IKA werkafspraken prostaatkanker

Werkafspraken prostaatkanker, IKNL regionale werkgroep urologische tumoren locatie
Amsterdam.
Uitgangspunt.
Vaststellen kernpunten van de richtlijn prostaatcarcinoom (april 2014) en toepasbaar maken voor de IKNL
regio Amsterdam (Noord-Holland en Flevoland) met als doel uniforme benadering door urologen,
radiotherapeuten, oncologen en alle andere hulpverleners met betrekking tot de diagnostiek, behandeling
en follow-up van patiënten met een prostaatcarcinoom.
Screening
Tabel 1: Screening
Patiënten groep
Acties
Opmerking
Algehele bevolking
PSA screening wordt
niet aan bevolen
De nadelen van screening voor de
gehele bevolking wegen niet op tegen
de beperkte voordelen voor een kleine
groep
Mannen met een eerste
graad verwant met
prostaatkanker
Uitleggen dat zij een
ongeveer 2x verhoogd
risico op PCA hebben.
Geïnformeerde screening vanaf 40
jaar (als PSA<1 na 8 jaar herhalen).
Mannen met een wens tot
PSA screening
Mits goed geïnformeerd
over voor en nadelen
van behandelen
PSA >3ng/ml is een abnormale
waarde. (Bij oudere mannen en
mannen met een verhoogd PSA kan
een hogere PSA cut-off worden
aangehouden, bij mannen onder 5-alfa
reductase behandeling een lagere cutoff).
ste
Werkafspraken prostaatkanker, IKNL regionale werkgroep urologische tumoren locatie Amsterdam.
Oktober 2014
Diagnostiek
Tabel 2: Diagnostiek
Patiënten groep
Acties
Opmerking
PSA > 3ng/ml
Rectaal toucher,
Prostaatbiopten (≥ 8)
Echo prostaat met puncties; denk aan
antibioticaprofylaxe.
Eventueel MRI prostaat.
Bewezen prostaatkanker in
biopten
gradering volgens
Gleason
klinische stadiering met
rectaal toucher en
TRUS
Botscan indien PSA ≥ 20 ng/ml lokale
stagering ≥ cT3, Gleasonscore ≥ 8 of
op klinische (meestal botpijn) of
biochemische (verhoogde AF)
indicatie.
Verhoogd PSA met
negatieve prostaatbiopten
Herhalen van PSA na 3
maanden.
(een antibioticakuur
heeft in een
asymptomatische
patiënt geen waarde)
Van toegevoegde waarde kan zijn:
- Een verhoogde PCA3 urine test
geeft aanleiding tot nader
onderzoek.
- MRI op indicatie bij gerede twijfel.
PCa patiënten stadiëring en
gradering
risico-indeling
Laag risico; cT1c-T2a en cGleason < 7
en PSA < 10
Hoog risico: cT3-4, of cGleason > 7, of
PSA > 20
Matig risico: alle anderen
Werkafspraken prostaatkanker, IKNL regionale werkgroep urologische tumoren locatie Amsterdam.
Oktober 2014
Therapeutische mogelijkheden gerelateerd aan stagering en risico-indeling
Tabel 3: therapeutische mogelijkheden gerelateerd aan stagering en risico-indeling
Stagering / risicogroep
Therapeutische
mogelijkheden
actief afwachten
optioneel:
RP, RT, brachytherapie
Opmerking
- laag risico N0, M0
- levensverwachting > 10
jaar
- meer dan 2 biopten
positief eenzijdig
- of beide
prostaatkwabben
aangedaan
RP, RT, brachytherapie
optioneel:
actief afwachten
- geen brachytherapie indien volume
3
van de prostaat > 60 cm , IPSS >
20, flow <10 ml/s of residu
≥ 150 ml
- matig risico N0, M0
- levensverwachting > 10
jaar
RP, RT, brachytherapie
optioneel:
actief afwachten
optioneel: 6 maanden hormonale
therapie bij combinatie met RT
- laag risico N0, M0
- levensverwachting > 10
jaar
- maximaal 2 biopten
positief eenzijdig
- geen brachytherapie indien volume
3
van de prostaat > 60 cm ,IPSS >
20, flow <10 ml/s of residu ≥150 ml
Van toegevoegde waarde kan zijn:
- LKD bij RP
- AA + RT
- hoog risico N0, M0
- levensverwachting > 10
jaar
RP+LKD, RT+AA
- standaard: minstens 2 jaar
hormonale therapie.
- optioneel: 6 maanden AA
Van toegevoegde waarde kan zijn:
- LKD voorafgaand aan RT
- elk risico NO, MO
- levensverwachting < 10
jaar
AA
waakzaam afwachten
RT+AA
- elk risico, N1, MO
- levensverwachting > 10
jaar
AA
waakzaam afwachten
RT+ AA, bij 1-4
positieve klieren, <4cm
- elk risico, N1, MO
- levensverwachting < 10
jaar
AA
waakzaam afwachten
- elk risico, N0-2, M1
- ongeacht
levensverwachting
AA
waakzaam afwachten
Bij grote klieren is het te overwegen
3-6 maanden hormonale therapie te
geven voorafgaand aan RT om de
grootte van de klieren te verkleinen
tot onder de 4 cm.
lokale behandeling (radiotherapie,
chirurgie) overwegen bij lokale
klachten, bij voorkeur in
studieverband.
