De `zachte kanten` van samenwerking in de eerstelijnszorg

De ‘zachte kanten’ van samenwerking in
de eerstelijnszorg
Wat is er bekend uit onderzoek en wat zijn de
kennislacunes?
Dr. Mariëlle Ouwens
Dr. Marije Bosch
Prof. dr. Michel Wensing
IQ healthcare
Scientific Institute for Quality of Healthcare
Missie
Het Scientific Institute for Quality of Healthcare is een (internationaal) topcentrum
voor onderzoek, onderwijs en ondersteuning op het gebied van kwaliteit en
innovatie in de gezondheidszorg. Daarmee draagt het bij aan een effectieve,
veilige, patiëntgerichte en ethisch verantwoorde patiënten zorg. Het instituut
ondersteunt zorgaanbieders, beleidsmakers en patiëntenorganisaties bij het
verwezenlijken van een goede patiëntenzorg en bij beleidsbeslissingen op dat
gebied. Daartoe onderhoudt het netwerken enis verankerd in zowel de
wetenschappelijke wereld als in de praktijk van de gezondheidszorg.
Instituut
IQ healthcare is een onafhankelijke, zelfstandige afdeling van het UMC St
Radboud. Bij de internationale visitatie in 2005 werd de groep beoordeeld als
'excellent' en 'world-leading' op het terrein van kwaliteit en patiëntveiligheid van de
zorg.
In het instituut werken ruim 150 mensen. Het team is ervaren, deskundig en sterk
door haar multiprofessionele samenstelling (artsen, verpleegkundigen, paramedici,
gezondheidswetenschappers, epidemiologen, sociale wetenschappers, ethici).
Jaarlijks worden 8-10 promoties afgerond en publiceren we ongeveer 150 artikelen
in internationale wetenschappelijke tijdschriften. Ook worden concrete
scholingspakketten en gebruiksinstrumenten ter ondersteuning van diverse
organisaties gemaakt. De activiteiten richten zich op artsen, paramedici,
verpleegkundigen, managers en andere professionals in de zorg; in de eerste lijn,
het ziekenhuis en andere zorginstellingen.
Thema’s
Indicatorontwikkeling, transparantie en publieksinformatie
Patiëntveiligheid en veiligheidsmanagement
Versterken van de rol van patiënten in de zorg
Implementatie van richtlijnen en ‘best practices’, houdbare verbetering
Ketenzorg, ‘disease management’ en geïntegreerde zorg
Leefstijl, zelfmanagement en therapietrouw voor patiënten
Professionele ontwikkeling van klinische professionals
Zorg voor kwetsbare ouderen en palliatieve zorg
Ethische en morele aspecten van kwaliteit en veiligheid
Contact
IQ healthcare
UMC St Radboud
Huispost 114
Postbus 9101
6500 HB Nijmegen
www.iqhealthcare.nl
Telefoon:
Fax:
024 36 15 302
024 35 40 166
Bezoekadres: Geert Grooteplein 21 Nijmegen
De ‘zachte kanten’ van samenwerking in
de eerstelijnszorg
Wat is er bekend uit onderzoek en wat zijn de
kennislacunes?
Dr. Mariëlle Ouwens
Dr. Marije Bosch
Prof. dr. Michel Wensing
Nijmegen, Januari 2012
Finale versie na opmerkingen van de commissie
Dit is een publicatie van het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare),
onderdeel van het UMC St Radboud.
De studie is uitgevoerd in opdracht van ZonMw
Auteurs:
Dr. Mariëlle Ouwens, sectiehoofd IQ development&support
Dr. Marije Bosch, postdoc onderzoeker
Prof.dr. Michel Wensing, hoogleraar Implementatiewetenschap
Met bijdragen van:
Drs. Marcia Tummers
Drs. Jan-Willem Weenink
Dr. Mirjam Harmsen
Samenvatting en aanbevelingen
Achtergrond en doelstelling
Bij succesvolle samenwerking in de gezondheidszorg spelen behalve ‘harde’ factoren (structuren,
regels en financiële vergoedingen) vaak ook ‘zachte’ (gedragsmatige) factoren een rol. Dit
rapport beschrijft wat bekend is uit wetenschappelijk onderzoek over dergelijke factoren en wat
de belangrijkste kennislacunes zijn, met name gericht op de eerstelijns gezondheidszorg.
Onderzoeksbevindingen
Op basis van literatuuronderzoek werden vijf soorten ‘zachte’ factoren onderscheiden die van
invloed kunnen zijn op samenwerking, namelijk: de cultuur in organisaties, de samenstelling en
het functioneren van teams, de manier waarop leiderschap wordt ingevuld, de competenties
van de zorgverleners en leidinggevenden op het gebied van samenwerking, en het functioneren
van sociale netwerken. Van factoren op al deze domeinen is het aannemelijk dat zij van invloed
zijn op het ontstaan en voortbestaan van succesvolle samenwerking. In de wetenschappelijke
literatuur die betrekking heeft op de zorg, vonden wij echter geen goede studies die sterke
relaties aantoonden tussen cultuur in organisaties en aspecten van zorgverlening en
patiëntuitkomsten. Deze relaties vonden wij wel voor patiëntenzorgteams: ‘versterkingen’ van
teams leidden vaak tot betere uitkomsten. Wat betreft samenwerkingscompetenties zagen we
dat het beschikken over, en het tonen van een competentie, wordt beïnvloed door allerlei
factoren zoals individuele motivatie en omgevingsfactoren. Dit maakt het meten en verbeteren
van samenwerkingscompetenties erg lastig en verklaart waarschijnlijk waarom wij geen
onderzoek hebben gevonden naar het effect hiervan op de samenwerking zelf, of op
patiëntenzorguitkomsten. Sociale netwerken bieden een interessante nieuwe benadering van
samenwerking in de zorgverlening, die ook bruikbaar lijkt voor situaties waar geen sprake is van
formele patiëntenzorgteams. Hoewel buiten de zorg interessante studies zijn gedaan naar de rol
van netwerken bij het ontstaan van samenwerking, is er nog weinig onderzoek gedaan binnen de
gezondheidszorg en binnen de eerste lijn.
Managementmodellen en theorieën
Naast onze verkenning van de wetenschappelijke literatuur binnen de gezondheidszorg, hebben
wij ook gekeken naar modellen en theorieën binnen de management literatuur, die al dan niet
wetenschappelijk onderbouwd zijn. Met name het 7s-model lijkt bruikbaar om een goed
overzicht te krijgen van de aspecten waaraan aandacht moet worden besteed om als organisatie
de beste resultaten te bereiken. Dit model heeft nadrukkelijk aandacht voor zowel de ‘harde’, als
de ‘zachte’ factoren. Ook andere modellen en theorieën laten zien dat het bij het bereiken van
optimale prestaties met name gaat om de ‘zachte’ factoren. Uit managementonderzoek komt
naar voren dat de meest succesvolle organisaties goed scoren op ‘zachte’ kenmerken zoals hoge
inzet van medewerkers, betrokkenheid en vakmanschap. Andere ‘zachte’ aspecten die genoemd
worden zijn: integer en coachend management en een open en actiegerichte cultuur binnen de
organisatie. De wetenschappelijk onderbouwing van deze conclusies is echter beperkt en hoewel
het aannemelijk lijkt dat deze bevindingen ook van toepassing zijn binnen de gezondheidszorg,
zou dit voor deze specifieke situatie nader moeten worden onderzocht.
Veelbelovende instrumenten
Wij hebben verschillende instrumenten gevonden die kunnen worden ingezet voor het meten en
het verbeteren van de ‘zachte’ kanten van samenwerking (zie tabel hieronder). Dit overzicht is
zeker niet uitputtend, maar geeft een indruk van het type methoden.
Instrument / interventie
Toelichting
CULTUUR IN ORGANISATIES
Organizational Culture Inventory
27
(OCI)
22
Practice Culture Questionnaire
Organizational Culture Asssessment
Instrument (OCAI) based on
Competing Values Framework
SCOPE vragenlijst voor
veiligheidscultuur in
huisartspraktijken
Gevalideerd instrument en veel gebruikt in onderzoek voor het meten van
cultuur. Beschikbaar in het Nederlands (www.humansynergistics.com).
Gevalideerd instrument voor het meten van cultuur in de eerstelijns
gezondheidszorg; niet getoetst buiten Engeland en niet beschikbaar in het
Nederlands
Goed onderbouwd instrument en beschikbaar in het Nederlands in het
6-7
Nederlandstalige boek dat is uitgegeven.
SCOPE staat voor Systematisch Cultuur Onderzoek Patiëntveiligheid
Eerstelijn. Het project wordt uitgevoerd door het Nivel, NHG en NPApraktijkaccreditering (www.umcutrecht.nl of www.nivel.nl).
SAMENWERKING IN TEAMS
Primary Care Organizational
55
Questionnaire (PCOQ)
Team Climate Inventory (TCI)
Gevalideerde vragenlijst die afgenomen wordt in een interview en gericht
is op praktijkorganisatie en samenwerking.
Niet in het Nederlands beschikbaar.
Gevalideerd instrument voor het meten van teamklimaat. Beschikbaar in
het Nederlands via IQ healthcare (www.iqhealthcare.nl).
52-53
COMPETENTIES
Multifactor Leadership Questionnaire
86
(MLQ)
Leadership Practice Inventory (LPI)
Multi Source Feedback
102
87
Gevalideerd instrument waarmee de mate van transformationeel
leiderschap kan worden gemeten. Beschikbaar in het Nederlands
(www.mindgarden.com).
Gevalideerd instrument en door het LEVV vertaald en gevalideerd in het
Nederlands (www.venvn.nl). Beschikbaar in het Engels
(www.minduniversity.com).
Methoden voor het geven van 360 graden feedback over persoonlijk
functioneren. Toegepast en onderzocht bij medisch specialisten
(www.multisourcefeedback.nl).
NETWERKEN
Netwerk van informatiestromen in
111
zorg voor chronische patiënten
Vragenlijst voor de inventarisatie van informatiestromen in de zorg voor
chronische patiënten (www.iqhealthcare.nl)
Perspectief op samenwerking
Gezien de verdergaande specialisatie van professionele zorgverleners en de toename van het
aantal patiënten met multimorbiditeit, is samenwerken steeds meer een ‘must’ voor
zorgverleners en leidinggevenden. Naast meer samenwerking binnen de eerste lijn, zal ook meer
moeten worden samengewerkt met gespecialiseerde zorgverleners in het ziekenhuis of de
geestelijke gezondheidszorg. Dit betekent allereerst dat alle zorgverleners en leidinggevenden
over competenties moeten beschikken die effectieve samenwerking mogelijk maken. Toetsing en
feedback zijn instrumenten die kunnen worden ingezet om dit te bevorderen, onder meer in het
kader van herregistratie en praktijkaccreditering.
Organisatiecultuur en teamfunctioneren zijn vermoedelijk belangrijke determinanten van
samenwerking, waarop interventies zich zouden kunnen richten. Uit ons overzicht van de
wetenschappelijke literatuur blijkt echter dat we vooralsnog niet in staat zijn om
organisatiecultuur of teamfunctioneren zodanig te meten dat deze metingen voorspellend zijn
voor de uitkomsten van zorg. Hierdoor is het lastig om er gerichte interventies op te zetten, die
bijdragen aan het verbeteren van samenwerking. De thans ingezette cultuur- of teaminterventies
zijn daardoor een ‘black box’. Sommige onderzoekers menen dat cultuur en teamfunctioneren
alleen met (tijdsintensieve) kwalitatieve methoden van onderzoek goed kunnen worden gemeten
en verbeterd. Het lijkt ons inderdaad nuttig om dergelijk kwalitatief onderzoek te doen om
daarna hopelijk betere instrumenten in handen te krijgen voor het verbeteren van
samenwerking.
De rol van sociale netwerken biedt ons inziens een interessante, nieuwe kijk op het ontstaan en
voortbestaan van samenwerking. Deze lijkt speciaal in de eerstelijnszorg bruikbaar, omdat hierin
vaak geen sprake is van formele patiëntenzorgteams, maar van losse regionale netwerken van
zorgverleners. In enkele gevallen wordt een multidisciplinair netwerk van zorgverleners rond een
bepaalde groep patiënten bewust opgezet, zoals ParkinsonNet voor patiënten met de ziekte van
Parkinson. Maar vaak is dit geen bewuste activiteit. Een aannemelijke hypothese is dat bepaalde
kenmerken van sociale netwerken, leiden tot het ‘spontaan’ ontstaan van samenwerking. Maar
dit zou verder moeten worden onderzocht voor samenwerking in de gezondheidszorg en
specifiek in de eerste lijn. Sociale netwerken zijn (kwantitatief) meetbaar en te beïnvloeden, maar
verder onderzoek is nodig voordat specifieke instrumenten kunnen worden aanbevolen.
Naast de hierboven genoemde ‘zachte’ factoren die van invloed zijn op samenwerking, wordt er
in Nederland en elders ook gewerkt aan de organisatorische ontwikkeling van de eerstelijnszorg.
Hierbij ligt de nadruk op ‘harde’ factoren zoals organisatiestructuren, financiën, regelgeving en
inrichting van het zorgstelsel. Instrumenten voor het bereiken van een goede samenwerking zijn
onder meer: een coördinerende zorgverlener, gedeelde toegang tot patiëntdossiers of regionale
multidisciplinaire afspraken en protocollen rond bepaalde patiëntgeroepen. Wij denken dat het
van belang is dat bij deze zogenaamde ‘harde’ factoren ook wordt gekeken naar de
kosteneffectiviteit van de interventies en dat er daarbij ook nadrukkelijk aandacht moet zijn voor
‘zachte’ factoren die de samenwerking mogelijke beïnvloeden.
Conclusies en Aanbevelingen
De ‘zachte’ factoren cultuur, teams, leiderschap, competenties van de zorgverleners en
sociale netwerken lijken allemaal van invloed op succesvolle samenwerking. Maar relaties
met betere uitkomsten van zorg zijn in onderzoek met name aangetoond voor
patiëntenzorgteams.
Er is het nodige onderzoek gedaan binnen de gezondheidszorg naar de invloed van ‘zachte’
factoren op samenwerking en uitkomsten van zorg. Echter, in de eerstelijnszorg is dit
onderzoek schaarser. Het beschikbare onderzoek geeft geen eenduidige resultaten en er zijn
geen aangetoond effectieve interventies beschikbaar die meteen kunnen worden ingezet en
een grote kans op succesvolle verbetering van samenwerking bieden.
Uit de literatuur komt echter wel een aantal aanwijzingen naar voren over veelbelovende
instrumenten en interventies, die verder zouden kunnen worden onderzocht. Een overzicht
van bruikbare meetinstrumenten is opgenomen in de tabel hierboven. Voorbeelden van
interventies die verder kunnen worden onderzocht in de eerste lijn zijn: samenstelling en
teamklimaat binnen teams, trainingsvormen voor leidinggevenden en zorgverleners om
samenwerking te bevorderen, en vormen van toetsing en feedback over samenwerking en
functioneren.
Sociale netwerken lijken een interessante nieuwe benadering van samenwerking in de
zorgverlening met name in de eerste lijn waar vaak geen sprake is van formele
patiëntenzorgteams, maar van losse regionale netwerken van zorgverleners. Interessant is
om te kijken of er kenmerken zijn van sociale netwerken die ‘spontaan’ leiden tot het
ontstaan van samenwerking.
Zoals ook managementonderzoek laat zien, gaat het bij het bereiken van optimale prestaties
met name om de ‘zachte’ factoren. Ons perspectief op samenwerking is dat met name deze
‘zachte’ factoren het verschil gaan maken in het leveren van goede zorg en dat het in veel
mindere mate gaat om het creëren van organisatorische randvoorwaarden zoals structuren,
financiën en regelgeving. Echter, deze ‘harde’ factoren blijven natuurlijk ook aandacht
behoeven bij het verbeteren van samenwerking in de eerstelijnszorg.
De inzet van instrumenten en interventies om samenwerking te bevorderen zou begeleid
moeten worden door evaluatie en onderzoek. Zo kan het verloop en de impact van
verbetertrajecten worden bepaald en zo nodig worden bijgestuurd. Ook kunnen relevante
instrumenten worden gevalideerd om zo innovatieve interventies te ontwikkelen en te
testen.
Inhoudsopgave
Samenvatting en aanbevelingen ................................................................................................... 5
1. Introductie ............................................................................................................................... 11
2. Methoden ................................................................................................................................ 13
3. Resultaten ............................................................................................................................... 15
3.1 Organisatiecultuur ............................................................................................................... 15
3.2 Teams van zorgverleners ..................................................................................................... 23
3.3 Competenties van leidinggevenden..................................................................................... 29
3.4 Competenties van zorgverleners ......................................................................................... 35
3.5 Netwerken voor communicatie en samenwerking ............................................................ 42
3.6 Managementmodellen en theorieën ....................................................................................... 47
4. Casuïstiek buiten de zorg ........................................................................................................ 52
5. Discussie en mogelijke onderzoeksvragen .............................................................................. 54
Referenties ................................................................................................................................. 58
1. Introductie
De Nederlandse gezondheidszorg staat voor grote uitdagingen. Door toename van het aantal
ouderen en chronisch zieken neemt de zorgvraag toe, terwijl tegelijkertijd hogere eisen aan
kwaliteit en transparantie worden gesteld. De eerstelijnszorg speelt bij deze uitdaging een
centrale rol. Zorg dicht bij huis is prettig voor zorgvragers. Nog beter is het wanneer een
zorgvraag voorkomen kan worden door vroegtijdig in te spelen op specifieke
gezondheidsrisico’s in de lokale bevolking. Dat vraagt om meer samenwerking tussen de
klassieke domeinen van preventie, zorg en welzijn. De eerstelijnszorg bestaat op dit moment
nog grotendeels uit relatief kleine werkeenheden met een inhoudelijke oriëntatie. Om de
uitdagingen van de toekomst het hoofd te kunnen bieden is een gestructureerde bundeling
van krachten nodig. VWS heeft daarom opdracht gegeven tot een stimuleringsprogramma,
‘Op één lijn’, dat de organisatiekracht en daarmee het innovatief vermogen van de zorg
dicht bij huis moet vergroten. Binnen dit programma zijn drie programmalijnen:
1. Ondersteunen van samenwerkingsverbanden
Ondersteunen van samenwerkingsverbanden bij opstarten en doorontwikkelen. Wat zijn de
kenmerken van succesvolle samenwerkingsprojecten, en wat zijn eventuele faalfactoren.
2. Instrumenten voor overdracht en implementatie
De kennis en ervaringen beschikbaar maken voor alle eerstelijnszorgaanbieders, als basis
voor opschaling. De praktijkvoorbeelden zijn geen blauwdrukken, maar kunnen juist
inspireren en stimuleren tot lokale actie.
3. Onderzoek
Een onderzoekslijn voor vraagstukken die het niveau van afzonderlijke projecten overstijgen.
