NB Diabetes bij de kat 2.indd - Voor de behandeling van diabetes

Suikerziekte bij de kat
www.caninsulin.com
www.pet-diabetes.com
April 2010
Suikerziekte bij de kat
Diabetes mellitus is een veel voorkomende endocriene aandoening bij katten.
Ongeveer 1 op 230 katten ontwikkelt suikerziekte (McCann et al. 2007). Lederer et
al. (2009) stelde een prevalentie vast van 7,4 katten op 1000. Daarenboven bleek in
Australië en de UK dat de Burmees (foto 1) 3,7 keer meer kans had op suikerziekte
(McCann et al. 2007; Rand et al. 1997).
Foto 1: Burmese kat
De twee types suikerziekte die bij de mens beschreven zijn, zijn ook van toepassing
op de kat.
Type I (of insuline afhankelijke diabetes mellitus) is te wijten aan een absoluut tekort
aan insuline; terwijl type II (of niet-insuline afhankelijke diabetes mellitus) gekenmerkt
wordt door een abnormale insuline secretie en perifere insuline resistentie. Het is
onduidelijk welk type het meest voorkomt bij katten (Scott-Moncrieff 2009).
Obesitas en fysische inactiviteit zijn oorzaken van insuline resistentie. Gecastreerde
mannelijke katten hebben dubbel zoveel kans om diabetes mellitus te ontwikkelen
dan gecastreerde vrouwelijke dieren. Daarenboven kunnen een aantal medicijnen
zoals glucocorticoïden en progestagenen insuline resistentie induceren; vooral bij
chronisch gebruik of het toedienen van langwerkende preparaten. Eveneens zijn
stress, hyperglycemie en ziekte mogelijks verantwoordelijk voor insuline resistentie.
Het verlies van beta-cellen is te verklaren door uitputting van deze cellen, maar ook
door neerslag van amyloid in de pancreas eilandjes (foto 2) , glucosetoxiciteit en
pancreatitis (Rand en Marshall 2004).
A. Symptomen
Foto 2:
amyloïd in de pancreas eilandjes
Suikerziekte treedt meestal op bij oudere katten; vaak ouder dan 7 jaar (Prahl et
al. 2007; Rand en Marshall 2004).
De klassieke symptomen voor ongecompliceerde diabetes mellitus zijn:
- polydipsie (pd)
- polyurie (pu)
- polyfagie (pf)
- gewichtsverlies
- verhoogde gevoeligheid voor urineweginfecties
Complicaties op lange termijn zijn:
- diabetes neuropathie (Dickinson en LeCouteur 2004). Deze aandoening wordt
occasioneel gezien bij katten met suikerziekte. Hierbij vertonen de dieren vaak
een plantigrade gang (foto 3). De pathogenese is onbekend en waarschijnlijk
is het een multifactorieel probleem (metabole en vasculaire veranderingen). Er
bestaat hier geen specifieke behandeling voor en de prognose is gereserveerd
hoewel gedeeltelijk of volledig herstel kan optreden bij goede stabilisatie van
de glucosespiegel.
- katten ontwikkelen zelden cataract (dit in tegenstelling tot honden: 75%
ontwikkelt cataract)
- diabetes nefropathie (20% van de katten)
Bij gecompliceerde diabetes mellitus ziet men (ketoacidose):
- depressie
- lethargie
- dehydratatie
- anorexie
- braken
- tachypnee
- aceton geur
Foto 3: plantigrade gang
Foto
amyloïd in de pa
B. Diagnose
-
-
Klinische symptomen: Deze zijn aspecifiek en de diagnose kan niet
gemaakt worden enkel op basis van het klinisch onderzoek (Rand en
Marshall 2005).
Belangrijkste differentiaal diagnose: hyperthyroïdie, nierfalen, Cushing.
Glucosurie: Men krijgt pas klinische symptomen van suikerziekte wanneer
de concentratie glucose in het bloed de nierdrempel (>14-16 mmol/l)
overschrijdt (Rand en Marshall 2004).
Bloedname
De referentie waarden voor bloed glucose bij de kat staan in tabel 1.
Hou er rekening mee dat deze waarden verschillend kunnen zijn van labo
tot labo.
