstaande risicofactoren:
- Meervoudig complex gehandicapt
- GFMS IV en V, cerebrale parese
- Gebruik van anti-epiletica
- Donkere huid
- Voorgaande fracturen en/of een lage botmassa
- Slechte voedingstoestand en/of veel voedingsproblemen
11
Voor de mensen tussen de 21-50 jaar zal er tevens individueel gekeken worden of extra
Vitamine D nodig is. Vitamine D suppletie is wenselijk indien er sprake is van gebruik van
anti-epileptica of depoprovera in geval van onderstaande criteria:
Bij anti-epileptica is er een verhoogd risico op vitamine D deficiëntie indien:
Er gebruik is van enzym inducerende anti-epileptica (fenytoïne, carbamazepine)
Indien er langer dan 2 jaar gebruik is van bovenstaande anti-epileptica
Bij gebruik van depoprovera is er een verhoogd risico op vitamine D deficiëntie indien:
Er gestart is voor de volledige botrijping (< 25 jaar)
Er tot aan de menopauze depoprovera gebruikt wordt
Indien een cliënt onder een risicogroep valt, zoals hypogonadisme (Prader Willi, Down
syndroom)
Bij bovenstaande risicogroepen zal, naast de vitamine D-inname, ook de calcium-inname
beoordeeld moeten worden.
12
7.2
Bijlage 2
Medicatie evaluatie Ondersteuningsplanbespreking:
Clienten tussen de 21-50 jaar oud
•
Gebruik anti-epileptica?
o Zo ja, welke?
o Indien enzyminducerend (zoals CBZ, fenytoine), levetiracetam, VPA
o Hoe lang is het gebruik? Indien > 2 jr dan verhoogd risico
o  Vitamine D nodig op basis van bovenstaande vragen? Dan starten Vitamine D
1x/wk 5600 IE
•
Gebruik depoprovera?
o Indien al gestart voor volledige botrijping (< 25jr)  verhoogd risico
o Indien risicogroep (bijvoorbeeld hypogonadisme):

Prader Willi

Down Syndroom
o Vitamine D nodig op basis van bovenstaande vragen? Indien nodig, dan starten
vitamine D 1x/wk 5600 IE
Beoordeling
•
Aantal besprekingen (OSP, MDO, medicatie evaluatie):
•
Gestart met vitamine D? Zo ja, waarom?
•
In hoeveel gevallen gestart met Vitamine D?
13