Goede lokale samenwerking tussen professionals in de domeinen preventie, eerste lijn,
tweede lijn, langdurende zorg, arbocuratieve zorg en welzijn is van essentieel belang voor
het bereiken van betere afstemming en coördinatie van zorg. Er zijn veel verschillende
benaderingen voor het bereiken van betere samenwerking gebaseerd op uiteenlopende
theorieën over menselijk gedrag en functioneren van organisaties. Sommige maatregelen
betreffen externe (financiële en organisatorische) prikkels en randvoorwaarden, wet- en
regelgeving en controlemechanismen. Een stevige organisatie- of financieringsstructuur kan
samenwerking bevorderen. Andere maatregelen betreffen de ‘zachte’ kanten van
samenwerking, dat wil zeggen gedragsmatige factoren zoals motivaties en competenties van
professionals en leidinggevenden.
Voor de programmalijn ‘onderzoek’ van de ZonMw-programma ‘Op één lijn’ is dit
literatuuroverzicht gemaakt van bruikbare instrumenten en interventies die betrekking
hebben op de ‘zachte’ factoren die van invloed kunnen zijn op samenwerking. Ook is
nagegaan waar de belangrijkste kennislacunes zitten op dit gebied. De nadruk van dit
overzicht van de literatuur ligt op de (multidisciplinaire) samenwerking in de eerste lijn
11
tussen professionele zorgverleners rond een bepaalde patiënt of een populatie patiënten,
inclusief de rol van leidinggevenden.
De hoofdvragen van dit literatuuroverzicht zijn:
 Welke typen ‘zachte’ factoren zijn mogelijk van invloed op samenwerking tussen
zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en leidinggevenden in de zorg?
 Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van zogenoemde ‘zachte’
factoren op samenwerking in de zorg?
 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot ‘zachte’ factoren zijn bruikbaar
of veelbelovend voor de eerstelijnszorg?
 Welke kennislacunes zijn er met betrekking tot de invloed van zogenoemde ‘zachte’
factoren op samenwerking?
In hoofdstuk 2 wordt de methode van onderzoek uitgelegd, waarna in hoofdstuk 3 de
resultaten volgen. De bovenstaande vragen worden uitgewerkt voor de volgende
onderwerpen: organisatiecultuur, teams van zorgverleners, competenties van
leidinggevenden, competenties van zorgverleners, en netwerken voor communicatie en
samenwerking. De laatste paragraaf in hoofdstuk 3 gaat over bevindingen op het gebied van
‘zachte factoren’ binnen de managementliteratuur. In hoofdstuk 4 wordt casuïstiek
behandeld van buiten de gezondheidszorg met betrekking tot samenwerking. Het rapport
sluit af met een discussie en mogelijke onderzoeksvragen in hoofdstuk 5.
12
2. Methoden
Dit rapport is gebaseerd op een beknopt literatuuronderzoek op het gebied van ‘zachte’
factoren die (mogelijk) van invloed zijn op samenwerking in de eerstelijnszorg. Op voorhand
hebben wij vijf categorieën van factoren onderscheiden, namelijk: competenties en
vaardigheden van zorgverleners, competenties en vaardigheden van leidinggevenden,
samenstelling en functioneren van teams, aard van de organisatiecultuur, en sociale
netwerken voor communicatie en samenwerking.
Voor dit literatuuroverzicht hebben we systematisch in twee databases gezocht (Web of
Science en Pubmed). De zoektocht in de databases was gericht op literatuurreviews vanaf
2000 in combinatie met één of meer van de volgende trefwoorden: ‘team’, ‘network’,
‘health care’, ‘collaboration’, ‘partnerships’, ‘professionals’, ‘culture’, ‘group’ en ‘leadership’.
Verder werden enkele tijdschriften vanaf 2000 in hun geheel doorgenomen, omdat hierin
veel relevante publicaties werden verwacht: Medical Research and Review, Social Science
and Medicine, Implementation Science Research in Organizational Behavior, Organizational
Behavior and Human Decision Processes, Journal of Management Studies en Team
Performance Management. In de geselecteerde literatuur werd via de referentielijst verder
gezocht naar mogelijk bruikbare artikelen (sneeuwbalmethode). Tenslotte werd in de
persoonlijke literatuurarchieven van de betrokken onderzoekers gezocht. De zoekstrategie
was breed en veelomvattend, maar niet uitputtend omdat hiervoor de tijd ontbrak.
De betrokken onderzoekers screenden de gevonden abstracts en artikelen op relevantie. Wij
includeerden artikelen die een overzicht gaven van instrumenten, interventies of
onderliggende theorieën. Verder selecteerden wij enkele studies voor illustratieve
doeleinden. Per categorie van factoren selecteerden wij ongeveer 10 kernpublicaties. Deze
publicaties en de kennis van de betrokken onderzoekers, alsmede de bij hen bekende grijze
literatuur dienden als uitgangspunt voor het beschrijven van de aanwezige theorieën,
mogelijke instrumenten en de lacunes in de beschreven literatuur.
Per categorie werd het volgende beschreven:
 Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van zogenoemde ‘zachte’
factoren op samenwerking in de zorg?
 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot ‘zachte’ factoren zijn
veelbelovend voor de eerstelijnszorg en behoeven nader onderzoek?
 Welke kennislacunes zijn er met betrekking tot de invloed van zogenoemde ‘zachte’
factoren op samenwerking
13
14
3. Resultaten
3.1 Organisatiecultuur
Voor het leveren van goede patiëntenzorg kunnen veranderingen in de organisatiestructuur,
verdeling van middelen of regelgeving (‘harde’ factoren) noodzakelijk zijn. Er is echter brede
overeenstemming dat voor een gedegen verbetering ook een cultuurverandering (‘zachte’
factor) noodzakelijk is.1 Het blijkt echter niet eenvoudig te zijn om cultuur meetbaar te
maken en gericht te veranderen. Hoewel er geen eenduidige definitie bestaat, is men het er
over eens dat ‘organisatiecultuur’ verwijst naar bepaalde gemeenschappelijke opvattingen
over het reilen en zeilen van de organisatie (waarden en normen) en naar de wijze waarop
deze opvattingen tot uiting komen in rituelen, symbolen, handelingen of procedures, 2 ook
wel simpelweg samengevat als ‘zo werken we hier’. Gemeenschappelijke opvattingen komen
tot stand door interne leerervaringen en door externe invloeden vanuit de omgeving.3,11,12 Er
wordt gesteld dat een organisatiecultuur verschillende lagen bevat (zie figuur 1): in de
diepste laag bevinden zich de waarden en grondbeginselen (bijvoorbeeld loyaliteit,
integriteit, rechtvaardigheid), daarna komen de rituelen (sociale gewoonten en
gedragspatronen, geschreven en ongeschreven regels), vervolgens de helden (ofwel
opinieleiders) en daarna de symbolen (huisvesting, aankleding, logo, presentatie).4,3, 17
Figuur 1: De ui als metafoor voor cultuur
Organisatieculturen houden zich in stand via een (homeostatisch) proces waarin de cultuur
wordt beïnvloed door de context en leidt tot bepaalde consequenties (=gedeelde percepties,
meningen en ervaringen) en vice versa.3
De begrippen organisatiecultuur en teamklimaat worden soms door elkaar heen gebruikt
maar er is weinig overeenstemming over de precieze betekenis van de twee begrippen en de
verschillen tussen de twee. Denison5 beargumenteert dat het vooral verschillende
interpretaties zijn van hetzelfde fenomeen, namelijk 'the evolution and influence of social
15
context in organisations'. Over het algemeen wordt geschreven dat cultuur gaat over sociale
systemen die zich constant door de tijd heen ontwikkelen, waarbij dieper liggende normen
en waarden belangrijk zijn, terwijl klimaat meer wordt gezien als het meten van (meer
situatiespecifieke) gedeelde percepties van cultuur (te meten aan meer 'tastbare' en
oppervlakkiger zaken zoals werkafspraken en procedures en gedrag). Dit verklaart ook dat
traditioneel gezien in andere velden dan gezondheidszorg cultuur werd gemeten met
kwalitatieve methoden en klimaat met kwantitatieve methoden. In deze paragraaf wordt
ingegaan op het begrip organisatiecultuur, mogelijk bruikbare instrumenten en interventies
en lacunes in de kennis. In paragraaf 3.2 komt de ‘zachte’ factor teamklimaat aan bod.
Cultuurtypen
Een veel gehanteerd model voor het beschrijven van veelvoorkomende cultuurtypen is het
model van de concurrerende waarden van Cameron en Quinn.6 Het is gebaseerd op
empirische evidentie en helpt bij de integratie van een groot aantal dimensies die door
andere auteurs naar voren zijn gebracht. De kernvraag van hun onderzoek was wat de
belangrijkste indicatoren zijn van effectieve organisaties. Deze indicatoren bleken te
clusteren in twee dimensies en vier clusters (zie figuur 2).
Figuur 2: Het model van de concurrerende waarden
Elke kwadrant heeft een naam gekregen die het opmerkelijkste kenmerk ervan weergeeft:
Familiecultuur, Adhocratie of innovatieve cultuur, Hiërarchische cultuur en Marktcultuur.6,7
Deze cultuurtyperingen zijn door Shortell8,9 aangepast om te gebruiken in de zorg. Hij noemt
de vier cultuurtypen: groepscultuur (gebaseerd op teamwerk en participatie), innovatieve
cultuur (gebaseerd op risiconemende innovatie en verandering), hiërarchische cultuur
(gekenmerkt door bureaucratie) en de rationele cultuur (getypeerd door efficiency en
prestaties).8
16
Andere voorbeelden van cultuurtyperingen zijn die van Handy en Harrison10 die cultuur
koppelen aan met name de structuur van een organisatie.
Machtscultuur: de organisatie draait om de topfiguur; medewerkers zijn trouw en
loyaal; weinig regels en procedures; men schikt zich in de almacht van de baas;
Rollencultuur: verzuilde structuur; veel procedures; functies belangrijker dan mensen;
positie geeft macht;
Taakcultuur: nadruk op taken en projecten en het afmaken van werk; vertrouwen in
eigen en andermans expertise; teamcultuur; controle op resultaten; macht is verdeeld;
Personencultuur: individuele belang van medewerkers staat voorop; kennis of
expertise is macht.
Een laatste typering die hier wordt beschreven is van Sanders en Neuijen. 11,3 Aan de hand
van onderzoek naar culturen in Deense en Nederlandse bedrijven formuleerden zij een
zestal dimensies die gehanteerd worden als continua met tegengestelde polen. De zes
dimensies zijn onafhankelijk van elkaar. Door de resultaten per continuüm met elkaar te
combineren ontstaat een beeld van een bepaalde cultuur (zie figuur 3).
1 Procesgericht
Formalistisch,
risicomijdend,
weinig inspannen, hetzelfde
Resultaatgericht
Op gemak in risicovolle situaties,
uiterste best doen, uitdaging
2 Mensgericht
Rekening
houden
met
persoonlijke
problemen,
verantwoordelijk voor welzijn
Werkgericht
Druk om werk af te krijgen,
interesse
vooral
in
werk,
beslissingen door individuen
3 Organisatiegebonden
Identificatie met organisatie,
sociale klasse en achtergrond
belangrijk, normen van werk
gelden ook thuis, niet vooruit
denken
Professioneel
Identificatie
met
beroep,
geschiktheid voor werk belangrijk,
privé is eigen zaak, jaren vooruit
denken
4 Open
Open
voor
nieuwkomers,
iedereen past in organisatie,
nieuwe medewerkers voelen
zich snel thuis
Gesloten
Organisatie is gesloten en
geheimzinnig,
alleen
voor
bijzondere
mensen,
nieuwe
medewerkers niet snel thuis
5 Strakke controle
Sterke discipline en controle,
sterk bewust van kosten,
serieus over bedrijf en werk
Losse controle
Weinig discipline en controle,
geen kostenbewustzijn, grappen
over bedrijf en werk
6 Pragmatisch
Nadruk op tegemoet komen
wensen
klant,
resultaten
belangrijker dan procedures,
flexibele houding inzake ethiek
en eerlijkheid in zake
Normatief
Nadruk op correct toepassen van
procedures, hoge normen voor
ethiek en eerlijkheid zelfs als dit
ten koste gaat van de resultaten,
nuttige bijdrage aan samenleving
Figuur 3: Cultuurdimensies van Sanders en Neuijen
17
Elk cultuurtype kan op verschillende wijzen bijdragen aan betere samenwerking en betere
resultaten. Bijvoorbeeld bij de hiërarchische cultuur kan een sterke leider een positieve
invloed hebben en bij de innovatieve cultuur de gerichtheid op innovatieve oplossingen.
 Wat is er bekend op basis van onderzoek, over de invloed van organisatiecultuur op
samenwerking in de zorg?
Effecten op de zorgverlening
Het idee dat de organisatiecultuur van invloed is op de geleverde zorg, is gebaseerd op een
aantal aannames, te weten: organisaties of samenwerkende groepen hebben
onderscheidende, meetbare culturen; cultuur is gerelateerd aan uitkomsten van zorg; een
cultuur kan worden veranderd om zo resultaten te beïnvloeden; en de interventie om de
cultuur te veranderen is kosteneffectief. Uit onderzoek van Shortell8 bleek echter niet dat
een balans tussen de vier cultuurtypen binnen één organisatie het invoeren van
verbeteringen bevordert. Een sterke cultuur, dat wil zeggen de aanwezigheid van één
dominant cultuurtype, lijkt een meer positief effect te hebben. In een review van Scott en
anderen1 is gezocht naar de relatie tussen organisatiecultuur en prestaties in de zorg. Zij
concluderen dat er enig bewijs is dat organisatiecultuur een relevante factor is, maar dat de
aard van de relatie onduidelijk is. Het is niet zo dat een sterke cultuur altijd leidt tot betere
prestaties. Ook andere studies in de zorg laten zien dat de organisatiecultuur samenhangt
met de prestaties van een organisatie, maar dat er hooguit een zwakke samenhang is.1,12
Onderzoek in de eerstelijnszorg
Een aantal studies naar de samenhang van cultuur met uitkomsten is uitgevoerd in de eerste
lijn. In een kwalitatieve studie van Marshall en anderen 13 komt naar voren dat managers in
eerstelijns zorgteams van mening zijn dat cultuur van groot belang is voor goede zorg. Als
belangrijke aspecten van een positieve cultuur werden genoemd: de gerichtheid op
maatschappelijk belang, hun bereidheid om samen te werken en te leren van elkaar en een
kritische houding gericht op verbeteren. Als belangrijkste barrière werd genoemd de grote
mate van autonomie van de verschillende professionals.
Shortell8 vond bij verbeterteams dat een sterke groepscultuur leidde tot betere resultaten.
Echter, een onderzoek van Bosch en anderen14 bij zorgverleners in de eerste lijn waarin
gebruik is gemaakt van de Competing Values Framework om organisatiecultuur in kaart te
brengen, laat zien dat een sterke familiecultuur negatief geassocieerd wordt met de
kwaliteit van zorg voor patiënten met diabetes. Tevens toonden zij aan dat een balans
tussen de diverse culturen (familie-, adhocratie-, markt, hiërarchische cultuur) juist zorgt
voor een positieve associatie met kwaliteit van zorg.
18
Onderzoek van Curoe en anderen15 toont aan dat de cultuur in medische groepspraktijken
verschillend is en dat de grootte en de mate van multidisciplinariteit daarop van invloed is.
Voor het meten van cultuur gebruikten ze een zelfontwikkelde vragenlijst.16 Er worden geen
uitspraken gedaan over de richting en de kracht van de samenhang. In een latere studie
waar zij ook bij betrokken waren en waarin hetzelfde instrument werd gehanteerd voor het
meten van cultuur, concluderen ze dat de cultuur binnen een praktijk van invloed is op de
manier waarop ze verbeteringen doorvoeren. Bijvoorbeeld, als praktijken zeer gericht waren
op de professionele autonomie van de artsen, dan werden er minder
kwaliteitsverbeteringen doorgevoerd; praktijken met een meer collegiale cultuur maakten
meer gebruik van informele ‘peer review’ voor het doorvoeren van verbeteringen.17,18
Het aantonen van samenhang wordt in deze studies (eerste of tweede lijn) gecompliceerd
door de diversiteit in de gehanteerde instrumenten om prestaties te meten, de veelal crosssectionele opzet (waar longitudinaal gewenst is) en de beperkte power van studies.
Daarnaast blijkt het lastig om de concepten ‘organisatiecultuur’ en ‘prestatie’ eenduidig te
definiëren als afzonderlijke meetbare variabelen. Zo kan bijvoorbeeld voor het verbeteren
van zorg of in gang zetten van samenwerking een ander type cultuur relevanter zijn dan voor
het continueren van een verandering of het verhogen van de werktevredenheid van
zorgverleners.
 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot organisatiecultuur zijn
veelbelovend voor de eerstelijnszorg?
In de literatuur is een groot aantal instrumenten beschreven voor het meten van (aspecten
van) cultuur in de gezondheidszorg.1,19-21 Daarnaast zijn er instrumenten die (nog) niet
wetenschappelijk zijn gepubliceerd, zoals de SCOPE vragenlijst voor veiligheidscultuur in
huisartspraktijken (Zwart 2010, persoonlijke mededeling, www.nivel.nl). Vragenlijsten voor
cultuur zijn relatief eenvoudig en grootschalig toe te passen, maar volgens sommige
onderzoekers zijn het houden van interviews (en observaties) betere alternatieven voor het
meten van cultuur. Ieder instrument heeft zijn beperkingen als het gaat om omvang, de
verschillende dimensies, gebruiksvriendelijkheid en wetenschappelijke toepasbaarheid.
In tabel 1 staat een overzicht van een aantal instrumenten met een aantal kenmerken dat
werd beoordeeld op hun kracht en verbeterpunten. Slechts een beperkt aantal van deze
instrumenten is toegepast in de eerste lijn. De Practice Culture Questionnaire22 is primair
ontwikkeld om in de eerstelijnszorg te gebruiken. Echter, de generaliseerbaarheid van deze
vragenlijst buiten Engeland is onbekend.
Er is weinig onderzoek gedaan naar interventies om organisatiecultuur te veranderen en
daarmee de gezondheidszorg prestaties te verbeteren. In een recent gepubliceerd review 23
19
zijn slechts twee studies met een sterk onderzoeksdesign gevonden waarmee de effecten
van interventies, gericht op het veranderen van organisatiecultuur, zijn geëvalueerd. Beide
studies rapporteren positieve effecten, maar hanteren verschillende onderzoeksmethoden
en eindpunten. Zo werden er persoonlijke en werkgerelateerde uitkomstmaten tegenover
klinische uitkomstmaten gebruikt, hetgeen de generaliseerbaarheid van de strategieën
beperkt.
