Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM

Toepassing- en invloed van
Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback in een forensische setting
Jasper Haenen
Tilburg University
Onderzoek in een forensische setting gericht op de toepassing van Routine Outcome
Monitoring(ROM) en de verschillen tussen patiënten die wel en niet feedback over de resultaten
van de ROM ontvangen.
1e supervisor: F. van der Veeken MSc.
2e supervisor: Prof. dr. S. Bogaerts
1
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Samenvatting
Het doel van deze studie is het onderzoeken van de invloed van de toepassing en terugkoppeling
van Routine Outcome Monitoring (ROM) in een forensische setting. Dit werd uitgevoerd met
behulp van een mixed method design waar in totaal 15 mannelijke patiënten uit FPC 2Landen
aan deelnamen. Met de vragenlijst de TMS-F werd behandelmotivatie gemeten en daarnaast
werden de patiënten geïnterviewd over de toepassing en invloed van ROM. De resultaten wijzen
in de richting van een hogere behandelmotivatie bij patiënten die wel terugkoppeling ontvangen.
Het merendeel van de patiënten geeft aan dat ze de toepassing en terugkoppeling van de ROM
als prettig ervaren en zich meer betrokken voelen in de behandeling. Punten van kritiek zijn er
echter op de wetenschappelijke manier van terugkoppelen en het niet doorvoeren van de
resultaten van de ROM naar justitie en behandelplanbesprekingen. Vervolgonderzoek naar de
invloed van feedback wordt aanbevolen.
Abstract
The purpose of this study is to study the influence of the application and feedback of Routine
Outcome Monitoring (ROM) in a forensic setting. This was done by using a mixed method
design in which 15 male patients of the Forensic Psychiatric Centre 2Landen participated. With
the questionnaire the TMS-F, treatment motivation was measured and patients were interviewed
about the application and influence of ROM. The results point into the direction of a higher
treatment motivation for the patients that had received feedback. Most of the patients say they
perceive the application and feedback of ROM as pleasant and they feel more engaged in
treatment evaluation. Points of criticism are related to the scientific presentation of the feedback
and the lack of transmission of ROM’s results to the scientific notes and treatment plan
evaluation. Further research on the influence of feedback is being recommended.
2
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Toepassing- en invloed van
Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback in een forensische setting
Inleiding
“We all need people who will give us feedback. That's how we improve” (Bill Gates, 2012).
Binnen de geestelijke gezondheidszorg staat voor alle partijen, van behandelaar tot
patiënt, de vraag centraal of er behandelvooruitgang wordt geboekt (Drukker & Van Os, 2008).
In onderzoek naar mogelijke vooruitgang in behandeling kan antwoord gegeven worden op deze
vraag door bijvoorbeeld na te gaan wanneer behandeling werkt, maar ook voor wie specifiek,
onder welke condities en waarom deze aanslaat (Laurenceau, Hayes, & Feldman, 2007). Howard
(1996) benadrukt dat het systematisch meten en evalueren van de resultaten van de behandeling
en de respons van de patiënt een verbetering van de behandelkwaliteit tot gevolg kan hebben.
Het kan volgens de onderzoekers zowel voor de patiënt als voor de behandelaar informatie
opleveren die de kans op een positief resultaat van de behandeling kan doen toenemen.
Daarnaast stellen Carlier et., al. (2010) dat het routinematig meten van behandelvoortgang en
verlenen van feedback hierover een positieve impact op de accuratesse van de diagnose tot
gevolg heeft. De onderzoekers concluderen ook dat het de communicatie tussen patiënt en
behandelaar ten goede komt. Het meten van de behandelresultaten en het geven van feedback
over behandelvoortgang aan zowel patiënt als behandelaar wordt dan ook steeds meer ingezet in
de geestelijke gezondheidszorg (Evans et al., 2002; Howard, Moras, Brill, Martinovich, & Lutz,
1996; Kraus, Seligman, & Jordan, 2005; Miller, Duncan, Sorrell, & Brown, 2005). Newnham,
3
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Hooke en Page (2010) stellen dat feedback over behandelvoortgang verscheidene effecten heeft
op de patiënt. De onderzoekers vonden bijvoorbeeld dat patiënten in een psychiatrische instelling
minder depressieve symptomen vertoonden na het krijgen van behandelfeedback, dan patiënten
die geen feedback kregen. Ook vonden Reese, Northsworthy en Rowlands (2009) dat bijna 50
procent van de patiënten in het onderzoek die feedback kregen een kortere behandeling nodig
hadden dan patiënten die geen terugkoppeling ontvingen. Lambert, Hansen en Finch (2001)
toonden soortgelijke resultaten aan. Zij stelden dat 50 procent van de patiënten zou verbeteren
nadat zij zeven sessies van behandeling hadden gevolgd. Daarentegen stond dat ruim 64 procent
van de patiënten verbetering vertoonde bij hetzelfde aantal sessies, wanneer zij
behandelfeedback zouden krijgen.
Niet alleen voor de patiënt is het krijgen van feedback van belang, ook voor de
behandelaar kan dit voordelen hebben. Berking, Orth en Lutz (2006) constateerden dat patiënten
van therapeuten die feedback kregen meer behandelprogressie vertoonden, dan patiënten
waarvan de therapeuten geen feedback ontvingen. Ook de Jong (2012) beschrijft dat feedback
over behandelvoortgang het meest effectief is als dit wordt gegeven aan zowel behandelaar als
patiënt. Zij concludeert echter dat behandelfeedback aan de patiënt wisselende gevolgen bij de
patiënt zelf heeft, in het bijzonder tussen de korte en lange termijn-invloeden. Lambert, Whipple
en Vermeersch (2002) voegen daar aan toe dat niet alle patiënten die feedback ontvingen
slaagden voor de behandeling. Marshall, Haywoord en Fitzpatrick (2006) stellen dat er nog
weinig consistentie is over de invloed van het meten van behandelvoortgang en verlenen van
feedback hierover op de duur van de behandeling en gevolgen bij de patiënt. Door de wisselende
effecten die feedback over behandelvoortgang heeft bij patiënten ontstaan vragen over deze
invloed.
4
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Het meten van behandelvoortgang in Nederland
Slade et al., (2008) concluderen dat er een internationale consensus is over het feit dat
uitkomsten van klinische behandeling gemeten zouden moeten worden. Een voorbeeld van een
methode die hieraan voldoet is Routine Outcome Monitoring. In Nederland werd in 2009 door de
GGZ het landelijke project Routine Outcome Monitoring (ROM) gelanceerd: het routinematig
meten van de toestand van de patiënt ten bate van de behandelevaluatie (Smith, et al., 1997b).
ROM heeft als primair doel dat het behandelteam inzicht verkrijgt in het verloop van de
behandeling van de individuele patiënt. Ook zelfbeoordeling door de patiënt is een belangrijk
onderdeel van ROM. De patiënt wordt zo actief betrokken bij de eigen behandelvoortgang. Het
invullen van de vragenlijsten door de patiënt is erop gericht een periodieke weergave te geven
van drie prestatie-indicatoren: psychiatrisch functioneren/symptoomniveau, dagelijks
functioneren en kwaliteit van leven. De betrokkenheid van de patiënt in het behandelproces
vergroot daarnaast het gevoel van empowerment bij de patiënt en bevordert de eigen
verantwoordelijkheid (GGZ Nederland, 2011). Van Os en Triffaux (2008) concludeerden dat het
gebruik van ROM kan leiden tot het verminderen van onvervulde zorgbehoeften, een nauwere
betrokkenheid van de patiënt bij de eigen behandeling, een stijging in tevredenheid van
behandeling en een betere ervaring van de kwaliteit van leven bij de patiënt. Van der FeltzCornelis, Volker en Heer (2010) stellen dat door het terugkerend verzamelen van gegevens de
ROM inzicht levert over de symptomatologie van de cliënt, de behandeling en het resultaat van
de behandeling.