RP=prostatectomie, LKD=lymfklier dissectie, RT=externe radiotherapie, AA=anti-androgenen,
hormonale therapie
Werkafspraken prostaatkanker, IKNL regionale werkgroep urologische tumoren locatie Amsterdam.
Oktober 2014
a. Onderscheid ‘actief afwachten’ en ‘waakzaam wachten’
i. Actief afwachten ; patiënten die in aanmerking komen voor een in opzet curatieve therapie,
laag (of matig) risico in maximaal 2 biopten carcinoom. Geen actieve therapie doch afwachten.
Indien PSA verdubbelingstijd <3jaar of in geval van upstaging of upgrading (biopten herhalen
volgens PRIAS-protocol) actieve in opzet curatieve therapie instellen, tenzij intussen de
levensverwachting <10 jaar is of zich aanmerkelijke co-morbiditeit heeft voorgedaan.
ii. Waakzaam wachten : patiënten die niet in aanmerking komen voor een in opzet curatieve
therapie. Geen actieve therapie doch afwachten. Indien er klinische (klachten) of objectieve
(botmetastasen) progressie optreedt, start palliatieve (hormonale) behandeling.
b. Met betrekking tot de oncologische resultaten bestaat er geen verschil tussen een open
retropubische, perineale, laparoscopische of robot geassisteerde laparoscopische radicale
prostatectomie. Afhankelijk van ervaring in het ziekenhuis wordt de techniek met de beste resultaten
gebruikt. Minimaal 20 prostatectomieën per jaar zijn nodig voor voldoende ervaring in de ingreep. Het
instituut maakt de resultaten van behandeling openbaar.
Resultaten van de prostatectomie worden bijgehouden in de prostatectomie database van de NVU.
Patient Reported Outcome Measures (PROMs) kunnen, via e-mailuitnodiging aan de patiënt, worden
verzameld met behulp van gevalideerde QoL vragenlijsten. Online ingevulde vragenlijsten worden
automatisch ge-upload in de prostatectomie database van de NVU.
c. Wat betreft de functionele resultaten zijn de resultaten beter na RARP. Het aantal bloedtransfusies
is lager, de continentie 12 maanden na operatie is significant beter en het herstel van erectiele functie
is sneller na RARP in vergelijking met laparoscopische operatie en open operatie.
Seksuele revalidatie
Indien er bij een prostatectomie enige zenuwsparing heeft plaatsgevonden, is het aan te
bevelen om postoperatief peniele revalidatie te bespreken en eventuele behandeling in te
zetten. Voorlichting over het gebruik van medicatie, toediening van intra caverneuze injecties
of een vacuümpomp behoren tot de mogelijkheden
d. Een lymfeklierdissectie moet alleen uitgevoerd worden indien de uitslag de behandeling zal
beïnvloeden. De kans op de aanwezigheid van lymfekliermetastasen kan worden ingeschat met
behulp van nomogrammen. Indien de kans op lymfekliermetastasen kleiner dan 10% is, zal geen
lymfeklierdissectie gedaan worden. Meestal is dit het geval bij patiënten met een T2a tumor of minder,
Gleason 6 of minder en een PSA <20 ng/mL.
Een lymfeklierdissectie kan verricht worden in combinatie met een radicale prostatectomie of wanneer
een bestraling wordt overwogen bij een patiënt met een hoog-risico prostaatcarcinoom.
e. Bij hoog risico patiënten is de behandeling gecombineerde hormonale (minstens 2 jaar) en radicale
externe radiotherapie. Ook kan worden overwogen een prostatectomie met klierdissectie uit te voeren
eventueel gevolgd door aanvullende radiotherapie van de prostaatloge.
Beleid na primaire therapie;
a. Na radicale prostatectomie en PSA <0,1 bij positieve snijvlakken expectatief beleid.
b. Bij biochemisch recidief na radicale prostatectomie en levensverwachting > 10 jaar radicale externe
radiotherapie aanbieden bij voorkeur voor het PSA 0,5 ng/ml is.
c. Een choline PET/CT kan bij biochemisch recidief prostaatcarcinoom worden toegepast bij een PSA
>5 ng/mL, of een PSA >1 ng/mL met daarbij een PSAdt <3 maanden of Gleason score ≥8.
d. Indien op een Choline-PET/CT scan 1-3 positieve klieren (oligometastasering) gevonden worden en
PSA < 20 ng/ml en PSAdt > 3 maanden kan stereotactische radiotherapie gegeven worden met als
doel de hormonale therapie uit te stellen. Ook kan bij patiënten met verdachte klieren onder de
aortabifurcatie, en een PSA<4 ng/ml een salvage klierdissectie uitgevoerd worden.