Concluderend kan worden gesteld dat er diverse factoren zijn die waarschijnlijk invloed
kunnen hebben op cultuur, zoals leiderschap, culturele diversiteit, onduidelijkheid met
betrekking tot verantwoordelijkheid, externe invloeden e.d.12,1 Het bewijs ontbreekt echter
vooralsnog dat deze factoren ook feitelijk de cultuur veranderen en daarmee
gezondheidszorgprestaties beïnvloeden.
20
Tabel 1: Overzicht van meetinstrumenten voor het meten van organisatiecultuur en prestaties
Naam en
referenties
Aantal
items
Validiteit en
betrouwbaarheid
Kracht
Zwakte
Competing Values
24-26
Framework
16
Niet beschikbaar
Classificatie van culturen ligt dicht bij elkaar
Quality
Improvement
8
Survey
20
Validiteit onbekend.
Interne consistentie van een
8
van de subschalen 0.79
Organizational
Culture Inventory
120
Harrison’s Organizational Ideology
31-33
Questionnaire
Hospital Culture
34
Questionnaire
15
Interne consistentie: 0.67-0.92
Convergentie en
discriminerende validiteit
bepaald.
Niet beschikbaar
Snel en eenvoudig in te vullen, hoge
indrukvaliditeit, gebruikt in diverse studies in de
gezondheidszorg, sterke theoretische basis, meet
zowel overeenstemming als kracht van cultuur.
Snel en eenvoudig in te vullen, hoge
indrukvaliditeit, gebruikt in de gezondheidszorg,
bevat een extra dimensie ten opzichte van de
Competing Values Framework.
Goede indrukvaliditeit, veel gebruikt, grafische
illustratie van de resultaten
Nursing Unit
Cultural
35Assessment Tool
50
Practice Culture
22
Questionnaire
25
MacKenzie’s Cultu38
re Questionnaire
Survey of
Organizational
39
Culture
27-30
50
Goede indrukvaliditeit, geeft zowel de heersende
als de gewenste cultuur weer.
Validiteit onbekend, factor
analyse met coëfficiënt scores
van 0.61-0.93
Construct validiteit bepaald aan
de hand preliminaire
kwalitatieve studies,
betrouwbaarheid onbekend
(Goodridge 1996)
Test-hertest en split-half
betrouwbaarheid
Ontwikkelt om te gebruiken in de zorg
76
Niet beschikbaar
Eenvoudig in te vullen
55
Interne betrouwbaarheid goed,
mediane alfa score voor de 14
39
schalen van 0.62-0.90
Gedetailleerde kwalitatieve analyse tijdens de
ontwikkeling, zowel gebruikt in de publieke als
particuliere sector
21
37,29
Gedetailleerd instrument voor een specifieke
groep (verpleegkundigen) binnen een organisatie
Gedetailleerd wat zicht richt op de eerste lijn
Classificatie van organisatieculturen ligt dicht bij
elkaar
Analyses resulteren in beperkte classificaties van
de dimensies van cultuur, lang en complex
instrument om in te vullen, auteursrechtelijk
beschermd
Beperkte classificatie van culturen
Ontwikkelt in de particuliere sector en moet
worden aangepast om te gebruiken in de publieke
sector, auteursrechtelijk beschermd
Subschalen ontbreken, alleen bruikbaar voor een
specifieke groep
Herkomst items onbekend, generaliseerbaarheid
in de eerste lijn buiten Engeland onbekend, geeft
alleen inzicht in oppervlakkige uitingen van
cultuur
Herkomst van items onbekend, wetenschappelijke
eigenschappen onbekend
Alleen gebruik in de Verenigde Staten en meestal
gebruik voor senior leiders en managers, in plaats
van verschillende lagen van personeel
 Welke kennislacunes er zijn er met betrekking tot de invloed van organisatiecultuur op
samenwerking?
Het lijkt aannemelijk dat de ‘cultuur’ van organisaties en samenwerkingsverbanden invloed heeft
op het succes van samenwerking in de zorg. Echter, deze invloed is nog niet overtuigend
onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek. Als er al een relatie is gevonden tussen cultuur
en betere samenwerking of uitkomsten van zorg, dan is het niet duidelijk welk type cultuur leidt
tot de beste uitkomsten. Verder onderzoek zal ook aandacht moeten besteden aan de link tussen
diverse cultuurtypen en verschillende uitkomsten (zoals werktevredenheid, verbeterde
samenwerking, betere patiëntuitkomsten en patiëntveiligheid) om te bepalen welke
cultuurtypen wanneer met name nodig zijn.
Er is een aantal geschikte meetinstrumenten voor het bepalen van de cultuur, die ook toepasbaar
zijn binnen de eerste lijn. Er is echter nog weinig overeenstemming over op welke manier cultuur
het beste te meten is. Veel onderzoek naar cultuur is gebaseerd op vragenlijsten bij
zorgverleners, maar mogelijk zijn meer intensieve onderzoeksmethoden (zoals langdurige
observaties) nodig om cultuur goed in beeld te brengen. Hier zou verder onderzoek naar moeten
worden gedaan.
Er is er nog weinig onderzoek gedaan naar mogelijke interventies om de cultuur te veranderen.
Voorbeelden uit de management- en organisatiewetenschappen kunnen ook van nut zijn in de
gezondheidszorg, maar het is van belang deze studies te herhalen in de context van de
gezondheidszorg.
22
3.2 Teams van zorgverleners
Het is voor individuele zorgverleners niet eenvoudig om optimale zorg voor patiënten te leveren.
De snel toegenomen medische kennis leidt tot meer mogelijkheden voor diagnostiek en
behandeling en verregaande specialisatie van kennis. Daarbij zien we een exponentiële toename
van chronische aandoeningen bij ouderen die vaak meerdere aandoeningen hebben. Hierdoor
wordt de hedendaagse patiëntenzorg steeds minder geboden door onafhankelijke werkende
behandelaars en steeds vaker door multiprofessionele teams van zorgverleners. Een
patiëntenzorgteam bestaat uit een groep zorgverleners die regelmatig met elkaar overlegt over
de zorg voor een bepaalde groep patiënten en daadwerkelijk zorg verleent aan de patiënten.
Patiëntenzorgteams kunnen verschillende foci hebben, zoals een patiëntenpopulatie
(bijvoorbeeld geriatrische teams), een ziekte (bijvoorbeeld CVA teams), of de context of locatie
van de zorg (bijvoorbeeld eerstelijnsteams).40 Idealiter is de samenstelling van het team dusdanig
dat de betrokken disciplines elkaars kennis en ervaring aanvullen voor taken die te complex of
grootschalig zijn om door één persoon te worden uitgevoerd. Goede samenwerking tussen deze
professionals in een team is dan van belang voor het leveren van continue en goed op elkaar
afgestemde, veilige zorg.41 Daarvoor is vereist dat zorgverleners zich naar elkaar toe hebben
uitgesproken over het samen werken aan gemeenschappelijke doelen. Het hebben van
gezamenlijk gestelde doelen onderscheidt een team van een groep samenwerkende mensen.42,43
In deze paragraaf wordt ingegaan op de samenstelling en het functioneren van teams, mogelijk
bruikbare instrumenten en interventies en lacunes in de kennis.
 Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van teamfunctioneren op
samenwerking in de zorg?
Het functioneren van een team blijkt te worden beïnvloed door zowel structuur- als
procesaspecten.44 Voorbeelden van structuuraspecten zijn teamsamenstelling, teamgrootte,
teamleiderschap, verantwoordelijkheden, werkverdeling en werkbelasting en vaardigheidsmix.9
Bij procesaspecten staan zaken centraal als ‘hoe gaan teamleden met elkaar om’, ‘worden
teamleden voldoende geïnformeerd’ en ‘heeft men invloed op de besluitvorming’. De individuele
competenties van teamleden blijven in deze paragraaf buiten beschouwing, omdat deze in
paragraaf 3.4 worden behandeld.
Beïnvloedende factoren
Een studie uitgevoerd in Nederlandse organisaties vond dat respondenten voor het goed
functioneren van een team (het voldoen aan kwaliteitsstandaarden, het behalen van doelen of
goede klanttevredenheid) met name de volgende drie factoren van belang achtten: leiderschap,
duidelijkheid rondom doelen en het leren werken als een team (team learning behaviours).45
Deze studie liet tevens zien dat de opvattingen over welke factoren met name van belang zijn
enigszins verschilden voor managers, teamleden en teamleiders. Diverse studies hebben gekeken
naar het daadwerkelijk samenhangen van factoren en teamfunctioneren. De belangrijkste
23
bevinding van Lemieux-Charles en McGuire46 was dat het type en de diversiteit in klinische
deskundigheid, gerelateerd waren aan gerealiseerde verbeteringen in de zorg. Xyrichis44 vond dat
teamgrootte en samenstelling, organisatorische ondersteuning en teamveronderstellingen met
name van belang zijn. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat teams efficiënter zijn als er duidelijkheid
is over doelen, rollen en verantwoordelijkheden van teamleden, er sprake is van goede
informatie-uitwisseling en regelmatig teamoverleg, en er een optimale coördinatie is van de
teamactiviteiten.40,44 Met andere woorden, zowel aanwezige klinische competenties als een
systematische manier van werken blijken van belang voor het functioneren van een team.
Effecten op de zorgverlening
Er zijn verschillende studies en literatuurreviews beschikbaar waarin gekeken is naar de
effectiviteit van teams. In deze studies gaat men er meestal van uit dat goed functionerende
teams leiden tot gunstige uitkomsten, waaronder betere zorgresultaten voor de patiënten, lagere
kosten en gepaste zorg. Daarnaast komt werken in teams tegemoet aan de behoefte van
zorgverleners aan intercollegiaal overleg en erkenning. Teams kunnen daarom ook invloed
hebben op de arbeidssatisfactie van zorgverleners.
Een review naar de effecten van patiëntenzorgteams van Bosch en anderen47 liet echter
wisselende effecten zien op patiëntenuitkomstmaten. Er waren aanwijzingen dat uitbreiding van
klinische deskundigheid in een team kan leiden tot beter medisch handelen. Shortell9 vond dat
een focus op patiënttevredenheid, de aanwezigheid van een teamleider en de betrokkenheid van
artsen in het team samenhingen met ervaren teameffectiviteit, dat – op zijn beurt – weer
samenhing met pogingen om de zorg voor patiënten met een chronische aandoening te
verbeteren. Betere coördinatie van zorg lijkt gunstige effecten te kunnen bewerkstelligen, zoals
het verbeteren van de kwaliteit van zorg en kostenbesparingen.47,48 Het blijkt echter afhankelijk
van welke aanpak precies gekozen word, hoe goed die geïmplementeerd wordt en of deze past in
de context. De meest effectieve strategieën maakten tevens gebruik van data (bijvoorbeeld om
risicopatiënten te identificeren) om ervoor te zorgen dat de patiënten de juiste zorg ontvangen. 48
Negatieve effecten
Ook Lemieux-Charles46 vond dat teamsamenwerking, conflictoplossing, deelname aan
teamactiviteiten en samenhang tussen leden in het team factoren zijn die waarschijnlijk
arbeidssatisfactie en ervaren teameffectiviteit kunnen verhogen. Echter, daar staat tegenover dat
de ‘teamspelers’ bereid moeten zijn – in ieder geval gedeeltelijk – hun autonomie op te geven en
waar nodig compromissen te sluiten. Bovendien leiden beslissingsprocessen in teams niet per
definitie tot de beste beslissingen. Verschillende fenomenen zijn beschreven in de literatuur zoals
‘groupthink’, het bereiken van een ‘schijnconsensus’ en ‘groepspolarisatie’. Deze processen
kunnen tot gevolg hebben dat men bijvoorbeeld niet goed genoeg verschillende alternatieven
afweegt en teveel gefocust is op het snel bereiken van een overeenkomst, bijvoorbeeld omdat
men niet graag tegen de anderen in wil gaan, anderen wil ‘afvallen’, of de groepsleider erg
dominant is.49,50 Zowel taakconflicten als conflicten in de verhoudingen tussen teamleden blijken
een negatieve werking te hebben op teamfunctioneren en tevredenheid van teamleden.51
24
 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot teamfunctioneren zijn
veelbelovend voor de eerstelijnszorg?
Instrumenten
In de advieswereld bestaan legio, veelal niet wetenschappelijk gevalideerde, instrumenten
waarmee wordt getracht het teamfunctioneren te meten. Goed onderbouwde en gevalideerde
meetinstrumenten zijn echter zeldzaam. Een uitzondering is een theoretisch onderbouwd en
gevalideerd instrument voor het meten van ‘teamklimaat’, de Team Climate Inventory (TCI) van
Anderson en West.52 Zij stellen dat vier aspecten van teamklimaat essentieel zijn voor de
ontwikkeling en implementatie van nieuwe ideeën, namelijk ‘visie’, ‘ervaren veiligheid voor
participatie’, ‘taakgerichtheid’ en ‘ondersteuning bij innovatie’ (zie figuur 4).
Het TCI-instrument is volgens een systematische procedure vertaald in het Nederlands en
getoetst op een aantal waarden voor validiteit en betrouwbaarheid.53 Deze Nederlandse versie
van de TCI is inmiddels in veel studies en kwaliteitsmetingen in Nederlandse zorginstellingen
toegepast. De TCI kan als diagnose-instrument worden gebruikt om teamleden kritisch te laten
kijken naar teamprocessen. Op basis van deze diagnose kunnen verbeteractiviteiten worden
ingezet om het teamfunctioneren te verbeteren. Ook kan de TCI worden gebruikt in onderzoek
waarin verbeterprojecten worden geëvalueerd. De uitkomst van de TCI kan dan bijvoorbeeld
dienen als effectmaat. Daarnaast kan de TCI gebruikt worden om te meten of teamklimaat een
beïnvloedende factor is voor bijvoorbeeld richtlijnadherentie. Een onderzoek in
huisartspraktijken vond echter weinig correlatie tussen scores op de TCI en verbetering van
diabeteszorg,14 zodat nagegaan moet worden of de TCI bruikbaar is in de eerstelijnszorg.
25
Factoren
(hoofdschalen)
Ervaren veiligheid
voor participatie
Factoren
(subschalen)
1. delen van informatie
drie items: vraag 1-16-23
2. interactie frequentie
vier items: vraag 5-14-20-26
3. invloed
drie items: vraag 3-8-19
twee items: vraag 7-13
4. veiligheid
Ondersteuning bij
innovatie
Items
(vragen en nummers)
5. uitgesproken ondersteuning
vier items: vraag 2-10-21-24
6. daadwerkelijke ondersteuning
vier items: vraag 6-11-17-25
7. duidelijkheid
twee items: vraag 27-31
8. ervaren relevantie
vier items: vraag 28-33-34-35
9. gemeenschappelijkheid
drie items: vraag 29-30-37
10. haalbaarheid
twee items: vraag 32-36
11. excellentie
twee items: vraag 43-44
12. beoordeling
drie items: vraag 39-40-41
13. ideatie
twee items: vraag 38-42
14. sociale wenselijkheid:
sociaal aspect
drie items: vraag 9-12-18
15. sociale wenselijkheid:
taak aspect
drie items: vraag 4-15-22
Team visie
Taakgerichtheid
Sociale
wenselijkheid
TOTAAL 44 items
* overgenomen met toestemming uit de '’user's guide TCI
** in grijstinten de verdeling van de schaal 'participatie' zoals gevonden in de test van de dTCI
Figuur 4: Hoofdschalen en subschalen van de Team Climate Inventory
26
Een instrument dat is ontwikkeld door Australische onderzoekers, de Chronic Care Team Profile
(CCTP), richt zich specifiek op het meten van samenwerking in de eerstelijnszorg voor patiënten
met een chronische aandoening.54 In tegenstelling tot de TCI is dit instrument ontwikkeld als een
lijst vragen om af te nemen gedurende een 15-minuten durend interview en bevat het
instrument enkel vragen die zich richten op structurele kenmerken zoals personeel, de mix aan
vaardigheden, taakomschrijvingen en rollen en de aanwezigheid van training, protocollen en
procedures.
Een derde instrument is de Primary Care Organizational Questionnaire (PCOQ), 55 ontwikkeld in
de Verenigde Staten. Het meet organisatorische processen waaronder leiderschap,
communicatie, coördinatie en probleem- of conflictoplossingen (samen 42 vragen) en 15 vragen
rondom werktevredenheid, ervaren controle over beslissingen (‘decision latitude’) en autoriteit
ten aanzien van beslissingen (‘desicion authority). De lijst is gebaseerd op eerdere versies in de
tweede lijn en is in een eerste studie gericht op eerstelijns astmazorg voor kinderen. Net als het
vorige instrument staat ook deze lijst nog in de kinderschoenen en moet verder onderzoek
uitwijzen of de lijst behulpzaam is voor het meten van de effectiviteit van praktijken in het
implementeren van chronisch ziekenprogramma’s.
Interventies
Het onderzoek naar de effectiviteit van interventies die teamfunctioneren kunnen beïnvloeden in
de eerste lijn lijkt nog dun gezaaid te zijn, hoewel teamtrainingen steeds meer worden gedaan in
de praktijk. Een recente systematische literatuuranalyse op dit onderwerp vond met name
studies uitgevoerd in de tweede lijn, en deelt mogelijke succesvolle interventies die
teamfunctioneren kunnen verbeteren in drie categorieën: training, tools en organisatorische
interventies.56 Training kan bijvoorbeeld zijn in de vorm van het aanleren van taakspecifieke
competenties en het leveren en ontvangen van feedback ten aanzien van functioneren als team,
communicatie, leiderschap, beslissingprocessen en management. Hierbij kunnen ook
hulpmiddelen zoals teamtakenanalyse worden ingezet.57 Een meta-analyse van Salas58 op dit
onderwerp (uitgevoerd op studies in verschillende settings; niet slechts gezondheidszorg) laat
zien dat door de bank genomen gunstige effecten gezien worden van teamtraining op zowel
teamcognitieve, affectieve, proces- als uitkomstmaten. De analyse liet tevens zien dat met name
de inhoud van de specifieke training, de stabiliteit van de teamsamenstelling en de grootte van
het team factoren waren die invloed hadden op de mate van succes van de training. Training in
de vorm van simulatietraining en ‘crew resource management’, waarbij teamfunctioneren in
bijvoorbeeld stressvolle situaties kan worden geoefend, worden met name in bijvoorbeeld de
traumazorg toegepast. Wellicht geschikter voor de eerste lijn, zijn interventies die
interdisciplinaire samenwerking proberen te bereiken via bijvoorbeeld het organiseren van
regelmatige overleggen.58
Mogelijke organisatorische interventies die teamfunctioneren beïnvloeden zijn herinrichting van
processen en het gezamenlijk werken aan verbeterprojecten.
27
 Welke kennislacunes er zijn er met betrekking tot de invloed van teamfunctioneren?