ROM wordt tevens gehanteerd in de justitiële maatregel ter beschikking stelling (TBS),
waarbij deze de primaire doelen van TBS ondersteunt, namelijk het resocialiseren van de patiënt
5
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
en het verlagen van de kans op recidive en daarmee bescherming van de samenleving. Dit door
het meten van de risicofactoren welke voorspellend zijn voor recidive (Van der Veeken,
Bogaerts & Lucieer, 2012). De Beurs en Barendregt (2008) stellen dat behandelvooruitgang in
de TBS-sector moeilijker te bereiken is dan in de reguliere ggz, doordat het gedwongen karakter
van TBS de behandelmotivatie niet vanzelfsprekend maakt.
Bovenstaande bronnen concluderen dat het van groot belang is om behandeling te meten
en te evalueren, zowel voor de patiënt als de behandelaar. Doel van dit onderzoek is het in kaart
brengen van de ervaringen van patiënten met Routine Outcome Monitoring. De onderzoeksvraag
is gericht op het onderzoeken of feedback over het behandelverloop bijdraagt aan de
behandelmotivatie van patiënten. Dit komt mogelijk doordat patiënten die feedback ontvangen
zich meer betrokken voelen in de behandeling, waarbij het gevoel van verantwoordelijkheid
wordt vergroot (De Jong, 2012). Basis voor deze onderzoeksvragen zijn de wisselende resultaten
uit onderzoek naar invloed op korte-en lange termijn van behandelfeedback (Hakwins, Lambert
& Vermeersch, 2006; De Jong, 2012; Lambert, 2007). Daarom wordt verwacht dat er periodieke
verschillen te zien zijn in behandelmotivatie op korte en lange termijn bij patiënten die
behandelfeedback ontvangen. Het kwantitatieve onderzoek dat zich focust op de invloed van
behandelfeedback op behandelmotivatie, wordt aangevuld met kwalitatief onderzoek. Dit is
gericht op de toepassing van ROM in het algemeen en probeert de subjectieve ervaring van de
ROM feedback in kaart te brengen.
6
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Methode
Het onderzoek omvat een mixed method design. Dit houdt in dat er zowel een
kwantitatief als kwalitatief onderzoek is uitgevoerd. Het kwantitatieve onderzoek richt zich op de
mogelijk differentiaties in behandelmotivatie als gevolg van de ROM feedback. Het kwalitatieve
onderzoek vraagt de subjectieve ervaring uit van patiënten aangaande de toepassing en feedback
van ROM. De methodes van beide onderzoeken worden hieronder beschreven.
Kwantitatief onderzoek
Participanten
Aan het onderzoek namen 11 mannelijke patiënten deel, opgenomen in het forensisch
psychiatrisch centrum (FPC) 2Landen te Utrecht. Deze patiënten hebben allen een maatregel Ter
Beschikking Stelling (TBS) met bevel tot dwangverpleging. De rechtbank kan deze
strafrechtelijke maatregel opleggen wanneer iemand door een psychische stoornis of een
gebrekkige ontwikkeling van de geestesvermogens, niet of verminderd toerekeningsvatbaar
wordt beschouwd voor het gepleegde delict. Het gepleegde misdrijf heeft een strafmaat van
minimaal vier jaar. Het centrale uitgangspunt van de maatregel TBS is dat de kans op recidive,
het opnieuw plegen van een delict, zonder adequate en effectieve behandeling groot is.
(Nieuwenhuizen et al., 2011).
7
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Tabel 1. Eigenschappen van de kwantitatieve onderzoeksgroep (N=11), onderverdeeld in
indexdelict en hoofddiagnose(s).
Indexdelict
Percentage
Hoofddiagnose
Percentage
Pedoseksueel delict
Verkrachting
36%
64%
Persoonlijkheidsstoornis
NAO
Borderline
Antisociaal
Narcistische
100%
64 %
18%
18%
9%
De gemiddelde leeftijd van de totale groep patiënten is 45,3 jaar (range 28-66). In bovenstaande
tabel is te zien wat voor soort indexdelict patiënten hebben gepleegd en welke hoofddiagnose is
gesteld volgens de DSM-IV-TR op As-II (American Psychiatric Association, 2000).
Meetinstrumenten
In de onderstaande alinea worden de meetinstrumenten besproken die zijn gebruikt voor
dit onderzoek. DE IFBE is onderdeel van ROM in FPC 2landen (Van der Veeken, Bogaerts &
Lucieer, 2012) en de resultaten ervan werden in dit onderzoek wel of niet teruggekoppeld aan de
patiënt. De TMS-F is het meetinstrument dat behandelmotivatie meet.
IFBE
In deze studie werd gebruik gemaakt van het Instrument voor de Forensische Behandel
Evaluatie (IFBE). De ontwikkeling van dit meetinstrument is uitgevoerd door Schuringa, Spreen
en Bogaerts (2010: practitioner report) en Schuringa, Spreen en Bogaerts (2011: self-report). De
IFBE wordt multidisciplinair gescoord aan hand van het gedrag van de patiënt wat de
beoordelaar in de afgelopen periode heeft geobserveerd. Door de Expertgroep ROM FZ van
8
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
GGZ Nederland wordt de IFBE aanbevolen als een van de vier klinische Routine Outcome
Monitoring instrumenten die in de forensische psychiatrie landelijk bruikbaar zijn (Expertgroep
ROM FP, 2011). Het meetinstrument bestaat uit 29 items, onder te verdelen in algemene en
specifieke items. De algemene items, in totaal 19, gaan in op algemene risicofactoren en
beschermende factoren. De overige 10 specifieke items zijn onder te verdelen in drie sublijsten
die fysieke agressie, middelenmisbruik en seksueel grensoverschrijdend gedrag in kaart brengen
(Schuringa, Bokern, Pieters & Spreen, 2006). De algemene factoren die centraal staan in de
IFBE zijn beschermende factoren, probleemgedrag en resocialisatievaardigheden. De items van
de IFBE hebben een zeventien puntschaal, wat het mogelijk maakt over een relatief korte periode
veranderingen waar te nemen in mate van risicofactoren. Ook geeft de IFBE de patiënt zelf de
mogelijkheid zijn perspectieven in kaart te brengen, dit door middel van een self-report. Van der
Veeken (2012) stelt dat de inbreng van zowel patiënt als behandelaar de communicatie tussen
beide kan bevorderen en daarnaast een hogere consensus betreffende het behandelplan tot gevolg
kan hebben. Dit aspect van zelfbeoordeling vormt de reden dat juist de IFBE wordt
teruggekoppeld naar de patiënt en therapeut omdat zo de beoordeling van beide partijen met
elkaar vergeleken kan worden.
De IFBE heeft goede psychometrische waarden. De Nederlandse
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de IFBE ligt op alle algemene items hoger dan 0.60 wat
duidt op een substantiële overeenstemming of hoger (Schuringa, Spreen, & Bogaerts, 2013). De
IFBE heeft een Cronbach’s alpha hoger dan 0.80.
TMS-F
De Treatment Motivation Scales for forensic outpatient treatment (TMS-F) (Drieschner,
9
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
2005; Drieschner & Boomsma, 2008a) is een Nederlandse zelfrapportagevragenlijst die bestaat
uit 85 items met een 5-punt Likertschaal. De TMS-F vraagt de motivatie en inzet van de patiënt
uit. Het instrument is gebaseerd op de theorie van het gepland gedrag en stelt dat de motivatie
van de patiënt om zich in te zetten voor de behandeling bepaald wordt door de bereidheid tot
inzet en zes cognitieve en affectieve factoren die onderliggend aan het construct motivatie zijn
(Drieschner, 2005). Deze schalen zijn: probleemherkenning, lijdensdruk, subjectieve justitiële
druk, subjectieve prijs van de behandeling, subjectieve geschiktheid van de behandeling en
succesverwachting.
