Opzet van het onderzoeksverslag met verwijzingen naar
advertisement
Voorlichting, een kwaliteitsstreepje meer! Voorstudie Lucia Donkers Imka van Dusseldorp HBO-V duaal, afstudeeropdracht Nijmegen, 2004 Inhoudsopgave: pagina Samenvatting Voorwoord 3 3 DEEL 1 1. Inleiding 1.1 Aanleiding van dit onderzoek 1.2 Probleemstelling en deelvragen 1.3 Doelstelling en verwachte resultaten 4 5 7 2. Patiënttevredenheid nader bekeken 2.1 Inleiding patiënttevredenheid 2.2 Definitie van patiënttevredenheid 2.3 Het belang van tevredenheid voor de kwaliteit van zorg 2.4 Het meten van patiënttevredenheid 8 8 9 10 3. Voorlichting nader bekeken 3.1 Inleiding voorlichting 3.2 Definitie van voorlichting 3.3 Het belang van voorlichting voor de kwaliteit van zorg 3.4 De eisen en voorwaarden aan voorlichting 3.5 Het belang van de attitude bij het geven van voorlichting 3.6 Het belang van schriftelijke informatie aan de patiënten 12 12 13 13 16 17 4. Methode van onderzoek 4.1 Verschillende methoden voor het meten van patiënttevredenheid over voorlichting 4.2 De methode van het UMC 4.3 Betrouwbaarheid en validiteit van de methode van het UMC 4.4 De aanvullingen op de methode van het UMC 4.5 Procedure 4.5.1 Opzet van het onderzoek 4.5.2 Toestemmingsprocedure 4.5.3 Meetmomenten 19 19 20 20 21 5. Tijdsplanning voor de komende maanden 22 6. Literatuurlijst 23 Bijlagen: I Voorlopige vragenlijst voor de patiënten II Begeleidende brief voor de patiënten III Informatiebrief voor de verschillende disciplines IV Vragenlijst over de gehanteerde normen voor de verschillende disciplines 2 Samenvatting In deze voorstudie is een start gemaakt met het verduidelijken van de onderzoeksopdracht. Daarna is een start gemaakt met een tijdsplanning en het opzoeken van literatuur over het meten van patiënttevredenheid: Wat zijn de resultaten van eerdere patiënttevredenheidsonderzoeken; waar is de mate van tevredenheid van afhankelijk; hoe kan men het beste de patiënttevredenheid meten; enz. Daarnaast is in de literatuur gezocht naar de eisen en voorwaarden waaraan voorlichting moet voldoen, het verband met de kwaliteit van zorg en ook de attitude die voorlichters nodig hebben. Het onderzoek is gestart met het meetinstrument van het UMC voor het meten van gegeven voorlichting en de tevredenheid daarover. Naar aanleiding van de gevonden literatuur is doorgegaan met dit meetinstrument, maar zijn hier wel vragen aan toegevoegd of veranderd. Vergelijking met andere afdelingen van het UMC is nog mogelijk. Ook is vergelijking met meerdere ziekenhuizen mogelijk doordat dit meetinstrument al aan 75 andere ziekenhuizen is verkocht. Deze voorstudie beperkt zich tot de geformuleerde probleemstelling, doelstelling en vraagstellingen, een verslag van de gevonden literatuur met een beschrijving van het belang hiervan voor dit onderzoeksproject, een beschrijving van het meetinstrument van het UMC met de aanpassingen hierop en een tijdsplanning voor de komende maanden. Als bijlagen zijn toegevoegd de vragenlijst voor de patiënten: grotendeels de vragenlijst uit het meetinstrument van het UMC, waarbij niet-relevante vragen niet weggelaten en de vragenlijst is aangevuld met eigen vragen. Verder de begeleidende brieven voor de verschillende disciplines en de patiënten. Voorwoord Als afstudeeropdracht voor de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen afdeling Verpleegkunde werken wij mee aan een patiënttevredenheidsonderzoek in het Universitair Longcentrum Dekkerswald. Dit onderzoek wordt begeleid door M. Giesberts, staffunctionaris kwaliteit en innovatie van het ULCD, en door H. Masselink, docent op de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Het onderzoeksproject is een onderdeel van de kwaliteitscyclus waarmee het stafbureau gestart is op de beide verpleegafdelingen van het ULCD. Het onderzoeksproject bied ons de mogelijkheid om af te studeren op een onderwerp die wij beiden heel interessant en belangrijk vinden. Daarom hebben wij er tot-nu-toe veel plezier in en hopen na deze voorstudie ook met plezier door te gaan met de interviews zelf en de verwerking van de resultaten. Onze hartelijke dank gaat vooral uit naar M. Giesberts voor haar stimulerende gesprekken en het beschikbaar stellen van haar kamer en computer. Ook dank aan de verpleging op de afdelingen ULC 1&2 voor hun begeleiding bij het dagje meelopen en hun gegeven informatie. En een woord van dank voor de begeleidende gesprekken van H. Masselink en zijn hulp bij het opzetten van de probleem-, doel- en vraagstellingen. 3 1 Inleiding 1.1 Aanleiding voor het onderzoek: Het Universitair Longcentrum Dekkerswald is een gespecialiseerd ziekenhuis waar patiënten worden opgenomen voor klinische of poliklinische behandeling van klachten die het gevolg zijn van longaandoeningen. Behalve chronische longziekten zoals COPD, astma en cystic fibrosis worden er ook patiënten behandeld voor tuberculose en longkanker (onder meer: chemotherapie). In samenwerking met het UMC worden in het ULCD longoperaties uitgevoerd. Tevens kunnen mensen met typische ademhalingsklachten, zoals hyperventilatie en slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen bij het ULCD terecht. Enige jaren geleden is gestart met het opzetten van een kwaliteitssysteem en naar aanleiding van het ontbreken van schriftelijke documentatie van afspraken voor het geven van zorg werden vele procedures, protocollen en werkinstructies opgesteld. Deze documenten zijn digitaal en schriftelijk beschikbaar voor de afdelingen. In het kader van kwaliteitsverbetering van patiënteninformatie werd een patiënteninformatieklapper ontwikkeld met daarnaast nog een aantal specifieke folders. Ook hebben scholingen plaatsgevonden aan de verpleegkundigen en er zijn een aantal werkgroepen en aandachtsvelders op verschillende terreinen actief, vooral op het terrein van TBC en oncologie. Andere terreinen zijn nog onderbelicht. Aan scholing voor de andere disciplines wordt op dit moment gewerkt. De staffunctionaris kwaliteit en innovatie heeft kwaliteitsbeleid opgesteld op basis van consensus met zorgmanager en leidinggevenden. Hierin wordt onder meer gesproken over continuïteit van zorg, deskundigheid, zorgvuldigheid, veiligheid en doelmatigheid wat geboden moet worden vanuit het multidisciplinaire behandelteam. Dit is verwoord in een kwaliteitshandboek volgens het systeem van NIAZ (Giesberts, 2003). In dit kwaliteitshandboek komen per hoofdstuk de volgende onderdelen aan bod: o H 1: beleid en organisatie o H 2: procesbeheersing o H 3: middelen en materialen o H 4: kennis en vaardigheden o H 5: borging kwaliteitssysteem. In hoofdstuk 1 van het kwaliteitshandboek worden de missie en visie beschreven. Daarin worden de volgende items genoemd: o Continuïteit o Deskundigheid, zorgvuldigheid en veiligheid o Doelmatigheid o Doeltreffendheid/effectiviteit o Evidence based / best practice o Integrale zorg ( multidisciplinair) o Methodisch o Open en transparante communicatie o Professioneel en specialistisch o Respectvolle bejegening 4 Omdat uit literatuur blijkt dat patiënttevredenheid vooral afhangt van gegeven voorlichting en de houding van de verschillende disciplines zal dit onderzoeksproject zich beperken tot de volgende items: o Continuïteit van zorg o Open en transparate communicatie (bij de gegeven voorlichting) o Respectvolle bejegening Het ULCD vindt het vooral belangrijk dat er onderling op transparante wijze gecommuniceerd wordt en dat patiënten respectvol bejegend worden. Daarnaast vindt men belangrijk dat de behandelende disciplines vakinhoudelijk goed op de hoogte zijn en hierdoor professionele, adequate en specialistische hulp kunnen bieden aan de patiënten. Vanuit het ULCD wordt nu een vraag gesteld om een kwaliteitsmeting te doen met betrekking tot tevredenheid en beleving van de patiënten over gegeven voorlichting om de huidige situatie in kaart te brengen. Het onderzoeksproject gaat zich richten op ULC verpleegafdeling 1 en 2. Om tot een onderzoeksopzet te komen heeft het ULCD reeds contact gezocht met het UMC en toestemming gekregen voor het gebruik van het bestaande meetinstrument van het UMC voor dit onderzoeksproject. Voordeel van dit instrument is dat daardoor vergelijking mogelijk is met andere afdelingen van het UMC en misschien ook met andere ziekenhuizen. Nodig is dit niet, maar het geeft een stuk extra informatie aan welke aspecten het in het ULCD ontbreekt in vergelijking met andere afdelingen. Daarnaast is dit meetinstrument al onderzocht op validiteit en betrouwbaarheid zodat deze geschikt lijkt te zijn voor dit onderzoeksproject. Ook de eisen van de WGBO zijn erin verwerkt. Het grootste nadeel van dit instrument lijkt te zijn dat de vragen enkel met ja en nee zijn te beantwoorden, met een enkele open vraag tussendoor. Dit biedt weinig ruimte voor nuances in de antwoorden van de respondenten. Daarnaast heeft een werkgroep van ULC verpleegafdeling 1 en 2 het verzoek ingediend om de patiënteninformatieklapper, die ter inzage ligt op de patiëntenkamers, te laten onderzoeken op het gebruik en begrijpelijkheid. Dit aspect zal worden meegenomen in dit onderzoeksproject van patiënttevredenheid over en kwaliteit van voorlichting. 