De zorgverleners in de eerste lijn die met elkaar samenwerken rondom de zorg voor een patiënt
kunnen worden beschouwd als een team. Het kan daarbij gaan om huisartsen en andere
eerstelijns zorgverleners en om huisartsen met specialisten. De vraag is of deze zorgverleners dit
ook zo ervaren. Mitchell en anderen59 hebben op basis van een literatuurstudie hypothesen
opgesteld die getoetst kunnen worden in verder onderzoek rondom de relatie tussen
professionele diversiteit en interprofessioneel teamfunctioneren.
Een mogelijke hypothese is dat voor het bereiken van goede samenwerking binnen
eerstelijnsteams de volgende aspecten geoptimaliseerd dienen te worden: het opstellen van een
gezamenlijke visie en concrete doelen, een geaccepteerde taak- en rolverdeling, taakgerichtheid
van de leden van het team, duidelijke communicatie, delen van informatie, onderling
vertrouwen, gevoel van veiligheid, een teamkampioen met politieke invloed, voorbeeldgedrag en
samenbindend leiderschap.
Er moet verder onderzoek worden gedaan naar de optimale structuur en activiteiten van teams
en de relatie met uitkomstmaten en de rol die betere coördinatie kan spelen bij het verbeteren
van kwaliteit en het reduceren van kosten. Omdat er in de eerste lijn nog weinig onderzoek
bekend is dient dit met name te worden onderzocht bij eerstelijnsteams en gemengde teams
(eerste en tweede lijn).
28
3.3 Competenties van leidinggevenden
Leidinggeven wordt door Kor, Wijnen en Weggeman60 gedefinieerd als ‘op basis van persoonlijk
contact beïnvloeden van prestaties van medewerkers’. Dit lijkt een werkbare definitie, maar in de
literatuur bestaan ook andere definities van leiderschap. Vance61 stelt dat de zoektocht naar één
definitie van leiderschap in de gezondheidszorg nutteloos is, omdat de definitie afhankelijk is van
de manier waarop er naar leiderschap wordt gekeken.61 Goffee en Jones62 stellen dat leiderschap
een sociaal construct is dat gevormd wordt door de onderlinge relaties tussen de leider en hen
die hij wil leiden. In de literatuur is soms onduidelijk wat het onderscheid is tussen leiderschap en
management. Terwijl management vooral gaat over de organisatie van resources en het
behouden van stabiliteit, richt leiderschap zich op het uitstippelen van een koers, het
beïnvloeden van anderen en het doorvoeren van veranderingen.63 In deze paragraaf wordt
ingegaan op competenties van leidinggevenden in relatie tot samenwerking, mogelijk bruikbare
instrumenten en interventies en lacunes in de kennis.
Leidinggeven aan professionals
Zorgverleners verrichten complex, deels routinematig werk, dat niet per definitie voortdurend
innoverend is, maar door de complexiteit moeilijk is aan te sturen door anderen. Mede hierdoor
is Weggeman64 gekomen tot de titel van zijn boek Leidinggeven aan professionals? Niet doen!. Hij
bedoelt met deze titel niet dat er niets gedaan moet worden, maar wel dat aan professionals op
een andere manier leiding gegeven dient te worden dan aan productiewerkers of
dienstverleners. De dominante stijl van leidinggeven bij managers is erop gericht om dezelfde
zaken efficiënter te doen (procesverbetering of kwaliteitsmanagement). Vandaar dat de manager
een heel regelsysteem bouwt om processen te controleren. Bij kenniswerkers gaat het echter
ook om innovatie en om de ontwikkeling en het uitproberen van nieuwe werkwijzen. Dan heb je
niets aan processturing; sturen op output is dan het enige alternatief. Zijn belangrijkste
boodschap is dat voor het succesvol samen bijdragen aan de resultaten van de organisatie ervoor
gezorgd moet worden dat de persoonlijke doelen van de professionals en de organisatiedoelen
samenvallen door middel van een sterke collectieve ambitie.64
 Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van competenties en
vaardigheden van leidinggevenden op samenwerking in de zorg?
Leiders moeten ervoor zorgen dat gestelde doelen en waarden, liefst door alle betrokkenen
gedeeld (zogenaamde shared values), worden bereikt en nageleefd. Met name bij professionals is
het daarbij belangrijk om hen te overtuigen van het nut ervan, dan wel aan te sluiten op de
doelen en waarden van professionals. Zo bleek uit Engels onderzoek dat artsen en klinische
collega’s niet bereid waren om centraal opgelegde veranderingen door te voeren tenzij de
voordelen hiervan voor de patiënt en hun eigen handelen zichtbaar waren. 65 Een aanpak
specifiek gericht op de behoeftes en voorkeuren van afdelingen en klinisch personeel was wel
effectief, omdat zorgverleners het gevoel hadden dat dit bijdroeg aan doelen die zij zelf
29
belangrijk vonden. Zo zijn er meer voorbeelden in de gezondheidszorg waarbij een top-down
benadering niet effectief blijkt om veranderingen door te voeren.66,67 Een belangrijk aspect dat
hier doorheen loopt is de grote waarde die door veel zorgverleners wordt gehecht aan klinische
autonomie. Hieruit volgt dat zij bij voorkeur (mede-)eigenaar moeten zijn van een verbetertraject
om de kans op succes te vergroten. Daarnaast bestaat er in veel gezondheidszorginstellingen een
zogenoemde omgedraaide hiërarchie, waarbij mensen lager op de formele hiërarchische ladder
een veelal grotere invloed hebben op de dagelijkse bezigheden dan formeel leidinggevenden.68
Dit inzicht heeft op veel plaatsen geleid tot het benoemen van zorgprofessionals op
leidinggevende posities. Hoewel het klinisch leiderschap volgens sommigen altijd al aanwezig is
geweest,69 wordt er de laatste jaren steeds meer aandacht besteed aan de competenties
waarover klinisch leiders moeten beschikken en aan de inhoud en vormgeving van
ontwikkelprogramma’s voor leiders/leidinggevenden.70
Beïnvloedende factoren
De stijl van leidinggeven wordt niet alleen bepaald door de persoonlijkheid van de
leidinggevende, maar ook door tal van andere factoren die belangrijk zijn. Kor, Wijnen en
Weggeman60 noemen als beïnvloedende factoren o.a. de kenmerken van de uit te voeren taken,
de omgeving waarin de organisatie functioneert en de bekwaamheid en motivatie van zijn
medewerkers. Zo vergt routinewerk een andere manier van leidinggeven dan improvisatiewerk.
De heersende organisatiecultuur kan er toe leiden dat de vrijheid om een bepaalde
leiderschapstijl te kiezen wordt beperkt. In figuur 5 staan de overige factoren die zij noemen
vermeld.
Gedrag en
verwachtingen
van
superieuren
Eigen persoon
Kenmerken uit
te voeren
taken
(lijkheid),
mensbeeld
Stijl van
leidinggeven
Kenmerken van
de (omgeving
van de)
organisatie
Gedrag en
verwachtingen
van collega’s
Gedrag en
verwachtingen
van
medewerkers
Figuur 5: Beïnvloedende factoren op stijl van leidinggeven
30
Transformationeel en transactioneel leiderschap
Er zijn meerdere theoretische benaderingen van leiderschap (onder andere de
besluitvormingstheorie, de path-goaltheorie en de stijltheorie). Een veel gehanteerd onderscheid
is dat tussen transactioneel leidinggeven (vaak gebruikt als synoniem voor management) en
transformationeel leidinggeven (vaak gebruikt als synoniem voor leiderschap). Dit model kwam in
de jaren 1970/1980 in opkomst toen innovatie belangrijker werd gevonden. Eerdere
leiderschapsmodellen gaven leiders te weinig handvatten voor innovatie, hoewel de genoemde
leiderschapstypen al rond 1900 werden beschreven door Max Weber. De transformationeel
leider wordt gekarakteriseerd als iemand met toekomstvisie, die deze deelt en daarmee zijn
medewerkers intellectueel motiveert en inspireert zodat deze boven verwachting presteren. Dit
in tegenstelling tot het transactioneel leiderschap, dat zich kenmerkt door beloning voor gewenst
gedrag en sancties voor ongewenst gedrag en meer gericht is op stabiliteit. Dit model is als eerste
beschreven door Burns71 en de onderliggende psychologische mechanismen zijn verder
uitgewerkt door Bass.72 Hij stelde voor dat een leider zowel transformationeel als transactioneel
leiderschap kan vertonen en onderscheidde tevens een derde vorm van leiderschap: laisser-faire
leiderschap (‘distributed decision-making’). Hierbij is er geen aangewezen leider, maar wordt er
vanuit gegaan dat er door de professionaliteit van alle betrokkenen op basis van open
communicatie zonder machtsverschillen een optimale taakuitoefening wordt gerealiseerd.
Effecten op prestaties van organisaties
Er is een substantieel aantal studies naar het effect van transformationeel en transactioneel
leiderschap op prestaties en uitkomsten, waarvan zich er ook steeds meer specifiek richten op de
gezondheidszorg. Xirasagar en anderen73 onderzochten de relatie tussen leiderschapstijl
(transformationeel, transactioneel, laisser-faire) en effectiviteit in community health centers in de
Verenigde Staten. Effectiviteit werd uitgedrukt als het percentage bereikte, vooraf gestelde
doelen en werd vervolgens onderverdeeld in vier categorieën. Er werd een positieve associatie
gevonden tussen zowel transformationeel als transactioneel leiderschap en de hoogste drie
categorieën effectiviteit (>50% bereikte doelen). Een meta-analyse van dit onderwerp74 toonde
een positieve associatie tussen transformationeel leiderschap en work-unit effectiviteit. Dit
betrof echter studies naar allerlei publieke en private sectoren, waarvan slechts één studie over
de gezondheidszorg (verpleging) ging. In de meta-analyse werd geen associatie gevonden tussen
transactioneel leiderschap en effectiviteit. In een studie van Corrigan et al.75 naar leiderschap in
mental health teams, werd een positieve associatie gevonden tussen transformationeel en
transactioneel leiderschap enerzijds en tevredenheid met de behandeling en zelfgerapporteerde
kwaliteit van leven anderzijds. Voor laisser-faire leiderschap was deze associatie negatief.
Overigens zijn de meeste onderzoekers het met elkaar eens dat organisaties in het algemeen
zowel transformationele als transactionele leiders nodig hebben.76,63
31
Competenties van effectieve leiders
Naast een bepaalde leiderschapsstijl zijn er ook veel theorieën en studies naar de eigenschappen
en competenties waarover een effectief leider moet beschikken. Covey77 onderscheidt zeven
eigenschappen van effectief leiderschap, opgedeeld in drie trappen. De eerste trap bestaat uit
drie eigenschappen die gericht zijn op individuele ontwikkeling: wees proactief, begin met een
doel voor ogen en richt je als eerste op de belangrijke zaken. De tweede trap bestaat uit drie
eigenschappen die zich richten op effectief samenwerken: denk in win-win oplossingen, eerst
begrijpen en daarna begrepen worden en creëer synergie. De derde trap tenslotte, richt zich op
het ontwikkelen en onderhouden van de eerste zes eigenschappen. De centrale gedachte achter
deze benadering is dat men zich van afhankelijkheid, via onafhankelijkheid, naar wederzijdse
afhankelijkheid tussen leider en team ontwikkelt (zie figuur 6).
Figuur 6: Zeven eigenschappen van effectief leiderschap van Covey (Bron: www.123.management.nl)
Een literatuuronderzoek van IQ healthcare78 vond een dertiental competenties voor succesvol
klinisch leiderschap. Veelgenoemde competenties waren het streven naar verbetering, het
hebben en uiten van een doel en visie, samenwerken, ondersteunen en sturen, kennis, en
verantwoordelijkheid. In mindere mate werden genoemd reflectie, het centraal stellen van de
patiënt, communicatievaardigheden, functie als rolmodel, respect, creativiteit en invloedrijkheid.
In ditzelfde onderzoek werden vervolgens ziekenhuisexperts gevraagd naar de competenties en
vaardigheden waarover een klinisch leider volgens hen zou moeten beschikken. Naast de eerder
genoemde competenties werden genoemd: verbindend leiderschap, onderzoek en educatie,
besluitvaardigheid, planning en organisatie en het sturen op resultaat. Een Engels onderzoek
onder 12 bestuursleden van enkele primary care groups resulteerde in negentien factoren die
volgens diezelfde leidinggevenden belangrijk waren voor het goed uitvoeren van hun functie (zie
tabel 2).79 Veel van deze thema’s werden in eerder onderzoek ook al in verband gebracht met
prestatie, zoals het duidelijk articuleren en communiceren van een visie, 80,81 ondersteuning en
empowerment van individuen en het stellen van hoge verwachtingen en uitdagingen aan
betrokkenen.82
32
Tabel 2: Leiderschapsfactoren volgens Gaughan
Leiderschapsfactoren79
Waarderen en ondersteunen van personeel
Ontwikkelt en empowers mensen
Benaderbaar en sociaal
Voortvarendheid en ambitie
Bouwt een team
Evaluatie vaardigheden
Daagt uit, innovatief, opportunistisch en flexibel
Beïnvloedt en onderhandelt
Verheldert taken en verantwoordelijkheden
Integriteit en eerlijkheid
Duidelijke visie en richting
Intellectualiteit en ervaring
Klinische achtergrond
Politieke gevoeligheid en vaardigheden
Communiceert en deelt visie
Tijdmanagement
Delegeert
Zelfbewustzijn en nederigheid
Ontwikkelt relaties en netwerken
Onderzoek in de eerstelijnszorg
Gepubliceerd onderzoek naar de effecten van leiderschap op samenwerking en effectiviteit in de
eerstelijnszorg is schaars. Eén studie maakte gebruik van data van een RCT naar
kwaliteitsinterventies ten behoeve van richtlijngebruik in 16 huisartsenpraktijken.83 De
interventie bestond uit drie driemaandelijkse bijeenkomsten. Allereerst werd de richtlijn onder
de aandacht gebracht, ten tweede werd overeenstemming van de richtlijn met beschikbare
medische literatuur besproken en tijdens de laatste bijeenkomst kreeg het personeel feedback
over hun handelen en het volgen van de richtlijnen hierin. Er werd gekeken naar de prestaties
van de leidinggevende en andere betrokkenen voor en na de interventie, en de participatie van
de leidinggevenden aan de interventies. Hieruit kwam o.a. naar voren dat prestatieverbetering
bij de leider was geassocieerd met een vergelijkbare verbetering bij collega’s en dat een hogere
betrokkenheid van de leidinggevende om te participeren een voorspellende waarde was voor
verbetering bij collega’s, onafhankelijk van de prestatieverbetering bij de leidinggevende. Een
opmerking die hierbij geplaatst werd is dat de leidinggevenden wel een externe stimulus nodig
hadden om hun invloed op betrokkenen uit te oefenen. Andere studies vonden ook een
associatie tussen leiderschap en kwaliteitsverbetering in de eerstelijnszorg.84,85
Op de rol van opinieleiders wordt ingegaan in paragraaf 3.5 over sociale netwerken.
 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot competenties en vaardigheden
van leidinggevenden zijn veelbelovend voor de eerstelijnszorg?
In het literatuuronderzoek van Custers78 werd tevens gezocht naar instrumenten om leiderschap
te meten. In zeventien van de 35 gevonden studies werd de Multifactor Leadership Questionnaire
(MLQ) gebruikt. Deze vragenlijst, ontwikkeld door Bass en Avolio,86 wordt gebruikt om de mate
van transformationeel en transactioneel leiderschap te meten. Hierin wordt de leider door
collega’s, volgers of andere betrokkenen op 36 items beoordeeld. Deze items zijn verdeeld in
negen leiderschapsfactoren en betreffen directe handelingen van de leider waarop deze (op een
33
Likert schaal) gescoord kan worden. De MLQ kan ook voor zelfbeoordeling gebruikt worden. Een
ander instrument, dat in vijf studies werd gebruikt, is de Leadership Practice Inventory.87 De LPI
bestaat uit 30 items en is gebaseerd op vijf leiderschapsfactoren: uitdaging, visie,
voorbeeldfunctie, empowerment en aanmoediging. Daarnaast is er nog een aantal weinig
gebruikte instrumenten, zoals de Transformational Leadership Assessment Tool, de Clinical
Nursing Leadership Learning and Action Process, Global Transformational Leadership Scale en the
Integrated Leadership Practice Model. Ook zijn er enkele instrumenten die de prestaties van
organisaties meten waar leiderschap één van de kwaliteitscriteria is, zoals de Malcolm Baldrige
National Quality Award criteria for organizational performance (MBNQA) en de Microsystem
Assessment Tool (MAT).
Een studie van Gifford88 gebruikte een interventiestrategie van drie maanden om
teamleiderschap in community nursing practice te ontwikkelen en zo richtlijnimplementatie voor
de behandeling van diabetische voeten te faciliteren. Nurse managers en klinisch leiders kregen
één workshop en, 1-3 maanden later, drie teleconferenties gebaseerd op leiderschaptheorieën
(planned change, organizational leadership, leadership for guideline implementation). Drie
maanden na de interventie werden interviews afgenomen met de deelnemers en hieruit bleek
dat hun leiderschapsstijl veranderd was. Het stellen van doelen en het ontwikkelen van
leiderschapsactieplannen waren de twee hoogst gewaardeerde activiteiten (op een 10puntsschaal). Cleary89 beschrijft een leiderschapontwikkelprogramma voor verplegers werkzaam
in mental health services. Hierin kregen verplegers een werkboek, gebaseerd op
transformationeel en transactioneel leiderschap, om zelf leiderschapsvaardigheden te
ontwikkelen. Voor en na de interventie werd de verplegers gevraagd de Nurse Self-Concept
Questionnaire (NSCQ) in te vullen, waarvan leiderschap één van de items is (bestaande uit zes
subitems). De gemiddelde score was na de interventie op vijf van de zes leiderschapsitems
verbeterd.
 Welke kennislacunes zijn er met betrekking tot de invloed van competenties en
vaardigheden van leidinggevenden op samenwerking in de zorg?
Er is veel onderzoek naar (bepaalde stijlen van) leiderschap en vaardigheden waarover een leider
zou moeten beschikken. Toch zijn er nauwelijks studies in de eerstelijnsgezondheidszorg. De
studies die wel de gezondheidszorg als onderwerp hebben gaan veelal over klinisch leiderschap
in ziekenhuizen, veelal met betrekking tot verplegend personeel. Daarnaast is het de vraag in
hoeverre buitenlandse studies en modellen representatief zijn voor de Nederlandse situatie. Wij
hebben geen gepubliceerd onderzoek gevonden naar leiderschap in de Nederlandse
eerstelijnszorg. In bijvoorbeeld gezondheidscentra, huisartsposten, zorggroepen en ketens van
apotheken of fysiotherapiepraktijken zijn echter wel degelijk leiders aanwezig. Hier ligt veel
ruimte voor onderzoek op het gebied van samenwerking tussen deze partijen en de sturing die
aan deze samenwerking wordt gegeven.