De bereidheid tot inzet-schaal, de zes motivationele schalen en één schaal voor sociale
wenselijkheid maken een totaal van acht schalen die worden gemeten met de TMS-F. De
bereidheid tot inzet-schaal betreft 16 items, de sociale wenselijkheid-schaal 15 items en elke
motivationele schaal bestaat uit negen items, wat het totaal op 85 items maakt. De
antwoordmogelijkheden op de items variëren van zeer laag tot zeer hoog, met daartussen laag
gemiddeld en hoog, waaraan afhankelijk van de vraagstelling de score 1 tot en met 5 wordt
toegekend. De items zijn daarmee zowel indicatief als contra-indicatief. Per schaal zijn
normscores opgesteld (zie tabel 1.10) aan de hand van de uitslagen van 376 respondenten,
waarvan 338 mannen en 38 vrouwen, afkomstig uit zes verschillende behandelinstellingen in
Nederland. De TMS-F is geschikt voor gebruik bij volwassenen in de forensische psychiatrie en
kan zowel bij aanvang als tijdens de behandeling de motivatie van de patiënt meten.
De interne consistentie van zes van de zeven subschalen zijn voldoende om op basis van
de scores conclusies over individuele cliënten te trekken. De Cronbach’s alpha van de subschalen
ligt tussen de 0.70 en 0.92. Het voorspellend vermogen van de schaal voor de werkelijke inzet
van de cliënt werd onderzocht met de 53 Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB). De
10
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
TMS-F-scores, in het bijzonder de scores op de subschaal bereidheid tot inzet, voorspellen
behandelmotivatie.
Procedure
In FPC2landen heeft iedere patiënt elk half jaar een behandelplanbespreking waarin de
behandeling en behandeldoelen worden geëvalueerd en deze waar nodig worden bijgesteld voor
het toekomstig traject. Na iedere behandelplanbespreking wordt een ROM meting uitgevoerd om
de evaluatie te bevorderen. Gezien de onderzoeksdata gerelateerd zijn aan het moment van de
behandelevaluatie van een patiënt, waren 19 patiënten beschikbaar ten tijde van het onderzoek.
Hiervan hebben vijf patiënten aangegeven dat zij zelf graag een feedback gesprek zouden willen
hebben. Na weigering van acht van de negen patiënten, hebben 11 patiënten de TMS-F
daadwerkelijk gescoord. Alle patiënten zijn ingelicht over het onderzoek en hebben na deelname
een informed consent getekend voor beide deelonderzoeken. De onderzoeksgroep is verdeeld in
een controle en experimentele groep: Geen feedback en wel feedback. Naast patiënten die zelf
aangaven een terugkoppeling te willen, werd er een random steekproef genomen die bepaalde dat
uiteindelijk zes patiënten wel en vijf patiënten geen terugkoppeling zouden ontvangen. Als
startpunt voor de procedure in het onderzoek werd de Behandelplanbespreking (BB) van een
patiënt genomen. Binnen enkele weken na de BB vond bij de experimentele groep wel en bij de
controlegroep geen terugkoppeling plaats van de ROM meting. De terugkoppeling van de
resultaten van ROM vond plaats in het bijzijn van de patiënt en de persoonlijk begeleider
(sociotherapeut). Hierdoor werden zowel patiënt als (een) behandelaar ingelicht en werden de
resultaten toegelicht aan de hand van voorbeelden van de gedragingen die een patiënt laat zien.
De resultaten van het meetinstrument werden stap voor stap met patiënten doorgenomen en
besproken. Figuur 1 laat een fictief voorbeeld zien van een onderdeel van het feedback rapport.
11
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
De tabellen geven aan wat de vooruitgang is over de gemeten periode. In de omschrijving is
terug te vinden waar de score voor staat, hoeveel behandelaren de lijst hebben gescoord (aantal),
wat de overeenstemming tussen deze behandelaren is en of er betekenisvolle verandering heeft
plaatsgevonden. Om de behandelmotivatie en de periodieke verschillen hierin te meten, werd bij
zowel de controle als de experimentele groep de TMS-f twee weken na de feedback of BB en
drie maanden later gescoord.
Design en statistische analyse
Het verschil in behandelmotivatie over tijd is zowel op groepsniveau als voor de
individuele patiënt gemeten. Op groepsniveau is gekeken naar het verschil op de acht TMS-F
schalen op T0 en T1. Op individueel niveau is gekeken naar het verschil tussen T0 en T1.
Om de individuele verandering in kaart te brengen is gebruik gemaakt van de N=1methode. De N=1-methode, ontwikkeld door Spreen (2009), is gericht om effecten van
interventies per patiënt vast te stellen. Zo werd een patiëntgerichte benadering uitgevoerd
waarbij gedragsverandering van één bepaalde patiënt wordt bekeken en geëvalueerd aan de hand
van het eerdere gedrag van diezelfde patiënt (Spreen & Bogaerts, 2012). Dit is in het onderzoek
uitgevoerd door een t-test met gepaarde metingen.
12
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Figuur 1. Fictief voorbeeld onderdeel feedback rapport
Behandelbaarheid
Item
Patiënt
Probleeminzicht
Meewerken aan de behandeling
heeft enig probleeminzicht, handelt er niet altijd naar
werkt actief mee aan de behandeling, is soms eigenzinnig of
onverschillig
neemt ten dele verantwoordelijkheid voor het door hem gepleegde
delict, verschuilt zich echter achter mededaders of omstandigheden
heeft geringe copingvaardigheden, wellicht voldoende in omgang
met huidige omstandigheden
heeft wisselende vaardigheden ter voorkoming van fysiek agressief
gedrag
weigert soms zijn medicatie, of vergeet deze soms
Erkennen van delict
Copingvaardigheden
Vaardigheden tvv Fysiek Agressief
Gedrag
Medicatiegebruik
Psychotische symptomen
Overeen stemming*
Verandering
Aantal
Hoog
Laag
-
3
-
3
-
3
Hoog
Hoog
-
3
Hoog
▲
3
Hoog
-
3
0
Behandelbaarheid
4,00
sep-11
dec-11
apr-12
3,00
2,00
1,00
0,00
Probleeminzicht
Meewerken aan de
behandeling
Erkennen van delict
Copingvaardigheden
Vaardigheden tvv
Fysiek Agressief
Gedrag
Medicatiegebruik
Psychotische
symptomen
sep-11
1,50
2,00
1,25
2,50
1,25
1,50
0
dec-11
2,50
2,50
2,75
2,00
1,75
2,25
0
apr-12
2,75
2,75
2,25
2,50
2,50
2,25
0
De uitkomsten gaven zo een eerste idee of bij toepassing van een interventie verandering
optreedt (De Beurs & Barendregt, 2008). Op deze manier kon er in dit onderzoek worden
bekeken of er per patiënt significante verschillen zijn tussen de scores op de meting na twee
weken en drie maanden. Dit gaf de mogelijkheid om een mogelijke periodieke invloed van
feedback op behandelmotivatie per patiënt te bekijken. Volgens Spreen (2009) kan de N=1
benadering worden gezien als een cliëntgerichte benadering, waarbij gedragsverandering van een
cliënt vergeleken en formeel getoetst wordt met eerder gedrag van dezelfde cliënt. Op deze
manier biedt de N=1-methode een mogelijkheid om interventies in behandeling af te stemmen en
zo mee te gaan in een patiëntgerichte behandeling.
13
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Kwalitatief onderzoek
Participanten
Gedurende het kwalitatieve onderzoek hebben 10 patiënten feedback ontvangen van de
IFBE meting.
Tabel 1. Eigenschappen van de kwalitatieve onderzoeksgroep (N=10), onderverdeeld in
indexdelict en hoofddiagnose(s).
