Opsomming op vervolgblad - Ziekenhuis Gelderse Vallei

IC Nazorg start op de IC
Maar moet veel langer multidisciplinair mee!
Clinic Huisartsen
MS van der Steen
Internist-intensivist
21 november 2012
RKK Kruispunt uitzending
over (late) effecten IC opname en Nazorg in ZGV
Bekijk de uitzending ‘Uit de tijd gevallen’
http://www.rkk.nl/kruispunt/archief/2012/detail_objectID740540.html
Problematiek na IC opname:
Orgaan
Probleem
duur
Long
VC diffusie spirometrie
Meestal mild; ARDS slechter
Tot jaren
Neuromusculair
ICU zwakte
- Neuropathie slechter/trager dan
myopathie
Diffuse atrofie
minimaal 1 jaar, kan tot 5
jr verbeteren
Vaak submaximaal
Functioneren
ADL ↓
6 min walk test ↓
Energie ↓
Vaak herstel (3 mn tot jrn)
maar deel ook
submaximaal
Cognitief
Geheugen & Concentratie
Mentale snelheid
Uitvoeren van taken
Visueel ruimtelijke functie
1e jr verbeterend.
Stoornissen tot 6 jr na
opname en soms blijvend.
Psychiatrisch
Emotioneler
Depressie
Angststoornis
PTSS
Weinig verbeterend over 1
jr.
Overig
huid/haar, kno (hees, slikstn),
slaapstn, pijn, littekenbreuken e.d.
Problematiek na opname IC bij FAMILIE
•
•
•
•
Depressie
Angststoornis
PTSS
Verstoord rouwproces
•
•
Spiegelgesprek nov 2011 (rondom sterven op de IC)
ik zit nu helemaal opnieuw in het proces van mijn man. Ik heb alles tijdens zijn
opname bijgehouden, drie maanden lang, en lees nu elke dag terug. Dit helpt mij.
(globaal 1 jaar na overlijden van echtgenoot)
•
mijn zus zit nog met veel vragen waar de familie ook geen antwoord op heeft. Zij
wil niet mee naar deze bijeenkomst maar wij weten ook niet hoe wij haar vragen
kunnen beantwoorden. Dat is wel erg moeilijk.Het zou haar wel helpen als ze
antwoorden gaat krijgen op haar vragen, ze blijft nu erg hangen in de negatieve
dingen. De belofte aan vader dat hij geen kasplantje wilde zijn is door de medici
ook nagekomen. Partner is wel blij dat de artsen deze beslissing hebben
genomen. Het is wel moeilijk dat de dochter dit anders ziet en het niet wil.
•
gigantische impact, het is traumatisch en heftig. Ik zet een masker op en dat gaat
niet meer af.
Sociale effecten
• Sociaal leven ↓
• Directe omgeving/mantelzorgers sterk belast
–
–
–
–
Fysieke zorg
Mobiliteit
Kosten
Emoties
• Belastbaarheid ↓
• Betalend werk (mn eigen bedrijf)
Kenmerken IC ZGV






Acuut opgenomen patienten
Groot deel chirurgisch
Gemiddeld hogere leeftijd
Ziek ++
Gemiddeld lang opgenomen
Goede survival
Algemeen
 48u IC
Poli Nazorg
IC/MC
Verpleeg afdeling
3
mnd
6
mnd
Op indicatie
IC aandachtprojecten
Critical Fit (fysiotherapie)
Delier
Wond en Decubitus
Hoogbejaarde patient (80 plus)
Gestructureerde Familie begeleiding
Werkhervatting
Dagboek
Info: Website, folders, IC revalidatie klapper
12
mnd
Critical Fit
Intensieve Fysiotherapie met vroege start op IC (dag 1)
•
•
•
•
Functionele achteruitgang te beperken
Eerder bereiken functionele mijlpalen (eerder staan..etc.)
Minder afhankelijkheid na opname
Reductie zorgbehoefte na opname
Realisatie door:
• Uitbreiding FTE VP en FT (totaal 1,5 FTE erbij)
• Vroege mobilisatie (zo mogelijk i.c.m. wake up call)
• Middelen
• Thekla revalidatie-stoel / sta-tafel
• Motomed Letto II (bedfiets)
• Vernieuwen wielen onder Hillrom bedden IC (tbv mobilisatie)
Resultaten I (voorlopig)
• Inclusie Critical Fit: beademingsduur >72 uur &
thuiswonend
• Beschrijvend project, mgl. vergelijking met historisch
cohort
• Populatie
Geslacht: 71% man, 29% vrouw
Leeftijd: gem. 67.9 jaar, sd. 12.2
Opnameduur IC & MC: 18.5 dagen, sd 11.6
Opnameduur zkh: 33.7 dagen, sd 18.8
Beademingsduur: 13.2 dagen, sd 8.6
Resultaten III (voorlopig)
• Substantiele functionele beperkingen 1 week na ICopname
• 73% van patiënten loopt niet (FAC 0-3)
Van der Schaaf et al.