34
3.4 Competenties van zorgverleners
Samenwerking wordt beïnvloed door de cultuur en het functioneren van het team als geheel,
maar ook door datgene wat zorgverleners individueel met zich meebrengen. Vaak wordt er in dat
kader gesproken over competenties. Een competentie wordt gezien als het vermogen dat iemand
moet bezitten om succesvol te functioneren in zijn of haar functie of vakgebied. Competenties
zijn een combinatie van persoonskenmerken (kennis, vaardigheden, gedrag) en attitude. 90 Het
gaat dus over kennis, houding en vaardigheden die nodig zijn voor het succesvol bekleden van
een functie. Een review naar de definitie en het bepalen van competenties stelde de volgende
definitie van competentie voor: het habitueel en verstandig gebruik van communicatie, kennis,
technische vaardigheden, klinisch redeneren, emoties, waarde, en reflectie in de dagelijkse
praktijk ten behoeve van het individu en de gemeenschap die gediend wordt.91
Het idee dat competenties van individuele medewerkers ook te ‘managen’ zijn kwam begin jaren
‘90 van Prahalad en Hamel.92 Zij stellen dat voor goede resultaten een organisatie inzicht moet
zien te krijgen in de aanwezige ‘human resources’. Het werkelijk potentieel, de kerncompetenties
van de organisaties, liggen daarin namelijk besloten. Kluytmans90 en Van Hest93 stellen dat het bij
competentiemanagement gaat om het afstemmen van persoonlijke doelen van medewerkers op
de strategische doelen van de organisatie. Hierdoor ontstaat een win-win situatie waarin succes
en ontwikkeling van de organisatie kan worden gerealiseerd door succes en
ontwikkelingsmogelijkheden van de medewerkers.
Competentiemanagement gaat over het sturen van gedrag waar onder andere ook kennis voor
nodig is. Kluytmans90 stelt dat kennis het ‘gereedschap’ is waarmee wordt gewerkt en daarmee
een basisvereiste voor succesvol functioneren. Kennis wordt beschreven als vereiste
vakinhoudelijke expertise, vereiste ervaring, taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en
gevolgde opleidingen. De prestatie is het resultaat van succesvol functioneren. Dit wordt meestal
uitgedrukt in output of outcome. Tussen kennis en prestatie zit het gedrag, het ‘hoe’ van de
toepassing van de kennis. Competenties beschrijven gewenst gedrag dat nodig is om, met behulp
van de vereiste kennis, te komen tot de gewenste prestaties. Competenties kunnen liggen op het
niveau van de organisatie, dan wordt er vaak gesproken over de kerncompetenties van een
organisatie, of op individueel niveau. Wij spreken hier alleen over competenties van individuen.
Het is natuurlijk wel zo dat de kerncompetenties van een organisatie worden gerealiseerd door
de individuele competenties van medewerkers.
In deze paragraaf wordt ingegaan op competenties van zorgverleners in relatie tot
samenwerking, mogelijk bruikbare instrumenten en interventies en lacunes in de kennis.
35
 Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van competenties op
samenwerking in de zorg?
Complexe relatie
Competentie is gebaseerd op kennis en heeft een relatie met performance. De relatie tussen
competentie (kan doen) en ‘performance’ (doet) is echter complex en wordt ook beïnvloed door
andere factoren zoals motivatie en allerlei omgevingsfactoren. Miller’s driehoek (figuur 7) laat
zien dat kennis van personen gemeten kan worden, maar dat andere soorten van assessment
nodig zijn om te zien hoe een persoon die kennis gebruikt.94,95 Een goede score op competentie
voorspelt niet altijd performance en dat bemoeilijkt een betrouwbare meting. 96 Wel is gebleken
dat minder competente medewerkers minder snel goede kwaliteit van werk leveren en dat
medewerkers in de gezondheidszorg moeten beschikken over de nodige competenties om hun
beroep op voldoende hoog niveau uit te oefenen.97
Figuur 7: Miller’s driehoek
CanMeds
Voor het beschrijven van de competenties, in het professioneel handelen, van de arts is de
CanMeds indeling een vaak gehanteerd model (www.rcpsc.edu/canmeds). Dit model definieert
het beroepsprofiel van medisch specialisten aan de hand van zeven kerncompetenties: medisch
handelen, communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen, kennis en
wetenschap, en professionaliteit (Figuur 8). In Nederland is door de KNMG de competentie
samenwerking voor een medisch specialist als volgt beschreven (www.knmg.nl):
3:1. De arts overlegt doelmatig met collegae en andere zorgverleners.
3:2. De arts verwijst adequaat.
3:3. De arts levert effectief intercollegiaal consult.
3:4. De arts draagt bij aan effectieve interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg.
Het CanMEDs raamwerk is uitgangspunt voor de invulling van de opleiding van diverse
beroepsbeoefenaren in de zorg en in diverse onderzoeken naar de benodigde competenties van
zorgverleners worden deze in meer of mindere mate genoemd.
36
Figuur 8: CanMEDs profiel
Onderzoek
Een Australisch onderzoek onder leidinggevenden in de zorg naar wat zorgverleners effectieve
teamleden maakt vond een set van management teamwork competenties.98 Genoemde
competenties waren leiderschap, kennis van bedrijfsdoelen en strategieën, betrokkenheid bij het
bedrijf, respect voor anderen, de bereidheid om samen te werken en de bereidheid om
kwaliteitsuitkomsten te bereiken. De focus onder respondenten lag hier echter vooral bij
competenties van managementteams in de gezondheidszorg en in mindere mate op klinische
teams. In een Braziliaanse delphi-studie werden competenties van verpleegsters in de eerstelijns
gezondheidzorg geïdentificeerd door zowel specialisten als verpleegsters zelf. De gevonden
competenties konden uiteindelijk worden onderverdeeld in 10 domeinen. Dit betroffen
professionele waarden, communicatie, teamwork, management, gemeenschapsgerichtheid,
gezondheidsbevordering, oplossingsgerichtheid, gezondheidszorg, educatie en volksgezondheidswetenschappen.99
Competenties voor samenwerking
De vereiste vaardigheden voor samenwerking zijn globaal in drie groepen te verdelen:
1. Algemene sociale en communicatieve vaardigheden: luisteren, het perspectief en de
belangen van anderen inschatten, communicatie, leiding geven, conflicthantering en
probleemoplossing.
2. Specifieke vaardigheden ten behoeve van samenwerking: overleggen, mondeling en
schriftelijk overdragen, informatie samenvatten en een gezamenlijke taal ontwikkelen.
3. Leervaardigheden ten behoeve van eigen en gezamenlijk leren: de samenwerking zien als
en benutten om eigen en gezamenlijke professionaliteit te vergroten (vaardigheden voor
‘shared learning’).
37
Effect op samenwerking
Reviews naar het effect van de aanwezigheid van bepaalde competenties bij zorgverleners op het
slagen van samenwerking hebben wij niet gevonden.
 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot competenties zijn veelbelovend
voor de eerstelijnszorg en behoeven nader onderzoek?
Modellen
Human Resource Management (HRM) omvat alle structuren en activiteiten die zijn gericht op het
optimaliseren van de prestaties van medewerkers, wat dus breder is dan hun competentie op het
gebied van samenwerken. Twee klassieke modellen schetsen een relatie tussen HRM-interventies
en uitkomsten. Beer en anderen100 benoemen de invloed van het individu, het beloningssysteem
en de werksystemen op uitkomsten waaronder op de competenties van medewerkers en
uiteindelijk ook lange termijn effecten hebben (zie figuur 9).
Figuur 9: The Harvard analytical framework for HRM
Het model van Fombrun en anderen101 is het tweede klassieke model in de HRM. Fombrun
veronderstelt dat vier kerngebieden van HRM (instroom, beloning, ontwikkeling, beoordeling)
invloed hebben op performance op individueel en op organisatorisch niveau (figuur 10).
Uitgangspunt is dat dit doel slechts bereikt kan worden als de instrumenten op de vier
kerngebieden in strategische samenhang worden ontwikkeld; er moet een match zijn tussen de
strategie van de onderneming en HRM.
38
Figuur 10: Model van Fombrun
Beide klassieke modellen gaan uit van een direct verband (via selectie, beloning en ontwikkeling)
en een indirect verband (via waardering) tussen het inzetten van HRM-interventies en
uitkomsten.
Meetinstrumenten
Om inzicht te krijgen in competenties kan een assessment of gedragsbeoordeling worden
toegepast. Hierbij wordt gekeken welk gedrag de zorgverlener laat zien in opdrachten die
representatief zijn voor de werkelijkheid. Assessoren hebben de taak het gedrag te beoordelen.
Daartoe moet tevoren duidelijk zijn welke gedragsdimensies van belang zijn en welke
gedragingen daarbij horen. Validiteit en betrouwbaarheid, alsmede het vaststellen van
beoordelingsnormen, zijn echter lastig. Verschillende methoden om performance te meten zijn
door Kak97 overzichtelijk weergegeven (zie figuur 11). In de figuur staat dat ‘job simulation’ en
‘job sample’ de beste voorspellers zijn voor performance. Het voordeel van de
beoordelingsmethoden die goede voorspellers zijn voor de eigenlijke performance is dat dit een
goede stimulus is voor leidinggevenden om actie te ondernemen als iemand minder goed
presteert.97 Een nadeel is dat het geld kost om de methoden met goede voorspelbaarheid te
ontwikkelen en beoordelaars in te huren die de testen willen afnemen.
Least
Written
test
Congruence with actual job performance
Computer
test
Performance
records
Physical
models
Figuur 11: Assessment methods and job performance
39
Most
Job
simulation
Job sample
Competenties van zorgverleners kunnen ook in kaart worden gebracht met behulp van het 360graden feedbackformulier.102 Via deze methode worden medewerkers bewust gemaakt hoe zij in
de ogen van anderen in de organisatie functioneren. De medewerker verzamelt informatie over
zichzelf bij relevante anderen. Deze vorm van feedback geeft hierdoor een meer compleet beeld
van de performance/competenties van een persoon dan wanneer alleen aan zelfbeoordeling
wordt gedaan. Tijdens een gesprek kan terugkoppeling worden gegeven over de discrepantie
tussen het waargenomen en het gewenste gedrag.
Beoordelingsmethoden hebben allemaal voor- en nadelen. In tabel 3 staat een overzicht van
Kak97 waarin de voor- en nadelen zijn samengevat.
Een review van Fluit en anderen103 geeft een overzicht van instrumenten die zijn ontwikkeld voor
de beoordeling van de gedragscompetenties van klinisch opleiders (inclusief huisartsen). Wij
hebben geen gestandaardiseerde meetinstrumenten met aangetoonde validiteit en
betrouwbaarheid gevonden om competenties van zorgverleners met betrekking tot
samenwerking te evalueren.
Tabel 3: Advantages and disadvantages of different assessment methods
Assessment method
Job
sample
Job
simulation
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Anatomic
model
Clinical
simulation
testing
Records
Computerized test
Written
test
Performance
appraisal
X
X
X
X
X
X
X
Advantages
Appropriateness real
situation
Assesses single or
multiple
competencies
Patient can report on
care
Replicable
Evaluates full range
of competencies
X
X
X
X
X
X
Disadvantages
Must wait for
situation
Requires extensive
resources
Requires trained
assessor
Potential bias
X
X
X
X
X
X
X
X
40
Interventies
Verondersteld wordt dat interventies gericht op inter-professioneel onderwijs de professionele
samenwerking verbeteren. Reeves en anderen selecteerden zes studies die een positieve relatie
lieten zien tussen deze twee variabelen.104 Deze resultaten zijn echter moeilijk te generaliseren
door de heterogeniteit van de interventies en de methodologische beperkingen.
Zwarenstein en anderen bestudeerden de samenhang tussen inter-professionele samenwerking
en gezondheidszorguitkomsten.105 Zij concludeerden, ondanks variërende uitkomsten van de
studies, dat inter-professionele samenwerking kan leiden tot positieve veranderingen in de
gezondheidszorg. Het aantal interventiestudies op dit gebied is echter nog zeer beperkt.
 Welke kennislacunes zijn er met betrekking tot de invloed van competenties op
samenwerking in de zorg?
Competenties van zorgverleners zijn van invloed op de samenwerking tussen verschillende
disciplines. De relatie tussen beschikken over een bepaalde competentie, bijvoorbeeld
samenwerken, en het ook daadwerkelijk laten zien van het passende gedrag is complex en wordt
door veel verschillende factoren beïnvloed. Toch bestaat er grote overeenstemming over het feit
dat competenties van zorgverleners periodiek moeten worden gemeten zodat gerichte
verbeteracties kunnen worden ingezet. Er bestaan nog weinig geschikte instrumenten voor het
meten van competenties van zorgverleners en daar zou verder onderzoek naar moeten worden
gedaan.
Het is aangetoond dat er een relatie is tussen competenties en performance, maar er moet ook
verder onderzocht worden wat de precieze relatie is en welke factoren precies een rol spelen. De
exacte invloed van competenties op het bevorderen van samenwerking is onduidelijk. Dit komt
deels doordat de validiteit en betrouwbaarheid van instrumenten die competenties zichtbaar
maken onbekend is. Anderzijds is er weinig onderzoek gedaan naar interventies gericht op het
verbeteren van samenwerkingscompetenties.
Onderzoek laat zien dat trainingsprogramma’s leiden tot een verbetering van competenties.
Maar deze verbeteringen houden vaak niet lang stand en er moet onderzoek worden gedaan
naar methoden om deze verbeteringen vast te houden. Om competenties te meten zijn er veel
verschillende mogelijkheden die met name gericht zijn op het meten van kennis en minder op
vaardigheden. Meer onderzoek is nodig naar kosteneffectieve meetinstrumenten. Het meten van
competenties van medewerkers is soms al onderdeel van het accreditatieproces. Hoe dit het best
kan plaatsvinden zou verder moeten worden onderzocht.
41
3.5 Netwerken voor communicatie en samenwerking
In de communicatie en samenwerking tussen zorgverleners en zorginstellingen ontstaan vaak
min of meer stabiele relaties tussen deze individuen en organisaties. Het geheel van de relaties
vormt een sociaal netwerk, dat kan worden gemeten en geanalyseerd.106 In deze netwerken
wordt informatie gedeeld en worden activiteiten gecoördineerd, bijvoorbeeld door het verwijzen
van patiënten voor een bepaalde behandeling. Ook patiënten hebben sociale netwerken, maar
deze laten wij hier buiten beschouwing behalve waar het hun zorgverleners betreft. Netwerken
kunnen samenvallen met herkenbare teams of organisaties, maar ook zonder een team of een
organisatie kan er sprake zijn van een stabiel netwerk. In de eerste lijn is nogal eens sprake van
meerdere individuele zorgverleners rond een bepaalde patiënt, die zich geen patiëntenzorgteam
voelen maar wel een vorm van samenwerking onderhouden. Daarom is een netwerkbenadering
interessant als het gaat om het bevorderen van samenwerking in de eerstelijnszorg.
De analyse van sociale netwerken heeft een lange geschiedenis in de sociale wetenschappen,
met toepassingen in uiteenlopende gebieden zoals het leger (bijvoorbeeld militaire teams), de
politie (bijvoorbeeld opsporen van criminele organisaties), het onderwijs (bijvoorbeeld
schoolklassen) en het bedrijfsleven (bijvoorbeeld bedrijvenclusters voor technologische
innovatie). In de gezondheidzorg wordt sociale netwerkanalyse nog weinig toegepast, hoewel de
eerste toepassing al uit 1957 dateert.107 Wel zijn in de afgelopen jaren enkele studies gedaan
naar de bruikbaarheid van sociale netwerkanalyse voor onderzoek in de eerstelijnszorg, onder
meer door IQ healthcare. Hieronder wordt kort ingegaan op de achterliggende theorie, mogelijk
bruikbare instrumenten en interventies, beschikbaar onderzoek en lacunes in de kennis.
 Wat is er bekend op basis van onderzoek over de invloed van sociale netwerken op
samenwerking in de zorg?
Een sociaal netwerk is het resultaat van het gedrag van individuen, maar als deze eenmaal
bestaat, heeft het netwerk een structurerende werking op dat gedrag. Globaal kan een sociaal
netwerk op drie manieren invloed hebben, die hieronder beknopt worden aangeduid. In de uitleg
richten we ons op de netwerken van zorgverleners, maar deze principes zijn universeel.
Ten eerste kunnen individuen boodschappen verzenden in het netwerk, bijvoorbeeld
zorginhoudelijke aanwijzingen voor andere zorgverleners. Zij kunnen als het ware anderen
‘besmetten’ met bepaalde ideeën of kennis. De netwerkstructuur geeft weer aan hoeveel
personen een zorgverlener boodschappen verstuurt en eventueel ook de kwaliteit van deze
relaties. Dit biedt een ingang voor het bevorderen van de implementatie van kennis in de
zorgverlening, wat samenwerking tussen zorgverleners ondersteunt. Volgens de theorie is de
netwerkstructuur van invloed op de kans dat anderen deze boodschappen daadwerkelijk ter
harte nemen in hun gedrag. Zo heeft iemand met een centrale positie in een netwerk meer kans
42
om invloed uit te oefenen dan iemand met een perifere positie. Met behulp van netwerkmaten
kan ‘centraliteit’ van een individu kwantitatief worden aangeduid als een coëfficiënt, die waarden
heeft tussen 0 en 1. Zo kan bijvoorbeeld het begrip ‘centrale zorgverlener’ worden
geoperationaliseerd.
Een voorbeeld kan dit illustreren. Met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst onderzochten
wij de netwerken voor informatie-uitwisseling van 67 zorgverleners (huisartsen,
praktijkondersteuners, praktijkassistenten) in 10 huisartspraktijken op het gebied van de zorg
voor patiënten met diabetes, chronisch hartfalen en COPD.108 Wij vonden grote variatie in de
structuur van deze netwerken tussen praktijken en tussen aandoeningen, waarbij de meest
centrale persoon volgens onze analyse in het ene geval een huisarts was en in het andere geval
een praktijkondersteuner. Een vraag voor verder onderzoek is of deze verschillen in ‘centrale
zorgverlener’ invloed heeft op de uitkomsten voor patiënten met chronische aandoeningen.
Op de tweede plaats zijn logischerwijs zorgverleners ook ontvangers van boodschappen,
bijvoorbeeld betreffende verwezen patiënten. Het netwerk bepaalt welke personen en
organisaties iemand in één, twee of meer stappen kan bereiken. In de eerstelijnszorg gaat het
bijvoorbeeld om het kunnen bereiken van een apotheker of medisch specialist voor
zorginhoudelijke vragen. Een ander voorbeeld is het kunnen bereiken van collega’s met
praktijkervaring op het gebied van een bepaalde organisatieverandering, zoals voorlopers op het
gebied van zorggroepen. In de wetenschap wordt deze functie van sociale netwerken aangeduid
met de term ‘sociaal kapitaal’.