Werkafspraken prostaatkanker, IKNL regionale werkgroep urologische tumoren locatie Amsterdam.
Oktober 2014
e. In principe start hormonale therapie bij objectieve progressie (=ontstaan van metastasen of klachten
–pijn/ obstructieve mictieklachten) of bij snel stijgend PSA (PSA verdubbelingtijd < 3 maanden).
f. Reguliere hormonale behandeling bestaat uit een orchidectomie of LHRH analoog of een LHRH
antagonist.
g. In de CHAARTED studie resulteerde de toevoeging van 6 cycli Docetaxel aan standaard ADT in
een significante overlevingswinst ten opzichte van ADT alleen bij mannen met M+ hormoongevoelig
prostaatcarcinoom. Bij patiënten met een hoog metastatische ziekte volume (hoog volume ziekte
gedefinieerd als ≥4 skeletmetastasen waarvan ≥1 buiten het axiale skelet en/of viscerale metastasen)
kan chemohormonale therapie overwogen worden.
h. Monotherapie met een antiandrogeen en intermitterende hormonale behandeling zijn (nog) geen
standaardbehandelingen en dienen alleen onder gemotiveerde omstandigheden te worden toegepast
i. Indien gemetastaseerde ziekte en een stijgend PSA (ten minste 2 ng/ml stijging, 25% hoger dan de
nadir en bevestigd tenminste 3 weken later) onder castratie of een LHRH analoog/antagonist
(Testosteron <50 ng/ml) is er sprake van Castratie Resistent Prostaat Carcinoom (CRPC). Eventuele
orale antiandrogeen behandeling dient gestaakt te worden.
Er bestaat een indicatie voor Docetaxel chemotherapie bij patiënten met (pijn)klachten van de
progressieve ziekte. Bij niet symptomatische patiënten kan bij een snel stijgend PSA
(verdubbelingstijd <3 maanden) en bewijs van nieuwe metastasering bij radiologische of nucleaire
evaluatie, stijgend LDH, AF of dalend Hb, Docetaxel chemotherapie worden overwogen. Bij patiënten
die niet aan deze criteria voldoen dient een expectatief beleid worden gevoerd. Voor patiënten zonder
aantoonbare metastasen bestaat er geen indicatie voor Docetaxel chemotherapie.
Aangezien van Abiraterone in combinatie met prednison voor Docetaxel chemotherapie geen
overtuigende levenswinst is vastgesteld gaat de voorkeur uit naar Docetaxel chemotherapie als eerste
lijn behandeling. Echter Abiraterone in combinatie met prednison kan worden ingezet voor patiënten
die Docetaxel chemotherapie gezien co-morbiditeit niet kunnen verdragen.
Radium-223 behandeling heeft een overlevingswinst en een gunstig effect op de kwaliteit van leven
laten zien in een patiëntenpopulatie zowel voorbehandeld, als niet voorbehandeld met Docetaxel
chemotherapie. Deze behandeling kan worden overwogen bij patiënten met symptomatische
skeletmetastasen, een adequate beenmergfunctie en niet meer dan een vergrote lymfeklier en geen
viscerale metastasen.
Het starten en stoppen met Abiraterone, Enzalutamide en Radium-223 bij patiënten dient in MDO van
het ziekenhuis besproken te worden, eveneens wie verantwoordelijk is voor de toediening.
j. Tweede en verdere lijnsbehandeling, na Docetaxel chemotherapie, kan bestaan uit zowel
Cabazitaxel, Abiraterone in combinatie met prednison, Enzalutamide of Radium-223.
k. Bisfosfonaten: Van pamidronaat is nooit een uitstel van “skeletal-related events (SRE’s)”
vastgesteld. Maandelijkse zoledroninezuur behandelingen lieten in een studie een geringe vertraging
in het ontstaan van SRE’s zien.
In een studie naar de werkzaamheid van maandelijkse denosumab injecties werd aangetoond dat
denosumab ten opzichte van zoledroninezuur effectiever is in het uitstellen van een SRE.
De klinische relevantie van het verschil in effectiviteit tussen beide behandelingen is echter beperkt.
Daarmee zijn zowel zoledroninezuur als denosumab behandelopties voor patiënten met naar het
skelet gemetastaseerd CRPC. Het is echter nog niet goed uitgezocht bij welke uitgebreidheid van de
skeletmetastasen zoledroninezuur of denosumab dienen te worden geïnitieerd.
Maandelijkse denosumab injecties bleken bij patiënten met niet gemetastaseerd CRPC het ontstaan
van skeletmetastasen met enkele maanden te vertragen. Het verschil was klein maar statistisch
significant. Daarmee is deze medicatie bij niet gemetastaseerd CRPC een optie.
Werkafspraken prostaatkanker, IKNL regionale werkgroep urologische tumoren locatie Amsterdam.
Oktober 2014