1.2 Probleemstelling en deelvragen: Kwaliteit van zorg is vooral de laatste decennia een belangrijk item geworden in de Nederlandse zorginstellingen. Daarnaast is er in Nederland een groeiende belangstelling voor onderzoek naar de beleving en het gedrag van ziekenhuispatiënten. Diverse redenen zijn daarvoor aan te wijzen (Visser, 1988): De overheid wil op grond van bezuinigingsoverwegingen de medische consumptie terugdringen, terwijl tevens de visie leeft dat door betere voorlichting en begeleiding de klachten van patiënten zullen afnemen. Consumentenorganisaties en patiëntenverenigingen beargumenteren hun kritiek op de gezondheidszorg ook vaak op basis van gegevens die zij uit enquêtes verkrijgen. Ziekenhuizen zijn geneigd om de zorg en de behandeling meer af te stemmen op de behoefte van de patiënten. Men wil graag een gunstige positie verwerven ten opzichte van andere concurrerende ziekenhuizen in de omgeving Ook de sociale wetenschappen zijn geïnteresseerd in de beleving en het gedrag van ziekenhuispatiënten. Ook bij het meten van kwaliteit van zorg wordt een grote plaats toegekend aan het meten van de tevredenheid van de patiënten over de geleverde zorg. Patiënten zijn zich steeds meer 5 bewust van hun rechten en eisen steeds betere zorg en voorlichting. Om zowel de arts als de patiënt een steun in de rug te geven, duidelijkheid over de wederzijdse rechten en plichten, is sinds 1995 de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, WGBO, van kracht geworden (NPCF/KNMG, 1998). Voor dit onderzoeksproject is vooral van belang dat in deze wet o.a. genoemd wordt waaruit voorlichting minimaal moet bestaan. Dit is grotendeels uitgewerkt in de verschillende protocollen die opgesteld zijn in het ULCD. Tot nu toe is nog niet eerder bij de patiënten in het ULCD gemeten of aan deze richtlijnen wordt voldaan. Daarnaast nog niet eerder gemeten hoe de patiënteninformatieklapper ervaren wordt door de patiënten. Ook is nog onduidelijk in hoeverre het meetinstrument uit het UMC gebruikt kan worden voor dit onderzoek en in welke mate dit meetinstrument aangepast kan worden aan de specifieke situatie van het ULCD terwijl toch nog vergelijking mogelijk is met andere verpleegafdelingen van het UMC. Dit leidt tot de volgende algemene probleemstelling: Het is niet duidelijk in welke mate de verpleegafdelingen 1 & 2 van het ULC Dekkerswald voldoen aan de vereiste kwaliteit van voorlichting. Vanuit deze probleemstelling komen we tot de volgende centrale vraagstelling: In welke mate wordt op de genoemde verpleegafdelingen voldaan aan de vereiste kwaliteit van voorlichting? Deze vraagstelling is uitgesplitst in de volgende theoretische deelvragen: 1 Wat houdt patiënttevredenheid in en in welke mate is dit belangrijk voor kwaliteit van zorg? 2 Wat houdt voorlichting in en in welke mate is deze belangrijk voor kwaliteit van zorg? 3 Wat houdt attitude in en in welke mate is deze belangrijk voor kwaliteit van zorg? 4 Wat is een goed meetinstrument voor het meten van de kwaliteit van de voorlichting en de tevredenheid van de patiënten over de gegeven voorlichting en waar moeten deze aan voldoen? En in de volgende onderzoeksdeelvragen: 5 In welke mate voldoet het meetinstrument van het UMC aan de eisen van een goed meetinstrument voor het meten van de kwaliteit van voorlichting en de tevredenheid van patiënten hierover? 6 In welke mate kan afgeweken worden van het meetinstrument om vergelijking mogelijk te houden met andere afdelingen van het UMC? 7 In welke mate geven de verschillende disciplines voorlichting volgens de richtlijnen van de WGBO en het kwaliteitshandboek ULC Dekkerswald? 8 In welke mate zijn de patiënten tevreden over de gegeven voorlichting? 9 In welke mate voldoen de disciplines aan de vereiste attitude volgens het kwaliteitshandboek ULCD? 10 a) In welke mate wordt de patiënteninformatieklapper gelezen en is deze volledig en begrijpelijk? b) In welke mate voldoet de inhoud aan landelijke en/of afdelingsgebonden criteria? 6 1.3 Doelstelling en verwachte resultaten: Doelstelling: Het doel van het onderzoek is het leveren van een bijdrage aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg met betrekking tot patiëntenvoorlichting voor de afdelingen 1 & 2 van het ULCD. Dit zal gebeuren door het beantwoorden van de hierboven genoemde vraagstellingen en dit uit te werken in een onderzoeksverslag met daarin verwerkt eventuele verbeterpunten t.a.v kwaliteit van voorlichting door de verschillende disciplines. Verwachte resultaten 1: Na het onderzoek zullen wij in het onderzoeksverslag benoemen of aan de gestelde eisen voor het geven van voorlichting, volgens het kwaliteitshandboek ULC Dekkerswald en de WGBO, wordt voldaan door de verschillende disciplines en in hoeverre de patiënten tevreden waren over de gegeven voorlichting. Middels een presentatie en een onderzoeksverslag in januari 2005 doen wij aanbevelingen over eventuele verbeterpunten t.a.v kwaliteit van voorlichting door de verschillende disciplines aan patiënten op de verpleegafdelingen. Eventueel doen wij voorstellen tot kwaliteitsborging van de voorlichting. Verwachte resultaten 2: Na het onderzoek benoemen wij of de patiënteninformatieklapper gelezen wordt door de patiënten en of deze voldoende begrijpelijk en volledig blijkt te zijn en voldoet aan de beleidscriteria. Middels een presentatie en een onderzoeksverslag in januari 2005 brengen wij de resultaten van het onderzoek naar voren en doen wij aanbevelingen over eventuele verbeteringen t.a.v deze patiënteninformatieklapper. Verwachte resultaten 3: Indien het uiteindelijke meetinstrument geschikt blijkt te zijn voor verder vergelijking met andere verpleegafdelingen van het UMC, zullen wij de resultaten van deze vergelijking in het onderzoeksverslag vermelden en ook in de presentatie naar voren brengen. 