Een voorbeeld kan dit wederom illustreren. Wij deden onderzoek in een startend netwerk van
101 zorgverleners op het gebied van zorgverlening aan patiënten met de ziekte van Parkinson,
opgezet in het kader van Parkinsonnet.109 Dit netwerk (zie figuur 12) omvat zowel eerstelijns- als
tweedelijnszorgverleners, waaronder veel fysiotherapeuten en logopedisten. Op basis van een
korte vragenlijst onder zorgverleners konden we vaststellen dat zorgverleners met veel
parkinsonpatiënten veel beter waren ingebed in dit netwerk, zoals gemeten op 12 verschillende
netwerkmaten. Dit betekent onder meer dat zij in minder stappen anderen konden bereiken in
het
netwerk,
waaronder
de
verwijzend
neurologen
en
gespecialiseerde
Parkinsonverpleegkundigen.
De genoemde werkingsmechanismen hebben betrekking op de positie van individuen in een
netwerk als verzenders of ontvangers van informatie of ideeën. Een derde werkingsmechanisme
betreft de coördinatie van activiteiten in een netwerk. In de zorg betreft dit bijvoorbeeld het
vermijden van conflicterende behandelingen en het geven van consistente begeleiding aan een
patiënt op het gebied van leefstijlverbetering. Coördinatie kan worden bereikt door het creëren
van een patiëntenzorgteam of case manager, maar dit zijn relatief kostbare methoden. In
bepaalde sociale netwerken blijkt coördinatie min of meer spontaan te ontstaan, wat het
voordeel heeft dat geen kostbare interventies nodig zijn. De grote vraag is natuurlijk welke
43
netwerkkenmerken bijdragen aan ‘spontane’ samenwerking. De kans hierop lijkt groter in
netwerken met een hogere dichtheid, maar nader onderzoek is nodig om dit verder uit te
zoeken. Onderliggende gedragsmatige mechanismen zijn onder meer imitatie van succesvol
gedrag, prioritering en sanctionering van gedragsalternatieven, normalisering en
institutionalisering van werkwijzen.
In onderzoek naar de verspreiding van innovaties is veel gebruik gemaakt van een sociale
netwerkbenadering. Zo wordt in de bekende theorie van Everett Rogers verondersteld dat
innovaties zich verspreiden via netwerken en dat bepaalde personen hierin een belangrijke rol
spelen.110 Bepaalde mensen die de verbinding vormen tussen twee verschillende netwerken
zouden een sleutelrol vervullen in het verspreiden van kennis van het ene netwerk naar het
andere netwerk. Dit fenomeen wordt wel aangeduid als de ‘strength of weak ties’. Overigens
blijkt uit sommige studies dat juist eerder sterke connecties van belang zijn voor het effectief
inbrengen van innovaties in een netwerk.
Figuur 12. Netwerk van 101 ambulante zorgverleners betrokken bij de behandeling van patiënten met de
ziekte van Parkinson in één regio
 Welke instrumenten en interventies met betrekking tot sociale netwerken zijn
veelbelovend voor de eerstelijnszorg?
Het onderzoek naar sociale netwerken heeft geresulteerd in vele meetinstrumenten voor het
bepalen van connecties tussen individuen of organisaties, waaronder ook een aantal
instrumenten dat is ontwikkeld voor de eerstelijnszorg. Dit zijn vaak vragenlijsten voor
zorgverleners, maar er zijn ook alternatieve methoden. In een studie construeerden wij de
netwerken van 25 patiënten met diabetes of chronisch hartfalen op basis van dossiergegevens
44
(over verwijzingen), een vragenlijst voor patiënten en vragenlijsten voor zorgverleners in de
huisartspraktijk.111 Wij bepaalden aparte netwerken voor medicamenteus beleid, advisering over
beweeggedrag en controlebeleid. Dit geeft aan dat zorgverleners meerdere netwerken met
elkaar kunnen hebben, gekoppeld aan specifieke activiteiten of onderwerpen. In een
Amerikaanse studie werden gegevens uit kwalitatief onderzoek in één huisartspraktijk
(interviews, observaties) gebruikt om een gekwantificeerd netwerk van informatie-uitwisseling te
bepalen.112 Andere netwerken tussen zorgverleners zijn bepaald op basis van een analyse van
verwezen patiënten.113 Het zal duidelijk zijn dat deze methoden een uiteenlopend beroep doen
op de tijd van zorgverleners en de vereiste expertise van onderzoekers. Op dit moment is
onbekend welke methode voor het vaststellen van connecties tussen zorgverleners optimaal is in
bepaalde omstandigheden.
Er is weinig onderzoek gedaan naar interventies op basis van sociale netwerkanalyse. Sociale
netwerkanalyse kan zich richten op het netwerk van zorgverleners in een praktijk, zorginstelling
of regio, óf op het netwerk van zorgverleners en zorginstellingen rondom een individuele patiënt
(wellicht inclusief diens mantelzorgers). In beide gevallen zijn theoretisch onder meer de
volgende interventies mogelijk:
Terugkoppelen van het vastgestelde netwerk aan betrokken zorgverleners, als een vorm
van educatieve feedback. Uit onze projecten weten we dat dit wordt gewaardeerd door
betrokken zorgverleners, maar onderzoek naar de effecten is ons niet bekend. Zonder
verdere kennis over het functioneren van netwerken in de eerstelijnszorg is het moeilijk om
gericht aan verbetering te werken. Toch lijkt ons het terugkoppelen van gegevens over het
netwerk een voor de hand liggend onderdeel van een meeromvattend programma gericht
op versterking van de eerstelijnszorg.
Identificatie van zorgverleners die opinieleiders zijn voor wat betreft een bepaald klinisch
onderwerp met behulp van sociale netwerktechnieken, om hen vervolgens te betrekken in
een campagne of nascholingsprogramma. Uit gecontroleerde trials in de jaren ’90 van de
vorige eeuw blijkt deze aanpak te leiden tot effectieve nascholing, hoewel de effecten niet
spectaculair waren.114 Een alternatief is dat men opinieleiders enkel inzet om een bepaalde
boodschap een positieve lading te geven, omdat het mensen betreft wiens oordeel van
invloed is op anderen in het netwerk. In een Britse studie bleek het echter niet mogelijk om
opinieleiders in de eerstelijnszorg te identificeren met behulp van de beschikbare
instrumenten.115
Terwijl opinieleiders een centrale positie in een netwerk hebben, kan men interventies ook
juist richten op zorgverleners met een geïsoleerde positie in een netwerk. Deze zouden er
op gericht kunnen zijn om hen uit dit isolement te halen.
Men kan proberen om bestaande netwerken van zorgverleners te manipuleren,
bijvoorbeeld door hierin bepaalde individuen toe te voegen of een centrale rol te geven. Dit
veronderstelt dat iemand in staat is om sturend op te treden, wat vooral het geval is bij
45
netwerken die samenvallen met een organisatorisch verband: een gezondheidscentrum,
zorggroep of keten van eerstelijnspraktijken. Wellicht nemen de mogelijkheden voor
beïnvloeding van sociale netwerken toe naarmate de communicatie zich meer binnen
online platforms afspeelt.
Een nieuwe ontwikkeling is gecreëerd door online platforms zoals www.mijnzorgnet.nl.
Hierin kunnen patiënten een persoonlijk communicatieplatform starten, waarvoor zij
specifieke zorgverleners uitnodigen om periodiek overleg te voeren. Hiermee krijgt de
patiënt een sturende rol in zijn of haar netwerk van zorgverleners. Deze ontwikkeling staat
nog in de kinderschoenen en zou moeten worden onderzocht.
Het onderzoek naar sociale netwerken, dat voornamelijk buiten de gezondheidszorg is gedaan, is
veelal beschrijvend en explorerend. Uit dit onderzoek komen vele netwerkmaten en hypothesen
over het ontstaan, de ontwikkeling en de effecten van sociale netwerken. De gehanteerde
geavanceerde kwantitatieve methoden zijn beter toegankelijk geworden voor toegepaste
onderzoekers door de ontwikkeling van specifieke softwarepakketten. Onderzoek naar
netwerken in de zorgverlening is internationaal nog weinig gedaan, hoewel het aantal studies de
afgelopen jaren lijkt toe te nemen. Wel is de afgelopen jaren onderzoek gedaan naar de
betekenis van de netwerken van patiënten voor aspecten van hun leefstijl, zoals roken en
overgewicht.116 Mogelijk dat dit ook de aandacht voor netwerken van zorgverleners zal verhogen.
 Welke kennislacunes er zijn er met betrekking tot de invloed van sociale netwerken op
samenwerking?
Er is nog veel te onderzoeken op het gebied van de communicatie- en samenwerkingsnetwerken
van zorgverleners. Ten eerste moet worden nagegaan welke instrumenten voor
gegevensverzameling valide, betrouwbaar en haalbaar zijn. In netwerkstudies is het belangrijk
om een hoge respons te halen, omdat de analyse minder valide is als er veel missende waarden
zijn. Het meenemen van online netwerken (zoals ‘communities’ van zorgverleners betrokken bij
een verbeterprogramma) vormt een belangrijk nieuw aandachtsgebied. Ten tweede moet
worden nagegaan welke netwerkmaten voorspellend zijn voor relevante uitkomsten, dat wil
zeggen indicatoren voor het ontvangen van optimale, gecoördineerde en patiëntgerichte zorg bij
patiënten. Hiervoor is onderzoek nodig waarin hypothesen over de werking van netwerken in de
zorg worden getoetst. Ten derde moet worden nagegaan welke interventies gericht op sociale
netwerken daadwerkelijk een gunstige invloed hebben op deze uitkomsten. In veel gevallen
zullen deze interventies onderdeel zijn van een meeromvattend verbeterprogramma, dus het
gaat hierbij ook om modificatie van het effect van andere verbeterstrategieën.
46
3.6 Managementmodellen en theorieën
In het onderzoek beschreven in dit rapport is , met name binnen de zorg, gekeken of
verschillende ‘zachte’ factoren invloed hebben op samenwerking en op deze manier bijdragen
aan betere kwaliteit van zorg. Uiteindelijk gaat het om betere kwaliteit van zorg en hoe
zorgprofessionals en organisaties in de eerste lijn zo optimaal mogelijk functioneren om de beste
kwaliteit van zorg te kunnen leveren.
In de managementliteratuur zijn verschillende modellen en theorieën beschreven hoe
organisaties komen tot goede resultaten en welke aspecten daarbij van belang zijn. Een aantal
wordt hieronder kort beschreven. Tevens wordt aangegeven of en in hoeverre de door ons
beschreven ‘zachte’ factoren een plek hebben in deze modellen en theorieën.
De vijf ‘zachte’ factoren die wij in ons rapport hebben beschreven en die van invloed zijn op
samenwerking komen, op de factor ‘sociale netwerken’ na, allemaal terug in het 7S-model.
Medewerkers van McKinsey (Atos, Pascale, Peters, Waterman) hebben dit model ontwikkeld om
de kwaliteit te meten van de prestaties die een onderneming levert (www.twijnstragudde.com).
De zeven 'S'-factoren zijn verdeeld in drie 'harde' factoren (strategie, structuur en systemen) en
vier 'zachte' factoren (significante gemeenschappelijke waarden ofwel cultuur, staf ofwel team,
stijl ofwel leiderschap en sleutelbekwaamheden ofwel competenties medewerkers) (zie figuur
13). In het Engels beginnen alle sleutelwoorden met een 'S' waardoor het ook wel het 7S-model is
gaan heten.
Figuur 13: Het 7S-model van McKinsey
47
Het model is gebaseerd op de ervaringen van de bedenkers. Er bestaat wel wetenschappelijke
onderbouwing voor significante relaties tussen de afzonderlijke componenten en betere
uitkomsten van organisaties, maar er is geen wetenschappelijk basis voor het totale model.
Een tweede model is het INK-model. INK staat voor Instituut Nederlandse Kwaliteit, dat sinds
1991 dit gedachtegoed beheert (www.ink.nl). Dit model is voortgekomen uit het Europese EFQMmodel (European Foundation for Quality Management) vanuit de vraag wat succesvol
ondernemen is. De kern van de INK-filosofie wordt gevormd door het werken aan de samenhang
en groei op negen aandachtsgebieden van het model die een organisatie succesvol kunnen
maken: leiderschap, organisatie van medewerkers en middelen, strategie en beleid, processen,
en het resultaatgebied dat uit vier deelgebieden bestaat (zie figuur 14). De basis van het INKmodel is het idee van procesmanagement dat een bepaalde ‘input’ via ‘through put’ leidt tot een
bepaalde ‘output’.
Figuur 14: Het INK-model
Er zijn meerdere studies verricht waarin is onderzocht wat de impact is van het gebruik van het
EFQM model op de resultaten van een organisatie. Deze studies lieten geen of slechts geringe
invloed zien.118,119 Desondanks wordt het model door veel bedrijven en organisaties gebruikt bij
het beschrijven van hun organisatie en het werken aan verbetering.
Tot zover twee modellen die beschrijven welke samenhangende gebieden aandacht behoeven
voor het bereiken van de beste resultaten. Maar wat onderscheidt nu succesvolle organisaties
van minder succesvolle organisaties? Een aantal onderzoekers heeft getracht deze vraag te
beantwoorden, waarvan de ideeën hieronder kort worden beschreven.
De vraag wat excellente ondernemingen onderscheidt van de minder succesvolle, is een vraag
die de onderzoekers Peters en Waterman bezig hield en nog steeds bezig houdt.120
48
Hoewel er ook kritiek was op hun onderzoeksmethode, is hun boek ‘In Search of Excellence’ het
best verkochte managementboek aller tijden. De basis van het onderzoek was het 7S-model van
McKinsey. Peters en Waterman onderzochten 43 van de ‘’Fortune 500’s top performing
companies’’ en kwamen tot acht kenmerken van excellente ondernemingen (zie tabel 4).
Tabel 4: Acht kenmerken van excellente ondernemingen volgens Peters en Waterman
Kenmerk
A bias for action
Close to the customer
Autonomy and entrepreneurship
Productivity through people
Hand-on, value-driven
Stick to the knitting
Simple form, lean staff
Simultaneous loose-tight
properties
Omschrijving
Actiegerichtheid: ‘’getting on with it’’
Klantgerichtheid: ‘’learning from the people served by the business’’
Autonomie en ondernemerschap: ‘’fostering innovation and nurturing
champions’’
Productiviteit door mensen: ‘’treating rank and file employees as a source of
quality’’
Persoonlijke inzet en waardebewustzijn: ‘’management philosophy that guides
everyday practice – management showing its commitment
Schoenmaker blijf bij je leest: ‘’stay with the business that you know
Eenvoudige organisatie met kleine staf: ‘’some of the best companies have
minimal staff’’
Vrijheid in gebondenheid: ‘’autonomy in shop-floor activities plus centralised
values’’
(bron: Peters en Waterman, 1982)
Volgend op het werk van Peters en Waterman heeft Collins121 onderzocht of de conclusies van ’In
search of excellence’ nog steeds valide waren. Hij concludeerde dat dit inderdaad zo was. Een
uitspraak van de onderzoekers is: ‘’Als we ons zes jaar durend onderzoeksproject in één
sleutelconcept moeten weergeven dat duidelijk maakt wat nodig is om een succesvolle
organisatie te bouwen, dan is dat het behouden van de kernideologie en het stimuleren van
vooruitgang’’. Vervolgens heeft Collins onderzocht hoe een bedrijf kan transformeren van goed
naar geweldig. In dit vijfjarig onderzoek heeft hij elf succesvolle bedrijven geselecteerd, de
zogenaamde ’Good-to-Great’ bedrijven ofwel G2G, die hij vergeleek met vergelijkingsbedrijven.
Op basis van zijn bevindingen heeft hij een conceptueel kader ontwikkeld dat hij het
‘’vliegwielmodel’’ noemt dat bestaat uit drie stadia en zes concepten (zie figuur 15).122
Figuur 15: Het vliegwielmodel van Collins
49
Volgens Collins zijn deze basisconcepten in principe ook van toepassing in de sociale sector waar
het niet direct gaat om het behalen van zoveel mogelijk winst. Een gevleugelde uitspraak van
Collins is: ’Good is the enemy of Great’.
Een Nederlandse onderzoeker die veel onderzoek doet naar High Performance Organisaties is de
Waal, professor in Maastricht en directeur van het Center for Organizational Performance. Hij
heeft op basis van een uitgebreid onderzoek een theorie ontwikkeld over ’High Performance’
organisaties (HPO’s) (www.hpocenter.nl). Op basis van 230 (inter)nationale onderzoeken en
verdieping door 2.600 wereldwijde enquêtes concludeert De Waal123,124 dat er vijf succesfactoren
overeind blijven die bepalen of een organisatie ‘high performing’ is en blijft. In tabel 5 staan deze
factoren in willekeurige volgorde en figuur 16 is een visualisatie van het model.
Tabel 5: Vijf succesfactoren voor ‘’high performance’’ volgens De Waal
Hoge managementkwaliteit
Hoge kwaliteit medewerkers
Lange-termijn gerichtheid
Open en actiegerichte
cultuur
Continue verbetering en
vernieuwing
Omschrijving
Het management dient van een hoge kwaliteit te zijn en zij combineert integriteit
en coachend leiderschap met snelle besluitvorming.
De medewerkers van een HPO zijn divers, complementair en kunnen goed
samenwerken. Ze zijn flexibel en veerkrachtig en verantwoordelijk voor het
resultaat.
De ware HPO heeft de blik gericht op de lange termijn, niet alleen wat klanten en
leveranciers betreft, maar vooral ook wat betreft het management en de
medewerkers. Continuïteit op de lange termijn gaat bij een HPO altijd voor de
winst op de korte termijn.
Een open cultuur is belangrijk, gericht op acties en het leveren van betere
prestaties.
Een HPO laat alle medewerkers continu bijdragen aan het verbeteren en
vernieuwen van haar processen, diensten en producten.
(bron: De Waal, 2008)
Het belang van de genoemde succesfactoren verschilt per branche. Wetenschappelijk is
aangetoond dat ze alle vijf binnen iedere branche (profit en non-profit) naar voren komen als dé
pijlers van een HPO. Er zijn ook factoren die niet werken, namelijk beloning (er is geen
aantoonbare relatie tussen salarissen, bonussen en high performance), communicatie (vaak veel
te veel eenrichtingsverkeer), ICT & competentiemanagement (beide zijn hooguit ondersteunend),
leiderschap (leiderschap in alleen woorden werkt zelfs contraproductief), vizier op de korte
termijn, investeren in en begeleiden van mensen die niet presteren, en de organisatiestructuur
(continu reorganiseren voegt dus niets toe). De Waal stelt dat het uiteindelijk neerkomt op passie
en vakmanschap: ‘’Kenmerk van elke vakman is de drang om het beter te doen. In elk land, in
elke sector; bij elke omvang zie je die organisaties er bovenuit steken die de innerlijke drijfveer
hebben om zichzelf telkens weer te verbeteren’’.123,124
50
Figuur 16: Visualisatie van de vijf pijlers van een HPO volgens De Waal
Conclusie
Het 7S-model en het INK-model zijn bruikbare modellen om een goed overzicht te krijgen van de
aspecten waaraan aandacht moet worden besteed om als organisatie de beste resultaten te
bereiken. Opvallend aan het 7S-model is de centrale, samenhangende positie die de factor
‘shared values’, ofwel gemeenschappelijke waarden en normen, inneemt. Dit model gaat er
duidelijk vanuit dat een sterke cultuur van het grootste belang is. Tevens laat het 7S-model zien
dat voor het bereiken van goede resultaten zowel ‘harde’ factoren als ‘zachte’ factoren van
belang zijn. Het INK-model laat een prominente rol zien voor leiderschap en ook medewerkers
krijgen een duidelijke plek, maar de aspecten cultuur en samenwerking spelen een minder
prominente rol.