Indexdelict
Percentage
Hoofddiagnose
Percentage
Pedoseksueel delict
Verkrachting
Mishandeling
Moord
Poging doodslag
40%
30%
10%
10%
10%
Persoonlijkheidsstoornis
NAO
Borderline
Antisociaal
Narcistische
70%
20%
20%
10%
De gemiddelde leeftijd van de totale groep patiënten is 41 (range 28-57). In bovenstaande
tabel is te zien wat voor soort indexdelict patiënten hebben gepleegd en welke hoofddiagnose is
gesteld volgens de DSM-IV-TR op As-II (American Psychiatric Association, 2000).
Procedure
Het onderzoek bestond uit de afname van semigestructureerde interviews. De gegevens
van de semigestructureerde interviews (N=10) zijn gebruikt ter verdieping op de kwantitatieve
data. De interviews richtten zich op een drietal factoren. Allereerst op de toepassing van de ROM
in de behandeling van de patiënt. Dit omdat de ROM van de patiënt een actieve bijdrage vraagt,
gezien de patiënt zijn eigen behandeling moet evalueren en scoren op een aantal punten. Tevens
poogden de interviews uit te vragen hoe patiënten de terugkoppeling van de resultaten van de
ROM hebben ervaren. De laatste factor binnen de interviews was gericht op het in kaart brengen
14
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
van de invloed van de terugkoppeling van de ROM aan de patiënt. De interviews zijn enkele
dagen nadat de patiënt feedback had ontvangen van de IFBE afgenomen. Bij een interview was
naast de onderzoeker en de patiënt een begeleider aanwezig van de betreffende patiënt. Dit
geheel in lijn van het kwantitatieve onderzoek waarbij zowel een deelname van de behandelaar
als de patiënt is gevraagd. De interviews zijn bekeken door twee onderzoekers om deze zo
objectief mogelijk weer te geven. Alle patiënten zijn vooraf geïnformeerd en hebben na
deelname een informed consent getekend.
Resultaten
Kwantitatief onderzoek
De resultaten per schaal zijn weergegeven in de afzonderlijke schaalscores. Hierin wordt
besproken of er een verschil is in invloed van de feedback op de schaal tussen de experimentele
groep en controle groep. Daarnaast wordt het periodieke verschil tussen de eerste meting (T0) en
de tweede meting (T1) weergegeven. Wanneer de verschilscore vetgedrukt is, betekent dit een
meer positieve invloed op korte termijn. Deze scores op de schalen worden weergegeven door
tabellen. Van de patiënten met het nummer 10 en 11, zijn de scores op de kolommen voor de T1
en het verschil tussen T0 en T1 niet weergegeven. Dit omdat zij weigerden om een tweede keer
de TMS-F in te vullen. Dit zal voor alle schalen het geval zijn.
Probleembesef (PR)
Voor deze schaal geldt dat hoe hoger de scores op de schaal zijn, hoe gunstiger dit staat
ten opzichte van de behandelmotivatie. Tabel 1.1 geeft weer dat het merendeel van de patiënten
die terugkoppeling van de ROM heeft ontvangen een hoger probleembesef rapporteert dan de
patiënten die geen terugkoppeling kregen. Daarnaast scoort het merendeel van de experimentele
groep bij de T0 een hoger probleembesef dan bij T1. Op één enkele patiënt na, scoren alle
15
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
patiënten uit de experimentele groep een hoger probleembesef na de eerste afname dan na de
tweede afname. Bij de controle groep is dit maar voor twee van de vier patiënten het geval.
Tabel 1.1
Patiënt Nr.
2
4
6
8
10
1
3
5
7
9
11
Groep
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
PR1
31
17
29
20
11
21
27
31
30
33
38
PR2
25
20
27
13
Verschil
-6
3
-2
3
19
30
19
21
31
-2
3
-12
-9
-1
0 = geen feedback, 1 = wel feedback. PR1= TMSt0, PR2 = TMSt1 PR = Probleembesef
Lijdensdruk (LD)
Voor deze schaal geldt dat hoe lager de scores op de schaal zijn, hoe gunstiger dit staat
ten opzichte van de behandelmotivatie. Tabel 1.2 geeft weer dat het merendeel van de patiënten
die terugkoppeling hebben ontvangen meer lijdensdruk rapporteren dan patiënten die geen
terugkoppeling kregen. De totale verschillen tussen beide groepen zijn miniem, over het
gemiddelde ervaren beide groepen nagenoeg evenveel lijdensdruk. Ook geldt voor zowel de
experimentele groep als de controlegroep dat er meer lijdensdruk wordt ervaren op de afname na
drie maanden in vergelijking met de afname na twee weken.
16
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Tabel 1.2
Patiënt Nr.
2
4
6
8
10
1
3
5
7
9
11
Groep
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
LD1
21
18
22
20
18
13
23
20
23
36
30
LD2
21
20
22
16
Verschil
0
2
0
-4
21
21
26
19
35
8
-2
6
-4
-1
0 = geen feedback, 1 = wel feedback. LD1= TMSt0, LD2 = TMSt1 LD = Lijdensdruk
Subjectieve Justitiële Druk (JD)
Ook hier geldt, hoe lager de scores op de schaal zijn, hoe gunstiger de invloed op
behandelmotivatie is. De scores in tabel 1.3 laten zien dat het merendeel van de patiënten die
terugkoppeling hebben ontvangen meer Subjectieve Justitiële Druk rapporteert dan patiënten die
geen terugkoppeling kregen. Voor beide groepen zijn hogere scores voor het merendeel van de
patiënten gemeten na drie maanden dan na twee weken.
Tabel 1.3
Patiënt Nr.
2
4
6
8
10
1
3
5
7
9
11
Groep
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
JD1
27
26
24
28
22
21
32
28
26
33
41
JD2
33
26
28
43
Verschil
6
0
4
15
24
38
32
28
33
3
6
4
2
0
0 = geen feedback, 1 = wel feedback. JD1= TMSt0, JD2 = TMSt1 JD = Subjectieve Justitiële Druk
17
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Subjectieve Prijs van de Behandeling (PB)
Hoe lager de scores op de schaal Subjectieve Prijs van de Behandeling, hoe positiever de
invloed op behandelmotivatie. Uit tabel 1.4 blijkt dat de patiënten die geen terugkoppeling van
de ROM hebben ontvangen een hogere prijs van de behandeling rapporteren ten opzichte van de
patiënten die wel feedback ontvingen. Er wordt voor beide groepen geen eenduidige, periodieke
invloed gevonden die er op wijst dat deze scores op deze schaal tussen de metingen verschillen.
Tabel 1.4
Patiënt Nr.
2
4
6
8
10
1
3
5
7
9
11
Groep
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
PB1
25
36
44
34
37
35
25
28
29
39
33
PB2
30
39
42
31
Verschil
5
3
-2
-3
40
29
21
24
38
5
4
-7
-5
-1
0 = geen feedback, 1 = wel feedback. PB1= TMSt0, PB2 = TMSt1 PB = Subjectieve Prijs van de Behandeling
Subjectieve Geschiktheid van de Behandeling (GB)
Voor de schaal Subjectieve Geschiktheid van de Behandeling geldt dat hoe hoger de
scores op de schaal, hoe gunstiger dit staat ten opzichte van behandelmotivatie. De scores uit
tabel 1.5 laten zien dat het merendeel van de patiënten die terugkoppeling van de ROM
ontvingen een hogere geschiktheid van de behandeling rapporteert dan patiënten die geen
feedback kregen. Voor het merendeel van de patiënten uit de experimentele groep ligt de
geschiktheid van de behandeling hoger bij de meting na drie maanden.
18
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Tabel 1.5
Patiënt Nr.