7 2. Patiënttevredenheid nader bekeken 2.1 Inleiding patiënttevredenheid Er is in Nederland een groeiende belangstelling voor onderzoek naar de beleving en het gedrag van ziekenhuispatiënten. Diverse redenen zijn daarvoor aan te geven. De overheid wil op grond van bezuinigingsoverwegingen de medische consumptie van patiënten terugdringen en men denkt dat door betere voorlichting en begeleiding de klachten van patiënten zullen afnemen. Ziekenhuizen zijn geneigd om de zorg en de behandeling meer af te stemmen op de behoefte van de patiënten. Men wil graag een gunstige positie verwerven t.o.v. andere concurrerende ziekenhuizen in de omgeving. Ook de sociale wetenschappers willen graag onderzoek doen naar de beleving en het gedrag van patiënten in het ziekenhuis. Het eist wel een vorm van organisatieontwikkeling om ook effectief gebruik te maken van de uitslagen van dergelijke onderzoeken. In het ULCD lijkt men zeker open te staan voor het effectief gebruiken van de resultaten van ons onderzoeksproject. Het meten van de patiënttevredenheid is inmiddels in zo’n 70% van alle zorginstellingen wel eens gedaan. Zo’n onderzoek kan verschillende doelstellingen hebben: (CBO, 2002) -inventarisatie van de bestaande situatie, nulmeting. -effectmeting, na het invoeren van maatregelen ter verbetering van de zorg -balansmeting, na het invoeren van veranderingen in de zorg 2.2 Definitie van patiënttevredenheid Wat is patiënttevredenheid? Hierover zijn verschillende definities in omloop die elk bepaalde kenmerken noemen. Eén definitie is (Visser, 1988b): Onder tevredenheid verstaan we het geheel van evaluatieve beoordelingen van patiënten in allerlei dimensies van het ziekenhuisverblijf. De tevredenheid wordt hier opgevat als onderdeel van de houding van de patiënten ten opzichte van het ziekenhuisverblijf. Die houding omvat zowel evaluatieve als cognitieve en emotionele elementen. Een samenvattende definitie uit een onderzoek naar het begrip ‘tevredenheid’ is (Kistemaker, 1995): Dit begrip is hypothetisch (de invulling verschilt per individu) en subjectgebonden (indrukken, ervaringen worden geordend door iemand over iets), waarbij tevredenheid vergelijkenderwijs tot stand komt. Deze omschrijving sluit volgens Kistemaker nauw aan bij het begrip kwaliteit. Maar anders dan bij de sterk contextafhankelijke bepaaldheid van kwaliteitsoordelen, is tevredenheid meer een uitgesproken psychisch fenomeen waarbij intra-persoonlijke vergelijkingen tot een tevredenheidsoordeel leiden. In dit onderzoek wordt de twijfel geuit dat verbeteringen in de zorg tot een hogere tevredenheid zullen leiden. Dit is voor ons onderzoeksproject van groot belang. Daarnaast zijn er ontwikkelingen gaande waarin de patiënt door de zorgaanbieders steeds meer beschouwd gaat worden als klant, consument. In de praktijk van de gezondheidszorg denken veel patiënten echter niet vanuit consumentisme; gebruikers van zorg zijn veelal passief en onkritisch. Zorg dient tot zeer slechte kwaliteit te dalen voordat dit tot ontevredenheid leidt. Ook dit is een belangrijk gegeven voor ons onderzoeksproject. 8 2.3 Het belang van tevredenheid voor de kwaliteit van zorg Uit alle literatuur wordt duidelijk dat de tevredenheid van patiënten aan de ene kant een grote rol speelt in het meten van de kwaliteit van zorg, maar aan de andere kant ook zeker niet de belangrijkste rol mag spelen. De tevredenheid van de patiënten blijkt namelijk ook voor een groot deel te ontstaan door aspecten als verwachtingen, persoonskenmerken, psychologische processen e.d. (Kistemaker, 1995). Daarin wordt genoemd dat in tevredenheids-onderzoeken waarin ook psychologische aspecten zijn verwerkt, blijkt dat sommige kenmerken in het zorgproces (on)tevredenheid onevenredig sterk beïnvloeden. Zo zou extra ‘beleefdheid’ tot tevredenheid stemmen, terwijl een tegenvaller in de communicatie een relatief groot negatief effect heeft op de totale tevredenheid. Hierdoor kan gesteld worden dat de tevredenheid van de patiënt niet gezien kan worden als de integrale maat voor de kwaliteit van de geleverde zorg (Aast, 1994) en dat de zorgtevredenheid subjectief gerelateerd is. Dus de zelf-opgestelde fysieke en psychologische status is belangrijker bij de beoordeling van de verleende zorg, dan de klinische of medische status (Autier, 2001). Wat is eigenlijk kwaliteit van zorg? Er zijn volgens Aast (1994) in de loop van de tijd talloze definities gegeven, maar in de verschillende discussienota’s in Nederland wordt de volgende definitie gehanteerd: Kwaliteit is de mate waarin het geheel van eigenschappen van een product, proces of dienst voldoet aan de hieraan gestelde eisen, welke voortvloeien uit het gebruikersdoel (Aast, 1994). Bij het beoordelen van de kwaliteit van zorg wordt dan vooral gekeken naar het functioneren en de resultaten van die zorg in relatie tot de voor die specifieke vorm van zorg geformuleerde doelstellingen. Een belangrijke andere definitie die veel aangehaald wordt is de definitie van Donabedian (Ariëns, 2003): Kwaliteit is de mate van overeenkomst tussen criteria van goede zorg (wenselijke zorg) en de praktijk van die zorg (feitelijke zorg). Donabedian brengt hiermee een vergelijkingsmoment en een evaluatie-, waarderingscomponent in de definitie. Tegenwoordig wordt onder kwalitatief goede zorg verstaan: Verantwoorde zorg die tegemoet komt aan de reële wensen en behoeften van de patiënt en die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend (Ariëns, 2003). Hieronder wordt in het kort verstaan: De behandelaar moet zijn of haar handelen systematisch expliceren (normen stellen), evalueren (toetsen) en bijsturen (verbeteren). Kwaliteitsbewaking richt zich op verschillende aspecten van de zorg: structuuraspecten, procesaspecten en resultaataspecten. De beleving van de patiënt kan beschouwd worden als een resultaatsaspect van de zorgverlening. Maar de beleving van de patiënt kan onderscheiden worden in drie dimensies: de cognitieve dimensie (belevingsaspecten die te maken hebben met kennis en voorlichting), de emotionele dimensie (angst en stress) en de evaluatieve dimensie (tevredenheid en oordeel over de kwaliteit). Zie ook de bovengenoemde definitie. Uit een paar onderzoeken is gebleken dat er wel een positief verband is tussen de kwaliteit van zorg en de tevredenheid van de patiënten maar dat tevredenheidsonderzoek niet als enige 9 evaluatie-instrument gebruikt mag worden ter beoordeling van de kwaliteit van zorg (Aast, 1994). Er is ook een groot verband gevonden tussen de tevredenheid van de patiënt en het ervaren herstel, wat betekent dat patiënten die zeggen meer baat te hebben gehad bij de opname geneigd zijn positiever te oordelen. Dit zegt over de kwaliteit van de zorg nog niets. Aan de andere kant zal het belang van de patiënt wel centraal moeten staan bij het opzetten van kwaliteit van zorg. Vanuit het bedrijfsleven komt de volgende benadering voor het opzetten van kwaliteit: als een evolutie van een zorginhoudelijke benadering via een bedrijfskundig perspectief naar een dienstverlenende visie. Een werkwijze waarin één van de benaderingen wordt veronachtzaamd, leidt in de gezondheidszorg tot een verschraling van kwaliteit van zorg. In alle drie de benaderingen staat het belang van de patiënt als consument centraal. In de zorginhoudelijke benadering is de tevredenheid van patiënten een middel om zorg van goede kwaliteit te realiseren. Deze wordt afgemeten aan kennis, uitgedrukt in standaarden voor de beoordeling van zorg. Ons onderzoeksproject zal hieronder vallen. In de bedrijfskundige benadering wordt het belang van individuele doelen bij het bepalen van kwaliteit van zorg benadrukt en daaraan wordt toegevoegd dat een product aan gestelde eisen moet voldoen. Hierin valt onderzoek die de verwachtingen van patiënten van-te-voren meten en deze achteraf evalueren. In de dienstverlenende benadering worden kwaliteitsprijzen verbonden aan marktgerichtheid en kwaliteits- en marketingconcepten. Tevredenheid wordt door een goed product èn door waargenomen kwaliteit bepaald. Maar aandacht voor de beleving van de patiënt staat in deze benadering nog in de kinderschoenen. Het vraagt van de zorgverlening om het vinden van een evenwicht tussen wensen, belangen en inzichten van betrokkenen (Kistemaker, 1995). 2.4 Het meten van patiënttevredenheid Het meeste tevredenheidsonderzoek is gebaseerd op directe reactie op de resultaten van behandeling. Er worden directe vragen gesteld over de beoordeling van bepaalde aspecten van geleverde zorg. In deze benadering is er geen ruimte voor een verklaring voor de wijze waarop het oordeel van de patiënt tot stand is gekomen. Het achterwege blijven van ontevredenheid kan duiden op passiviteit, onmogelijkheid tot oordelen, angst voor klagen of op het ontbreken van verwachtingen. Onderzoek onder ziekenhuispatiënten wijst uit dat met name rekening moet worden gehouden met de invloed van de factor sociale wenselijkheid (Kistemaker, 1995). Ons onderzoeksproject zal onder deze benadering vallen. Een andere benadering is het meten van verschil tussen verwachtingen en de prestatie. Maar uiteindelijk blijkt dat er weinig verband bestaat tussen de discrepantie van de verwachte en feitelijke zorg en de tevredenheid van de patiënten. Een derde benadering is een uitbreiding van de eerste benadering met normen, ervaringen, persoonsfactoren en fysieke en emotionele status. Dit lijkt een zinvolle benadering omdat hiermee een groot deel van de ontevredenheid van de patiënten verklaard kan worden. Men krijgt in kaart wat de visie op zorg vanuit de patiënt inhoudt, naast emotionele aspecten en optredende veranderingen wat voor de patiënten vaak een grotere reden is bij het beoordelen van de tevredenheid dan de werkelijke kwaliteit van zorg. Er zou verder onderzoek gedaan moeten worden naar de verbanden tussen deze psychologische aspecten en de tevredenheid. 