Uit het onderzoek naar welke kenmerken de meest succesvolle organisaties bezitten, valt op dat
het met name gaat om de zogenaamde ‘zachte’ factoren zoals inzet, betrokkenheid en
vakmanschap. Ook worden genoemd: integer en coachend management en een open en
actiegerichte cultuur binnen de organisatie. Volgens onderzoekers gaat het niet of in mindere
mate om de organisatiestructuur, de beloning en communicatie- en ICT-structuren.
51
4. Casuïstiek buiten de zorg
Dit rapport richt zich met name op voorbeelden en kennis uit onderzoek binnen de zorgsector
over zogenaamde ’zachte’ factoren die mogelijk van invloed zijn op samenwerking. Ter illustratie
worden in dit hoofdstuk drie casussen beschreven van buiten de zorg.
Casus 1: Zakelijke dienstverlening
Professionele organisaties in de zakelijke dienstverlening (bijvoorbeeld advocaten en architecten) hebben vaak een
partner structuur. De bestuurszaken worden door de partners zelf uitgevoerd en soms wordt er een
beroepsmanager van buiten aangetrokken. In de praktijk doen zich veelvuldig problemen voor zoals machtsstrijd,
opvolgingskwesties en (vermeend) disfunctioneren. Marcel Wanrooy heeft onderzoek gedaan onder 59 ‘’teams’’ die
werkzaam zijn binnen de zakelijke dienstverlening en naar de manier waarop zij zich hebben georganiseerd. Hij
concludeert dat er een grote variëteit is in de manier waarop zij zijn georganiseerd en dat er weinig verbanden te
vinden zijn tussen allerlei variabelen zoals: rechtsvorm, grote van de teams, sector etc. Een beste
samenwerkingsvorm bleek niet te bestaan. Toch formuleert hij een aantal aanbevelingen voor de praktijk:
- Maak onderscheid tussen de rollen van professional, bestuurder, manager en aandeelhouder
- Onderken dat deze rollen qua aard en gedragingen verschillen en dat de teamleden/partners moeten
kunnen schakelen tussen de verschillende rollen.
- Erken dat niet alle teamleden/partners ‘alleskunners’ zijn die al deze rollen goed kunnen vervullen.
- Hanteer voor bestuurs- en managementfuncties goede procedures voor inschatting competenties,
opleiding en selectie.
- De top-professional is vaak niet de beste bestuurder of manager.
- Het combineren van management taken en uitvoerende taken kan een voordeel zijn.
Bron: Wanrooy, Collegiale bestuursvormen in professional service firms, maart/april 2005
Casus 2: Politie
In 2010 heeft de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid een evaluatie onderzoek uitgevoerd naar de uitvoering van
samenwerkingsafspraken binnen de politie. In 2007 heeft de regering gezegd dat de samenwerking en het
gemeenschappelijk functioneren binnen de politie moet worden verbeterd. Dit moest met name gebeuren door het
op elkaar afstemmen van geautomatiseerde basisvoorzieningen binnen de politie. Met betrekking tot de uitvoering
van de gemaakte afspraken wordt in het onderzoek het volgende geconcludeerd:
- Er zijn grote risico’s genomen bij het implementeren van de basisvoorzieningen en het gemeenschappelijk
functioneren van de Nederlandse politie is niet verbeterd.
- Er wordt meer dan voorheen informatie uitgewisseld tussen de korpsen maar nog onvoldoende en
onvolledig waardoor de beoogde betere samenwerking tussen de korpsen onvoldoende is gerealiseerd.
- Er heerst een cultuur binnen de politie waarin landelijk gemaakte afspraken binnen de korpsen op
essentiële punten, niet of anders worden uitgevoerd.
- In het veranderproces lag het accent te eenzijdig op de implementatie van de ICT-systemen. Er is veel te
weinig aandacht geweest voor draagvlak en commitment.
Bron: Inspectie voor openbare orde en veiligheid, Onderzoek samenwerkingsafspraken politie 2008, mei 2010
52
Casus 3: Veiligheidshuizen
In 1997 zijn vier experimenten uitgevoerd waarin een aantal partners binnen justitie (met name het Openbaar
Ministerie en de politie) samenwerkten bij de aanpak van lokale veiligheidsproblemen. Van hieruit ontstond in 2002
het veiligheidshuis Tilburg waarin niet alleen justitiepartners samenwerkten maar ook een aantal zorgpartners.
Vanaf eind 2003 is het beleid Justitie in de Buurt nieuwe stijl ontwikkeld. Dit beleid is beter bekend onder de naam
veiligheidshuizen. Dit beleid past in de vijfde pijler van het beleidsprogramma van Balkenende IV ‘’Samenwerken,
Samenleven’’ dat in 2009 moest leiden tot een landelijk dekkend netwerk van veiligheidshuizen om overlast en
criminaliteit te verminderen. In het evaluatie onderzoek uit 2010 wordt aangegeven dat het gevoerde beleid zich
laat kenmerken als een open beleidskader zodat er ruimte is voor eigen invulling en een lokale aanpak. In het
veiligheidshuis vormen lokale zorgpartners samen met justitiepartners en soms aangevuld vanuit de sectoren
werken en wonen, in meer of mindere mate een los opererend lokaal netwerk. Samen werken zij aan een
persoonsgerichte aanpak van problemen. De betrokkenen geven in het onderzoek aan dat zij zeer tevreden zijn
over deze samenwerking. De meeste veiligheidshuizen maken in het justitieel casusoverleg onderlinge afspraken
over de gekozen persoonsgerichte aanpak. Slechts een beperkt aantal gaat ook daadwerkelijk na of de gemaakte
afspraken tussen de partners worden nagekomen en of de gekozen persoonsgerichte aanpak effectief is. In de
evaluatie worden de volgende succesfactoren genoemd die positief bijdragen aan de ontwikkeling van de
veiligheidshuizen:
- Cruciaal is de samenwerking tussen justitiepartners en zorgpartners door het verbinden van de
verschillende netwerken rondom de client.
- Een fysieke plek, het veiligheidshuis waar betrokkenen elkaar kunnen ontmoeten.
- Een vast overleg tussen alle betrokkenen.
- Een lokale invulling en aanpak.
Risicofactoren zijn:
- Onvoldoende gerichtheid op het daadwerkelijke probleem.
- Onvoldoende op elkaar afgestemde informatiesystemen.
- Niet alle partners zijn voldoende vertegenwoordigd in het huis
- Afhankelijkheid van personen.
Bron: Ministerie van Justitie, Verbindende netwerken in veiligheidshuizen, 2008
53
5. Discussie en mogelijke onderzoeksvragen
In praktijk en beleid bestaat een breed gedeeld gevoel dat ‘zachte’ factoren belangrijk zijn voor
samenwerking in de zorg, maar tegelijkertijd lastig zijn te meten en gericht te beïnvloeden. Dit
rapport is een poging om deze factoren tastbaar te maken op basis van wetenschappelijk
onderzoek. Er blijkt het nodige onderzoek te zijn gedaan naar factoren als
samenwerkingscompetenties, leiderschap, teams, cultuur en netwerken. In de eerstelijnszorg is
dit onderzoek echter schaarser en het beschikbare onderzoek geeft geen eenduidige resultaten.
Er is geen aangetoond effectieve interventie beschikbaar die meteen kan worden ingezet en een
grote kans op succesvolle verbetering van samenwerking biedt. Uit de literatuur komt echter wel
een aantal aanwijzingen naar voren over veelbelovende instrumenten en interventies, die in dit
laatste hoofdstuk zullen worden besproken. Onze assumptie is dat alle vijf onderzochte factoren
belangrijk zijn voor het bevorderen van samenwerking in de zorg. Hieronder volgt per factor een
korte discussie gevolgd door een aantal mogelijke onderzoeksvragen voor de eerste lijn.
Organisatiecultuur
De organisatiecultuur is de ‘manier waarop wij hier dingen doen’. Er is een reeks vragenlijsten
beschikbaar om aspecten van cultuur te meten, zoals de ‘veiligheidscultuur’ of de
‘innovatiecultuur’. Sommige vragenlijsten zijn ook in de eerstelijnszorg toegepast. Deze vertonen
echter weinig samenhang met professioneel handelen of uitkomsten van zorg. Het is
bijvoorbeeld niet zo dat een cultuur gericht op harmonie in sociale relaties leidt tot betere
kwaliteit en uitkomsten van zorg. Er is verder weinig onderzoek naar interventies om cultuur
gericht te veranderen. Organisatiecultuur is belangrijk, maar vooralsnog lastig tastbaar te maken
op een manier die voorspellend is voor relevante aspecten van zorgverlening en uitkomsten.
Mogelijk kan met kwalitatief (etnografisch) onderzoek beter inzicht in de cultuur worden
verkregen, maar onduidelijk is of aldus gemeten cultuur consistent samenhangt met de
samenwerking. Onderzoeksvragen zouden kunnen zijn:
Welke aspecten van cultuur in eerstelijnspraktijken en andere samenwerkingsverbanden
zijn van invloed op de samenwerking? (kwalitatief onderzoek)
Op welke manier kunnen formele of informele leiders invloed uitoefenen op deze cultuur
en aldus de samenwerking bevorderen?
Teams
Steeds meer zorg wordt door multidisciplinaire patiëntenzorgteams geleverd, hoewel
zorgverleners rond een patiënt zich niet altijd een team voelen. Onderzoek laat overtuigend zien
dat (versterkte) patiëntenzorgteams gunstige effecten hebben op professioneel handelen en
uitkomsten, maar helaas niet welke factoren hieraan vooral bijdragen. Teams hebben allerlei
54
kenmerken, die niet consistent samenhangen met professioneel handelen of uitkomsten. Onze
indruk is dat een combinatie van twee factoren cruciaal is: de aanwezigheid van alle relevante
klinische competenties in het team en de aanwezigheid van coördinatiemechanismen, zoals
gestructureerde besprekingen en een expliciete taakverdeling. Teams kunnen ook gunstige
secundaire effecten hebben, zoals hogere werksatisfactie en minder verloop onder
zorgverleners. De voordelen van teams moeten worden afgewogen tegen de kosten (in de vorm
van tijd van zorgverleners), waarbij evaluatieonderzoek zinvol kan zijn. Mogelijke
onderzoeksvragen in de eerste lijn zijn:
Welke factoren beïnvloeden samenwerking in eerstelijnszorgteams het meest en hoe
kunnen deze worden geoptimaliseerd?
Hoe kunnen de kosten van patiëntenzorgteams (inclusief tijd van zorgverleners) onder
controle worden gehouden?
Competenties leidinggevenden
Het geven van richting aan samenwerkingsverbanden wordt cruciaal geacht voor succesvolle
samenwerking. Er is veel literatuur over typen leiders en leiderschapsstijlen, maar onderzoek laat
zien dat geen enkele vorm van leiderschap superieur is. Het hangt van de omstandigheden af wat
de meest effectieve vorm van leiderschap is. Het is plausibel dat leidinggeven aan professionals
betekent dat vooral op uitkomsten moet worden gestuurd en dat het gunstig lijkt als de
leidinggevende een achtergrond als zorgprofessioneel heeft. Gezien de ontwikkelingen in de
eerste lijn – gezondheidscentra, zorggroepen, ketens, huisartsposten – wordt leiderschap
duidelijk belangrijker dan tot voor kort. Daarom bevelen wij aan om de opleiding en
ondersteuning van leidinggevenden in de eerstelijnszorg te versterken. Evaluatieonderzoek is
nodig om het nut van cursussen en andere vormen van ondersteuning voor leidinggevenden te
bepalen. Mogelijke onderzoeksvragen zijn:
Welke stijl van leiderschap en welke vaardigheden passen bij de
eerstelijnsgezondheidszorg?
Welke training en ondersteuning zijn zinvol voor leidinggevenden in de eerste lijn?
Competenties zorgverleners
Het belang van samenwerkingscompetenties is breed erkend in de opleiding en nascholing van
zorgprofessionals. Het beschikken over een competentie en het laten zien ervan wordt beïnvloed
door allerlei factoren zoals individuele motivatie en omgevingsfactoren. Dit maakt het meten en
verbeteren van samenwerkingscompetenties van individuele zorgverleners erg lastig en verklaart
waarschijnlijk waarom wij geen reviews hebben gevonden naar het effect van
samenwerkingscompetenties op de samenwerking of patiëntenzorguitkomsten. Interprofessioneel onderwijs kan samenwerking verbeteren, maar dit zou nader onderzocht moeten
worden. Tijdens de opleiding kan iemand worden uitgesloten van toelating tot het beroep, maar
55
het aanpakken van zorgverleners met problematisch samenwerkingsgedrag is notoir moeilijk.
Soms kan intensieve begeleiding of intervisie gunstige effecten hebben, maar hiervoor moet
iemand gemotiveerd zijn. Onze aanbeveling is in te zetten op formatieve methoden, waaraan
deelname eventueel verplicht is, maar waarbij voorzichtig wordt omgegaan met scores op
meetinstrumenten. Verder onderzoek is nodig om aan te geven welke competenties het meest
van belang zijn voor het functioneren van samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg.
Voorstel voor mogelijke onderzoeksvragen in de eerste lijn:
Hoe kunnen samenwerkingscompetenties valide worden gemeten bij zorgverleners?
Wat is het effect van het inzetten van scholing of begeleiding gericht op het verbeteren van
samenwerkingscompetenties?
Sociale netwerken
Veel patiënten krijgen zorg van een multidisciplinaire groep van zorgverleners, afkomstig uit de
eerste lijn en zorginstellingen die niet voldoen aan de criteria van een team, maar wel met elkaar
een netwerk vormen. Door uitwisseling van informatie en coördinatie van activiteiten
ontwikkelen deze zorgverleners (en patiënten) een netwerk van onderlinge relaties.
Informatietechnologie faciliteert deze relaties, bijvoorbeeld door gedeelde patiëntdossiers, emailverkeer en (in de toekomst) online communicatieplatforms. Pilotstudies laten zien dat
netwerken in de eerste lijn meetbaar zijn en relevante variatie laten zien tussen patiënten en
zorgverleners. Het meten en verbeteren van deze netwerken is dus een veelbelovende
benadering om samenwerking te bevorderen. Wij bevelen aan om verder onderzoek en
ontwikkeling op dit gebied te bevorderen, maar het is te vroeg om specifieke instrumenten of
interventies breed te implementeren. Mogelijke onderzoeksvragen in de eerste lijn:
Wat zijn geschikte meetinstrumenten voor het vaststellen van de communicatie- en
samenwerkingsnetwerken van zorgverleners?
Hebben interventies gericht op sociale netwerken daadwerkelijk een gunstige invloed op de
samenwerking en uitkomsten van zorg?
Zijn er ook kenmerken van sociale netwerken die ‘spontaan’ leiden tot het ontstaan van
samenwerking?
Managementmodellen en theorieën
Met name het 7S-model is een bruikbaar model om een goed overzicht te krijgen van de
aspecten waaraan aandacht moet worden besteed om als organisatie de beste resultaten te
bereiken, zowel ‘harde’ als ‘zachte’ factoren. Daarnaast laten verschillende modellen en
theorieën zien dat het bij het bereiken van optimale prestaties met name gaat om de ‘zachte’
factoren. Uit managementonderzoek blijkt dat de meest succesvolle organisaties goed scoren op
‘zachte’ kenmerken als hoge inzet, betrokkenheid en vakmanschap van medewerkers. Ook
worden integer en coachend management en een open en actiegerichte cultuur binnen de
organisatie genoemd.
56
Beperkingen
Dit rapport kent een aantal beperkingen. Wij hebben geprobeerd systematisch en omvattend te
zoeken naar relevante literatuur, maar vanwege de omvang van het domein is het onvermijdelijk
dat we zaken hebben gemist of buiten beschouwing hebben gelaten. Zo is niet ingegaan op
taakherschikking tussen zorgverleners (‘skill mix changes’) (zie review van Laurant en anderen,
2009125,). Ook de samenwerking tussen zorgverleners en de patiënt is niet nader onderzocht,
omdat we dan terecht zouden komen op een heel ander veld van onderzoek namelijk ‘patient
empowerment’.
Evaluatie en Onderzoek
De inzet van instrumenten en interventies om samenwerking te bevorderen zou begeleid moeten
worden door evaluatie en onderzoek. Evaluatie is nodig om het verloop en de impact van
verbetertrajecten te bepalen en zo nodig bij te sturen. Bovendien zorgt een begeleidende
evaluatie vaak voor een scherpere formulering van doelstellingen en feedback op basis van
tussentijdse metingen, wat bijdraagt aan het succes van verbetertrajecten. Daarnaast is
wetenschappelijk onderzoek nodig om relevante instrumenten te valideren, onderliggende
mechanismen op te helderen en om innovatie interventies te ontwikkelen en te testen.
Specifieke onderzoeksprojecten leiden zelden tot grote verandering in praktijk of beleid, maar
onderzoek in een bepaald domein als geheel (bijvoorbeeld zoals beschreven in dit rapport) is
noodzakelijk om de gezondheidszorg verder te kunnen verbeteren.
Voor de korte termijn bevelen wij aan zoveel mogelijk te werken met gevalideerde instrumenten
en geteste interventies, waarvan een aantal is genoemd in dit rapport. Instrumenten en
interventies die zijn ingezet in zorginstellingen zijn niet vanzelfsprekend ook bruikbaar in de
eerstelijnszorg; deze is immers heel anders georganiseerd. Hoewel geen onderwerp van dit
rapport, willen wij benadrukken dat uiteraard ook ‘harde’ factoren (regelgeving, vergoeding,
organisatiestructuren) aandacht behoeven bij het verbeteren van samenwerking in de
eerstelijnszorg. We hopen dat dit rapport zal bijdragen aan het tastbaar maken van de ‘zachte’
factoren bij samenwerking en daarmee aan verbetering van die samenwerking in de praktijk van
de eerstelijnszorg.
57
Referenties
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Scott T, Mannion R, Marshall M, Davies H. Does organisational culture influence health care performance? A
review of the evidence. Review. J Health Serv Res Policy 2003;8(2):105-17.