2008
• FAC 0 = 39%
• > 48 uur beademing
• Analyse voorlopige gegevens CRITICAL FIT (n=71)
•
•
•
•
30% van patiënten loopt niet (FAC 0-3)
FAC 0 = 3%, FAC 0 + 1 + 2 = 38%
>72 uur beademing
Reeds 10 uitgesproken succesverhalen! (24%)
Critical Fit ZGV 2012
FAC 0 = niet lopen
FAC 1 & 2 = continue ondersteuning
FAC 3 = supervisie
FAC 4 & 5 = onafhankelijk
DELIER = onheil! (vgl koorts)
• Omgeving IC ZGV(zaal, gordijnen) : delirogeen
• Protocollair, werkgroep, ism geriaters
• IC Nazorg poli
– zeer belangrijk onderwerp
– Traumatiserend, emotioneel, verwarring
• Delier:
–
–
–
–
Mortaliteit
Opname duur
Complicaties
Cognitief
ilmpje delier



↓
Decubitus
• Man 35 jaar
–
–
–
–
Fulminante sepsis h. streptococ
MOF; buikligging
Na ontslag: > 6 mnd niet mobiel door decubitus hak
Werkhervatting niet mogelijk door invaliderende wond
• Man 42 jaar
– fulminante sepsis, MOF
– Buikligging
– Decubitus hak > 6 mnd
 Plan Decubitus
– Ism Werkgroep IC, wondverpleegkundigen
80 plusser op IC ZGV
•
•
•
•
Groeiende groep
Grote variabiliteit in vitaliteit/kwetsbaarsbaarheid
Langdurige opname
Besluitvorming? Advisering?
–
Combi:
conditie, ADL status, cognitie, acute ziekte, co-morbiditeit,
mantelzorger, mentale kracht
•
Survival 2001 tot 2010
–
IC/MC: 76 % ZH: 56%
–
Hoe zieker (APACHE) hoe slechter overleving
–
Maar individueel slecht te voorspellen
–
Langdurige opname (7 dgn IC, 25 dgn ZH)
Percentage levende patienten
(%)
Survival 80 plus IC patienten 2001 tot 2010
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
Survival (jrn)
4
5
6
80 plusser op IC ZGV: eigen visie?
•
Pilot semi gestructureerd interview 80 plussers & mantelzorger
• Verwachtingen, fysiek, psychisch, sociaal, spritiueel, zinvolheid
•
•
2012 HAN & ZGV (IC, geriatrie)
N = 12
•
•
•
•
•
4 overlevenden > 1 jr
2  IC
3  ZH
3  < 1 jr na ontslag ZH
Resultaten:
•
•
•
•
•
•
12/12 geen verwachtingen IC
12/12 zinvol +
11/12 opnieuw IC +
alle fysiek achteruitgegaan
6/12 psychisch achteruitgegaan
Vnl Binnenshuis activiteiten, Groot sociaal netwerk, Religieuze overtuiging
Gestructureerde Familie Begeleiding
•
•
•
Problemen bij mantelzorgers
Familie moet patient begeleiden/ondersteunen
Familie vaak machteloos bij IC opname
1.
2.
3.
4.
5.
Informatie
Voorzieningen
Begeleiding – samenwerking MMW, MPs, GV
Actieve rol familie: informatie, zorg patient, fysiotherapie
CQI = familie enquete (NL breed)
Poli IC Nazorg
•
Functies poli: (adviserende functie!)
1.
2.
3.
4.
5.