10 Er is wel een onderzoek bekend die de mate van tevredenheid vergelijkt andere factoren. Uit dit onderzoek bleek dat de tevredenheid groter was onder diegenen die langere tijd opgenomen waren geweest en onder laaggeschoolden. Andere factoren leken geen verband te vertonen met de mate van tevredenheid (Autier, 2001). Baker (1997) heeft een model ontwikkeld die tevredenheidsonderzoek combineert met sociaal-wetenschappelijke en behaviouristisch-psychologische theorieën. Hij raadt aan dit model ook toe te snijden op de patiëntencategorie die onderzocht wordt, omdat voor verschillende patiëntencategorieën andere dingen belangrijk zijn. Met dit model wordt een vollediger beeld gegeven van de factoren die op dat moment de tevredenheid van de patiënt beïnvloeden. 11 3. Voorlichting nader bekeken 3.1 Inleiding voorlichting. De aandacht voor het verbeteren van de voorlichting aan ziekenhuispatiënten neemt de laatste decennia sterk toe (Visser, 1988a). In de voorgaande decennia bleek namelijk dat de toenemende medische kennis en technologie leidden tot een steeds groter wordende verwachting van mensen over wat mogelijk is in de geneeskunde. Men ging steeds vaker naar de dokter toe; medicalisering. Als reactie hierop ontstond het besef van gezondheidsvoorlichting en –opvoeding. Aan de ene kant zou meer informatie ertoe kunnen leiden dat mensen zich meer verantwoordelijk gedroegen t.a.v hun eigen gezondheid: preventie. Aan de andere kant leek het belangrijk dat mensen vanuit dezelfde verantwoordelijkheid ook meer mogelijkheden zouden krijgen om te beslissen over hun eigen medische behandeling en ook daarvoor is goede informatie noodzakelijk. Dergelijke ontwikkelingen vonden in de VS sneller plaats dan in Nederland, maar eind van de jaren zeventig kwam ook in Nederland een nationaal plan voor de ontwikkeling van GVO en stimulering van patiëntenvoorlichting werd in het overheidsbeleid opgenomen: Nota Patiëntenbeleid. 3.2 Definitie van voorlichting Uit diverse onderzoeken is geconstateerd dat aandacht voor de voorlichting aan en de begeleiding van ziekenhuispatiënten bevorderlijk is voor hun welbevinden en het verloop van het herstel, wat de verblijfsduur verkort. Een definitie van voorlichting is: Een koepelbegrip voor diverse vormen van doelgerichte en systematisch toegepaste communicatieprocessen, gericht op het bevorderen van kennis, inzicht en motivatie en het vergroten van de behandelings- en besluitvormingsmogelijkheden van de patiënt en zijn sociale omgeving, om het omgaan met of herstel van ziekte te bevorderen (Cuisinier, 1986). Een andere definitie is: Een planmatige leer- en/of communicatieproces met een gericht doel, dat in samenspraak met de patiënt wordt geformuleerd om zodanige veranderingen in kennis, inzicht, vaardigheden en gedrag te bewerkstelligen, dat een gunstige invloed op het genezingsproces en het omgaan met (restanten van) ziekte verwacht mag worden (Have, 2001). Visser (1988a) houdt de volgende indeling van Dekkers aan: -In patiënteninformatie ligt het accent op de overdracht van objectiveerbare inzichten en gegevens in de hulpverlenerrelatie, zoals informatie over beschikbare voorzieningen, de rechten van de patiënt, de aard en duur van de ziekte en de behandeling, het behandelingsplan en de kosten. -In patiënteninstructie ligt het accent op voorschriften aan de patiënt over diens rol bij onderzoek en genezingsproces, zoals voorlichting over medicijngebruik, voorbereiding op narcose en operatie, informatie over behandelingen. -In patiënteneducatie ligt de nadruk op de systematische doelgerichte inspanning om een patiënt in staat te stellen zich een bepaalde hoeveelheid informatie eigen te maken, zoals het leren omgaan met chronische aandoeningen en de behandeling daarvan, informatie over belangrijke leefregels, voorlichting over alternatieve behandelingen, etc. -In patiëntenbegeleiding ligt de nadruk op de ondersteuning van de patiënt door gesprekken om de psychische belasting van de behandeling, de ziekte en de gevolgen daarvan zo goed 12 mogelijk te verdragen, zoals bij de verwerking van slecht nieuws, door gesprekken over lijden, door stervensbegeleiding, etc. Al deze aspecten zullen in het oog gehouden moeten worden om tot een goede voorlichting in het ziekenhuis te komen. Het aspect preventieve voorlichting laten wij nu buiten beschouwing omdat dit (belangrijk) deel van de voorlichting plaatsvindt vóór ziekenhuisopname. 3.3 Het belang van voorlichting voor de kwaliteit van zorg In de definities klinken al verschillende effecten door. Worden deze effecten bereikt, dan zou dat over de lange termijn gezien onder meer kunnen leiden tot verbeterde gezondheid (= doel kwaliteit van zorg) en een afname van de kosten van de gezondheidszorg. Dit laatste blijkt achteraf niet te kloppen door verschillende andere oorzaken waar we nu niet op in willen gaan. Voor de patiënt kan voorlichting gunstige gevolgen hebben, zoals een beter contact met behandelaars en verzorgers tijdens de opname, een voorspoediger genezing en minder problemen bij het verder herstel en bij de soms noodzakelijke aanpassingen in de leefwijze (Sassen, 2000). Dit leidt dus tot een verhoging van de kwaliteit van leven, vooral van diegene met een langdurige ziekte of handicap, zoals we dit ook veel tegenkomen in het ULCD. Uit een onderzoek wat is uitgevoerd over de mate van tevredenheid bij wel of niet gegeven voorlichting blijkt dat men meer tevreden is over gegeven zorg als hierbij ook voorlichting gegeven is, al lijkt deze toename van tevredenheid per patiëntencategorie sterk te verschillen (Bakke, 2000). Uit een meta-analyse over de effecten van patiëntenvoorlichting (Cuisinier, 1986) blijkt dat het effect van voorlichting op kennis, houding, besluitvaardigheid, vaardigheden, gedrag, fysiologische maten en tevredenheid bijna allen positief zijn. De effecten verschillen sterk naarmate meer aandacht is besteed aan uitgebreide interventies van voorlichting. Het blijkt dat een brede, op het gedrag gerichte aanpak van de voorlichting, waarin verschillende voorlichtingstechnieken en –hulpmiddelen worden gecombineerd, effectiever is dan een enkelvoudige didactische aanpak. Wel blijkt het effect van voorlichting over de lange-termijn, na 1 tot 4½ jaar, erg klein geworden. Verklaringen hiervoor die de onderzoekers aandragen zijn: Een te geringe duur of te simpele opzet van het interventieprogramma, het wegvallen van dat wat de interventie succesvol maakte (bv de steun in de rug die deze gaf) en het verminderen van de steun van de omgeving voor het handhaven van de verandering. Dit geeft aan dat het erg moeilijk is om de juiste voorlichting te geven die iemand specifiek nodig heeft en dit ook op lange termijn vol te houden. Een aspect om rekening mee te houden in ons onderzoeksproject. 