Tabel 1: Referentiewaarden voor bloed glucose bij gezonde katten
mmol/l
mg/dl
2.6 - 8.4
46.8 - 151.3
Clinical chemistry. In Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII Small Animal Practice.
Bonagura J ed. Saunders, Philadelphia, 2000. p. 1215
De diagnose van diabetes bij katten wordt vaak gecompliceerd door het
optreden van stress hyperglycemie. Dit kan leiden tot glucosurie en bloed
glucose waarden van > 16 mmol/l (>288 mg/dl). Fructosamine kan in deze
gevallen helpen om de diagnose te stellen. Fructosamine is een irreversibele
binding van bloed glucose aan serum eiwitten en geeft een schatting van de
glycemie van de laatste 2-3 weken. Tabel 2 geeft de referentiewaarden voor
fructosamine bij de kat weer.
Bij de meerderheid van de dieren met suikerziekte zal het bloed glucose gehalte
niet optimaal gestabiliseerd kunnen worden. Bijgevolg is het onwaarschijnlijk
dat ook de fructosamine waarden volledig binnen de normaalwaarden zullen
liggen. Een enkele meting van fructosamine dient geïnterpreteerd te worden
samen met de klinische symptomen van diabetes, het lichaamsgewicht en
de bloed glucose concentratie. Algemeen kan men stellen dat hoe dichter
de fructosamine waarde tegen de normaalwaarde aanleunt, hoe beter de
glycemie van de patiënt onder controle is.
Tabel 2: Referentiewaarden voor fructosamine bij katten
katten
Fructosamine waarden (micromol/l)
Normale gezonde kat
190-365
Diagnose van diabetes mellitus
350-730
Behandelde katten:
Excellente controle
350-400
Goede controle
400-450
Matige controle
450-500
Slechte controle
>500
Feldman EC en Nelson RW (2004)
C. Behandeling
Hoe katten op de behandeling met insuline zullen reageren is minder voorspelbaar
dan bij honden. Soms is het heel gemakkelijk om de glycemie onder controle te
krijgen, terwijl het in andere gevallen heel moeilijk kan zijn (Rand en Marshall
2004).
Insuline blijft de eerste keuze voor het opstarten en de lange termijn behandeling
van suikerziekte bij katten. Het uiteindelijke doel van de behandeling is om de
glycemie zodanig onder controle te krijgen opdat de klinische symptomen van
polyurie en polydipsie onderdrukt worden en de kans op het ontwikkelen
van complicaties geminimaliseerd wordt. Perfecte stabilisatie van de glycemie
wordt vermeden omdat het risico op hypoglycemie dan ook groter wordt (Rand
en Marshall 2004).
In België is enkel Caninsulin® veterinair geregistreerd voor katten. Caninsulin is
o 2:
ancreas eilandjes
een lente insuline dat een suspensie is van 70% kristallijne insuline (ultralente) in
30% amorfe insuline. Het bevat 40IU/ml en het is daarom belangrijk de correcte
injectiespuiten hiervoor te gebruiken.
De ergheid van de hyperglycemie bepaalt de startdosis (zie tabel 3). Bij katten
wordt het best twee keer per dag behandeld.
Kat bloed glucose concentratie
Start dosis per kat
<20 mmol/l of <360 mg/dl
1 IU twee keer daags
≥20 mmol/l of ≥360 mg/dl
2 IU twee keer daags
Tabel 3: startdosis Caninsulin®
Het is belangrijk de eigenaar te informeren over de correcte bewaring en
toediening van insuline.
De samenstelling en de hoeveelheid voeder op een dag dient constant
gehouden te worden. Veel katten eten gedurende de dag verschillende kleine
maaltijden. Bij het opstarten van de behandeling wordt de routine best niet te
veel veranderd. Obese katten daarentegen dienen gewicht te verliezen en krijgen
daarom een strikt dieet totdat ze hun ideaal lichaamsgewicht bereikt hebben. Bij
sommige katten kan dit gewichtsverlies leiden tot een verminderde behoefte aan
insuline (zie voorbijgaande diabetes).