2
4
6
8
10
1
3
5
7
9
11
Groep
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
GB1
31
22
27
21
16
29
34
26
33
31
25
GB2
26
34
23
27
Verschil
-5
12
-4
6
21
35
29
34
32
-8
1
3
1
1
0 = geen feedback, 1 = wel feedback. GB1= TMSt0, GB2 = TMSt1 GB = Subjectieve Geschiktheid vd Behandeling
Succesverwachting (SV)
Voor de schaal Succesverwachting geldt dat hoe hoger de scores op de schaal, hoe
gunstiger dit staat ten opzichte van behandelmotivatie. Uit de weergave van de resultaten in tabel
1.6 kan geconstateerd worden dat de patiënten die terugkoppeling van de ROM hebben
ontvangen een hogere succesverwachting van de behandeling rapporteren dan patiënten die geen
terugkoppeling kregen. Het merendeel van de patiënten in de controlegroep geeft een hogere
succesverwachting in de meting na drie maanden. Over de patiënten in de experimentele groep
wordt geen eenduidige, periodieke invloed van de terugkoppeling gevonden.
Tabel 1.6
Patiënt Nr.
2
4
6
8
10
1
3
5
7
9
11
Groep
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
SV1
38
28
26
36
22
44
38
35
37
36
43
SV2
43
28
31
39
Verschil
5
0
5
3
38
41
40
42
33
-6
3
3
5
-3
0 = geen feedback, 1 = wel feedback. SV1= TMSt0, SV2 = TMSt1 SV = Succesverwachting
19
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Bereidheid tot Inzet (BTI)
Hoe hoger de scores op de schaal Bereidheid tot Inzet, hoe positiever de invloed op
behandelmotivatie. De scores in tabel 1.7 laten zien dat het merendeel van de patiënten die
terugkoppeling hebben ontvangen over de ROM een hogere Bereidheid tot Inzet rapporteren dan
patiënten aan wie geen terugkoppeling werd verleend. Op één enkele patiënt na geven de scores
van alle patiënten uit beide groepen weer dat er een hogere Bereidheid tot Inzet is in de meting
na drie maanden. De Bereidheid tot Inzet-schaal is met 16 items de grootste schaal binnen de
TMS-F. Op deze schaal werden eveneens de grootste verschillen gevonden tussen de
experimentele groep en de controlegroep.
Tabel 1.7
Patiënt Nr.
2
4
6
8
10
1
3
5
7
9
11
Groep
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
BTI1
55
21
28
36
32
47
54
48
57
48
52
BTI2
56
28
38
38
Verschil
1
7
10
2
50
62
62
60
43
3
18
14
3
-5
0 = geen feedback, 1 = wel feedback. BTI1= TMSt0, BTI2 = TMSt1 BTI =Bereidheid tot Inzet
Sociale Wenselijkheid (SW)
De schaal Sociale Wenselijkheid is in de TMS-F geïmplementeerd om vast te stellen in
welke mate patiënten zich sociaal wenselijk voor doen. De hoogte van deze schaal zegt in welke
mate behandelmotivatie wordt beïnvloedt door de sociale wenselijkheid antwoord bias. Hoe
hoger de scores op de schaal Sociale Wenselijkheid zijn des te meer de scores op alle schalen die
20
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
behandelmotivatie in kaart brengen, moet worden bekeken als niet representatief voor de
werkelijke mate van behandelmotivatie.
Tabel 1.8
Patiënt Nr.
2
4
6
8
10
1
3
5
7
9
11
Groep
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
SW1
51
51
51
45
53
62
46
51
46
42
40
SW2
48
50
55
43
Verschil
-3
-1
4
-2
63
47
56
49
37
1
1
5
3
-5
0 = geen feedback, 1 = wel feedback. SW1= TMSt0, SW2 = TMSt1 SW =Sociale Wenselijkheid
In tabel 1.9 is een overzicht weergegeven van de gemiddelde scores van de experimentele groep
en de controle groep. Tabel 1.10 geeft de scores weer van groepsgemiddelden binnen de
normgroep uit het onderzoek van Drieschner (2008).
Tabel 1.9
Schaal/Meetmoment
Groepsgemiddelde
Probleembesef 1
0
21,60
1
30,00
Probleembesef 2
23,75
24,20
Lijdensdruk 1
19,80
24,17
Lijdensdruk 2
19,75
24,40
Subjectieve Justitiële druk 1
25,40
30,17
Subjectieve Justitiële druk 2
32,50
31,00
Subjectieve Prijs van de Behandeling 1
35,20
31,50
Subjectieve Prijs van de Behandeling 2
35,50
30,40
Subjectieve Geschiktheid van de Behandeling 1
23,40
29,67
Subjectieve Geschiktheid van de Behandeling 2
27,50
30,20
21
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Succesverwachting 1
30,00
38,83
Succesverwachting 2
35,25
38,80
Bereidheid tot Inzet 1
34,40
51,00
Bereidheid tot Inzet 2
40,00
55,40
Sociale Wenselijkheid 1
50,20
47,83
Sociale Wenselijkheid 2
49,00
50,40
Schaal1= T0, Schaal 2= T1
0=controlegroep, 1=experimentele groep
Tabel 1.10 Distributie van de rauwe somscores van de TMS-F in de totale normgroep en in de
subgroepen met hoge (Site 1) en lage (Site 2-5) deelname.
Scale
Statistic
Total sample
(N = 376)
Site 1
(N = 200)
Sites 2 – 5
(N = 176)
Probleembesef(PR)
Mean(SD)
32.50(7.76)
32.59(8.15)
32.40(7.30)
Lijdensdruk(LD)
Mean(SD)
27.11(8.83)
26.94(9.21)
27.31(8.40)
Subj. Justitiële Druk(JD)
Mean(SD)
24.00(9.36)
23.63(9.48)
24.44(9.22)
Subj. Prijs vd. Behandeling(PB)
Mean(SD)
32.85(6.91)
32.57(7.02)
33.16(6.79)
35.88(6.36)
Subj. Gesch. vd. Behandeling(GB)
Mean(SD)
35.67(6.72)
35.49(7.03)
Succesverwachting(SV)
Mean(SD)
33.89(7.46)
34.04(7.64)
33.73(7.28)
Bereidheid tot Inzet(BTI)
Mean(SD)
51.65(12.93)
52.92(13.12) 50.31(11.39)
Sociale Wenselijkheid(SW)
Mean(SD)
46.56(9.63)
46.53(10.35)
46.60(8.77)
* De normgroep bestaat uit 376 patiënten van 6 verschillende behandelinginstellingen in
Nederland. De data werd verzameld tussen September 2002 en September 2003.
N=1- analyse
Tabel 1.11 laat de resultaten van de N=1-analyses zien die zijn uitgevoerd over de
metingen van alle individuele patiënten opgesteld per schaal. Zo kon per patiënt worden
22
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
nagegaan of er significante verschillen waren tussen de resultaten behaald op de eerste en de
tweede meting van de TMS-f. Dit is gedaan voor de patiënten uit beide groepen.
Patiënt
t1 Significant Hogere schaalscore
t1 Significant Lagere schaalscore
1
2
JD, BTI
3 PR
BTI
4 PR
GB
5 BTI
6
7 PB
GB, BTI
8
BTI
9
JD, GB
t1= TMSt1, 1 t/m 5=wel feedback, 6 t/m 9=geen feedback, PR=Probleemherkenning, BTI= Bereidheid tot Inzet,
GB= Subjectieve Geschiktheid van de Behandeling, JD= Subjectieve Justitiële Druk
De gegevens uit tabel 1.10 laten zien dat er beperkte en tevens wisselende resultaten wat
betreft periodieke invloed van de feedback zijn vast te stellen. Voor zeven van de negen
patiënten waren er op één of twee schalen significante verschillen tussen de eerste en de tweede
meting. De overige schaalscores van de patiënten waren niet significant. In totaal werd de n=1analyse uitgevoerd per patiënt over alle acht schalen van de TMS-F, wat het geheel over negen
patiënten op 72 schalen maakt. Tabel 1.10 laat zien dat de scores op slechts 13 schalen
significant verschillen tussen de twee metingen. Vastgesteld wordt dat er nauwelijks verschil is
tussen de experimentele -en controlegroep wat betreft significante verschillen behaald op de
schalen tussen de twee metingen.