3.4 De eisen en voorwaarden aan voorlichting De eisen: Het is duidelijk dat voorlichting en begeleiding zowel in het ziekenhuis als daarna een steeds belangrijkere rol spelen. Deze kwam er tot voor kort bekaaid vanaf in vergelijking met de medisch-technische zorg. De kwaliteit hing sterk af van de toevallige omstandigheden op de werkplek en de persoonlijke betrokkenheid van de arts en verpleegkundige. Dit is nu sterk veranderd. Het recht op goede voorlichting wordt nu algemeen erkend en er zijn duidelijke afspraken gemaakt tussen de medische professie en de overkoepelende organisaties van patiëntenverenigingen. De laatste afspraken staan vermeld in de Wet 13 Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), opgesteld in 1995. In deze wet worden de rechten en plichten van de hulpverlener en de opdrachtgever, vaak de patiënt zelf of een derde persoon, geregeld. Voor ons onderzoek is van belang wat in deze wet over voorlichting wordt vermeld. Dit staat vermeld in artikel 448. Lid 1: De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen. Lid 2: Bij het uitvoeren van de in lid 1 neergelegde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten t.a.v.: a. De aard en het doel van het onderzoek of de behandeling. b. De te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt. c. Andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen. d. De staat van en de vooruitzichten m.b.t. diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling. Lid 3: De hulpverlener mag de patiënt bedoelde informatie slechts onthouden voor zover het verstrekken ervan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Indien het belang van de patiënt dit vereist, dienst de hulpverlener de desbetreffende inlichtingen aan een ander dan de patiënt te verstrekken. De inlichtingen worden de patiënt alsnog gegeven, zodra bedoeld nadeel niet meer te duchten is. De hulpverlener maakt geen gebruik van zijn in de eerste volzin bedoelde bevoegdheid dan nadat hij daarover een andere hulpverlener heeft geraadpleegd. Daarnaast kan de patiënt in beginsel afstand doen van het recht op informatie (art 449) en is voor verrichtingen ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst zijn toestemming vereist (art 450). De patiënt heeft ook recht op schriftelijk vastleggen van deze toestemming (art 451). Daarnaast heeft de patiënt de plicht om naar beste weten inlichtingen te geven en medewerking te verlenen die de hulpverlener nodig heeft voor het uitvoeren van de overeenkomst (art 452). In art 454 t/m 457 komen aan de orde de dossierplicht, de plicht een verklaring van de patiënt aan het dossier toe te voegen, de bewaartermijn, het vernietigingsrecht, het recht op inzage en afschrift van de patiënt en de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener (Biesaart, 1995). Van deze artikelen is voor ons alleen van belang dat deze rechten vermeld staan in de afdelingsklapper die meegenomen zal worden in dit onderzoek. Omdat in een algemeen ziekenhuis naast medische specialisten veel verschillende hulpverleners werken, is voor de uitvoering van de eisen van de WGBO een multidisciplinaire aanpak aangewezen. Welke taak hebben de verschillende hulpverleners en welk deel van de taak ligt bij de patiënt zelf? In heel veel ziekenhuizen functioneert een coördinator patiëntenvoorlichting die de ontwikkeling van de patiëntenvoorlichting organiseert en stimuleert. Steun en medewerking van de medische specialisten is daarbij nodig. Maar zelfs als de medische specialisten enthousiast meewerken, blijft implementatie van de WGBO moeilijk. De wet is niet toegespitst op de praktijk van elk ziekenhuisspecialisme. Eén van de grootste bezwaren is dat, hoewel gesproken wordt van patiëntenvoorlichting, de nadruk vooral ligt op het informed consent. Het zou jammer zijn als de huidige wetgeving ertoe zou leiden dat er een handtekeningenjacht ontstaat, die immers volkomen voorbij zou gaan aan de wezenlijke intenties die de drijfveer vormen voor echte patiëntenvoorlichting. De medische specialisten hebben in een stafbesluit gekozen voor een participatiemodel. Patiënt èn arts hebben de verantwoordelijkheid. Als een patiënt duidelijk niet geïnteresseerd 14 is, heeft de arts niet de plicht als een robot dezelfde hoeveelheid informatie af te draaien als bij een patiënt die wel belangstelling heeft. Daarnaast zal de voorlichting vastgelegd worden in de status. Voorlichting is een taak van de arts, verpleegkundige en fysiotherapeut, dus het is raadzaam te werken aan één daarvoor bestemd blad waarop de verschillende disciplines noteren welke voorlichting is gegeven. Daarnaast worden binnen de medische specialisten voorstellen gedaan welke risico’s genoemd moeten worden bij de voorlichting. Een groot nadeel is dat bij het invoeren van de WGBO geen kostenplaatje is meegenomen. Zoals de situatie nu is kan een arts voor slechts een beperkt aantal patiënten kwalitatief hoogwaardige multimethodische voorlichting realiseren. Men is opgezadeld met eisen waarvan de invulling tijd kost, en dus geld (Beek, 1996). De voorwaarden: Enkele voorwaarden voor effectieve voorlichting zijn (Have, 2001): 1 Afstemming van de voorlichting op het referentiekader van de patiënt. Twee zaken spelen dan een belangrijke rol. Namelijk: wat is de copingstrategie van de patiënt? En: Hoe wordt de informatie verwerkt? Er zijn twee soorten copingstrategieën te onderscheiden bij voorlichting: -avoiders: vermijden om te denken aan in hun ogen bedreigende situaties. -sensitizers: over alles tekst en uitleg willen hebben om zich zo goed mogelijk voor te kunnen bereiden. Om het referentiekader van de patiënt te leren kennen zal de voorlichter eerst vragen moeten stellen om de patiënt te leren kennen: zijn lichamelijke en geestelijke gesteldheid, vragen/ behoeften/wensen t.a.v de voorlichting, opvattingen, opleiding en voorkennis (Maertens, 2000). Daarnaast heeft iedere patiënt zijn eigen specifieke voorkeur waarop de aangeboden informatie het best verwerkt wordt: -via het zien -via het gehoor -via het ervaren Het is dus belangrijk bij voorlichting de verschillende zintuigen aan te spreken en achteraf na te vragen wat de patiënt heeft onthouden en begrepen. Dit blijkt ook een goede stimulans te zijn om gegeven voorlichting beter te laten onthouden. 2 Afstemming van de voorlichting tussen disciplines. Dit is al grotendeels genoemd in de vorige alinea. Wanneer iedere discipline afzonderlijk de patiënt voorlicht, leidt dat gemakkelijk tot tegenstrijdige adviezen. Hierdoor ontstaat verwarring en onzekerheid bij de patiënt. Om dat te ondervangen kan men gebruik maken van voorlichtingsprotocollen waarin beschreven staat welke discipline wat en wanneer zegt en/of doet. 3 Aandacht voor het relationele aspect. De verpleegkundige zal niet alleen bezig moeten zijn met wat zij zegt, maar ook aandacht moeten hebben voor de relationele aspecten tussen haar en de patiënt. Tenslotte is de rol van de mantelzorg erg belangrijk bij het geven van voorlichting, omdat deze een belangrijke rol speelt als het gaat om het instandhouden van gedragsverandering en het aanhouden van de voorgeschreven instructies. Het betrekken van de mantelzorg bij de voorlichting is belangrijk maar zal heel flexibel moeten worden ingevuld. Enkele richtlijnen zijn bv.: -De naaste loopt een dag mee met de verpleegkundige. 15 -De patiënt gaat met proefverlof waarna dit geëvalueerd met de patiënt en de mantelzorg. -Er vindt een gesprek plaats tussen mantelzorg, patiënt en verpleegkundige over de situatie thuis, m.b.v informatiebrochures. -Men geeft de mantelzorg adressen van patiëntenverenigingen. 