D. Opvolging
De opvolging begint reeds thuis door de eigenaar. De eigenaar houdt de
drankopname bij en bekijkt de klinische symptomen (pu/pd, activiteit, glucosurie).
Een week na het opstarten gebeurt er terug een controle van het bloed glucose.
Veranderingen in de dosis insuline mogen enkel gebeuren op basis van bloed
glucose waarden.
De therapie is succesvol wanneer de klinische symptomen merkelijk verbeteren.
Er wordt gestreefd naar bloed glucose waarden tussen 5 mmol/l en 14 mmol/l
gedurende het grootste deel van de dag (Grafiek 1).
Bij éénmalige bloednames wordt gezocht naar de nadir (het ogenblik waarbij de
glucose concentratie in het bloed het laagst is). Het tijdstip hiervoor is verschillend bij
elk individu waardoor een bloedname 6 tot 10 uur na de injectie niet altijd het meest
ideaal is! De meest adequate methode om het bloed glucose op te volgen is de
bloed glucose curve. Dit is bovendien de ideale manier om problemen bij stabilisatie
op te sporen, zoals een te korte werking van insuline of een Somogyi effect.
E. Voorbijgaande diabetes
Sommige katten, die nog functionele beta-cellen hebben in de pancreas, kunnen
in remissie gaan na behandeling met insuline. Dit gebeurt meestal binnen de 1-4
maanden van de behandeling wanneer de glycemie goed onder controle is. De
kans op remissie is groter wanneer een aantal risicofactoren, zoals obesitas of het
toedienen van glucocorticoïden, weggenomen zijn. Dit betekent niet dat de katten
genezen zijn. Sommige dieren kunnen hervallen na weken, maanden of jaren.
Het is daarom belangrijk deze dieren nauwkeurig op te volgen door een goede
monitoring van de drankopname en de urine glucose (Rand en Marshall 2004).
F. Problemen in de regulatie
a. Toedienen van insuline
* De eigenaar
- de eigenaar kan de dosis niet correct aflezen
- de eigenaar kan het dier niet goed vasthouden om te injecteren
- injectie in de haren
- lucht optrekken in de spuit in plaats van insuline
- ...
Bij twijfel, laat men best de eigenaar zijn injectietechniek demonstreren in de
praktijk.
* De juiste spuiten: 40IU versus 100 IU
* Injectieplaats: Vetweefsel is weinig doorbloed en bijgevolg kan injectie op
deze plaatsen een verminderde resorptie van insuline tot gevolg hebben.
Daarenboven is het aangeraden regelmatig van injectieplaats te verwisselen
omdat ontsteking en fibrose eveneens absorptie kunnen verminderen.
Grafiek 1: Ideale bloed glucose
curve bij de kat
b. Het insuline preparaat
- bewaren tussen 2-8°C
- niet schudden voor gebruik, maar omzwenken
- houdbaarheid
c. Monitoring
De monitoring bij katten is niet altijd gemakkelijk om wille van stress hyperglycemie.
- Somogyi effect (Grafiek 2)
- te korte werkingsduur van insuline (Grafiek 3)
- te lage dosis insuline (Grafiek 4)
 verminder de dosis insuline
 behandel twee keer per dag
 verhoog de dosis
G. Insuline resistentie
- insuline resistentie (Grafiek 5)
Oorzaken van insuline resistentie bij de kat
- obesitas
- infecties (vb urineweginfecties)
- pancreatitis
- medicatie: glucocorticoïden, megestrolacetaat
- andere ziektes: nierinsufficiëntie, leverfalen
- hyperthyroïdie
- acromegalie (90% mannelijke katten) (Scott-Moncrieff 2009)
- hyperadrenocorticisme (60% vrouwelijke katten) (Scott-Moncrieff 2009)
- neoplasie
Voor meer uitgebreide informatie kan u terecht op:
www.caninsulin.com
www.pet-diabetes.com
Voor vragen kan u terecht bij Valérie Renard, Technical Advisor Companion Animals: [email protected].
Literatuurlijst.
1.
Dickinson P.J., LeCouteur R.A. (2004). Feline neuromuscular disorders. Veterinary Clinics of Small Animal Practice 34, 1307-1359.
2.