Kwalitatief onderzoek
Van de 10 patiënten die een terugkoppeling ontvingen, vonden slechts twee patiënten dat
23
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
de afname van ROM en de terugkoppeling ervan geen standaard onderdeel moest worden. De
overige acht waren positief gestemd over de toepassing van ROM.
“Ik vroeg me bij eerdere keren dat ik de ROM moest invullen al af, of ik nog een testverslag zou
krijgen of iets erover zou horen, dus wat dat betreft had ik de terugkoppeling al veel eerder
gewild.”
Negen van de 10 patiënten zei het daarnaast op prijs te stellen dat wanneer een ROMmeting wordt afgenomen, hier ook een terugkoppeling van de resultaten aan moet worden
verbonden. De meest voorkomende redenen die hiervoor worden aangedragen zijn het kunnen
vergelijken van de eigen scores met die van het behandelteam en het ‘weten waar je staat in je
behandeling’.
“Het moet ongetwijfeld een standaard onderdeel worden, er is goed over nagedacht. Ik had het
al veel eerder willen ontvangen. Het werkt voor mij op deze manier.”
Patiënten voelden zich door het meewerken aan ROM en het krijgen van feedback
hierover, meer betrokken in de eigen behandeling.
“Ik merkte wel dat mijn scores en de scores van het team grotendeels op een lijn lagen en vond
dit wel een prettig gevoel.”
“Wanneer je ons vraagt iets in te vullen, moeten we dat ook teug kunnen zien. Het is gewoon
actie reactie en dat geldt ook hier voor.”
Punten van kritiek op het meewerken aan en terugkoppelen van ROM kwamen bij een
groot deel van de patiënten overeen en richten zich met name op de duidelijkheid en de
consequenties van ROM. Niet altijd werden de items bij het invullen goed begrepen en een
aantal patiënten stoorden zich aan de ‘wetenschappelijke’ manier waarop de resultaten werden
teruggekoppeld.
24
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
“Het gaat niet om cijfers, die kunnen niet zeggen hoe het met je gaat.”
“Ik had graag een uitleg gewild in lekentaal, zoals normale mensen tegen elkaar praten”.
Patiënten gaven daarnaast aan dat ze de voortgang op de ROM graag terug willen zien in
officiële, justitiële of behandelplanbespreking. Een aantal patiënten vond dat wanneer er goede
resultaten behaald waren, dit ook consequenties moest hebben.
“Je hebt goede resultaten behaald, dus we geven je meer vrijheden. Dan zou het me motiveren.”
Over de helderheid en onderbouwing van de scores op de ROM toonden patiënten zich
wisselend. Aan de ene kant vond een aantal patiënten dat er een heldere en concrete
onderbouwing moest zijn van waarop de itemscores van de ROM op gebaseerd waren. Patiënten
vroegen zich geregeld af, waar de scores op de ROM-metingen vandaan waren gehaald. Dit was
echter niet voor alle patiënten het geval, een aantal patiënten vond de terugkoppeling wel
degelijk helder en duidelijk. Patiënten gaven aan dat dit afhankelijk was van in hoeverre de
teruggekoppelde resultaten door de patiënt zelf erkend werden.
“Er waren ook punten waar ik minder goed op scoorde, maar waar ik me in kon vinden dat het
op papier stond, bijvoorbeeld bij impulsiviteit. Dan kan ik daar veel minder mee zitten, omdat ik
het zelf ook herken. Het moet dus kloppen en duidelijk zijn.”
Wat betreft een toename van motivatie door de terugkoppeling wordt door patiënten geen
verband gelegd. Motivatie wordt door vrijwel iedere patiënt gezien als een hoger doel, waarin
vrijheid, familie en ook het nooit meer de fout in willen gaan, terugkomen als grootste drijfveren.
Mogelijk kan de terugkoppeling van de ROM wel als een onderliggend construct voor motivatie
dienen.
“Dat ik zo snel mogelijk geen stalen deur meer in mijn kamer heb, dat is mijn drijfveer. Genieten
van de vrijheid.”
25
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Discussie
In dit artikel werd via een mixed method design onderzocht hoe de toepassing en
terugkoppeling van de ROM door patiënten in een forensische setting werd ervaren. Daarnaast
werd de invloed van terugkoppeling van de ROM op behandelmotivatie in kaart gebracht.
De resultaten uit het kwantitatieve onderzoek wijzen in de richting van een hogere
behandelmotivatie bij de patiënten die feedback hebben ontvangen. Bij vijf van de acht schalen
binnen de TMS-F tonen de patiënten die feedback hebben ontvangen meer gunstige resultaten
ten opzichte van behandelmotivatie dan de patiënten uit de controlegroep. De invloed is met
name zichtbaar op de Bereidheid tot Inzet-schaal, de schaal met de meeste items binnen de TMSF. Alleen de scores op de schalen Subjectieve Justitiële Druk en Lijdensdruk zijn bij de patiënten
die terugkoppeling kregen minder gunstig ten opzichte van behandelmotivatie in vergelijking
met de patiënten die geen feedback ontvingen. Samenvattend wijzen de scores op de schalen van
de TMS-F in de richting van meer gunstige resultaten ten opzichte van behandelmotivatie bij de
patiënten die ROM feedback hebben ontvangen.
De resultaten wijzer echter niet in de richting dat de invloed van terugkoppeling van de
ROM op behandelmotivatie vooral op korte termijn zichtbaar is. De resultaten uit de N=1analyses laten zien dat er nauwelijks verschillen zichtbaar zijn in de resultaten die patiënten
rapporteren tussen de metingen na twee weken en drie maanden.
In het kwalitatieve onderzoek gaf het merendeel van de patiënten aan het als prettig te
hebben ervaren om aan de ROM mee te werken en de resultaten teruggekoppeld te krijgen.
Patiënten voelden zich meer betrokken in de behandeling en konden op deze manier de eigen
scores vergelijken met die van het behandelteam. Wel stelden de patiënten dat de ROM minder
wetenschappelijk moest worden teruggekoppeld en vonden de patiënten dat de resultaten ervan
26
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
doorgevoerd konden worden naar wettelijke aantekeningen of behandelplanbesprekingen. De
resultaten van het kwalitatieve onderzoek geven aan dat het mogelijk belangrijk is dat
toepassing van ROM en terugkoppeling van de resultaten als een standaard onderdeel in de
behandeling wordt geïmplementeerd. Om de betrokkenheid en de medewerking van de patiënt
daarbij te garanderen is het goed de ROM meer begrijpelijk te maken en de resultaten door te
voeren naar justitiële documenten of behandelplanbesprekingen.
De resultaten uit dit onderzoek die erop wijzen dat er op korte termijn na de feedback
geen hogere motivatie bij de patiënten werd gemeten dan op lange termijn, komen niet overeen
met resultaten uit eerder genoemde studies. Onderzoek van De Jong (2012) en Lambert et., al.
(2007) laat juist zien dat invloed van feedback met name zichtbaar is op de korte termijn. Een
meta-analyse van Knaup, Koesters, Schoefer, Becker, en Puschner (2009) toonde eveneens aan
dat feedback over gezondheidstoestand een klein positief effect had op korte termijn
behandelingen (d = 0.10), maar niet in behandelingen op langere termijn (d = -0.06). Echter
waren de participanten in de onderzoeken van De Jong en Lambert zogenaamde ‘outpatients’,
patiënten die behandeling extramuraal volgen, terwijl de deelnemers in dit onderzoek ‘inpatients’
zijn en zijn opgenomen in een instelling. Daarbij speelt ook de duur van de behandeling een
belangrijk rol. Volgens het door het Ministerie van Justitie naar buiten gebrachte onderzoek,
Toenemende verblijfsduur in de TBS: de ontwikkeling van de gemiddelde duur in de laatste 20
jaar (2009), staat de gemiddelde tijd van een TBS-behandeling op gemiddeld 9,5 jaar. De duur
van de behandeling van TBS kan een mogelijke verklaring zijn voor de enige twee schalen
binnen de TMS-F die negatieve resultaten laten zien ten opzichte van de invloed die feedback
heeft op behandelmotivatie. Op de schalen Subjectieve Justitiële Druk en Lijdensdruk
rapporteren de patiënten die feedback ontvingen hogere scores dan de patiënten die de resultaten
27
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
van de ROM niet voor ogen kregen. Dit kan mogelijk te verklaren zijn doordat de ROM
feedback een zekere confrontatie met zichzelf meebrengt, waarbij duidelijk wordt gemaakt hoe
lang de weg is die een patiënt nog te gaan heeft in de behandeling van de stoornis. Patiënten die
geen terugkoppeling krijgen ervaren deze confrontatie niet, wat mogelijk zichtbaar wordt op
beide schalen.