•
•
•
Bespreking IC periode en beloop
Bijsturen, advisering, uitleg
Dataverzameling
Terugkoppeling team/kwaliteits rondes
Per 2013? Naar landelijke database: benchmarking
Sinds 2007: Arts & Verpleegkundige
Sinds 2011: Verpleegkundige & Fysiotherapeut & Arts
Sinds mei 2012:
–
–
–
Digitalisering
Samenwerking
Testen/enquete patient & partner/mantelzorger:
1. Gezondheid/Kwaliteit van leven voor en na IC
2. Fysieke, psychische, sociale klachten
3. PTSS
4. Depressie en angst
5. Stress coping
6. Zorgtaken
Fysiotherapie Poli
• FT 1e lijn:
• 37% reeds + zo door
• 27 % starten
• SF 36 physical functioning
• 50% scoort te laag: kans om na 1 jaar nog onder niveau
• Hand Knijp Kracht: 85%
• Aantal “sterke” outlyers
Werkhervatting na IC opname
• Poli:
–
–
Toenemend financiele consekwenties
Eigen bedrijf mn kwetsbaar
• Enquete vanuit Poli IC Nazorg
– Tussenstand:
•
•
•
•
•
N = 41; 23 betaald werk
Herstart werk vnl na 3-6 mnd met 0-20 u
20% andere functie ivm toestand na IC
Motivatie: plezier aan baan, financien, activiteit
Remmend: energie niveau, geestelijk, lichamelijk
Hoeveel tijd is er gepasseerd na uw opame op de IC en het weer werken van uw volledig aantal uren van voor de
opname? (N=15)
Toekomst
• IC zorgpad
• Multidisciplinair
Fysiotherapie
Geriatrie
coordinator
Revalidatie Geneeskunde
Dietiek
Logopedie
Medisch Maatschappelijk Werk
Medische Pscyhologie
Geestelijke Verzorging
•
•
•
•
•
•
•
Simpel
Adviserend aan hoofdbehandelaar
Zo min mogelijk werk
Bestaande zorgvormen
Coordinator IC Zorgpad
1e deel = klinisch pad
2e deel = 2e en 1e lijn samenwerking ontwikkelen
IC zorgpad
1 / wk MDO + individ. plan
IC/MC
Verpleeg afdeling
Poli Nazorg
3
e
1 lijn HA, paramedici mnd
6
mnd
Med Psych?
ZGV
12
mnd
Informatie voorziening
E-coaching?
Op indicatie
Specifieke subgroepen
1 spierzwakte/CIPN (incl pneumosepsis)
2  80 jr
3 werkhervatters
4 psychische problematiek
Toch 6 en 12
maand check
schriftelijk?
Voor & door patienten
Website
Lotgenoten contact
Informatie
>12
mnd
Klinisch deel IC patient zorgpad
IC risicofactoren?
1 momentane revalidatie behoeften
2 Korte + lange termijn revalidatie
Voor ontslag IC
1/wk MDO?
in NORMA-EPD
1 revalidatie behoeften
2 Korte + middellange revalidatie doelen
Verpleegafdeling
1/wk MDO
1 individueel gestructureerde revaliatie >= 6 weken
2 op indicatie PTSS
Ontslag ZH
1 functionaliteit – ADL functies
2 evaluatie en plannen revalidatie
http://www.nice.org.uk/CG83
ICU Rehabilitation, 2009
Post ZH
individueel plan
- 1e lijn
- patient
Afdelingsarts
•
•
•
Preventie levert meer op dan Therapie!
Dag 1 of 2 gesprek patient en familie
Fysiotherapie
–
–
–
•
ADL functies
–
•
Slikken  aspiratie, smaakverandering, droge mond, delier etc
Katabool  anabool
Mentaal
–
–
–
–
–
•
Vaak (>90%) zeer beperkt (eten! Douchen!)
Voeding
–
–
•
Zeer groot belang: motorisch herstel voorkomt andere complicaties + verbeterd mentale toestand
FT heeft erg veel aanvullende informatie
FT is link naar Revalidatie arts, ergotherapeut etc
Delier (soms chronisch)  nagesprek!
Cognitief TRAAAAAAAG!!
Multitasken meestal niet mogelijk
Angstig voor niet bewaakte afdeling; onbekende zorgverleners
Teleurstelling fysieke conditie (zwart gat voor IC periode) Patient en Familie niet paralelle fase
 o.a. Dagboekje, nagesprek
Ontslag
–
–
–
–
Paradoxale wens zsm naar huis vs noodzaak meer begeleiding
FT
Medicatie
Multizorg – let ook op partner
Huisartsen
•
Actief bezoek/coachend
1. IC fase: familie/partner
2. Na ontslag ZH: patient & familie
1. Eerste week
2. Gestructureerd 1e drie mnd
Bijv.
- Thuiszorg
- Fysiotherapie
- Medicatie
- Uitleg
- Verwerking