3.5 Het belang van de attitude bij het geven van voorlichting In de WGBO en ook in de hierop gebaseerde modelregeling arts-patiënt (NPCF/KNMG, 1998) wordt niet genoemd welke attitude de juiste is bij het geven van voorlichting. Vanuit de patiënt gezien maakt een goede attitude een groot deel uit van het gevoel van vertrouwen en tevredenheid die men heeft op een afdeling en/of bij een bepaalde arts. Zie ook onder de alinea ‘het belang van tevredenheid voor kwaliteit van zorg’. In elk geval is in de opleiding voor verpleegkundigen steeds meer plaats ingeruimd voor de communicatieve vaardigheden van toekomstige verpleegkundigen. Optimale communicatie verlangt als attitude: ‘Maximale nabijheid met behoud van distantie’. Hiermee wordt bedoeld dat de verpleegkundige enerzijds in staat moet zijn om zich in te leven in de belevingswereld van de patiënt. Anderzijds wordt van de verpleegkundige verwacht dat zij de juiste afstand kan bewaren opdat er sprake blijft van een hulpverlenersrelatie. Omdat wij in ons onderzoeksproject vooral de voorlichting tijdens de anamnese willen onderzoeken, willen wij hier nog even ingaan op het anamnesegesprek. Er worden namelijk hoge eisen gesteld aan zowel de kwaliteit van de verzamelde gegevens als aan de manier waarop men gegevens verzamelt. Het doel van de anamnese is: Inzicht verkrijgen in de gebruikelijke levens- en gezondheidspatronen van de persoon, de verstoringen die zich hierin hebben voorgedaan als gevolg van de gezondheidsproblematiek en de reacties van de persoon hierop, zodat de aangeboden zorg een optimaal persoonsgericht karakter krijgt. Er zijn 4 doelstellingen te onderscheiden: -Een begin maken van een vertrouwensrelatie. -Het verzamelen van gegevens. -Het voorlichten over de betreffende behandeling of onderzoek en de consequenties hiervan. -Het informeren over de gang van zaken op de afdeling. Deze doelstellingen vragen de volgende communicatieve vaardigheden: -Vertrouwensrelatie: actief luisteren en vaststellen van procedures. Hiermee wordt bedoeld dat de verpleegkundige zorgt voor privacy, vertelt over het doel van het gesprek, een tijdsindicatie geeft en vertelt wat er met de gegevens gebeurt. -Verzamelen gegevens: vragen stellen, actief luisteren en proactiviteit. Hiermee wordt bedoeld dat de verpleegkundige de vragen van het anamneseformulier verwerkt in het gesprek, gerichte vragen stelt over het copinggedrag van de patiënt en de (on)mogelijkheden van de mantelzorg en uitleg geeft bij sommige vragen die voor de patiënt onlogisch zijn. -Voorlichting geven - informatie verstrekken: aanvoelen wanneer de patiënt open staat voor deze informatie. De verpleegkundige kan ervoor kiezen deze informatie later op de dag te geven. Daarnaast zijn de volgende algemene communicatieve vaardigheden van belang bij elke contact met de patiënten: 16 1. Het is voor de patiënt belangrijk dat je hem een warm hart toedraagt, dat je de patiënt graag verpleegt om wie hij is en dat je respect hebt voor de wijze waarop hij met zijn ziekte omgaat. Eigen voorkeuren, sympathieën of antipathieën dienen ondergeschikt te blijven. 2. Het is goed om stil te staan bij je eigen referentiekader die anders kan zijn dan die van de patiënt. Dit kader speelt namelijk een belangrijke rol bij het interpreteren van de signalen die op je afkomen. Bij professionele communicatie wordt het referentiekader van de patiënt als uitgangspunt genomen. Het gaat daarbij om hoe de patiënt de gezondheidsverstoring ervaart en wat dat voor hem betekent. 3. Het is van belang een goed evenwicht te houden tussen nabijheid en distantie, dus vast te houden aan maximale nabijheid met behoud van distantie. Enkele valkuilen in de communicatie die gemakkelijk kunnen ontstaan tijdens het geven van voorlichting: 1. Problemen bij het aansluiten op het referentiekader van de patiënt. Deze doen zich vooral voor bij: -Cultuurverschillen, niet alleen bij culturen uit andere landen, maar ook culturen in Nederland kunnen sterk verschillen. -Onervarenheid van de patiënt waardoor deze slecht aan kan geven wat zijn beleving is bij zijn ziekte en wat dat voor hem betekent. Alles is nieuw, vreemd en eng, zoadat het verstandig is informatie meerdere keren te herhalen. -Ervarenheid van de patiënt kan een onoverzichtelijke opeenstapeling van allerlei gedragingen geven die het voor de verpleegkundige niet gemakkelijk maken achter de werkelijke problemen te komen. Daarnaast is het verstandig ervaren patiënten die wel goed in staat zijn de beleving over hun ziekte onder woorden te brengen, als gelijkwaardige gesprekspartner te benaderen. 2. Patiënten zijn zich sterk bewust van de schaarste van tijd, die in een aantal gevallen een extra barrière vormt om vragen te stellen. Patiënten verwachten/hopen daardoor dat hulpverleners op eigen initiatief voorlichting geven. Omgekeerd geven hulpverleners, door de schaarste aan tijd, pas voorlichting als patiënten daar nadrukkelijk en expliciet om vragen. Ook bestaat het gevaar dat gegeven voorlichting in de haast ongericht gegeven wordt, dus niet op de patiënt gericht. Dat levert het gevaar op dat onvoldoende voorlichting of tegenstrijdige voorlichting juist meer tijd kost, voor meer angst en stress bij de patiënt zorgt en leidt tot mogelijke heropnames of ineffectief gebruik van de thuiszorg. 3. Communiceren bestaat voor 93% uit non-verbale communicatie: lichaamstaal en intonatie van de stem. Op dit vlak kan grote miscommunicatie ontstaan. Iedere verpleegkundige reageert anders op de non-verbale signalen die zij opvangt. In de opleiding wordt geleerd hier oog voor te krijgen en te leren indien nodig ook op andere manieren te reageren op deze signalen, zoals communicatie beter zal verlopen (Have, 2001). 3.6 Het belang van schriftelijke informatie aan de patiënten Uit een onderzoek over de evaluatie van een algemene verblijfsbrochure in een ziekenhuis komt als conclusie dat patiënten die de brochure hebben gelezen, beschikken over significant meer ziekenhuiskennis en significant meer tevreden zijn over de ontvangen informatie dan patiënten die de brochure niet hebben gelezen (Borgers, 1988). 17 In dit onderzoek zijn deze brochures al vóór de opname naar hun thuisadres gestuurd, dus dat is een andere situatie dan we in het ULCD gezien hebben. Toch staan er in dit onderzoek gegevens die zeker van belang zijn voor het evalueren van de informatiemap van de ULCD. De patiënten blijken meer tevreden te zijn over de ontvangen informatie die in de brochure staat dan over de informatie die niet in de brochure beschreven wordt. Van belang zijn vooral de persoonskenmerken die onderzocht zijn over welke patiënten de brochure lezen. Met name hoger opgeleide patiënten en degenen die minder last hebben van gevoelens van externe beheersing blijken de brochure meer te lezen, kritischer naar de tekst te kijken en de kennis goed in zich op te nemen. Ook patiënten die langer in het ziekenhuis verblijven lezen de brochure meer. Over het algemeen blijkt ook hier weinig kritiek geleverd te worden op de inhoud van de brochure. Daarnaast moeten we niet van de gedachte uitgaan dat de functie van de brochure voor alle patiënten hetzelfde zou zijn, zie ook onder de alinea ‘de eisen en voorwaarden voor goede voorlichting’, waarin vermeld staat dat iedere patiënt zijn eigen voorkeur heeft waarop aangeboden informatie het beste verwerkt wordt. Schriftelijke informatie werkt het beste bij patiënten die zelf achter informatie aangaan, zoals de hoger opgeleide patiënten en degenen met een interne beheersingsoriëntatie. Men raadt in dit onderzoek aan om schriftelijke informatie systematisch te evalueren. Hierin moet met nauwkeurig ingaan op de inhoud van de brochures en het gebruik, de waardering en de kennis over de brochures. Een goed uitgangspunt voor ons onderzoeksproject. 18 4. Methode van onderzoek 4.1 Verschillende methoden voor het meten van patiënttevredenheid over voorlichting Er is nog weinig empirisch onderzoek gedaan naar de mate waarin onderzoeksmethodische factoren van invloed zijn op de resultaten van tevredenheidsonderzoek onder patiënten in Nederland. Ook buitenlandse onderzoeken leiden niet tot eenduidige conclusies. Uit verschillende onderzoeken van Visser (1988b) naar de beste manier van het meten van tevredenheid blijkt dat patiënten bij schriftelijke enquêtes niet vaker ontevreden zijn dan bij mondelinge enquêtes. Wel worden bij schriftelijke enquêtes vaker klachten geuit over de verzorgingsaspecten, maar bij mondelinge enquêtes is meer kritiek gevonden op de medische informatieverstrekking. Het verschil tussen open en deels gesloten vragen heeft als resultaat dat patiënten in open vragen meer kritiek uiten over sociaal-emotionele aspecten van de zorg. Bij het specificeren van de vragen waarop men een rapportcijfer kon geven blijkt men voor enkele vragen soms een lager cijfer te geven wat men in de open vragen niet heeft genoemd als kritiekpunt, zo ook geeft men soms hogere cijfers voor enkele vragen wat niet is terug te vinden in de antwoorden van de open