Dit artikel probeert onder andere de invloed van feedback op behandelmotivatie weer te
geven. Het brengt echter ook nieuwe onderzoeksvragen met zich mee. Vragen over het hoe, wie
en wanneer van feedback. Op welke manier kan feedback het beste aan de patiënt worden
gegeven? Voor welke patiënt werkt feedback het beste? En is er een bepaald tijdstip wanneer
feedback het beste aanslaat? Zo is er in de methode van dit onderzoek bewust gekozen om de
feedback gelijktijdig te verlenen aan zowel patiënt als sociotherapeut/mentor. Tijdens de afname
van het huidige kwalitatieve onderzoek gaven patiënten veelvoudig aan dat zij de terugkoppeling
van de ROM nuttig vonden omdat ze zo de eigen scores konden vergelijken met die van het
behandelteam. Feedback aan zowel patiënt als behandelaar vergroot volgens De Jong (2012) de
betrokkenheid van de patiënt in de eigen behandeling. Hawkins, Lambert, Vermeersch, Slade en
Tuttle (2004) toonden aan dat feedback het meest effectief is wanneer deze gegeven wordt aan
zowel de patiënt als de behandelaar. Echter was er in andere studies (Harmon, Hawkins,
Lambert, Slade, & Whipple, 2005; Slade, Lambert, Harmon, Smart, & Bailey, 2008) geen
significant effect wanneer de feedback aan uitsluitend patiënten of behandelaren werd gegeven in
plaats van aan beiden. Bovenstaande onderzoeken geven daarmee wisselende resultaten weer
over hoe feedback het beste kan worden aangeboden, maar ook aan wie dit het beste kan worden
gedaan om het gewenste resultaat op te leveren.
Simon et al., (2013) gaan in op de vraag wanneer feedback het beste kan worden
28
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
gegeven. Zij stellen over specifiek de ROM dat het belangrijk is dat de feedback wordt gegeven
aan zowel patiënt als behandelaar, maar dat deze ook herhaaldelijk binnen een korte termijn
moet worden verleend om zo de discussie tussen patiënt en behandelaar te bevorderen en
veranderingen efficiënter aan te kunnen tonen. Een gegeven waar voorafgaande dit onderzoek
ook op werd gerekend, gezien de korte termijn invloed die onderzoeken van De Jong en Lambert
hadden aangetoond. Een mogelijk verklaring kan wederom worden gezocht in de lange duur van
een tbs-behandeling. Door de mentale problematiek in combinatie met de lange duur van de
behandeling lijkt een motivationele verandering twee weken na de terugkoppeling van de ROM
dan ook te vroeg en oogt een verandering op langere termijn bij deze doelgroep en setting
logischer.
Ook rijst de vraag op welke aspecten van de ROM feedback effectief zijn voor
behandelmotivatie en betrokkenheid van de patiënt en welke juist niet. De Jong(2012) stelt dat
het belangrijk is om te realiseren dat niet alle types van feedback even effectief zijn of dezelfde
resultaten tot gevolg hebben. In het huidige kwalitatieve onderzoek gaven patiënten bijvoorbeeld
aan dat ze de terugkoppeling van de ROM te wetenschappelijk, onduidelijk of niet helder
onderbouwd vonden. Dat was echter voor niet alle patiënten het geval. Een aantal gaf aan de
terugkoppeling overzichtelijk en helder te vinden. Een mogelijk verklaring hiervoor kan het
verschil in resultaten op de ROM-meting zijn. Wanneer de resultaten op de ROM-meting minder
positief zijn en er weinig behandelvoortgang is geboekt, zou dit mogelijk ook meer
onduidelijkheid over de teruggekoppelde resultaten tot gevolg hebben. Daarmee wordt het
belang van een goede uitleg aangekaart.
Tot slot komt ook naar voren dat niet voor iedere patiënt feedback daadwerkelijk zinvol
is, waar een andere patiënt er juist veel baat bij heeft. Naast het merendeel van de patiënten in het
29
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
kwalitatieve onderzoek die aangaven feedback als nuttig te ervaren, zeiden enkele patiënten
anderen dat zij feedback liever niet als standaard onderdeel zagen. Lambert (2010) stelt dat 25 tot
30 procent van de patiënten daadwerkelijk wordt geholpen door feedback, met name diegene die
moeilijkheden in de behandeling ervaren. Simon et., al (2013) stelt dat effecten van feedback met
name worden gevonden bij patiënten die ‘highly disturbed’ zijn. Vervolgonderzoek kan zich
richten op de mogelijke invloed van onder andere psychopathologie op het ontvangen van
feedback.
Een beperking in het onderzoek is de geringe grootte van de onderzoekspopulatie. Van de
19 beschikbare patiënten ten tijde van het onderzoek, weigerden er acht. Dat bracht de controleen vergelijkingsgroep naar dusdanig kleine omvang, dat er geen t-test kon worden uitgevoerd om
de resultaten van beide groepen te kunnen vergelijken en te kunnen spreken over mogelijke
significante resultaten. Een andere factor die mogelijk een rol heeft gespeeld in de invloed van
feedback op behandelmotivatie is dat vrijwel alle patiënten uit de experimentele groep nadat zij
de ROM hadden ingevuld, zelf om terugkoppeling van de ROM vroegen. Dat zou mogelijk van
invloed kunnen zijn op het feit dat de scores op het merendeel van de schalen binnen de TMS-f
hoger liggen bij de experimentele groep, dan bij de controlegroep. Daarmee zou het mogelijk
verklaren dat de N=1-analyse nauwelijks significante verschillen tussen de korte-en lange
termijn aantoont, gezien de patiënten door het zelf aanvragen van de terugkoppeling mogelijk al
een meer stabiele motivatie hadden. Dan zou het de vraag zijn of de beperkte, significante
verschillen tussen korte-en lange termijn aan de ROM te wijten zijn. Ook het ontbreken van een
pre-test interventie kan mogelijk een beperking zijn in dit onderzoek. Om de periodieke invloed
van behandelfeedback te onderzoek is er in het design van dit artikel gekozen om twee post-test
interventie uit te voeren. Vervolgonderzoek zou eventueel de verschillen in behandelmotivatie
30
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
voor en na de terugkoppeling van de ROM kunnen onderzoeken.
Verder onderzoek is met name nodig naar de implicaties van feedback. Kwalitatief
onderzoek zou meer uitgebreid in kaart brengen hoe patiënten de toepassing en terugkoppeling
ervaren en wat er in de toekomst beter kan. Voor wie werkt het wel en voor wie niet? Hoe kan
feedback het beste worden gegeven en binnen welke tijdsbestek? En welke componenten van
feedback zijn het meest effectief? Aanbevelingen die ook worden gedaan in onderzoek naar de
invloed van feedback door De Jong(2012) en Lambert(2007).
De combinatie van een kwantitatief en een kwalitatief onderzoek naar de toepassing en
invloed van feedback in het huidige onderzoek heeft een klein puzzelstukje kunnen toevoegen
aan het in kaart brengen van de gevolgen van feedback.
“Tout va bien”(Martin Bril).