Schein E. Organizational Culture and Leadership: a dynamic view. San Fransisco: Jossey-Bass, 1985.
Sanders G, Neuijen B. Bedrijfscultuur: diagnose en beïnvloeding. Assen: Koninklijke Van Gorcum bv, 2005.
Hofstede G. Werken aan de Organisatiecultuur. Bedrijfskunde 1986;58:102-106.
Denison DR. What is the difference between organizational culture and organizational climate? A native's
point of view on a decade of paradigm wars. Acad Manage Rev 1996;21(3): 619-654.
Cameron K, Quinn R. Onderzoeken en veranderen van organisatiecultuur. Academic Service, 1999.
Cameron K, Quinn R. Onderzoeken en veranderen van organisatiecultuur. Academic Service, 2007.
Shortell S. Assessing the impact of Total quality management and organizational culture on multiple outcomes
of care for coronary artery bypass graft surgery patient. Med Care 2000;38(2):207-217.
Shortell S. The role of perceived team effectiveness in improving chronic illness care. Med Care 2004;42:
1040-1048.
Handy C. Understanding organizations. Harmondsworth: Penguin, 1976.
Hofstede, G., Allemaal andersdenkenden, Uitgeverij Contact, 1991.
Russell Mannion, H. T. O. Davies, Martin N. Marshall, Cultures for performance in health care, 2005.
Marshall M, Sheaff R, Rogers A, Campbell S, Halliwell S, Pickard S, Sibbald B, Roland M. A qualitative study of
the cultural changes in primary care organizations needed to implement clinical governance. Br J Gen Pract
2002;52(481): 641–645.
Bosch M, Dijkstra R, Wensing M, van der Weijden T, Grol R. Organizational culture, team climate and diabetes
care in small office-based practices. BMC Health Serv Res 2008;8:180.
Curoe A, Kralewski J, Kaissi A. Assessing the cultures of medical group practices. J Am Board Fam Pract
2003;16(5):394-8.
Kralewski J, Dowd BE, Kaissi A, Curoe A, Rockwood T. Measuring the culture of medical group practices.
Health Care Manage Rev 2005;30(3):184-93.
Sloane, P., et al, How eight primary care practices initiated and maintained quality monitoring and reporting,
Journal of the American board of family medicine, 2011, 24, 360-369.
Shackelton R, Link C, Marceau L, McKinlay J. Does the culture of a medical practice affect the clinical
management of diabetes by primary care providers? J Health Serv Res Policy 2009;14(2):96-103.
Mannion 2010, Changing management culture and organizational culture in the NHS.
Jung, T., Scott, T. et al. Instruments for exploring Organizational culture: a review of the literature. Public
Administration Review, volume 69, issue 6, page. 1087-1096.
Gershon RR, Stone PW, Bakken S, Larson E. Measurement of organizational culture and climate in healthcare.
J Nurs Adm 2004;34(1):33-40.
Stevenson K. Are Your Practices Resistant to Changing Their Clinical Culture? Primary Care Report
2000;2(5):19–20.
Parmelli E, Flodgren G, Beyer F, Baillie N, Schaafsma ME, Eccles MP. The effectiveness of strategies to change
organisational culture to improve healthcare performance: a systematic review. Implement Sci 2011;6:33.
Cameron K, Freeman S. Culture, Congruence, Strength and Type: Relationship to Effectiveness. Research in
Organizational Change and Development 1991;5:23–58.
Gerowitz MB, Lemieux-Charles L, Heginbothan C, Johnson B. Top management culture and performance in
Canadian, UK and US hospitals. Health Serv Manage Res 1996;9:69–78.
Gerowitz MB. Do TQM interventions change management culture? Findings and implications. Q Manage
Health Care 1998;6(3): 1–11.
Cooke R, Lafferty J. Organizational Culture Inventory (OCI). Plymouth, MI: Human Synergistics, 1987.
Thomas C, Ward M, Chorba C, Kumiega A. Measuring and Interpreting Organizational Culture. J Nurs Admin
1990;20:17-24.
Seago J. Organizational Culture in Hospitals: Issues in Measurement. J Nurs Meas 1997;5(2):165-78.
Ingersoll GL, Kirsch JC, Ehrlich Merk S, Lightfoot J. Relationship of Organizational Culture and Readiness for
Change to Employee Commitment to the Organization. J Nurs Admin 2000;30(1): 11-20.
Harrison R. Diagnosing Organization Ideology. In: Jones J, Pfeiffer J (eds). The 1975 Annual Handbook for
Group Facilitators. LaJolla, CA: University Associates, 1975: 101-107.
58
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
Ott J. The Organizational Culture Perspective. Chicago: Dorsey, 1989.
Litwinenko A, Cooper CL. The Impact of Trust Status on Corporate Culture. J Manag Med 1994;8(4): 8-17.
Sieveking N, Bellet W, Marston PC. Employees' views of their work experience in private hospitals. Health Serv
Manag Res 1993;6(2):129-38.
Coeling H, Simms L. Facilitating Innovation at the Nursing Unit Level through Cultural Assessment, Part 1: How
to Keep Management Ideas from Falling on Deaf Ears. J Nurs Admin 1993;23: 46-53.
Rizzo JA, Gilman MP, Mersmann CA. Facilitating Care Delivery: Redesign Using Measures of Unit Culture and
Work Characteristics. J Nurs Admin 1994;24 (5): 32-7.
Goodridge D, Hack B. Assessing the Congruence of Nursing Models with Organizational Culture: A Quality
Improvement Perspective. J Nurs Care Qual 1996;10(2):41-8.
MacKenzie S. Surveying the Organizational Culture in an NHS Trust. J Manag Med 1995;9(6):69-77.
Tucker R, McCoy W, Evans. Can Questionnaires Objectively Assess Organizational Culture? J Manag Psychol
1990;5(4):4-11.
Oandasan I. Teamwork in Healthcare: Promoting Effective Teamwork in Healthcare in Canada. Policy
Synthesis and Recommendations. June 2006.
Wagner, E., The role of patient care teams in chronic disease management, BMJ 2000; 26: 320; 569-572. .
Firth-Cozens, J., Cultures for improving patient safety through learning: the role of teamwork, Qual Health
Care, 2001: December; 10(suppl.2). page 26-31.
Saltman DC, O'Dea NA, Farmer J, Veitch C, Rosen G, Kidd MR. Groups or teams in health care: finding the best
fit. J Eval Clin Pract. 2007;13(1):55-60.
Xyrichis A, Lowton K. What fosters or prevents interprofessional teamworking in primary and community
care? A literature review. Int J Nurs Stud 2008;45(1):140-53. Xyrichis A, Ream E. Teamwork: a concept
analysis. J Adv Nurs 2008;61(2):232-41.
Savelsbergh. Attitudes towards factors influencing team performance A multi-rater approach aimed at
establishing the relative importance of team learning behaviors in comparison with other predictors of team
performance. Team Performance Management 2010;16(7/8).
Lemieux-Charles L, McGuire WL. What do we know about health care team effectiveness? A review of the
literature. Med Care Res Rev 2006;63(3):263-300.
Bosch M, Faber MJ, Cruijsberg J, Voerman GE, Leatherman S, Grol RP, et al. Review article: Effectiveness of
patient care teams and the role of clinical expertise and coordination: a literature review. Med Care Res Rev
2009;66(6 Suppl):5S-35S.
Ovretveit J. Quality Collaboratives: lessons from research, Quality and Safet in Healthcare 2002;11; 345-351.
Jones PE, Roelofsma PH. The potential for social contextual and group biases in team decision-making: biases,
conditions and psychological mechanisms. Ergonomics 2000;43(8):1129-52.
Esser JK. Alive and well after 25 years: A review of groupthink research. Organ Behav Hum 1998;73(2-3):11641.
De Dreu CK, Weingart LR. Task versus relationship conflict, team performance, and team member satisfaction:
a meta-analysis. J Appl Psychol 2003;88(4):741-9.
West MA. The social psychology of innovation in groups. In: West MA, Farr JL (eds). Innovation and creativity
at work: Psychological and organizational strategies. Chichester, UK: Wiley, 1990: 4-36.
Ouwens M, Hulscher M, Akkermans R, Hermens R, Grol R, Wollersheim H. The Team Climate Inventory:
application in hospital teams and methodological considerations. Qual Saf Health Care. 2008 ;17(4):275-80.
Proudfoot JG, Bubner T, Amoroso C, Swan E, Holton C, Winstanley J, et al. Chronic Care Team Profile: a brief
tool to measure the structure and function of chronic care teams in general practice. J Eval Clin Pract
2009;15(4):692-8.
Hall CB, Tennen H, Wakefield DB, Brazil K, Cloutier MM. Organizational assessment in paediatric primary care:
development and initial validation of the primary care organizational questionnaire. Health Serv Manage Res
2006;19(4):207-14.
Buljac-Samardzic M, Dekker-van Doorn CM, van Wijngaarden JD, van Wijk KP. Interventions to improve team
effectiveness: a systematic review. Health Policy 2010;94(3):183-95.
Salas E, DiazGranados D, Klein C, Burke CS, Stagl KC, Goodwin GF, et al. Does team training improve team
performance? A meta-analysis. Hum Factors 2008;50(6):903-33.
Zwarenstein M, Goldman J, Reeves S. Interprofessional collaboration: effects of practice-based interventions
on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2009(3):CD000072.
59
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
Mitchell R, Parker V, Giles M, White N. Review: Toward realizing the potential of diversity in composition of
interprofessional health care teams: an examination of the cognitive and psychosocial dynamics of
interprofessional collaboration. Med Care Res Rev 2010;67(1):3-26.
Kor R, Wijnen G, Weggeman M. Meesterlijk organiseren: handreikingen voor ondernemende managers.
Deventer: Kluwer, 2008.
Vance C, Larson E. Leadership research in business and health care. J Nurs Scholarsh 2002;34(2):165–171.
Goffee, Jones, Why should anyone be led by yoj? Harvard Business Review, 2000
Kotter JP. A force for change: how leadership differs from management. New York: Free Press, 1990.
Weggeman M. Leidinggeven aan professionals? Niet doen! Scriptum, 2007.
McNulty T, Ferlie E. Reengineering health care. Oxford: Oxford University Press, 2002.
Joss R, Kogan M. Advancing quality. Buckingham: Open University Press, 1995.
Denis JL, Lamothe L, Langley A, Valette A. The struggle to redefine boundaries in health care systems. In:
Brock D, Powell M, Hinings CR (eds). Restructuring the professional organisation. London: Routledge, 1999:
105–130.
Ham C. Improving the performance of health services: the role of clinical leadership. Lancet 2003;361(9373):
1978-80.
Reader P. The future of clinical leadership in primary care and PCTs. NHS Alliance Discussion Paper. Retford,
2006.
Edmonstone J, Western J. Leadership development in health care: what do we know? J Manag Med
2002;16(1):34-47.
Burns, JM. Leadership. New York: Harper and Row, 1978.
Bass, BM. Leadership and Performance. New York: Free Press 1985.
Xirasagar S, Samuels ME, Stoskopf CH. Physician Leadership Styles and Effectiveness: An Empirical Study. Med
Care Res Rev 2005;62:720-740.
Lowe, K. B Kroeck KG, et al. Effectiveness correlates of transformational and transactional leadership: a metaanalytic review of the MLQ literature. Leadership Quarterly 1996;7(3): 385-425.
Corrigan PW, Lickey SE, Campion J, Rashid F. Mental health team leadership and consumers satisfaction and
quality of life. Psychiatr Serv 2000;51(6):781-5.
Bass, BM. Transformational leadership: Industrial, military, and educational impact. Mahwah, NJ: Erlbaum,
1998.
Covey, SR. The 7 habits of highly effective people. New York: Simon and Schuster, 1989.
Custers L. Successful clinical team leadership: competences and assessment. Nijmegen: IQ healthcare, 2009.
Gaughan AC. Effective leadership behaviour: leading "the third way" from a primary care group perspective. A
study of leadership constructs elicited from members of primary care group management boards. J Manag
Med 2001;15(1):67-94.
Weiner BJ, Shortell SM, Alexander J. Promoting Clinical Involvement in Hospital Quality Improvement Efforts:
The Effects of Top Management, Board, and Physician Leadership. HSR: Health Services Research 32:4
(October 1997).
Young G. Managing organizational transformations: lessons from the Veterans Health Administration
California Management Review 2000;43(1): 66-83.
Sparks JR, Schenk JA. Explaining the effects of transformational leadership: an investigation of the effects of
higher-order motives in multilevel marketing organizations. J Organ Behav 2001;22(8):849-869.
Palmer RH, Louis TA, Peterson HF, Rothrock JK, Strain R, Wright EA. What makes quality assurance effective?
Results from a randomized, controlled trial in 16 primary care group practices. Med Care 1996;34(9 Suppl):
S29-39.
Chambers R Bowyer S Campbell I Audit activity and quality of completed audit projects in primary care in
Staffordshire. Qual Health Care 1995;4:178-183.
Solberg L, Fischer L, Wei F, Rush W, Conboy K, Davis T, Heinrich R. A CQI intervention to change the care of
depression: a controlled study Eff Clin Pract 2001;4(6):239-249.
Bass BM, Avolio BJ. Full range leadership development: Manual for the Multifactor Leadership Questionnaire.
Palo Alto, CA: Mindgarden, 1997.
Kouzes JM, Posner BZ. Leadership Practice Inventory. San Fransisco: Jossey-Bass/Pfeiffer, 2001.
Gifford W, Davies B, Tourangeau A, Lefebre N. Developing team leadership to facilitate guideline utilization:
planning and evaluating a 3-month intervention strategy. J Nurs Manag 2011;19(1):121-32.
Cleary M, Freeman A, Sharrock L. The development, implementation, and evaluation of a clinical leadership
program for mental health nurses. Issues Ment Health Nurs 2005;26(8):827-42.
60
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
Kluytmans F. Leerboek Personeelsmanagement. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff bv., 2005.
Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. Review. JAMA 2002;287(2):22635.
Prahalad V. The core competence of the corporation. Harvard business review 1990;68(3):79 -91.
van Hest C. Sheets Human Resource Management, Business school Nederland.
Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med 1990; 65:563-7.
Kennedy et al. Models of continuing professional development: a framework for analysis, Journal of In-service
education, 2005, volume 31, issue 2.
Southgate L, Dauphinee D. Maintaining standards in British and Canadian medicine: The developing role of
the regulatory body. BMJ 1998;316:697–700.
Kak N, Burkhalter B, Cooper M. Measuring the Competence of Health Care providers, Published for U.S.
Agency for International Development (USAID) by Quality Assurance (QA) Project, 2001.
Leggat SG. Effective healthcare teams require effective team members: defining teamwork competencies.
BMC Health Serv Res 2007;7:17.
Witt RR, de Almeida MC. Identification of nurses' competencies in primary health care through a Delphi study
in southern Brazil. Public Health Nurs 2008;25(4):336-43.
Beer M, Spector B, Lawrence PR, Mills DQ, Walton RE. Managing Human Assets. New York: Free Press, 1984.
Fombrun CJ, Tichy NM, Devanna MA. Strategic Human Resource Management. New York: Wiley, 1984.
Overeem K, Lombarts MJ, Arah OA, Klazinga NS, Grol RP, Wollersheim HC. Three methods of multi-source
feedback compared: a plea for narrative comments and coworkers' perspectives. Med Teach 2010;32(2):1417.
Fluit C, Bolhuis S, Grol R, Laan R, Wensing M. Assessing the Quality of Clinical teachers. A systematic review of
Content and Quality of Questionnaires for Assessing Clinical Teachers. J Gen Intern Med 2010;25(12): 133745.
Reeves S, Zwarenstein M, Goldman J, Barr H, Freeth D, Hammick M, Koppel I. Interprofessional education:
effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1.
Zwarenstein, M., Interprofessional collaboration: effects of practice-based interventions on professional
practice and healthcare outcomes, Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group, 2009.
Wasserman S, Faust K. Social network analysis. Methods and applications. Cambridge University Press, 2006.
Coleman J, Katz E, Menzel H. The diffusion of an innovation among physicians. Sociometry 1957;20:253-270.
Wensing M, van Lieshout J, Koetsenruijter J, Reeves D. Information exchange networks for chronic illness care
in primary care practices: an observational study. Implement Sci 2010;5:3.
Wensing M, van der Eijk M, Koetsenruijter J, Bloem B, Munneke M, Faber M. Connectedness of healthcare
professionals involved in the treatment of patients with Parkinson's disease: a social networks study.
Implement Sci 2011;6:67.
Rogers EM. Diffusion of innovations. Fourth Edition. The Free Press, 1995.
Weenink J, van Lieshout J, Jung HP, Wensing M. Patient care teams in diabetes and chronic heart failure
patients. Implem Sci 2011;6:66.
Scott J, Tallia A, Crosson AJ, Stroebel C, DiCicco-Bloom B, O’Malley D, Shaw E, Crabtree B. Social network
analysis as an analytical tool for interaction patterns in primary care practices. Ann Fam Med 2005;3:443-8.
Parchman ML, Scoglio CM, Schumm P. Understanding the implementation of evidence-based care: a
structural netwerk approach. Implement Sci 2011;6:14.
Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB, et al. Local opinion leaders to improve health professional practice and
health care outcomes. In: The Cochrane Library, 3, 1998.
Grimshaw JM, Eccles MP, Greener J, Maclennan G, Ibbotson T, Kahan JP, Sullivan F. Is the involvement of
opinion leaders in the implementation of research findings a feasible strategy? Implement Sci 2005;1:3.
Christakis NA, Fowler JH. The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med
2007;357:370-379.
Kaats E, van Klaveren P, Opheij W. Organiseren tussen organisaties; inrichting en besturing van
samenwerkingsrelaties. Scriptum, 2005.
Gómez JG, Costa MM, Lorente ARM. (2011) A critical evaluation of the EFQM model, International Journal of
Quality and Reliability Management, 28 (5), pp. 484-502
Minkman, M., Ahaus, K., Huijsman, R., Performance improvement based on integrated quality management
models: What evidence do we have? A systematic literature review. International Journal for Quality in Health
Care 2007;19(2):90-104.
Peters, Waterman. In search of excellence. HarperCollins Publishers Inc, 1982.
61
121.
122.
123.
124.
125.
Collins JC en JI Porras. Built to last: successful habits of visionary companies. Century, 1994.
Collins J. Good to Great. Business Contact, 2004.
de Waal A. Strategic Performance Management: A Managerial and Behavioural Approach. Palgrave McMillian,
2007.
de Waal A. Maak van je bedrijf een toporganisatie! De vijf pijlers voor het creëren van een high performance
organisatie. van Duuren Management, 2008.
Laurant, M., Harmsen, M., Wollersheim, H., Grol, R., The impact of nonpysician clinicians: do they improve the
quality and cost effectiveness of health care services? Med Care Res Rev, 2009; 66.
62