vragen. Hieruit blijkt dat het specificeren van de vragen meer resultaat oplevert dan een beperkter aantal open vragen. In de antwoordmogelijkheden is onderzoek gedaan naar het verschil in beantwoorden bij positief geformuleerde vragen of negatief geformuleerde vragen. Hier bleek uit dat de patiënten gemiddeld meer instemmen met de positief geformuleerde vragen. Daarnaast is onderzoek gedaan naar de verschillende schalen van antwoordmogelijkheden. Hier blijkt dat er geen verschillen bestaan tussen het uiteindelijke resultaat. Uit het verschil in tevredenheid tussen ex-patiënten en nog opgenomen patiënten zijn in de verschillende onderzoeken verschillende resultaten gevonden. Blijkbaar is er weinig verschil in de resultaten. Wel is in één onderzoek waarin patiënten zowel thuis als in het ziekenhuis mondeling ondervraagd zijn meer kritiek op de medische en verpleegkundige behandeling. naar boven gekomen bij de patiënten thuis. In dit onderzoek is ook een iets lagere tevredenheidsscore gevonden op de evaluatie van de contacten met de artsen en de medische informatie bij de patiënten thuis. Ook is onderzoek gedaan naar het tijdstip van ondervragen: 4 groepen die verschilden in het aantal dagen dat zij vóór ontslag werden ondervraagd en 4 groepen die verschilden in tijdstippen na ontslag. Er bleek geen verband te bestaan tussen deze tijdstippen en de mate van tevredenheid, dus het tijdstip van enquêteren voor het ontslag heeft geen invloed op de hoogte van de mate van tevredenheid. Als algemene conclusie kan worden genoemd dat het veelal gehanteerde eenvoudige evaluatiemodel een bruikbaar model blijkt te zijn. Er kan in patiëntenonderzoeken gebruik gemaakt worden van gesloten vragen met mogelijkheid om opmerkingen te maken. Wat betreft de volgorde van de vragen verdient het aanbeveling de tevredenheidsvragen vooraf te laten gaan door het vragen naar de feitelijke aspecten van de voorlichting. Daarnaast dienen de tevredenheidsvragen zo gestructureerd en concreet mogelijk te zijn. In de antwoordcategorieën dient men zeer algemene tevredenheidsuitspraken te vermijden. Sociale wenselijkheid blijft in welk onderzoek dan ook een grote rol spelen. Hieruit blijkt dat de methode van het UMC voldoet aan de gestelde eisen voor het meten van gegeven voorlichting in het ziekenhuis. 19 Daarnaast heeft het CBO een handleiding ontwikkeld om schriftelijke enquêtes op te stellen voor het meten van patiënttevredenheid. Dit zijn enquêtes over het meten van de mate van tevredenheid over de totale behandeling. In deze handleiding komen aandachtpunten aan bod die men kan gebruiken voor het formuleren van vragen en antwoordcategorieën. Men geeft advies over het testen van de vragenlijst, introductiebrief, de verwerkingsfase en de verbeterfase. De handleiding van het CBO is bestemt voor alternatieve therapeuten en hun patiënten. Dit maakt vergelijking met een tevredenheidsonderzoek in het ziekenhuis wel moeilijk. We hebben helaas geen onderzoek gevonden waarin men zich concentreerde op alleen het aspect voorlichting in het ziekenhuis zoals wij dat van plan zijn te doen. 4.2 De methode van het UMC In het meetinstrument van het UMC zijn, volgens de inleiding, diverse kwaliteitsnormen verwerkt, zoals uit de WGBO, KZ (Kwaliteitswet Zorginstellingen), de NIAZ-PACE-normen en normen vanuit de literatuur. Helaas kent het meetinstrument geen literatuurlijst, en is deze ook met geen mogelijkheid te achterhalen. Hierdoor kunnen wij deze bewering niet nachecken. Wel kunnen wij nagaan of de eisen van het WGBO erin zijn verwerkt en ook of de eisen die vermeld staan in het kwaliteitshandboek van het ULCD, terug te vinden zijn in de vragen. Dit blijkt het geval te zijn. Het meetinstrument van het UMC bestaat uit gesloten vragen waarop men kan antwoorden met ja of nee. In deze vragen wordt vooral gevraagd naar feitelijke informatie. Dus of de voorlichting die op de afdeling gegeven zou moeten worden ook daadwerkelijk is gegeven. Daarnaast vraagt men de patiënt naar zijn mening hierover. Er is naast de gesloten vragen mogelijkheid om opmerkingen kwijt te raken. Ook worden een aantal open vragen gesteld. De enquêtes worden mondeling afgenomen waardoor wij in staat zijn door te vragen als daar aanleiding voor is. Het ziekenhuis is klein genoeg om dit te realiseren en ook het stafbureau lijkt open te staan voor beleidsveranderingen op basis van resultaten van een beperkt aantal patiënteninterviews. Het voordeel van dit meetinstrument is dat ook (schriftelijke) enquêtes gehouden zullen worden onder de zorgverleners zodat de gegeven voorlichting goed in kaart wordt gebracht. Daarnaast is het mogelijk om een vergelijkingen te trekken met resultaten van 8 andere afdelingen van het UMC. Ook is dit meetinstrument verkocht aan zo’n 75 andere ziekenhuizen, zodat wij kunnen nagaan of deze daadwerkelijk gebruik hebben gemaakt van dit meetinstrument, en dus meer vergelijkingen kunnen trekken. Vooral met dezelfde afdelingen wat betreft de patiëntencategorie zal vergelijking mogelijk zijn. In één onderzoek is de conclusie getrokken dat men beter kan vergelijken met afdelingen met dezelfde patiëntencategorie, dan met verschillende afdelingen uit hetzelfde ziekenhuis. In het eerste geval bleken veel meer overeenkomsten te bestaan dan men had verwacht. Ook dit is een indicatie dat de patiënttevredenheid van meer afhangt dan alleen van goede zorg (Visser, 1988). 4.3 Betrouwbaarheid en validiteit van de methode van het UMC Het meetinstrument is uitgetest op 8 verschillende afdelingen van het UMC. Hierna zijn een aantal aanpassingen geweest waarna het instrument vrijgegeven is. In het UMC St. Radbout is men op dit moment bezig op veel meer afdelingen interviews af te nemen op basis van dit 20 instrument. Volgens de inleiding bij dit meetinstrument is dit meetinstrument valide en betrouwbaar. Meer informatie zou in een bijgevoegd verslag staan. Deze hebben wij opgevraagd en is onderweg naar ons toe. Dus op dit moment kunnen wij hier nog niets zeggen over de betrouwbaarheid en validiteit van dit meetinstrument. 4.4 De aanvullingen op de methode van het UMC Naast dit meetinstrument hebben wij een aantal vragen toegevoegd waar het naar ons idee aan ontbrak in dit meetinstrument. Zo wordt door ons meer specifiek gevraagd naar de informatie die de verpleegkundige heeft gegeven en vragen wij meer specifiek naar voorlichting die volgens de protocollen aan bepaalde patiëntengroepen gegeven zou moeten zijn. Ook hebben wij de vragen over voorlichting door de co-assistent (die hier niet aanwezig is) vervangen door vragen over de voorlichting door de fysiotherapeut. Deze heeft namelijk in dit ziekenhuis een belangrijke rol. Deze antwoorden kunnen wij helaas dan niet vergelijken met gevonden resultaten van andere afdelingen. Daarnaast hebben wij wat meer specifieke vragen gesteld over de gebruikte informatieklapper van het ziekenhuis. Verder hebben wij een aantal open vragen toegevoegd over de mate van tevredenheid van de patiënten over hun omgeving/kamer. Als patiënten ook verschillend antwoord geven op de mate van hun tevredenheid over hun omgeving/kamer, hoewel deze voor elke patiënt gelijk is, dan is daaruit een betere conclusie te trekken over de mate van hun tevredenheid over de gegeven voorlichting. Daarnaast hebben wij meer ruimte gegeven aan het maken van opmerkingen over aspecten van de voorlichting. 