31
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Referenties
Bartels, A., Soreen, M., Schuringa, E., & Teeken, V. (2008). N=1: nauwkeurige en sensitieve
behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht: EFP
Bickman, L. (2008). A measurement feedback system is necessary to improve mental health
outcomes. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 11141119.
Berking, M., Orth, U., & Lutz, W. (2006). How effective is systematic feedback of treatment
progress to the therapist? An empirical study in a cognitive-behavioural-oriented
inpatient setting. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie: Forschung
und Praxis, 35, 21-29.
Carlier, I. V. E., Meuldijk, D., Van Vliet, I. M., Van Fenema, E.,Van der Wee, N. J. A., &
Zitman, F. G. (2010). Routine outcome monitoring and feedback on physical or mental
health status: evidence and theory. Journal of Evaluation in Clinical Practice, no-no.
De Beurs, E., & Barendregt, M. (2008). Mogelijkheden voor therapie-effectonderzoek
in de tbs-sector: komen tot een evidence base onder zorgprogramma’s. Utrecht; NIFP
De Jong , K., Van Sluis , P., Annet Nugter , M., Heiser W. J., & Spinhoven, P. (2012).
Understanding the differential impact of outcome monitoring: Therapist variables
that moderate feedback effects in a randomized clinical trial, Psychotherapy Research,
22, 464-474
Drieschner, K. H., & Boomsma, A. (2008). Validation of the Treatment Motivation Scales for
Forensic outpatient treatment (TMS-F). Assesment, 15, 242-255.
32
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Drukker, M., & van Os, J. (2008). Kwantitatieve maten voor geestelijke gezondheid. In M. De
Hert, S. van den Broucke & R. van Nuffel (Red.), Naar een geestelijke gezonde
samenleving: Mechelen:Kluwer
Evans, C., Connell, J., Barkham, M., Margison, F., McGrath, G., Mellor-Clark, J. (2002).
Towards a standardised brief outcome measure: psychometric properties and utility of the
CORE-OM. The British Journal of Psychiatry, 180, 51-60.
Expertgroep forensische psychiatrie (2011). ROM forensische psychiatrie, adviesdocument.
GGZ Nederland.
Feltz-Cornelis, C., Volker, D., & Heer, E. (2011). Routine outcome monitoring:
ontwikkelingen in de GGz. Utrecht: Trimbos-instituut;
Howard, K. I., Moras, K., Brill, P. L., Martinovich, Z., & Lutz, W. (1996). Evaluation of
psychotherapy: Efficacy, effectiveness, and patient progress. American Psychologist, 51,
1059-1064.
Kazdin, A. E. (2008). Evidence-based treatment and practice: new opportunities to bridge
clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care.
American Psychologist, 63, 146-159.
Kluger, A. N., & DeNisi, A. (1996). The effects of feedback interventions on performance: A
historical review, a meta analysis, and a preliminary feedback intervention theory.
Psychological Bulletin, 119, 254284.
Knaup, C., Koesters, M., Schoefer, D., Becker, T., & Puschner, B. (2009) Effect of feedback of
treatment outcome in specialist mentalhealthcare: meta-analysis. British Journal of
Psychiatry, 195,15–22.
33
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Kraus, D. R., Seligman, D. A., & Jordan, J. R. (2005). Validation of a behavioral health
treatment outcome and assessment tool designed for naturalistic settings: The Treatment
Outcome Package. Journal of Clinical Psychology, 61, 285-314.
Lambert, M. J., Whipple, J. L., Hawkins, E. J., Vermeersch, D. A., Nielsen, S. L., & Smart, D.
W. (2003) Is it time for clinicians to routinely track patient outcome?A meta-analysis.
Clinical Psychology Science Practice, 10, 288–302.
Laurenceau, J-P., Hayes, A. M., & Feldman, G. C. (2007). Some methodological and statistical
issues in the study of change processes in psychotherapy. Special issue of Clinical
Psychology Review: Innovations in psychotherapy process research, 27, 682-695.
Marshall, S., Haywood, K., & Fitzpatrick, R. (2006). Impact of patient-reported outcome
measures on routine practice: a structured review. Evaluating Clinical Practice, 12, 559568.
Miller, S. D., Duncan, B. L., Sorrell, R., & Brown, G. S. (2005). The partners for change
outcome management system. Journal of Clinical Psychology, 61, 199-208.
Newnham, E. A., Hooke, G. R., & Page, A. C. (2010). Monitoring treatment response and
outcomes using the World Health Organization’s Wellbeing Index in psychiatric care.
Journal of Affective Disorders, 122, 133-138.
Reese, R. J., Norsworthy, L. A., & Rowlands, S. R. (2009). Does a continuous feedback system
improve psychotherapy outcome? Psychotherapy, 46, 418-431.
Rubenstein, L. V., McCoy, J. M., Cope, D. W., Barrett, P. A., Hirsch, S. H., Messer, K. S., &
Young, R. T. (1995). Improving patient quality of life with feedback to physicians about
functional status. Journal of General Internal Medicine, 10, 607–614.
34
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
Sapyta, J., Riemer, M., & Bickman, L. (2005). Feedback to clinicians: Theory, research, and
practice. Journal of Clinical Psychology, 61, 145-153.
Schmidt, U., Landau, S., Pombo-Carril, M. G., Bara-Carril, N., Reid, Y., Murray, K., Treasure,
J., & Katzman, M. (2006) Does personalized feedback improve the outcome of cognitivebehavioural guided selfcare in bulimia nervosa? A preliminary randomized controlled
trial. British Journal of Clinical Psychology, 45, 111–121.
Schuringa, E. (2010). Routine Outcome Monitoring in het FPC Dr. S. van Mesdag. GGzet
Wetenschappelijk, 14, 27-35.
Schuringa, E. (2011). Een voorbeeldcasus uit het Patiënt Volg Systeem van het FPC dr. S. van
Mesdag. GGzet Wetenschappelijk,15, 70-77
Slade, K., Lambert, M. J., Harmon, S., Smart, D. W., & Bailey, R. (2008). Improving
psychotherapy outcome: The use of immediate electronic feedback and revised clinical
support tools. Clinical Psychology and Psychotherapy, 15, 287-303.
Smith, G. R., Manderscheid, R. W., & Flynn, L. M. (1997b). Steinwachs DM. Principles for
assessment of patient outcomes in mental health care. Psychiatric Services, 48, 10331036.
Spreen, M. (2009). Lectorale rede “N=1 als onderzoeksbenadering in de hulpverlening.”
Leeuwarden: Stenden Hogeschool.
Spreen, M., & Bogaerts, S. (2012). geRommel in de marge? In: Mesdag Wetenschappelijk. Tien
jaar wetenschappelijk onderzoek in FPC Dr. S. van Mesdag onder redactie van S. Kremer
& P. De Maar. Interne uitgave FPC Dr. S. van Mesdag.
Van der Veeken, F. C. A., Bogaerts, S., & Lucieer, J. (2012). Routine Outcome Monitoring in
forensic psychiatry: FPC2landen and FPC de Kijvelanden. In Oei, T.I. & Groenhuijsen,
35
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting
M.S. Editors. Progression in Forensic Psychiatry. Alphen aan den Rijn: Kluwer;2012. p
355-375.
Van Os, J. , & Triffaux, J. M. (2008). Evidence that the Two-Way communication checklist
identifies patient-doctor needs discordance resulting in better 6-month outcome. Acta
Psychiatrica Scandinavia, 118, 322-326.
Witold, S., Lambert, M. J. , Busath, G., Vazquez, A., Berkeljon, A., Hyer, K.,
Granley, M., & Berrett, M.(2013) Effects of providing patient progress
feedback and clinical support tools to psychotherapists in an inpatient eating disorders
treatment program: A randomized controlled study, Psychotherapy Research, 23, 287300,
36
Toepassing- en invloed van Routine Outcome Monitoring (ROM) feedback
in een forensische setting