Feldman EC, Nelson RW (2004) Feline diabetes mellitus. In Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3rd edition. Saunders, St Louis, USA p. 563
3.
Lederer R, Rand JS, Jonsson NN, Hughes IP, Morton JM. (2009) Frequency of feline diabetes mellitus and breed predisposition in domestic cats in
Australia. The Veterinary Journal 179, 254-258.
4.
McCann T.M., Simpson K.E., Shaw D.J., Butt J.A., Gunn-Moore D.A. (2007). Feline diabetes mellitus in the UK: the prevalence within an insured cat
population and a questionnaire-based putative risk factor analysis. Journal of Feline Medicine and Surgery 9, 289-299.
5.
Prahl A., Guptill L., Glickman N.W., Tetrick M., Glickman L.T. (2007). Time trends and risk factors for diabetes mellitus in cats presented to veterinary
teaching hospitals. Journal of Feline Medicine and Surgery 9, 351-358.
6.
Rand JS, Bobbermien LM, Hendrikz JK, Copland M. (1997) Over representation of Burmese cats with diabetes mellitus. Australian Veterinary Journal
75:402-405
7.
Rand J.S., Marshall R.D. (2004). Feline Diabetes mellitus. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology. Third Edition. p. 129-141.
8.
Rand J.S., Marshall R.D. (2005). Diabetes Mellitus in Cats. Veterinary Clinics of Small Animal Practice 35, 211-244.
9.
Scott-Moncrieff J.C. (2009). Symposium Proceedings WSAVA Congress 2009: Managing Complex diseases. Insulin-Resistant Diabetes Mellitus: Is it
Cushing’s or Acromegaly?
10. Clinical chemistry. In Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII Small Animal Practice. Bonagura J ed. Saunders, Philadelphia, 2000. p. 1215
CANINSULIN® Indicaties Diabetes mellitus type 1 bij honden en katten. Contra-indicaties Niet bestemd voor de initiële behandeling van ernstige acute diabetes mellitus, gekenmerkt door ketoacidose. Niet toedienen aan dieren die lijden aan hypoglycemie,
of lever- of nierinsufficiëntie. Niet I.V. toedienen. Bijwerkingen (frequentie en ernst) Hypoglycemie: deze kan het gevolg zijn van een directe overdosering of een onevenwicht tussen voeding, fysische inspanning en de insulinedosis. De symptomen van
hypoglycemie zijn nerveusheid, beven, tachycardie, angst, epileptische aanvallen en bewusteloosheid (hypoglycemisch coma). Allergie aan insuline: daar Caninsulin een sterk gezuiverd varkensinsuline is met dezelfde aminozuursequentie als hondeninsuline
is het risico voor sensibilisatie minimaal. Het varkensinsuline verschilt met 3 aminozuren van het katteninsuline. Allergie aan katteninsuline werd echter nog niet gemeld. Insuline resistentie: komt zelden voor, men zal er aan denken indien persisterende
hyperglycemie (> 15 mmol/l) optreedt (herhaalde plasmaglucose bepalingen) niettegenstaande een insulinedosis hoger dan 2,5 I.E./kg of indien zeer hoge dosissen insuline noodzakelijk zijn om het bloedglucose te normaliseren. Antilichamen: bij de kat
kunnen eventueel neutraliserende antistoffen gevormd worden doordat het varkensinsuline met 3 aminozuren verschilt van het katteninsuline; bij de hond werd de vorming van antilichamen eveneens gedocumenteerd, maar zonder klinische betekenis.