4.5 Procedure 4.5.1 Opzet van het onderzoek Het meetinstrument schrijft ons voor dat wij eerst de gebruikte normen voorleggen aan de disciplines die bij de voorlichting betrokken zijn. 10% van deze medewerkers zal z’n instemming moeten geven over deze normen. Dit doen wij via een brief waarin wij de verschillende disciplines informeren over het doel en de werkwijze van ons onderzoek, met daarin ook de verwachte voordelen van dit onderzoek voor de afdeling en vragen te reageren op de gebruikte normen door middel van een schriftelijke reactie die men kan deponeren in een doos op de afdeling. Deze brief geven wij aan alle medewerkers, zodat de kans groot is dat 10% hierop zal reageren. We laten ons gezicht ook regelmatig zien op de afdeling en proberen zo een band op te bouwen met de verschillende disciplines. Zo hopen wij op een maximale medewerking bij dit onderzoek. Hierna willen wij eerst een proef nemen met het interviewen van 2 patiënten. Hierdoor hopen wij duidelijk te krijgen of de gestelde vragen helder geformuleerd zijn. Vanaf begin juli gaan wij van start met het interviewen van zo’n 25 patiënten. Daarnaast heeft het meetinstrument ook schriftelijke enquêtevragen voor de verschillende disciplines die bij de voorlichting betrokken zijn. Deze willen wij in dezelfde periode via de postvakjes verspreiden onder de disciplines en een doos op de afdeling zetten waarin men de vragenlijsten kan deponeren. 21 Het meetinstrument kent ook een uitgebreidere vragenlijst voor een paar medewerkers van de afdeling waarin dieper doorgevraagd wordt naar het hele voorlichtingstraject: Bv. welke discipline geeft wanneer voorlichting? Welke afspraken zijn hierover gemaakt op de afdeling? Deze willen wij in overleg met het hoofd van de afdeling aan een paar medewerkers geven. 4.5.2 Toestemmingsprocedure Wij willen de secretaresse vragen onze toestemmingsbrief in het verpleegdossier toe te voegen. Daarnaast willen wij de verpleegkundigen vragen of zij tijdens het opnamegesprek toestemming willen vragen aan de patiënten die voor dit onderzoek in aanmerking komen. Voor dit onderzoek komen alle patiënten in aanmerking die gepland opgenomen worden, dus niet de spoedopnames. Verder willen wij in de teampost een lijst ophangen met de data dat wij aanwezig zullen zijn voor het houden van de interviews waarop zij de tijd die zij met de patiënt hebben afgesproken voor dit interview kunnen noteren. Wij willen hieraan een maximum stellen per dag. 4.5.3 Meetmomenten Dit onderzoek kent één meetmoment, namelijk 1 tot 4 dagen na opname. Dan hopen wij dat de patiënt nog weet welke voorlichting deze heeft gekregen in de afgelopen dagen en vooral op de opnamedag. De schriftelijke enquêtes onder de andere disciplines zijn ook eenmalig. 5. Komende tijdsplanning: Datum 18 mei Actie Uitdelen van de informatiebrief met de normenlijst Vragen van verpleegkundige om 2 patiënten te selecteren voor een proefinterview 26 mei Houden van proefinterviews vakantie Vanaf Lijst ophangen welke dagen wij interviews half juni kunnen houden Juli-sept Houden van +/- 25 interviews met patiënten Schriftelijke enquête disciplines Uitgebreide schriftelijke enquête voor paar medewerkers van de afdeling Vanaf Verwerking resultaten okt 22 Nodig Doos+ informatiebrief disciplines en normenlijsten. Informatiebrief patiënten Vragenlijst patiënten Lijst+hernieuwde oproep tot medewerking Definitieve vragenlijst patiënten Enquête disciplines Uitgebreide enquête 6. Literatuurlijst Onderzoeken/artikelen: 1 Aast van der M.M.G., Boumans N.P.G., & Landeweerd J.A. (1994). Correlaten van de kwaliteit van de verpleegkundige zorg. De relatie tussen de kwaliteit van de verpleegkundige zorgverlening enerzijds en de stressbeleving, tevredenheid van patiënten en tevredenheid van verpleegkundigen anderzijds. Verpleegkunde, 2, 71-82. 2 Autier P., Brédart A., Didier F., Fonzo D., Haes de J.C.J.M., Razavi D., Robertson C., & Scaffidi E. Assessment of Quality of Care in an Oncology Institute Using Information on Patients’ Satisfaction Oncology, nog terug zoeken. 3 Baker R. (1997). Pragmatic model of patient satisfaction in general practice. Progress towards a theory. Viewpoint, nog terug zoeken. 4 Bakke P.S., & Gallefoss F. (2000). Patient satisfaction with healthcare in asthmatics and patient with COPD before and after patient education. Respiratory Medicine, nog terug zoeken. 5 Beek van der J.L.M., Lommen E.J.P., & Meuwissen J.H.J.M. (1996). De WGBO in het algemeen ziekenhuis. Voor patiëntenvoorlichting is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk. Medisch Contact, 2 , 888-889 6 Borgers M.Th.A., Visser A.Ph., Rijksuniversiteit Limburg, & Vakgroep Economie van de Gezondheidszorg. (1988). Evaluatie van schriftelijk voorlichtingsmateriaal. Gebruik, waardering en kennis van een algemene verblijfsbrochure in het ziekenhuis. Soc. Gezondheidszorg, 66, 281-283. 7 Cuisinier M.J., Graauw de C.P.H.M., & Hutjes J.M. (1986). Effecten van patiëntenvoorlichting: Een meta-analyse van 16 onderzoekingen. Gezondheid en Samenleving, 4, 229-236. 8 Kistemaker J.W.G., & Visser A.Ph. (1995). Betekenis van tevredenheid van patiënten voor kwaliteit van zorg. Een zorginhoudelijke, bedrijfskundige en dienstverlenende benadering. Tijdschrift Soc. Gezondheidszorg, 73, 214-223. 9 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. (2002). ’ De patiënt als spiegel’ schriftelijke enquêtes als instrument om tevredenheid van patiënten/cliënten te meten. Handleiding voor beroepsorganisaties in de gezondheidszorg. Internet 10/4/04. http://www.cbo.nl/misc/bestel 10 Ross C.K., Sinacore J.M., & Steward C.A. (1995). A Comparative Study of Seven Measures of Patient Satisfaction. Medical Care, 33, 392-406. 23 11 Visser A.Ph. (1988a). Voorlichting in het ziekenhuis. Verschillen in tevredenheid, kennis en emotionele toestand tussen jongere en oudere patiënten. Gerontologie Geriatrie, 19, 113-119. Boeken: 1 Altena van R., Graaff van de M., Molema J., Mostert R., Rijssenbeek-Nouwens L., Roldaan A.C., & Thijs-van Nies J.M.E. (1995). Productbeschrijving van de behandeling van volwassenen in het astmacentrum. Groningen: Het Grafisch Huis. 2 Altena van R., & Lange de W. (1998). Tuberculose. De behandeling in een tuberculosecentrum. Scheemda: Actief. 3 Ariëns H., Hendriks L., Hollands L., & Verheggen F. (2002). Elementen van kwaliteitszorg. Begrippen en opvattingen over kwaliteitszorg. Utrecht: Lemma BV. 4 Biesaart M.C.I.H., & Sluyters B. (1995). De geneeskundige behandelingsovereenkomst. Na invoering van de WGBO. Zwolle: Tjeenk Willink. 5 Giesberts M. (2003). Kwaliteitshandboek ULC 1 & 2 Dekkerswald. Groesbeek, eigen uitgave. 6 Have ten E.C.M. (2001). De patiënt centraal. Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. 7 KNGF en Landelijk Platform patiënten/consumenten. (1991). Modelregeling fysiotherapeut-patiënt. Amersfoort/Utrecht: onbekend. 8 Maertens N., & Maris N. (2000). Patiëntgericht voorlichten. Leerboek voor verpleegkundigen. Amsterdam: SWP. 9 Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie. (1996). Algemene kwaliteitscriteria. De kwaliteit van gezondheidszorg in patiëntenperspectief. Utrecht: NP/CF. 10 Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie., & Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. (1998). Modelregeling arts-patiënt. Utrecht: KNMG / NP/CF. 11 NP/CF, & Santen van J. (2002). Uw rechten als patiënt (WGBO). Serie patiëntenrecht. Utrecht: NP/CF. 24 12 Onbekend. (1991). Handboek Coördinator Patiëntenvoorlichting (pp 1-18). Amsterdam: onbekend. 13 Sassen B. (2000). Gezondheidsvoorlichting en preventie. Leidraad voor verpleegkundigen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. 14 Visser A. Ph. (1988b). Onderzoek naar de tevredenheid van ziekenhuispatiënten. Doel, methode en beleid. Lochem: Tijdstroom. 15 Versteegen G.J., Wiel van de H.B.M., & Wouda J., (1999). Voorlichting en begeleiding. Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen. Assen: Van Gorcum. Protocollen/instructies: 1 Handleiding meetinstrument kwaliteit patiëntenvoorlichting. Nijmegen, 2000 2 Hof G.J. (2002). Opnameprocedure Klinische afdelingen ULCD. Procedures afdeling ULCD. Groesbeek. 3 Onbekend. Behandelwijzer Chemotherapie. UMC St. Radboud. Informatieboekje voor de patiënten. Uitgever en jaar: onbekend 4 Pols M. (2002). Begeleiden geplande opnames. Werkinstructie Receptie polikliniek ULCD. Groesbeek. 5 Werkgroep patiënten en personeelsvoorlichting. Wegwijzer Universitair Longcentrum Dekkerswald. Patiënteninformatie verpleegafdelingen 1 en 2. 6 Werkgroep TBC. (2004). Directly Observed Therapy ( D.O.T.) Werkinstructie afdeling ULCD. Groesbeek. 7 Werkgroep TBC. (2002). TBC; Checklist afspraken bij opname. Protocol afdeling ULCD. Groesbeek. 25