Hypokaliëmie: kan in zeldzame gevallen voorkomen. Dosering en toedieningsweg HOND Caninsulin kan 1 maal daags toegediend worden. Indien de werkingsduur geen 24 uur bedraagt, kan men een langwerkend insulinepreparaat gebruiken of eventueel
Caninsulin tweemaal daags toedienen. - Aanvangsdosis: 1 I.E./kg + aanvullende dosis* naargelang het gewicht van het dier. * GEWICHT +AANVULLENDE DOSIS < 10 kg: + 1 I.E; ± 10 kg: + 2 I.E; 12-20 kg: + 3 I.E; > 20 kg: + 4 I.E - Onderhoudsdosis De
onderhoudsdosis moet steeds strikt individueel bepaald worden. Het is de bedoeling dat men een plasmaglucoseconcentratie bekomt tussen 6 en 8 mmol/l over 24 uren. Dit geschiedt best aan de hand van de bepaling van het glucosegehalte in het bloed
om de 2 uur gedurende 24 uren. Men dient er zich goed van bewust te zijn dat het ongeveer een 3-tal dagen duurt alvorens een ongeveer stabiel effect bekomen wordt van een toegediend insulineprepraat. Vandaar dat men niet vroeger dan 3 dagen na
de aanvangsdosis of na wijziging van de dosis een plasmaglucosebepaling over 24 uur zal uitvoeren. Deze plasmaglucoseconcentratie over 24 uur laat toe te besluiten of de dosis correct is en of de werkingsduur voor het insulinepreparaat voldoende lang
is. Een aanpassing van de dosis moet trapsgewijs geschieden door verhogen of verlagen met ± 10 % van de dagdosering. De bepaling van de onderhoudsdosis aan de hand van de bepaling van glucose in de urine door middel van teststrips is slechts bij
een gering aantal patiënten correct en is aldus nooit te verkiezen boven de bepaling van de plasmaglucoseconcentratie over 24 uur. Glucosoria zal slechts tekenen in de urine indien de renale drempel van 10 mmol/l overschreden is. Abnormale toename
van glucose in bloed zal onder deze renale drempel niet gemeten kunnen worden in de urine. De glucoseconcentraties in de urine staan in verhouding tot de gemiddelde bloedglucoseconcentraties van de afgelopen 5-8 u, vandaar dat schommelingen in
bloedglucoseconcentraties niet waarneembaar zijn in de urine. Een hypoglycemie is ook niet te detecteren door bepaling van glucose in de urine. - Voedingsschema voor de hond: Om een juiste balans te vinden tussen de opname van glucose en de werking
van Caninsulin is het noodzakelijk dat een strikt voedingsschema wordt aangehouden, ook wat betreft samenstelling. De totale dagvoeding zal in 2 keer toegediend worden. Het volgende schema kan als voorbeeld dienen: 08.30 uur: Caninsulin-injectie
+ ½ van de totale dagvoeding 16.00 uur: tweede helft totale dagvoeding (7,5 uur later). Dit schema kan aangepast worden. De volgende punten zijn van belang: 1. De Caninsulin-injectie moet gelijktijdig gegeven worden met de eerste helft van de totale
dagvoeding. 2. Het tijdsinterval tussen de twee voedingsbeurten moet 7,5 uur bedragen. 3. Het niet opgenomen voedsel moet na één uur weggenomen worden. KAT Caninsulin moet 2 x daags toegediend worden met een interval van 12 uren. - Aanvangsdosis:
BLOEDGLUCOSECONCENTRATIE: DOSIS CANINSULIN < 20 mmol/l of < 3,6 g/l (< 360 mg/dl): 0,25 I.E./kg ≥ 20 mmol/l of ≥ 3,6 g/l (≥ 360 mg/dl): 0,5 I.E./kg - Onderhoudsdosis De onderhoudsdosis moet strikt individueel bepaald worden. Het is de
bedoeling dat men een plasmaglucoseconcentratie bekomt tussen 5-17 mmol/l (tussen 1-3 g/l, 100-300 mg/dl). Een aanpassing van de dosis moet trapsgewijs geschieden; aanpassingen van 0,5 I.E. met een max. (0,125 I.E./kg) worden aanbevolen. Eens
de onderhoudsdosis vastgesteld werd, dient een voortdurende controle uitgevoerd te worden teneinde chronische problemen geassocieerd met diabetes te limiteren. Het is ook belangrijk dat de eigenaars van de dieren bepaalde symptomen, gewichtsverlies,
polyuria, polydipsie, haarvacht, … e.d. kunnen opvolgen. Toedieningswijze Het product voorzichtig zwenken voor gebruik. Gebruik bijbehorende insulinespuiten van 40 I.E./ml. Intramusculair (I.M.) of subcutaan (S.C.) toedienen.
BE-V199035